Sunteți pe pagina 1din 45

HEPATITELE ACUTE

VIRALE

6 virusuri cu tropism hepatic primar


virusuri cu transmitere fecal orala: A,E
virusuri cu transmitere parenterala
B,C,D,G,TT

virusuri hepatotrope cu afectare hepatica


secundara: EBV, CMV, vs.herpes simplex,
vs.varicelo-zosterian, vs.rujeolic,
vs.rubeolic, vs.Coxsackie B si
adenovirusuri.

HEPATITA ACUTA VIRALA TIP A


Etiologie
vs. hepatitei A este vs. ARN

unitar antigenic
multiplicare intrahepatica timp de 4-5 saptamani
multiplicare sanguina fugace (la finalul incubatiei)
excretie fecala 1-2 saptamani dupa infectie
este prezent in ficat, bila, fecale, sange

face parte din familia Picornaviridae, genul


Hepatovirus
rezista luni in apa contaminata, apa de
mare, reziduuri
inactivat la 60 de grade C intr-o ora si la
100 grade C intr-un minut
inactivat de substante clorigene in
concentratii obisnuite; radiatii UV

Clinic
incubatia medie 30 de zile ( 15-50 zile)
debut acut febril cu

sdr. pseudogripal (cefalee, mialgii)


sdr. digestiv ( greturi, varsaturi, inapetenta)
astenie fizica
+/- artralgii
icter

Investigatii de laborator
serologice:
Ac anti HVA IgM infectie acuta sunt detectabili
in primele 5-10 zile de la expunere
Ac anti HVA Ig G status post infectie acuta,
persista toata viata , asigura protectie definitiva

Ag VHA identificat in meterii fecale prin


imunelectronomicroscopie

Sursa de infectie- exclusiv umana


bolnavi cu forme clinice manifeste ( icterice/
anicterice)
contagiozitatea - ultimele 7-10 zile ale
perioadei de incubatie si maxim 7-10 zile
dupa aparitia icterului ( sau nivelul max al
TGP in cazurile non icterice) ,ctg cea mai
mare fiind in per preicterica
bolnavul cu infectie asimptomatica
nu exista purtatori
nu exista infectie cronica

Transmitere
mecanism fecal oral
indirecta simpla prin apa, alimente
contaminate (fructele de mare) folosite
crude sau insuficient prelucrate termic
indirecta complexa prin obiecte
contaminate, mana murdara,muste

Receptivitatea
generala
boala manifesta clinic apare la 45-50 % din infectati
forme fulminante putine: 0,1-0.3% pana la 1,8% la
adultii >50 ani si de obicei care au boala cronica de ficat
pe care apare o hep ac virala cu VHA
copilul mic face frecvent infectii inaparente sau
forme clinice usoare manifeste, dar anicterice
( frecvent nediagnosticate)
copilul mare si adultul fac frecvent forme manifeste
ale bolii
60-90% din persoanele adulte poseda Ac protectori
( majoritatea dupa infectii subclinice)
imunitatea postinfectionala dureaza toata viata
nu se cunosc recidive sau reimbolnaviri

Factori favorizanti
factorul natural sezonalitate de sezon rece
(toamna-iarna)
factorul economico-social
aglomeratia
conditii de igiena precara
grad de educatie sanitara scazut

Forma de manifestare
endemo- sporadica
endemo- epidemica (Romania)
sporadica (tarile dezvoltate)

Profilaxie
administrarea de Ig standard
0,02 0,05 ml/ kg i.m. in maxim 7 zile de la
contactul infectant sau preexpunere
asigura protectie 3-6luni
indicatii :
preexpunere la calatorii neimuni in zonele
endemice de hepatita A
postexpunere la copii neimuni contacti cu bolnavi

imunizare activa: vaccin cu vs. inactivat cu


formol, adsorbit pe fosfat de aluminiu

HEPATITA ACUTA VIRALA TIP B


infectia cu VHB este considerata una din cele
mai importante infectii cronice virale ,
cuprinzand un spectru larg de manifestari
clinice:
forme inaparente forme fulminante de hepatita
acuta
hepatita cronica
ciroza hepatica
carcinom hepatocelular

anual, peste 50 milioane de persoane sunt


infectate cu VHB

10 % dintre copii si 30-50% dintre adulti cu


hepatita acuta cu VHB au icter
Infectie cr 0,1-20%
Riscul de a dezvolta infectie cr dupa infectie
acuta variaza invers proportional cu varsta:
90 % dintre sugarii infectati la nastere, 20-50 %
dintre copiii infectati intre 1-5 ani, 1-10 % dintre
copiii > 5 ani si adulti
HBV este cauza a 80% dintre toate cazurile de
HCC

40% din cei infectati cronic vor deceda

Clinic
manifestarile clinice sunt asemanatoare
cu ale celorlalte tipuri de hepatita acuta
virala, dar cu unele particularitati:
debut insidios, frecvent marcat de manifestari
ale bolii complexelor imune (artralgii, eruptii)
perioada prodromala si de stare prelungite
forme fulminante si complicatii mai frecvente

Etiologie
VHB:
virus ADN
face parte din familia Hepadnaviridae
microscopul electronic: particula sferica de
aproximativ 42mm avand
invelis = anvelopa de 7nm, la nivelul careia se
gaseste AgHBs
portiune centrala, sferica de 28 nm ce reprezinta
nucleocapsida, care contine:

AgHBc nedetectabil in sange, ci numai in hepatocite


ADN partial dublu catenar
ADN polimeraza
AgHBe care este corelat cu replicarea virala si infectivitatea

Dinamica markerilor virali in infectia acuta cu


VHB
AgHBs
este primul marker ce apare in infectia acuta
apare in sange la 1-2 saptamani dupa infectie, respectiv 3-6
saptamani anterior manifestarilor clinice
persista in perioada de stare aproximativ 12 saptamani
dispare in convalescenta ( la aproximativ 1/3 din infectati)
daca persista mai mult de 6 luni => purtator cronic

AgHBe
apare imediat dupa AgHBs
dispare la aproximativ 10 saptamani dupa debutul
clinic
persistenta > 10 saptamani = infectie persistenta

ADN viral
al 3-lea marker ce apare
detectat prin PCR
marker de replicare virala

Ac.HBC

apar inainte de debutul clinic


cresc in perioada de stare si convalescenta
scad rapid in primul an dupa infectie
IgM anti HBc persista pana la 2 ani; reprezinta
marker de replicare virala
poate fi marker de diagnostic al infectiei acute in
absenta AgHBs
Ig G anti HBc persista toata viata la cei cu infectie
cronica

Ac. anti HBs


apar in convalescenta, tardiv, dupa disparitia AgHBs
la 10-20% pot apare inainte de debutul clinic ,
formeaza complexe imune Ag-Ac => eruptie, artrita
persista toata viata si asigura protectie fata de
reinfectie

AgHBs + AcIgM anti HBc= infectie acuta


AgHBs + AcIgG anti HBc= infectie persistenta
AcIgM anti HBc + Ac anti HBs= infectie autolimitanta recenta
AcIg G anti HBc + Ac anti HBs = infectie autolimitanta in
antecedente

Sursa de infectie umana


bolnavi ( 25-45%) cu forme acute icterice/
anicterice
infectatii cu forme inaparente ( infectia
inaparenta este consecinta dozelor infectante
mici)
infectatii persistent (purtatori sanatosi de AgHBs)
persoane cu raspuns imun inadecvat/
modificat
reprezinta rezervorul natural de VHB
portajul apare la 0,1- 20% din infectati, in functie de
varsta, doza infectanta, sex M> F, factori genetici, boli
asociate
foarte frecventi la nou nascuti si sugari cu infectie
transmisa de la mama ( 70-90%)

infectiile manifeste clinic realizeaza rar persistenta la


adulti (<1%)
supravietuitorii formelor fulminante nu realizeaza
portaj
cele mai mici prevalente ale portajului sunt la
donatorii de sange (0,1 1%)
cele mai mari prevalente ale portajului sunt la
grupele
portajul este mai frecvent la anumiti bolnavi: boala
Down, lepra lepromatoasa, leucemie cronica, infectati
HIV)
portajul este mai frecvent la anumite grupari etnice
(chinezi, africani)

purtatorii convalescenti de AgHBs


bolnavii cu hepatita cronica, ciroza hepatica,
HCC

Transmiterea
AgHBs a fost identificat in toate secretiile si
umorile organismului , dar implicate in
transmitere sunt:
sangele si derivate de sange
saliva
secretii genitale

doza infectanta este de 10 7 10 9, in prezenta


unor minime leziuni tegumentare sau mucoase
infectivitatea serului dispare la 90 grade C dupa
20 min
exista 3 modalitati de transmitere importante

1. Transmiterea percutana /permucoasa prin


sange
inoculari prin manopere medicale ( tratamente
parenterale, tratamente stomatologice, transfuzii,
investigatii invazive, interventii chirurgicale)
inoculari prin manopere nemedicale: consumatorii de
droguri i.v, tatuaj, piercing, manichiura, barbierit)
inoculari oculte , prin mod de viata posibile datorita
rezistentei crescute a VHB pe obiecte ce pot intra in
contact cu leziuni mucoase si cutanate (importante in
coabitari prelungite : intrafamiliar, unitati de ingrijire de
lunga durata)
HBV este stabil pe suprafetele din mediu cel putin 7
zile- este posibila inocularea indirecta prin obiecte

2. Transmiterea sexuala
prin secretii genitale si saliva
homosexuali /heterosexuali cu parteneri
multipli
intrafamilial
transmiterea sexuala de la barbat infectat la
femeie este de 3 ori mai crescuta dacat cea
transmisa de la femeia infectata la barbat
pentru tarile cu endemie inalta este
modalitatea de transmitere cea mai
importanta la varsta adulta

3. Transmiterea perinatala
poate surveni prin infectie in utero, in timpul
nasterii, sau dupa nastere ( prin alaptare) de la
mama cu infectie acuta in trim III de sarcina sau
purtatoare de AgHBs
transmitarea perinatala este mai frecventa la
mamele Ag HBe poz sau cu viremie crescuta,
rata de transmitere de la mamele Ag HBe poz
este de 70% fata de cele Ag HBe neg- 10%
infectia aparuta la nou-nascut este
asimptomatica
la nou-nascut imediat dupa nastere: Ig specifice
antihepatita B+ vaccinare antihepatita B

Receptivitatea
in zonele cu prevalenta mare a portajului de
AgHBs infectia este dobandita frecvent
perinatal si apoi intrafamilial
in zonele cu prevalenta mica a purtatorilor,
infectia se realizeaza preponderent la varsta
adulta, procentul infectatilor crescand cu
varsta

Factori favorizanti
aglomeratia
promiscuitatea sexuala
carentele igienice in colectivitati

Manifestarea procesului epidemiologic

In intreaga lume- evolutie endemica


OMS estimeaza aprox 2 miliarde de persoane infectate
Anual 600 000-1 mil decese
Anual 4 mil cazuri noi
In tarile cu endemicitate crescuta prevalenta Ag HBs >8%
(maxim 30%)
cele mai multe cazuri la sugar si copilul mic)
Asia de Sud, Africa, Alaska
profilaxia recomandata de la nastere

In tarile cu endemicitate moderata - prevalenta Ag HBs 2-7 %


- infectia apare la toate grupele de varsta
- tari din Europa de Est si zona mediteraneana
- Romania 7-8%
- profilaxia este recomandata nou-nascutilor si grupelor cu
risc de infectie (personal sanitar, familiile purtatorilor,
homosexuali, drogati i.v)

Endemicitate scazuta- prevalenta <2%


- infectia apare cu precadere la tineri( frecvent la
grupuri cu risc crescut: consumatori de droguri
inj,heterosexuali cu parteneri multiplii,
homosexuali,partenerii sexuali ai persoanelor infectate
cu VHB, personalul medical care vine in contact cu
sangele la locul de munca, pacientii hemodializati,
detinutii
tari dezvoltate (SUA, Australia, Noua Zeelanda,
Europa de Nord si Vest)
profilaxia este recomandata grupelor cu risc

Profilaxia
Specifica
1. vaccinarea antihepatita B
actual: vaccin recombinant ce contine
AgHBs
viitor: vaccin recombinant ce contine
antigene de suprafata + antigene de miez

asocierea de imunostimulatori care sa


optimizeze raspunsul imun pe viata numai cu 2
doze vaccinale

2. imunoglobuline specifice antihepatita B


nou- nascuti din mame AgHBs pozitive (Ig
0,05 ml/ kg c + vaccinare)
postexpunere (intepari accidentale)

administrare in primele 48h


doza: 0,07ml/ kg c ( aprox.5ml la adulti)
asociere vaccinare
se impiedica sangerarea
spalare cu apa si sapun ( pt stropirile oculareaprox.500ml apa)
dezinfectie locala 1-5min: apa oxigenata 3%, alcool
etilic 70%, iodofori 2,5%, clorhexidina 0,05%, acid
boric 3%, colir antiseptic

Nespecifica
screeningul atent al donatorilor (excluderea
definitiva a purtatorilor de AgHBs si temporar
-1an- a contactilor pacientilor cu hepatita
acuta virala si a persoanelor care au primit
sange in ultimele 6luni)
limitarea transfuziilor
autotransfuzia
sterilizarea corecta a instrumentarului
medical
pentru instrumentele sensibile
( endoscoape,tubulaturi de intubatie)
imersie in substante dezinfectante
(glutalardehida 24%)

HEPATITA CU VHD
Etiologie

vs. ARN , citopatogen


sferic, 35-37 nm ( descoperit in 1977 de Rizetto)
miez cu ARN monocatenar circularizat + proteina ce
reprezinta Ag D
este un virus defectiv , necesitand VHB pentru realizarea
infectiei si a replicarii
infectia cu VHD este urmata de leziune hepatica si supresia
replicarii VHB
infectia cu VHD se realizeaza in 2 moduri:

frecvent se obtine vindecare


5-10% cronicizare

coinfectie VHB si VHD


hepatita acuta in evolutia bifazica clinica si biochimica

= suprainfectie VHD a purtatorilor cronici VHB

faza acuta-> frecvent hepatita fulminanta


faza cronica -> progresia catre hepatita cronica si ciroza
hepatica in 70% din cazuri.

Sursa de infectie- umana

bolnavul si purtatorul cronic de VHD


incubatie 2-10 saptamani

Transmiterea

similara cu a VHB, prin secretiile si umorile ce


contin virusul, pe cale percutana, per mucoase si
sexual.
cei mai afectati sunt: consumatorii de droguri i.v,
hemofilici, mai putin homosexualii.

Receptivitatea

coinfectia depinde de circulatia VHB si VHD si de


expunerea repetata
suprainfectia poate surveni oricand la purtatorii de
AgHBs

Manifestarea procesului epidemiologic

10 mil persoane B+D in lume


Cea mai mare prevalenta in Africa,America de
Sud,Romania, Rusia

Epidemii severe in America de Sud( Venezuela


Brazilia,Columbia), in Republica Centrala Africana, in SUA
( la consumatorii de droguri inj)
Profilaxie
presupune profilaxia VHB

HEPATITA CU VHC

descoperita in 1989
> 100 milioane infectati cu VHC in lume

Raspandire
OMS estimeaza 130-170 mil persoane infectate (2-3% din
populatia lumii)
Africa,America,Europa,Asia Sud Est- prevalenta <2,5%
Pacific de Vest: 2,5- 4,9 %
Orientul Mijlociu: 1-12 %
Europa:8,9 mil pers infectate
America : 12,6 mil
Asia: 90 mil
Africa: 28 mil

Etiologie

VHC este un vs. ce contine ARN monocatenar cu 10.000


nucleotide
apartine familiei Flaviviridae, genul Hepacivirus
exista 6 genotipuri cu mai multe subtipuri
Romania: genotipul 1b asociat cu cele mai mari rate de
cronicizare si cel mai prost raspuns la tratament
vs. are rezistenta scazuta in mediul extern
vs. se replica la nivelul hepatocitelor fara efect citopatogen,
mecanismul leziunilor hepatice este probabil imunologic
aparitia HCC se produce in 20-30 ani din momentul infectiei
detectarea ARN viral prin PCR este singurul marker al
replicarii virale, utilizat si in monitorizarea tratamentului
antiviral
Ac anti VHC sunt neprotectori, ei fiind markeri de infectivitate

Clinic

boala manifesta clinic este rara si putin severa


debut insidios, cu anorexie, discomfort
abdominal,greata,varsaturi
95% sunt infectii inaparente
tendinta marcata la cronicizare si malignizare (>50%)
incubatia intre 2 sapt- 6luni (obisnuit 6-9 saptamani)

Sursa de infectie umana

purtatorii cronici de VHC prevalenta crescuta la :

bolnavii cu hepatita acuta cu VHC

consumatorii de droguri i.v. ( 48- 74%)


hemofilici si politransfuzati
hemodializati
homosexuali
HIV pozitivi
viremia apare la 1-2 saptamani dupa contactul infectant si persista
aprox. 10 saptamani in infectiile autolimitante sau indefinit in
infectiile cronice
VHC se identifica in sange, saliva, secretii genitale

bolnavii cu hepatita cronica cu VHC

Transmiterea

parenterala, percutan si permucoase


posttransfuzionala (actual riscul este de 1/20006000 de unitati de sange transfuzat)
administrarea de droguri i.v.(>40% din infectii)
sexuala, posibila, dar mult mai redusa si mai putin
eficienta decat transmitea VHB sau HIV
transmiterea intrafamiliala este posibila dar cu risc
redus ( 3-5%)
transmiterea verticala posibila ,este cu risc redus
(3-5%) dependenta de sarcina virala a mamei.
coinfectia cu HIV s-a dovedit a fi favorizanta pentru
transmiterea verticala si sexuala a VHC
saliva contine virus , dar este implicata in mod
exceptional in transmitere.

Receptivitatea- generala
95% din infectii sunt inaparente

Manifestarea procesului epidemiologic


infectia cu VHC este raspandita in intreaga
lume, dar imbolnavirile sunt rare

Profilaxia
nu exista profilaxie specifica
nespecifica, similara cu a infectiei cu VHB

HEPATITA CU VHE
VHE particule sferice , neinvelite ,de 2434nm
apartine familiei Caliciviridae ,genul
Hepevirus
este un vs.ARN, continand un ARN
monocatenar
vs.a fost vizualizat prin microscopie
electronica in materiile fecale ale infectatilor

Clinica

evolutia clinica este similara cu a hepatitei A


boala poate fi autolimitanta , poate croniciza
evolutie severa la gravide, cu Mt = 20-40%
incubatia 15-65 zile (medie 25-40 zile)
contagiozitatea premerge debutul clinic
disparand precoce in perioada de stare
IgM VHE semnifica infectia acuta

Sursa de infectie- umana

bolnavi cu infectie aparenta clinic si inaparenta

Transmiterea

cale fecal orala, prin apa contaminata , contact


persoana-persoana
prin sange,putin probabila, datorita viremiei de
scurta durata

Receptivitatea

majoritatea infectiilor la copii sunt inaparente ( ca si


la VHA)
la adulti, forme manifeste clinic
imunitatea postinfectioasa este solida, durabila,
indiferent de forma de manifestare clinica

Manifestarea procesului epidemiologic


endemo- epidemica si endemo- sporadica in
stransa legatura cu consumul de apa
contaminata fecal
mari epidemii hidrice au fost raportate in
India, Pakistan, China, Mexic, ex- URSS, tari
din nordul Africii

Profilaxie
nespecifica - similara cu a hepatitei A
nu exista profilaxie specifica

HEPATITA CU VHG

VHG este un virul ARN


transmiterea preponderent prin sange si
manevre parenterale
frecvent infectii cronice