CLASIFICAREA BOLILOR

FICATULUI

În functie de criterii etiologice, patogenice, de

durata evoluţiei clinice şi de tipul leziunii
histopatologice:
A)Parenchimatoase
B)Hepatobiliare
C)Vasculare
 A. HEPATITE PARENCHIMATOASE

• A.1. hepatite acute

• A.1a.hepatite acute infecţioase
• A.1a. 1.hepatite acute virale
• A.1a.1.1.hepatita acuta virală cu virusul hepatitei A
• A.1a.1.2.hepatita acută virală cu virusul hepatitei B
• A.1a.1.3.hepatita acută virală cu virusul hepatitei C
• A.1a.1.4.hepatita acută virală cu virusul hepatitei D
• A.1a.1.5.hepatita acută virală cu virusul E,
• A.1a.1.6.hepatita acută virala cu virusul citomegalic
• A.1a.1.7.hepatita acută virală cu virusul EbsteinBarr
• A.1a.2.hepatite acute bacteriene
• A.1a.3.hepatite acute parazitare
• A.1b.hepatite acute toxice
• A.1b.1.hepatite acute toxic-medicamentoase
• A.1b.2.hepatite acute toxice
• A.1c.hepatite acute ischemice
 A.2.hepatite cronice

• A.2a.hepatite cronice persistente

• A.2b.hepatite cronice agresive
 A.3. ciroza hepatică
• A.3a. ciroza hepatică post infecţioasă
• A.3b. ciroza hepatică etanolică
• A.3c. ciroza hepaticăbiliară
• A.3d. boala Wilson
• A.3e. galactozemia
• A.3f. deficitul de α1-antitripsină
 A.4.hepatopatiii prin tezaurizare

• A. 4a.tezaurizarea glicogenului
• A.4b.tezaurizarea grăsimilor,
• A.4c.infiltratul amiloid
• A.4d.infiltratele leucemice
• A.4e.tuberculoza hepatică
• A.4f.sarcoidoza
A.5.hepatopati inlocuitoare de spaţiu

• A.5a.carcinomul hepatic
• A.5b. metastazele hepatice
• A.5c.Abcesele hepatice
• A.5c.1.abcesul hepatic piogen
• A.5c.2.Sindromul Job
• A.5c.3. abcesul amoebian
• A.5d.chistul hepatic
• A.5d.1.boala polichistică
• A.5d.2.chistul hidatic hepatic
A.6.hepatopati parenchimatoase prin
tulburari funcţionale
• A.6a.Sindromul Gilbert
• A.6b.Sindromul Crigler-Najjar.
• A.6c.Sindromul Rotor
• A.6d.Sindromul Dubin- Johnson
 B.AFECŢIUNI HEPATOBILIARE

• B.1.obstrucţii biliare extrahepatice

• B.1a.litiază biliară
• B.1b. stricturi ale căilor biliare extrahepatice
• B.1c. obstrucţii prin tumori extrahepatice
• B.2.afecţiuni inflamatorii ale căilor biliare
intrahepatice:
• B.2a.colangite septice
• B.2b. colangite sclerogene primare
• B.2c. colangite toxic-medicamentoase
• B.3. malformaţii ale căilor biliare intra şi extra hepatice
 C.BOLI VASCULARE ALE FICATULUI

• C.1.ciroza cardiacă
• C.2.tromboza venei hepatice (Sindromul Budd-
Chiari)
• C.3 tromboza venei porte
• C.4.malformaţii ale vaselor hepatice
• C.5.angeite infeţioase intrahepatice
 HEPATITELE VIRALE
• Virusurile hepatotrope sunt un grup
heterogen de virusuri ce au in comun
capacitatea de a produce inflamatie si necroza
hepatica
• In general cand ne referim la hepatitele virale,
avem in vedere virusurile A si E (cu
transmitere fecal-orală) si B,C, D cu
transmitere parenterala.
 Date istorice:
-anul 400 îc- Hipocrate , este primul care descrie “icterul epidemic”,

-în sec XVII și XVII- În Europa, au fost consemnate epidemii de “icter”

-1967-Krugman et coll, au descoperit Ag Australia în serul unor aborigeni,

Sunt consemnări despre epidemii de “ hepatita acuta infecțioasă, după consumul unor
alimente sau apă;
-1973, Feinstone identifică cu microscopul electronic, HAV, în materii fecale
de la pacienții cu icter;
-1975- Krugman prepară un vaccin pentru HVB, prin fierberea serului provenit
de la pacienții cu infecție HBV reușind să prevină transmiterea infecției cu HBV;

- 1974-Prince și Feistone, au observat cazuri de hepatită post-trasfuzională,

care nu era produsă nici de HAV nici de HBV (non A-non B);
-1977 a fost anul identificării HDV, la pacienții cu Ag HBs prezent;
Primele vaccinuri pentru HBV, erau produse din serul pacienților cu AgHBs +
- 1978, transmiterea infecției prin inocularea cimpanzeilor cu ser de la indivizi cu
hepatită NANB;
-1989 –Houghton a identificat HCV,în sîngele stocat de la pacienții cu hepatită NANB,
 Rolul ficatului in organism-I
• Ficatul realizează:- integrarea,
-adaptarea,
-menţinerea şi funcţionarea organismului în
parametrii fiziologici printr-un ansamblu de procese biochimice, care :
• - stopează diverse agresiuni endogene sau exogene,
• - stochează substanţe exogene sau endogene utile,
• - sintetizează substanţe utile diferitelor reacţii biochimice în alte
organe,
• - transferă substrate şi energie de la un sistem metabolic la altul,
• - furnizează material energetic esenţial toată viaţa, organelor vitale,
• - sintetizează substanţe esenţiale cu rol plastic pentru organele
vitale.
•
 Rolul ficatului in organism-II
• Datorita rolului :
- de a transforma structurile străine în
structuri propri,
-de a neutraliza substanţele toxice exogene
şi endogene,
-de a filtra sau neutraliza particulele virale,
bacteriene, fungice sau parazitare,
ficatul este supus unui număr impresionant de
agresiuni biologice şi toxice exogene sau
endogene, cărora nu întotdeauna le face faţă.
 Introducere
• Alte virusuri care pot determina afectare
hepatica sunt: EBV, CMV, HSV, virusul urlian,
rubeola, VZV, Coxsackie, virusul febrei
galbene, adenovirusurile
• 15-17% dintre hepatitele infectioase raman
fara diagnostic etiologic (candidate VHG, VHF,
SEN)
• Acest curs se va referi strict la hepatitele cu
virus A (VHA), B (VHB) si C (VHC)
 Introducere
• Infectia cu virusuri hepatitice poate evolua:
– Subclinic (asimptomatic)
– Simptomatic autolimitat
– Fulminant
– Spre cronicizare (indiferent de forma de evolutie,
daca infectia persista peste 6 luni)
• Hepatita A nu se cronicizeaza.
VHA
 Etiologie. Epidemiologie
• Virus ARN sferic, de 27-28 nm din familia
Picornaviridae
• Un singur serotip, 7 genotipuri (4 patogene la
om)
• Transmitere: fecal-orala. Accidental parenteral
• Contagiozitate: de la 21 de zile anterior de
simptome, pana la 6 luni (copii, nou-nascuti)
• Incubatie: 15-49 zile (in medie 30)
VHA
 Manifestari clinice
• Frecvent subclinica

Atunci cand are manifestari:

• Faza prodromala (1-7 zile):
– Greturi
– Varsaturi
– Anorexie
– Febra
– Dureri abdominale
– Slabiciune
– Somnolenta

VHA
 Manifestari clinice
• Faza icterica (1-3 saptamani):
– intensitatea simptomelor prodromale scade
– Icter
– Urini hipercrome
– Scaune decolorate
– Prurit
• Uneori (10%) forme bifazice, cu reaparitia
simptomelor prodromale si evolutie prelungita

VHA
 Manifestari clinice
• Forme fulminante apar de obicei pe fondul
unor afectiuni preexistente (de exemplu
malnutritie, imunospresie, hepatita C cronica).
• HAV poate avea evolutie letala la 0.1 % dintre
copii, 0.4% adulti, 1.1% peste 40 de ani
• Manifestari extrahepatice (rare): artralgii,
diaree, insuficienta renala, adenopatii
generalizate, pancreatita.

VHA
 Examen clinic
• Stare generala influentata/neinfluentata
• Hepatomegalie
• Splenomegalie
• Icter +/-
• Sindrom hemorogipar – purpura, echimoze,
sângerari ale mucoaselor
 Diagnostic
• Diagnosticul hepatitei acute cu VHA se
bazeaza pe detectia IGM VHA

Dupa Mandell, Douglas and Bennnet’s Principles and Practice of Infectious Diseases 7th edition
Man
VHA
 Examene paraclinice
• ALT, AST crescute (de obicei de ordinul miilor
in forme manifeste, ALT>AST)
• Bilirubina totala crescuta pe seama bilirubinei
directe
• FAL, GGT crescute in formele colestatice
• IP, TQ, INR – modificate in formele severe,
indicator de gravitate
• IgG VHA apar aproape deodata cu IgM VHA si
persista de obicei toata viata
VHA
 Diagnostic diferential
• Alte hepatite acute (virale, autoimune, toxice,
etc)
• Reactivari (flare) in hepatite cronice
• Ictere obstructive (de ex. Litiaza biliara)
• Angiocolita acuta
• Pancreatita acuta
• Gasroenterocolita acuta

VHA
 Tratamentul
• Nu exista tratament specific (antiviral) pentru
hepatita cu VHA
• Spitalizarea nu este imperios necesara de
obicei, doar in formele fulminante si eventual
in cele bifazice, care trebuie oricum urmarite
atent
• Regim alimentar normal, echilibrat, cu
evitarea intolerantelor. Evitarea consumului de
toxice hepatice (alcool, medicamente)

VHA
 Tratament

• Transplantul hepatic poate fi necesar la

pacientii cu HAV fulminanta (insa identificarea
celor care necesita aceasta masura e dificila –
60% supravietuiesc)

VHA
 Prognostic

• In general bun, cu recuperare completa in

maximum 3 luni

• Evolutia letala sub 1%

VHA
VHB
 Etiologie
• Virus ADN de 42 nm (particula Dane) si 22 nm pentru
virusul incomplet din familia hepadnaviridae.
• Sunt descrise 8 genotipuri – de la A la H.

ADN polimeraza

ADN

VHB
 Epidemiologie
• Transmitere:
– Sexual
– Nosocomial
– Percutan:
• Seringi
• Tatuaje
• Piercing
– Perinatal
– Transfuzional
– Orizontal (coabitare)
– Transplant de organe
• Perioada de incubatie: 1-6 luni

VHB
 Epidemiologie

>8% incidenta crescuta

2-8% incidenta medie
<2% incidenta scazuta
40% din populatia globului a avut contact cu VHB
Aproximativ 350 milioane purtatori VHB VHB
 Evolutia naturala (1)
1. Toleranta imuna
– De obicei 2-4 saptamani la adult, la nou nascuti poate dura pana la 3-
4 decade
– Corespunde perioadei de incubatie
– Replicare virala accentuata
– Lipsa raspunsului imun
– Fara afectare hepatica semnificativa
2. Clearance imun
– Apare raspunsul imun
– Apar leziuni hepatice, inflamatie
– Scade AND VHB
– AgHBe detectabil
– De obicei 3-4 saptamani – corespunde perioadei simptomatice
– In caz de cronicizare poate dura 10 ani sau mai mult

VHB
 Evolutia naturala (2)
3. Infectia inactiva cronica
– Ac anti Hbe prezenti
– Replicare virala scazuta – ADN VHB < 2000 UI/ml
– Fara inflamatie hepatica sau inflamatie redusa – transaminaze
normale
– AgHBs prezent
– Durata variabila
4. Infectia cronica activa
– Poate decurge din stadiul de clearance imun sau din stadiul de
infectie cronica inactiva
– Ac Hbe prezenti/absenti
– Ag HBs prezent
– Replicare virala crescuta
– Inflamatie hepatica prezenta – transaminaze crescute

VHB
 Evolutia naturala (3)
5. Recuperarea
– Seroconversia in sistem s
– AgHBs negativ, AND VHB nedetectabil
– Ac anti HBs si Ac anti HBc pozitivi
– Fara inflamatie hepatica
– Transaminaze normale
– Nu inseamna obligatoriu vindecare definitiva!

VHB
 Evolutia naturala
ALT in infectia acuta
ALT in infectia cronica
Apar simptomele Infectia acuta VHB
Tranzitia de la acut la cronic
Concentratie

Luni dupa infectie

VHB
 Ciclul celular al VHB
Intrare mediata de receptor

nucleu citoplasma

CCC ADN

pregenom
X Transcriere
Ag HBs

Sinteza catena +
AgHBs L M
Capsida
Sinteza catena - S
Proteina p Proteine de suprafata

Inmugurire in RE

Reticul endoplasmic
Iesire prin vezicula

VHB
Manifestari clinice – faza acuta (1)
• Majoritatea cazurilor sunt subclinice
• Cazurile clinic manifeste:
– Perioada prodromala:
• Anorexie
• Greturi
• Varsaturi
• Febra
• Mialgii
• Fatigabilitate
• Dureri in hipocondrul drept

VHB
Manifestari clinice – faza acuta (2)
• Perioada icterica:
– Icter sclerotegumentar
– Urini hipercrome
– Scaune acolice
• Evolutia fulminanta:
– Encefalopatie
– Somnolenta/tulburari ale ritmului nictemeral
– Confuzie
– Coma
– Ascita
– Coagulopatie
VHB
 Manifestari clinice – faza cronica
• Nespecifice:
– Astenie, fatigabilitate
– De obicei fara manifestari clinice – diagnostic
intamplator
• La aparitia complicatiilor
– Ciroza – poate fi lipsita de manifestari clinice la
inceput, apoi icter, ascita, tulburari de coagulare, HDS,
encefalopatie, inapetenta, scadere ponderala
– HCC – fara manifestari specifice – poate aparea si
inaintea cirozei

VHB
Manifestari clinice – extrahepatice

• Poliarterita nodoasa

• Glomerulonefrita
– Membranoasa
– Membranoproliferativa

VHB
 Examen clinic
• Hepatomegalie – consistenta, suprafata,
sensibilitate
• Splenomegalie – usoara, moderata
• Eritem palmo-plantar, facial
• Icter – absent, usor, moderat
• Sindrom hemorogipar – purpura, echimoze,
sângerari ale mucoaselor (prin insuficienta
hepatica sau hipersplenism)
• Manifestari sistemice – vasculita, artrita, nefrita

VHB
 Diagnostic
• Hepatita acuta cu VHB:
– TGP, TGO crescute de ordinul miilor
– BT, BD pot fi crescute
– IP, TQ, INR – tulburari de coagulare
– AgHBs +/-
– IgMHBc pozitiv
– AgHBe/Ac antiHBe

VHB
 Diagnostic
• Hepatita cronica cu VHB:
– TGP, TGO pot fi crescute sau normale
– BT, BD sunt de obicei normale
– IP, TQ, INR – tulburari de coagulare in formele
severe
– AgHBs pozitiv
– IgMHBc negativ, Ac totali anti HBc pozitivi
– AgHBe/Ac antiHBe
– AND VHB

VHB
 Diagnosticul de laborator
• Infectia inactiva VHB:
– TGP, TGO normale
– Ac anti HBe pozitivi
– AND VHB <2000 UI/ml
• Infectia activa VHB
– TGP, TGO crescute
– AgHBe/Ac anti HBe
– AND VHB >2000 UI/ml
• Imunotoleranta
– TGP, TGO normale
– AgHBe pozitiv
– AND VHB cantitate mare

VHB
 Diagnostic
Test Hepatita Imunitate Imunitate Hepatita Infectie
acuta prin prin cronica inactiva
VHB infectie vaccinare VHB
AgHBs + - - + +
Ac anti
- + + - -
HBs
AgHBe +/-
+ - - -

Ac anti +/-
- +/- - +
Hbe
Ac anti
HBc + + - + +
totali
IgM HBc + - - - -
ADN
+ - - + +
VHB
VHB
TGP Crescut Normal Normal Crescut Normal
 Diagnostic
• Evaluarea severitatii afectarii hepatice
– PBH
– Elastografie tranzitorie (Fibroscan)
– Fibromax/Fibrotest sau alte scoruri biochimice
• Ecografia abdominala – poate avea aspect
normal in formele de hepatita cronica fara
fibroza severa

VHB
 Diagnostic diferential
• Hepatita acuta:
– Alte hepatite acute (virale, autoimune, toxice, etc)
– Reactivari (flare) in hepatite cronice
– Ictere obstructive (de ex. Litiaza biliara)
– Angiocolita acuta
– Pancreatita acuta
– Gasroenterocolita acuta

VHB
 Diagnostic diferential
• Hepatita cronica:
Cu alte HC infectioase

Hepatite cronice din boli metabolice ereditare

– Boala Wilson (ceruloplasmina scazuta, Cu2+ crescut în urina,
manifestari neurologice asociate)
– Porfiria hepatica (fotosensibilitate cutanata, Fe si sidiremie
crescuta, uroporfirina urinara)
– Deficit de alfa-1 – antitripsina (manifestari pulmonare
asociate, dozarea de alfa-1 antitripsina)
– Hemocromatoza ereditara (feritina serica > 1000 mg/l, PBH
prezenta fierului în cantitate crescuta)

VHB
 Diagnostic diferential
Boli de tezaurizare
– glucide (galactozemie, intoleranta ereditara la fructoza,
glicogenoza hepatica);
– lipide (B.Gocher si Nieman Pick)
– MPZ (B. Hurler)
Alte boli ereditare – fibroza hepatica congenitala
HC toxic medicamentoase
– alcoolica
– steroizi anabolizanti
– tetraciclina
– paracetamol
– HIN
– fenotiazine, metotrexat

VHB
 Diagnostic diferential
HC din boli inflamatorii gastrointestinale
– colita ulceroasa (RCUH)
– ileita terminala (boala Crohn)
Boli sistemice:
– HC din P. Nodoasa
– ARJ
– LES
– Amiloidoza
– Sarcoidoza
– Malignitati hematologice
Hepatitele autoimune

VHB
 Tratamentul
• In faza acuta:
– Rezolvare spontana in majoritatea cazurilor
– Tratament antiviral oral poate fi justificat in
formele fulminante
– Masuri suportive
– Tratament simptomatic
– De obicei nu este oblligatorie internarea

VHB
 Tratamentul
• Hepatita cronica
– Doua clase de medicamente
• Analogii nucleozidici/nucleotidici
– Lamivudina
– Telbivudina Nucleozidici
– Entecavir
– Adefovir
– Tenofovir Nucleotidici
• Interferon alfa (2a, 2b si peginterferon alfa 2a)
• Scopurile tratamentului:
– Normalizarea ALT, AST
– Scaderea incarcaturii virale spre nedetectabil

VHB
 Tratamentul
• Nu se trateaza infectiile inactive si formele cu
toleranta imuna
• Acesti pacienti trebuie monitorizati bianual
pentru a identifica eventuala activare a
infectiei
• ! Screening annual pentru HCC (AFP, ecografie)

VHB
 Tratamentul
• Tratamentul este indicat in hepatitele active
• Alegerea medicatiei apartine medicului
• Durata tratamentului:
– Finita, un an pentru interferon
– Analogii nucleozidic/nucleotidici – durata
nedeterminata. Tratamentul poate fi intrerupt in
anumite conditii:
• Seroconversia in sistem e
• Seroconversia in sistem s

VHB
 Tratamentul
Indicatiile de tratament:

VHB
 Infectia VHD
• VHD – virus ARN de 36 nm. Are nevoie de
AgHBs pentru a supravietui
• Nu poate exista decat in prezenta VHB
• Trebuie cautat la toti pacientii cu VHB
• Evolutia infectiei VHB + VHD este mai agresiva
decat VHB singur

VHB
 Infectia VHD
• Poate apare ca si coinfectie (simultan cu VHB) sau
suprainfectie (la un pacient cu infectie VHB
cronica).
• 1-3% din coinfectii se cronicizeaza, dar
suprainfectiile se cronicizeaza 70-80%
• Spre deosebire de VHB, VHD este direct citopat
• Coinfectia – aspect bifazic al bolii (primul episod
VHB apoi VHD). Evolutia fulminanta in coinfectie
de 10 ori mai frecventa ca in infectia VHB
VHB
 Infectia VHD
• Suprainfectia – asociata de asemenea frecvent
cu forma fulminanta si risc mare de cronicizare
• Ciroza apare mult mai rapid si mai frecvent
(aproape 60 – 80%).
• Riscul de HCC este de 3 ori mai mare
• Tratamentul: singurul tratament care poatea
vea oarecare eficienta e tratamentul cu
interferon

VHB
 HEPATITA CRONICA CU
VIRUS C
– Epidemiologie
– Istoria naturala a bolii
– Stadializarea afectarii hepatice
– Tratamentul HCV – trecut, prezent, viitor
– Factori predictori ai raspunsului la tratament
– Recomandari pentru tratament
 INTRODUCERE (I)
• Progresele înregistrate în toate ramurile medicinii moderne în ultimele
decenii sunt impresionante.
• În domeniul patologiei infecţioase, de la epidemiologie la terapie, de la
etiopatogenie la diagnostic s-au înregistrat progrese care au salvat
milioane de vieţi în toată lumea.
• Ca urmare a dezvoltării fără egal a mijloacelor de diagnostic, au fost
identificate noi entităţi clinice de o importanţă copleşitoare pentru
sănătatea publică.
• Hepatita C este una dintre acestea.
• Datorită evoluţiei asimptomatice, datorită evoluţiei către ciroză şi
cancer hepatic într-un procent mare, datorită dificultăţilor de
diagnostic şi terapie şi nu în ultimul rând prin numărul extrem de mare
de persoane infectate,număr variabil de la o statistică la alta de la 175
la 300 de milioane de oameni¹ în toată lumea, hepatita C, este în
prezent una dintre cele mai importante probleme de sănătate publică.
 INTRODUCERE (II)
• Din experienţa de peste 20 ani a Clinicii de boli infecţioase şi
tropiale Dr. V. Babeş, în care au fost diagnosticate mii de persoane
infectate cu HCV, am reţinut numeroase întrebări puse de către
pacienţii noştri, de către aparţinători sau pe care noi înşine ni le-am
pus şi pe care considerăm util să vi le împărtăşim şi dumneavoastră
• Cele mai frecvente întrebări se referă la:
- modul de transmitere a infecţiei,
- modalităţile de evoluţie şi
-posibilităţile terapeutice.
• Transmiterea cu certitudine parenterală, prin sânge, derivate de
sânge, instrumente sau obiecte înţepătoare contaminate cu sânge,
nu este strict corelată cu modalităţile evolutive spre ciroză sau
cancer hepatic, dar prin combinarea acestor parametrii se pot
desprinde unele observaţii utile.
 INTRODUCERE(III)
• Ciroza este cea mai serioasă complicaţie a hepatitei
cronice cu HCV, se produce lent în 20-30 de ani de la
momentul infecţiei, la 20-30% dintre persoanele
infectate.
• Mortalitatea este de 2-5 % pe an prin fenomene de
hipertensiune portală, insuficienţă hepatică sau cancer
hepatic.
• În timp ce incidenţa cancerului hepatic la pacienţii
infectaţi cu HCV fară ciroză este scăzută, la pacienţii
infectaţi cu HCV şi cu ciroză hepatică, incidenţa
cancerului hepatic este între 3% şi 10% .
 INTRODUCERE (IV)
• Dimensiunea alarmantă a infecţiei cu HCV, este
rezultatul introducerii pe scară largă a tratamentului
injectabil cu ser şi vaccinării pentru febra galbenă în
anii 1930, a introducerii masive a transfuziilor de
sânge după al doilea război mondial.
• În transmiterea infecţiei cu HCV, un rol important îl
joacă “ micile acte medicale banale”:
- utilizarea instrumentarului medical nesterilizat
-administrarea drogurilor intravenoase,
- tatuajele,
-acupunctura,
- intervenţiile sîngerînde stomatologice,
- endoscopiile digestive cu biopsie
 INTRODUCERE (V)
• Factorii care accelerează evoluţia hepatitei
cronice cu HCV spre ciroză sunt:
• - vîrsta mai mare de 40 de ani în momentul
infecţiei,
• - sexul masculin,
• - consumul regulat de alcool .
• Studii retrospective care au avut ca subiecţi
pacienţi cu cancer hepatic şi serologie pozitivă
pentru HCV, au arătat că aceştia au primit sânge
în ultimii 30 de ani.
 ETIOLOGIE(I)
• Identificarea în perioada anilor 1970, a
agenţilor etiologici ai hepatitelor A şi B pe de o
parte şi dezvoltarea fără precedent a
mijloacelor tehnice de diagnostic virusologic,
pe de altă parte, au condus la ideea existenţei
unei noi entitaţi, o a treia hepatită infecţioasă.
 ETIOLOGIE(II)
• Seeff şi colaboratorii săi au efectuat un larg studiu retrospectiv-
prospectiv, supraveghind persoanele de sex masculin care au primit
sînge.
• Studiul a evidenţiat DIFERENȚĂ a istoriei naturale a infecţiei cu
virusul hepatitei C, comparînd morbiditatea şi mortalitatea acestora
cu lotul martor care era format din persoane care primiseră sânge
dar nu au avut hepatită clinic manifestă.
• 10% din cei care au avut o hepatită post transfuzională au evoluat
către ciroză hepatică după 20 de ani de la data infecţie,iar
mortalitatea prin cauze hepatice a fost de trei ori mai mare decît la
lotul martor(3).
• Pornind de la această observaţie, a fost realizată experimental
hepatită pe modele animale.S-a inoculat unui lot de cimpanzei
sânge de la persoane care aveau hepatită posttransfuzională, nonA-
NonB, rezultînd simptomatologia clinică de hepatită.
 Etiologie (III)
• Virus ARN sferic de 55 nm din familia
Flaviviridae, genul Hepacivirus
• 6 genotipuri notate 1-6

Anvelopa

Structurale Proteine nestructurale

E1 si E2 glicoproteine structurale
VHC Core: formeaza nucleocapsida
 Epidemiologie
• Transmitere parenterala
– IDU
– Transfuzii
– Transplant de organe
– Sexual
– Perinatal
– Hemodializa
– Percutan:
• Tatuaje
• Piercing
– Nosocomial/iatrogen

VHC
 Epidemiologie

Prevalenta globala a infectiei VHC

Aproximativ 170 milioane persoane infectate

VHC Lipsa date

Distributia globala a genotipurilor HCV
 Ciclul vietii VHC

a. Legare si internalizare
b. Eliberarea intracitoplasmatica
c. Translatie
d. Replicare
e. Ambalare si asamblare
f. Maturatie si eliberare

VHC
 Evolutia naturala
Expunere 100
6 luni
60-85%
80
Rezolvare Persistenta 20 ani
5-20%

8
Stabilizare Ciroza 5 ani
25%

2
Lent progresiva HCC, decompensare

VHC
 Evolutia naturala a infectiei cu HCV

Insuf.
hepatica
(2 – 5% / an)

~55-85%

25-30 ani

2 - 4% / an
 Factori care pot influenta evolutia
infectiei HCV

Gazda
Sex
Virus Varsta
Viremie? Rasa
Genotip? Factori genetici
Raspuns imun
Mediu Durata infectiei
Alcool/droguri
Coinfectie VHB
Coinfectie HIV
Steatoza
Sideremie
NASH

Alberti A, et al. J Hepatol. 1999;31(suppl 1):17-24.

 Manifestari clinice
• Hepatita acuta:
– Majoritatea cazurilor asimptomatice
– Incubatia: 6-10 saptamani (in medie 46 zile)
– Daca apar:
• Stare generala influentata
• Greturi
• Durere hipocondrul drept
• Icter
• Urini hipercrome, scaune acolice
– Evolutia fulminanta – foarte rara

VHC
 Manifestari clinice
• Hepatita cronica
– Majoritatea asimptomatici
– Daca apar:
• Astenie, fatigabilitate
• Greturi
• Mialgii
• Artralgii
• Scadere ponderala
– Manifestarile apar frecvent doar odata cu
complicatiile (Ciroza, HCC)

VHC
 Examen clinic
• Hepatomegalie – consistenta, suprafata,
sensibilitate
• Splenomegalie – usoara, moderata
• Eritem palmo-plantar, facial
• Icter – absent, usor, moderat
• Sindrom hemorogipar – purpura, echimoze,
sângerari ale mucoaselor (prin insuficienta
hepatica sau hipersplenism)
• Manifestari sistemice – vasculita, artrita, nefrita

VHC
 Manifestari extrahepatice
• Aproximativ 30-40% dintre pacienti au
determinari extrahepatice
– Hematologice – crioglobulinemie, limfoame
– Autoimune – tiroidita, diversi autoanticorpi
– Renale – glomerulonefrita membranoproliferativa
– Dermatologic – porfirie, lichen plan
– Diabet zaharat

VHC
Utilitatea evaluarii severitatii afectarii hepatice prin
PBH sau metode neinvazive

1. Aduce informatii importante cu privire la stadiul actual al

afectarii hepatice

2. Poate identifica aspecte decisive in ceea ce priveste initierea

sau temporizarea initierii terapiei antivirale

3. Poate duce la depistarea unui grad avansat de fibroza ceea

ce va conduce la monitorizarea pentru hepatocarcinom si
screeningul pentru varice esofagiene.
 Evaluarea fibrozei hepatice, a
activitatii inflamatorii si steatozei
hepatice in hepatitele virale cronice
este importanta pentru aprecierea
severitatii afectarii hepatice,
prognosticului, oportunitatii unui
tratament dar si in monitorizarea
rezultatelor terapeutice.
 In momentul de fata, punctia
biopsie hepatica este considerata
ca fiind metoda de electie
“standardul de aur” pentru
aprecierea acestor parametri. .
Punctia hepatica este grevata de o serie
de aspecte negative:
-este o manevra invaziva,
- mai greu acceptata de pacienti
-exista posibilitati de eroare fie
datorate fragmentului recoltat fie
subiectivitatii persoanei care efectueaza
examenul anatomopatologic.
.
 ACCIDENTE ȘI/SAU INCIDENTELE PBH
-durere,
-reactii vago-vagale cu hipotensiune,
-punctionarea accidentala a altor organe
hemoragii,
inclusiv deces
alergie la anestezic,
 O metoda neinvaziva ideala pentru
aprecierea fibrozei, activitatii
inflamatorii, steatozei hepatice trebuie
sa fie:
- sensibila
- specifica,
-reproductibila,
- usor de efectuat,
-cat mai putin costisitoare,
-lipsita de efecte adverse.
 Stadializarea fibrozei hepatice
Fibroza Putine septe sau Numeroase septe
Definitie Fara fibroza periportala punti sau punti Ciroza
Fara Fibroza Fibroza Fibroza
IASL Ciroza
fibroza usoara moderata severa

Metavir F0 F1 F2 F3 F4

Goodman Z et al. J Hepatol 2007;47:598-607

 Fibromax/Fibrotest
FibroTes METAVIR Knodell Ishak
t Stadiu Stadiu Stadiu
de de de
fibroză fibroză fibroză
evaluată evaluată evaluată

0.75-1.00 F4 F4 F6

0.73-0.74 F3-F4 F3-F4 F5

0.59-0.72 F3 F3 F4

0.49-0.58 F2 F1-F3 F3

0.32-0.48 F1-F2 F1-F3 F2-F3

0.28-0.31 F1 F1 F2

0.22-0.27 F0-F1 F0-F1 F1

0.00-0.21 F0 F0 F0
 Fibromax/Actitest
ActiTest METAVIR Knodell Ishak
Grad Grad Grad
de activitate evaluată de activitate evaluată de activitate evaluată

0.63-1.00 A3 A5 A4

0.61-0.62 A2-A3 A4 A3

0.53-0.60 A2 A3 A2

0.37-0.52 A1-A2 A1-A3 A1-A2

0.30-0.36 A1 A1 A1

0.18-0.29 A0-A1 A0-A1 A0-A1

0.00-0.17 A0 A0 A0
 Diagnostic
• Hepatita acuta cu VHC:
– TGP, TGO crescute de ordinul sutelor
– BT, BD pot fi crescute
– IP, TQ, INR – tulburari de coagulare - rar
– Ac anti HCV pozitivi, WB RIBA HCV
– ARN HCV detectabil
– Nu exista analiza specifica pentru diagnosticul
fazei acute

VHC
 Diagnostic
• Hepatita cronica cu VHC:
– TGP, TGO pot fi crescute sau normale
– BT, BD sunt de obicei normale
– IP, TQ, INR – tulburari de coagulare in formele
severe
– Ac anti HCV pozitivi, WB RIBA HCV
– ARN HCV detectabil
– Pentru confirmarea infectiei e nevoie de ARN HCV!

VHC
 Diagnostic
• Evaluarea severitatii afectarii hepatice
– PBH
– Elastografie tranzitorie (Fibroscan)
– Fibromax/Fibrotest sau alte scoruri biochimice
• Ecografia abdominala – poate avea aspect
normal in formele de hepatita cronica fara
fibroza severa

VHC
 Diagnostic diferential
• Hepatita acuta:
– Alte hepatite acute (virale, autoimune, toxice, etc)
– Reactivari (flare) in hepatite cronice
– Ictere obstructive (de ex. Litiaza biliara)
– Angiocolita acuta
– Pancreatita acuta
– Gasroenterocolita acuta

VHC
 Diagnostic diferential
• Hepatita cronica:
Cu alte HC infectioase

Hepatite cronice din boli metabolice ereditare

– Boala Wilson (ceruloplasmina scazuta, Cu2+ crescut în urina,
manifestari neurologice asociate)
– Porfiria hepatica (fotosensibilitate cutanata, Fe si sidiremie
crescuta, uroporfirina urinara)
– Deficit de alfa-1 – antitripsina (manifestari pulmonare
asociate, dozarea de alfa-1 antitripsina)
– Hemocromatoza ereditara (feritina serica > 1000 mg/l, PBH
prezenta fierului în cantitate crescuta)

VHC
 Diagnostic diferential
Boli de tezaurizare
– glucide (galactozemie, intoleranta ereditara la fructoza,
glicogenoza hepatica);
– lipide (B.Gocher si Nieman Pick)
– MPZ (B. Hurler)
Alte boli ereditare – fibroza hepatica congenitala
HC toxic medicamentoase
– alcoolica
– steroizi anabolizanti
– tetraciclina
– paracetamol
– HIN
– fenotiazine, metotrexat

VHC
 Diagnostic diferential
HC din boli inflamatorii gastrointestinale
– colita ulceroasa (RCUH)
– ileita terminala (boala Crohn)
Boli sistemice:
– HC din P. Nodoasa
– ARJ
– LES
– Amiloidoza
– Sarcoidoza
– Malignitati hematologice
Hepatitele autoimune

VHC
Tratamentul anti HCV
 Tratamentul
• Scopul tratamentului in infectia VHC – vindecarea
infectiei – raspuns viral sustinut (RVS)
• RVS – definit ca si viremie nedetectabila la 24 (12)
saptamani de la intreruperea terapiei antivirale
• Non-responder: viremie detectabila pe tot
parcursul terapiei antivirale
• Relapser: Viremie nedetectabila la un moment
dat, reapare dupa intrerupere
• Break-through: Viremia nedetectabila la un
moment dat reapare sub tratament

VHC
Tratamentul

VHC
 Tratamentul – HCV fara ciroza

European Association for Study of Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. J Hepatol. 2015 Jul;63(1):199-236. doi:
10.1016/j.jhep.2015.03.025. Epub 2015 Apr 21. PubMed PMID: 25911336. VHC
Tratamentul – HCV fara ciroza genotip
1b
• PEG+RBV+sofosbuvir 12 saptamani
• PEG+RBV+simeprevir – 12 saptamani apoi 12/36
fara simeprevir
• Sofosbuvir+Ledipasvir (Harvoni) – 8-12
saptamani
• Paritaprevir+ritonavir/ritonavir + dasabuvir
(Viekirax+Exviera) - 12 saptamani
• Sofosbuvir+Simeprevir – 12 saptamani
• Sofosbuvir + daclatasvir – 12 saptamani

VHC
 Tratamentul – HCV cu ciroza
compensata

European Association for Study of Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. J Hepatol. 2015 Jul;63(1):199-236. doi:
10.1016/j.jhep.2015.03.025. Epub 2015 Apr 21. PubMed PMID: 25911336. VHC
 Tratamentul – HCV cu ciroza genotip
1b
• PEG+RBV+sofosbuvir 12 saptamani
• PEG+RBV+simeprevir – 12 saptamani apoi 12/24 fara
simeprevir
• Sofosbuvir+Ledipasvir (Harvoni) – 12 saptamani cu
RBV sau 24 saptamani cu RBV daca sunt factori
predictori negativi
• Paritaprevir+ritonavir/ritonavir + dasabuvir
(Viekirax+Exviera) - 12 saptamani cu ribavirina
• Sofosbuvir+Simeprevir – 12 saptamani cu RBV sau 24
saptamani fara RBV
• Sofosbuvir + daclatasvir – 12 saptamani cu RBV sau 24
saptamani fara RBV
VHC
 Tratamentul

• Tratamentele actuale, bazate pe inhibitori de

proteaza si polimeraza asigura vindecarea in
peste 95% dintre cazuri si la pacientii cu
genotip 1 si 4
• Reactii adverse la tratament mai rare
• Interactiuni medicamentoase relativ frecvente
– se pot evita