Fiziologia si Fiziopatologia aparatului urinar

Conf Dr Daniela Ionescu

Asist Dr Horatiu Vasian
horatiu_vasian@umfcluj.ro
Octombrie 2011
Masterat in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta
Proiect cofinantat prin Programul Operational Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013

Rolurile rinichiului
Formarea urinei
Excretia produsilor de catabolism si a substanelor chimice straine
Reglarea balantei hidro-electrolitice
Regalarea echilibrului osmotic
Reglarea echilibrului acido-bazic
Reglarea TA
Reglarea eritropoiezei (sinteza eritropoietinei)
Sinteza Vit. D activa (calcitriol)
Gluconeogeneza (in timpul postului prelungit)
Secretia de prostaglandine
Notiuni de anatomie
Rinichiul cuprinde 2 regiuni distincte:
parenchimul renal cortexul & medulara
pelvisul renal
Cortexul: glomerulii, tubii proximali si distali, ductele colectoare corticale
Medulara: 8-18 piramide renale (baza catre cortex, varful catre hil)
Mai multe piramide
calice minor calice majore
bazinet (pelvis renal)

Notiuni de anatomie
In regiunea mediala hilul renal (artera, vena renala, vase limfatice, nervi, ureter)
A. renala
a. interlobare
a. arcuate (la jonctiunea cortico-medulara)
a. interlobulare
aa. aferente
aa. eferente

Nefronul
Unitatea functionala a rinichiului
Nefronul:
Glomerul (aa. aferente & eferente)
Capsula Bowman
Tubi proximali
Ansa Henle
Tubi distali
Tubi colectori
2 tipuri corticali & juxtamedulari
Corticali (85%) A Henle scurta
Juxtamedulari A Henle lunga
Glomerulii ghem de capilare din aa aferente
Endoteliu capilar
Membrana bazala
Epiteliu

0,75 m2/rinichi

Nefronul
Aparatul juxtaglomerular
In hilul glomerulului
3 componente:
Macula densa detecteaza conc. Cl Celule granulare secreta renina inactivata
Celule mezangiale extraglomerulare rol sustinere

Ureterele, Vezica urinara, Uretra

Ureterele continua pelvisul renal, tub muscular 24-30 cm, se termina la trigonul vezical.
Jonctiunea uretero-vezicala se face sub un unghi ascutit impiedeca refluxul urinar
In timpul mictiunii, presiunea intravezicala crescuta
inchiderea jonctiunii &
impiedeca refluxul
Deplasarea urinei se face prin miscari peristaltice (1-5/min), prin contractia
musculaturii netede din peretele ureterului
Obstruarea ureterului
retentie de urina
afectarea rinichiului (hidronefroza)
Vezica urinara structura musculara, situata inapoia osului pubian
Capacitate 300-600 ml
4 straturi adventicea, muschiul detrusor, lamina propria, uroteliu (impiedica
reabsorptia urinei)
Sfincterul urinar intern involuntar, musculatura neteda
Sfincterul urinar extern control voluntar
Uretra portiunea distala a aparatului urinar
La barbat traverseaza penisul
Prostata imediat sub vezica urinara, inconjoara uretra posterior si lateral
La femeie se deschide imediat anterior de vagin

Formarea urinei
Mecanisme:
Filtrarea glomerulara
Reabsorbtia tubulara
Secretia tubulara

Formarea urinei
Na, Cl, HCO3, K, Glu, Uree, Cr, Ac uric
Glu complet reasbsorbita, NU apare in urina
Aa & Glu filtrati in glomeruli, apoi reabsorbiti NU in urina
Glicozuria cand filtrarea > reabsorbtia (>200 mg/dl) in DZ & sarcina
Proteine cu GM mica (globuline, albumina) apar tranzitor in urina, max 150
mg/dl
DAR proteinurie persistenta = afect. glomerulara
Filtrarea glomerulara
Fluxul sanguin renal normal 1200 ml/min.
In glomerul aa aferenta (ultra)filtratul glomerular (180 l/24 h) (apa, electroliti,
molecule mici)
FSR adecvat filtrare adecvata
Factori care altereaza FSG: hTA, presiune oncotica sanguina , presiune crescuta
tubulara (obstructie)
TA < 75 mmHg FG
TA < 60 mmHg oprire FG
TA > 160 mmHg FSR
Formarea urinei
Reabsorbtia tubulara & Secretia tubulara
Reabsorbtia tubulara substantele trec din filtrat capilarele peritubulare/vasa recta
Secretia tubulara - substantele trec din capilarele peritubulare/vasa recta filtrat

Din 180 L filtrat, 99% reabsorbit 100-1500 ml urina/24 h

Reabsorbtia in tubul proximal, dar si restul tubului
Filtratul devine concentrat in tubii distali si colectori (sub act. ADH) URINA pelvisul
renal

Formarea urinei
Excretia produsilor reziduali
eliminarea produsilor rezultati din metabolism (urea)
Ureea 25-30 g/24 h eliminata in intregime (daca nu, se acumuleaza in tesuturi)
Alti produsi creatinina, fosfati, sulfati, ac uric, metaboliti ai medicamentelor
Reglarea excretiei electrolitilor
Sodiul
99% reabsorbit
Apa Na mentinerea presiunii osmotice plasmatice
Prin reglarea excretiei Na se regleaza volumul fluidelor organismului:
7

 Na excretat > Na ingerat deshidratare

Na excretat < Na ingerat retentie lichidiana
Reglarea Na dependenta de aldosteron (secretat de cortexul suprarenalian):
Aldosteron Na excretat (Ald favorizeaza reabs renala de Na)
Aldosteron controlat de AG II controlat de renina (secretata de cel granulare).
Reglarea excretiei electrolitilor
Potasiul
Retentia de K, cea mai severa complicatie a IR
98% intracelular
90% din K ingerat excretat
Factori care influenteaza eliminarea K:
Aldosteronul excretia K
Balanta acido-bazica
K ingerat
Fluxul filtratului in tubul distal
Reglarea excretiei compusilor acizi
Degradarea aminoacizilor acid fosforic & sulfuric
Normal se excreta 70 mEq/l acid/24 h, pana pH urinei = 4,5 (sub forma libera)
peste aceasta valoare, acizii se elimina legati de sisteme tampon (PO43-, NH3)
PO43- se gaseste in filtrat
NH3 produs de cel tubilor renali, secretat in lumenul tubilor renali
NH3 + acid NH4+
Reglarea excretiei apei
Daca cant. de apa cant urina diluata
Daca cant. de apa cant urina concentrata
Normal, cons. 1-2 L/24 h, din care se elimina tot, mai putin 400-500 ml (piele, respiratie,
fecale)
Reglarea excretiei apei
Hormonul antidiuretic (ADH, vasopresina)
Regleaza excretia de apa si concentratia urinei prin modificarea reabsorbtiei apei in
tubii renali
ADH secretat de gl pituitara ca raspuns la modificarile osmolalitatii sangelui.
Daca aportul de apa, osmolalitatea sanguina secretia de ADH reabsorbtia
apei Osm plasmatica revine la normal.
Daca aportul de apa, osmolalitatea sanguina secretia de ADH reabsorbtia
apei Osm plasmatica revine la normal, volumul renal (diureza)
O urina diluata cu o densitate fixa (ex 1,010) sau osmolalitate fixa (ex 300 mOsm/kg)
inabilitatea rinichiului de a concentra/dilua urina (semn precoce de afectare renala)
Autoreglarea presiunii arteriale sistemice
Vasa recta monitorizeaza TA sangelui care iriga rinichiul
Cand TA , ap juxtaglomerular secreta renina
Renina transforma AG I in AG II (cel mai puternic vasoconstrictor) TA creste
perfuziei sau osmolalitatii secretia de aldosteron retentie de apa & TA.
Alterarea acestui mecanism HTA
8

Clearance renal
Capacitate rinichiului de a elimina compusi plasmatici
Depinde de mai multi factori:
Rata de filtrare la nivel glomerular
Cantitatea de substanta reabsorbita la nivel tubular
Cantitatea de substanta secretata la nivel tubular
Cel mai folosit clearance-ul creatininei (rezultat din degradarea musculaturii striate,
filtrata la nivel glomerular, traverseaza tubii renali fara modificari, se excreta in urina
=> poate aprecia RFG
Pentru determinarea Cl Cr, se recolteaza urina pe 24 ore, se masoara Cr serica, se
calculeaza Cl Cr dupa formula:
(Vol urina [mL/min] x Cr Urinara [mg/dL])
Cr serica (mg/dL)
La adult, RFG 100-120 mL/min
Cl Cr un bun predictor al functiei renale
Stocarea si eliminarea urinii
Vezica urinara are rol de stocare a urinii; eliminarea urinei se face prin uretra.
Transportul urinei rinichi uretere vezica urinara
Formarea urinei se face continuu, eliminarea discontinuu (prin mictiune)
Umplerea si golirea vezicii sunt mediate de SNV S & PS
SNV-S n hipogastric: tonusul & peristaltismul
SNV-PS n vag: tonusul & peristaltismul
VU corp & col
Structura: perete muscular trilaminar (detrusor fb m netede). Tonusul VU depinde
de vol de urina (mai mare cand VU e goala, mai mic cand VU e plina)
Colul vezical 2 sfinctere:
Intern neted, sub controlul SNV-S & PS
Extern striat, sub control voluntar
Acumularea urinei
Vol urinar creste progresiv pres intravezicala = 15 cmH2O (pres critica) = 100
150 mL (limita de rezistenta sf vez intern)
La 20 cmH2O (aprox 400 mL) contractii ritmice pt mictiune
La 70 cmH2O = limita de rezistenta a sf vez ext senzatie impeerioasa de mictiune
Normal, vol vezical 500-600 mL, fara sa apara distensia dureroasa
Mictiunea
Act reflex medular sub control voluntar
Contractiile de mictiune datorate intinderii fibrelor m detrusor
Cai nervoase:
Aferenta n pelvini
Centrii S2-S3
Eferenta n pelvini
Efectori m detrusor (contractie)
sf vezical intern (relaxare)

 Reflexul de mictiune se autogenereaza - contractia VU activeaza receptorii de intindere

stimuleaza contractia VU
Fiziopatologie
Insuficienta renala acuta
Pre/renala/postrenala
Sindromul hepato-renal
Insuficienta renala cronica
Retentie hidrica
Tulburari ale echilibrului electrolitic
Tulburari ale echilibrului acido-bazic
Retentia produsilor de catabolism azotat
Insuficienta renala acuta
Definitie: suprimarea brusca, completa/partiala a functiilor renale, partial reversibila, manifestata prin
Oligoanurie (< 400 mL sau < 0,5 mL/Kg/h)
Cresterea concentratiei plasmatice a Creatininei si/sau Ureei
Etiologie:
IRA de cauza prerenala
IRA intrinseca (de cauza renala)
IRA postrenala
IRA prerenala
Determinata de scaderea aportului sanguin renal
Cauze
Depletie intravasculara de volum:
hemoragie, interventii chirurgicale, postpartum
Gastrointestinala: diaree, varsaturi
Arsuri
Insuficienta cardiaca
Infarct miocardic
Leziuni valvulare IAo, SAo
Vasodilatatie periferica cu hipotensiune consecutiva
Soc anafilactic
Anestezie (majoritatea anestezicelor vasodilatatie periferica)
Soc septic
Tulburari primare de hemodinamica renala
Stenoza de a renala, embolie de a renala, tromboza de a/v renala
IRA prerenala
Normal, fluxul sanguin renal (FSR) = 1100 mL/min (20-25% din DC)
FSR => RFG => excretia urinara de apa & solvati => oligurie/anurie => acumulare de
apa & produsi de excretie in organism
IRA reversibila daca FSR > 20-25% din val normala.
Cand FSR & RFG, cons de O2
Daca FSR sub 20-25% din val norm => hipoxie renala;
Daca hipoxia se prelungeste => necroza ischemica a cel renale, in special celulele epiteliale
tubulare (necroza tubulara) => IRA de cauza intrarenala
10

IRA intrarenala
Cauze
Leziuni ale vaselor mici si/sau glomerulilor
Glomerulonefrite reactie imunologica anormala dupa o infectie la distanta
(streptococ grup A -hemolitic)
In saptamani complexe antigen-anticorp insolubile depuse in glomeruli
Leziunea dispare in 2 sapt => fctia renala revine complet in sapt/luni
Rar leziuni ireversibile => IRC
Necroza tubulara acuta
Descuamarea celulelor tubulare cu obstruarea lumenului tubular, oprirea fluxului
urinar
1. Cauzata de ischemie renala (de cauza prerenala?)
2. Cauzata de toxine/medicamente tetraclorura de carbon, metale grele, etilen glicol, insecticide,
tetracliclina, cisplatin etc.
Daca mb bazala ramane intacta => vindecare in 10-20 zile
Altfel => IRC
IRA postrenala
Obstructia partiala/totala a fluxului urinar => IRA, chiar daca initial functia rinichiului e
normala
Daca obstructie unilaterala => rinichiul indemn preia functia renala, parametri renali in limite
normale
Daca obstructie veche (zile-sapt) => leziuni renale ireversibile
Obstructie bilaterala calculi mari, cheaguri , vezica urinara, uretra
Sindromul hepato-renal
Definitie: IRA ce apare in prezenta unor afectiuni hepatice severe acute/cronice, in absenta
unei afectiuni renale preexistente
Prima data descris ca IRA aparuta dupa chirurgia biliara
Ulterior folosit pentru orice asociere intre o afectiune hepatica severa & afectarea renala
secundara
Are caracterul unei IRA prerenale, dar cauza vasoconstrictie arteriolara severa ce nu
raspunde la repletia volemica
A 3-a cauza de internare in TI a pac cu ciroza (dupa hemoragii & encefalopatie)
Dg de excludere, dupa hipovolemie, nefrotoxicitate medicamentoasa, glomerulonefrita
Mortalitate mare (80-100%)
Sindromul hepato-renal
Vasoconstrictie intensa ce debuteaza dupa afectarea hepatica, se agraveaza cu evolutia
acesteia
Mecanism incomplet cunoscut
Agenti care vasoconstrictia renala
Agenti care vasodilatatia renala
SHR Tip 1
Alterare acuta a fuctiei renale cu vasoconstrictie severa & ineficienta mec
compensatorii responsabile de perfuzia renala
SRH Tip 2
Alterare progresiva, paralel cu agravarea cirozei
11

Sindromul hepato-renal
4 mecanisme fiziopatologice:
Vasodilatatie arteriala periferica cu circulatie hiperdinamica si vasoconstrictie renala
Stimularea SNV-S renal
Disfunctie cardiaca alterare hemodinamica & hipoperfuzie renala
Actiunea unor citokine & alti mediatori asupra circulatiei renale si sistemice
Vasodilatatia arteriala periferica
Datorita disf hepatice & hipertensiunii portale, volumul sanguin circulant efectiv datorita
acumularii sanguine splanhnice
vasodilatatiei splanhnice si sistemice
Volumului sanguin circulant efectiv stimuleaza baroreceptorii carotidieni & aortici
activarea SNV-S, renina-angiotensina-aldosteron (RAA) & eliberarea vasopresinei =>
circulatie hiperdinamica => CO, rezist vasc sistemica, hTA, vasoconstrictie renala
Stimularea SNV-S renal
Tonusul SNV-S - la cirotici
Experimental, presiunii intrahepatice activitatii SNV-S renal
Disfunctia cardiaca
In insuf hepatica: frecv cardiaca & debitul cardiac
Contractilitatea miocardica la efort & repaus
Disfunctie diastolica, paralel cu afectarea hepatica
Citokine & alti mediatori
NO, TNF-, endotelina, endotoxine, glucagon, prostaglandine renale cu efect vasodilatator
Prostaglandinele urinare la pac cu ciroza + ascita si in SRH

12

Sindromul hepato-renal

Renal VD, vasodilatatori renali; Renal VC, vasoconstrictori renali; SNS, sistem nervos simpatic;
RAAS, sistem renina-angiotensina-aldosteron

13

Factori favorizanti

Insuficienta renala cronica

Definitie: reducerea ireversibila a numarului de nefroni functionali
Manifestari clinice dupa distrugerea a 70-75% din totalul nefronilor
Cauze leziuni ale vaselor sanguine renale, glomeruli, tubi renali, interstitiul renal, tract urinar
inferior.
DZ, HTA, glomerulonefrita, rinichiul polichistic

14

Insuficienta renala cronica

Compensator la nefronii restanti, initial - FSR, RFG, debit urinar (hipertrofie, rezistentei
vasculare, reabsorbtia tubulara)
Ulterior, leziunile apar si la nefronii restanti
Efecte:
Asupra lichidelor organismului, uremia
Edem generalizat
Acidoza metabolica (retentie de acizi rezultati din metabolism)
conc plasm ale ureei, creatininei, ac uric (subst azotate nonproteice)
con plasm ale altor subst: fenoli, sulfati, fosfati, potasiu
Anemie - secretiei de eritropoietina
Osteomalacia - conc Vit D activa + retentie renala de fosfat
HTA secundara (retinere apa & Na, renina)
Insuficienta renala cronica
Afectiuni tubulare specifice:
Glicozuria reabsorbtia glucozei (cu glicemie N/)
Aminoaciduria - reabsorbtia aminoacizilor (afectiune rara). De cele mai multe ori, aa au
mecanisme comune/proprii de transport
Cistinurie esentiala, glicinurie simpla, acidurie -aminoizobutirica
Hipofosfatemia renala decalcifiere osoasa & rahitism, refractar la administrarea de vit D
Acidoza tubulara renala incapacitatea tubilor renali de a secreta H+ perderi mari de
bicarbonat urinar
Diabet insipid incapacitatea rinichiului de a raspunde la actiunea ADH
Sdr Fanconi - excretiei de aa, glu, fosfat

15