Obezitate, sdm metabolic,

dislipidemie
 Ce tb sa stie studentul dupa acest curs?

• Prediabet=sdm metabolic=inflamatie +
rezistenta la insulina=risc dublu de boala
cardiovasculara=de obicei, prezent la subiectii
cu circumferinta mare a taliei (obezitate mar)
• Criteriile pentru diagnosticul sdm
metabolic(stadializare)
• Alte modificari metab asociate prediabetului
• Sa recunoasca pe caz clinic pacientul cu sdm
metabolic
• Se poate preveni evolutia prediabetului la diabet
in peste 60% din cazuri, aplicand trat adecvat
 Ce tb sa stie studentul dupa acest curs?

• Mecanismele patogene care explica:

relatiile obezitate-inflamatie (sliduri 16, 25,
26)
relatiile obezitate-rezistenta la insulina
(sliduri 16, 25,26)
 Ce tb sa stie studentul dupa acest curs?

• Calculare risc de boala cardiovasculara:

risc f inalt risc inalt, risc mediu, risc mic, ce
inseamna fiecare
• Tinte LDL: <70mg/dL, <100mg /dL si
<115mg /dL, cand se aplica
 Ce tb sa stie studentul dupa acest curs?

Profilul lipidic consta in determinarea pe ser sau pe plasma a

valorilor pentru: colesterolul total, HDL-c, trigliceride,
toate fasting ( a jeun)
• Formula Friedewald:
• LDL-c=Col t-HDL-c - TG/5 (toate exprimate in mg/dL);
cand TG>400 mg/dL formula nu se mai aplica
Val apoA1~HDL, iar val apo B~LDL-c
Indici de ateroscleroza:Col t/HDL-c>3,5, sau LDL/HDL>2,5
inseamna risc crescut de ateroscleroza
apoB:apoA1=0,4 e bun, dar >1,4 e rau (aterosc severa)
 Ce tb sa stie studentul dupa acest curs?

• Medicatia hipolipemianta:
1.Statine (inhibitori de HMGcoA reductaza),
care  LDL-c,  TG
2.Fibratii (activeaza LPLaza),
care  LDL-c si  TG
3.Chelatori de saruri biliare
Acid nicotinic Lp(a)
 Ce tb sa stie studentul dupa acest curs?

• Tipul de dislipidemie din prediabet si diabet:

HDL-c mic si TG mari dislipidemie foarte
aterogena cu LDL mici si dense
• Rezistenta la insulina (Matthews fomula for
homeostatic model assessment- vezi wikipedia)
=hiperinsulinemie cu normoglicemie sau
hiperinsulinemie cu hiperglicemie
=glucoza nu intra in tes insulinodep (muschi sk,
tesut adipos ), gluconeogeneza hep nu este
inhibata
 Ce tb sa stie studentul dupa acest curs?

• Sa calculeze riscul de boala CV (pe 10 ani)

conform algoritmului Framingham (manual,
sliduri), conform ASCVD risk estimator (google)
• Sa calculeze riscul de moarte cardiovasc (in
urmatorii 10 ani) conform algoritmului SCORE
(slide)
• Ghidul vechi si ghidul nou (ACC/AHA din
2013)pentru tratamentul dislipidemiilor( sliduri)
dar mai ales concluzia din 2016 privind trat
dislipidemiilor
Aspecte vechi si noi in patologie
Dieta deficitara=risc mare de infectii
Excesul caloric=sdm. metabolic/diabet
zaharat
Legatura sistemelor metabolice cu
cele imune
 Triggeri diferiti (hiperglicemia,TNFalfa) cai
comune prin radicali liberi, efecte diferite
RELAŢIA OBEZITĂŢII CU INFLAMAŢIA ŞI
REZISTENŢA LA INSULINĂ
 Sindromul metabolic
= prediabet
=INFLAMATIE + REZISTENTA LA
INSULINA
=asociat obezitatii
Infiltrarea cu macrofage a tesutului adipos la
obezi este crescuta
Efectul excesului de substrate la
obezi=stress oxidativ crescut
Substratele (acizii grasi si glucoza) aflate in
exces determina si intretin inflamatia, in
obezitate
GRASIMEA VISCERALA
 OBEZITATEA ABDOMINALA vs. TESUTUL ADIPOS
SUBCUTANAT

• Se asociaza cu grasimea ectopica

• Hiperinsulinismul creste secretia de
cortisol, accentuand aspectul cushingoid
• Infiltrarea cu macrofage are loc
preferential in grasimea omentala
• Este mai usor mobilizabila (concentratia
de acizi grasi liberi in sange e mare)
 Circumferinta taliei-element
important in sdm metabolic
• Un inch mai mult la circumferinta taliei
determina modificari:
– 10%TA (creste)
– HDL 18% (scade)
– TG 18% (creste)
– Risc Sdm metabolic 18% (creste)
Citokinele (IL6, IL1) aflate in exces determina si
intretin rezistenta la insulina, in obezitate
 Excesul de acizi cu lant lung (long chain
acids-LCA) favorizeaza rezistenta la insulina
 III. ALTE modificari metab in
obezitate si sdm metabolic

• 1.Dislipidemia:HDL-C scazut asociat cu TG

crescute= LDL mici, dense
• 2. Ficat gras
• 3. Stare protrombotica: cresc fibrinogenul, PAI1
• Homocisteinemie, hiperuricemie
• Disfunctie erectila
• Adiponectina cu valori scazute
 Def. NCEP- ATP a sdm metabolic
3 criterii din 5
• Circumferinta taliei:>102cm la B si >88 cm la F
• TG  150mg/dl
• HDL-C < 40 mg/dl la B si <50 mg/dl la F
• TA  130/85 mmHg
• Glicemia  110 mg/dl
 Stadializare sdm metabolic
• Std A: subiect cu markerii antropometrici
mari
• Std B:subiect cu 1-2 criterii de sdm metab
• Std C: subiect cu 3/5 criterii de sdm
metab, fara lez de organ
• Std D: subiect cu toate criteriile de sdm
metab si cu leziune de organ
 Trat sdm metab
• Std A: corectare stil viata (dieta, sport)
• Std B:corectare stil viata,f de risc tratati,
medicamente
• Std C: chirurgie reducere adipozitate
• Std :chirurgie bariatrica plus trat lez de
organ
 DEF. IDF-sdm metabolic
• Circumferinta taliei: > 94cm B, >80 cm F
>85 cm B, 90 cm F
TG  150mg/dl
HDL-C <40 mg/dl B, < 50 mg/dl F
TA  130 mm/85 mmHg
Glicemia  100mg/dl
 Caz clinic 1 Are sdm metabolic?
• Femeie în varsta de 46 ani, asimptomatică, nu face tratament
medicamentos
• AHC de diabet zaharat tip2. Tatăl şi unchiul din partea tatălui au
diabet zaharat tip 2 care este controlat prin dietă şi medicaţie orală.
• Ultimul control medical a fost făcut în urmă cu un an.Atunci,
– TA = 130/ 80mm Hg, IMC 27kg/m²
• Lipidograma în urmă cu 2ani:
– colesterol, 195 mg/dL
– HDL-C=50 mg/dL
-LDL-C=120 mg/dL
-TG=120 mg/dL.
• La controlul prezent, TA este 125/80 mm Hg şi IMC is 29 kg/m².
Profilul lipidic actual: colesterol total=220 mg/dL; LDL-C=130 mg/dL;
HDL-C= 50 mg/dL, iar trigliceridele=155 mg/dL. Glicemia a jeun
este de 105 mg/dL, iar circumferinţa taliei este de 79 cm.
 Dupa 6 luni
• Nu urmeaza recomandarile medicului
• Ia in greutate 5 kg , circumf taliei 84 cm,
lipide nemodificate, TA 135/90 mmHg,
glicemia 110 mg/dl.

• DGN?
 Ce recomanda medicul?
Efectele compliatei pacientei
• Dieta mediteraniana, sport, metformin
• Dupa 2 ani:
• IMC 26 kg/m², circumferinta taliei 79 cm,
TA 125/80 mm Hg, glicemia 95 -100
mg/dL
• Iar pt valorile persistent mari de 130 mg/dl
ale LDL-C primeste statine si fibrati
 Caz 2

• Femeie, 62 ani, fumatoare 1 pachet/zi, circ

taliei 91 cm, IMC=31,2 kg/m2, TA140/77
mmHg sub IEC, glicemia 115 mg/dl,
dislipidemie cu colesterol 227 mg/dl, LDL-
C=130 mg/dl, HDL 40 mg/dl, non HDL
187mg/dl, TG=285 mg/dl, risc
Framingham 12%
• DGN? Recomandari.
 DUPA 3 luni
• Fumeaza ½ pachet tigari, IMC 31,8 kg/m2,
93 cm, glicemia 132 mg/dl, TA=130/80
mmHg, colesterol 181 mg/dl, HDL
colesterol 42 mg/dl, TG=248mg/dl
• Dgn, tratament ?
 Caz 3 si caz 4
• Femeie, nefumatoare, 65 ani, talia 95 cm,
glicemia 115mg/dl, TA=145/88 mmHg, col
280 mg/dl, HDL-C 35 mg/dl, TG 300 mg/dl
Dgn, LDL-C, tratament?
Femeie, fumatoare ½ p,menopauza,
sedentara, talie 90 cm, TA 136/86 mmHg,
glicemie 94 mg/dl, col 235 mg/dl, HDL-C
46 mg, TG220 mg/dl
Dgn, LDL-C, tratament?
 II. Profil lipidic normal adulti
Se cer la laborator:
• TC <180 mg/dL (200)
• TG 50-150 mg/dL
• HDL  40 mg/dL la B, 50 mg/dL la F
• ……………………………………………….
• Se calculeaza:
• LDL-C <130 mg/dL
• Non HDL-C < 160 mg/dL
 II. Definitie dislipidemie
• anomalie cantitativă şi calitativă a
lipoproteinelor.
• Exemple de dislipidemii: colesterolemie
crescută sau trigliceridemie crescută sau
ambele crescute, sau HDL scăzut
von Eckardstein, Eur Heart J, 2010, 31
 II.Tipuri de dislipidemii
• Primare (familiale)
• Secundare:
-in hipotiroidism si insuficienta renala
cronica(downreglarea lipoprotein lipazei; in plus,
relatie inversa TSH cu activ. lipazei hepatice)
-in diabetul zaharat
(AG liberi crescuti!!!; downreglarea lipoprotein
lipazei TG crescute; in plus, activitatea
crescuta CETP HDL vulnerabil la degradare
sub actiunea lipazei hepatice)
Clasificarea Frederickson a
dislipidemiilor familiale
 Clasificarea Frederickson a
dislipidemiilor familiale
• Clasa I =hiperchilomicronemie
• Clasa IIa=LDL crescute
• Clasa IIb=LDL si VLDL crescute
• Clasa III=IDL crescute (TG crescute si
colesterol mult crescut)
• Clasa IV=VLDL crescute (TG mult
crescute şi colesterol crescut )
• Clasa V=hiperchilomicronemie şi cu
VLDL crescute (TG crescute)
Clinical Biochemistry- an Illustrated Colour Text, sec edition
Clinical Biochemistry- an Illustrated Colour
Text, sec edition
 Ce trebuie sa stie studentul?

• Ce analize trebuie cerute pentru profil lipidic?

Cand trebuie cerute?
• De ce HDL trasporta colesterolul Bun?
• De ce LDL transporta colesterolul Rau?
• Ce rol are enzima CETP(colesterol ester
transport protein)?
• Ce inseamna transportul invers al colesterolului?
• Ce sunt lipoproteinele restante si daca sunt
aterogene?
 Ce trebuie sa stie studentul?

• Ce rol are lipaza hepatica?

• Ce rol are lipoprotein lipaza?
• HDL-subtipuri, modificari cantitative si calitative,
factori care influenteaza valoarea HDL
• Care este legatura dintre consumul crescut de
zahar si dislipidemie? Care este legatura dintre
consumul crescut de zahar si uricemie?
• Ce riscuri aduce dislipidemia?
 Ce trebuie sa stie studentul?

• Hipertrigliceridemia primara, secundara,

riscuri
• Hipertrigliceridemia postprandiala-riscuri
• Ce este Lp(a)?
• Dislipidemia la copii
• Tratamentul dislipidemiei
 Efecte HDL
• Transporta colesterolul la organul de
eliminare, ficat
• Antioxidante
• Antiinflamatoare
• Anticoagulante
• Imbunatatesc functia endocrina
von Eckardstein, Eur Heart J, 2010,31
von Eckardstein, Eur Heart J, 2010
von Eckardstein, Eur Heart J, 2010
 EFECTE HDL-C SCAZUT
• Boli cardiovasculare
• Prediabet, diabet zaharat
• Infectii
• Cancere ( plaman, san, colon)
 Factorii primari care influenteaza
val HDL-colesterolului
• Etnia
(HDL scazut la arabi, hispanici si crescut la
japonezi si europeni)
• Sexul
Femeile au HDL-C mai mare
• Mutatiile (apo-A1)
Factorii secundari care influenteaza
val HDL-colesterolului
• Alcoolul, sportul, estrogenii, fibratii
cresc HDL-C
• Fumatul, sedentarismul,
androgenii, hipertrigliceridemia
scad HDL-C
 Dislipidemia si algoritmii de boala
cardiovasculara
Parametrii lipidici inclusi in algoritm:
Colesterolul total seric
HDL-c
Algoritmul Framingham
 Cand dam statine?

• DEPINDE!!! De cati factori de risc are

pacientul!
• Raport colesterol t/ HDL-c> 6

• Cel mai bine, te orientezi dupa ghid

vechi/nou
Ghid vechi pt prevenirea bolilor cardiovasculare si
pt medicatia hipolipemianta

• Se urmareste obtinerea unei tinte

terapeutice pentru lipoproteine
1.TINTA nr1 era LDL-c “LOWER the BEST!”
Cat de joasa tb sa fie valoarea? Depinde de
riscul calculat conform algoritmi (vezi
urmatoarele sliduri)
2. TINTA nr 2 era non HDL-c (cu 30 mg/dl
peste LDL-c)
 Adult Treatment Panel (III)
(ATP III) sau Framingham-ghid vechi
Risc Ţinta LDL-C (mg/dl)
Mai mare de 20% Mai mic de 100
10%-20% ( mai mult de 2 factori de Mai mic de 100
risc)
risc moderat crescut

Mai puţin de 10% (mai mult de 2 Mai mic de 130

factori de risc) risc moderat

Mai puţin de 10% (0-1 factori de Mai mic de 160

risc cardiovasc)
 Ghid vechi-tinte terapeutice
derivate folosind algoritmul SCORE
• Daca riscul SCORE este < 5%, dar col t este 
190 mg/dl se recomanda stil de viata sanatos ,
iar tinta LDL-c este 115 mg/dl
• Daca riscul SCORE este 5% si col t  190
mg/dL se rec pt 3 luni stil de viata sanatos. Daca
dupa 3 luni de dieta si sport, col t 190mg/dL
sau LDL-c >115 mg/dl, dai statine. Daca riscul
SCORE este inca 5%, dai statine pt a obtine
tinta de 100 mg/dL pt LDL si de 175 mg/dL pt
col total
 Factori de risc cardiovasculari
• Star helping coronary artery diseases fast!
• S=smoking
• H=high blood pressure
• C=cholesterol
• A =age
• D =diabet
• F= family
 Risc de boala cardiovasc (2016)

• F inalt= pacient cu diabet zaharat la care se

asociaza afectarea de organ (proteinuria, de ex)
sau un factor de risc principal, sau pac are
boala renala severa sau pac are val SCOR
>10%
• Inalt=diabet z fara afectare de organ sau HTA
severa sau dislipidemie familiala sau b cronica
renala medie sau val SCORE 5-10%
• Mediu =val SCORE 1-5%
• Mic =val SCORE sub 1%
 Tinte terapeutice LDL(2016)

• <70mg/dl pt risc f inalt sau scadere LDL cu

>50% din val initiala

• <100mg/dl pt risc inalt de boala cardiovasc

sau scadere LDL cu >50% din val initiala

• <115 mg/dl pt risc moderat sau mic

 Tratamentul cu statine-ghid nou
(dupa 2014)
• Boala cardiovasculara aterosclerotica
documentata Statina potenta mare
• LDL-C 190 mg/dL  Statina potenta mare
• 40-75 ani, cu DZ Statina potenta medie
• nu boala cardiovasc, nu are LDL 190 mg/dL, nu
DZ, dar
risc de ≥7,5% de boala cardiovasc (risk
calculatory)  Statina potenta medie/mare
STATINA CU POTENTA MARE
• Doza zilnica scade LDL–C cu ≥50%
• Rosuvastatin 20 mg
• Atorvastatin 40 mg

• Pitavastatin 2–4 mg Simvastatin 10 mg

• Pravastatin 10–20 mg
• Lovastatin 20 mg
• Fluvastatin 20–40 mg
• Pitavastatin 1 mg
 STATINA CU POTENTA MEDIE

Doza zilnica scade LDL–C cu 30% -

<50%

• Rosuvastatin (5) 10 mg
• Simvastatin 20–40 mg‡
• Pravastatin 40 mg
• Lovastatin 40 mg
• Fluvastatin XL 80 mg
• Fluvastatin 40 mg bid
•
 STATINA CU POTENTA MICA

• Doza zilnica scade LDL–C cu <30%

• Simvastatin 10 mg
 Concluzie trat dislipidemie
• -evaluarea riscului de boală
cardiovasculară
• Modificarea stilului de viaţă ( practicarea
sportului, dieta)
• Pentru scăderea LDL colesterolului se dau
statine, chelatori de săruri biliare, ezetimib,
niacina
• Pentru scăderea TG se dau niacina,
fibraţi, AG Omega-3
 Caz clinic 1-dislipidemie
• Barbat, 53 ani, cu obezitate centrala,
nefumator, TA 145/95 mmHg, GGT
138UI/L(N 10-48 UI/L) are valori a jeun:
• Colesterol total 323mg/dl
• TG 490 mg/dl
• Glicemia 176mg/dl
• Ce tip de dislipidemie are?
 caz1-dislipidemie
• Pacientul are diabet zaharat
• Este obez, cu grasime centrala, ceea ce
inseamna probabil rezistenta la insulina
• GGT crescut (fie ficat gras, fie consum etanol)
• Dislipidemie cu valori mari col si TG
• Dislipidemie familiala tip III Frederickson (valori
anormale apo E) sau tip IV
• Tb cerute: AHC, genotip apoE, verificat prezenta
ficat gras sau consum alcool, teste rezistenta la
insulina, se cauta xantoame palmare
 caz1-dislipidemie
• Tratament
• Dieta, interzis alcoolul
• Fibrati
• Suplimente Omega 3
 Caz 2-dislipidemie
• Pacienta obeza, sedentara,consumatoare
de multe fainoase, cu profilul lipidic:
colesterol total 200mg/dl, TG 250 mg/dl,
HDL 42 mg/dl. Ce tip de dislipidemie?
Trat?
 Profil lipidic copii
• TC <170 mg/dL
• LDL-C <110 mg/dL
• Non HDL-C < 123 mg/dL
• Apo B < 90 mg/dL
• TG < 75 mg/dL pt 0-9 ani si < 90 mg/dL pt
10-19 ani
• HDL >45 mg/dL
• Apo A > 120 mg/dL
 ANALIZE la copiii obezi vs
normoponderali
• Markeri antropometrici crescuti : circumferinta
taliei, IMC; TA in limite normale, dar
semnificativ crescuta fata de normoponderali
• Dislipidemie: TG , LDL, col total crescute si HDL
mic
• Analize uzuale: glicemia, ALT, AST, creatinina in
limite normale, dar semnificativ crescute fata de
normoponderali
• Markerii de inflamatie crescuti
• Adipocitokinele –dezechilibru adiponectina/
leptina
 SDM metab la copii
• Circumferinta taliei:  90 percentile din
valoarea medie (grafice)
• TG  110mg/dl
• HDL-C < 40 mg/dl, < 50mg/dL
• TA  130/85 mmHg 
• Glicemia  90 percentile din valoarea
medie (grafice)
• 14-16% dintre copiii obezi au sdm.
metabolic
 Profilul lipidic la copii se determina
La cine? (recomandari vechi 2005)

• AHC mama Bcv la <65 ani, tata Bcv <

55ani
• Mama sau tata cu colesterolemie peste
240mg/dL
• Copii obezi
• Copii cu HTA
• Cu hipotiroidism, SIDA
• Copii cu xantelasme
 Profil lipidic se determina la copii
cand? (recomandari 2014)

• Screening la 9,10,11 ani apoi dupa 18 ani

 Tratamentul dislipidemiei la copii
• La copiii cu hipercolesterolemie familială, forma
heterozigotă, tratamentul constă în dietă şi
medicaţie (statine), administrată după varsta de
10 ani
• La copiii cu hipercolesterolemie familială forma
homozigotă, tratamentul constă în dietă,
tratament medicamentos (statine) şi
plasmafereză din momentul punerii
diagnosticului.
• La copiii cu hipertrigliceridemie se dau AG
Omega3
Efecte AG Omega 3 pe ficat
Efecte AG Omega 3 pe tesut adipos
Efecte AG omega3 pe mm
Efecte AG Omega3 via receptori
 NAFLD
• FICATUL GRAS(steatoza)
• STEATOHEPATITA
NONALCOLICA(steato hepatita-NASH)
• CIROZA NONALCOOLICA
Patogeneza NAFLD

Insulinorezistenţă
(hiperglicemie, Lipogeneză
hiperinsulinemie)

Acizi graşi liberi

crescuţi în plasmă DAG/PKc
şi intracelular
 Mecanisme patogene NAFLD -a doua etapă
(steatohepatită – NASH, steatopancreatita – NASP)

Acizi graşi liberi Peroxidare lipidică

Antioxidanţi scăzuţi
crescuţi în ficat şi crescută,
GPx, catalaza scăzute
pancreas Oxidarea proteinelor

Stres oxidativ crescut

NASH/NASP
DUPA
INAINTE
DUPA
 EFECTELE benefice ale acizilor
grasi OMEGA 3
• Efecte antiinflamatoare
• Corecteaza dislipidemia: scad mult TG,
scad col. total si cresc usor HDL-c
• Cresc sensibilitatea la insulina
• Recomandate in NAFLD
• Scad valorile CIMT, prevenind
ateroscleroza
VĂ MULȚUMESC!
• calculator are available at
http://my.americanheart.org/cvriskcalculat
or and
http://www.cardiosource.org/science-and-
quality