EVALUAREA STARII DE NUTRITIE

CONTEXT GENERAL Deficitul nutritional rar in randul populatiei sanatoase in zonele industrializate Cauze : proteine si alimente de calitate din abundenta in aceste zone, imbunatatirea conservarii alimentelor, impachetarea si distributie corespunzatoare, , imbunatatirea continutului in vitaminesi minerale esentiale In zonele industrializate : obezitatea In zonele subdezvolatate : subnutritia si carentele de vitamine si minerale ( rahitism, anemie feripriva si prin eficit de B12, gusa hipoiodata Compromiterea starii de nutritie precede dezvoltarea multor afectiuni, contribuie la mortalitate si scade capacitatea de insanatosire EVALUAREA DE RUTINA A STARII DE NUTRITIE este esentiala in cadrul examenelor de rutina pentru identificarea deficitului sau excesului si pentru initierea unei interventii nutritionale corespunzatoare EVALUAREA STARII DE NUTRITIE urmareste 3 aspecte ale nutritiei globale( echilibrul energetic, proteic si al microelementelor) : 1. Istoricul nutritiei 2. Examinarea fizica atenta si masuratori antropometrice 3. Examenenle de laborator 1. ISTORICUL STARII DE NUTRITIE NOTATIE CRONOLOGICA A GREUTATII CORPOREALE SI A SCHIMBARILOR INTERVENITE ( CURBA PONDERALA SI CURBA TALIEI in functie de varsta) Intrebari asupra curbei ponedale in momentele cheie ale vietii sale : greutatea la terminarea liceului, facultatii sau la inceputul unei casatorii Modificarile semnificative ale greutatii au fost urmate de modificarea activitatii fizice , ale ingestiei de alimente sau modificari ale starii de sanatate Ex: fractura de sold este precedata de scaderea in greutate ; HTA, hiperlipemia , rezistenta la insulina sunt precedate de cresterea in greutate Ancheta nutritionala : pentru a evalua aportul nutritional al dietei , pacientul este rugat sa-si noteze tot ce mananca in ultimele 24 de ore ; datele sunt folosite pentru a determina daca alimentele folosite sunt suficient de variate si adecvate

PACIENTII EVALUATI AMBULATOR

PACIENTII CU AFECTIUNI ACUTE

PACIENTII CU AFECTIUNI CRONICE

NECESAR DE MICROELEMENTE 1. Afectiunile cronice pot afecta absorbtia microelementelor 2. Rezectia gastrica :scade absorbtia calciului si a fierului daca duodenul este bypassat 3. Rezectia proximala a intestinului subtire :scade absorbtia de calciu, acid folic si vitamine hidrosolubile 4. Rezectia distala a intestinului subtire:scade absorbtia de B12, si saruri biliare 5. Medicamente : - colchicina, levodopa, teofilina :scade apetitul - Rifampicina modifica gustul - Excesul de etanol:malabsorbtia tiaminei, B12 si folatului - Hidroxizina creste apetitul - Metotrexalul: scade nivelul de folat - Antimalaricele|si antibioticeel scad nivelul de folat - Bicarbonatul scade nivelul de folat - Salicilatii cresc excretia de Vit.C si folat, deficienta de fier prin microhemoragii - Blocantii de receptori H2-scad absorbtia de B12 - Antiinflamatoarele :deficit de fier prin microsangerari - Glucocorticoizii scad calciu Istoricul Consuma pacientul mai multe tipuri de fructe si legume? Care dintre alimente lipsesc? Este cantitatea de alimente adecvata? Mesele sunt pregatite de pacient sau altcineva? Sunt probleme sociale, medicale sau dentare care restrictioneaza alegerea alimentelor ? Istoricul starii de nutritie ar trebui sa cuprinda incercarile de imbunatatire a greutatii corporeale , precum si o evaluare a cauzelor succesului sau esecului acestor incercari 3

PROCESUL NUTRITIONAL PROCESUL COMPLEX PRIN CARE SUNT ABSORBITI FACTORII NUTRITIVI SI ENERGETICI Procesul nutritional incepe cu apetitul Anorexia si greata pot compromite capacitatea de a mentine o ingestie adecvata Este gustul alimentelor metalic sau nepalacut? Exista dificultati mecanice de masticatie? Exista o satietate precoce sau din contra ? Se asociaza alimentatia cu disconfort gastro-intestinal, voma, diaree? Au fost modificari ale consistentei, mirosului,scauneleor? Probleme sociale ? PROCESAREA NUTRITIENTILOR

SUPLIMENTELE NUTRITIVE SI ISTORICUL MEDICATIEI Evaluarea cantitatii si frecventei suplimentelor nutritive impreuna cu o medicatie excesiva Anumite medicamente afecteaza biodisponibilitatea factorilor nutritivi Folosirea medicamentelor trebuie samnalata imediat pentru a urmari ingestia factorului nutritiv afectat

EXAMENUL FIZIC
GREUTATEA CORPORALA TREBUIE MONITORIZATA LA FIECARE CONSULT AL PACIENTULUI PREZENTA EDEMELOR SI ASCITEI TREBUIE NOTATE GREUTATEA ABSOLUTA SI MODIFICARILE ACESTEIA AU IMPLICATII PROGNOSTICE AFECTIUNILE ASOCIATE CU O PIERDERE DE 10-20% PE PARCURSUL A 6 LUNI SAU MAI PUTIN POT DETERMINA AFECTAREA DIVERSELOR ORGANE SI SITSEME DACA PIERDERILE SUNT PESTE 20%- MALNUTRITIA ENERGETICA SI PROTEICA

A. GREUTATEA GREUTATEA TREBUIE MASURATA ZILNIC LA PACIENTII SPITALIZATI POSTUL ABSOLUT DETERMINA A PIERDERE DE APROXIMATIV 0,4 Kg pe zi din greutatea corporeala Semi-infometarea determina o scadere proportionala cu aportul energetic si efortul efectuat Castigul rapid in greutate la un pacient malnutrit se poate produce cand I se administreaza carbohidrati datorita refacerii glicogenului din ficat si retinerii apei la nivelul ficatului B.INALTIMEA INALTIMEA TREBUIE MASURATA ANNUAL SI LA FIECARE INTERNARE ! PENTRU DETERMINAREA PIERDERILOR IN INALTIME LA PACIENTII CU AFECTIUNI METABOLICE OSOASE ( se realizeaza stand pacientul drept si cu privirea inainte ) La pacientii care nu pot sta in picioare fara sa fie sprijiniti , inaltimea poate fi estimata folosind inaltimea la care se gasesc genunchii INALTIMEA LA CARE SE GASESC GENUNCHII=distanta intre planta si suprafata anterioara patelei (rotulei); masuratoarea se face cu pacientul in pozitie sezand sau culcat ; inaltimea la care se gasesc genunchii este afectata potin de varsata sau de modificari ale greutatii si se calculeaza astfel: Inaltimea la barbati(cm):= 64,19-(0,04xvarsta)+(2,2xinaltimea la care se gasesc genunchii in cm) Inaltimea la femei(cm):= 84,88-(0,24xvarsta)+(1,83xinaltimea la care se gasesc genunchii in cm)

C. INDICELE DE MASA CORPOREALA SAU GREUTATEA IN RAPORT CU MARIMEA SCHELETULUI(TALIEI) Evaluarea IMC( greutatea in Kg impartita la inaltimea in m2) = metoda simpla de apreciere a supra si subnutritiei ICM normal :18,5-24,9 Kg/m2 OBEZITATEA : IMC intre 30 si 39,9Kg/m2 OBEZITATEA MORBIDA :IMC peste 40 Kg/m2 MALNUTRITIE MEDIE :IMC 17-18,4kG/M2 MALNUTRITIE SEVARA :IMC<16Kg/m2 IMC<13-15Kg/m2 procentul total de grasime al organismului <5%

D.Greutatea raportata la marimea scheletului Marimea scheletului este impartita in 3 clase : 1. Mica 2. Mijlocie 3. Mare; scheletele mari necesita o masa musculara mare pentru a se depalsa Clasificarile anuale (Compania Metropolitan de asigurarea pe viata)impart greutatea in grade diferite asociate cu mortalitatea mai scazuta in raport cu marimea scheletului Masurarea scheletului Metode: 1. Circumferinta incheieturii pumnului 2. Distanta intre epicondilii humerali Pe baza marimii scheletului, inaltimii si varstei se calculeaza greutatea ideala a unui individ si cat de departe se afla greutatea actuala de greutatea ideala a lui La pacientii cu amputaie de membru trebuie facute corecturi ale greutatii; ex: minus 7,1% din greutatea ideala la un pacient cu amputatie de membru inferior deasupra genunchiului sau 18,6%daca are amputat intreg membru E. MASURAREA PLIULUI CUTANAT Evaluarea compozitiei organismului grasime si masa musculara Masuratorile pliului cutanat cu SUBLERUL ofera un indicator util al masei grasoase Grosimea pliului cutanat la nivelul tricepsilor difera in functie de marimea scheletului si inaltime ! LA INDIVIZII CARE SI-AU PIERDUT IN TIMP SCURT DEPOZITELE DE GRASIME

F. ALTE TEHNICI CANTARIREA SUB APA ABSORBTIOMETRIA CU RAZE X REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA

G. MASURAREA MASEI MUSCULARE 1. CIRCUMFERINTA LA NIVELUL JUMATATII BRATULUI in cm = circumferinta bratului (pixpliul cutanat)2 4pi - Identificarea malnutritiei proteice care reprezinta o problema aparte a batranetii

EXAMENE DE LABORATOR Examenele paraclinice de rutina nu reprezinta un indicator sensibil al starii de nutritie pentru ca modificarea concentratiei proteinelor serice apare intr-un stadiu avansat al malnutritiei dar pot in anumite circumstante sa fie utile penru evaluarea eficientei interventiei nutritionale Pacientul ambulator: evaluarea potentialelor deficite identificate prin anamneza-interviu si examen fizic 1.Albumina serica scaderea atinge punctul culminant la 5-7 zile de la debutul unei afectiuni acute mai ales dupa o interventie chirurgicala - Are valoare prognostica - Scade in afectiunile cronice cu durata mare de spitalizare ,reinternari frecvente, infectii cronice , escare sau alte plagi cu vindecare dificila 1. Transferina : scade la 8-9 zile maxim 2. Prealbumina :scade la 2-3 zile 4. Creatinina urinara /24 ore poate realiza o estimare simpla a masei musculare a organismului cu ajutorul urmatoarei formule : Masa musculara corporeala(Kg)= 7,138+0,02908xcreatinina urinara(mg) 5. Concentratia creatininei urinare/24ore raportata la inaltime (cm) se foloseste la stabilirea masei musculare Normal:media 10,5mg/cm 6.Echilbrul compusilor azotati Indicator al raspunsului la regimurile de reechilibrare proteica ; se obtine din evaluarea zilnica a ingestiei de proteine si azotul ureic urinar pe 24 ore =ingestia de proteine(g) - azot ureic(g)+2,5(g) 6,25

Determinarea in laborator a microelementelor: 1. Niveluri serice ale vitaminelor in special B12, folatul si dit.D 2. Evaluarea statusului mineralelor : fosfor,magneziu, calciu, potasiu si fier

CONCLUZII 1. Evaluarea starii de nutritie reprezinta o componenta importanta a interviului-anamnezei, ex.Fizic si examenelor de laborator 2. Rapiditatea acestei evaluari trebuie facuta in raport cu severitatea afectiunilor si malnutritiei 3. Pentru pacientii din ambulator:identificarea potentialilor factori care ar putea altera in viitor statusul nutritional, incluzand schimbarile greutatii corporeale si afectarea procesarii alimentelor Pentru pacientii spitalizati cu afectiuni acute sau cronice identificarea celor cu afectarea grava a statusului nutritional(>5%), la care restabilirea unui echilibru nutritional reprezinta o componenta importanta a tratamentului Masuratorile antropometrice si de laborator sunt utile dar baza evaluarii starii de nutritie ramane interviul-anamneza si examenul fizic

MALNUTRITIA PROTEIN-CALORICA CONTEXT GENERAL Aportul insuficient de proteine si factori energetici determina atat scaderea masei corporeale cat si tesutului adipos MPC apare in 2 situatii :la popoarele in curs de dezvoltare unde poate fi prezenta in forma endemica si in conditii de foamete Initial MPC apare cand factorii socio-economicilimiteaza cantitatea si calitatea alimentatiei ; cand proteinele din vegetale cu valoare biologica scazuta reprezenta componenta majora a dietei

La copii 2 forme de MPC: 1. MARASMUL:oprirea cresterii, pierderea tesutului adipos,pierderea generalizata a masei proteice,fara edeme care pare sa fie o combinatie a efectelor malnutritiei proteice si energetice 2. KWASHIORKOR:crestere insuficienta ,edeme, hipoalbuminemie,incarcare grasa a ficatului,conservarea grasimii subcutanate- malnutritie proteica selectiva Formele mixte sunt comune la copii si adulti MPC 1. 2. 3. 4. 5. 6.

In tarile dezvoltatea MPC afectiune secundara la persoanele cu o stare de nutritie proasta si care dezvolta malnutritie in asociere cu o afectiune acuta, subacuta sau cronica FACTORI DE RISC : Anorexia, Hipermetabolismul, Malabsorbtia, Abuzul de medicamente,droguri si alcool Depresia, izolarea Venit material scazut din pacientii varstnici spitalizati sunt malnutriti la internare sau dezvolta un deficit de nutritie pe parcursul internarii

EPIDEMIOLOGIE Prevalenta malnutritiei intr-o populatie poate fi evaluata prin masurarea tesutului celular subcutanat, aria musculara la nivelul jumatatii bratului si raportuldintre creatinina urinara/24 ore si inaltime 2003 OMS estima 300 milioane de copii cu intarzieri de crestere secundara malnutritiei avad consecinta asupra morbiditatii,mortalitatii, functiei cognitive organizare sociala si dezvoltare economica

MPC USOARA PANA LA MODERATA

- Copii prezinta deficit pondera si de inaltime - Adultii :pierd in greutate si pot prezenta edeme care mascheaza uneori aceasta manifestare ANTROPOMETRIE : - Diminuarea pliului cutanat la nivelul tricepsilor - Diminuarea suprafetei musculare de la jumatatea bratului EXAMENE COMPLEMENTARE : raportul intre creatinina urinara /24ore si inaltime este modificat ; trebuie monitorizat saptamanal - Nivelul de albumina,transferina si prealbumina este scazut - Limfopenia - Scadrea tolerantei la glucoza - Marimea inimii tinde sa se micsoreze (Rx toracic sau ECHO)

MPC SEVERA
Afectarea profunda a compozitiei organismului si a datelor de laborator MANIFESTARI DE DEPENDENTA: fatigabilitate Senzatie de frig Piele uscata ,descuamata, cu ragade Facies suferind Depigmentarea pielii si parului , par friabil , cade , unghii friabile EX. FIZIC : Scadrea masei musculare - Retractia spatiilor intercostale - Diminuarea musculaturii temporale - Diminuarea musculaturii extremitatilor - Tesutul celular subcutanat scazut sau absent - Ulceratiile tegumentelor de decubit - TA scazuta, puls micsorat, temperatura scazuta EX. FIZIC APARAT CARDIO-VASCULAR: pe masura pierderii masei musculare si miocardul scade proportional, scade rata metabolismului , scade debitul cardiac si functia glomerulara Insuficienta cardiaca poate insoti MPC severa TABLOU SANGUIN: volumul sanguin scade, hematocritul scazut ;numar limfocite scazut Anemie normocroma, normocitara si este determinata de scaderea productiei de eritrocite prin scaderea biosintezei proteinelor Deficit de fier, folat si vit.B6 si B12 accentueaza anemia HIPOGLICEMIE in stadii terminale TRACTUL GASTROINTESTINAL : atrofia tractului intestinal Scadrea functiei pancreasului endocrin si exocrin Exacerbarea bacteriana Malabsorbtia si intoleranta la lactoza IMUNITATEA : Imunitatea mediata celular este diminuata Infectii cu germeni comuni sau oportunisti 9

 Pneumonia este frecventa Plagile sau inciziile se vindeca f. greu; deshiscenta plagilor la pacientii cu MPC comuna FUNCTIA DE REPRODUCERE TOATE ASPECTELE REPRODUCTIVE ( ovulatia, fecundarea, graviditatea, lactatia) sunt afectatea iar nou nascutii din mame MPC sunt dismaturi si prezinta pe termen lung scaderea functiei cognitive daca supravietuiesc Evolutia MPC -------------------------------->>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

INTERVENTII
INLATURAREA SAU DIMINUAREA EFECTELOR EVENIMENTELOR PRECIPITANTE EVALUAREA SI CORECTAREA FACTORILOR DE RISC INGESTIA DE PROTEINE SI CRESTEREA APORTULUI ENERGETIC IN FORMELE USOARE SI MEDII ADMINISTRAREA DE MULTIVITAMINE LA TOTI PACIENTII CU MPC ADMINISTRARE DE MINERALE SI OLIGOELEMNTE

MPC USOARA SAU MODERATA ALIMENTATIE ENTERALA LA PACIENTII EMACUATI SAU EDENTATI ALIMETE SEMILICHIDE SAU FORMULE LICHIDIENE ALIMENTATIE ENTERALA ASISTATA

RECUPERAREA La adult lenta si limitata La copil 3-6 luni Programe complexe de educatie nutritioanala si reabilitare sunt necesare

10