Sunteți pe pagina 1din 62

Universitatea Victor Babe Timioara

Facultatea de Medicin General


Catedra Obstetric Ginecologie

Lucrare de Licen

Student
igla Alexandru Erwin

Coordonator tiinific
Dr Dan Navolan

Universitatea Victor Babe Timioara


Facultatea de Medicin General
Catedra Obstetric Ginecologie

Indicele de Mas Corporal i sarcina

Student
igla Alexandru Erwin

Coordonator tiinific
Dr Dan Navolan

Cuprins
Capitolul 1 Introducere si indicele de masa corporala............................................................5
Capitolul 2 Obezitatea generalitati .................................................................................................7
2.1 Cauzele obesitati................................................................................................................
2.2 Tesutul adipos si functiile sale...........................................................................................9
Capitolu 3 Obezitatea presarcina si femeile obeze in sarcina........................................................10
3.1 Investigatie in sarcina la gravidele cu IMC crescut...........................................................10
Capitolul 4 Complicatiile in sarcina la femeile obeze pag ...........................................................12
4.1Gravidele cu IMC crescut si hipertensiunea.......................................................................13
4.2Gravidele obeze si riscul de avort spontan.........................................................................17
4.3Obezitatea si modul de nastere...........................................................................................18
4.4Diabetul gestational ...........................................................................................................20
4.5Hiperponderalitatea si nasterea prematura .........................................................................23
Capitoulu 5 Obezitatea materna in sarcina si modul in care afecteaza fatul.................................25
5.1Macrosomia.........................................................................................................................25
5.2Defectul de tub neural.........................................................................................................27
5.3IMC matern crescut factor de risc al malformatilor cardiace .............................................28
5.4Obezitatea materna si alaptarea............................................................................................29
Capitolul 6 Cresterea in greutate pe tmpul sarcinii...................................................................... 30
Parte speciala
Capitolul 7 Scopul si obiectivele studiului....................................................................................33
Capitolul 8 Material si Metode .....................................................................................................35
Capitolul 9Lotul de paciente......................................................................................................36
9.1 Lotul de pacientilor inclusi in studiu si impartirea lor in functie de IMC matern
presarcina.......................................................................................................................................36
Capitolul 10 Istoricul obstetrical al gravidelor incluse n studiu.
10.1 Istoricul avorturilor spontane anterioare sarcinii prezente in functie de IMC presarcinii
actuale............................................................................................................................................38
10.2 Numrul copiilor vii nscui pn la sarcina prezenta n funcie de IMC matern
presarcin.......................................................................................................................................39
10.3Numarul de gravide cu uter cicatricial in functie de IMC matern presarcinii
actuale............................................................................................................................................41
Capitolul 11 IMC presarcina i complicaiile materne................................................................42
11.1Varsta gestationala la momentul nasterii in functie de IMC matern presarcina...................42
11.2Preyentatia fatului.................................................................................................................41
11.3Starea membranelor la mometul internari in functie de IMC matern presarcina ...............41
11.4Rata de amenintare de nastere prematura in functie de IMC matern presarcina..................42
11.5 Incidenta placentei previa in functie de IMC matern presarcina ........................................43

11.6Prevalenta HTA in functie de IMC matern presarcina.........................................................44


Capitolul 12.Cresterea in greutate pe perioada sarcinii in functie de IMC matern presarcina
conformIOM..................................................................................................................................47
12.1Cresterea in greutate maxima si minima la paciente incluse in studiu.................................48
Capitolul 13 IMC matern presarcina si afectarea fatului...............................................................49
13.1Retardul de cretere intrauterin i IMC presarcin..........................................................50
13.2Greutatea nou nascutului in functie de IMC matern presarcina.......................................51
13.3Lungimea nou nascutului in functie de IMC matern.......................................................51
13.4Scorul APGAR................................................................................................................52
13.5Modul de nastere si influenta IMC matern asupra sa......................................................53
Capitolul 14 Discurtii ...............................................................................................................55
Capitolul 15Concluzii ...............................................................................................................58
Capitolul 16 Bibliografie ..........................................................................................................57

Lista abrevieri
Mai trebuie completata
OMS
IMC

Indicele de mas corporal


Din punct de vedere clinic, obezitatea se definete ca o stare n care o persoan prezint un
surplus ponderal datorit alimentaiei sau a unui dezechilibru endocrin. Conform Organizaiei
Mondiale a Sntii (OMS) cea mai relevant definiie a obezitii este Indicele de Mas
Corporal (IMC) crescut. IMC este un raport bazat pe greutatea corporal a unei persoane si
nlimea ei. Calcularea indicelui de masa corporal (IMC) este cea mai rspndit metod de a
analiza gradul de obezitate al unei persoane. IMC-ul nu este folosit in diagnosticarea pacientului,
insa valoarea lui indica eventuale probleme cu greutatea si implitit riscul asociat cresterii sau
scaderii acesteia. OMS a mprit persoanele n funcie IMC n 6 subcategorii1
Formula de calcul al Indicelui de Mas Corporal este:

Figura 1.Aspectul femeii n functie de indicele de masa corporala

IMC

Ce nseamn

Kg/m2
Sub 18.5

subponderalitatea

18.5-24.9

Greutate normal

30-34.9

Obezitate gradul I

35-39.9

Obezitate gradul II

Peste 40

Obezitate morbid

Tabel1.Valoarea IMC
Subonderalitatea
Un IMC sub 18.5 indic faptul c persoana este subponderal, persoana poate prezenta tulburri
alimentare, dereglri hormonale, boli incurabile, TBC, depresie anxietate
Greutatea normal
Un IMC cuprins ntre 18,5 ntre 24,9 reprezint IMC ideal. Risc minim pentru sntate
Supraponderalitatea
IMC este cuprins ntre 25 i 29.9 Persoanele prezint un risc moderat pentru sntate.
Supraponderalitatea trebuie perceput ca un prim avertisment. Poate prezenta comorbiditi
Obezitatea de gradul I
IMC este cuprins ntre 30-34.9. Persoana prezint un risc ridicat pentru sntate. Prezint
comorbiditi
7

Obezitatea de gradul II
IMC este cuprins intre 35-39.9. Persoana prezint un risc extrem de ridicat pentru sntatea ei.
Obezitate morbid
IMC este peste 40. Persoana poate prezent un risc extrem de morbid pentru sntatea ei.

Obezitatea
Obezitatea a devenit rapid in ultimii ani o problem la nivel mondial datorit creterii prevalenei
sale. Prevalena obezitaii in ultimele decenii a crescut dramatic, ea evolunnd rapid spre o
pandemie. Importanta obezitii reiese att din creterea numrului obezilor la toate grupele de
vrst ct si afectarea vieii si calitii ei pe termen scurt si lung. n ultimii ani obezitatea sa
dublat in arile in curs de dezvoltare si sa triplat n rile dezvoltate datorit alimentaiei ieftine,
alimente injectate cu hormoni i alimente dense din punct de vedere caloric1
Obezitatea crete riscul pentru morbiditate si mortalitate afectnd toate organele si sistemele
corpului uman. Cu toate acestea, este foarte greu de a da o definiie exact a obezitii; exist
insa mai multe comitete stiinifice i organizaii medicale care au ncercat s defineasc ct mai
exact obezitatea.
Obezitatea are mai multe definitii acceptate si anume: mai multe definitii:
Obezitatea este definit ca o stare patologic n care o persoan prezint un surplus ponderal
datorit alimentaiei sau a unui dezechilibru endocrin;
Obezitatea s. f. - cretere exagerat a greutii corporale printr-o ngrare anormal, ca urmare
a acumulrii de grsime n diferite organe i esuturi. Din fr. obsit. (DEX 2009);
Obezitatea se definete ca o cretere a IMC peste 30kg/m2, conform OMS (Organizatia
Mondiala a Sntii);
Obezitatea este definit ca o cretere a greutii corporale cu peste 20% peste greutatea ideal;
Obezitatea este o anomalie metabolic manifestat prin creterea masei esulului adipos
consecutiva unui bilan energetic pozitiv (dezechilibru ntre aportul nutritiv si cheltuielile
energetice.Un subiect obez este acela la care esutui adipos este hipertrofiat;
Obezitatea tulburare caracterizat prin creterea greutii corporale datorit depunerii de esut
adipos definit printr-o valoare a IMC mai mare de 30kg/m2.

Organizatia Mondiala a Sntii, estimeaz c aproximativ 1,7 miliarde de aduli din ntreaga
lume sunt supraponderali (IMC> 25 kg/m2) i 400 milioane sunt obezi, preconizandu-se o
cretere de pana la 700 de milioane pn n anul 2015.23
8

n America si Europa de Vest o femeie din trei prezinta supraponderalitate sau obezitate.
Procentual, conform Organizatiei Mondiale a Sntii, 30% din totalul populatiei de sex feminin
din aceste regiuni se confrunta cu cresteri semnificative ale masei corporale. Prevalena
obezitii la femei difera in funcie de rasa, origine, paritate si varst, insa nu trebuie omis nici
factorul social. Conform unui studiu4 realizat in Statele Unite, obezitatea este mai frecventa la
femeile afroamericane si hispanice, precum si la multipare. n Marea Britanie, in ultimii 20 de
ani numarul femeilor obeze sa dublat. O dublare a numarului de femei obeze s-a inregistrat si in
Franta, intre anii 1997-20065. In Romania, conform Institului de Endocrinologie IC Parhon sunt
peste 2 milioane de obezi si 25% din populaie prezinta supraponderalitate cea ce ne claseaz pe
locul 5 in Europa. Informatiile statistice furnizate de Institutul Parhon arata ca 30% dintre
romnce sunt supraponderale i aproximativ 10% sunt obeze, insa, nu trebuie omis faptul ca in
proportie de 20% aceasta patologie este prezenta si in randul barbatilor.
Cauzele obezitaii
Cauzele obezitii pot fi multiple:
polimorfism genetic care se regsete n diferitele sindroame ( Prader Willi, Laurence Moon....)
obezitatea care apare secundar unor afectiunii deobicei endocrine: Sindrom Cushing,
Hipotiroidie, Sindromul ovarului polichistic
cauze alimentare sau medicamentoase: diet hipercaloric colaborat cu un efort fizic redus,
reducerea sau absena efortului fizic, ingestia de steroizi, ingestia de antidepresive

Complicatiile obezitii
Obezitatea afecteaza in general foarte mult sntatea, toate organele si sistemele corpului uman
au de suferit in urma obezitii. Obezitatea crete de pana la trei ori riscul unei persoane de a
dezvolta o boal cronic in decursul vieii. Unii autorii susin c obezitatea poate avea efecte cel
putin la fel de mari ca si fumatul asupra intregului corp uman. Complicaiile obezitii pot fi
grupate n:
Complicaii metabolice hiperinsulinemism, rezistenta crescut la insulin, diabet zaharat,
hiperlipidemie
Complicaii cardiace i vasculare: hipertensiune arterial, ischemie cardiaca, agin pectoral
Complicaii hepatice steatore hepatic

Sa evideniat dea lungul timpului ca pacienii obezi prezint un risc crescut de a dezvolta o
tumora maligna la nivelul tubul digestiv(mai ales colorectal, pancreas si ficat) dar si neoplasme
la nivelul ovarului si sanului.
Tratamentul
Tratamentul trebuie in primul rnd sa cuprind o diet adecvat hipocaloric colaborat cu
exerciii fizice. Tratamentul medicamentos se realizeaz cu droguri care inhiba secreia
pancreatic, derivate de amfetamina precum si inhibitori selectivi de serotonin.In cazuri
extreme se poate recurge si la tratament chirurgical prin gastroplastie sau inel gastric
Tesutul adipos si funciile sale
Grsimea (lipide) este un esut esenial i ndeplinete funcii multiple i diverse, inclusiv
acordarea de sprijin nutriional, hormonal, i chiar structural corpului uman. Principalele
depozite de grsime din organism sunt localizate in esutul adipos. Adipocitele celulare sunt
special adaptate pentru depozitarea de grsime i servesc ca o surs de energie. Cu toate acestea,
tesutul adipos nu este un esut pasiv. Acesta regleaza metabolismul activ prin mai multe ci
distincte. Astfel, esutul adipos conine un numr mare de celule inclusiv fibroblati i celule ale
sistemului imunitar ca mastocite i macrofage. Celule esutul adipos sintetizeaz i secret
peptide, hormoni steroizi, citokine i chemokine. n acest fel principalele funcii ale esutului
adipos sunt cele legate funcia endocrin i funcia metabolic a esutului adipos, care provoac
o mare parte din patologia asociat cu obezitatea.
Funciile esutului adipos ca organ endocrin se manifest n mai multe moduri. Stocheaz i
elibereaz hormoni steroizi, convertete precursorii hormonilor biologic i ajut la transformarea
de hormoni activi n metabolii inactivi. n acest scop, adipocite exprim o serie de enzime
importante pentru biosinteza de hormoni steroizi i de metabolism. De exemplu, estrona este
transformat n estradiol in tesutul adipos periferic. Estradiol la femeile aflate n postmenopauz
vine direct din tesutul adipos, poart numele de 11-hidroxisteroid dehidrogenaza de tip 1 (11HSD1), care transform cortizon n cortizol. Astfel, tesutul adipos reglementeaz concentraia
local de glucocorticoizi i contribuie la clearance-ul lor metabolic. n cele din urm, esutul
adipos secreta un numr mare de peptide bioactive si citokine, colectiv cunoscut sub numele de
adipokine.
Grsime din dieta noastr i pe trupurile noastre este benefic atta timp ct acesta exist n mod
moderat. Prea multe grasimi devin un factor nociv pentru corpul nostru i dincolo de fiziologia
normala a esutul adipos acesta devine patologic. Obezitatea patologic se dezvolt din cauza
unei creteri a tesutului adipos dincolo de capacitatea de tolerale a corpului uman. n acest fel,
consecinele metabolice ale obezitatii sunt similare disfuncii endocrine vzut n hiperplazia de
orice organ endocrin6.

10

Obezitatea presarcina si femeile obeze n sarcin


Creterea prevalenei obeziti si efectele ei la femeile tinere care doresc s rmn nsrcinate
sau care sunt deja gravide a fost studiat nc din anul 1950. De atunci numeroase articole i
studii de cercetare au artat o corelaie clar ntre supraponderalitatea respectiv obezitatea mamei
i complicaiile aprute n timpul sarcinii ct i efectele obeziti materne asupra nou
nscutului.7 Astfel n obstetrica modern obezitatea matern a devenit un factor de risc obsterical
important i foarte des ntalnit.8n anul 2005 n Marea Britanie numrul de gravide obeze la
luarea n eviden a sarcinii a fost de 19% .9 Tot la momentul lurii n eviden a gravidelor 21%
dintre Irlandeze au fost supraponderale respective 30% obeze.10
Obezitatea matern presarcin poate da complicaii materne care vor afecta gravida, sarcina,
modul de natere dar si nou nscutul. Pe termen lung obezitatea poate induce la mama un diabet
zaharat de tipII i boli cardiovasculare. Unele cercetri arat creterea riscului de a dezvolta
obezitate la nou nscut n perioada de precolar i adolescen, copii care provin dintr-o mam
obez n timpul sarcinii111213.
Astfel la primul consult prenatal la luarea n eviden a gravidei de ctre medicii obstetricieni
sau la pacinetele care se adreseaz obstetricianului pentru a rmne nsrcinate pe lng analizele
de laborator(hemoleucograma, transaminaze, creatinin, acid uric, calcemie, glicemie, colesterol,
teste de coagulare, colestrol, grup sanguin, RH, sumar de urin, serologia pentru hepatit B i C,
serologie pentru sifilis i HIV, depistarea unor agenilor din complexul TORCH) este nevoie de
msurarea lungimii i cntrirea exact a pacientei. Este foarte important de calcula IMC la
nceputul sarcinii sau presarcin pentru putea urmri i informa pacientele despre efectele IMC
crescut n sarcin. Datorit IMC crescut pacientele pot dezvolta unele complicaii n timpul
sarcinii care pot afecta att mama ct i ftul.
Investigaiile n sarcin la gravide cu IMC crescut

Precum am precizat este foarte important de msurat greutatea i nlimea gravidei la nceputul
sarcinii, pentru a stabilii exact IMC matern la nceputul sarcinii i a putea urmri sarcinia cu mai
mult atenie dac IMC este crescut. Gravidele trebuie msurate fr pantofi si cu un cntar
11

exact de preferin in spital sau n cabinetul obstetricianului. Obstetricianul trebuie s msoare


i s cntreasca personal gravida deoarece multe femei au tendina de a-i subaprecia greutatea
din raiuni estetice si morale de a nu fi ncadrate ca obeze.
Printre primele investigaie la o gravid obez la luarea ei n evidena este msurarea glicemiei.
La o valoare crescut a glicemiei se va face un test de tolern la glucoz pentru a depista un
diabet pregestaional. Acest investigaie ar trebui efctutat la gravidele obeze pn in sptmna
12-14 de sarcin. Gravidele cu TTGO negativ vor trebui a repeta trimestrial n cursul sarcinii
testul pentru a depista un diabet gestaional.
Evaluarea cardiac i valoarea tensiunii arteriale este foarte important la nceputul sarcinii,
tinduse faptul c gravidele obeze sunt predispuse de a dezvolta preeclampsie. Persoanele obeze
chiar i tinere prezin un risc cardio-vascular crescut, este important de tiut statusul cardiac si
tensiunea arterial la nceputul sarcinii. Gravidele obeze sunt de obicei hipertensive presarcin i
trebuie urmrite periodic pentru a nu se suprapune o preeclampsie peste HTA preexistent
sarcinii. Probele hepatice trebuie urmrite i ele la gravidele obeze pot avea o valoare crescut.

12

Posibile complicatii ce se pot asocia sarcinii la gravidele obeze

Complicaii materne

Complicaii fetale

Avorturi spontane
Hipertensiune indus de sarcin
Preeclampsie
Diabet gestaional
Operaie cezarian
Natere dificil vaginal
Trombembolism
Amenninare de natere prematur
Apnee obstructiv
Acces dificil operator
Anestezie dificil
Depresie
Colcistit

Malformaii congenitale grave


Defect de tub neural
Macrosomie
Distocie de umeri
Distocie de sold
Deces neonatal
NN internai n secia de ATI NN
Prematuritate

Tabelul nr2 Compliciile obeziti la femeile gravide

13

Gravidele cu IMC cresut i hipertensiunea


Mai muli autorii consider hipertensiunea arterial n sarcin ca boala terminlogiilor, exista mai
multe denumiri care denumesc si reprezinta acest afeciune.
n literatrura Anglosaxon este denumit preeclampsie sau toxemie. n literatura francez este
numit ca disgravidie de ultim trimestru iar n literatura german gestoz.
Conform ultimelor ghiduri i protocale la nivel european ntre 2-10% dintre gravide prezint
tulburri hipertensive n sarcin aici inclusnduse i preeclampsia14. Anual mai mult de 4
milioane de gravide vor suferi de preeclampsie si aproximativ 100.000 vor dezvolta eclampsie.
Preeclapmpsia complica 2-3% din numrul total de sarcini (incidena de 5-7% la
nulipare).Aproximativ 2% dintre gravidele cu preeclampsie vor dezvolta eclampsie.15
Tulburrile hipertenisve n sarcin pot fi urmtoarele
Hiperteniunea arteril indus de sarcin
Este o cretere a tensiunii arteriale n sarcin mai mare de 140/90 mm Hg determinat cel puin
de doua ori consecutiv la interval minim de 6 ore, modificri ce apar dup stmna 20 de
sarcin.
Preeclampsia
Se caracterizeaz prin asocierea cu valori tensionale crescute mai mare de 140/90 mm Hg i
proteinurie mai mari de 0.3g/l pe urina de 24 de ore. Preeclampsiei i se ascociaz i edeme de
obicei la membrele inferioare
Eclampsia
Se caracterizeaz prin apariia convulsiilor tonicoclonice care nu pot fi legate de nici o afeciune
neurologic mpreun cu o valoare tensional mai mare de 140/90 mm Hg
Hipertensiunea arterial cronic
14

Se caracterizeaz prin creterea valorilor tensionale mai mare de 140/90 mm Hg de orice cauz
naintea sarcinii sau a sptmni 20 de sarcin
Preeclampsia supraadaugat hipertensiunii cornice
Se caracterizeaz prin creterea valorilor tensionale dup sptmna 20 de gestaie mpreun cu
proteinurie i edeme, modificri ce apar n cursul sarcinii la o gravid cunoscut anterior ca
hipertensiv16.
Conform protocolui Hipertensiunea n sarcin a Societi Romne de Obstetric factorii de
apariie ai hipertensiunii n sarcin sunt
nuliparitate
preeclampsie la o sarcina anterioara
vrsta >35 ani / < 18 ani
antecedente heredocolaterale de HTAIS
HTA cronic
IMC mai mare de 25
Afeciuni renale cronice
sindrom antifosfolipidic
Etiopatogenia hipertensiunii n sarcin este nc foarte dezbtut exist mai multe teorii. Marie si
Sibai au demonstrat existena a cel puin unei teorii la fiecare pacient cu hipertensiune arterial
n sarcin.
1. Teoria imunologica: fenomenul de rejet datorat insuficientei productii de anticorpi blocanti.
2. Alterarea perfuziei placentare
3. Alterarea reactivitatii vasculare
4. Dezechilibrul intre prostaciclina si tromboxan
5. Factorii genetici
6. Coagularea intravasculara diseminata
7. Factorii de dieta17.
Precum s-a scris anterior tulburrile hipertensive n sarcin reprezint una dintre cele mai
frecvente complicaii aprute n sarcin. Iar unul dintre principalii factori de risc ai apariie
HTAis este obezitatea matern. Conform unui studiu de metaanliz fiecare surplus de 5-7kg/m2
15

al mamei dubleaz riscul de e dezvolt preeclampsia n sarcin18. Tot un studiu de metaanaliz


pe 1.7 milioane de paciente arat c un IMC crescut matern este un factor predictive major al
preeclmpsiei19. Confom Soshinee Bhattachary i colaboratorii ntr-un articol n care studiaz
efectele IMC matern asupra sarcinii relateaz ca rata de preeclampsia crete de trei ori la un IMC
matern ntre 30-39kg/m2 i crete de 7 ori la gravidele cu un IMC la debutul sarcinii peste
40kg/m2.
Corelaia ntre obezitate matern i preeclampsia este un domeniu n care se studiaz foarte mult
i sunt prezentate diferite teorii ale patogenezei. Totui coorelaia ntre IMC matern i
preeclampsia s-a dovedit n mai multe studii de cercetare. Vasculopatiile placentare i
disfunciele endotiale corelate cu cu obezitate matern pot duce la preeclampsia. Deasemenea
corelaia ntre IMC crescut i stresul oxidative rspunsul sisitemic imflamator intravascular i
factori ereditar pot induce o preeclampsie
Lindheimer explic patogeneza preeclampsiei n obezitate, el consider c exist o corelaie clar
ntre stresul oxidativ, factori imflamatori, rezisten la insulin, dislipidemie, disfuncii
endoteliale citokine i IMC. esutul adipos nu este doar o form de stocare a lipidelor n
organism ci are i un rol de a secreta molecule bioactive numite i adipokine. S-au descris mai
multe tipuri de adipokine cu rol n disfuncia endotelial i ateroscleroz care pot avea un rol de
asocierea preeclampsiei cu obezitatea. esutul adipos crete nivelul circulant al Proteinei C
Reactive(PCR) a activatorilor plasminogenului, a leptinei, adipokinelor i InterLeukinelor20
Leptina este polipetid care poate circula singur sau legat de un complex stabil cu a2macroglobulina. Acesta este secretat de esut adipos ntr-un mod pulsatil de obicei 2-3 ore dup
mese, la o frecven care depinde de masa de esut adipos. Nivelul de leptina circulant este
( 1-15ng / ml), reflect n mod direct cantitatea de energie stocat n esutul adipos i care este
proporional cu masa esutului adipos. Astfel persoanele obeze de obice produc mai mult de
leptina(1,12-14ng) dect persoanele suple. n ultimii ani sa descoperit c unele organe nonadipoase secret leptin dintre acesta cel mai mult secret leptin placenta. La nivelul placentei
leptina este secretat de celula trofoblastic21. Studiile au demonstrat c nivelul leptinei este
crescut n sarcin i crescut exagerat n preeclampsie. Astfel la gravidle obeze leptina este
secretat att de esutul adipos al mamei ct i de placent ceva crete nivelul sanguin al leptinei
la valori triple. Acromite Michael et all au demonstart pe un lot de gravide cu preeclampsie
comparativ cu un lot de gravide fr preeclampsie c nivelul leptinei la gravidele cu
preeclampsie este dublu fa de lotul martor22. Astfel o valoare crescut(dubl sau tripl) a
leptinei dup sptmna 15 poate fi un prim indicator al preeclampsiei
Adiponectina este o protein abundent m plasma uman (intervalul 5 - 30 lg / ml), de obicei
reprezentnd 0,01% din proteinele plasmatice totale si este secretat in principal n esutului
adipos. Secreia adiponectinei prezint un vrf dimineaa i scade pe timp de noapte, spre
deosebire de leptina. Adiponectin are o aciune insulino-sensibilizant reduce producia de
insulin. Nivelurile circulante sunt reduse n insulin-rezisten, mai ales n obezitatea si diabetul
16

de tip 2. n sarcin numeroase studii au demonstrat creterea adiponectinei n sarcina cu


preeclampsie2324. Unele studii au demonstrat creterea din primul trimestru al adionectinelor la
obezele gravide care vor dezvolta preeclampsie
Rezistina este un hormon eliberat de ctre celulele adipoase, hormoni recent descoperit n anul
2001, sintetizai de ctre esutul adipos. La oameni, nivelurile serice ale rezistina(7-22 ng / ml)
este corelat pozitiv cu cantitatea masei de grsime din organism. Rezistina face legatura intre
obezitate si rezistenta la insulina. Obezitatea determina cresterea nivelurilor de rezistina
circulanta. Nivelurile crescute se asociaza cu insulinorezistenta. Scaderea titrului seric ale
rezistinei determina ameliorarea sensibilitatii la insulina si scaderea nivelurilor plasmatice ale
glucozei. Au constat ca nivelurile crescute ale rezistinei sunt evidente de la nceputul sarcinii,
prin urmare chiar daca patologia preeclamptic nu a fost diagnosticat nivelul crescut al
rezistinei poate fi un factor predictive. La persoanele obeze o cretere brusc n sarcin a
rezistinei poate duce la preeclampsia25
n ultimii ani sa demonstrate o cretere Interleukina 6.i TNF- la gravidele cu preeclampsie.
Factorul de necroza tisular alfa(TNF-) este crescut de obicei la persoanele obeze, Serin et all
au demonstrate creterea sa i la gravidele cu preeclampsia. Studiul lor a artat TNF poate fi un
factor predicitiv al preeclampsiei doar in trimestrul III de sarcin26.

17

Gravidele obeze i riscul de avort spontan


Avortul spontan este cea mai frecvent complicaie care poate aprea n sarcin. Avortul spontan
reprezint intreruperea spontan a sarcinii inainte de sptmna 24 de gestaie. OMS definete
avortu spontan ca o expulzie a unui embrion far factori externi cu greutate mai mica de 500g
pn n sptmna 24 de gestaie27. Conform OMS una din 8 femei a prezentat un avort spontan
n decursul vieii. Exist ins i femei care prezint avorturi sponatne repetate, acestea se numesc
avorturi spontane recurente i afecteaza la nivel mondial 1% din femeile fertile.
Factorii de risc care pot duce la avort spontan sunt
Vrsta naitat a mamei
Istoric de avorturi spontane
Consumul de droguri alcool cafein
Afeciuni ginecologice- fibroame uterine malformaii uterine
IMC matern crescut
Pn in anii 90 obezitatea matern nu a fost catalogat ca fi un factor de risc pentru avortul
spontan ct i pentru avorturi sponatne recurente. Odat cu creterea prevalenei obezitii sa
putut demonstra c supraponderalitatea i mai ales obezitatea matern pot duce la avorturi
spontane. Mecanismele fiziopatologie nc sunt dezbtute de numroi cercettori care au
elaborat mai multe teorii. Multe avorturi spontane se produc n primul trimestru la gravidele
obeze, tiinduse faptul ca obezitatea se coreleaz cu sindromul ovarului polichistic i amenoree
sau cicluri menstruale neregulate, n acest context lipidile si hormonii feminii pot juca un rol
important n declanarea avortului.
Avortul spontan la gravidele cu IMC crescut a fost ndelung studiat, muli autori au fcut o
corelaie ntre IMC matern si avortul spontan. Astfel odat cu cretere IMC crete i riscul de a
avea un avort spontan cel mai expuse sunt femeile obeze cu vrst naitat2829.Astfel Metwally et
all au artat ca gravidele cu un IMC peste 25kg/m2 au un risc de 6 ori mai mare de a avea
avorturi spontane dect cele cu IMC normal30. Wittemer et all a artat ca 20% dintre paciente
18

obeze au prezentat un avort spontan. Wang et all a artat c 31% dintre pacientele obeze la
nceputul sarcinii au prezentat un avortat spontan dintr-un lot de 2349 de gravide.
Conform Jarvier et all execesul lipidic la mam lipidele oxidate i stresul oxidativ pot inhiba
invazia trofoblastic i influena dezvoltarea placentei. Lashen et all susine c nu obezitatea
duce la avorturi spontane ci cauzele obeziti materne duc la avorturi sponatne.

Obezitatea si modul de natere

Obezitatea i operaia cezarian

Cezariana este cea mai ampl operaie n obstertric. Operaia cezarian are o istorie ndeprtat
ea se practic nc din anii 700 .CH la Roma, ea fiind folosit pentru a extrage copii din femeile
care mureau n apropierea termenului. n anul 1610 se face prima operaie pe o gravid vie. De
atunci numeroi obstetriceni Keher Sanger Pasteur Lister Frank Sellheim i Pfannenstiel au
mbunti tehnica operativ. n Romnia prima operaie de cezarian a fost raportat n 1889 de
Poivedin.31
n Marea Britanie n anul 2008 rata de operaii cezariene a fost de 24%32. n anul 2009 rata de
cazariene n Canada a fost de 26%33.Australia a avut o rat de 31% de cezariene n 200834. n
America rata de cazariene n 2008 a fost 31.8%35. China a raportat o rat aproape dubl a
cezarienelor fa de America, rata de operaii cezariene n China n 2008 a fost de 46%36.
Organizaia Mondial a Sntii a raportat n anul 2012 o rat mondial a cezarienelor n anul
2012 de 17%37. n Romnia n anul 1989 rata de cezarine a fost de 4.74% ea crescnd sistematic
ajungnd n 1998 la 12% ca in anul 2008 sa ajung ntre 25-35%.38 n perioada 2008-2010 a
ajuns ntre 42-45%.
Dietz et all au artat pe un studiu multicentri cu 24.423 de pacinte care au nascut ntre 2000 i
2001, c rata operailor cezariene la nulipare crete odat cu IMC matern. Rata de operaii
cezariene la gravidele normoponderale a fost de 14% ea crescnd pn la 42% pacientele obeze.
Acesasta se datoreaz complicailor aprute pe parcursul sarcinii datorit excesului ponderal.
Weiss et all au demonstart i ei cretere a ratei cezarienelor corelat cu IMC matern, n acest
studiu rata de operaii cezariene la normoponderale a fost de 20% i la obeze de 47%, deci
aproape dublu. La pacinetele obeze rata de cezarian de urgen a fost de 52% fa de doar 9% la
pacientele normoponderale39
O dezbatere la momentula actual este locul de incizie pe abdomenul gravidei. Exist autori care
susin c la gravidele obeze este mult mai bine de a efectua incizia Maryland, Pfannenstiel sau
Cohen alii susin o incizie median. Actualmente femeile moderne doresc o incizie ct mai
mic i prefarabil nevizibil incizia transversal se preteaz cel mai bine la aceste ceriinte i
19

condii. La femeile obeze o astfel de incizie pe paniculu adipos rmne o problem dezbtut.
Incizia Pfannenstiel poate reprezenta o dificultate de a expune uterulu datorit paniculuiu excesiv
de esut adipos. Unii obstetriceni folosesc strapsurile Montgomery aplicate pe abdomenul
superior pentru a tracta esutul adipos. Alii leag cu diferite crlige i deprttoare stratul de
esut adipos pentru a avea o vizibilitatea mult mai clar asupra uterului.40
Incizia vertical pe piele este varianta alternativ la Pfannenstiel, cu toate acestea incizia
vertical comparativ cu cea transversal este asociat de obicei cu complicaii postoperatorii mai
mari. La o gravid obez incizia median aceasta se poate suprapune cu fundul uterin.

Att pe incizia transvers ct i cea median vor rmne o cicatrice de luat n considerare
datorit excesului de esut adipos
Complicaiile cezarienei la femeile obeze

Precum am artat obezitatea n sarcin poate fi socotit ca un factor de risc pentru diverse
complicaii materne n sarcin. Majoritatea gravidelor obeze nasc prin operaie cezarian, acest
lucru poate avea i el consecine majore asupra gravidei i apoi asupra lehuzei. Orice intervenie
chirugical are rata ei de complicaii, datorit excesului de esut adipos la obezi rata
complicaiilor cete semnificativ.
Astfel gravidele obeze pierd mult mai frecvent cantiti mai mari de snge la natere n timpul
operaiei de obicei peste 300ml, cea ce poate duce de la o anemie uoar dar pierderi mai mari
de 1000 ml ajung pn la oc hipovolemic. Datorit excesului de esut adipos este mult mai
frecvent infectarea plgii operatorii. Dezvoltarea unei endometrioz este i ea una dintre
complicaiile cezarianei la femeile obeze. Timpul estimat al operaiei este aproximativ cu 50%
mai mare cea ce poate pune probleme din punct de vedere al anesteziei. Odat cu acestea cresc i
costurile de ngrijire i spitalizare cea ce face din gravida obeze un pacient care necesit resurse
suplimentate. 41
Dup Galtier Dereure et all la pacientele obeze cu endometrioz incidena ei este de aproape trei
ori mai frecvent i se ridic la 10% fa de doar 3% la cele normoponderale. La femeile peste
100kg care nasc prin cezarian incidena ei este de 32.6%42.
Anestezia la gravidele obeze n operaia cezarian
Obezitatea n timpul sarcinii reprezint o serie de provocri suplimentare pentru personalul
anestezist. Obezitatea n sarcin necesit o grij suplimentar datorit posibilelor complicaii
care pot aprea n sarcin i care pot crete procedurile de urgen obstetricale

O tehnic combinat ntre epidural i spinal ar putea reprezenta anestezicul ideal pentru
operaia de cezarian a femeilor obeze, aceast ofer o blocad dens chirurgical(partea spinal)
20

cu potenial prelungit(poriunea epidural) deoarece este adesea necesar prelungirea actului


opeartor43

Diabetul gestational

Diabetul gestational este diabetul aprut la unele femei n timpul sarcinii din cauza insuficienei
organismului de a secreta insulina in cantitati necesare pentru a mentine o glicemie in limite
normale. Glicemia creste de obicei intre saptamanile 24 si 28 de sarcina.
Diabetul gestational este diferit de celelalte tipuri de diabet, prin faptul ca apare in timpul sarcinii
si dispare dupa nastere. Diabetul gestaional se produce deoarece pancreasul nu secret o
cantitate optim de insulin. n timpul sarcinii placenta secret hormoni care blochez activitatea
insulinei. Acest lucru determina un necesar crescut de insulina pentru a mentine glicemia in
limite normale. Pe masur ce sarcina inainteaza in varst mai muli44 hormoni care vor bloca
insulina sunt produsi, iar corpul va deveni insulino-rezistent.
Diabetul gestational este diagnosticat de cele mai multe ori intre saptamanile 24 si 28 de sarcina.
Daca valorile glicemiei se mentin in limite normale, iar greutatea copilului este normala
la nastere, atunci riscurile de complicatii ale fatului sunt asemanatoare cu ale unui fat din mama
nediabetica.
Este important ca glicemia sa se mentina in limite normale n timpul sarcinii pentru a preveni
aparitia complicatiil, la nou-nascut si la mama, complicaii care pot afecta sever calitatea vieii:
la nou nscut pot aprea probleme legate de greutatea mare a fatului la natere, nivelul scazut al
glicemiei la natere poate afecta i el sever copilul.
La mam este tiut faptul c diabetul gestaional este strns legat cu hipertensiune arteriala
crescuta n sarcin.45
Diadetul gestaional poate influena sarcina in primele 28 sptmni de gestatie poate exista un
risc crescut de avort spontan (14%, normal fiind 4-10%) datorit insuficienei vasculare
placentare.
-disgravidie de ultim trimestru mai grav, datorit modificrilor hidroelectrolitice produse de
vrsturi i lipsa aportului alimentar.
n perioada 28-40 de sptmni diabetul gestaional poate avea efect asupra ftului i modului de
natere
21

-natere prematur: prin mecanism vascular placentar; supradistensia produs de ftul macrosom
sau datorit hidramnios care este mult mai acentuat la pacientele diabetice ca la cele nediabetice.
disgravidie de ultim trimestru este deseamenea foarte des n conexiune cu diabetul gestaional,
preeclampsia apare in jur de 25% i este datorat patologiei vasculo-renale46.
Cercetttoare amiricana White dup mai multe studii efectuate pe paciente gravide cu diabet
gestaional clasific diabetul gestaional in dou mare categorii. Clasa A diabet gestaional
diagnosticat n timpul sarcinii respectiv clasele B-T diabet zaharat presarcina dar care se
decompenseaz pe parcursul sarcinii
Clasa A1 diabetul gestaional aprut n timpul sarcinii care se controleaz alimentar
Clasa A2 diabetul gestaional aprut n timpul sarcinii care se controleaz medicamentos
Clasa B debut sub 20 ani cu durata de pn la10 ani;
Clasa C debuteaz ntre 10-19 ani cu durata ntre 10-19 ani;
Clasa D debuteaz sub 10 ani cu durat mai mare de20 ani, asociat cu retinopatie de fond sau
hipertensiune;
Clasa E calcificare la nivelul arterelor pelvine;
Clasa F nefropatie diabetic (proteinurie >500mg/zi);
Clasa H boal cardiac aterosclerotic;
Clasa R retinopatie proliferativ sau hemoragie vitroas;
Clasa T dup transplant renal47
Factorii de risc maternii pentru a dezvolta un diabet gestaional sunt multiplii
Obezitatea presarcin este poate cel mai important factor de risc. Un IMC >30 kg/m2 este un
factor demn de luat n seam la primul consult prenatal
Antecedetele familiare sau personale de diabet zaharat
Naterea unui ft macrosom n antecedent
Hidramnios
Preeclampsie sau Eclampsie
Sindromul ovarului polichistic
Avorturi Spontane48
22

n cursul sarcinii unei femei diagnosticata cu diabet, sunt necesare o serie de teste pentru a
monitoriza nivelele glicemiei precum i o serie de investigaii pentru monitoriyarea ftului n
uter:
monitorizarea glicemiei mamei este foarte important nc de la primul consult prenatal daca
aceasta este mrit se va efectua un test de toleran la glucoz,
- ecografia este folosita pentru a estima varsta gestationala a fatului, greutatea lui, evaluarea starii
de sanatate a fatului si a eventualelor anormalitati; trebuie subliniat c ecografia nu stabiliete cu
exactitate greutatea ftului ci apreciaz greutatea copilului in ultimele luni de gestaie
- tensiunea arteriala si proteinele urinare sunt foarte importante deorce exist o conexiune ntre
diabetul gestaional i hipertensiunea n sarcin
- in unele cazuri se dozeaza cantitatea de hemoglobina glicozilata; hemoglobina glicozilata este
un indicator pentru valoarea medie a glicemiei in ultimele 2-3 luni;
n timpul travalului glicemia la mama este monitorizata in fiecare ora deoarece poate sa fluctueze
in limite mari.49
Tratamentul n diabetul gestaional trebuie sa fie n primul rnd unul dietetic si apoi
medicamentos. Dieta trebuie s fie personalizat n funcie de greutatea i nimea pacientei,
modului de via i resursele finciare ale pacientei. Toate acestea trebuie luate mpreun de
doctorul ginecolog cu un nutriionist. Efortul fizic trebuie fcut n limita recomandrii de ctre
cele dou cadre medicale.
Tratamentul medicamentos cu antidiabetice orale este pn n momentul actual contraindicat n
sarcin. Tratamentul cu insulin de preferabil insulin uman datorit efectlului mai puin
imunogenic trebuie efectutat cu mare atenie

23

Hiperponderalitatea i naterea prematur

n mod normal sarcina dureaza aproximativ 40 de sptmni. Prin definiia ei sarcina prematur
este acea sarcin care se declaneaz nainte de 37 de sptmni inaintea termenului normal de
natere.Nou nscuii provenii dintr-o asemenea natere nu au destul timp de a se dezvolta
normal n uter fapt care duce la apartiia a numeroase disfuncii ale aparatelor i sistemelor. Cele
mai afectate sunt sistemul nervos i cel respirator.
Conform OMS incidena n Romnia este 10-12% n SUA de 8-12% iar cea mai mic rat este
de 2-5% n Suedia, Finlanda, Olanda
Naterea prematur are o serie de factori declanatori att materni ct i fetali.
Vrsta <18 i >40 ani
Nivel socio-economic sczut
Mediul rural
Igien i alimentaie deficitar
Alte rase decat alb
Anxietate
Consum cronic de alcool i droguri
Alimentatia necorespunzatoare sau neadecvata pentru dezvoltarea fatului;
Excesul de greutate sau greutatea sub limita normala din timpul sarcinii sau inainte de aceasta;
Avorturi spontane repetate, nateri premature
Chiuretaje
Infecii acute

24

Afeciuni cardio-vasculare
Diabet
Anemii

Studii i cercetrii a greuti materne si rolul ei n naterea prematur


Khatibi et all au artat ntr-un studiu pe 83.000 de paciente din Norvegia c rat de natere
prematur crete la femeile cu un IMC presarcin peste 30kg/m2. Ei au demonstrat astfel cu ct
pacientele sunt mai obeze de la nceputul sarcinii cu att sunt mai predispuse la o natere
prematur.50
Schieve i Siega au artat n doua lucrri de cercetare separate clara corelaie ntre IMC crescut
presarcin i riscul de a avea o natere prematur. Ei sublinind nc odat importana greutii
materne n sarcina i modul prin care ea afecteaz dezvoltarea ftului. Cogswell et all contrazice
toate aceste exclamii i suine o rata de naterii premature mai mare la femeile subponderale la
nceputul sarcinii precum i la femeile care au luat n greutate sub valoarea normal pe perioada
sarcinii.51 nc mai exist multe lucruri de studiat cum afecteaz greutatea matern naterea
prematur cert este ca att femeile subponderale ct mai ales cele supraponderale sunt predispuse
la natere prematur

25

Obezitatea matern n sarcin i modul n care afecteaza ftului


Obezitatea matern afecteaz n mod egal att mama ct i ftul. Precum am artat mai sus exist
o serie de complicaii care pot aprea n timpul sarcinii datorit excesului de greutate matern.
Dac gravida intr cu un exces de greutate n sarcin ea prezint un risc crescut de a dezvolta
Hipertensiune arterial asociat sarcinii i diabet gestaional care sunt principalel consecine ale
obeziti maternale.
Obezitatea matern afecteaz necondiionat ftul, nou nscutul i apoi mica copilrie. Este foarte
important de a sensibiliza mama asupra efectelor care pot aprea copilului datorit surplusului ei
de greutate. O serie de malformaii congenitale sunt dovedite de a avea o legtur clar cu
obezitatea matern, printre acestea defectul de tub neural este poate cel mai elocvent.
Macrosomia afecteaz ftul datorit excesului de esut adipos. Prematuritatea este i ea
demonstrat a fi legat de excesul ponderal matern. Unele lucri de cercetare arat c copii din
mame obeze petrec mult mai mult timp n secia de ATI Nou Nscui dect cei proveniti din
mame normoponderale. La acesti copii aparatul respirator i sistemul nervos au cel mai mult de
suferit

Macrosomia
Greutatea pe care o are un nou nscutul la nastere, precum si felul in care aceasta evolueaza inca
52
din primele luni de viata, reprezinta un aspect important al evaluarii starii de sntate . Un
proverb romnesc spune c cu ct copilul este mai mare la natere cu att este mai sntos.
Macrosomie este termenul folosit pentru a descrie un nou-nscut cu o greutate la nastere mai
mare de 4000g. Diagnosticul de macrosomie fetal se poate face numai prin msurarea greutii
la natere, prin urmare, condiia este confirmat doar retroactiv adic, dup naterea a nounscutului. Macrosomie fetala este ntlnit n pn la 10% dintre nateri.
Macrosomia fetal a fost definit n mai multe moduri diferite, inclusiv greutate la natere de
4000-4500 g sau mai mare de 50% pentru vrsta gestaional, dup corectarea pentru sex
neonatal i etnie. Pe baza acestor definiii, macrosomie afecteaza 1-10% din toate sarcinile.
26

Factori asociai cu macrosomia fetal sunt genetici, durata de gestaie prelungit, prezena de
diabet gestational clasa A, B, C. Factori genetici, rasial i etnici influena greutatea la nastere.
Bieii nou-nscui cntresc de obicei mai mult dect fetele. n ciuda identificrii factorilor de
risc nu se poate prezice cu exactitate macrosomia. O mare parte dintre nou nscui prezint o
inexplicabil greutatea la nastere, iar cele mai multe macrosomii au factori de risc
neidentificabili. n cele din urm, macrosomie este asociat cu o morbiditate neonatal, leziuni
neonatale i operatia de cezarian53.

Fiziopatologia macrosomiei este strns legat de starea de sntate a mamei. n general cauzele
macrosomiei sunt de cauz matern diabet gestaional insuficient sau necontrolat, obezitatea
matern precum i creterea excesiv n greutate pe perioada sarcinii sunt toate asociate cu
macrosomie. Toate acestea au perioade intermitente de hiperglicemie in comun. Hiperglicemia
matern va duce la o hiperglicemie fetal. Deoarece glucoz traverseaz placenta (prin difuzie
facilitat de operatorii de transport GLUT3), ftul este expus la niveluri mai ridicate de glucoz.
Acest lucru duce la creterea insulinei fetale care la rndul su stimuleaz creterea fetal i
depunerea de grsime.
n timpul sarcinii, creterea n greutate limitat, n special la femeile obeze, pare a reduce riscul
de macrosomie, la fel ca un control bun al glicemiei in randul celor cu diabet zaharat54
Ghidurile i protocoale medicilor obstretriceni din Anglia au artat c aciunea medicilor pentru
tratamentul macrosomia la femeile gravide fara diabet zaharat, a fost n primul rnd corectarea
dietei. n sarcinile complicate cu diabet zaharat, un studiu clinic a evaluat mic efect al
interveniei dietetice, cu sau fr adaos de insulin. Rezultatele sugereaz c adugarea de
insulin ar putea fi un beneficiu n tratarea precoce macrosomie (ntre 29 i 33 sptmni de
gestaie). Datele au aratat o uoar scdere de greutate la nastere la copii a cror mame au urmat
un tratament cu insulin
Rolul operaiei de cezariana, n macrosomie fetal rmne controversat. n timp ce riscul unei
traume la nasterea vaginal este mai mare, operatia de cezariana reduce, dar nu elimina, acest
risc55.

n Statele Unite, greutatea la natere medie ntre 1985 i 1998 a crescut de la 3423 - 3431 g i n
rndul albilor respectiv de la 3217 3244g printre populaia de culoare neagr. n Canada n
aceeai perioad de timp, greutatea la natere medie a crescut de la 3391 3427g. n Danemarca
greutatea la natere medie ntre 1990 i 2000 a crescut de la 3474 la 3519 g, precum i rata de
macrosomie a crescut de la 16,7% la 20%. n timpul unei perioade de timp similar (1992-2001),
n Suedia, a fost o cretere de 3% a incidenei la nou-nscui cu greutate peste medie (definit ca
greutatea la natere> 2 abateri standard de la medie pentru un anumit varsta gestationala). Dei o
serie de factori ar putea explica aceast cretere la nivel mondial n prevalena macrosomie
27

fetal, datele existente sugereaz c obezitatea materna este principalul factor, urmat de statutul
de diabet zaharat materne56
Swell i colaboratorii au artat ca feii macrosomi nu sunt doar mai mari ca i celani feii ci au i
un exces de esut adipos. Ei au artat c la nou nscuii din mame cu un IMC presarcina sub
25kg/m2 masa de grsime a fost de 334g respectiv 9.7% din greutatea final. La mamele cu un
IMC peste 30kg/m2 masa de grsime a fost de 416g respectiv 11.6 din greutatea total a nou
nscutului5758.

Defect de tub neural


Defectele de tub neural sunt malformatii congenitale grave si sunt cauzate de o dezvoltare
incompleta a tubului neural care include creierul si maduva spinarii. Defectele de tub neural sunt
unele dintre cele mai frecvente malformatii congenitale.Aceste defecte apar la nastere din cauza
faptului ca tubul neural nu se inchide complet in prima luna de dezvoltare embrionara.
Incidena de defect de tub neural este approx 11 cazuri noi la 58.000 de nateri n America.
Respectiv 9 cazuri la 10,000 de ecografii efectuate n Marea Britanie 2002 (University of Ulster,
2003)"
Dup Rasmusen mecanisme posibile care au condus la asociere observat ntre obezitatea
matern i riscul crescut de defect de tub neural sunt neclare, dar mai multe teorii posibile au
fost sugerate. O posibil cauz este legat de problemele cu metabolismul glucozei la gravidele
obeze. Studiile pe animale au furnizat dovezi ca hiperglicemia matern i fetal precum i
intolerena la glucoz creterea nivelului seric al insulinei poat fi cauza unor defecte de tub
neural. Diabetului zaharat gestational este asociat cu femeile obeze acestea cercettori au artat
c sunt mult mai predispuse de avea un copl cu defcet de tub neural. Un risc la fel de mare par s
ai aibe i gravidele cu un IMC matern crescut presarcin, acestea mpreun cu cele cu diabet
gestaional pot influnena datorit metabolismului glucozei nchiderea tubului neural. Acidul
folic a fost demonstrat de a reduce riscul de defcet de tub neural. Femeile obeze ar putea fi mai
putin receptive la aportul de acid folic standardt de 400 g dect sunt femei de greutate
normal. Un studiu efectuat de Werler i colaboratorii au artat aceast ipotez. Acestea au
demonstrat eficena doezei de 400 g de acid folic pe zi la femeile cu o greutate de pn la 70 kg.
Aceast doz poate reduce riscul la acest grup de gravide cu pn la 40% de a dezvolta o
anomalie de tub neural. Aceiai doz admistrat la gravidele obeze nu a fost observat a fi la fel
de protectiv pentru acelai tip de anomalii5960.
.
Watkins i colaboratorii au demonstrat c o cretere de 1 kg/m2 la un IMC peste25kg/m2 este
asociat cu un risc crescut de 7% de a avea un copil cu defect de tub neural.61 O meta-analiz
28

recent de ctre Rasmussen i colaboratorii si raportat c naterea un copil cu defect de tub


neural a fost de 1,22% la supraponderale, 1.70% la obeze, i 3.11% la gravidele cu obezitate
morid mai mare comparativ cu femeile cu greutate normal. Mecanismul care st la baza riscul
crescut de sarcini complicate cu defect de tub neural la gravidele cu obezitate este necunoscut.
Cu toate acestea, o serie de teorii au fost propuse, inclusiv o reducere a cuantumului de acid folic
care nu ajunge la embrionului n curs de dezvoltare din cauza absorbiei insuficiente i cererilor
metabolice materne mai mari. Hipoxia cronic, nivelurile circulante de trigliceride, acid uric
crescut, estrogen, i insulin pot fi i ele cauze a defectului de tub neural.6263

IMC matern crescut factor de risc al malformaiilor cardicace


Potrivit datelor Institutului de Statistic Medical la nivel internaional 8-10 la mie dintre nounascui vin pe lume cu malformaii congenitale cardiace. Se estimeaz c avem o inciden
comparabil si in Romnia. Malformaiile cardiace congenitale reprezint totalitatea anomaliilor
structurale ale inimii prezente la natere, fiind rezultatul unei alterri a dezvoltarii embriologice
cardiovasculare. In majoritatea cazurilor nu se cunoate motivul pentru care acestea apar. Inima
fatului incepe sa bata la 20 de zile de la conceptie. Incepand cu aceasta perioada, influenta mai
multor factori asupra dezvoltarii cardiovasculare este hotaratoare, sustin specialistii64
Multe studii au artat o corelaie clar ntre obezitatea matern i riscul de a da natere unor feii
cu malformaii cardiace.Copiii lor au un risc mai mare de a prezenta defecte cardiace
congenitale,care vor afecta att inima dreapt ct i inima stng printre cele mai des ntlnite
sunt defecte septale ventriculare, defecte septale atriale, sindromul hipoplazic al cordului stng,
stenoz aortic, stenoz pulmonar, tetralogie Fallot.
J.Mills i colaboratorii au artat pe un studiu pe 1milion de gravide din America, c gravidele
obeze sunt mult mai predispuse de a nate copii cu malformaii cardiace. Privind toate
malformaiile cardiace luate ca ansamblu gravidele supraponderale au avut cu 1.5% mai muli
copii cu malformaii cardiace la natere dect cele cu un IMC conform standartelor ntre 18.524.9 kg/ m2. Gravidele cu un IMC intre 30-34 kg/m2 au avut cu 1.9% mai muli copii cu
malformaii cardiace la natere dect cele cu un IMC ntre 18.5-24.9 kg/ m2. Gravidele obeze au
dat natere la cu aproape 2.3% mai muli copii cu malformaii cardiace dect cele cu un IMC
ntre 18.5-24.9 kg/ m2. Luate separat malformaiile cardiace congenitale sunt separat influenate
de IMC presarcin. Astfel gravidele obeze au nscut cu 2.55% mai muli copii cu transpoziie de
vase mari dect lotul martor cu gravide cu un IMC presarcin de 18.5-24.9 kg/ m2. Tetralogia
Fallot a aprut cu un procent de 3.55 mai mare la gravidele obeze dect la cele din lotul martor.
Defectele septale, coartaia de aort, stenoza arterei pulmonare, sindromul hipoplazic al corului
stng au fost i ele cu 2% mai frecevente la gravidele obeze Aceste date indic faptul c exist o
cretere major a defectelor cardiace congenitale care ncep de la un IMC de 30 i care devine
mai mare pe msur ce crete IMC..65.
29

Madesen i colaboratorii confirma i ei asocierea dintre obezitatea matern i riscul de a avea


copii cu malformaii cardiace congenitale, ei au observat c acest risc este n cretere cu cu IMC
presarcin al gravidei. Un risc mai mare de malformailor congenitale cardiace n randul nou
nscuilor este un factor important al obezitatii materne, i sugereaz o nevoie de strategii de
management medical. Ei au artat ca rata malformailor cardiace este cu 1.5% mai mare la
gravidele obeze dect la cele normoponderale66.

Obezitatea matern i alptarea


Alptarea este un proces fiziologic prin care mama si hrnete copilul. Acest proces face o
legtur special nrtre mam i nou nscut. Timpul i nivelul alptrii depinde de mai muli
factori ca ras nivel socio economic precum i de nivelul de socio+cultural al lehuzei.
n ultimul timp mai muli cercettori au fcut o corelaie ntre durata mai scurt de alptare i
obezitatea matern. Lisa Amir i colaboratorii ei au descoperit ca femeile obeze alptez pentru
o perioad mai scurt dect femeile cu greutate normal i sunt mai puin susceptibile de a iniia
alptarea67.
Cercetrile sistematice recente au aratat o asociere dependent ntre durat mai lung de alptare
i reducerea riscului de excesul de greutate mai tarziu in copilrile i adolescen68. Privind la
impactul populaiei, acesta a fost estimat c 70% dintre cazurile de obezitate n copilrie ar putea
fi prevenite n cazul n care toi copiii ar fi alptai de cel puin trei luni.
Gravidele obeze sunt mult mai susceptibile de a dezvolta afeciuni medicale ca sindromul
ovarului polichistic, diabet getaional i natere prin operaie cezariana dect femeile cu greutate
normala.Aceste gravide conform unor studii recente pot prezenta o lactogenez ntrziat sau
cantiti reduse de lapte.69
Gravidele supraponderale i obeze au un rspuns redus prolactin. Problemele alptri ncepe cu
educaia despre cresterea in greutate optima pe perioada sarcinii.Gravida trebuie susinut pe
perioada sarcinii i travalului, pentru a evita stresul prelungit n travaliu, precum i naterii
chirurgicale care pot ntrzia debutul lactogeneza.

30

Creterea n greutate pe timpul sarcinii

Aspecte ale ghidului de cretere n greutate pe timpul sarcinii al Insititului American de


Medicina 2012
Sarcina este o stare fiziologic n care mama ia n greutate datorit creterii fetale si nevoilor
nutritive ale sale. De-a lungul anilor a existat o zical care zice c mama trebuie sa mnnce att
pentru ea ct i pentru ft ce-a ce este fals. Au existat numeroase rapoarte care au artat
creterea ponderal pe parcursul sarcinii. Odat cu modernizarea i dezvoltarea industrial a
trilor a crescut i rata de obezitate. Institutul American de Medicin a eloborat nc din anii 90
un ghid de cretere n greutate pentru gravide care a ncercat s demonstreze c creterea n exces
a greutii materne nu este tocmai de bun augur pentru ft sau viitorul copil. Din anul 1990 pn
n 2012 sa dovedit a fi o cretere rapid a greuti femeilor care rmn nsrcinate, n 2012
Institul a eloborat un nou ghid pentru creterea n greutate a gravidei care are la baz IMC
matern presarcin. Ei au artat c creterea indeal n greutate pe perioada sarcinii trebuie
calculat n funcie de greutatea mamei la nceputul sarcinii
Noile ghiduri nu sunt doar pentru femeile care sunt supraponderale i obeze inainte de sarcina ci
i pentru femeile de toate dimensiunile. Femeile trebuie informate la un consult presarcin
despre greutatea lor i rolul pe care ea o paote avea n sarcin. Kathleen Rasmussen, preedintele
Institului American suine ca tendina actul este de a lua n sarcin mult mai mult dect este
normal i dect este firesc. Cercettorii susin ideea conceperii sau nceperea sarcinii la un IMC
matern ct mai apropiat de 20 kg-m2
Astfel Institul American de Medicin a realizat aceste ghidiur care pot fi un real folos pentru
orientarea obestriceanului i a gravidei
Societiile Americane Canadieni si Noua Zeland de obstetric i ginecologie au acceptat aceste
ghiduri.
Gravidele pentru a atinge aceste obiective n creterea n greutate pe perioada sarcinii au nevoie
de o atenie individualizat nainte, n timpul, i dup sarcin cu sprijinul medicilor i familiei.

Ghidul din 2012 confirm c aceste valori int a greutii au la baza att starea de sntate a
mamei ct i a ftului, n 1990 ghidul sa concentrat asupra sanatatii sugarului, noile orientri i-au
n considerare de asemenea sntatea mamei.
31

IMC naintea sau la nceputul Creterea n greutate pe parcursul sarcinii


sarcinii
recomandat de ghidurile IOM 2012
Sub 18.5

12-16kg

18.5-24.9

11-14kg

25-29.9

7-11kg

30-35.9

6-11kg

Peste 40

6-9kg

Aceast strategie de creterea n greutate baz pentru practic pentru prevenirea unor disfuncii
materne i fetale legate de excesul ponderal matern. Elaboratorii ghidului susin c Furnizorii de
servicii medicale precum i medicii obstetriceni care au grija de femeile gravide ar trebui s
descurajeze conceperea unui ft pe ct este posibil la IMC matern presarcina crescut la vizita
prenatala iniial. Este important s se discute creterea n greutate Ideal, dieta, i exerciiile
fizice la vizita iniial i periodic de-a lungul sarcinii. ngrijire individualizat i consultarea
clinic sunt necesare n gestionarea femeii supraponderale sau obeze. Cntrind riscurile de
cretere fetal sau retard de cretere precum i complicatii obstetricale este foarte important
meninerea sau greutii materne n limitele impuse de Institul American7071

Ghiduri i recomadri ale societilor de obstetric pentru creterea n greutatea


pe parcursul sarcinii
n Europa n ce-a mai mare parte nu exist unele reguli si ghiduri clare pentru creterea n
greutatea pe timpul sarcinii. Societile de obstetric din Germania Franta i Italia recomand a
se lua n calcul ghidul elaborat de Institutul American de Medicin IOM. OMS sublineaz i ea
importana acesti ghid. Colegiul Coroanei Regale n Obstetric din Marea Britanie a emis un
32

protocol clar pentru creterea n greutate pe timpul sarcnii. Acest protocol nu menioneaz exact
nivelul de cretere n greutate pe parcursul sarcnii ci ajut la prevenirea i combaterea ei pe
parcursul sarcinii. Se specific foarte clar aportul maxim de kcal care poate fi asimilat n fiecare
semestru de sarcin dar i screeningurile care trebuie fcute la aceste femei.
Chinezii au elaborat un ghid asemntor celui American de cretere n greutate pe parcursul
sarcinii care ns nu difer foarte mult.
IMC naintea sau la Creterea n greutate pe parcursul sarcinii
nceputul sarcinii
recomandat de ghidurile diferitelor tri n
funcie de IMC matern presarcin
America

China72

Australia73

Sub 18.5

12-16kg

13-17kg

12-18kg

18.5-24.9

11-14kg

12-16kg

11-16kg

25-29.9

7-11kg

7-14kg

7-11kg

30-35.9

6-11kg

7-10kg

5-9kg

Peste 40

6-9kg

Tabel nr 3 Creterea ponderal n sarcin conform ghiduriloe medicale

33

Scopul i obiectivele acestui studiu


Precum sa precizat i anterior obezitatea tinde s devin o boal care poate afecta fiecare
segment al populaiei. n America si Europa obezitatea a devenit rapid o pandemie, numrul
obezilor crescnd foarte mult chiar n unele locuri sa triplat n ultimii 30 de ani. Cauzele pot fi
multiple de la industrializare, consumul exagerat de alimente, lipsa educaiei, scderea
activitilor sportive pna la cauze economice i financiare care prin creterea numarul obezilor
pot dezvolta anumite activiti economice mondiale. Obezitatea poate aprea la orice vrst, cu
ct obezitatea se instaleaz mai rapid cu att persoana respectiv este predispus de a dezvolta
unele bolii care pot duce pna la existus.
Femeile tinere la vrst reproductiv au o importana major n societate deoarece ele reprezint
parte a viitorului de mine. Sa demonstrat o cretere n greutate mai ales la aceast categorie de
femei n ultimele decenii. Dorina unei cariere, sedentarismul consumul unor chimioterapice i
droguri toate au dus la acest cretere n greutate. Dac vrsta medie la care femeile nsteau n
anii 1980 a fost n jur de 20 de ani acesta a crescut conform OMS n Europa n anul 2012 la 2627 de ani. Aceast cretere colaborat cu excesul ponderal din ultimele decenii a adus o nou
problem n obstetrica modern care poate fi numit obezitatea i sarcina. Sarcina este o stare
fiziologic n care femeia prezinta o cretere ponderal datorit dezvoltrii ftului, aceast
cretere ponderal poate avea loc peste un surplus deja prezent.
Scopul acestui studiu este de a determina riscurile gravidei cu un IMC crescut presarcin precum
i dezvoltarea fetal. n Romnia exist foarte puine studii care arat incidena patologiei
obstetricale la femeile obeze. Este foarte important de a vedea riscul gravidei obeze de a dezvolta
preeclampsie diabet gestaional i alte patologii legate de sarcin n cazul n care paciente
pornete sarcina cu un surplus ponderal.
Un alt scop al acestui studui este de a studia corelaia ntre IMC matern presarcin i istoricul
obstetrical al pacinentei. Este de demonstrat faptul c gravidele obeze prezint un risc crescu de a
dezvolta avorturi spontane i recurente.
Corelaia dintre IMC matern presarcin i sporul ponderal reprezinta un alt scop al acestei
lucrri. Romnia nu are pn n acest moment un ghid propriu de cretere ponderal n sarcin.
Actualmente n Romnia se i-a n considerare ghidurile Americane i Europene de cretere n
greutate pe parcursul sarcinii. Este de urmrit dac sporul ponderal corespunde criterilor impuse
de aceste instituii.

34

IMC matern presarcin i modalul de natere reprezinta un obiectiv major al acestui studiu.
Trebuie vzut daca gravidele obeze au o indicident crescut pentru operaia de cezarian sau
dac nasc mai frecvent n mod natural(vaginal)

Influena greutii materne asupra ftului si nou nscutului este un alt aspect care se vrea a se
urmri n acest studiu. Trebuie demonstrat dac greutatea matern presarcin afecteza ftul. Dac
afecteaz greutatea sa, lungimea, perimetrul cranian dar i scorul APGAR.
Un alt obiectiv este de a depista o corelaie ntre IMC matern presarcin i evoluia imediat
postnatal a nou nscutului. Trebuie urmrit dac nou nscuii prezint provenii din mame obeze
prezint o internare mai lung dect copii din mame normoponderale.
Toate aceste obiective au fost atent alese pentru a corela datele obinute n acest studiu cu datele
care au fost prezentate n alte articole i lucrri de cercetare pe aceiai tem.
Este foarte important de avea un consens cel puin la nivel european pentru a preveni obezitatea
la gravide. Prevenirea gravidelor i femeilor la vrst fertila asupra riscului obezitii n timpul
sarcinii trebuie s fie o preucupare clar pentru obstetriceni care odat cu creterea ponderal a
acestor categorii vor trebui s se confrunte cu patologie obstetrical foarte sever.

35

Materiale si metodele folosite n acest studiu


Am realizat un studiu retrospectiv pe un nr de 2543 gravide care s-au adresat Spitalului
Municipal Timisoara secia obstetric-ginecologie ntre anii 2008-2011. Aceste paciente sunt
toate cetene ale Romniei i provin n majoritate din partea de vest a rii. Pacientele au fost
atent selectate, ele find doar incluse n studiu dac s-au adresat Spitalului Municipal Timisoara
secia obstetric-ginecologie de la nceputul sarcinii. Acest criteriu a fost esenial deoarece sa
vrut a ncadra n studiu doar pacintele la care s-a putut dovedi i urmri sarcina pe tot parcursul
celor 9 luni de gestaie. Au fost excluse pacientele care s-au adresat, Spitalului Municipal
Timisoara secia obstetric-ginecologie ntre anii 2008-2011, doar pentru natere sau care nu au
fost monitorizate pe parcusul sarcinii n cadrul spitalului din Timisoara.
Astfel am urmrit i parcurs foile de observaie a acestor gravide incluse n acest studiu culegnd
date demografice a gravidei: nume prenume vrst, mediu de provenien, nivel educaional
date din anamneza general i obstetrical a gravidei: data ultimei menstruaii, grupa sanguin,
avorturi
date legate de sarcina actual: gestaie paritate, vrst gestaional la momentul naterii,
numrul de fei n sarcina actual,
prezentaia i starea membranelor la momentul internrii
date din foia nou nscutului: greutate, lungime, sex, perimitru cranian, grup sanguin, Rh dar i
scorul APGAR.
Am acordat o atenie deosebit perioadei postnatele immediate a ftului.
Toate datele au fost introduse n programul ASTRAIA

36

Rezultatele studiul
I Lotul de gravid incluse n studiu
1.1Lotul de pacieni inclui n studiu de caz i mprirea lor n funcie de
IMC matern presarcin

Figura nr2, Lotul de paciente incluse n studiu n funcie de IMC matern


presarcin
n acest studiu de caz am inclus 2453 de pacinte, care s-au adresat Spitalului Municipal Clinic de
Urgen din Timioara n cadrul seciei de obstetric-ginecologie, n perioada 2007-2010.
Pacientele au fost atent selectate criteriu de includere n studiu a fost confirmarea sarcinii,
efectuarea screeningului antenatal dar i naterea n cadrul Spitalului Municipal Clinic de
Urgen din Timioara n cadrul seciei de obstetric-ginecologie. Un alt criteriu de includere
n studiu a fost datarea greuti materne la nceputul sarcinii ct i a sporului ponderal pe
37

parcursul sarcinii. Astfel din cele aproximativ 10000 de gravide care au nscut n cardul
spitalului n aceast perioad doar 2453 s-au putut ncadra n criteriile studiului. Pacientele au
fost mprite dup indicele de mas corporal la primul consult prenatal n cadrului spitalului,
IMC calculat conform Organizaiei Mondiale a Sntii, n 6 subcategorii(subcategorii
detaileate n Tabelul nrXXX de la pag y). Din totalul de 2453 de gravide incluse n studiu,
268(10.9%) au fost subponderale la nceputul sarcinii, 1619(66%) normoponderale, 436 (17.7%)
supraponderale, 94(3.8%) au prezentat o obezitate de gradul I, 30(1.2%) obezitate de gradul II iar
6(0.24%) gravide au prezentat o obezitate morbid(conform tabelului nrx).
Conform graficului 24% dintre pacientele incluse n studiu au avut odat cu nceperea sarcinii
deja un surplus ponderal. Acest lucru confirm incidena crescut a obezitii n rndul
femeilor fertile.

Capitolul 10 Istoricul obstetrical al gravidelor incluse n studiu pn la


sarcina curent n funcie de IMC presarcinii actuale
10.1 Istoricul avorturilor spontane anterioare sarcinii prezente in functie
de IMC presarcinii actuale
Istoricul obstetrical al gravidelor a reprezentat un punct important n cadrul studiului de caz. Este
foarte important de a face o corelaie ntre istoricul obstetrical al gravidei i indicele de mas
corporal.
Avorturile spontan o complicaie frecvent i de temut pe parcusrul sarcinii. Un factor
favorizant al avorturului spontan este obezitatea matern presarcin crescut. Un procent de 8%
din gravidele normoponderale din studiu au prezentat un avort spontan pe parcursul vieii acest
procent crete la gravidele supraponderale la 9%. n cazul gravidelor incluse n studiu care au
prezentat 2 avorturi spontane pe parcursul vieii numrul acestor gravide crete semnificativ
odat cu creterea indicele de mas corporal. 2% Dintre gravidele normoponderale au
prezentat 2 avorturi spontane pe parcursul vieii, acest procent se dubleaz ajungnd 4.25% n
rndul gravidelor care au prezentat obezitate de gradul I, procentul acestor gravide sa triplat
comparativ cu cele normoponderale fiind de 6.6% la gravidele cu obezitate de grad II. Mai mult
de dou avorturi spontane au prezentat 0.67% dintre gravidele normoponderale procentul acestor
gravide n rndul pacientelor care au prezentat obezitate de gradII a fost de 1.06%, cea ce arat
creterea gravidelor cu avorturi spontane repetate odat cu creterea indicelui de mas
corporal.

38

10.2 Numrul copiilor vii nscui pn la sarcina prezenta n funcie de


IMC matern presarcina
Un alt aspect urmrit n cadrul studiului a fost paritatea matern, numrul de nateri a unor fei
vii pn la prezenta sarcin. Astfel conform tabelului nr5 un procent mediu de 40% dintre
gravidele incluse n studiu au avut o sarcin nascut n antecedente. Dar majoritatea gravidelor
60% sunt la prima sarcina cu un ft viu nscut. Sa putut remarca o scderea a primiparelor odat
cu creterea indicelui de mas corporal presarcina. Un alt aspect remarcat a fost faptul c
pacintele cu obezitate morbid presarcin au fost la prima sarcin n care au reuit s nasc un
ft viu. Acest fapt poate indica scderea fertiliti la femeile obeze care doresc s rmn
nsarcinate.

39

I Avort spontan
II Avorturi spontane
>II Avorturi
spontane

Subponderale
14 (5.22%)

Normoponderale
133(8.21%)

Supraponderalitate
41(9.40%)

Obezitate GrI
7(7.44%)

Obezitate Gr II
2(6.66%)

3 (1.11%)

36(2.22%)

9(2.06%)

4(4.25%)

2(6.66%)

2(0,74%)

11(0.67%)

3(0.68%)

1(1.06%)

Tabel nr4 Numrul de cazuri de avorturi spontane n funcie de IMC matern presarcin

Paritate Subponderale Normoponderale Supraponderalitate Obezitate GrI


Prima
203(75.74%)
1111(68.62%)
265(60.77%)
54(57.44%)
sarcina
65(24.26%)
508(31.38%)
171(39.23%)
40(43.56%)
>1

Obezitate Gr
II
14(46.66%)
16(54.33%)

Tabel Nr5 Paritatea n funcie de indicele de masa corporal

40

Obezitate
morbida
6(100%)

11.3Numrul de gravid cu uter cicatricial n funcie de IMC matern


presarcin

Figura nr 3 Rata uterelor cicatriciale la gravidele incluse n studiu

Uterul cicatricial reprezint o intervenie chirurgical pe acest organ n antecedent. Majoritatea


acestor utere cicatriciale au fost datorit unor operaii de cezarian. Odat cu uterul cicatricial
muli obstetriceni nu recomand naterea unor viitori fei pe cale vaginal. Am urmrit
procentul de utere cicatriciale ale gravidelor incluse n studiu la diferitele gravide n funcie de
indicele de mas corporal presarcin unor sarcinii ulterioare. Astfel la gravidele
normoponderale incluse n studiu procentul de uter cicatricial a fost de 7.78%, procentul
gravidelor cu uter cicatricial supraponderale a fost de 10% iar procentul la pacientele obeze a
fost de 20%. Este de remarcat c procentul de uter cicatricial n rndul pacientelor incluse n
studiu a crescut constant odat cu indicele de mas corporal presarcin, procentul minim fiind la
pacientele subponderale(5%) iar cel maxim la cele cu obezitate(20%).

41

Capitolul 11 IMC presarcina i complicaii materne


11.1Vrsta gestationala la momentul nasterii n functie de IMC matern

Figura nr3 Vrsta gestaionala a gravidei la momentul naterii n funcie de IMC matern
presarcina
Un alt parametru care a fost urmrit la pacientele incluse n studiu a fost vrsta gestaional a
gravidei la momentul naterii. Am vrut sa urmrim dac obezitatea presarcin influeneaz
durata gestaiei. Astfel c procentul de nateri premature sub 35 de sptmni de gestaie a
fost constat de 5%. Sa observat o uoar scdere a naterilor sub 35 de sptmni la gravidele
cu obezitate morbid presarcin comparativ cu procentul normoponderalelor. Interesant este c
procentul de gravide care au nscut ntre 36-38 de sptmni este constant de aproximativ 40%
la gravidele subponderale, normoponderale i supraponderale. El a crescut la 50-55% n rndul
gravidelor cu obezitate i la 60% la gravidele cu obezitate morbid. Procentul de gravide care au
nscut dup 40 de sptmni a fost si el constant la toate gravidele din studiu. 7% dintre
gravidele normoponderale au nscut peste 40 de sptmni iar 6% dintre gravidele obeze au
nscut la aceiai vrst gestaional.

42

11.2Prezentaia ftului

Figura nr4 Prezentaia ftului n funcie de IMC presarcin


Prezentaia ftului este un alt aspect luat n calcul. Nu sa evideniat o diferen semnificativ
a prezentaiei ftului n funcie de IMC presarcin al mamei. Astfel la toate cateogorile de
IMC presarcin cea mai deas form de prezentaie a ftului a fost cea cefalic. Ea a crescut de
la 91% la subponderale 94% normoponderale pn la 100% la gravidele cu obezitate morbid.
Un aspect interesant este c prezentaia pelvin a fost de 8% la subponderale 5% la
normoponderal dar ea a crescut la 14% la gravidele cu obezitate morbid. Astfel procentul
acestora fiind aproape triplu n comparaie cu a celor normoponderale. Poziia transvers a fost
constant de 1% la toate categoriile de greutate.

11.3 Starea membranelor n funcie de IMC matern la momentul


internarii
Starea membranelor la momentul internri gravidelor sa urmrit foarte atent. Gravidele
normoponderale au prezentat ntr-un procent de 23% ruperea membranelor la momentul
internri. Acest procent a crescut odat cu creterea ponderal a gravidei presarcin. La
gravidele obeze cu un IMC peste 35 kg/m2 presarcin sa evideniat un procent de 36% de
gravide care la momentul internri au prezentat membranele rupte.

43

Figura nr5 Starea membranelor la momentul internrii

11.4Rata de amenintarea de natere prematur n funcie de IMC matern


presarcin

Figura nr 6 Rata de ameninare de natere prematur

44

Rata de ameninri premature a crescut semnificativ odat cu creterea n greutate a femeilor


nainte de sarcin. Dac la gravidele care au prezentat presarcin un IMC cu valoare
subponderal sau normoponderal rata de ameninare prematur a fost de aproximativ 2%.
Acest procent se tripleaz la gravidele supraponderale fiind de 6% ba chiar crete de 5 ori la
gravidele cu obezitate de grad II presarcin procentul fiind de 13%.

11.5 Incidenta placentei previa in functie de IMC matern


Un unltim parametru evaluat al episodului de sarcin actual al pacientelor incluse n studiu a fost
indetificarea incidenei placentei previa i interferena acesteia cu IMC matern presarcin
crescut. Pacientele subponderale i normoponderale presarcin au prezentat un procent
cuincidentprins ntre 0.5-1%. Pacientele supraponderale nu au prezentat o cretere semnificativ
a placentei previa fat de cele normoponderale. Odat cu obezitatea incidena placentei previa a
crescut pna la 3%, cea ce reprezint un procent triplu fa de cel al normponderalelor. Se poate
observa creterea incidenei placentelor previa odat cu creterea indicelui de mas corporal
presarcin.

Figura nr8 Incidenta placentei previa n funcie de IMC presarcin

45

11.6 Prevalenta HTA n sarcina n funcie de IMC matern presarcin

Figura nr9 Incidena hipertensiunii n sarcin la gravidele incluse n studiu


Unul dintre principalele obiective a acestui studiu este de evidenia unele posibile complicaii
aprute pe perioada sarcinii la gravidele care pornesc n sarcin cu un surplus ponderal fa de
cele normoponderale. O astfel de complicaie este hipertensiunea aprut pe parcursul sarcinii,
n acest studiu sa putut dovedi ca hipertensiune pe parcursuri sarcinii este acea complicaie a
crei inciden crete cel mai mult odat cu creterea n greutate presarcin a gravidelor
incluse n studiu. Gravidele subponderale i normoponderale presarcin au prezentat
hipertensiune arterial pe parcursul sarcinii ntr-un procent de 1%. Incidena hipertensiunii a
crescut la 4% la supraponderale 4.5% la pacientele cu obezitate de grad I presarcin. Incidena
ei a crescut odat cu creterea n greutate presarcin astfel gravidele cu un indice de mas
corporal peste 40 au prezentat hipertensiune pe pracursul sarcinii ntr-un procent de 16%. Acest
procent este de 16 ori mai mare fa de cel al normoponderalelor.
Conform tabelului 6 am ncercat s detailez hipertensiunia aprut pe parcursul sarcinii n
funcie de valorile tensionale si unele valori biologice(proteinuria). Preeclampsia este
hipertensiunea la care se audaug o proteinurie semnificativ. Din totalul gravidelor
normoponderale incluse n studiu 0.12% au prezentat preeclampsie n cursul sarcinii curente.
Acest procent sa marit de 8 ori comparativ cu gravidele care au prezentat obezitate de gradul I
presarcin, n rndul acestor paciente incidena preeclampsiei a fost de 1.06%. Acest procent a
crescut semnificativ la pacintele cu obezitate

46

Obezitate Obezitate Gr
II
Subponderale Normoponderale Supraponderalitate GrI
HTA
3 1.11%
15
0.92%
18
4%
4 4.25% 4 13.33%
Preeclampsie
2
0.12%
1 1.06%
Tranzitorie
5
0.30%
2
0.45%
Cronica
1
0.06%
2
0.45%
1
3.33%
Pospartum
1 1.06%
Tabelul nr 6 Detalierea gravidelor incluse n studiu cu hipertensiune pe parcursul sarcinii

47

Obezitate
morbida
1 16.66%
2 33%

Capitolul 12Creterea n greutate pe perioada sarcinii n funcie de IMC presarcin conform ghidurilor IOM

IMC naintea sau la Creterea n greutate pe Paciente incluse n studiu cu


nceputul sarcinii
parcursul sarcinii recomandat o cretere ponderal sub
de ghidurile IOM 2012
cea
recomandat de
ghidurile IOM 2012

Paciente incluse n studiu cu


o cretere ponderal peste
cea
recomandat de
ghidurile IOM 2012

Sub 18.5

12-16kg

27

10%

108

40%

11-14kg

226 14%

944

58%

7-11kg

20

4.5%

324

74%

6-11kg

2%

51

54%

6-9kg

16%

20

53%

6-9kg

33%

66%

Subponderale
18.5-24.9
Normoponderale
25-29.9
Supraponderale
30-35.9
Obezitate GrI
36-39.9
Obezitate GrII
Peste 40
Obezitate morbid
Tabelul nr 7 Creterea ponderal a gravidelor incluse n studiu
48

12.1 Creterea n greutate maxim i minim la pacientele incluse n studiu

IMC naintea sau


nceputul sarcinii

la Valoarea cea mai scazut a Valoarea cea mai mare a


sporului ponderal la o gravid sporului ponderal la o gravid
inclus n studiu
inclus n studiu

Subponderale

4kg

49kg

Normoponderale

3kg

43kg

Supraponderale

2kg

40kg

Obezitate GrI

2kg

34kg

Obezitate GrII

3kg

25kg

Obezitate morbida

3kg

28kg

Tabel nr8 Creterea n greutate maxim i minim a gravidelro incluse n studiu

Am ncercat s urmresc valoarile maxime i minime ale sporului ponderal ale gravidelor
incluse n studiu la diferitele categorii ale IMC. Dac valoarea minim a sporului ponderal nu
difer foarte mult n funcie de starea nutrional i este un surplus de 2-3kg acumlat pe
perioada sarcinii este o cretere ponderal foarte mic. Acest cretere minim nu este foarte
benefic pentru dezvoltarea fetal. Creterea maxim n greutate la pacientele incluse n studiu a
fost invers proportional cu valoarea IMC presarcin. Astfel creterea ponderal n sarcin
maxim a unei gravide subponderale presarcin a fost de 49kg, iar din lotul cu gravide cu
obezitate morbid creterea maxim n greutate pe parcusul sarcinii a fost de 28kg. Ambele
paciente avnd un surplus de cel putin 15 kg fat de creterea ponderal recomandat de IOM
din 2012.

49

Capitolul 13 Efectele IMC matern presarcin i complicaiile nou nou nascutului


13.1Retardul de cretere intrauterin i IMC presarcin

Figura nr7 Retardul de cretere intrauterin


Dac rata de aminare de natere prematur a crescut exponenial odat cu creterea n
greutate presarcin la gravidele incluse n studiu. Retardul de cretere n uterul matern a sczut
concomitent cu creterea n greutate presarcin. La pacinetele subponderale presarcin rata
estimat de retard intrauterin a fost un procent de 5% el scznd 3% la normoponderla. Procentul
minim la pacientele incluse n studiu de retard a fost la pacientele obeze presarcin de 2.3%.

50

14.2Greutatea nou nascutului in functie de IMC matern

Figura nr10 Greutate nou nscutului n funcie de IMC matern presarcina


Alt aspect urmrit la gravidele incluse n studiu a fost greutatea nou nscutului la natere.Se
tie ca hiperponderalitatea presarcin si luare n greutate masic pe perioada sarcinii pot duce la
macrosomie fetal. Femeile obeze presarcin sunt dispuse pentru a nate feii macrosomi.
Procentul de macrosomi este constant de aproximativ 7% lanormoponderale i supraponderale
dar el se dubleaz la pacientele cu obezitate de grad II i obezitate morbid presarcin ajungnd
la 17%. Interesant este c i procentul feilor cu o greutate sub 2499g crete la gravidele
obeze presarcin. Dac din gravidele normoponderale incluse n studiu 5% au nscut copii cu o
greutate sub 2499 g din rndul gravidelor cu obezitate de grad II un procent de 10% au nscut
copii sub aceast greutate.

14.3Lungimea nou nascutului in functie de IMC matern


Lungimea nou nscutului a fost un alt aspect urmit la gravidele ncadrate n studiu. Lungimea
copiilor de la mamele incluse n studiu a variant ntre 38 i 60cm . Conform tabelului nr
lungime nou nscut am mprit lungimea copilor mai mic de 49cm i mai mare de 50cm.
Astfel procentul de copii cu lungime mai mic de 49 cm la natere a fost de 25% la
normoponderale 20% la supraponderale dar gravidele cu obezitate morbid procentul a fost de
44%.

51

Figura nr11 Lungimea nou nascutului


14.4Scorul APGAR
Am mprit scorul APGAR al nou nscutului mai mic sau egal cu 8, scorul 9 i 10.Dac la
copii cu nota9 nu sa putut evidenia o corelaie clar ntre acesta i IMC corporal matern
presarcin. La copii cu 8 sa putut observa o cretere a acestora odat cu creterea IMC matern
presarcin, din lotul de normoponderale 11% au avut copii cu nota 8 sau mai mic procentul
crescnd odat cu cretere IMC matern presarcin astfel la gravidele obeze procentul a crescut
la 20%. Scorul APGAR 10 a sczut de la 10% la normoponderale la 5% la gravidele cu
obezitate.

Figura nr 12 Scorul APGAR n funcie de IMC matern presarcin


52

14.5 Modul de natere i influena IMC matern asupra sa


Natere prin operaie cezarian
Obezitate
Subponderale Normoponderale Supraponderalitate GrI
Cezariene
totale
Uter
cicatricial
Cezariene la
primipare
Elective sau
de urgenta

Obezitate
Gr II

Obezitate
morbida

123
14

746
126

238
46

50
8

22
6

109

620

192

42

16

Tabelul nr9 Natere prin operaie cezarian


Procentul de nateri prin operaie cezarian la pacientele incluse n studiu a fost de 49% iar n
urma eliminrilor gravidelor incluse n studiu cu uter cicatricial, procentul de operai cezariene
la primipare a fost de 40%. Datorit unor neconcordane nu sa putu stabili cu exactitate
incidena operailor elective, la cererea gravidelor, a cezarienelor de urgen sau a cezarienlor
de necesitate.
Modul de natere

Figura nr13 Modul de natere i IMC matern presarcin

53

Modul de natere a fost atent urmrit la gravidele incluse n studiu. Dac la subponderalele i
normoponderalele procentul mai mare a fost de nateri vaginale 53% respectiv 54% acest
procent scade la supraponderalele presarcin la 45%. La suponderalele presarcin incidena mai
mare a fost a operailor cezariene. Un surplus ponderal presarcin poate influena modul de
natere conform figurii nr aceste paciente nasc mult mai frecvent prin cezarian. Dac la
normoponderale procentul de cezariene este de 47% acesta a crescut n rndul gravidelor cu
obezitate grI la 53% la cele cu obezitate de gradII presarcin la 73% iar la cele cu obezitate
morbid cezarienele au reprezentat un procent de 83% din aceast grup de gravide.

54

Discuii
Unul dintre principalele scopuri a acestui studiu a fost de a urmri incidena obeziti la
femeile fertile i de a observa o eventual implicaie a unui surplus ponderal presarcin asupra
sarcinii actuale, a istroricul obestetrical al gravidelor dar i asupra nou nscutului i evoluiei
lui. Am vrut s urmresc dac odat cu cretere indicelui de mas corporal presarcin exist o
predispoziie a gravidelor de a dezvolta anumite patologi obstetricale. Multe ri a cror
populaie este deja supraponderal sau obez au ncercat s introduc anumite protocoale i
ghiduri medicale pentru a evolua ct mai corect aceste paciente presarcin. Este foarte important
de a informa femeile care sunt obeze i vor s fac un copil despre riscurile i compliciile
posibile ale sarcinii la gravidele obeze. Aceste studii sftuiesc medicii ca atunci cnd au o
asemnea pacint ea trebuie urmrit cu atenie riscul de a dezvolta anumite patologii
obstetricale pe parcusul sarcinii ca hipertensiune, diabet sunt mult mai mari la aceste paciente.
Gravidele trebuie informate i despre posibila afectare a ftului, din mame obeze presarcin
exist riscul de a se nate fei macrosomi sau din contr cu greutate foarte mic i cu diferite
malformaii congenitale.
Unul dintre cele mai complexe ghiduri ale gravidei obeze este cel emis de medicii obstetriceni
din Marea Britanie NICE Guidelines. Acest ghid spune c atunci cnd gravida are un IMC
presarcin peste 30kg/m2 i unul dintre urmtoarii factor de risc pentru preeclampsie(primipar,
vrst peste 40 de ani, sarcin cu preeclampsie n antecedent, afectare renal sau hipertensiune n
presarcin) exist o posibiltate peste 50% de a dezvolta preeclmpsie la 20 de sptmni de
sarcin. Acest fapt este confirmat i de studiul nostru. n rndul gravidelor cu obezitate morbid
rata de preeclampsie a fost de aproape 40%. Sa putut dovedi n studiul nostru incidena crescuta
hipertensiunii arteriale n sarcin i mai ales a preeclampsiei la pacientele obeze comparativ cu
cele normoponderale
Un alt aspect important al acestui ghid este recomdarea ca fiecare gravid obeze s fiu supus
unui test de toleran la glucoz pentru a depista ct mai repede un diabet gestaional. Autori
recomand i suplimentarea dozei de acid folic cu 5mg pe zi i cea de vitamina D la gravidele
obeze74.
Am comparat studiul nostru cu alte studii asemntoare pentru a vedea dac exist o prevalen
asemntoare a obeziti presarcin si efectele ei aupra sarcinii si nou nscutului. Ca un prim
studiu a fost un studiu fcut n Aberdeen Maria Britanie fcut pe pacientele internate n secia
de obstetric a acestui spital ntre 1977-2005. Un alt studiu cu care am ncercat s compar
rezultatele este un studiu din olanda spitalulu St John fcut pe un lot de paciente internate n
spital ntre 2001-2007. Studiul din Leipzig a fost de asemnea luat n calcul pentru a fi comparat
cu acest studiu.

55

Ca un prim parametru care a reprezentat o cretere progresiv cu IMC matern a fost


macrosomia fetal.Multe articole de specialite consider c incidena macrosomiei a crescut
odat cu trecerea anilor. Doi dintre factori prinicipali a acestei cauze pot fi obezitatea presarcin
i o cretere ponderal excesiv pe perioada sarcinii. n studiu nostru rata macrosomilor a
crescut constant corelat cu indicele de mas corporal presaercin. Precum sa poate urmri i
n tabelul nr incidena macrosomiei n studiul meu a crescut n funcie de IMC matern
presarcin. Minimul a fost la pacintele subponderale iar din pacientele obeze de grII i obezitate
morbid procentul macrosomilor a fost de peste 20%. Datele acestui studii se pot compara cu
rezultatele altor studii, un studiu din Aberdeen (Maria Britanie) sau a unui studiu din
Leipzig(Germania) i Olanda. Rezultatele acestor studii au artat o cretere asemntoare a
macrosomiei la diferitele grupe de IMC presarcin. Dac n studiul meu incidena macrosomie
la normoponderale a fost de 7.35% la studiul din leipzig 7%, studiul din Aberdeen 7.6%. La
gravidele cu obezitate morbid din acest categorie n studiul meu 17% au nscut fei
macrosomi, n cadrul studiului din Aberdeen procentul a fost aproximativ egal cu studiul meu.
Incidena macrosomiei la pacientele obeze din studiul din Leipzig i Olanda a fost mai mare
dect cea din studiul meu. Autorii acestor studii cred c acest rata crescut se datorez unui
dezechilbru alimentar dar i o proasta gestaionare a sarcinii de pacientele respective.

Incidena
macrosomiei
Studiu Aberdeen
Studiu Leipzig
Studiu Olanda
Studiul nostru

Sub
Normo
Supra
Obezitate Obezitate Obezitate
ponderale ponderale ponderalitate GrI
GrII
morbida
3.50%
7.60%
10.60%
13.70%
14%
15.90%
1.80%
7%
10.80%
16.60%
20.60%
20.30%
7%
14%
20%
24%
30%
7.35%
11.00%
6.38%
20.00%
16.66%
3.35%

Tabel nr 10 Rezultate comparative incidena macrosomiei


Copii sub 2500g
Studiu Aberdeen
Studiu Olanda
Studiul nostru

Sub
Normo
Supra
Obezitate Obezitate Obezitate
GrII
morbida
ponderale ponderale ponderalitate GrI
9.50%
7%
6.20%
7.60%
10%
12%
10%
4%
3.60%
3.06%
3.21%
3.86%
4.10%
3.76%
5.73%
3.19%
10.00%
16.66%

Tabelul nr 11 Rezultate comparative incidena feilor sub 2500g


Dac incidena macrosomiei a fost comparativ egal cu cea a altor studii, la copii nscui sub
2500 g studiul nostru sa individualizat n cea mai mare parte. Rezultatele noastre au fost diferite
de aceste studii. La subponderale incidena acestor fei a fost de dori mai mic fa de studiul
din Olanda i Marea Britanie. Iar la obeze procentul acestor fei a fost de trei ori mai mare
comparativ cu studiul din Olanda.
Rezultatele studiului nostru s-au aliniat ultimelor studii n care se certific ipoteza c gravidele
obeze presarcin nasc mai des prin operaie cezarian. Din pcate nu am putu evidenia n
56

rndul acestora numrul de cezariene efectuate de urgen i diferenierea lor fa de cele
elective. Cu toate aceste procentul naterilor prin operaie cezarian comparativ cu alte studii
este dublu. Dac normoponderalele presarcin incluse n studiul din Aberdeen Grecia Iran
Leipzig care au nscut prin cezarian au reprezentat un procent de aproximativ 20%. n studiul
nostru procentul la acest categorie este de 40%, fapt ce confirm rata de cezariene elective
foarte mare ca numr din ultimii ani n Romania. La gravidele obeze din studiul nostru procentul
de nateri cezariane a fost de 70% aproape tripulu comparativ cu studiile menionate mai sus.
Modul de
nasterecezarian
Studiu Aberdeen
Studiu Leipzig
Studiu Iran
Studiu Grecia
Studiul meu

Sub
Normo
Supra
Obezitate Obezitate Obezitate
GrII
morbida
ponderale ponderale ponderalitate GrI
11.30%
16%
24.10%
30%
35%
42.70%
19.10%
22.70%
20.80%
25.10%
30%
43%
8.60%
19.90%
25.50%
17.9
21.4
27.60%
34.4
45.89%
46.07%
54.58%
53.19%
73.33%
83.33%

Tabelul nr 11 Rezultate comparative modul de natere-cezarian

Placenta previa
Studiu Aberdeen
Studiul Nostru

Sub
Normo
Supra
Obezitate Obezitate Obezitate
ponderale ponderale ponderalitate GrI
GrII
morbida
0.40%
0.20%
0.20%
0.20%
0.00%
0.00%
1.43%
0.90%
1.06%
3.33%
0,74%

Tabelul nr 12 Rezultate comparative placent previa


Incidena placentei previa a artat rata crescut a acestei forme de placent comprativ cu studiul
similar din Aberdeen. Incidena placentei a fost aproape dubl la normoponderalele cu IMC
crescut presarcin iar la pacintele obeze procentul a fost de 5 ori mai mare.
Obezitatea este un factor de risc modificabil, modificare lui poate preveni anumite patologii n
eventualele sarcinii ulterioare. Este foarte important pentru fostele gravide obeze s ii evalueze
lunar IMC pentru a nu porni din nou ntr- o sarcin cu un surplus ponderal. Aceste gravide ar
trebui consiliate de medici ntre sarcini pentru a ajunge la un IMC corespunztor. Cele
normoponderale ar trebui consiliate i ele pentru a ntelege riscurile pe care le pot avea
kilogramele n plus ntr-o eventual sarcin ulterioar.

57

Concluzii
Prevalena obezitii a crescut foarte mult n ultimii ani att la noi n ar ct i n Europa i
America. Importana cercetri obeziti la toate grupele de vrst reprezint n viitorul
medicinei un punct foarte important. Gravidele de obicei femei tinere trebuie urmrite cu
atenie din acest punct de vedere.Studiul nostru a demonstrat nc odat pe lng alte studii c
surplusul de kilograme presarcin poate influena sarcina ftul i modul de natere. Sa artat
c avorturile spontane la gravidele obeze sunt mult mai frecvente, ameninarea de natere
prematur precum i incidena placentei previa sunt mult mai dese la pacientele obeze
presarcin. Hipertensiunea n sarcin a reprezentat un factor important n cadrul acestui studiu.
Preeclampsia este una dintre cele mai frecvente complicaii aprute la gravidele obeze. Din
totalul gravidelor obeze 40% au prezentat cel puin un episod de hipertensiune pe parcusul
sarcinii. n obstetrica modern obezitatea matern a devenit un factor de risc obsterical important
i foarte des ntalnit

58

Bibliografie
1

Body Mass Index and Health Reports Author Gilmore

World Health Organization. Global database on body mass index. Geneva: WHO, 2009

The maternal and fetal impacts of obesity and gestational diabetes on pregnancy outcome

Prevalence and trends in obesity among US adults. Author Flegall Caroll Ogden

Monitoring the obesity epidemic in France Author Charles MA et all

The Impact of Maternal Obesity on Maternal and Fetal Health Meaghan A Leddy Rev Obstet
Gynecol. 2008 Fall; 1(4): 170178
7

Effect of Body Mass Index on pregnancy outcomes in nulliparous women delivering singleton
babies Author Sohinee Bhattacharya
8

Management of Women with Obesity in Pregnancy RCOG

. Obesity in pregnancy: a study of the impact of maternal obesity Heslehurst N, Lang R,


Rankin J, Wilkinson JR & Summerbell CD
10

The maternal and fetal impacts of obesity and gestational diabetes on pregnancy outcome

11

Childhood obesity: public-health crisis, common sense cure

12

Childhood predictors of adult obesity; a systematic review.

13

Early life risk factors for obesity in childhood: cohort study.[

14

OBESITY AND PREGNANCY CLINICAL PRACTICE GUIDELINE


Institute of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of Physicians of Ireland
15

Hipertensiune in sarcina SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICA SI


GINECOLOGIE Romania
16

Hipertensiunea arterial insusa de sarcin. Narcis Hrubaru pag284 din Obstetric Prof dr
Anastasiu
17

Curs Conf . Grigoras

18

OBrien et al, 2003

59

19

Cnossen et al, 2007

20

Hypertensive disorder in Pregnancy Lindeheimer pag 108

21

Leptin as a novel placental horman in humans Masuzaki H

22

Increased leptin levels in preeclampsia associations with BMI Acromite Michael et all

23

Adiponectin levels in serum of women with preeclampsia D.I. Abd-Alaleem

24

Maternal serum levels of adiponectin in preeclampsia Ahmadvand

25

Comparison of serum levels and the placental expression of resistin in preeclampsia Seol HJ

26

Predictive value of TNF- in preeclampsia Serin IS

27

www.WHO.com

28

Early pregnancy loss following assited reproductive treatment Wang et all

29

Obesity is associated with increased risc of first trimester and recurrent miscarriage Lashen et
all
30

Does high BMI increase the risc of miscarriage after spontaneous conception Metwally et all

31

Locul operaiei cezariene n obstertrica modern Cazia Mira

32

Focus on: C-section-NHS Instiute for Innovation and Improvement

33

C-section rate in Canada continues upward trend

34

To push or not to push Moming Harald

35

Preliminary Data for 2008 National Center for Health Statistics

36

Chinas C sesction Rate- WHO Study

37

WHO C-section rate in 2010

38

Munteanu I Tratat de obstetric

39

Obesity obstetric complication and c-section rate- Weiss

40

Pathophysiological and perioperative Features of obese parturients Yigal Leykin

60

41

Perlow JH, Morgan MA. Massive maternal obesity and perioperative cesarean morbidity.

42

Obesity and Pregnancy complication and cost Galtier Dereure

43

Pathophysiological and perioperative Features of obese parturients Yigal Leykin

44

Sfatulmedicului.ro diabet gestaional

45

Sfatulmedicului.ro diabet gestaional

46

Curs. Diabetul Gestaional Conf. Grigoras

47

Diabetes mellitus and pregnancy Wikipedia

48

Prinicipii de tratament n diabetul gestaional Dr Alice Balaceanu

49

Sfatulmedicului.ro diabet gestational

50

Prepregnancy maternal body mass index and preterm delivery. Khatibi A

51

Prepregnancy Body Mass Index and Pregnancy Weight Gain: Associations With Preterm
Deliver
52

http://www.desprecopii.com/info-id-3192-nm-Macrosomia-fetala-boala-bebelusilorgigantici.htm
53

Macrosomia Author: Allahyar Jazayeri

54

The macrosomic fetus Henriksen T

55

ACOG Issues Guidelines on Fetal Macrosomia JOANNE CHATFIELD Am Fam


Physician. 2001 Jul 1;64(1):169-170.
56

The Impact of Maternal Obesity on Maternal and Fetal Health Meaghan A Leddy Rev Obstet
Gynecol. 2008 Fall; 1(4): 170178
57

Sewell MF, Huston-Presley L, Super DM, Catalano P. Increased neonatal fat mass, not lean
body mass, is associated with maternal obesity. Am J Obstet Gynecol. 2006
5858
59

The Impact of Maternal Obesity on Maternal and Fetal Health Meaghan A Leddy,

Waller DK, Mills JL, Simpson JL, et al. Are obese women at higher risk for producing malformed offspring? Am J Obstet Gynecol 1994;
170:541-8

61

60

Maternal obesity and risk of neural tube defects: a metaanalysis


Sonja A. Rasmussen
61
Waller DK, Mills JL, Simpson JP, et al. Are obese women at higher risk for producing
malformed offspring? Am J Obstet Gynecol. 1994
62

Rasmussen SA, Chu SY, Kim SY, et al. Maternal obesity and risk of neural tube defects: a
meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:611619
63

The Impact of Maternal Obesity on Maternal and Fetal Health Meaghan A Leddy Rev Obstet
Gynecol. 2008 Fall; 1(4): 170178
64

http://www.csid.ro/health/copiii-cu-malformatii-cardiace-sanse-la-o-viata-normala-5026923/

65

Maternal obesity and congenital heart defects: a population-based studyJames L Mills,

66

Prepregnancy Body Mass Index and Congenital Heart Defects among Offspring: A
Population-based Study.
Madsen NL
67

A systematic review of maternal obesity and breastfeeding intention, initiation and duration
Lisa H Amir1*
68

Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A: Duration of breastfeeding and risk of


overweight: A meta-analysis
69

Arthur PG, Smith M, Hartmann PE: Milk lactose, citrate, and glucose as markers of
lactogenesis in normal and diabetic women.
70

Weight gain guidelines of Institu of Medicin 2012

71

American comitee of Obstertric Weight gain opinion

72

A New Recommendation for Maternal Weight Gain in Chinese Women


W WONG,

73

Healthy Weight Gain during Pregnancy Queenslan Governament report


CMACE/RCOG JOINT GUIDELINE MANAGEMENT OF WOMEN WITH OBESITY IN

74

PREGNANCY

62