Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Lucrare de Licen
Student
igla Alexandru Erwin
Coordonator tiinific
Dr Dan Navolan
Student
igla Alexandru Erwin
Coordonator tiinific
Dr Dan Navolan
Cuprins
Capitolul 1 Introducere si indicele de masa corporala............................................................5
Capitolul 2 Obezitatea generalitati .................................................................................................7
2.1 Cauzele obesitati................................................................................................................
2.2 Tesutul adipos si functiile sale...........................................................................................9
Capitolu 3 Obezitatea presarcina si femeile obeze in sarcina........................................................10
3.1 Investigatie in sarcina la gravidele cu IMC crescut...........................................................10
Capitolul 4 Complicatiile in sarcina la femeile obeze pag ...........................................................12
4.1Gravidele cu IMC crescut si hipertensiunea.......................................................................13
4.2Gravidele obeze si riscul de avort spontan.........................................................................17
4.3Obezitatea si modul de nastere...........................................................................................18
4.4Diabetul gestational ...........................................................................................................20
4.5Hiperponderalitatea si nasterea prematura .........................................................................23
Capitoulu 5 Obezitatea materna in sarcina si modul in care afecteaza fatul.................................25
5.1Macrosomia.........................................................................................................................25
5.2Defectul de tub neural.........................................................................................................27
5.3IMC matern crescut factor de risc al malformatilor cardiace .............................................28
5.4Obezitatea materna si alaptarea............................................................................................29
Capitolul 6 Cresterea in greutate pe tmpul sarcinii...................................................................... 30
Parte speciala
Capitolul 7 Scopul si obiectivele studiului....................................................................................33
Capitolul 8 Material si Metode .....................................................................................................35
Capitolul 9Lotul de paciente......................................................................................................36
9.1 Lotul de pacientilor inclusi in studiu si impartirea lor in functie de IMC matern
presarcina.......................................................................................................................................36
Capitolul 10 Istoricul obstetrical al gravidelor incluse n studiu.
10.1 Istoricul avorturilor spontane anterioare sarcinii prezente in functie de IMC presarcinii
actuale............................................................................................................................................38
10.2 Numrul copiilor vii nscui pn la sarcina prezenta n funcie de IMC matern
presarcin.......................................................................................................................................39
10.3Numarul de gravide cu uter cicatricial in functie de IMC matern presarcinii
actuale............................................................................................................................................41
Capitolul 11 IMC presarcina i complicaiile materne................................................................42
11.1Varsta gestationala la momentul nasterii in functie de IMC matern presarcina...................42
11.2Preyentatia fatului.................................................................................................................41
11.3Starea membranelor la mometul internari in functie de IMC matern presarcina ...............41
11.4Rata de amenintare de nastere prematura in functie de IMC matern presarcina..................42
11.5 Incidenta placentei previa in functie de IMC matern presarcina ........................................43
Lista abrevieri
Mai trebuie completata
OMS
IMC
IMC
Ce nseamn
Kg/m2
Sub 18.5
subponderalitatea
18.5-24.9
Greutate normal
30-34.9
Obezitate gradul I
35-39.9
Obezitate gradul II
Peste 40
Obezitate morbid
Tabel1.Valoarea IMC
Subonderalitatea
Un IMC sub 18.5 indic faptul c persoana este subponderal, persoana poate prezenta tulburri
alimentare, dereglri hormonale, boli incurabile, TBC, depresie anxietate
Greutatea normal
Un IMC cuprins ntre 18,5 ntre 24,9 reprezint IMC ideal. Risc minim pentru sntate
Supraponderalitatea
IMC este cuprins ntre 25 i 29.9 Persoanele prezint un risc moderat pentru sntate.
Supraponderalitatea trebuie perceput ca un prim avertisment. Poate prezenta comorbiditi
Obezitatea de gradul I
IMC este cuprins ntre 30-34.9. Persoana prezint un risc ridicat pentru sntate. Prezint
comorbiditi
7
Obezitatea de gradul II
IMC este cuprins intre 35-39.9. Persoana prezint un risc extrem de ridicat pentru sntatea ei.
Obezitate morbid
IMC este peste 40. Persoana poate prezent un risc extrem de morbid pentru sntatea ei.
Obezitatea
Obezitatea a devenit rapid in ultimii ani o problem la nivel mondial datorit creterii prevalenei
sale. Prevalena obezitaii in ultimele decenii a crescut dramatic, ea evolunnd rapid spre o
pandemie. Importanta obezitii reiese att din creterea numrului obezilor la toate grupele de
vrst ct si afectarea vieii si calitii ei pe termen scurt si lung. n ultimii ani obezitatea sa
dublat in arile in curs de dezvoltare si sa triplat n rile dezvoltate datorit alimentaiei ieftine,
alimente injectate cu hormoni i alimente dense din punct de vedere caloric1
Obezitatea crete riscul pentru morbiditate si mortalitate afectnd toate organele si sistemele
corpului uman. Cu toate acestea, este foarte greu de a da o definiie exact a obezitii; exist
insa mai multe comitete stiinifice i organizaii medicale care au ncercat s defineasc ct mai
exact obezitatea.
Obezitatea are mai multe definitii acceptate si anume: mai multe definitii:
Obezitatea este definit ca o stare patologic n care o persoan prezint un surplus ponderal
datorit alimentaiei sau a unui dezechilibru endocrin;
Obezitatea s. f. - cretere exagerat a greutii corporale printr-o ngrare anormal, ca urmare
a acumulrii de grsime n diferite organe i esuturi. Din fr. obsit. (DEX 2009);
Obezitatea se definete ca o cretere a IMC peste 30kg/m2, conform OMS (Organizatia
Mondiala a Sntii);
Obezitatea este definit ca o cretere a greutii corporale cu peste 20% peste greutatea ideal;
Obezitatea este o anomalie metabolic manifestat prin creterea masei esulului adipos
consecutiva unui bilan energetic pozitiv (dezechilibru ntre aportul nutritiv si cheltuielile
energetice.Un subiect obez este acela la care esutui adipos este hipertrofiat;
Obezitatea tulburare caracterizat prin creterea greutii corporale datorit depunerii de esut
adipos definit printr-o valoare a IMC mai mare de 30kg/m2.
Organizatia Mondiala a Sntii, estimeaz c aproximativ 1,7 miliarde de aduli din ntreaga
lume sunt supraponderali (IMC> 25 kg/m2) i 400 milioane sunt obezi, preconizandu-se o
cretere de pana la 700 de milioane pn n anul 2015.23
8
n America si Europa de Vest o femeie din trei prezinta supraponderalitate sau obezitate.
Procentual, conform Organizatiei Mondiale a Sntii, 30% din totalul populatiei de sex feminin
din aceste regiuni se confrunta cu cresteri semnificative ale masei corporale. Prevalena
obezitii la femei difera in funcie de rasa, origine, paritate si varst, insa nu trebuie omis nici
factorul social. Conform unui studiu4 realizat in Statele Unite, obezitatea este mai frecventa la
femeile afroamericane si hispanice, precum si la multipare. n Marea Britanie, in ultimii 20 de
ani numarul femeilor obeze sa dublat. O dublare a numarului de femei obeze s-a inregistrat si in
Franta, intre anii 1997-20065. In Romania, conform Institului de Endocrinologie IC Parhon sunt
peste 2 milioane de obezi si 25% din populaie prezinta supraponderalitate cea ce ne claseaz pe
locul 5 in Europa. Informatiile statistice furnizate de Institutul Parhon arata ca 30% dintre
romnce sunt supraponderale i aproximativ 10% sunt obeze, insa, nu trebuie omis faptul ca in
proportie de 20% aceasta patologie este prezenta si in randul barbatilor.
Cauzele obezitaii
Cauzele obezitii pot fi multiple:
polimorfism genetic care se regsete n diferitele sindroame ( Prader Willi, Laurence Moon....)
obezitatea care apare secundar unor afectiunii deobicei endocrine: Sindrom Cushing,
Hipotiroidie, Sindromul ovarului polichistic
cauze alimentare sau medicamentoase: diet hipercaloric colaborat cu un efort fizic redus,
reducerea sau absena efortului fizic, ingestia de steroizi, ingestia de antidepresive
Complicatiile obezitii
Obezitatea afecteaza in general foarte mult sntatea, toate organele si sistemele corpului uman
au de suferit in urma obezitii. Obezitatea crete de pana la trei ori riscul unei persoane de a
dezvolta o boal cronic in decursul vieii. Unii autorii susin c obezitatea poate avea efecte cel
putin la fel de mari ca si fumatul asupra intregului corp uman. Complicaiile obezitii pot fi
grupate n:
Complicaii metabolice hiperinsulinemism, rezistenta crescut la insulin, diabet zaharat,
hiperlipidemie
Complicaii cardiace i vasculare: hipertensiune arterial, ischemie cardiaca, agin pectoral
Complicaii hepatice steatore hepatic
Sa evideniat dea lungul timpului ca pacienii obezi prezint un risc crescut de a dezvolta o
tumora maligna la nivelul tubul digestiv(mai ales colorectal, pancreas si ficat) dar si neoplasme
la nivelul ovarului si sanului.
Tratamentul
Tratamentul trebuie in primul rnd sa cuprind o diet adecvat hipocaloric colaborat cu
exerciii fizice. Tratamentul medicamentos se realizeaz cu droguri care inhiba secreia
pancreatic, derivate de amfetamina precum si inhibitori selectivi de serotonin.In cazuri
extreme se poate recurge si la tratament chirurgical prin gastroplastie sau inel gastric
Tesutul adipos si funciile sale
Grsimea (lipide) este un esut esenial i ndeplinete funcii multiple i diverse, inclusiv
acordarea de sprijin nutriional, hormonal, i chiar structural corpului uman. Principalele
depozite de grsime din organism sunt localizate in esutul adipos. Adipocitele celulare sunt
special adaptate pentru depozitarea de grsime i servesc ca o surs de energie. Cu toate acestea,
tesutul adipos nu este un esut pasiv. Acesta regleaza metabolismul activ prin mai multe ci
distincte. Astfel, esutul adipos conine un numr mare de celule inclusiv fibroblati i celule ale
sistemului imunitar ca mastocite i macrofage. Celule esutul adipos sintetizeaz i secret
peptide, hormoni steroizi, citokine i chemokine. n acest fel principalele funcii ale esutului
adipos sunt cele legate funcia endocrin i funcia metabolic a esutului adipos, care provoac
o mare parte din patologia asociat cu obezitatea.
Funciile esutului adipos ca organ endocrin se manifest n mai multe moduri. Stocheaz i
elibereaz hormoni steroizi, convertete precursorii hormonilor biologic i ajut la transformarea
de hormoni activi n metabolii inactivi. n acest scop, adipocite exprim o serie de enzime
importante pentru biosinteza de hormoni steroizi i de metabolism. De exemplu, estrona este
transformat n estradiol in tesutul adipos periferic. Estradiol la femeile aflate n postmenopauz
vine direct din tesutul adipos, poart numele de 11-hidroxisteroid dehidrogenaza de tip 1 (11HSD1), care transform cortizon n cortizol. Astfel, tesutul adipos reglementeaz concentraia
local de glucocorticoizi i contribuie la clearance-ul lor metabolic. n cele din urm, esutul
adipos secreta un numr mare de peptide bioactive si citokine, colectiv cunoscut sub numele de
adipokine.
Grsime din dieta noastr i pe trupurile noastre este benefic atta timp ct acesta exist n mod
moderat. Prea multe grasimi devin un factor nociv pentru corpul nostru i dincolo de fiziologia
normala a esutul adipos acesta devine patologic. Obezitatea patologic se dezvolt din cauza
unei creteri a tesutului adipos dincolo de capacitatea de tolerale a corpului uman. n acest fel,
consecinele metabolice ale obezitatii sunt similare disfuncii endocrine vzut n hiperplazia de
orice organ endocrin6.
10
Precum am precizat este foarte important de msurat greutatea i nlimea gravidei la nceputul
sarcinii, pentru a stabilii exact IMC matern la nceputul sarcinii i a putea urmri sarcinia cu mai
mult atenie dac IMC este crescut. Gravidele trebuie msurate fr pantofi si cu un cntar
11
12
Complicaii materne
Complicaii fetale
Avorturi spontane
Hipertensiune indus de sarcin
Preeclampsie
Diabet gestaional
Operaie cezarian
Natere dificil vaginal
Trombembolism
Amenninare de natere prematur
Apnee obstructiv
Acces dificil operator
Anestezie dificil
Depresie
Colcistit
13
Se caracterizeaz prin creterea valorilor tensionale mai mare de 140/90 mm Hg de orice cauz
naintea sarcinii sau a sptmni 20 de sarcin
Preeclampsia supraadaugat hipertensiunii cornice
Se caracterizeaz prin creterea valorilor tensionale dup sptmna 20 de gestaie mpreun cu
proteinurie i edeme, modificri ce apar n cursul sarcinii la o gravid cunoscut anterior ca
hipertensiv16.
Conform protocolui Hipertensiunea n sarcin a Societi Romne de Obstetric factorii de
apariie ai hipertensiunii n sarcin sunt
nuliparitate
preeclampsie la o sarcina anterioara
vrsta >35 ani / < 18 ani
antecedente heredocolaterale de HTAIS
HTA cronic
IMC mai mare de 25
Afeciuni renale cronice
sindrom antifosfolipidic
Etiopatogenia hipertensiunii n sarcin este nc foarte dezbtut exist mai multe teorii. Marie si
Sibai au demonstrat existena a cel puin unei teorii la fiecare pacient cu hipertensiune arterial
n sarcin.
1. Teoria imunologica: fenomenul de rejet datorat insuficientei productii de anticorpi blocanti.
2. Alterarea perfuziei placentare
3. Alterarea reactivitatii vasculare
4. Dezechilibrul intre prostaciclina si tromboxan
5. Factorii genetici
6. Coagularea intravasculara diseminata
7. Factorii de dieta17.
Precum s-a scris anterior tulburrile hipertensive n sarcin reprezint una dintre cele mai
frecvente complicaii aprute n sarcin. Iar unul dintre principalii factori de risc ai apariie
HTAis este obezitatea matern. Conform unui studiu de metaanliz fiecare surplus de 5-7kg/m2
15
17
obeze au prezentat un avort spontan. Wang et all a artat c 31% dintre pacientele obeze la
nceputul sarcinii au prezentat un avortat spontan dintr-un lot de 2349 de gravide.
Conform Jarvier et all execesul lipidic la mam lipidele oxidate i stresul oxidativ pot inhiba
invazia trofoblastic i influena dezvoltarea placentei. Lashen et all susine c nu obezitatea
duce la avorturi spontane ci cauzele obeziti materne duc la avorturi sponatne.
Cezariana este cea mai ampl operaie n obstertric. Operaia cezarian are o istorie ndeprtat
ea se practic nc din anii 700 .CH la Roma, ea fiind folosit pentru a extrage copii din femeile
care mureau n apropierea termenului. n anul 1610 se face prima operaie pe o gravid vie. De
atunci numeroi obstetriceni Keher Sanger Pasteur Lister Frank Sellheim i Pfannenstiel au
mbunti tehnica operativ. n Romnia prima operaie de cezarian a fost raportat n 1889 de
Poivedin.31
n Marea Britanie n anul 2008 rata de operaii cezariene a fost de 24%32. n anul 2009 rata de
cazariene n Canada a fost de 26%33.Australia a avut o rat de 31% de cezariene n 200834. n
America rata de cazariene n 2008 a fost 31.8%35. China a raportat o rat aproape dubl a
cezarienelor fa de America, rata de operaii cezariene n China n 2008 a fost de 46%36.
Organizaia Mondial a Sntii a raportat n anul 2012 o rat mondial a cezarienelor n anul
2012 de 17%37. n Romnia n anul 1989 rata de cezarine a fost de 4.74% ea crescnd sistematic
ajungnd n 1998 la 12% ca in anul 2008 sa ajung ntre 25-35%.38 n perioada 2008-2010 a
ajuns ntre 42-45%.
Dietz et all au artat pe un studiu multicentri cu 24.423 de pacinte care au nascut ntre 2000 i
2001, c rata operailor cezariene la nulipare crete odat cu IMC matern. Rata de operaii
cezariene la gravidele normoponderale a fost de 14% ea crescnd pn la 42% pacientele obeze.
Acesasta se datoreaz complicailor aprute pe parcursul sarcinii datorit excesului ponderal.
Weiss et all au demonstart i ei cretere a ratei cezarienelor corelat cu IMC matern, n acest
studiu rata de operaii cezariene la normoponderale a fost de 20% i la obeze de 47%, deci
aproape dublu. La pacinetele obeze rata de cezarian de urgen a fost de 52% fa de doar 9% la
pacientele normoponderale39
O dezbatere la momentula actual este locul de incizie pe abdomenul gravidei. Exist autori care
susin c la gravidele obeze este mult mai bine de a efectua incizia Maryland, Pfannenstiel sau
Cohen alii susin o incizie median. Actualmente femeile moderne doresc o incizie ct mai
mic i prefarabil nevizibil incizia transversal se preteaz cel mai bine la aceste ceriinte i
19
condii. La femeile obeze o astfel de incizie pe paniculu adipos rmne o problem dezbtut.
Incizia Pfannenstiel poate reprezenta o dificultate de a expune uterulu datorit paniculuiu excesiv
de esut adipos. Unii obstetriceni folosesc strapsurile Montgomery aplicate pe abdomenul
superior pentru a tracta esutul adipos. Alii leag cu diferite crlige i deprttoare stratul de
esut adipos pentru a avea o vizibilitatea mult mai clar asupra uterului.40
Incizia vertical pe piele este varianta alternativ la Pfannenstiel, cu toate acestea incizia
vertical comparativ cu cea transversal este asociat de obicei cu complicaii postoperatorii mai
mari. La o gravid obez incizia median aceasta se poate suprapune cu fundul uterin.
Att pe incizia transvers ct i cea median vor rmne o cicatrice de luat n considerare
datorit excesului de esut adipos
Complicaiile cezarienei la femeile obeze
Precum am artat obezitatea n sarcin poate fi socotit ca un factor de risc pentru diverse
complicaii materne n sarcin. Majoritatea gravidelor obeze nasc prin operaie cezarian, acest
lucru poate avea i el consecine majore asupra gravidei i apoi asupra lehuzei. Orice intervenie
chirugical are rata ei de complicaii, datorit excesului de esut adipos la obezi rata
complicaiilor cete semnificativ.
Astfel gravidele obeze pierd mult mai frecvent cantiti mai mari de snge la natere n timpul
operaiei de obicei peste 300ml, cea ce poate duce de la o anemie uoar dar pierderi mai mari
de 1000 ml ajung pn la oc hipovolemic. Datorit excesului de esut adipos este mult mai
frecvent infectarea plgii operatorii. Dezvoltarea unei endometrioz este i ea una dintre
complicaiile cezarianei la femeile obeze. Timpul estimat al operaiei este aproximativ cu 50%
mai mare cea ce poate pune probleme din punct de vedere al anesteziei. Odat cu acestea cresc i
costurile de ngrijire i spitalizare cea ce face din gravida obeze un pacient care necesit resurse
suplimentate. 41
Dup Galtier Dereure et all la pacientele obeze cu endometrioz incidena ei este de aproape trei
ori mai frecvent i se ridic la 10% fa de doar 3% la cele normoponderale. La femeile peste
100kg care nasc prin cezarian incidena ei este de 32.6%42.
Anestezia la gravidele obeze n operaia cezarian
Obezitatea n timpul sarcinii reprezint o serie de provocri suplimentare pentru personalul
anestezist. Obezitatea n sarcin necesit o grij suplimentar datorit posibilelor complicaii
care pot aprea n sarcin i care pot crete procedurile de urgen obstetricale
O tehnic combinat ntre epidural i spinal ar putea reprezenta anestezicul ideal pentru
operaia de cezarian a femeilor obeze, aceast ofer o blocad dens chirurgical(partea spinal)
20
Diabetul gestational
Diabetul gestational este diabetul aprut la unele femei n timpul sarcinii din cauza insuficienei
organismului de a secreta insulina in cantitati necesare pentru a mentine o glicemie in limite
normale. Glicemia creste de obicei intre saptamanile 24 si 28 de sarcina.
Diabetul gestational este diferit de celelalte tipuri de diabet, prin faptul ca apare in timpul sarcinii
si dispare dupa nastere. Diabetul gestaional se produce deoarece pancreasul nu secret o
cantitate optim de insulin. n timpul sarcinii placenta secret hormoni care blochez activitatea
insulinei. Acest lucru determina un necesar crescut de insulina pentru a mentine glicemia in
limite normale. Pe masur ce sarcina inainteaza in varst mai muli44 hormoni care vor bloca
insulina sunt produsi, iar corpul va deveni insulino-rezistent.
Diabetul gestational este diagnosticat de cele mai multe ori intre saptamanile 24 si 28 de sarcina.
Daca valorile glicemiei se mentin in limite normale, iar greutatea copilului este normala
la nastere, atunci riscurile de complicatii ale fatului sunt asemanatoare cu ale unui fat din mama
nediabetica.
Este important ca glicemia sa se mentina in limite normale n timpul sarcinii pentru a preveni
aparitia complicatiil, la nou-nascut si la mama, complicaii care pot afecta sever calitatea vieii:
la nou nscut pot aprea probleme legate de greutatea mare a fatului la natere, nivelul scazut al
glicemiei la natere poate afecta i el sever copilul.
La mam este tiut faptul c diabetul gestaional este strns legat cu hipertensiune arteriala
crescuta n sarcin.45
Diadetul gestaional poate influena sarcina in primele 28 sptmni de gestatie poate exista un
risc crescut de avort spontan (14%, normal fiind 4-10%) datorit insuficienei vasculare
placentare.
-disgravidie de ultim trimestru mai grav, datorit modificrilor hidroelectrolitice produse de
vrsturi i lipsa aportului alimentar.
n perioada 28-40 de sptmni diabetul gestaional poate avea efect asupra ftului i modului de
natere
21
-natere prematur: prin mecanism vascular placentar; supradistensia produs de ftul macrosom
sau datorit hidramnios care este mult mai acentuat la pacientele diabetice ca la cele nediabetice.
disgravidie de ultim trimestru este deseamenea foarte des n conexiune cu diabetul gestaional,
preeclampsia apare in jur de 25% i este datorat patologiei vasculo-renale46.
Cercetttoare amiricana White dup mai multe studii efectuate pe paciente gravide cu diabet
gestaional clasific diabetul gestaional in dou mare categorii. Clasa A diabet gestaional
diagnosticat n timpul sarcinii respectiv clasele B-T diabet zaharat presarcina dar care se
decompenseaz pe parcursul sarcinii
Clasa A1 diabetul gestaional aprut n timpul sarcinii care se controleaz alimentar
Clasa A2 diabetul gestaional aprut n timpul sarcinii care se controleaz medicamentos
Clasa B debut sub 20 ani cu durata de pn la10 ani;
Clasa C debuteaz ntre 10-19 ani cu durata ntre 10-19 ani;
Clasa D debuteaz sub 10 ani cu durat mai mare de20 ani, asociat cu retinopatie de fond sau
hipertensiune;
Clasa E calcificare la nivelul arterelor pelvine;
Clasa F nefropatie diabetic (proteinurie >500mg/zi);
Clasa H boal cardiac aterosclerotic;
Clasa R retinopatie proliferativ sau hemoragie vitroas;
Clasa T dup transplant renal47
Factorii de risc maternii pentru a dezvolta un diabet gestaional sunt multiplii
Obezitatea presarcin este poate cel mai important factor de risc. Un IMC >30 kg/m2 este un
factor demn de luat n seam la primul consult prenatal
Antecedetele familiare sau personale de diabet zaharat
Naterea unui ft macrosom n antecedent
Hidramnios
Preeclampsie sau Eclampsie
Sindromul ovarului polichistic
Avorturi Spontane48
22
n cursul sarcinii unei femei diagnosticata cu diabet, sunt necesare o serie de teste pentru a
monitoriza nivelele glicemiei precum i o serie de investigaii pentru monitoriyarea ftului n
uter:
monitorizarea glicemiei mamei este foarte important nc de la primul consult prenatal daca
aceasta este mrit se va efectua un test de toleran la glucoz,
- ecografia este folosita pentru a estima varsta gestationala a fatului, greutatea lui, evaluarea starii
de sanatate a fatului si a eventualelor anormalitati; trebuie subliniat c ecografia nu stabiliete cu
exactitate greutatea ftului ci apreciaz greutatea copilului in ultimele luni de gestaie
- tensiunea arteriala si proteinele urinare sunt foarte importante deorce exist o conexiune ntre
diabetul gestaional i hipertensiunea n sarcin
- in unele cazuri se dozeaza cantitatea de hemoglobina glicozilata; hemoglobina glicozilata este
un indicator pentru valoarea medie a glicemiei in ultimele 2-3 luni;
n timpul travalului glicemia la mama este monitorizata in fiecare ora deoarece poate sa fluctueze
in limite mari.49
Tratamentul n diabetul gestaional trebuie sa fie n primul rnd unul dietetic si apoi
medicamentos. Dieta trebuie s fie personalizat n funcie de greutatea i nimea pacientei,
modului de via i resursele finciare ale pacientei. Toate acestea trebuie luate mpreun de
doctorul ginecolog cu un nutriionist. Efortul fizic trebuie fcut n limita recomandrii de ctre
cele dou cadre medicale.
Tratamentul medicamentos cu antidiabetice orale este pn n momentul actual contraindicat n
sarcin. Tratamentul cu insulin de preferabil insulin uman datorit efectlului mai puin
imunogenic trebuie efectutat cu mare atenie
23
n mod normal sarcina dureaza aproximativ 40 de sptmni. Prin definiia ei sarcina prematur
este acea sarcin care se declaneaz nainte de 37 de sptmni inaintea termenului normal de
natere.Nou nscuii provenii dintr-o asemenea natere nu au destul timp de a se dezvolta
normal n uter fapt care duce la apartiia a numeroase disfuncii ale aparatelor i sistemelor. Cele
mai afectate sunt sistemul nervos i cel respirator.
Conform OMS incidena n Romnia este 10-12% n SUA de 8-12% iar cea mai mic rat este
de 2-5% n Suedia, Finlanda, Olanda
Naterea prematur are o serie de factori declanatori att materni ct i fetali.
Vrsta <18 i >40 ani
Nivel socio-economic sczut
Mediul rural
Igien i alimentaie deficitar
Alte rase decat alb
Anxietate
Consum cronic de alcool i droguri
Alimentatia necorespunzatoare sau neadecvata pentru dezvoltarea fatului;
Excesul de greutate sau greutatea sub limita normala din timpul sarcinii sau inainte de aceasta;
Avorturi spontane repetate, nateri premature
Chiuretaje
Infecii acute
24
Afeciuni cardio-vasculare
Diabet
Anemii
25
Macrosomia
Greutatea pe care o are un nou nscutul la nastere, precum si felul in care aceasta evolueaza inca
52
din primele luni de viata, reprezinta un aspect important al evaluarii starii de sntate . Un
proverb romnesc spune c cu ct copilul este mai mare la natere cu att este mai sntos.
Macrosomie este termenul folosit pentru a descrie un nou-nscut cu o greutate la nastere mai
mare de 4000g. Diagnosticul de macrosomie fetal se poate face numai prin msurarea greutii
la natere, prin urmare, condiia este confirmat doar retroactiv adic, dup naterea a nounscutului. Macrosomie fetala este ntlnit n pn la 10% dintre nateri.
Macrosomia fetal a fost definit n mai multe moduri diferite, inclusiv greutate la natere de
4000-4500 g sau mai mare de 50% pentru vrsta gestaional, dup corectarea pentru sex
neonatal i etnie. Pe baza acestor definiii, macrosomie afecteaza 1-10% din toate sarcinile.
26
Factori asociai cu macrosomia fetal sunt genetici, durata de gestaie prelungit, prezena de
diabet gestational clasa A, B, C. Factori genetici, rasial i etnici influena greutatea la nastere.
Bieii nou-nscui cntresc de obicei mai mult dect fetele. n ciuda identificrii factorilor de
risc nu se poate prezice cu exactitate macrosomia. O mare parte dintre nou nscui prezint o
inexplicabil greutatea la nastere, iar cele mai multe macrosomii au factori de risc
neidentificabili. n cele din urm, macrosomie este asociat cu o morbiditate neonatal, leziuni
neonatale i operatia de cezarian53.
Fiziopatologia macrosomiei este strns legat de starea de sntate a mamei. n general cauzele
macrosomiei sunt de cauz matern diabet gestaional insuficient sau necontrolat, obezitatea
matern precum i creterea excesiv n greutate pe perioada sarcinii sunt toate asociate cu
macrosomie. Toate acestea au perioade intermitente de hiperglicemie in comun. Hiperglicemia
matern va duce la o hiperglicemie fetal. Deoarece glucoz traverseaz placenta (prin difuzie
facilitat de operatorii de transport GLUT3), ftul este expus la niveluri mai ridicate de glucoz.
Acest lucru duce la creterea insulinei fetale care la rndul su stimuleaz creterea fetal i
depunerea de grsime.
n timpul sarcinii, creterea n greutate limitat, n special la femeile obeze, pare a reduce riscul
de macrosomie, la fel ca un control bun al glicemiei in randul celor cu diabet zaharat54
Ghidurile i protocoale medicilor obstretriceni din Anglia au artat c aciunea medicilor pentru
tratamentul macrosomia la femeile gravide fara diabet zaharat, a fost n primul rnd corectarea
dietei. n sarcinile complicate cu diabet zaharat, un studiu clinic a evaluat mic efect al
interveniei dietetice, cu sau fr adaos de insulin. Rezultatele sugereaz c adugarea de
insulin ar putea fi un beneficiu n tratarea precoce macrosomie (ntre 29 i 33 sptmni de
gestaie). Datele au aratat o uoar scdere de greutate la nastere la copii a cror mame au urmat
un tratament cu insulin
Rolul operaiei de cezariana, n macrosomie fetal rmne controversat. n timp ce riscul unei
traume la nasterea vaginal este mai mare, operatia de cezariana reduce, dar nu elimina, acest
risc55.
n Statele Unite, greutatea la natere medie ntre 1985 i 1998 a crescut de la 3423 - 3431 g i n
rndul albilor respectiv de la 3217 3244g printre populaia de culoare neagr. n Canada n
aceeai perioad de timp, greutatea la natere medie a crescut de la 3391 3427g. n Danemarca
greutatea la natere medie ntre 1990 i 2000 a crescut de la 3474 la 3519 g, precum i rata de
macrosomie a crescut de la 16,7% la 20%. n timpul unei perioade de timp similar (1992-2001),
n Suedia, a fost o cretere de 3% a incidenei la nou-nscui cu greutate peste medie (definit ca
greutatea la natere> 2 abateri standard de la medie pentru un anumit varsta gestationala). Dei o
serie de factori ar putea explica aceast cretere la nivel mondial n prevalena macrosomie
27
fetal, datele existente sugereaz c obezitatea materna este principalul factor, urmat de statutul
de diabet zaharat materne56
Swell i colaboratorii au artat ca feii macrosomi nu sunt doar mai mari ca i celani feii ci au i
un exces de esut adipos. Ei au artat c la nou nscuii din mame cu un IMC presarcina sub
25kg/m2 masa de grsime a fost de 334g respectiv 9.7% din greutatea final. La mamele cu un
IMC peste 30kg/m2 masa de grsime a fost de 416g respectiv 11.6 din greutatea total a nou
nscutului5758.
30
Ghidul din 2012 confirm c aceste valori int a greutii au la baza att starea de sntate a
mamei ct i a ftului, n 1990 ghidul sa concentrat asupra sanatatii sugarului, noile orientri i-au
n considerare de asemenea sntatea mamei.
31
12-16kg
18.5-24.9
11-14kg
25-29.9
7-11kg
30-35.9
6-11kg
Peste 40
6-9kg
Aceast strategie de creterea n greutate baz pentru practic pentru prevenirea unor disfuncii
materne i fetale legate de excesul ponderal matern. Elaboratorii ghidului susin c Furnizorii de
servicii medicale precum i medicii obstetriceni care au grija de femeile gravide ar trebui s
descurajeze conceperea unui ft pe ct este posibil la IMC matern presarcina crescut la vizita
prenatala iniial. Este important s se discute creterea n greutate Ideal, dieta, i exerciiile
fizice la vizita iniial i periodic de-a lungul sarcinii. ngrijire individualizat i consultarea
clinic sunt necesare n gestionarea femeii supraponderale sau obeze. Cntrind riscurile de
cretere fetal sau retard de cretere precum i complicatii obstetricale este foarte important
meninerea sau greutii materne n limitele impuse de Institul American7071
protocol clar pentru creterea n greutate pe timpul sarcnii. Acest protocol nu menioneaz exact
nivelul de cretere n greutate pe parcursul sarcnii ci ajut la prevenirea i combaterea ei pe
parcursul sarcinii. Se specific foarte clar aportul maxim de kcal care poate fi asimilat n fiecare
semestru de sarcin dar i screeningurile care trebuie fcute la aceste femei.
Chinezii au elaborat un ghid asemntor celui American de cretere n greutate pe parcursul
sarcinii care ns nu difer foarte mult.
IMC naintea sau la Creterea n greutate pe parcursul sarcinii
nceputul sarcinii
recomandat de ghidurile diferitelor tri n
funcie de IMC matern presarcin
America
China72
Australia73
Sub 18.5
12-16kg
13-17kg
12-18kg
18.5-24.9
11-14kg
12-16kg
11-16kg
25-29.9
7-11kg
7-14kg
7-11kg
30-35.9
6-11kg
7-10kg
5-9kg
Peste 40
6-9kg
33
34
IMC matern presarcin i modalul de natere reprezinta un obiectiv major al acestui studiu.
Trebuie vzut daca gravidele obeze au o indicident crescut pentru operaia de cezarian sau
dac nasc mai frecvent n mod natural(vaginal)
Influena greutii materne asupra ftului si nou nscutului este un alt aspect care se vrea a se
urmri n acest studiu. Trebuie demonstrat dac greutatea matern presarcin afecteza ftul. Dac
afecteaz greutatea sa, lungimea, perimetrul cranian dar i scorul APGAR.
Un alt obiectiv este de a depista o corelaie ntre IMC matern presarcin i evoluia imediat
postnatal a nou nscutului. Trebuie urmrit dac nou nscuii prezint provenii din mame obeze
prezint o internare mai lung dect copii din mame normoponderale.
Toate aceste obiective au fost atent alese pentru a corela datele obinute n acest studiu cu datele
care au fost prezentate n alte articole i lucrri de cercetare pe aceiai tem.
Este foarte important de avea un consens cel puin la nivel european pentru a preveni obezitatea
la gravide. Prevenirea gravidelor i femeilor la vrst fertila asupra riscului obezitii n timpul
sarcinii trebuie s fie o preucupare clar pentru obstetriceni care odat cu creterea ponderal a
acestor categorii vor trebui s se confrunte cu patologie obstetrical foarte sever.
35
36
Rezultatele studiul
I Lotul de gravid incluse n studiu
1.1Lotul de pacieni inclui n studiu de caz i mprirea lor n funcie de
IMC matern presarcin
parcursul sarcinii. Astfel din cele aproximativ 10000 de gravide care au nscut n cardul
spitalului n aceast perioad doar 2453 s-au putut ncadra n criteriile studiului. Pacientele au
fost mprite dup indicele de mas corporal la primul consult prenatal n cadrului spitalului,
IMC calculat conform Organizaiei Mondiale a Sntii, n 6 subcategorii(subcategorii
detaileate n Tabelul nrXXX de la pag y). Din totalul de 2453 de gravide incluse n studiu,
268(10.9%) au fost subponderale la nceputul sarcinii, 1619(66%) normoponderale, 436 (17.7%)
supraponderale, 94(3.8%) au prezentat o obezitate de gradul I, 30(1.2%) obezitate de gradul II iar
6(0.24%) gravide au prezentat o obezitate morbid(conform tabelului nrx).
Conform graficului 24% dintre pacientele incluse n studiu au avut odat cu nceperea sarcinii
deja un surplus ponderal. Acest lucru confirm incidena crescut a obezitii n rndul
femeilor fertile.
38
39
I Avort spontan
II Avorturi spontane
>II Avorturi
spontane
Subponderale
14 (5.22%)
Normoponderale
133(8.21%)
Supraponderalitate
41(9.40%)
Obezitate GrI
7(7.44%)
Obezitate Gr II
2(6.66%)
3 (1.11%)
36(2.22%)
9(2.06%)
4(4.25%)
2(6.66%)
2(0,74%)
11(0.67%)
3(0.68%)
1(1.06%)
Tabel nr4 Numrul de cazuri de avorturi spontane n funcie de IMC matern presarcin
Obezitate Gr
II
14(46.66%)
16(54.33%)
40
Obezitate
morbida
6(100%)
41
Figura nr3 Vrsta gestaionala a gravidei la momentul naterii n funcie de IMC matern
presarcina
Un alt parametru care a fost urmrit la pacientele incluse n studiu a fost vrsta gestaional a
gravidei la momentul naterii. Am vrut sa urmrim dac obezitatea presarcin influeneaz
durata gestaiei. Astfel c procentul de nateri premature sub 35 de sptmni de gestaie a
fost constat de 5%. Sa observat o uoar scdere a naterilor sub 35 de sptmni la gravidele
cu obezitate morbid presarcin comparativ cu procentul normoponderalelor. Interesant este c
procentul de gravide care au nscut ntre 36-38 de sptmni este constant de aproximativ 40%
la gravidele subponderale, normoponderale i supraponderale. El a crescut la 50-55% n rndul
gravidelor cu obezitate i la 60% la gravidele cu obezitate morbid. Procentul de gravide care au
nscut dup 40 de sptmni a fost si el constant la toate gravidele din studiu. 7% dintre
gravidele normoponderale au nscut peste 40 de sptmni iar 6% dintre gravidele obeze au
nscut la aceiai vrst gestaional.
42
11.2Prezentaia ftului
43
44
45
46
Obezitate Obezitate Gr
II
Subponderale Normoponderale Supraponderalitate GrI
HTA
3 1.11%
15
0.92%
18
4%
4 4.25% 4 13.33%
Preeclampsie
2
0.12%
1 1.06%
Tranzitorie
5
0.30%
2
0.45%
Cronica
1
0.06%
2
0.45%
1
3.33%
Pospartum
1 1.06%
Tabelul nr 6 Detalierea gravidelor incluse n studiu cu hipertensiune pe parcursul sarcinii
47
Obezitate
morbida
1 16.66%
2 33%
Capitolul 12Creterea n greutate pe perioada sarcinii n funcie de IMC presarcin conform ghidurilor IOM
Sub 18.5
12-16kg
27
10%
108
40%
11-14kg
226 14%
944
58%
7-11kg
20
4.5%
324
74%
6-11kg
2%
51
54%
6-9kg
16%
20
53%
6-9kg
33%
66%
Subponderale
18.5-24.9
Normoponderale
25-29.9
Supraponderale
30-35.9
Obezitate GrI
36-39.9
Obezitate GrII
Peste 40
Obezitate morbid
Tabelul nr 7 Creterea ponderal a gravidelor incluse n studiu
48
Subponderale
4kg
49kg
Normoponderale
3kg
43kg
Supraponderale
2kg
40kg
Obezitate GrI
2kg
34kg
Obezitate GrII
3kg
25kg
Obezitate morbida
3kg
28kg
Am ncercat s urmresc valoarile maxime i minime ale sporului ponderal ale gravidelor
incluse n studiu la diferitele categorii ale IMC. Dac valoarea minim a sporului ponderal nu
difer foarte mult n funcie de starea nutrional i este un surplus de 2-3kg acumlat pe
perioada sarcinii este o cretere ponderal foarte mic. Acest cretere minim nu este foarte
benefic pentru dezvoltarea fetal. Creterea maxim n greutate la pacientele incluse n studiu a
fost invers proportional cu valoarea IMC presarcin. Astfel creterea ponderal n sarcin
maxim a unei gravide subponderale presarcin a fost de 49kg, iar din lotul cu gravide cu
obezitate morbid creterea maxim n greutate pe parcusul sarcinii a fost de 28kg. Ambele
paciente avnd un surplus de cel putin 15 kg fat de creterea ponderal recomandat de IOM
din 2012.
49
50
51
Obezitate
Gr II
Obezitate
morbida
123
14
746
126
238
46
50
8
22
6
109
620
192
42
16
53
Modul de natere a fost atent urmrit la gravidele incluse n studiu. Dac la subponderalele i
normoponderalele procentul mai mare a fost de nateri vaginale 53% respectiv 54% acest
procent scade la supraponderalele presarcin la 45%. La suponderalele presarcin incidena mai
mare a fost a operailor cezariene. Un surplus ponderal presarcin poate influena modul de
natere conform figurii nr aceste paciente nasc mult mai frecvent prin cezarian. Dac la
normoponderale procentul de cezariene este de 47% acesta a crescut n rndul gravidelor cu
obezitate grI la 53% la cele cu obezitate de gradII presarcin la 73% iar la cele cu obezitate
morbid cezarienele au reprezentat un procent de 83% din aceast grup de gravide.
54
Discuii
Unul dintre principalele scopuri a acestui studiu a fost de a urmri incidena obeziti la
femeile fertile i de a observa o eventual implicaie a unui surplus ponderal presarcin asupra
sarcinii actuale, a istroricul obestetrical al gravidelor dar i asupra nou nscutului i evoluiei
lui. Am vrut s urmresc dac odat cu cretere indicelui de mas corporal presarcin exist o
predispoziie a gravidelor de a dezvolta anumite patologi obstetricale. Multe ri a cror
populaie este deja supraponderal sau obez au ncercat s introduc anumite protocoale i
ghiduri medicale pentru a evolua ct mai corect aceste paciente presarcin. Este foarte important
de a informa femeile care sunt obeze i vor s fac un copil despre riscurile i compliciile
posibile ale sarcinii la gravidele obeze. Aceste studii sftuiesc medicii ca atunci cnd au o
asemnea pacint ea trebuie urmrit cu atenie riscul de a dezvolta anumite patologii
obstetricale pe parcusul sarcinii ca hipertensiune, diabet sunt mult mai mari la aceste paciente.
Gravidele trebuie informate i despre posibila afectare a ftului, din mame obeze presarcin
exist riscul de a se nate fei macrosomi sau din contr cu greutate foarte mic i cu diferite
malformaii congenitale.
Unul dintre cele mai complexe ghiduri ale gravidei obeze este cel emis de medicii obstetriceni
din Marea Britanie NICE Guidelines. Acest ghid spune c atunci cnd gravida are un IMC
presarcin peste 30kg/m2 i unul dintre urmtoarii factor de risc pentru preeclampsie(primipar,
vrst peste 40 de ani, sarcin cu preeclampsie n antecedent, afectare renal sau hipertensiune n
presarcin) exist o posibiltate peste 50% de a dezvolta preeclmpsie la 20 de sptmni de
sarcin. Acest fapt este confirmat i de studiul nostru. n rndul gravidelor cu obezitate morbid
rata de preeclampsie a fost de aproape 40%. Sa putut dovedi n studiul nostru incidena crescuta
hipertensiunii arteriale n sarcin i mai ales a preeclampsiei la pacientele obeze comparativ cu
cele normoponderale
Un alt aspect important al acestui ghid este recomdarea ca fiecare gravid obeze s fiu supus
unui test de toleran la glucoz pentru a depista ct mai repede un diabet gestaional. Autori
recomand i suplimentarea dozei de acid folic cu 5mg pe zi i cea de vitamina D la gravidele
obeze74.
Am comparat studiul nostru cu alte studii asemntoare pentru a vedea dac exist o prevalen
asemntoare a obeziti presarcin si efectele ei aupra sarcinii si nou nscutului. Ca un prim
studiu a fost un studiu fcut n Aberdeen Maria Britanie fcut pe pacientele internate n secia
de obstetric a acestui spital ntre 1977-2005. Un alt studiu cu care am ncercat s compar
rezultatele este un studiu din olanda spitalulu St John fcut pe un lot de paciente internate n
spital ntre 2001-2007. Studiul din Leipzig a fost de asemnea luat n calcul pentru a fi comparat
cu acest studiu.
55
Incidena
macrosomiei
Studiu Aberdeen
Studiu Leipzig
Studiu Olanda
Studiul nostru
Sub
Normo
Supra
Obezitate Obezitate Obezitate
ponderale ponderale ponderalitate GrI
GrII
morbida
3.50%
7.60%
10.60%
13.70%
14%
15.90%
1.80%
7%
10.80%
16.60%
20.60%
20.30%
7%
14%
20%
24%
30%
7.35%
11.00%
6.38%
20.00%
16.66%
3.35%
Sub
Normo
Supra
Obezitate Obezitate Obezitate
GrII
morbida
ponderale ponderale ponderalitate GrI
9.50%
7%
6.20%
7.60%
10%
12%
10%
4%
3.60%
3.06%
3.21%
3.86%
4.10%
3.76%
5.73%
3.19%
10.00%
16.66%
rndul acestora numrul de cezariene efectuate de urgen i diferenierea lor fa de cele
elective. Cu toate aceste procentul naterilor prin operaie cezarian comparativ cu alte studii
este dublu. Dac normoponderalele presarcin incluse n studiul din Aberdeen Grecia Iran
Leipzig care au nscut prin cezarian au reprezentat un procent de aproximativ 20%. n studiul
nostru procentul la acest categorie este de 40%, fapt ce confirm rata de cezariene elective
foarte mare ca numr din ultimii ani n Romania. La gravidele obeze din studiul nostru procentul
de nateri cezariane a fost de 70% aproape tripulu comparativ cu studiile menionate mai sus.
Modul de
nasterecezarian
Studiu Aberdeen
Studiu Leipzig
Studiu Iran
Studiu Grecia
Studiul meu
Sub
Normo
Supra
Obezitate Obezitate Obezitate
GrII
morbida
ponderale ponderale ponderalitate GrI
11.30%
16%
24.10%
30%
35%
42.70%
19.10%
22.70%
20.80%
25.10%
30%
43%
8.60%
19.90%
25.50%
17.9
21.4
27.60%
34.4
45.89%
46.07%
54.58%
53.19%
73.33%
83.33%
Placenta previa
Studiu Aberdeen
Studiul Nostru
Sub
Normo
Supra
Obezitate Obezitate Obezitate
ponderale ponderale ponderalitate GrI
GrII
morbida
0.40%
0.20%
0.20%
0.20%
0.00%
0.00%
1.43%
0.90%
1.06%
3.33%
0,74%
57
Concluzii
Prevalena obezitii a crescut foarte mult n ultimii ani att la noi n ar ct i n Europa i
America. Importana cercetri obeziti la toate grupele de vrst reprezint n viitorul
medicinei un punct foarte important. Gravidele de obicei femei tinere trebuie urmrite cu
atenie din acest punct de vedere.Studiul nostru a demonstrat nc odat pe lng alte studii c
surplusul de kilograme presarcin poate influena sarcina ftul i modul de natere. Sa artat
c avorturile spontane la gravidele obeze sunt mult mai frecvente, ameninarea de natere
prematur precum i incidena placentei previa sunt mult mai dese la pacientele obeze
presarcin. Hipertensiunea n sarcin a reprezentat un factor important n cadrul acestui studiu.
Preeclampsia este una dintre cele mai frecvente complicaii aprute la gravidele obeze. Din
totalul gravidelor obeze 40% au prezentat cel puin un episod de hipertensiune pe parcusul
sarcinii. n obstetrica modern obezitatea matern a devenit un factor de risc obsterical important
i foarte des ntalnit
58
Bibliografie
1
World Health Organization. Global database on body mass index. Geneva: WHO, 2009
The maternal and fetal impacts of obesity and gestational diabetes on pregnancy outcome
Prevalence and trends in obesity among US adults. Author Flegall Caroll Ogden
The Impact of Maternal Obesity on Maternal and Fetal Health Meaghan A Leddy Rev Obstet
Gynecol. 2008 Fall; 1(4): 170178
7
Effect of Body Mass Index on pregnancy outcomes in nulliparous women delivering singleton
babies Author Sohinee Bhattacharya
8
The maternal and fetal impacts of obesity and gestational diabetes on pregnancy outcome
11
12
13
14
Hipertensiunea arterial insusa de sarcin. Narcis Hrubaru pag284 din Obstetric Prof dr
Anastasiu
17
18
59
19
20
21
22
Increased leptin levels in preeclampsia associations with BMI Acromite Michael et all
23
24
25
Comparison of serum levels and the placental expression of resistin in preeclampsia Seol HJ
26
27
www.WHO.com
28
29
Obesity is associated with increased risc of first trimester and recurrent miscarriage Lashen et
all
30
Does high BMI increase the risc of miscarriage after spontaneous conception Metwally et all
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
60
41
Perlow JH, Morgan MA. Massive maternal obesity and perioperative cesarean morbidity.
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Prepregnancy Body Mass Index and Pregnancy Weight Gain: Associations With Preterm
Deliver
52
http://www.desprecopii.com/info-id-3192-nm-Macrosomia-fetala-boala-bebelusilorgigantici.htm
53
54
55
The Impact of Maternal Obesity on Maternal and Fetal Health Meaghan A Leddy Rev Obstet
Gynecol. 2008 Fall; 1(4): 170178
57
Sewell MF, Huston-Presley L, Super DM, Catalano P. Increased neonatal fat mass, not lean
body mass, is associated with maternal obesity. Am J Obstet Gynecol. 2006
5858
59
The Impact of Maternal Obesity on Maternal and Fetal Health Meaghan A Leddy,
Waller DK, Mills JL, Simpson JL, et al. Are obese women at higher risk for producing malformed offspring? Am J Obstet Gynecol 1994;
170:541-8
61
60
Rasmussen SA, Chu SY, Kim SY, et al. Maternal obesity and risk of neural tube defects: a
meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:611619
63
The Impact of Maternal Obesity on Maternal and Fetal Health Meaghan A Leddy Rev Obstet
Gynecol. 2008 Fall; 1(4): 170178
64
http://www.csid.ro/health/copiii-cu-malformatii-cardiace-sanse-la-o-viata-normala-5026923/
65
66
Prepregnancy Body Mass Index and Congenital Heart Defects among Offspring: A
Population-based Study.
Madsen NL
67
A systematic review of maternal obesity and breastfeeding intention, initiation and duration
Lisa H Amir1*
68
Arthur PG, Smith M, Hartmann PE: Milk lactose, citrate, and glucose as markers of
lactogenesis in normal and diabetic women.
70
71
72
73
74
PREGNANCY
62