Metabolism glucidic – Diabet zaharat – Lp 2

Hemoglobina glicozilată - HbA1c

• Glicemia este un parametru variabil pe parcursul zilei - o singură

determinare a nivelului glicemiei nu aduce suficiente informaţii cu
privire la eficacitatea terapiei în diabetul zaharat sau cu privire la
statusul glicemic.

• Un pacient cu DZ poate să prezinte într-un anumit moment al zilei o

valoare a glicemiei în limite normale, dar pe parcursul zilei media
glicemiilor să fie foarte ridicată.

• Efectuarea unui profil glicemic (mai multe determinări ale glicemiei

efectuate pe parcursul zilei sau pe parcursul mai multor zile) nu
aduce informaţii complete, deoarece momentul evaluării se poate
suprapune peste anumite condiţii biologice. Un simplu abces dentar
poate modifica profilul glicemic al unui pacient.
 Hemoglobina glicozilată - HbA1c

• În condiţii de hiperglicemie, moleculele proteice suferă un proces

de glicozilare non-enzimatică proporţional cu nivelul glicemiei şi
cu durata menţinerii hiperglicemiei.

• În hiperglicemia cronică, glucoza se fixează pe extremitatea NH2-

terminală a lanţului peptidic formând produşi Amadori (foarte
greu reversibili).

• Procesul de glicozilare non-enzimatică este unul din principalele

mecanisme de apariţie a complicaţiilor microvasculare în diabetul
zaharat.
 Hemoglobina glicozilată - HbA1c

• HbA1c este un produs Amadori ce reflectă valoarea medie a

glicemiei din ultimele 4-6 săptămâni, pana la 3 luni. (durata medie
de viaţă a unui eritrocit = 120 zile).

• HbA1c este un indicator al hiperglicemiei cronice, folosit în

evaluarea retrospectivă a controlului glicemic (eficacitatea
terapiei alese sau stadiul bolii) la pacienţii cu orice tip de diabet
zaharat.

• Este un test pentru diagnosticarea diabetului zaharat şi

prediabetului – există standardizare şi certificare pentru acest
scop (NGSP – National Glycohemoglobin Standardisation
Program si DCCT – Diabetes Control and Complication Trial).
 Hemoglobina glicozilată - HbA1c

• Se dozează în orice moment al zilei din sângele venos, deoarece

valoarea glicemiei în momentul determinării nu influenţează
valoarea HbA1c.

• Testul este standardizat doar pentru diagnosticarea diabetului

zaharat la adulţi, dar se poate folosi pentru evaluarea controlului
metabolic atât la adulţi, cât şi la copii şi adolescenţi.

• Avantaje faţă de celelalte teste de diagnostic al diabetului zaharat:

→ Nu se recoltează a jeun
→ Nu are variaţii zilnice semnificative, nefiind influenţat de stress
sau condiţii patologice.
 Hemoglobina glicozilată - HbA1c

• Dezavantaje ale folosirii dozării hemoglobinei glicozilate în

diagnosticul DZ:
→ Cost mai ridicat
→ Sensibilitate mai redusă în apropierea valorilor de cut-off (limita
de risc)
→ Prezenţa a numeroase interferenţe.

Interferenţe în testarea Hb A1c:

1. Anumite metode tehnice de dozare sunt influenţate (rezultate false)
de prezenţa unor variante genetice de hemoglobină (Hb S, Hb E,
Hb C) – vezi www.ngsp.org
 Hemoglobina glicozilată - HbA1c

9 Hemoglobina este o proteină globulară, tetramerică, formată din 4

unităţi polipetidice (2 lanţuri de α globină şi două de β globină) şi
4 grupări hem (ce conţin ioni de Fier, Fe2+), ce pot lega reversibil
molecule de oxigen.

9 Mutaţii în genele globinelor generează modificări ale

aminoacizilor, cu apariţia unor variaţii de structură a
hemoglobinei:
→ Hemoglobina S – pacient homozigot, apariţia siclemiei, afecţiune
caracterizată prin prezenţa eritrocitelor rigide cu morfologie
anormală (seceră), ce determină ocluzia vaselor de calibru mic,
hipoxie tisulară, sechestrare intraspenică a eritrocitelor, hemoliză,
anemie. Se întâlneşte la pacienţi cu descendenţi mediteraneeni,
africani sau din Asia de sud-est.
 Interferenţe în testarea HbA1c

2. Situaţii ce cresc turn-overul eritrocitar (sarcina trimestrul doi şi

trei, hemoliza, pierderi de sânge, transfuzii) generează rezultate
fals scăzute, indiferent de metoda tehnică folosită. În aceste
situaţii nu se foloseşte hemoglobina glicozilată pentru
diagnosticul şi evaluarea diabetului.

3. La pacienţii cu splenectomie, datorită creşterii duratei de viaţă a

eritrocitelor, nivelul hemoglobinei glicozilate este fals crescut.

4. La pacienţii cu IRC (insuficienţă renală cronică), nivelul HbA1c

este fals redus datorită prezenţei hemoglobinei carbamilate
(modificarea non-enzimatică a structurii proteice a hemoglobinei
în prezenţa cianatului, produs de degradare al ureei), scăderii
sintezei renale de eritropoetină şi anemiei.
 Interferenţe în testarea HbA1c

5. Anemie feriprivă (prin deficit de fier) – rezultate fals crescute ale

HbA1c.
9 Ca urmare a deficitului de fier, creşte stresul oxidativ la nivel
celular cu formarea în exces de malondialdehidă.

9 Malondialdehida este un compus toxic implicat în carcinogeneză,

mutageneză, ce se formează prin peroxidarea acizilor graşi
polinesaturaţi. Fiziologic, acizii graşi sunt degradaţi prin beta-
oxidare la nivel mitocondrial pentru a genera ATP (energie).

9 Malondialdehida stimulează procesele de glicozilare non-

enzimatică.

9 La gravide, în ultimul trimestru de sarcină riscul de anemie feriprivă

este crescut.
Corelaţie între nivelul HbA1c şi valoarea medie a glicemiei în
ultimele 2-3 luni

HbA1c (%) Glicemie (mg/dl)

6 135
7 170
8 205
9 240
10 275
11 310
12 340
Valorile Hemoglobinei glicozilate şi diagnosticul şi evaluarea
controlului metabolic al diabetului zaharat

HbA1c < 5,7% Normal

HbA1c 5,7 - 6,4% Prediabet

HbA1c ≥ 6,5% Diagnostic de diabet zaharat

HbA1c < 7% Control metabolic bun

HbA1c 7-10 % Control metabolic inadecvat

HbA1c 10 – 14 % Control metabolic precar

HbA1c > 14 % Diabet complet necontrolat

 Hemoglobina glicozilată - HbA1c

• HbA1c are valoare predictivă ridicată pentru apariţia

complicaţiilor microvasculare în diabetul zaharat.

• De aceea, testarea trebuie efectuată de rutină la toţi pacienţii cu

diabet zaharat, atât la prima evaluare cât şi periodic pe parcursul
terapiei.

• HbA1c se măsoară o dată la 3 luni la pacienţii cu terapie stabilă şi

valori glicemice acceptabile.

• HbA1c se măsoară înainte de orice modificare a schemei

terapeutice şi la aproximativ 2 luni după modificare.
 Hemoglobina glicozilată - HbA1c

• Măsurarea HbA1c nu aduce informaţii precise cu privire la

variabilitatea glicemică (alternarea hiperglicemiei cu hipoglicemie;
număr real de hipoglicemii) a pacientului (măsurarea este
influenţată de numărul de hipoglicemii, care contribuie la media
glicemică).

• La pacienţii cu risc crescut pentru variabilitate glicemică (diabet

zaharat tip 1, diabet zaharat tip 2 cu insulinodeficienţă severă)
controlul glicemic este mai bine analizat prin combinarea
măsurării HbA1c cu măsurarea glicemiei preprandiale şi
postprandiale la domiciliu, cu ajutorul glucometrului.
 Hemoglobina glicozilată - HbA1c

• La valorile HbA1c contribuie atât hiperglicemia a jeun

(preprandială) cât şi cea postprandială.

• S-a observat corelarea hiperglicemiei la 2 ore după 75 grame

glucoză (OGTT – glicemie postprandială) cu riscul cardiovascular,
independent de valorile glicemiei a jeun.

• De aceea, la pacienţii cu diabet zaharat care prezintă valori ale

glicemiei preprandiale sau a jeun în limitele acceptate, dar nivelul
HbA1c crescut este utilă monitorizarea glicemiei la 1-2 ore de la
ultima masă şi intervenţia terapeutică în acest domeniu.
 Hemoglobina glicozilată - HbA1c

• Scăderea nivelului HbA1c la o valoare de 7 % este ţinta pentru toţi

adulţii cu diabet zaharat, deoarece acest nivel permite o reducere
semnificativă a riscului de complicaţii microvasculare.

• Valori crescute ale HbA1c se găsesc la pacientii cu un control

metabolic nesatisfăcător în ultimele 4-6 săptămâni (pana la 3 luni).

• Un control metabolic bun obţinut recent se va asocia cu valori

crescute ale HbA1c, care vor scădea gradual pe măsură ce vechile
eritrocite vor fi înlocuite.

• După o reducere susţinută a glicemiei, sunt necesare cel puţin 4

săptămâni pentru ca procentul de hemoglobină glicozilată să
scadă.
 Hemoglobina glicozilată - HbA1c

• Nivelul HbA1c într-un anumit moment nu se corelează cu prezenţa

sau severitatea complicaţiilor cronice vasculare diabetice, ci doar
cu media glicemiilor în ultimele luni.

• Totuşi prezenţa la multiple determinări pe perioade lungi de timp a

unor niveluri crescute de HbA1c reflectă un dezechilibru
metabolic cronic, cu risc de apariţie a leziunilor vasculare, întrucât
acestea din urmă au la bază un proces de glicozilare non-
enzimatică a proteinelor structurale.
Diagnosticul de Diabet zaharat presupune următoarele criterii:

1. Glicemie în plasma venoasă ≥ 200 mg/dl în orice moment al zilei

fără a ţine cont de perioada de timp scursă de la ultima masă
asociată cu simptomatologia poliurie, polidipsie, scădere în greutate.
SAU
2. Glicemie a jeun ≥ 126 mg/dl
SAU
3. TTGO ( test de toleranţă la glucoza orală) la 2 ore: în plasma
venoasă ≥ 200 mg/dl.

SAU

4. HbA1c ≥ 6,5%
 Dozarea Peptidului C

Peptidul C este cosecretat cu insulina de către celulele beta - pancreatice

în cantităţi echimolare.
In sange: 0,5 – 3 ng/ml

La pacienţii nou diagnosticaţi cu diabet zaharat măsurarea peptidului C

aduce informaţii cu privire la activitatea celulelor beta-pancreatice.

Se măsoară nivelul peptidului C în sânge şi nu insulinemia, deoarece mai

mult de 50% din insulina secretată de celulele beta este captată de ficat
(în circulaţia portală nivelul insulinei este de 2-10 ori mai mare decât în
circulaţia periferică), deci insulinemia nu reflectă activitatea celulelor
beta - pancreatice.
Peptidul C nu suferă captare hepatică, de aceea nivelul său plasmatic
reflectă fidel secreţia sa endogenă şi implicit secreţia insulinei.
 Dozarea Peptidului C

La pacienţii cu diabet zaharat tip 1 distrucţia autoimună a celulelor

beta-pancreatice este aproape completă în momentul debutului clinic –
nivelul peptidului C este foarte redus sau 0 (<0,3 ng/ml).

La pacienţii cu diabet zaharat tip 2 insulinorezistenţa periferică

determină iniţial o creştere compensatorie a activităţii pancreatice, deci
un nivel al peptidului C ridicat.

În timp şi la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 apar distrucţii ale celulelor

beta-pancreatice (suprasolicitare) cu scăderea nivelului de peptid C.

La pacienţii cu diabet zaharat tip 2 nivelul peptidului C poate fi folosit

pentru a monitoriza în timp activitatea celulelor beta – pancreatice şi
eventuala necesitate a introducerii insulinoterapiei pentru un control
metabolic mai bun.
 Bibliografie

1. National Glycohemoglobin Standardization Program

http://www.ngsp.org/factors.asp

2. American Diabetes Association, Standards of medical care in

diabetes, Diabetes Care, volume 39, supplement 1, January
2016