Metabolism glucidic – Diabet zaharat - Lp1

• Glicemia a jeun

• Testul de toleranţă la glucoză orală

• Diagnosticul Diabetului zaharat tip 1

• Diagnosticul Diabetului zaharat tip 2

• Diagnosticul Diabetului gestaţional

 Glicemia a jeun

Glicemia a jeun ( nivelul plasmatic al glucozei la minimum 8 ore de la

ultima ingestie calorică – fiind permis aportul de apă ) este primul pas în
explorarea metabolismului glucidic şi face parte din analizele uzuale.

Valori normale: 50-100 mg/dl – plasma venoasă.

Pentru a exprima glicemia în mmol/l se împarte la 18 valoarea în mg/dl.

Dozarea se face din plasma venoasă, din sângele venos total sau din
sângele capilar (dacă se foloseşte metoda înţepării în pulpa degetului).

Plasma venoasă arată valori ale glicemiei cu 10-15% mai mari decât
sângele venos total.

Glicemia capilară, în condiţii a jeun arată valori aproximativ egale cu

cele din sângele venos.
 Formule de conversie între valorile glicemice din plasma
venoasă şi alte vehicule ale glucozei :

Glicemia plasmă venoasă = 0,558 + 1,119 X glicemia sânge venos total

(mmol/l) (mmol/l)

Glicemia plasmă venoasă = 0,102 + 1,066 X glicemia sânge capilar

(mmol/l) (mmol/l)

Imediat după recoltare se va lucra proba, deoarece păstrare sângelui

venos la temperatura camerei determină glicoliză, glicemia scăzând cu
10 mg/dl pentru fiecare oră de depozitare la temperatura camerei.
 Interpretarea glicemiei a jeun
conform Standards of medical care in diabetes - American Diabetes Association – 2016

Stare toleranţă la glucoză Plasma venoasă ( mg/dl)

Normal < 100

IFG 100-125

Diabet zaharat ≥ 126

IFG – impaired fasting glycaemia ( glicemie bazală modificată ).

 Testul de toleranţă la glucoză orală (TTGO)

TTGO nu este un test screening uzual.

Dacă valorile glicemiei a jeun se încadrează în categoria ,, glicemie
bazală modificată “, sau dacă factorii de risc şi simptomatologia
(episoade paroxistice de hipoglicemie neexplicate de altă etiologie,
infecţii intercurente frecvente, etc) indică posibilitatea prezenţei DZ,
se repetă testul de determinare a glicemiei à jeun, iar dacă
modificările persistă se efectuează testele dinamice de studiere a
metabolismului glucidic (testul de toleranţă la glucoză orală).
Contraindicaţii ale testului:

1. Istoric recent de intervenţie chirurgicală, infarct miocardic, naştere. Se

amână testul timp de 3 luni.

2. Boli intercurente – chiar şi o simplă răceala - se amână testul. Sunt

necesare cel puţin 2 săptămâni de refacere.

3. Diabet Zaharat deja diagnosticat.

Metoda:

Începând cu 3 zile înainte de test trebuie aplicată o dieta nerestrictivă cu

cel puţin 150 g Hidraţi de carbon/zi .

Cu 3 zile înainte de test se întrerupe consumul de alcool, medicamente ce

ar putea influenţa metabolismul glucidic ( contraceptive orale, salicilaţi,
diuretice).

Testul se face în condiţii de repaus alimentar de cel puţin 12 ore, dar nu

mai mult de 16 ore înainte de test. Este permis consumul de apă ( nu alte
lichide).

Pe parcursul testului pacientul nu va efectua efort fizic intens, nu va

fuma, nu va consuma alimente.
Iniţial se recoltează o probă bazală de sânge venos, pentru efectuarea
glicemiei.

Apoi se ingeră în timp de maxim 5 minute o soluţie de glucoză anhidră

dizolvată în 250 ml de apă.

Pentru adulţi se dizolvă 75 g glucoză anhidră.

La copii se administreză o cantitate de glucoză de 1,75 g/kg corp, până la

maximum 75 grame glucoză anhidră în total.

La 2 ore de la ingestia soluţiei de glucoză se recoltează o nouă probă de

sânge venos pentru efectuarea glicemiei.

Dacă pacientul vomită soluţia de glucoză testul este declarat invalid şi se

va repeta peste minim 3 zile.
 Plasma Plasma
venoasă venoasă
A jeun mg/dl La 2 ore mg/dl

Normal <100 <140

IFG 100-125 <140
IGT <126 140 - 199
Diabet ≥ 126 ≥ 200

IGT – impaired glucose tolerance – toleranţă scăzuta la glucoză.

conform Standards of medical care in diabetes - American Diabetes
Association – 2016
 CLASIFICAREA CLINICĂ A DIABETULUI

1. Diabet zaharat tip 1 – distrucţia celulelor β – pancreatice

(mecanism autoimun)

2. Diabet zaharat tip 2 – deficit progresiv al secreţiei de insulină pe

fondul insulinorezistenţei periferice

3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat – exp: defecte genetice ale

funcţiei celulelor β – pancreatice (MODY), defecte genetice ale
acţiunii insulinei, indus medicamentos (corticoterapie, terapie
HIV), endocrinopatii (acromegalie, sdr Cushing, etc )

4. Diabet gestaţional
Diabetul zaharat tip 2 este frecvent diagnosticat după apariţia
complicaţiilor, deoarece prezintă o lungă fază presimptomatică.

Diabetul zaharat tip 1 este diagnosticat la scurt timp de la debutul

hiperglicemiei deoarece simptomatologia este de tip acut (poliurie,
polidipsie, polifagie, scădere ponderală, valori glicemice foarte
crescute) cu evoluţie rapidă spre comă cetoacidotică în absenţa
terapiei (întârzierea diagnosticului mai mult de 10-15 zile de la
instalarea simptomatologiei la pacienţii sub 15 ani şi mai mult de
30 zile la cei peste 15 ani)
ani .

Unii pacienţi nu pot fi clasificaţi de la început într-o anumită clasă.

Ocazional, pacienţi cu DZ tip 2 se pot prezenta cu cetoacidoză.
Iar pacienţi cu DZ tip 1 pot avea un debut tardiv şi cu evoluţie lentă
a distrucţiei autoimune a celulelor β – pancreatice.
 Testarea pentru detectarea diabetului zaharat tip 2 şi
pre-diabetului la pacienţii asimptomatici

Deoarece vârsta înaintată este un factor de risc important pentru

apariţia DZ tip 2 este recomandat screening-ul pentru detectarea DZ
tip 2 tuturor persoanelor cu vârsta peste 45 de ani.

La persoanele peste 45 de ani, fără alţi factori de risc asociaţi, se

recomanda efectuarea screening-ului pentru detectarea DZ tip 2 o
dată la 3 ani, dacă rezultatele anterioare sunt normale.

La pacienţii asimptomatici cu vârsta mai mică de 45 ani se

recomandă screening-ul pentru detectarea DZ tip 2 dacă prezintă un
BMI >25 kg/m2 (supraponderali sau obezi ) şi unul sau mai mulţi
factori de risc pentru apariţia diabetului zaharat.
Dacă rezultatele screeningului sunt normale următoarea evaluare se
va efectua peste 3 ani.

Dacă evaluarea metabolismului glucidic încadrează pacientul în

grupa de risc - prediabet - următoarele evaluări se vor efectua anual.

Factori de risc pentru apariţia diabetului zaharat

1. Toleranţă alterată la glucoză (prediabet) în antecedente

2. Supraponderal sau obez (BMI ≥ 25 kg/m2; la asiatici ≥ 23)

3. Rude de gradul 1 cu diabet zaharat

4. Membrii unor grupuri etnice cu risc crescut (negrii, America de

sud, ţigani, etc. )
 Factori de risc pentru apariţia diabetului zaharat

5. Femei care au născut copii macrosomi (greutate la naştere mai

mare de 4000 grame, indiferent de sexul copilului) sau care au
fost diagnosticate cu diabet gestaţional

6. Hipertensiune ( TA ≥140/90 mmHg sau pacient aflat în terapie

antihipertensivă)

7. HDL colesterol <35 mg/dl (0.90 mmol/l) şi/ sau trigliceride >250
mg/dl (2.82 mmol/l)

8. Sedentarism

9. Condiţii clinice asociate cu insulinorezistenţă (obezitate severă,

acanthosis nigricans, etc)

10. Antecedente de afecţiune cardiovasculară

Acanthosis nigricans

www.dermis.net
• Acanthosis nigricans – zone de piele (mai ales la nivelul pliurilor –
axilă, ceafă, gât) îngroşate, fine la atingere şi hiperpigmentate.

• Condiţie asociată cu insulinorezistenţa (obezitate, sindromul

ovarului polichistic, acromegalie, sdr. Cushing, etc), dar şi cu
patologii maligne (tumori ovariene, vezică urinară, prostată,
pancreatic, pulmonare).

• Se datorează stimulării creşterii celulelor epidermale de către

insulină sau IGF (insulin-like growth factor – factor de creştere de
tip insulinic) sau de către factori de creştere tumorali – dar
patogeneza condiţiei este incomplet înţeleasă.
 Factori de risc pentru apariţia diabetului zaharat

11. Femei cu sindromul ovarului polichistic (SOPC).

SOPC este una din cele mai frecvente afecţiuni endocrine ale
femeilor la vârsta reproductivă. Se diagnostichează pe baza
următoarelor criterii:
→ hiperandrogenism clinic (hirsutism – pilozitate excesivă apărută
în zone caracteristic masculine) sau biochimic (testosteron seric
crescut )
→ oligo sau anovulaţie (clinic manifestată ca menstruaţii frecvente
la intervale mai mici de 21 de zile sau menstruaţii infrecvente la
intervale mai mari de 35 de zile), de aceea pacientele prezintă
tulburări de fertilitate,
→ aspect ecografic al ovarelor de tip polichistic.
Incidenţa diabetului zaharat tip 2 la adolescenţi şi copii este în
continuă creştere.

Criterii de screening pentru diabetul zaharat tip 2 al copiilor

asimptomatici:

1. Supraponderali (BMI > percentila 85 pentru vârstă şi sex sau

greutatea >120% din greutatea ideală pentru înălţime)

Plus doi din următorii factori de risc:

1. AHC de diabet zaharat tip 2 (rude grad 1 sau 2)

2. Grup etnic la risc pentru diabet zaharat tip 2

3. Semne de insulinorezistenţă sau condiţii asociate cu
insulinorezistenţa (acanthosis nigricans, HTA, dislipidemie,
sindromul ovarului polichistic sau diagnostic de SGA (small for
gestational age – mic pentru vârsta gestaţională) la naştere)

4. Mama cu diabet gestaţional

Testarea se poate începe de la vârsta de 10 ani sau la debutul

Pubertăţii, dacă pubertatea apare mai devreme.

Testarea se repetă la cei cu rezultate normale o dată la 3 ani.

Prediabetul

IFG (impaired fasting glycaemia ) şi IGT (impaired glucose tolerance)

sunt categorii de hiperglicemie ce nu poate fi definită ca şi diabet
zaharat, dar care reprezintă grupe de risc înalt pentru apariţia diabetului
zaharat şi a afecţiunilor cardiovasculare.

În prezent, există terapii de tip medicamentos sau modificarea stilului de

viaţă, pentru încetinirea sau stoparea evoluţiei prediabetului .
 Diabetul gestaţional

Diabetul gestaţional defineşte acel diabet cu debut în trimestrul al doilea

sau al treilea de sarcină, de aceea evaluarea riscului de diabet trebuie
efectuată în primul trimestru, la prima vizită prenatală.

Cele mai multe cazuri sunt reversibile după naştere.

Doar un mic procent dintre paciente continuă să prezinte DZ, de obicei
de tip 2 (foarte rar DZ tip 1), imediat după naştere.

Pacientele cu diabet zaharat gestaţional au un risc foarte ridicat (50 %) de

a dezvolta în următorii 20 de ani DZ tip 2.

În plus, la următoarele sarcini, riscul apariţiei diabetului gestaţional este

mare.
Glucoza traversează placenta, astfel încât, hiperglicemia mamei are ca
efect apariţia hiperglicemiei la făt.

Secundar acestei hiperglicemii, apare hiperinsulinismul la făt. Insulina

(hormon anabolizant) are un efect de stimulare a creşterii fetale
(macrosomie = copil cu greutate mai mare de 4000 de grame).

Datorită distribuţiei predominant tronculare a ţesutului adipos la aceşti

copii, cel mai mare risc legat de macrosomie este distocia de umăr, ce
poate apărea în cazul unei naşterii pe cale vaginală. De aceea, mamele
cu diabet gestaţional au indicaţie de naştere prin cezariană.
La prima vizită prenatală este obligatorie stabilirea riscului pentru diabet
gestaţional şi identificarea tulburărilor de metabolism glucidic
preexistente sarcinii, conform standardelor de testare pentru adulţi
(glicemie a jeun şi eventual TTGO cu 75 grame glucoză).

Femei cu risc foarte crescut de diabet sunt cele care prezintă:

1. Obezitate severă

2. Antecedente personale de diabet gestaţional sau copil macrosom

3. Glicozurie

4. Sindromul ovarelor polichistice

5. Istoric familiar puternic de diabet zaharat tip 2.

Deoarece riscul dezvoltării diabetului gestaţional este mai mare începând
cu trimestrul al II lea, toate gravidele vor efectua screening pentru
detectarea diabetului gestaţional în intervalul delimitat de săptămâna 24
şi săptămâna 28 de vârstă gestaţională. (Convenţia actuală - Vârsta
gestaţională se calculează începând cu prima zi a ultimei menstruaţii).

Acest screening este obligatoriu şi pentru femeile cu risc foarte înalt ce

au prezentat rezultate normale la testarea efectuată la începutul sarcinii.

Există femei cu risc foarte scăzut pentru apariţia diabetului gestaţional,

ce nu necesită efectuarea screeningului din săptămâna 24 – 28.
Femei cu risc foarte scăzut pentru dezvoltarea diabetului gestaţional sunt
acelea care întrunesc toate criteriile urmatoare:

1. vârsta mai mică de 25 ani

2. greutate corporala normală înainte de sarcină

3. nici o rudă de gradul unu cu diabet zaharat

4. fără antecedente personale de IFG sau IGT

5. fără antecedente de naşteri premature, avorturi spontane, copii

macrosomi (> 4000 grame)

6. Să nu aparţină unui grup etnic cu prevalenţă crescută de diabet zaharat

( Rromi, Negri etc).
 Abordarea post-partum a femeilor cu diabet gestaţional

American Diabetes Association recomandă testarea femeilor cu diabet

gestaţional la 6 – 12 săptămâni după naştere.

Testarea va include un TTGO cu 75 grame de glucoză.

Femeile cu rezultate normale vor fi retestate o dată la 3 ani.

Pacientele cu toleranţă alterată la glucoză vor fi testate anual şi vor

beneficia de intervenţii de prevenţie.
¾ Diagnosticul de Diabet gestaţional se poate face utilizând unul
din cele două protocoale:

1. Protocol de diagnostic în două etape:

- etapa I – TTGO cu 50 grame de glucoză,
- etapa II – TTGO cu 100 grame de glucoză.

2. Protocol de diagnostic într-o singură etapă, prin folosirea

TTGO cu 75 grame de glucoză
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ÎN DOUĂ ETAPE
Testul O’Sullivan

Este un test screening recomandat pentru toate femeiele însărcinate cu

vârstă gestaţională 24 – 28 de săptămâni.

Pentru efectuarea testului nu este necesar repausul alimentar.

Se recoltează glicemia bazală şi glicemia la o oră după încărcarea cu 50 g

de glucoză.

Dacă glicemia la o oră este ≥ 140 mg/dl atunci testul este considerat
modificat şi pacienta va trebui să efectueze un TTGO cu 100g glucoză la
3 ore.
 TTGO cu 100 grame glucoză

Testul se efectuează în condiţii de repaus alimentar de cel puţin 8 ore

dar nu mai mult de 16 ore înainte de test, timp în care se permite
consumul de apă ( nu alte lichide).

Pe parcursul testului pacienta nu va efectua efort fizic şi nu va fuma.

Iniţial se recoltează o proba bazală de sânge venos.

Apoi se ingeră în timp de maxim 5 minute o soluţie de glucoză anhidră

dizolvată în 250 ml de apă.

Pentru femeile însărcinate se dizolva 100 g glucoză anhidră.

Diabetul gestaţional se diagnostichează daca la TTGO la 100 g glucoza
se obţin cel puţin două din următoarele valori: Standards of medical
care în diabetes - American Diabetes Association – 2016

A jeun mg/dl La o ora La 2 ore mg/dl La 3 ore mg/dl

mg/dl
>95 > 180 > 155 > 140

Se diagnostichează diabetul gestaţional dacă două sau mai multe

glicemii depăşesc valorile de mai sus
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ÎNTR-O ETAPĂ
 TTGO cu 75 grame de glucoză pentru femeile gravide

• Testul se efectuează în condiţii de repaus alimentar de cel puţin 8

ore, în intervalul 24-28 de săptămâni de vârstă gestaţională.

• Se recoltează o glicemie a jeun.

• Se administrează 75 de grame de glucoză anhidră, dizolvate în 250

ml de apă.

• Se recoltează glicemia din sângele venos, la o oră şi apoi la două

ore de la administrarea glucozei.
 TTGO cu 75 grame de glucoză pentru femeile gravide

• Diabetul gestaţional se diagnostichează, dacă la TTGO cu 75g

glucoza se obţine cel puțin una din următoarele valori:

(Standards of medical care in diabetes - American Diabetes

Association – 2016)

A jeun mg/dl La o ora mg/dl La 2 ore mg/dl

>92 > 180 > 153
 Bibliografie

1. American Diabetes Association, Standards of medical care

in diabetes, Diabetes Care, volume 39, supplement 1,
January 2016

2. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome,

Endocrine Society Clinical Practice Guideline, Journal of
Clinical Endocrinology & Metabolism, December 2013,
JCEM jc.2013–2350.