Diabetul zaharat

Definiţie

• Sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare complexă în reglarea metabolismului energetic

al organismului, care afectează deopotrivă utilizarea glucidelor, lipidelor şi proteinelor, precum şi
celelalte metabolisme; aceste alterări sunt datorate insuficienţei absolute sau relative de insulină.
Modificările biochimice pe care aceste tulburări le antrenează conduc la modificări celulare
funcţionale urmate de leziuni anatomice ireversibile în numeroase ţesuturi şi organe

Nu este o “boală” în sensul tradiţional al termenului

• “Sindrom” - alcătuit dintr-un grup heterogen de tulburări cu etiologie şi patogenie diferite -

componentele sindromului au ca element comun hiperglicemia

Etimologie

• “Diabeiu” (greaca veche) = “a se scurge ca printr-un sifon” (aluzie la poliuria marcată a acestor
pacienţi)

• Thomas Willis (medic, anatomist şi profesor la Oxford) - 1674 - a adăugat cuvântul “mellitus” (ca
mierea) Diabetes mellitus (Diabet zaharat)

Epidemiologie

• Aretaeus din Cappadocia (81-138) – “boala este rară”

• Date epidemiologice propriu-zise: începutul sec. XX

Pancreasul endocrin

- noţiuni de anatomie şi fiziologie

Insulele Langerhans

• 800.000 – 1.500.000

• 1 – 2 % din masa pancreatică totală • Celule: A, B, C, D

Secreţia insulinei

• Pulsatorie

• Bifazică

Controlul hormonal al glicemiei

Insulina Efect net: scăderea glicemiei

↑ înlăturării glucozei din sânge

↑ intrării glucozei în celule

↑ glicogenezei

↓ eliberării glucozei din depozite

↓ glicogenolizei

↓ gluconeogenezei

↓ lipolizei şi cetogenezei

↓ catabolismului proteic

Hormoni de contrareglare Efect net: creşterea glicemiei

↓ înlăturării glucozei din sânge

↓ intrării glucozei în celule

↓ glicogenezei

↑ eliberării glucozei din depozite

↑ glicogenolizei

↑ gluconeogenezei

↑ lipolizei şi cetogenezei

↑ catabolismului proteic

Clasificarea DZ (OMS,1998)

• DZ tip 1 - autoimun

- idiopatic

• DZ tip 2

• Alte tipuri specifice

- defecte genetice ale celulelor β

- defecte genetice ale acţiunii insulinei

- boli ale pancreasului exocrin

- endocrinopatii

- medicamente şi substanţe chimice

- infecţii

- forme rare de diabet imun

- sindroame genetice rare

• Diabetul gestaţional

Diabetul zaharat tip 1

• Poate apare la orice vârstă, dar mai frecvent sub 30 ani

• Deşi există o predispoziţie genetică, majoritatea pacienţilor nu au antecedente familiale de DZ

• Debut relativ abrupt, cu simptome evidente şi tendinţă la cetoacidoză

• De obicei, pacienţii sunt slabi

• Rezultă în urma distrugerii celulelor β-pancreatice

• Insulina plasmatică este foarte redusă sau absentă

• Anticorpi circulanţi: antiinsulină, anticelule β, anti-GAD

• Pacienţii sunt “dependenţi” de insulină

Etiopatogenia DZ 1 autoimun

• Predispoziţie genetică

• Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)

• Activare autoimună → insulită

• Scăderea capacităţii β-secretoare; afectarea fazei secretorii iniţiale, dar insulinemia plasmatică este
normală

• Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatică scăzută, hiperglicemie, apar simptomele

• Apariţia complicaţiilor

Diabetul zaharat tip 2

• Apare, de obicei, după vârsta de 40 ani

• 80% din cazuri: obezi

• Perioadă prediagnostică lungă

• Simptomatologie de debut ştearsă sau absentă, fără tendinţă la cetoacidoză

• Asocierea a două defecte celulare: rezistenţa la insulină şi deficienţa funcţiei β-celulare

• Cel puţin iniţial, capacitatea secretorie β-pancreatică este relativ păstrată, răspunzând bine la dietă
şi ADO; ulterior, unii vor necesita insulinoterapie

Posibilele defecte cauzatoare de insulinorezistenţă

La nivel de prereceptor

• Insulină anormală

• Degradarea crescută a insulinei

• Prezenţa în sânge a antagoniştilor hormonali La nivel de receptor

• Scăderea numărului de receptori

• Receptori anormali

• Alterarea unor funcţii ale receptorului (↓ activităţii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului)

La nivel postreceptor

• Alterări ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoză) • Defecte ale enzimelor i.c. implicate în
metab. intermediare

Etiopatogenia DZ 2

• Factori genetici – transmitere poligenică

• Rezistenţă crescută la acţiunea insulinei

• Hiperinsulinism funcţional

• Deficienţă în secreţia insulinică → hiperglicemie persistentă

• Tulburări insulinosecretorii:

- ↓ caracterului pulsator al insulinei

- dispariţia “fazei precoce” a răspunsului insulinic

- întârzierea secreţiei de insulină

• Scăderea absolută a secreţiei insulinice → → DZ 2 insulinonecesitant
Diagnosticul clinic al DZ

• Poliurie

• Polidipsie

• Polifagie

• Scădere ponderală

• Astenie
Criterii de diagnosticare a DZ (diagnosticul paraclinic)

• Prezenţa simptomelor şi o glicemie întâmplătoare (în orice moment al zilei) ≥ 200 mg/dl (11,1
mmol/l) sau

• Cel puţin două glicemii a jeun ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l) sau

• O glicemie ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore după administrarea a 75 g glucoză (TTGO)

N.B. :

- glicozuria NU este un criteriu de dg.

- NU se recomandă ca dg. de DZ să se bazeze pe glicemii efectuate pe glucometre

• Criteriu nou – HbA1c ≥ 6,5%

Criterii de interpretare a glicemiei bazale

• 70-110 mg/dl – normal

• 110-125 mg/dl – glicemie bazală modificată

• ≥ 126 mg/dl – diabet zaharat probabil; confirmarea se face după a doua dozare

Glucoza plasmatică versus glucoza din sângele total

Diabetul gestațional

• Risc crescut pentru macrosomie fetală, HTA de sarcină, preeclampsie, distocie de umăr

• Fereastra de diagnostic: săpt. 24-28 de sarcină

• Factori de risc: IMC ≥ 30 kg/m2 , DG sau macrosomie în cursul sarcinilor anterioare, istoric familial
de DZ, apartenență la grupuri etnice cu risc

• Gravidele care prezintă factori de risc pot necesita efectuarea TTGO cu 75 g glucoză pulbere

• Multipli algoritmi de diagnostic

• OMS, 2018: două categorii distincte – diabetul gestațional (DG) și DZ în cursul sarcinii

Modalităţi de debut şi de diagnostic ale DZ

• Pacient simptomatic

- simptomele clasice de diabet

- simptome ale complicaţiilor - acute

- cronice

• Pacient asimptomatic

- bilanţ al stării de sănătate

- depistare activă la subiecţi cu risc

Indicaţiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecţii asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale (1)

• Toţi subiecţii cu vârsta ≥ 45 ani

• Glicemia à jeun se va repeta la intervale de minimum 3 ani

• Testarea se va face la vârste sub 45 ani şi se va repeta la intervale mai scurte la toți subiecții cu IMC
≥ 25 kg/m2 (IMC ≥ 23 kg/m2 la asiatici) care mai prezintă și alți factori de risc

Indicaţiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecţii asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale (2)

Subiecți cu factori de risc:

- sedentarii

- persoanele cu rude de gradul I cu DZ

- grupurile etnice cu risc crescut

- hipertensivii (≥ 140/90 mmHg sau sub trat. antihipertensiv)

- dislipidemicii (HDL < 35 mg/dl şi/sau TG > 250 mg/dl)

- femeile care au născut copii cu greutatea peste 4,5 kg

- femeile care au avut diabet gestaţional

- femeile cu ovar polichistic

- persoanele cu HbA1c ≥ 5,7%, GBM sau STG la testări ant.

- alte condiții clinice asociate cu insulinorezistență (obezitate severă, acanthosis nigricans)

- antecedente de BCV

Tratamentul diabetului zaharat

• DZ este o boală cronică

• Obiectivul principal: menţinerea parametrilor clinici şi biochimici specifici cât mai aproape de
normal

• Tratamentul trebuie privit în perspectiva speranţei de viaţă

Prevenţia primară a DZ tip 1

• Promovarea alimentării copilului la sân

• Evitarea bolilor infecţioase cu potenţial diabetogen

• Evitarea substanţelor toxice pancreatotrope

• Măsuri farmacologice Prevenţia primară a DZ tip 2

• Controlul greutăţii

• Promovarea activităţii fizice

• Diete bogate în fibre şi sărace în grăsimi

• Măsuri farmacologice

Prevenţia secundară – prevenirea apariţiei complicaţiilor

• Diagnostic precoce

• Controlul glicemiei (HbA1c)

• Tratamentul factorilor de risc vascular (obezitate, dislipidemie, hipertensiune)

• Evitarea fumatului

• Detectarea complicaţiilor cronice în stadiul subclinic

Prevenţia terţiară

• Tratamentul activ al complicaţiilor cronice

• Evitarea complicării complicaţiilor

Metode de tratament

• Tratamentul dietetic

• Exerciţiul fizic

• Tratamentul medicamentos (insulină şi/sau ADO)

• Educaţia specifică

Tratamentul dietetic

• Locul dietoterapiei în tratamentul DZ

• Obiectivele tratamentului nutriţional:

- menţinerea glicemiei la un nivel cât mai aproape de valorile normale

- normalizarea profilului lipidic

- asigurarea unui aport caloric adecvat

- prevenirea şi tratarea complicaţiilor acute şi cronice

- creşterea calităţii vieţii printr-o alimentaţie adecvată

Recomandările nutriţionale generale pentru pacientul diabetic

• Calorii

• Glucide: 55-60 % din aportul caloric

• Fibre alimentare: 30-40 g/zi

• Lipide: sub 30 % din calorii

• Colesterol: < 300 mg/zi

• Proteine: 12-15 % din aportul caloric

• Sodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3 g NaCl / zi

• Alcoolul

• Edulcorantele

• Vitamine şi minerale

Etapele alcătuirii unei diete

• Precizarea caracteristicilor generale ale dietei

• Calculul aportului caloric

• Distribuţia caloriilor pe cele 3 principii energetice - 55-60 % glucide - 25-30 % lipide (1/3 animale,
2/3 vegetale) - 12-15 % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale)

• Distribuirea glucidelor pe numărul de mese precizat - 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10%

• Alegerea alimentelor

• Pregătirea corectă a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

Factori care influenţează indexul glicemic

• Concentraţia în glucide a alimentelor

• Conţinutul de proteine şi lipide al alimentelor

• Conţinutul în fibre alimentare

• Prezenţa de amidon greu digerabil

• Mărimea particulelor de amidon

• Forma fizică a hranei

• Conţinutul hidric al alimentelor

• Temperatura alimentelor

• Prezenţa inhibitorilor enzimatici naturali, a fitaţilor şi taninelor

• Gradul de prelucrare mecanică prin masticaţie

Efortul fizic terapeutic - beneficii

• Scade glicemia şi HbA1c

• Ameliorează profilul lipidic

- ↓ TG

- ↓ LDL-colesterolul

- ↑ HDL-colesterolul

• Ameliorează HTA uşoară şi moderată

• Adjuvant al dietei pentru scăderea ponderală

• Ameliorează factorii de risc cardio-vascular

• Creşte tonusul psihic şi calitatea vieţii

Efortul fizic terapeutic - riscuri

• Hipoglicemie

• Hiperglicemie după eforturi fizice foarte intense

• Hiperglicemie şi cetoză la pacienţii insulino-deficienţi

• Precipitarea şi exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angină pectorală, infarct de miocard, aritmii,

moarte subită)

• Agravarea complicaţiilor cronice ale DZ

- retinopatie proliferativă: hemoragii vitreene, deslipiri de retină

- nefropatie: ↑ proteinuria - neuropatie periferică: leziuni ale articulaţiilor şi ale ţes. moi
- neuropatie vegetativă: scade răspunsul cardio-vascular la efort, hipotensiune ortostatică

Principalele etape în dezvoltarea insulinoterapiei

• Descoperirea insulinei (1921)

• Insuline "clasice" (convenţionale) (1922)

• Insuline cu acţiune prelungită (1936)

• Insuline NPH (1950)

• Insuline înalt purificate (monocomponent) (1978)

• Insuline umane (1982)

• Analogi de insulină (1996)

Clasificarea insulinelor

• După provenienţă

- animale

- de tip uman

• După durata de acţiune

- cu durată scurtă de acţiune

- cu acţiune intermediară

- cu durată lungă de acţiune

- insuline premixate
Preparate de insulină

• Cu acţiune scurtă

- Actrapid HM

- Humulin R

- Insuman Rapid
• Cu acţiune intermediară

- Insulatard HM

- Humulin N (NPH)

- Insuman Bazal

• Cu acţiune lungă

- Monotard HM

- Humulin L

Analogi de insulină

• Analogi de insulină cu acţiune rapidă (insuline ultrarapide)

- Insulina aspart (NovoRapid, FiAsp)

- Insulina lispro (Humalog 100, Humalog 200)

- Insulina glulisine (Apidra)

• Analogi de insulină cu acţiune lungă

- Insulina Glargine 100 U/ml (Lantus, Abasaglar)

- Insulina Glargine 300 U/ml (Toujeo)

- Insulina Detemir (Levemir)

- Insulina Degludec (Tresiba)

Insuline premixate

- Mixtard 10 – 50 HM (Mixtard 30 HM)

- Humulin M1 – 5 (Humulin M3)

- Insuman Comb 25; Insuman Comb 50

• Analogi premixaţi

- NovoMix 30

- Humalog Mix 25, Humalog Mix 50

Scheme de insulinoterapie

• Convenţională

- număr redus de injecții

- automonitorizare minimă sau absentă

- regim de viață cu flexibilitate minimă

- doze ”fixe” de insulină

• Intensivă

- regim insulinic bazal-bolus (injecții multiple)

- automonitorizare intensivă

- regim flexibil de viață

- adaptarea permanentă a dozelor de insulină la necesitățile zilnice

Administrarea insulinei

• Căile de administrare

• Dispozitivele de administrare

• Autocontrolul şi ajustarea dozelor

• Pompa de insulină

• Indicaţiile insulinoterapiei

Indicaţiile insulinoterapiei în diabetul zaharat tip 2

• Menţinerea dezechilibrului glicemic în ciuda dozelor maxime de agenţi orali combinaţi

• Hiperglicemie cu cetonemie şi cetonurie

• Decompensarea generată de evenimente intercurente

• Managementul perioperator

• Sarcina şi lactaţia

• Hepatopatii şi/sau nefropatii

• Alergia sau alte reacţii adverse serioase la ADO

• Hiperglicemii importante în momentul prezentării

Efectele secundare ale insulinoterapiei

• Hipoglicemia

• Hipovolemia indusă de insulină

• Creşterea în greutate

• Reacţii induse de anticorpii antiinsulină

• Lipodistrofia

• Abcesele la locul injecţiei

• Edemul insulinic

• Neuropatia indusă de insulină

• “Înceţoşarea vederii”
• Agravarea retinopatiei diabetice

• Efecte adverse ale insulinei inhalatorii

Cauze de creştere ponderală la diabeticii trataţi cu insulină

• Creşterea apetitului

• Reducerea termogenezei indusă de insulină

• Retenţia de calorii care înainte se pierdeau prin glicozurie

• Consum caloric excesiv ca răspuns la hipoglicemie sau la frica de hipoglicemie

Reacţii induse de anticorpii antiinsulină

Răspunsul imun la insulina exogenă este determinat de:

insulina administrată :

- imunogenicitate: bovină > porcină > umană - contaminanţi: peptide insulare, proinsulină, glucagon,
polipeptid pancreatic, somatostatin

- conservanţi, protamină

- derivaţi de insulină, generaţi în cursul procesului de extragere chimică sau formaţi spontan

-persoana care o primeşte (determinare genetică) :

- titru redus de anticorpi la persoanele cu HLA B8/DR3,

Reacţii alergice la insulină :

• Insulinorezistenţă imunologică

• Hipoglicemii determinate de anticorpii antiinsulină

Lipoatrofia insulinică :

• Pierderea de grăsime subcutanată la locul de injectare

• Lipoatrofia apare la persoanele cu niveluri ridicate de anticorpi circulanţi antiinsulină

Lipohipertrofia insulinică :

• Acumulare de grăsime la locul de injectare a insulinei

• Efectul lipogenic al insulinei determină acumulare de trigliceride şi hipertrofie adipocitară în zonele

expuse în mod repetat la concentraţii mari de insulină

Abcesele la locul injecţiei :

• Foarte rare la diabetici

• Conservanţi: fenol, metilhidroxibenzoat

• Dezinfectantele cu care se sterilizau seringile de sticlă: metilsalicilat, dietilftalat

Edemul insulinic :

• Pacienţii la care s-a instituit recent insulinoterapia pot dezvolta edeme periferice în primele
săptămâni de tratament

• Determinate de retenţia de sodiu care se asociază insulinoterapiei intensive

• Tranzitor

• Tratament: - limitarea aportului de sodiu – diuretice

Hiperglicemiile matinale

• Subinsulinizarea

• Fenomenul Somogyi

• Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)

Tratamentul cu preparate non-insulinice

Medicamente care cresc secreţia pancreatică de insulină:

- sulfonilureice

- reglatori prandiali ai glicemiei

Medicamente care scad rezistenţa la insulină

- biguanide

- tiazolidindione

Medicamente care scad absorbţia intestinală de glucoză

- inhibitori de alfa-glucozidază
Incretinele

Inhibitorii de SGLT2
 Sulfonilureicele

• Efecte secundare:

- Hipoglicemia

- Creșterea în greutate

- Reacții alergice

- Împiedică precondiționarea ischemică → creșterea riscului de IMA?

• Alte contraindicații:

- DZ tip 1 sau alte forme de DZ cu cetoacidoză

- Sarcina și alăptarea

- Dezechilibrul glicemic marcat

- Insuficiență hepatică, renală (RFG < 30 ml/min)

- Intervenții chirurgicale majore

Reglatorii prandiali ai glicemiei

• Acelaşi mecanism de acţiune ca al sulfonilureicelor

• Durată scurtă de acţiune

• Risc hipoglicemiant redus

• “O masă o doză, nici o masă nici o doză”

• Preparate:

- Repaglinida (NovoNorm; Reneos: 0,5 - 1 - 2 mg)

- Nateglinida (Starlix)

Medicamente care scad rezistenţa la insulină :

 Biguanidele

• Mecanism de acţiune

- Reduc insulinorezistența (mai ales prin reducerea PHG)

- Ameliorează captarea periferică a glucozei

- Favorizează activitatea GLUT 4 și glicoliza anaerobă, inhibă statusul proinflamator și protrombotic,

reduc lipoliza etc.

- Posibilă ameliorare a RCV și a riscului neoplazic

• Preparate:

- fenformin

- metformin: Glucophage, Metfogamma, Meguan, Siofor (1 cp = 500 mg, 850 mg, 1000 mg; doza
max. = 3000 mg)

- buformin: Silubin Retard (1 cp = 100 mg; doza max. = 300 mg)

• Efecte secundare:

- Efecte digestive (grețuri, vărsături, dureri abdominale, tulburări de tranzit, balonări, anorexie)

- Acidoza lactică (doar când nu sunt respectate contraindicațiile)

• Contraindicații:

- Insuficiență hepatică

- Insuficiență renală (RFG)

 Tiazolidindionele (glitazonele)

• Mecanism de acţiune:

PPAR γ (peroxisome proliferator activated receptors)

• Reduc IR (mai ales cea periferică)

• Determină redistribuția adipozității centrale, cu adipogeneză periferică (adipocite mici,

insulinosensibile)

• Preparate:

- troglitazona

- pioglitazona (Actos) (1 cp = 15; 30; 45 mg)

- rosiglitazona (Avandia)

• Efecte secundare:

- Creștere ponderală

- Retenție hidro-salină

- Agravarea ICC

- Hepatotoxicitate (efect discutabil la TZD noi)

- Creșterea riscului de fractură de șold

• Contraindicații:

- DZ tip 1 - Sarcină și lactație

- Afecțiuni hepatice active (transaminaze peste 2-3 x v.n.)

- APP de ICC, SCA - RCV peste 15% la calculul prin soft-ul UKPDS

Medicamente care scad absorbţia intestinală de glucoză

 Inhibitorii de alfa-glucozidază

• Mecanism de acţiune:

inhibarea α-glucozidazei intestinale (dizaharidază) → reducerea și întârzierea absorbției intestinale a

glucozei → ameliorarea hiperglicemiei postprandiale

• Preparate

- acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza maximă = 300 mg)

– miglitolul

• Efecte secundare:

- Diaree

- Dureri abdominale

- Flatulență

• Contraindicații:

- Sarcină și lactație

- Afecțiuni gastrointestinale (boala Crohn, RCUH)

- BCR avansată

 Incretinele
Efectul incretinic:

“Ingestia de glucoză determină un răspuns insulinic mai pronunţat decât glucoza administrată
intravenos, indicând prezenţa unor substanţe secretate de tractul gastrointestinal care stimulează
eliberarea de insulină printr-un mecanism glucodependent.”

Definiţia incretinelor “Gut-derived factors that increase glucose-stimulated insulin secretion”

In● cret● in --Intestine Secretion Insulin

GIP

“Gastric inhibitory polypeptide”

“Glucose-mediated insulinotropic polypeptide” GM: 4984

Eliberare: duoden, jejun, ileonul proximal

Acţiuni:

- inhibarea secreţiei gastrice acide

- stimularea secreţiei de insulină

- acţiuni insulin-like asupra metabolismului lipidic

GLP-1

“Glucagon-like peptide-1” GM: aprox. 4000

Eliberare: intestinul subţire distal, colon

Acţiuni:

- stimularea secreţiei de insulină

- inhibarea golirii gastrice

- acţiuni insulin-like extrapancreatice

- inhibarea apetitului

GLP-1

-stimulează secreţia insulinică indusă de glucoză

-inhibă secreţia de glucagon

-inhibă golirea gastrică

-inhibă apetitul

-ameliorează insulinosensibilitatea

În studii experimentale… -creşte masa β-celulara


Soluţii farmacologice

• GLP-1 uman recombinant – infuzie s.c. continuă

• Agonişti de receptor GLP-1

• Inhibitori de DPP-4
Exenatida (Byetta)

• Gila monster (Heloderma suspectum)

• Aprobat de FDA (2005) şi de EMEA (2006) pt. trat. DZ 2

• Capăt C-terminal bogat în reziduuri de prolină

• Acţiune de 10 ori mai intensă decât a GLP-1 nativ

• T1/2 mai lung

• Indicată în tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin:

- monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD

- terapie orală combinată: metformin + sulfonilureice metformin + TZD

• Byetta

– Doza iniţială: 5 µg x 2/zi

– Adm. sc cu (până la) 60 min. înaintea meselor principale

– După o lună, doza se poate creşte la 10 µg x 2/zi

• Bydureon

– administrare o dată pe săptămână

Agoniştii de receptor GLP-1

• Cu durată scurtă de acțiune: bazați pe molecula de exendin4 (omologie de 50-60% cu GLP-1 uman)

- Exenatide (Byetta) – 2 inj./zi

- Lixisenatide (Lyxumia) – 1 inj./zi

• Cu durată lungă de acțiune: cu excepția exenatidei LAR, bazați pe molecula de GLP-1 uman
(omologie de peste 80%)

- Exenatide LAR (Bydureon) – 1 inj./săpt.

- Liraglutide (Victoza) – 1 inj./zi

- Dulaglutide (Trulicity) – 1 inj./săpt.

- Albiglutide (Eperzan) – 1 inj./săpt.

- Semaglutide (Ozempic) – 1 inj./săpt.

- Semaglutide p.o. (Rybelsus) – 1 cp/zi (aprobat de FDA)

Soluţii farmacologice

• Agonişti de receptor GLP-1

• Inhibitori de DPP-IV

Inhibitori de DPP-4

• Sitagliptina (Januvia)

- inhibitor competitiv, reversibil şi înalt selectiv al DPP-4

- aprobată de FDA (2006) şi de ANM (2007) pt. trat. DZ 2

• Saxagliptina (Onglyza) - 1 cp = 5 mg; doza = 1 cp/zi

• Vildagliptina (Galvus)

- se leagă de DPP-4 → complex inactiv - 1 cp = 50 mg; doza = 1 cp x 2 /zi

Sitagliptina (Januvia)

• Indicată în tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin:

- monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD

- terapie orală combinată: metformin + sulfonilureice

• Doza recomandată: 100 mg/zi (doză unică), indiferent de orarul meselor

Efecte non-glicemice ale incretinelor

• Agoniștii de receptor de GLP-1

- scădere în greutate progresivă şi dependentă de doză

- uşoară reducere a LDL-colesterolului

- ameliorare a funcţiei ventriculare la pacienţii post-IM

• Inhibitorii de DPP-4

- efecte neutre asupra greutăţii

- uşoară reducere a TG şi o creştere a HDL-colesterolului

Efecte adverse ale incretinelor

• Agoniștii de receptor de GLP-1 - greţuri şi vărsături (50% dintre pacienţi)

- dependente de doză

- se ameliorează pe parcursul tratamentului

- diaree

- hipoglicemii uşoare şi moderate (când se asociază cu SU)

• Inhibitorii de DPP-4
- cefalee

- susceptibilitate ↑ pentru infecţii de căi aeriene superioare

 Inhibitorii SGLT-2
• Beneficii
- scăderea HbA1c

- scădere ponderală

- scăderea TA

reducerea riscului de evenimente CV (inclusiv reducerea numărului spitalizărilor pentru ICC)

• Efecte adverse

- risc crescut pentru infecții urinare și genitale?

- risc de deshidratare și hipovolemie?

- risc de cetoacidoză euglicemică

- risc de amputații periferice (canagliflozina)

- risc de gangrenă Fournier?

Empagliflozina (Jardiance)

- 1 cp = 10 sau 25 mg; doza = 1 cp/zi

Dapagliflozina (Forxiga)

- 1 cp = 10 mg; doza = 1 cp/zi

Canagliflozina

- 1 cp = 100 sau 300 mg; doza = 1 cp/zi

Preparate combinate :

• Preparate combinate glibenclamid + metformin :

Glibomet 2,5 mg/400 mg

Glucovance 2,5 mg/500 mg, 5 mg/500 mg

• Preparate combinate pioglitazonă + metformin :

Competact 15 mg/850 mg

• Preparate combinate inhibitori DPP-4 + metformin :

Janumet (sitagliptină + metformin) 50 mg/1000 mg

Komboglyze (saxagliptină + metformin) 2,5 mg/1000 mg

• Preparate combinate saxagliptină + dapagliflozină :

Qtern 5 mg/10 mg

• Preparate injectabile în combinație fixă titrabilă :

Suliqua (insulină glargine + lixisenatidă)

Algoritmul de tratament în DZ tip 2

Se pot utiliza:

• Dietă şi exerciţiu fizic

• Monoterapie cu antihiperglicemiante orale

• Asocieri de antihiperglicemiante orale

• Asocieri de antihiperglicemiante orale și preparate noninsulinice injectabile

• Asocieri de insulină ± antihiperglicemiante orale ± preparate non-insulinice injectabile

 Complicaţiile DZ

• Acute

- infecţiile

- comele: - hiperglicemice :

cetoacidozică

hiperosmolară

lactacidemică

- hipoglicemică

• Cronice

- microangiopatice

- macroangiopatice

– neuropatice

 Infecţiile

• Frecvente la diabeticul dezechilibrat

• Predispoziţia către infecţii explicată prin modificări legate de hiperglicemie:

- ↓ mobilizării şi chemotactismului leucocitar

- ↓ capacităţii fagocitare a polimorfonuclearelor

- ↓ capacităţii bactericide a polimorfonuclearelor

- ↓ funcţiilor monocitare

Infecţii puternic asociate diabetului (quasi-specifice), severe, dar foarte rare:

- mucormicozele

- otita externă malignă

- pielonefrita emfizematoasă

- colecistita emfizematoasă

• Infecţii postterapeutice:

- abcese insulinice, infecţii asociate transplantului renal, dializei peritoneale, hemodializei

• Infecţii nespecifice asociate DZ:

- infecţii urinare: cistite, pielonefrite, abcese renale/perirenale

- infecţii respiratorii

- infecţii cutanate, mucoase, ale ţesutului celular s.c.

- altele: fasceita necrozantă, gangrena Fournier a organelor genitale

  Hipoglicemiile

• Definiţie

– scăderea valorilor glicemiei sub 70 mg/dl în plasma venoasă (sub 60 mg/dl în sângele venos total)

• Triada Whipple:

- simptome sugestive pentru hipoglicemie după post prelungit sau exercițiu fizic

- documentarea unei valori glicemice scăzute

- corecția simptomelor după corecția valorilor glicemice

• Cauze

– exces de insulină sau de ADO secretagoge

- scăderea aportului glucidic

- efort fizic excesiv

- consumul de alcool

Fiziopatologie

• Mecanismele de apărare împotriva hipoglicemiei

- scăderea secreţiei de insulină

- creşterea secreţiei pancreatice de glucagon

- stimulare simpatică → ↑ secreţiei de catecolamine

- creşterea secreţiei de cortizol şi h. de creştere

• La pacientul diabetic

- scăderea secreției de insulină nu e un mecanism activ

- afectarea secreției de glucagon la DZ 1 cu o perioadă lungă de evoluție

- diminuarea secreției de catecolamine prin neuropatie vegetativă

Manifestări clinice

• Semne periferice (de „alarmă adrenergică”)

- tremurături ale extremităților, transpirații, paloare, tahicardie, palpitații, anxietate, foame,

parestezii distale

• Semne centrale (de neuroglicopenie)

- tulburări de atenție, concentrare, memorie, coordonare, comportament; oboseală, somnolență;

tulburări de vorbire; tulburări de vedere; parestezii peribucale; cefalee; contracturi musculare
localizate/generalizate; comă profundă, agitată

• Atenție: - idiosincrazia manifestărilor hipoglicemice - alterarea contrareglării adrenergice prin

neuropatie vegetativă
Clasificare

– uşoare: recunoscute și corectate de către pacient, nu afectează capacitatea de muncă și inserția în

mediu

– medii (moderate): afectează capacitatea de muncă și inserția în mediu

– severe: totalitatea hipoglicemiilor care necesită intervenția în urgență a unei alte persoane
(tratament injectabil); includ, dar nu se limitează la comele hipoglicemice

• Cazuri particulare - hipoglicemiile neconştientizate

- hipoglicemiile nocturne

Complicaţiile hipoglicemiilor

• Accident vascular cerebral

• Infarct de miocard

• Tulburări funcţionale cerebrale minore

• Encefalopatia posthipoglicemică

• Hemoragii retiniene masive

• Decerebrare

Tratamentul hipoglicemiilor

• Tratament preventiv – educaţia pacientului diabetic

• Tratament curativ

- hipoglicemiile uşoare şi medii - glucide rapid + lent absorbabile („regula lui 15”)

- hipoglicemiile severe - glucoză i.v.: SG 33%, apoi soluții SG 20%, 10%, 5% („baia de glucoză a
creierului”)

- glucagon: 1-2 mg i.m., i.v. sau s.c.

- glucide rapid + lent absorbabile

 Cetoacidoza diabetică
• Definiţie – triada - hiperglicemie
- cetoză
- acidoză
•F>B
• Vârsta medie 43 ani
• 20 % episoade multiple
• 20 % apar la diabetici nou diagnosticaţi
Cauzele cetoacidozei diabetice

• Insulinodeficienţa absolută

- întreruperea insulinoterapiei

- cetoacidoză inaugurală (20%)

• Insulinodeficienţa relativă

- afecţiuni intercurente

– endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia - iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)

- sarcină

– stress

Tablou clinic

• Debut insidios

• Perioadă prodromală

• Factor precipitant

Starea de conştienţă – de obicei păstrată

• Semne de deshidratare cutaneo-mucoasă

• Semne cardiovasculare – tahicardie; TA e de obicei normală

• Semne respiratorii – halenă acetonemică, dispnee Küssmaul

• Semne digestive – grețuri, vărsături, dureri abdominale

• Semne neuromusculare – hipotonie moderată, diminuarea ROT

• Temp. cutanată ↓

• Facies – vultuos

Diagnostic paraclinic

• Hiperglicemie: 350 – 1200 mg%

• Hipercetonurie: > 30 mEq/l

• Tulburări hidroelectrolitice

Deficite hidroelectrolitice medii:

- apa 5-10 l

- baze tampon 800-1000 mEq

- K 300-600 mEq

- Na 400-600 mEq

- Mg 50-75 mEq
- Ca 1000-1500 mEq

- P 75-150 mEq

Tulburări acido-bazice:RA, pH

• Uree, Lipide, TG, GA, Acid lactic ↑, Acid piruvic ↑, ECG, Rx toracică, Hemoculturi, uroculturi

Tratament

• Combaterea tulburărilor hidroelectrolitice

• Combaterea tulburărilor metabolice (hiperglicemia)

• Combaterea tulburărilor acido-bazice

• Combaterea tulburărilor hemodinamice

• Combaterea factorului infecţios

• Măsuri nespecifice:

- oxigenoterapie

- sondaj vezical

- sondă de aspiraţie gastrică

- heparină 5000 u/8h

- tratament etiologic

Combaterea tulburărilor hidroelectrolitice

• SF:
0–1 h: 1000-1500 ml

1–4 h: 1000 ml/h

• SG 5%, 10% când glicemia scade sub 250-300mg%; tamponare cu insulină rapidă 1:2 sau 1:3

• KCl 10%

- diureză prezentă

- 1g KCl= 13,5 mEq K= 10 ml sol KCl 10%

- K > 5 mEq/l: nu se administrează

- K 4-5 mEq/l: 20 mEq/h

- K 3-4 mEq/l: 30-40 mEq/h

- K < 3 mEq/l: 40-60 mEq/h

Combaterea tulburarilor metabolice:

Insulină rapidă – i.v. 5-10 ui/oră (0,1 ui/kgcorp/oră)

• Ideal glicemia ↓ cu 70-100 mg/dl/oră (10% din valoarea inițială)

• Riscurile scăderii glicemice bruște (fără rehidratare corectă):

- prăbușirea TA

- hipopotasemie

- edem cerebral (teoria „osmolilor idiogeni” ai neuronului)

– hipoglicemie

Combatterea tulburarilor acido-bazice:

pH < 7,1

• Bicarbonat de Na 14 g ‰

• THAM

• Alcalinizare lentă

-pH < 6,9: 84 mEq/l (500 ml NaHCO3 14 ‰)

-pH 6,9-7: 42 mEq/l (250 ml NaHCO3 14 ‰)

-pH > 7-7,1: se întrerupe administrarea

• Riscurile alcalinizării rapide

- corectarea acidozei → introducerea K+ în celulă → hipopotasemie → risc aritmogen

- viteze de difuziune diferite ale CO2 și H2CO3 prin BHE → acidoză paradoxală a LCR → edem
cerebral

- deplasarea la stânga a curbei de disociere a oxiHb → favorizarea glicolizei anaerobe → apariția

acidozei lactice
- apariția alcalozei metabolice

Combaterea tulburărilor hemodinamice

• HHC 100-200 mg

• Sol. macromoleculare – Dextran

• Plasmă

Combaterea factorului infecţios

• Ab cu spectru larg

Ulterior

Alimentaţie orală

Adm. s.c. a insulinei

Săruri de K, Mg, vitamine grup B 1-2 săptămâni

Mortalitatea în CAD severă

• < 0,5% în comele “simple”

• 5 – 15% în comele “complicate”

• 45% când este abolită starea de conştienţă

 Starea (coma) hiperglicemică hiperosmolară

• Definiţie

Absenţa cetoacidozei la un diabetic care are o osmolaritate plasmatică hiperglicemică sau mixtă
(hiperglicemică şi hipernatremică) > 350 mOsm/l

• Osmolaritatea = (Na+ + K +) x 2 + glicemia/18 + ureea/6 (mosm/l)

• Frecvenţă - 10% din complicațiile acute hiperglicemice ale DZ

Criterii de diagnostic

• Osmolaritate plasmatică > 350 mOsm/l

• Glicemie > 600 mg/dl

• pH > 7,25

• HCO3 > 15 mEq/l

• Semne de deshidratare masivă

Tablou clinic

• Teren

• Factor predispozant - ASC → alterare sistem osmoreglare

• Debut

• Etapa premonitorie

• Factor declanşant - deshidratare hipertonă :

pierderi cutanate şi pulmonare

pierderi digestive

pierderi renale

- hiperglicemie marcată

Etapa de comă hiperosmolară manifestă

- deshidratare intensă

- starea de conştienţă

- semne neurologice

- semne cardiovasculare

- semne renale: poliurie → oligurie + hematurie + albuminurie

- temperatură ↑
Tablou biologic

• Hiperosmolaritatea

- Osm (mOsm/l) = (Na+ + 10) x 2 + glicemia /18 + ureea /6

- osmoli idiogeni

• Hiperglicemia

- secreţie inadecvată de insulină

–rezistenţă la insulină

• Echilibrul acidobazic

- gaura anionică < 12 mEq/l - (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3 - + 16)

• Metabolismul azotat

• Metabolismul hidroelectrolitic :

Metabolismul apei

- deshidratare globală cu hipertonie

- deshidratare predominent intracelulară

- rar colaps

Metabolismul sodiului

- Na ↑

- natriuria ↓ ( < 20 mEq/24h )

Metabolismul potasiului

- deficit: ∼ 400 - 1000 mEq

- prin - poliurie osmotică

– hiperaldosteronism

Alte investigaţii • Rx toracică , Ecografie abdominală , CT , RMN , ECG

Diagnostic pozitiv

• Hiperosmolaritatea plasmatică

• Hiperglicemie

• Semnele unei deshidratări profunde

• Semne neurologice

• Absenţa respiraţiei Kussmaul

• Absenţa mirosului acetonemic al respiraţiei

• Absenţa CC urinari
Diagnostic diferenţial

• Coma diabetică cetoacidozică

Lipsesc:

- respiraţia Kussmaul

- mirosul de acetonă al expirului

- CC urinari

• Coma lactacidemică

• Comele cerebrale primitive

Complicaţii

• Complicaţii legate de deshidratare

- tromboze venoase arteriale

- CID

- hTA severă → colaps

- necroză tubulară → IRA

• Complicaţii legate de tulburările electrolitice

- hipopotasemia

- hipernatremia

• Complicaţii nervoase

- hemoragii cerebrale

- edemul cerebral

Tratament

• Reechilibrare hidroelectrolitică

- soluţii utilizate

- cantitate

- ritm de administrare

- monitorizare debit urinar

- PVC

• Dacă TA ↓: SF, HHC, sol. macromoleculare, sânge, plasmă

• Insulinoterapia

• Soluţii de potasiu

• Heparina
• Antibiotice

• Tratamentul factorilor precipitanţi

• Dializa extrarenală

 Acidoza lactică

Cauze

Administrarea de metformin (atunci când nu sunt respectate contraindicaţiile); pentru a dovedi

implicarea metforminului se va doza metforminemia

• În afară de administrarea de metformin:

– Situaţii în care oxigenarea tisulară este insuficientă (stări de şoc, anemie severă, intoxicaţie cu oxid
de carbon, tumori maligne)

– Cauze hepatice (insuficienţa hepatică severă în cursul unei hepatite acute, ciroză în stadiul
terminal, ficat de şoc)

Acidoza lactică la pacienţii cu DZ Tablou clinic

Semne premonitorii: astenie marcată, crampe musculare, dureri difuze

• Alterarea stării de conştienţă (obnubilare → comă profundă), agitaţie, polipnee

• Semnele de deshidratare lipsesc sau sunt minore

• Respiraţie acidotică (Kussmaul)

• Miros de acetonă absent

Tablou biochimic

• pH < 7,25

• Deficit anionic > 15 mEq/l

• Acid lactic > 7 mEq/l (normal: 0,7-1,2 mEq/l)

• Acid piruvic < 0,5 mEq/l

• K şi Na normale sau crescute

• Glicemia ↑ moderat (de obicei < 400 mg/dl)

Tratamentul acidozei lactice

• Îndepărtarea cauzei declanşante

• Corectarea acidozei: soluţii alcaline izotone, bicarbonat de sodiu, THAM

• Oxigenoterapia

• Combaterea colapsului: soluţii macromoleculare, HHC

• Dicloroacetatul (↑ utilizarea lactatului şi oxidarea piruvatului)

• Hemodializa sau dializa peritoneală

• Mortalitate > 50 %

Complicaţiile cronice ale DZ

• Microangiopatice

• Macroangiopatice

• Neuropatice

• Gangrena diabetică

• Alte complicaţii

- hepatopatia dismetabolică

– cardiomiopatia diabetică

- parodontopatia

- complicaţii osteo-tendino-articulare - osteoartropatia diabetică (piciorul Charcot)

- afectarea cutanată

Mecanisme de apariţie a complicaţiilor cronice

• Hiperglicemia cronică

- glicozilarea proteinelor - neenzimatică

- enzimatică

- activarea căii poliol

- activarea sistemului protein-kinazei C

• Stress-ul oxidativ •

Modificări hemoreologice şi hemostatice

• Modificări lipidice

• Factorul geneti

Glicozilarea neenzimatică a proteinelor

• Proporţională cu

- conc. glucozei din sg.

- durata menţinerii ei

• Glicozilarea proteinelor

- structurale (vase, nervi, ficat, piele)

- plasmatice

• Glicozilarea lipoproteinelor

- ↓ catabolismul LDL
- ↑ catabolismul HDL

• Proteinele glicate

– mai susceptibile la stress-ul oxidativ

• ↓ sinteza proteoglicanilor purtători de sarcini electrice → efecte negative asupra fen. de

atracţie/respingere intermoleculară

Hemoglobina glicată

• Evaluează controlul pe termen lung al diabetului (4-6 săpt.)

• ”memorie diabetică de lungă durată”

• Subfracţiuni: A1a, A1b, A1c

• Valori normale: Hb A1 = 8% HbA1c = 4-6%

• Determinarea Hb A1c - cromatografic - colorimetric – radioimunologic

Corelaţii între valorile Hb A1c şi glicemie

A1c (%) Media glicemiilor

6 135 mg/dl (7,5 mmol/l)

7 170 mg/dl (9,5 mmol/l)

8 205 mg/dl (11,5 mmol/l)

9 240 mg/dl (13,5 mmol/l)

10 275 mg/dl (15,5 mmol/l)

11 310 mg/dl (17,5 mmol/l)

12 345 mg/dl ( 19,5 mmol/l)

Glicozilarea enzimatică a proteinelor

• Glicozilarea proteoglicanilor (vase, nervi, MBG)

• Glicozilarea colagenului

- piele: îngroşare, tulburări trofice cutanate

- gingii: parodontopatie

– muşchi şi tendoane: cheiro-artropatie ↓ mobilităţii articulare

- inimă: cardiomiopatie

- nervi

- cristalin

– ficat
 Neuropatia diabetica

Clasificarea neuropatiei diabetice

• Neuropatia subclinică

• Neuropatia clinică

• Periferică

• Vegetativă (autonomă)

o Neuropatia subclinică

• Teste de electrodiagnostic anormale

- viteză de conducere nervoasă scăzută

- amplitudine scăzută a potenţialului de acţiune evocat

• Testare cantitativă senzorială anormală - vibratorie, tactilă, termică

• Teste ale funcţiei autonome anormale

- aritmie sinusală scăzută (rata variaţiei frecvenţei cardiace)

- funcţie sudomotorie scăzută

- latenţă pupilară crescută

 o Neuropatia periferică

• Polineuropatia distală simetrică

• Neuropatia diabetică acută

• Neuropatia diabetică hiposenzitivă

• Neuropatia motorie proximală a membrelor inferioare

• Mononeuropatiile

• Neuropatiile truncale

 Polineuropatia distală simetrică

• Cea mai frecventă

• Tulburări de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)

• Membrele inferioare

• Evoluţie centripetă

• Disestezie

• “Anestezie dureroasă”

• Agravare nocturnă

• Semne de disfuncţie vegetativă

• Piele uscată / aspect pseudo-inflamator

• Sensibilitatea vibratorie / proprioceptivă

• Atrofie şi hipotonie musculara

 Neuropatia diabetică acută

• Rară, dar caracteristică DZ

• Instalare acută

• Dureri intense în membrele inferioare

• “Caşexie neuropată”

• Insomnie

• Depresie

• Impotenţă

 Neuropatia diabetică hiposenzitivă

• Lipsesc acuzele subiective

• Scădere / dispariţie a sensibilităţii dureroasă, termică, vibratorie

• Alterare variabilă a funcţiilor vegetative

• VCN ↓

• Risc ↑ de leziuni cutanate

• Evaluare cantitativă: determinarea pragului de electropercepţie

 Neuropatia motorie proximală a membrelor inferioare

• Rară

• Amiotrofii

• “Poliradiculopatia diabetică”

• Instalare acută / subacută

• “Topirea muşchilor”

 Mononeuropatiile

• Cel mai frecvent: nervii cranieni

• Cubital

• Sciatic popliteu extern

 Neuropatiile truncale

• Rare

• Instalare acută sau progresivă

• Durere abdominală sau truncală unilaterală

• T3 - T12

Tratamentul neuropatiei periferice

• Echilibrare metabolică riguroasă

• AINS, analgezice opioide cu acţiune centrală

• Tranchilizante minore

• Carbamazepina, Gabapentin, Pregabalin, Duloxetin

• Antidepresive triciclice

• TENS, electroacupunctura

• Capsaicina

• Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic • Ionizări ale membrelor inferioare cu Xilină 1% şi

vit. B1

• Balneofizioterapia (mofete, băi carbogazoase, ionizări)

o Neuropatia vegetativă

• Neuropatia cardio-vasculară
 • Neuropatia digestivă

• Neuropatia vezicală

• Tulburările sexuale

• Neuropatia pupilară

• Tulburările cutanate

• Hipoglicemiile neconştientizate

Tratamentul hipotensiunii ortostatice

• Stoparea medicaţiei care exacerbează hipotensiunea

• Trecere treptată din clino în ortostatism

• Ciorapi elastici

• Creşterea moderată a aportului de sare

• Simpatomimetice (etilefrin - Effortil)

• Mineralocorticoizi (9-α-fluorohidrocortizon – 400 μg/zi)

• Antiinflamatorii nesteroidiene

• Derivaţii de ergotamină (DH-ergotoxină – 7 pic. de 3 X / zi)

• Agonişti ai receptorilor α1 - Midodrin – 2,5-10 mg/zi

• Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o
 1) Neuropatia digestivă

• Disfuncţia esofagiană (tulburări de motilitate)

• Disfuncţia gastrică: control glicemic dificil, plenitudine postprandială, sațietate precoce,

anorexie, intoleranță digestivă totală în formele severe (gastropareza diabetică)

• Disfuncţia intestinală: constipație neuropată, diaree neuropată (accentuată nocturn, episoade

de remisie/agravare, scaune apoase, fără fenomene de malabsorbție), rar incontinență fecală

• Disfuncţia veziculei biliare (hipomotilitate, litiază biliară)

Tratamentul neuropatiei autonome digestive

• Gastropareza: control glicemic riguros (inclusiv pe termen scurt), prokinetice

• Diareea neuropată: loperamid, eritromicină, clonidină

• Constipația neuropată: aport ↑ de fibre, prokinetice, lactuloză

• Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o

Atenție: este necesară investigarea altor etiologii ale manifestărilor digestive (diagnostic de
excludere)

2) Neuropatia vezicală

• Hipotonie ureterală

• Pareza vezicală

• “vezica neurogenă” Tulburările sexuale B – impotenţă

– tulburări de erecţie

- ejaculare retrogradă

F – tulburări menstruale

3) Neuropatia pupilară

• Asimptomatică

• Măsurarea reflexului pupilar la lumină Tulburările cutanate

• Anhidroză distală

• Hipersudoraţie compensatorie în ½ superioară a corpului Hipoglicemiile neconştientizate

• Absenţa semnelor de “avertizare” a hipoglicemiilor

Gangrena diabetică

Fiziopatologie

• Factorul neuropat

- afectarea sensibilităţii nociceptoare

- afectarea nervoasă simpatică → tulb. fcţ. vasculare → → hipoxia tisulară ↓ troficităţii ţesuturilor

• Factorul vascular

- microangiopatia diabetică

- macroangiopatia diabetică

• Factorul infecţios

Forme clinice

• Gangrena arteriopată

• Gangrena neuropată

• Gangrena mixtă

• Gangrena umedă

• Gangrena uscată

Tratamentul gangrenei diabetice

• Profilactic – educaţia pacientului

• Echilibrarea corespunzătoare a diabetului

• Pentoxifilin

• Sulodexid

• Dispozitive ortopedice

• Radioterapie antiinflamatorie

• Tratament chirurgical

- debridări, excizii

- amputaţii

- chirurgie vasculară

- repermeabilizare vasculară

- by-pass cu grefă venoasă autologă

Macroangiopatia diabetică

Ateroscleroza – date generale

• Arterioscleroza

• Ateroscleroza

• Athero (terci) + sclerosis (induraţie)

• Istoric

• Localizare
Leziunile aterosclerotice • Striurile lipidice • Placa de aterom fibroasă • Placa de aterom complicată

Diagnosticul clinic al aterosclerozei

• Faza preclinică, asimptomatică

- diagnostic de suspiciune

- modificări metabolice (hipercolesterolemia)

- factori de risc (fumat, HTA, DZ etc.)

• Faza clinică

- obstrucţie > 60-70% din lumenul arterial

- ischemie în diverse teritorii - coronarian , cerebral , membrele inferioare , renal , mezenteric

- particularităţile ATS la diabetici

Particularitățile aterosclerozei la pacientul diabetic

• Apariție precoce

• Evoluție mai rapidă, inclusiv spre stadii avansate

• Risc egal de apariție la cele două sexe

• Frecvent multicentrică

• Frecvent cu localizare mai distală

• Simptomatologia dureroasă: uneori atipică sau absentă

• Complicații clinice mai frecvente

• Complicațiile și prognosticul post-IMA, AVC, AOMI etc.: mai frecvente, extensie mai mare, risc
crescut de morbiditate și mortalitate
Diagnosticul paraclinic al aterosclerozei • Ecg • Ecg de efort • Scintigrafia cu taliu • Ecocardiografia •
Angiografia • Ecografia intravasculara

Principalele forme clinice de macroangiopatie diabetică

• Macroangiopatia coronariană

• Boala arterelor cerebrale

• Arteriopatia membrelor inferioare

Nefropatia diabetică

Etiopatogenia nefropatiei diabetice

I. Predispoziţia genetică
II. Factori hemodinamici

III. Factori metabolici

I. Predispoziţia genetică Argumente:

- > 20-25 ani de diabet  doar 1/3 dezvoltă ND

- nu corelează întotdeauna cu controlul metabolic

- agregare familială

II. Tulburări hemodinamice în patogeneza ND

1. Creşterea presiunii intraglomerulare

• ↑ FPR

• modificarea tonusului arteriolelor glomerulare

2. Hipertensiunea arterială sistemică

• ↑ TA  ↑ rezist. arteriolei aferente

• La diabetici, autoreglarea este afectată

III. Factorii metabolici în patogeneza ND

1. Hiperglicemia

2. Stressul oxidativ

3. SRA

4. Citokinele

5. Mesagerii intracelulari

Istoria naturală a ND

• În DZ 1:

- evoluţia ND: bine definită

- Mogensen: 5 stadii
 • În DZ 2:

- evoluţia ND: mai puţin bine caracterizată

• Momentul debutului ?

• Alţi factori (HTA, vârsta etc.)

• Mortalitate cardiovasculară crescută

Stadializarea ND  DZ 1: Mogensen, 1983 – clasificare în 5 stadii (revizuită în 1999 şi în 2000)

Stadiul I – hiperfuncţie şi hipertrofie renală

• Apare de la diagnosticarea DZ

• Reversibil cu un bun control glicemic

• ↑ cu 20-50 % a RFG (>150 ml/min/1,73 m2)

• Microalbuminurie tranzitorie în dezechilibru glicemic, efort fizic excesiv, dietă hiperproteică

• Modificări structurale: ↑ dimensiunilor rinichilor şi a glomerulilor

• TA normală

Stadiul II – silenţios, normoalbuminuric

• Apare în primii 5 ani de la diagnosticarea DZ

• 30-50 % trec în stadiul III după 5-7 ani de la debutul bolii

• PBR: îngroşarea MB glomerulare expansiune mezangială

• RFG se menţine crescută (cu 20-50 %)

• REUA normală

• TA normală

Stadiul III – Nefropatia diabetică incipientă

• Apare după 6-15 ani de la debutul DZ

• Progresie oprită sau încetinită prin controlul glicemiei şi al TA

• Microalbuminurie persistentă (30-300 mg/24 ore) – predicţie pentru apariţia proteinuriei

• RFG este ↑, dar ↓ cu 3-5 ml/min/an

• TA normală sau uşor ↑ (↑ cu 3 mm Hg/an)

Stadiul IV – nefropatia diabetică patentă sau clinic manifestă

• Apare după 15-25 ani de la debutul DZ

• Proteinurie clinică (albuminurie > 300 mg/24 ore)

• FG ↓ progresiv (cu 8-12 ml/min/an)

• 3 substadii: - precoce (FG > 130 ml/min) - intermediar (FG < 100 ml/min) - avansat (FG < 70
ml/min)

• HTA (↑ cu 5 mm Hg/an)

Stadiul V – insuficienţa renală cronică terminală

• Apare după 25-30 ani de evoluţie a DZ

• Proteinuria variabilă

• Eliminarea de uree urinară < 10 g/24 ore

• FG < 10 ml/min

• TA constant ↑

• Morfopatologic: ocluzii ale glomerulilor şi leziuni importante ale acestora

Diagnostic clinic

• Semne de HTA

• Semne de sindrom nefrotic, IRC

• Prezenţa altor complicaţii ale diabetului: retinopatie, macroangiopatie, neuropatie

• ↑ numărului de hipoglicemii nejustificate şi ↓ necesarului de insulină

Caracteristicile clinice ale diabeticilor hipertensivi

• ↑ presiunii pulsului arterial

• Hipotensiunea ortostatică

• Hipertensiunea nocturnă

Diagnostic paraclinic

• Rata filtrării glomerulare

• Eliminarea urinară de proteine

• Sumarul de urină

• Urocultura

• Ureea, creatinina şi acidul uric

• Hemoleucograma

• Proteinograma

• Determinarea lipidelor serice

• Hiperpotasemia şi acidoza metabolică

• Ecografia abdominală

- ↑ dimensiunilor rinichilor

- rinichi inegali, cu contur boselat

• Biopsia renală

Screening-ul pentru microalbuminurie

• Se recomandă a se face anual, începând de la:

- pubertate sau după 5 ani de la debutul DZ 1

- diagnosticarea DZ 2

• Min. 3 determinări în decurs de 3-6 luni

- microalbuminurie persistentă

– 2 din 3 determinări între 30-300 mg/24 ore

Argumente pentru boala renală non-diabetică

• Debutul proteinuriei < 10 ani sau > 20 ani de la dg. DZ 1

• Debutul acut al afectării renale

• RFG n. sau ↓ în momentul apariţiei microalbuminuriei

• Cantitate mare de albumină în urină de la debut

• Cantitate mare de globuline în urină

• În DZ 1: absenţa retinopatiei diabetice

• Sediment urinar activ, cu hematii şi cilindri celulari

• Evidenţe clinice sau biochimice ale unei afecţiuni sistemice

Metode terapeutice

• Menţinerea unui control glicemic optim pe termen lung

• Tratamentul precoce al hipertensiunii arteriale

• Tratamentul dietetic

• Reducerea lipidelor serice

• Prevenirea şi tratamentul comorbidităţilor existente

• Tratamentul anemiei renale

• Profilaxia şi tratamentul bolii osoase renale

Tratamentul nefarmacologic al HTA la pacienţii cu ND

• Activitatea fizică , Scăderea ponderală , Dieta hiposodată , Dieta hipoproteică , Alcoolul , Cafeaua ,
Renunţarea la fumat

Tratamentul medicamentos al HTA la pacienţii cu ND

• Inhibitorii ECA , Blocantele de receptor de AT II , Diureticele , Blocantele canalelor de calciu ,

Betablocantele , Blocantele α-adrenergice

Tratamentul tulburărilor metabolismului lipidic din ND

• Metode de tratament - dieta - activitate fizică - tratament medicamentos

Alte tratamente

• Tratamentul anemiei renale

• Profilaxia şi tratamentul bolii osoase renale

• Noi direcţii terapeutice

- Inhibitorii glicozilării

– Inhibitorii sistemului protein-kinazei C

- Analogii de somatostatină cu acţiune prelungită

- Antagoniştii receptorilor pentru STH

- Blocarea receptorilor dopaminergici

• Hemodializa

• Dializa peritoneală

• Transplantul renal
 Retinopatia diabetică

– date generale

• RD – unul din primele semne de afectare vasculară

• Prima cauză de cecitate – 20-74 ani

• Prevalenţa – corelată cu durata de evoluţie a DZ

• > 20 ani de DZ – toţi pac.cu DZ1 > 60% pac. cu DZ2

Fiziopatologia RD

• Factori genetici - HLA - DR3, DR4 - frecvent , B5 – rar

• Factori metabolici

- hiperglicemia

- glicarea proteinelor

- calea poliol

- stressul oxidativ

• 3 etape:

- ocluzia capilară

- dilataţii vasculare cu extravazare (“leakage”)

- formarea neovaselor

• Modificarea MB

- îngroşare

- alterarea compoziţiei ↓ - extravazare - plasmă → edem

- hematii → hemoragii

- lipoproteine → exsudate dure

• ↓ Pericitelor

- proliferarea cel. endoteliale

- ↓ tonicităţii peretelui capilar → ectazii capilare → → microanevrisme

• Factori de creştere vasculară  FGF  GH  IGF-1  HGF  VEGF  TNF  EGF  PDGF

• Neovascularizaţia - papilară - retiniană - la nivelul irisului (rubeoza iriană)

Leziunile din RD

• Dilataţia capilarelor

• Microanevrismele

• Hemoragiile intraretiniene

• Exsudatele dure

• Exsudatele moi

• Anomalii intravasculare intraretiniene

• Anomalii venoase

• Neovascularizaţia retiniană

• Hemoragiile preretiniene

• Hemoragiile vitreene

• Dezlipirea de retină

• Rubeoza iriană. Glaucomul neovascular

• Maculopatia diabetică

Clasificarea RD

• RD neproliferativă - uşoară - severă

• RD proliferativă
Edemul macular • Focal • Difuz • Clinic semnificativ

Boala oculară diabetică avansată • Glaucomul neovascular • Dezlipirea de retină tracţională •

Hemoftalmusul persistent

Diagnosticul RD

• Examenul FO - oftalmoscopia directă , biomicroscopia FO , oftalmoscopia indirectă ,

stereofotografii retiniene

• Angiografia cu fluoresceină

• Angiografia iriană

• Fluorometria vitreană

• Tomografia în coerenţă optică

• Ecografia oculară

• Electroretinograma

• Teste de discriminare cromatică

• Adaptometria
Tratamentul medicamentos al RD

• Echilibrarea metabolică a DZ

• Evitarea hipoglicemiilor

• Tratamentul HTA

• Medicație antiproliferativă (anti-VEGF): aflibercept, bevacizumab, ranibizumab

• De valoare redusă: − Vitamine A, E − Extractul de ginkgo biloba − Sorbinil − Dobesilat de calciu −

Aspirina − IECA, Sartani, Sandostatin

Tratamentul chirurgical al RD

• Tratamentul laser - panfotocoagularea laser - tratamentul laser focal

• Vitrectomia posterioară

• Crioterapia

Alte afectări oculare în diabetul zaharat

• Cataractă

• Glaucom

• Infecţii

• Neuropatii de nervi oculomotori

• ↓ adaptării la întuneric

• ↓ discriminării cromatice
 Piciorul diabetic

Etiopatogeneza leziunilor în piciorul diabetic

• Factori predispozanți

• Factori precipitanți

• Factori de perpetuare

• Factori predispozanți

a. Factori care reduc rezistența țesuturilor la agresiune

- macroangiopatia

- microangiopatia

- neuropatia autonomă

b. Factori care cresc probabilitatea agresiunii

- neuropatia motorie

- neuropatia senzitivă

- reducerea mobilității articulare

- alte complicații ale diabetului zaharat

• Factori precipitanți

- leziunile tegumentare

- traumatismele

• Factori de perpetuare

- cicatrizarea întârziată

- infecția

- întârzierea diagnosticului și tratamentului

Fiziopatologie

• Factorul neuropat

- afectarea sensibilităţii nociceptoare

- tulburări de tonus și troficitate musculară → deplasarea reliefurilor osoase → remodelarea

arhitecturii osoase

- afectarea nervoasă simpatică → tulburări funcţionale vasculare → hipoxie tisulară (↓ troficităţii

ţesuturilor), flux intraosos crescut (↓ densității osoase)

• Factorul vascular - microangiopatia diabetică , macroangiopatia diabetică

• Factorul infecţios
Factori de risc pentru ulcerațiile piciorului

• Amputații în antecedente

• Ulcerații ale piciorului în antecedente

• Neuropatia periferică

• Deformări ale piciorului

• Boala arterială periferică

• Tulburări ale acuității vizuale

• Nefropatia diabetică (mai ales în stadiul de dializă)

• Control glicemic precar • Fumatul

Forme clinice În funcție de etiologia predominantă:

• Piciorul arteriopat

• Piciorul neuropat

• Piciorul mixt (neuro-ischemic)

Gangrenele diabetice: • Gangrena umedă • Gangrena uscată

Tratamentul piciorului diabetic

• Profilactic – educaţia pacientului

• Echilibrarea corespunzătoare a diabetului

• Pentoxifilin, sulodexid, alprostadil (PGE1), cilostazol (inhibitor de fosfodiesterază 3)

• Descărcarea de presiune (inclusiv dispozitive ortopedice)

• Radioterapie antiinflamatorie (limite în utilizare!)

• Tratament chirurgical

- debridări, excizii

- amputaţii

- chirurgie vasculară

- repermeabilizare vasculară

- by-pass cu grefă venoasă autologă

Osteoartropatia diabetică (“piciorul neuropatic”, piciorul cubic Charcot)

• Deformare a piciorului ca urmare a afectării oaselor şi articulaţiilor tibio-tarsiene → tulburări de

statică osoasă

• Atrofii ale muşchilor interosoşi

• Tulburări trofice cutanate

• 1% din toţi diabeticii

• Cauza - neuropatia diabetică (somatică şi vegetativă) - tulburări microvasculare care afectează:

oase, muşchi, capsule articulare, ţesut subcutanat, piele

• Debut: insidios sau relativ brusc

• Semne inflamatorii

• Permeabilitatea vaselor mari păstrată

• Absenţa ROT

• Diminuare severă a tuturor tipurilor de sensibilitate

• În timp: prăbuşirea bolţii plantare , crearea de zone de presiune crescută , ulcere trofice

• Examenul radiologic

- osteoporoză, uneori cu aspect geodic

- fracturi patologice nedureroase (cap MT, falange)

- uneori remaniere osoasă anarhică

- periostoză - osificarea părţilor moi

• Evoluţie:

- dacă se evită apariţia ulcerelor → stabilizare a procesului patologic

 Complicațiile cutanate ale diabetului zaharat

• Dermatoze datorate diabetului zaharat şi complicaţiilor sale

- manifestări cutanate ale neuropatiei diabetice

- manifestări cutanate ale angiopatiei diabetice

- infecţiile cutanate

• Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat

• Dermatoze asociate cu diabetul zaharat

Manifestări cutanate ale neuropatiei diabetice

• Tegumentul uscat

• Pierderea părului la nivelul gambelor

• Hiperhidroza

• Durilloamele şi hiperkeratoza plantară

• Hematoamele subungheale

• Venectaziile

• Edemul neuropat

• Ulcerele neuropate

• Dermopatia diabetică

• Necrobioza lipoidică

• Rubeoza facială

•Ulcerele arteriopate

Infecţiile cutanate

• Tinea pedis , Onicomicoza , Onicodistrofia

• Alte infecţii micotice cutanate : Foliculite , Furunculoze , Fasceita necrozantă

Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat

• Lipodistrofia insulinică

• Alergia la insulină

• Reacţiile la ADO

- eritem polimorf

- necroliză epidermică toxică

• Reacţiile lichenoide

• Infecţii cutanate la locurile de injectare (S. aureus)

Dermatoze asociate cu diabetul zaharat

• Buloza diabetică

• Scleredemul

• Acanthosis nigricans

• Xantoamele eruptive

• Vitiligo

• Granulomul inelar

• Carotenodermia

Dislipidemiile

Definirea termenilor

• Dislipidemii

• Hiperlipidemii

• Valorile normale

- colesterol seric total < 190 mg/dl (< 5 mmol/l)

- trigliceride serice < 180 mg/dl (< 2 mmol/l)

- colesterol - HDL > 40 mg/dl (> 1 mmol/l)

- colesterol - LDL < 115 mg/dl (< 3 mmol/l)

• Obiectivele terapeutice

Importanţa dislipidemiilor

• Impactul epidemiologic - boli populaţionale - în România: 81% din populaţia între 18 şi 79 ani

• Impactul biologic: risc cardio-vascular risc de pancreatită acută

• Impactul economic

Lipoproteinele

• Asocieri moleculare dintre diferite componente lipidice sanguine (TG, colesterol, fosfolipide, AG) şi
proteinele circulante

• Constituite din:

- partea transportată: AG esterificaţi sub formă de TG şi esteri de colesterol

- transportorul: apoproteine

• Rolul apoproteinelor:

- structural

- funcţional: legarea de receptori activarea sau inhibarea unor enzime (LPL, LCAT)
Clase majore lipoproteice

• Chilomicronii – 90% TG

• VLDL – 60% TG, 12% colesterol

• IDL – forme tranzitorii; 30% colesterol, 40% TG

• LDL – 60% colesterol - fenotip A - fenotip B - fenotip intermediar • HDL

Clasificarea dislipidemiilor (Frederickson)

• Tipul I – chilomicronemie bazală

• Tipul IIa – hiper - LDL

• Tipul IIb – hiper - LDL şi hiper - VLDL

• Tipul III – cu IDL în condiţii bazale

• Tipul IV – hiper VLDL

• Tipul V – chilomicronemie bazală + hiper - VLDL

• Tipul VI – hiper – HDL

Etiopatogenia dislipidemiilor

• Factori genetici

- defect cromozomial monogenic (ex. HLP tip IIa)

- defect cromozomial poligenic

• Factori câştigaţi - excesele alimentare - abuzul de alcool - fumatul - sedentarismul - stress-ul -

obezitatea - diverse boli: DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr. nefrotic - unele medicamente:
corticoizii, contraceptivele orale

Mecanisme patogenetice

• Creşterea sintezei sau producţiei lipoproteice - dietă hipercalorică, hiperlipidică, hipercolesterolică,

bogată în glucide simple → ↑ fluxul de AGL spre ficat → → ↑ VLDL → ↑ IDL şi LDL

• Diminuarea catabolismului lipoproteic

- ↓ activităţii LPL → hiperchilomicronemie şi/sau ↑ VLDL

- absenţa receptorilor LDL sau ↓ activităţii lor → ↑ LDL

- anomalii ale Apo E → IDL nu mai sunt recunoscute de receptorii LDL → hiperlipidemia mixtă severă
• Combinarea mai multor factori şi mecanisme de producere

Tablou clinic

• Xantoame – de tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmar

• Xantelasma

• Arc cornean

• Lipemia retinalis
• Dureri abdominale, manifestări de pancreatită

• Manifestări ale ATS cerebrale, coronariene şi periferice

• Simptome osteo-articulare (rar)

Investigaţii paraclinice

• Aprecierea aspectului plasmei sau serului după 24 de ore de la recoltare şi păstrare la frigider (+
40C)

• Dozarea colesterolului total şi a TG

• Dozarea HDL-colesterolului

• Calculul LDL-colesterolului (formula lui Friedwald):

LDL-col = colesterol total – HDL-col – TG/5 (mg/dl)

LDL-col = colesterol total – HDL-col – TG/2,2 (mmol/l)

-Condiţie: TG < 400 mg/dl

• Alte metode (electroforeza, ultracentrifugarea, dozarea apoproteinelor)

Depistarea dislipidemiilor

• Ideal: screening sistematic la întreaga populaţie cu vârsta > 20 ani

• Practic: la grupele cu risc crescut

Grupele cu risc crescut la care se recomandă depistarea dislipidemiilor

1. Bolnavi cu boli cardio-vasculare aterosclerotice

2. Persoane cu factori de risc cardiovascular

3. Persoane cu arc cornean sau xantomatoză

4. Rudele de gradul I ale persoanelor de la punctele 1 şi 2

Depistarea completă - determinarea CT, TG, HDL-col - recoltare dimineaţa, după 8-12 ore de post -
recomandată la persoane cu boli cardio - vasculare ATS DZ xantomatoză

Depistarea parţială - determinarea doar a colesterolului total - recoltare în orice moment al zilei -
recomandată la persoanele care au şi alţi factori de risc rudele de gradul I ale celor cu BCV ATS alte
persoane care se prezintă la consultaţie

Dislipidemiile aterogene

• Hipercolesterolemie de graniţă (190-249 mg/dl)

• Hipertrigliceridemie > 180 mg/dl

• Scăderea colesterolului HDL < 40 mg/dl la bărbaţi < 50 mg/dl la femei

• Modificarea LDL care devin mici şi dense

Dislipidemiile secundare
• Hipercolesterolemii – hipotiroidie, colestază, sindrom nefrotic, sarcină, medicaţie cu tiazide şi
progesteron

• Hipertrigliceridemie – DZ necontrolat, sindrom nefrotic, insuficienţă renală cronică,

paraproteinemie

• Hiperlipidemie mixtă – DZ necontrolat, sindrom nefrotic, medicaţie cu tiazide, corticosteroizi,

progestageni

Complicaţii şi asocieri morbide

• Patologia cardio-vasculară aterosclerotică

• Pancreatita acută

• Diabetul zaharat

• Obezitatea

• Hipertensiunea arterială

• Sindromul X metabolic

Management-ul dislipidemiilor

• Stabilirea obiectivelor

• Optimizarea stilului de viaţă - dieta hipolipidică - exerciţiul fizic

• Tratamentul medicamentos

Principiile dietei hipolipidice

• Adaptarea aportului caloric în funcţie de necesităţi şi greutatea corporală

• Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30%

• Scăderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor

• Lipidele mononesaturate şi cele polinesaturate (forma “cis”) vor reprezenta baza aportului lipidic
(câte 1/3)

• Scăderea aportului de colesterol < 300 mg/zi

• Creşterea aportului de glucide complexe (50-55%)

• Fibrele alimentare – 20-30 g/zi

• Glucidele simple – 10% din necesarul caloric

• Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat • Evitarea fumatului

• Dieta trebuie “negociată” cu pacientul

• Control la 3 luni

• Scade colesterolul cu 10-20%

Exerciţiul fizic • Scade trigliceridele • Creşte HDL-colesterolul

Tratamentul farmacologic al dislipidemiilor

• Rezine: colestiramina

• Derivații de acid nicotinic: acipimox, niacin + laropiprant

• Statine

• Fibrați

• Ezetimib

• Uleiul de pește și derivații săi

• Inhibitorii de PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin tip 9): alirocumab, evolocumab

Principiu terapeutic de bază în hipercolesterolemii: evaluarea RCV

Tratamentul medicamentos

Rezinele (Colestiramina)

• Mecanism de acţiune

- blochează circuitul enterohepatic al acizilor biliari

- activează transformarea colesterolului în acizi biliari

- stimulează captarea LDL pe calea receptorilor LDL

• Efecte secundare - disconfort abdominal, constipaţie, diaree, creşterea TG, ↓ absorbţiei altor
medicamente

• Contraindicaţii - obstrucţie biliară completă, ulcer peptic, sarcină

• Monitorizare – leucocite

Acidul nicotinic şi derivaţii (Acipimox)

• Mecanism de acţiune - inhibă eliberarea AG din depozite - ↓ sinteza şi secreţia de VLDL

• Efecte secundare - prurit, greţuri, congestia feţei, vărsături

• Contraindicaţii - insuficienţă hepatică, infarct miocardic recent, cardiopatie congestivă, gută,

sarcină, ulcer gastric

• Monitorizare - glicemie, teste funcţionale hepatice, acid uric

Ezetimib

• Mecanism de acţiune - inhibă absorbția intestinală de colesterol - adjuvant la tratamentul cu

statină: reduce mortalitatea post-SCA

• Indicaţii – adjuvant la terapia cu statine pentru scăderea colesterolului Uleiul de peşte

• Conţine AG polinesaturaţi omega 3

• Inhibă sinteza şi secreţia de VLDL

• Adjuvant în tratamentul de scădere a trigliceridelor

• Posibile efecte benefice post-IMA

Fibraţii

• Mecanism de acţiune - PPAR → exprimarea genei LPL exprimarea genei Apo A I şi Apo A II
diminuarea genei Apo C → activează LPL stimulează catabolismul LDL şi VLDL inhibă lipoliza TG din
adipocite ↓ concentraţia LDL mici şi dense ↑ HDL de volum crescut ↓ hiperlipemia postprandială ↓
fibrinogenul → efect antitrombogen

• Efecte secundare - disconfort abdominal, greţuri, erupţii, mialgii (miopatie), ↑ efectul

anticoagulantelor • Contraindicaţii - insuficienţă hepatică, renală, sindrom nefrotic, sarcină, alăptare
• Monitorizare - teste funcţionale hepatice, creatin-kinaza

• Preparate - fenofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil

Statinele

• Mecanism de acţiune - inhibă HMG-CoA reductaza, deci sinteza colesterolului - ↑ sinteza

receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia - ↓ procentul de LDL mici şi dense - ↓ oxidabilitatea
LDL - ↓ fibrinogenul, Lp(a), PAI-1 → efecte favorabile pe sistemul de coagulare-fibrinoliză

• Efecte secundare – flatulenţă, ↑ enzimelor hepatice şi musculare, erupţii

• Contraindicaţii – boli hepatice active, sarcină, alăptare

• Monitorizare - teste funcţionale hepatice, creatin-kinaza

• Preparate - rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin, pravastatin, lovastatin, fluvastatin

• Pentru calcularea riscului de boală cardiovasculară totală (fatală + nonfatală) se înmulțește riscul
de boală cardiovasculară fatală cu 3 la bărbați și cu 4 la femei
• Diagrama SCORE se folosește doar la persoanele fără boală cardiovasculară manifestă, diabet
zaharat, boală cronică de rinichi, hipercolesterolemie familială sau cu niveluri foarte crescute de
factori de risc, deoarece aceste persoane au deja un risc crescut și necesită un management intensiv

Obezitatea

• Definiţie - obezitatea este o boală caracterizată prin creşterea greutăţii corporale pe seama
ţesutului adipos • Etimologie - “obedo-obedere” (lat) = “a mânca în exces”, “a mânca mult şi lacom”
• Prevalenţă - în lume > 250 milioane obezi - în 2025 > 300 milioane obezi

Obezitatea problemă majoră de sănătate publică • Prevalenţă crescută la nivel populaţional •

Costuri directe şi indirecte ridicate implicate de îngrijirea obezităţii • Complicaţii multiple

Formule de calcul a greutăţii ideale

• Formula lui Broca: GI = I – 100

• Formula lui Lorentz: GI = (I – 100) – (I – 150)/4 (B) GI = (I - 100) – (I – 150)/2 (F)

• Formula Societăţii Asigurărilor Metropolitane din New York: GI = 50 + 0,75(I – 150) + (V – 20)/4 (B)
F: GI (B) X 0,9

Indici de apreciere a obezităţii

• Indicele de masă corporală: IMC = G/I2 (n = 18,5 – 24,9 kg/m2)

• Indicele abdomino-fesier: IAF = CA / CF (F: IAF < 0,85; B: IAF < 0,95)
• Indicele abdominal: IA = CA / I (n < 0,5)

• Grosimea paniculului adipos în regiunea tricipitală: n < 20 mm (B); n < 30 mm (F)

• CA: n < 94 cm (B); n < 80 cm (F)

Clasificarea greutăţii în funcţie de valorile IMC (Kg/m2)

Subponderal < 18,5

Normal 18,5 - 24,9 S

upraponderal 25 – 29,9

Obezitate gradul I 30 – 34,9

Obezitate gradul II 35 – 39,9

Obezitate gradul III ≥ 40

Clasificarea obezităţii

• Criteriul etiopatogenic - obezitate primară - obezitate secundară

• Criteriul histologic - obezitate hiperplazică - obezitate hipertrofică - obezitate mixtă

• Criteriul evolutiv - obezitate dinamică (faza de acumulare) - obezitate statică (de regulă când a
atins maximul ponderal)
• Organismul normoponderal adult EA = EC (MB + TM + TR + ADS)

• Organismul obez EA = EC + ED

EA = energie de aport

EC = energie de consum

MB = energie consumată pentru nevoile bazale

TM = travaliu muscular

TR = energie de termoreglare

ADS = acţiunea dinamică specifică a alimentelor

Principalii factori de risc obezogen (1)

• Factori genetici – istoric familial de obezitate

• Subnutriţia mamei gestante, greutate mică la naştere a fătului

• Stil de viaţă nesănătos – alimentaţie hipercalorică, alcool, sedentarism, stress

• Factori psihologici, sociali şi culturali - depresia, anxietatea → tulburări de comportament

alimentar - urbanizarea - obiceiuri alimentare nesănătoase - lipsa acţiunilor de educaţie şi prevenire
la nivel populaţional - mentalităţi greşite

Principalii factori de risc obezogen (2)

• Tulburări de comportament alimentar – gustări interprandiale de alimente bogate caloric, bulimie,

binge eating, night eating, carbohydrate-craving

• Factori fiziologici – sarcină, lactaţie, menopauză

• Factori endocrini şi hipotalamici • Medicamente • Alţi factori – întreruperea fumatului în absenţa
unei diete corespunzătoare

Mortalitatea

• Riscul cel mai mic: IMC = 20 – 25 → 27 Kg/m2

• ↑ excesiv la IMC > 30 Kg/m2

• IMC scăzut → neoplasme

• IMC crescut → boli cardio-vasculare

• Durata medie de supravieţuire → cu 10 ani mai mică

• Efectul fluctuaţiilor greutăţii

Complicaţiile cardio-vasculare ale obezităţii • Boala coronariană • Insuficienţa cardiacă • Aritmiile şi

moartea subită • Hipertensiunea arterială • Varicele membrelor inferioare

Complicaţiile respiratorii ale obezităţii

• Hipoventilaţie → hipoxie şi hipercapnie → tulburări nervoase centrale (somnolenţă, convulsii)

• Hipoxemia → poliglobulie secundară → ↑ volumul sanguin → → HTP → CPC → IVD → ICCG

• 1956, Burnwell – “Sdr. Pickwick” – obezitate marcată, hipoventilaţie, somnolenţă, uneori convulsii,
cianoză, respiraţie periodică, policitemie secundară, HVD, CPC decompensat

• Pneumopatii acute şi bronşite

• Dispnee, chiar în lipsa insuficienţei cardiace • Sindromul apneei în timpul somnului

Complicaţiile digestive ale obezităţii

• Litiaza biliară

• Angiocolecistite

• Herniile – hiatală, inghinală, ombilicală

• Steatoza hepatică

• Hemoroizi Tulburări endocrine

• Distrofie ovariană (ovare polichistice)

• Tulburări ale ciclului menstrual

• Hiperestrogenism şi hiperandrogenism la femei

• Hipogonadism la bărbaţi Cancerele

• La B: prostată, colorectal

• La F: endometru, sân, căi biliare, col uterin, ovar

Complicaţiile metabolice ale obezităţii • Diabetul zaharat • Hiperlipidemia • Hiperuricemia

Complicaţiile la nivelul aparatului locomotor • Reumatism cronic degenerativ • Osteoartrite de şold
şi de genunchi • Boli periarticulare – tendinite
Complicaţiile neurologice şi psihice • Cefalee, vertij, astenie fizică • Tulburări psihice

Complicaţiile chirurgicale ale obezităţii • Risc chirurgical şi anestezic mai mare • Risc de insuficienţă
respiratorie, infecţii ale plăgilor, dehiscenţa plăgilor, tromboflebite postoperatorii

Complicaţiile obstetricale ale obezităţii • Eclampsie, varice, tromboflebite, infecţii urinare, diabet
gestaţional, mortalitate fetală crescută • Distocii • Retracţie uterină întârziată → hemoragii, şoc;
endometrite, accidente mamare, pielonefrite

Complicaţiile cutanate • Infecţii microbiene şi fungice (intertrigo inghinal, axilar) • Eczeme

Tipuri de diete utilizate în obezitate

• Dieta cu deficit de 500 kcal/zi

• Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi

• Dieta hipocalorică standard de 1200-1300 kcal/zi

• Reducerea la jumătate din aportul caloric anterior

• Dietele foarte hipocalorice sau restrictive – sub 800 kcal/zi

Rolul efortului fizic în tratamentul obezităţii

• Creşte sensibilitatea ţesuturilor la insulină • Determină scădere în greutate şi menţine greutatea

dorită • Scade riscul cardiovascular • Scade necesarul de agenţi farmacologici • Creşte capacitatea
de efort • Creşte calitatea vieţii

Tratamentul medicamentos al obezităţii

Pe plan mondial:

• Orlistat (Xenical)

• Naltrexonă + bupropion (Mysimba)

• Liraglutid (Saxenda) (3 mg/zi)

• Lorcaserină

• Fentermină + topiramat

Orlistat (Xenical) • Inhibă selectiv lipaza gastrointestinală → ↓ absorbţia grăsimilor cu 30% (TG şi
colesterol)

• Acţiuni şi efecte - reducerea greutăţii pe seama masei grase - reducerea taliei şi a IMC - reducerea
RCV prin reducerea celorlalţi FR (↓ col total, LDL, TG, ameliorarea toleranţei la glucoză, a TA)
• Reacţii adverse - digestive (în condiţiile unui aport lipidic crescut) - ↓ nivelului plasmatic al
vitaminelor liposolubile

• Contraindicaţii – sindrom de malabsorbţie

• Posologie – 3 x 120 mg / zi la mesele principale

Mysimba (naltrexonă + bupropion)

• 8 mg naltrexona (antagonist opioid) + 90 mg bupropion (inhibitor al recaptării dopaminei și

norepinefrinei)

• Indicații: IMC peste 30 kg/m2 sau IMC de 27-30 kg/m2 + comorbidități ale obezității

• Contraindicații: HTA necontrolată, tulb. psihiatrice (inclusiv de comportament alimentar), boli

convulsivante, tumori ale SNC, dependență de opioide, tratamente de sevraj la alcool, BZD sau
opioide, boli renale sau hepatice severe, eșec după 16 săpt. (pierdere ponderală

Tratamentul chirurgical al obezităţii

Indicaţii

• IMC ≥ 40 kg/m2

• IMC ≥ 35 kg/m2 cu comorbidităţi

• Vârsta între 18 şi 60 ani

• Eşecul tratamentului conservator aplicat cel puţin un an

• Pacient care va coopera pe termen lung după operaţie

Contraindicaţii

• IMC < 35 kg/m2

• Vârsta sub 18 ani sau peste 60 de ani

• Obezitate de cauză endocrină

• Dependenţa de droguri sau alcool

• Risc operator inacceptabil

• Boli asociate grave: hepatopatie, cardiopatie, patologie digestivă

Tehnici chirurgicale

• Tehnici restrictive - gastroplastia orizontală - gastroplastia verticală - bandingul gastric

• Tehnici de malabsorbţie - by-pass-ul jejunoileal - by-pass-ul bilio-intestinal - by-pass-ul bilio-

pancreatic

Hiperuricemiile

Definirea termenilor • Hiperuricemia • Artrita acută urică • Artrita gutoasă cronică şi tofii gutoşi
(guta cronică tofacee) • Nefropatia urică • Litiaza renală urică
Epidemiologie • Prevalenţa hiperuricemiilor - 2 – 18% - în România 4,2% la adulţi • Prevalenţa gutei -
0,13 – 0,37% - 2 – 5% din totalul artropatiilor • Sexotropism masculin • Vârf de incidenţă - decada a
5-a de vârstă

Clasificarea hiperuricemiilor •Primare - Idiopatică (> 99%)

- Defecte metabolice specifice moştenite(<1%)

• Secundare

- Deficitul de glucozo-6-fosfatază (boala von Gierke)

- Hemolize cronice: anemii hemolitice, leucemii, limfoame

- Mecanisme renale - insuficienţă renală familială progresivă - insuficienţă renală cronică dobândită -
medicamente (diuretice, citostatice) - produşi metabolici endogeni (lactat, corpi cetonici)

Tratamentul dietetic în hiperuricemii

• Dietă săracă în purine

• Tratamentul obezităţii

• Reducerea consumului de alcool

• Dietă lacto-fructo-zaharată

Tratamentul atacului acut de gută

• Colchicina

• AINS

• Glucocorticoizii (po sau intraarticular)

• NU hipouricemiante

• Profilaxia recurenţelor

--Prevenirea formării depozitelor tisulare de uraţi şi diminuarea sau dispariţia celor constituite :

• Inhibitorii biosintezei acidului uric - allopurinol, oxipurinol, tiopurinol

• Medicaţia uricoeliminatoare - probenecidul - benziodarona – sulfinpirazona

• Indicaţiile uricofrenatoarelor

- litiaza renală certă sau colici nefretice ± eliminare de calculi în antecedente

- uraturie > 700 mg/24 ore

- coexistenţa unor afecţiuni care contraindică aportul excesiv de lichide (IR severă, sdr. nefrotic, HTA)
• Indicaţiile uricoeliminatoarelor

- uraturie < 700 mg/24 ore

- absenţa litiazei renale sau a colicilor renale în antecedente

- când hiperuricemia e datorată tratamentului diuretic al HTA

- cînd e posibilă cura de diureză şi alcalinizarea urinei

Sindromul metabolic

Definiţia sindromului metabolic (IDF, 2005) :

Obezitate abdominală (CA ≥ 94 cm la B / ≥ 80 cm la F) + Oricare 2 din următoarele 4 elemente:

• TG ≥ 150 mg/dl

• HDL < 40 mg/dl la B şi < 50 mg/dl la F

• TAs ≥ 130 mm Hg sau TAd ≥ 85 mm Hg

• Glicemie a jeun ≥ 100 mg/dl Propuneri recente: oricare 3 din cele 5 criterii de mai sus