05.04.

2017

Diabetul zaharat

Pancreasul endocrin - noiuni de anatomie i

fiziologie

Insulele Langerhans

800.000 1.500.000
1 2 % din masa pancreatic total
Celule: A, B, C, D

Secreia insulinei
bazal insulinemia plasmatic = 10-12 U/ml
stimulat insulinemia plasmatic 50-75 U/ml

1
 05.04.2017

Hormonii secretai n celulele insulelor

Langerhans

Tipul Hormonul Efect pe metabolismul glucidic

celular produs
A Glucagon Hiperglicemiant prin glicogenoliz

B Insulin Hipoglicemiant prin mec. multiple

Peptidul C Efecte metab. incomplet cunoscute
Amilin Hiperglicemiant
C(PP) Polipeptid Influen pe motilitatea gastric i
pancreatic absorbia principiilor nutritive
D Somatostatin Hiperglicemiant, inhib secreia
insulinei

Controlul hormonal al glicemiei

Insulina Hormoni de contrareglare
Efect net: scderea glicemiei Efect net: creterea glicemiei

nlturrii glucozei din snge nlturrii glucozei din snge

- intrrii glucozei n celule
- glicogenezei
eliberrii glucozei din
depozite
- glicogenolizei
- gluconeogenezei
- lipolizei i cetogenezei
- catabolismului proteic
- intrrii glucozei n celule
- glicogenezei
eliberrii glucozei din
depozite
- glicogenolizei
- gluconeogenezei
- lipolizei i cetogenezei
- catabolismului proteic

2
 05.04.2017

Valori normale ale glicemiei

Glicemia bazal ( jeun, fasting): 70-110 mg/dl

(n SUA: 70-100 mg/dl)

Glicemia recoltat la 2 ore n cursul TTGO cu 75 g

glucoz: < 140 mg/dl

Nu exist v.n. universal acceptate pentru glicemia

postprandial

Glucoza plasmatic versus glucoza din

sngele total

Glucoza din plasm Glucoza din sngele total

126 mg/dl (7 mmol/l) 110 mg/dl (6,1 mmol/l)

200 mg/dl (11,1 mmol/l) 171 mg/dl (9,5 mmol/l)

3
 05.04.2017

Diabetul zaharat

Definiie

Sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare

complex n reglarea metabolismului energetic al
organismului, care afecteaz deopotriv utilizarea
glucidelor, lipidelor i proteinelor, precum i celelalte
metabolisme; aceste alterri sunt datorate insuficienei
absolute sau relative de insulin. Modificrile biochimice pe
care aceste tulburri le antreneaz conduc la modificri
celulare funcionale urmate de leziuni anatomice ireversibile
n numeroase esuturi i organe.

4
 05.04.2017

Definiie

Nu este o boal n sensul tradiional al termenului

Sindrom
- alctuit dintr-un grup heterogen de tulburri cu
etiologie i patogenie diferite
- componentele sindromului au ca element comun
hiperglicemia

Tendine epidemiologice ale diabetului n lume

Prevalena DZ a crescut peste tot n lume:

- 1990 127 milioane diabetici
- 2000 151 milioane diabetici
- 2010 285 milioane diabetici (6,6% dintre aduli)
- 2013 382 milioane diabetici (8,3% din populaia adult a
planetei)
- 2015 415 milioane diabetici (1 din 11 persoane adulte)

5
 05.04.2017

Diagnosticul clinic al DZ

Poliurie
Polidipsie
Polifagie
Scdere ponderal
Astenie

6
 05.04.2017

Criterii de diagnosticare a DZ
(diagnosticul paraclinic)
Cel puin dou glicemii a jeun 126 mg/dl (7 mmol/l)
sau
Prezena simptomelor i o glicemie ntmpltoare (n orice
moment al zilei) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
sau
O glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup
administrarea a 75 g glucoz (TTGO)

Criteriu nou HbA1c 6,5%

N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg.

- NU se recomand ca dg. de DZ s se bazeze pe
glicemii efectuate pe glucometre
- HbA1c trebuie determinat printr-o metod standardizat

Prediabetul

Glicemia bazal: 110-125,9 mg/dl glicemie

bazal modificat

Glicemia recoltat la 2 ore n cursul TTGO cu 75 g

glucoz: 140-199,9 mg/dl scderea toleranei la
glucoz

Risc metabolic i cardiovascular crescut

7
 05.04.2017

Criterii de interpretare a TTGO

Glicemie n plasma venoas
Diabet zaharat
- bazal 126 mg/dl (7 mmol/l)
- la 2 h dup glucoz 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Scderea toleranei la
glucoz
< 126 mg/dl (7 mmol/l)
- bazal
140 mg/dl (7,8 mmol/l) i
- la 2 h dup glucoz
< 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Normal
- bazal < 110 mg/dl (7 mmol/l)
- la 2 h dup glucoz < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

Clasificarea DZ (OMS,1998)
DZ tip 1 - autoimun
- idiopatic

DZ tip 2

Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor

- defecte genetice ale aciunii insulinei
- boli ale pancreasului exocrin
- endocrinopatii
- medicamente i substane chimice
- infecii
- forme rare de diabet imun
- sindroame genetice rare

Diabetul gestaional

8
 05.04.2017

Diabetul zaharat tip 1

Poate apare la orice vrst, dar mai frecvent sub 30 ani

Dei exist o predispoziie genetic, majoritatea
pacienilor nu au antecedente familiale de DZ
Debut relativ abrupt, cu simptome evidente i tendin la
cetoacidoz
De obicei, pacienii sunt slabi
Rezult n urma distrugerii celulelor -pancreatice
Insulina plasmatic este foarte redus sau absent
Anticorpi circulani: antiinsulin, anticelule , anti-GAD
Pacienii sunt dependeni de insulin

Etiopatogenia DZ 1 autoimun

Predispoziie genetic
Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)
Activare autoimun insulit
Scderea parial a capacitii -secretoare, dar cu o valoare
nc normal a insulinemiei plasmatice
Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatic sczut,
hiperglicemie, apar simptomele
Apariia complicaiilor

9
 05.04.2017

Diabetul zaharat tip 2

Apare, de obicei, dup vrsta de 40 ani

80% din cazuri: obezi
Perioad prediagnostic lung
Simptomatologie de debut tears sau absent, fr
tendin la cetoacidoz
Asocierea a dou defecte celulare: rezistena la insulin i
deficiena funciei -celulare
Cel puin iniial, capacitatea secretorie -pancreatic este
relativ pstrat, rspunznd bine la diet i ADO; ulterior,
unii vor necesita insulinoterapie

Fiziopatologia DZ 2

Rezisten Disfuncie
la insulin DZ 2 -celular

Scderea funciei
Concentraia -celulare
insulinei
Rezisten
la insulin

Euglicemie
Normal STG obezitate Diagnosticul Progresia DZ 2
de DZ 2

10
 05.04.2017

Etiopatogenia DZ 2

Factori genetici transmitere poligenic

Rezisten crescut la aciunea insulinei
Hiperinsulinism funcional
Deficien n secreia insulinic hiperglicemie persistent
Tulburri insulinosecretorii
Scderea absolut a secreiei insulinice
DZ 2 insulinonecesitant

Clasificarea DZ (OMS,1998)
DZ tip 1 autoimun (1A)
- idiopatic (1B)

DZ tip 2

Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor

- defecte genetice ale aciunii insulinei
- boli ale pancreasului exocrin
- endocrinopatii
- medicamente i substane chimice
- infecii
- forme rare de diabet imun
- sindroame genetice rare

Diabetul gestaional

11
 05.04.2017

Caracteristicile generale ale DZ 1 i 2

Particularitate Tipul 1 Tipul 2
Ereditate Concordan 30-50% Concordan 90%

Baza genetic Defect n programarea IR i/sau insulino-

imunitii deficien
Semne de Prezente Absente
autoimunitate
Debut Sub 40 de ani Peste 40 de ani
IMC Sczut Crescut (80%)
Insulinemia Sczut Crescut
plasmatic
Tendina la Marcat Absent
cetoz
Tratament oral Ineficient Eficient

Modaliti de debut i de diagnostic ale DZ

Pacient simptomatic
- simptomele clasice de diabet
- simptome ale complicaiilor - acute
- cronice

Pacient asimptomatic
- bilan al strii de sntate
- depistare activ la subieci cu risc

12
 05.04.2017

Indicaiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecii

asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale (1)

Toi subiecii cu vrsta 45 ani

Glicemia jeun se va repeta la intervale de minimum 3 ani

Testarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta la

intervale mai scurte la toi subiecii cu IMC 25 kg/m2 (IMC
25 kg/m2 la asiatici) care mai prezint i ali factori de risc

Indicaiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecii

asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale (2)

Subieci cu factori de risc:

- sedentarii
- persoanele cu rude de gradul I cu DZ
- grupurile etnice cu risc crescut
- hipertensivii ( 140/90 mmHg sau sub trat. antihipertensiv)
- dislipidemicii (HDL 35 mg/dl i/sau TG 250 mg/dl)
- femeile care au avut diabet gestaional
- femeile cu ovar polichistic
- persoanele cu HbA1c 5,7%, GBM sau STG la testri ant.
- alte condiii clinice asociate cu insulinorezisten (obezitate
sever, acanthosis nigricans)
- antecedente de BCV

13
 05.04.2017

Complicaiile DZ

Acute
- infeciile
- comele - hiperglicemice - cetoacidozic
- hiperosmolar
- lactacidemic
- hipoglicemic
Cronice
- microangiopatice
- macroangiopatice
- neuropatice

Hipoglicemiile

Definiie scderea valorilor glicemiei sub 70 mg/dl n

plasma venoas (sub 60 mg/dl n sngele venos total)

Cauze - exces de insulin sau de ADO secretagoge

- scderea aportului glucidic
- efort fizic excesiv
- consumul de alcool

14
 05.04.2017

Hipoglicemiile - fiziopatologie

Mecanismele de aprare mpotriva hipoglicemiei

- scderea secreiei de insulin
- creterea secreiei pancreatice de glucagon
- stimulare simpatic secreiei de catecolamine
- creterea secreiei de cortizol i h. de cretere

La pacientul diabetic
- scderea secreiei de insulin nu e un mecanism activ
- afectarea secreiei de glucagon la DZ 1 cu o perioad
lung de evoluie
- diminuarea secreiei de catecolamine prin neuropatie
vegetativ

Hipoglicemiile manifestri clinice

Semne periferice (de alarm adrenergic)

- tremurturi ale extremitilor, transpiraii, paloare,
tahicardie, palpitaii, anxietate, foame, parestezii distale
Semne centrale (de neuroglicopenie)
- tulburri de atenie, concentrare, memorie, coordonare,
comportament; oboseal, somnolen; tulburri de vorbire;
tulburri de vedere; parestezii peribucale; cefalee; contracturi
musculare localizate/generalizate; com profund, agitat
Atenie:
- idiosincrazia manifestrilor hipoglicemice
- alterarea contrareglrii adrenergice prin neuropatie
vegetativ

15
 05.04.2017

Hipoglicemiile

Clasificare uoare: recunoscute i corectate de ctre

pacient, nu afecteaz capacitatea de munc i inseria n
mediu
medii (moderate): necesit intervenia
anturajului pentru corectare, afecteaz capacitatea de munc
i inseria n mediu
severe: totalitatea hipoglicemiilor care necesit
intervenia n urgen a personalului medical (tratament
injectabil); includ, dar nu se limiteaz la comele hipoglicemice

Cazuri particulare
- hipoglicemiile necontientizate
- hipoglicemiile nocturne

Complicaiile hipoglicemiilor

Accident vascular cerebral

Infarct de miocard

Tulburri funcionale cerebrale minore

Encefalopatia posthipoglicemic

Hemoragii retiniene masive

Decerebrare

16
 05.04.2017

Tratamentul hipoglicemiilor

Tratament preventiv educaia pacientului diabetic

Tratament curativ
- hipoglicemiile uoare i medii
- glucide rapid + lent absorbabile (regula lui 15)

- hipoglicemiile severe
- glucoz i.v.
- glucagon
- glucide rapid + lent absorbabile

Cetoacidoza diabetic - date generale

Definiie triada - hiperglicemie

- cetoz
- acidoz

F>B
Vrsta medie 43 ani
20 % episoade multiple
20 % apar la diabetici nou diagnosticai

17
 05.04.2017

Triada cetoacidozei diabetice

Acidoz
metabolic
Hiperglicemie
acidoza lactic
diabet zaharat
acidoza uremic
coma hiperosmolar
acidoza hipercloremic
STG
acidoza drog-indus
hiperglicemia de stress
Cetoacidoza
diabetic

Cetoz
cetoza alcoolic
cetoza de foame

Cauzele cetoacidozei diabetice

Insulinodeficiena absolut
- ntreruperea insulinoterapiei
- cetoacidoz inaugural (20%)

Insulinodeficiena relativ
- afeciuni intercurente
- endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia
- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)
- sarcin
- stress

18
 05.04.2017

Fiziopatologia cetoacidozei diabetice

Insuficien absolut sau relativ
Lipoliz de insulin

Hiperproducie de Proteoliz
corpi cetonici Accelerarea glicogenolizei i
neoglucogenezei
Eliberarea de alanin
i ali aminoacizi
Acidoz metabolic
Hiperglicemie i
glicozurie
Pierdere de ap, K+ PO-4, Creterea ureei
baze tampon

Poliurie osmotic Hiperosmolaritate

Deshidratare Sete

Colaps Aritmie Polidipsie

Cetoacidoz
diabetic

Tablou clinic

Facies vultuos
Temp. cutanat
Semne neuromusculare hipotonie moderat, diminuarea ROT
Semne de deshidratare cutaneo-mucoas
Semne cardiovasculare tahicardie; TA e de obicei normal
Semne respiratorii halen acetonemic, dispnee Kssmaul
Semne digestive greuri, vrsturi, dureri abdominale
Starea de contien de obicei pstrat

19
 05.04.2017

Diagnostic paraclinic
Hiperglicemie: 350 1200 mg%

Hipercetonurie: > 30 mEq/l

Acidoz metabolic:
- cetoza incipient
- cetoacidoza uoar / moderat /
sever

Tulburri electrolitice

Retenie azotat funcional

Leucocitoz cu neutrofilie
Manifestrile factorului cauzal

Tratamentul cetozei incipiente

Creterea dozelor de insulin

Hidratare corespunztoare
Buturi reci ndulcite cu zahr sau glucoz,
n cantiti mici i la intervale scurte
Sucuri de fructe, supe de legume, ceai cu zahr, compot
Scderea grsimilor din alimentaie

20
 05.04.2017

Tratamentul cetoacidozei avansate i severe

Combaterea tulburrilor hidroelectrolitice

Combaterea tulburrilor metabolice (hiperglicemia)
Combaterea tulburrilor acido-bazice
Combaterea tulburrilor hemodinamice
Combaterea factorului infecios
Msuri nespecifice
- oxigenoterapie
- sondaj vezical
- sond de aspiraie gastric
- heparin 5000 u/8h
- tratament etiologic

Combaterea tulburrilor hidroelectrolitice

SF: 01 h: 1000-1500 ml
14 h: 1000 ml/or

SG 5%, 10% cnd glicemia scade sub 250-300mg%;

tamponare cu insulin rapid 1:2 sau 1:3

KCl 7,45%
- doar dac diureza este prezent
- 1 mmol KCl = 1 ml sol KCl 7,45%
- K > 5 mEq/l: nu se administreaz
- K 4-5 mEq/l: 20 mEq/or
- K 3-4 mEq/l: 30-40 mEq/or
- K< 3 mEq/l: 40-60 mEq/or

21
 05.04.2017

Combaterea tulburrilor metabolice

Insulin rapid i.v. 5-10 ui/or (0,1 ui/kgcorp/or)

Ideal glicemia cu 70-100 mg/dl/or (10% din valoarea

iniial)

Riscurile dozelor mari de insulin!

Combaterea tulburrilor acido-bazice

De obicei nu este necesar!

pH < 7,1
Bicarbonat de Na 14 g
Alcalinizare lent
-pH < 6,9: 84 mEq/l (500 ml NaHCO3 14 )
-pH 6,9-7: 42 mEq/l (250 ml NaHCO3 14 )
-pH > 7-7,1: se ntrerupe administrarea
Riscurile alcalinizrii rapide!

22
 05.04.2017

Combaterea tulburrilor hemodinamice

HHC 100-200 mg

Sol. macromoleculare

Plasm

Combaterea factorului infecios

Ab cu spectru larg

Ulterior

Alimentaie oral
Adm. s.c. a insulinei
Sruri de K, Mg, vitamine grup B 1-2 sptmni

23
 05.04.2017

Mortalitatea n CAD sever

< 0,5% n comele simple

5 15% n comele complicate

45% cnd este abolit starea de contien

Coma hiperosmolar

Definiie
Absena cetoacidozei la un diabetic care are o
osmolaritate plasmatic hiperglicemic sau mixt
(hiperglicemic i hipernatremic) > 350 mOsm/l

Osmolaritatea = (Na+ + 10) x 2 + glicemia /18 + ureea /6

(mosm/l)

Frecven
- 10% din comele diabetice hiperglicemice

24
 05.04.2017

Criterii de diagnostic

Osmolaritate plasmatic > 350 mOsm/l

Glicemie > 600 mg/dl
pH > 7,25
HCO3 > 15 mEq/l
Semne de deshidratare masiv

Tablou clinic

Teren: DZ tip 2 vrstnic

Factor predispozant
- ASC alterare sistem osmoreglare
Debut
Etapa premonitorie
Factor declanant
- deshidratare hiperton - pierderi cutanate i pulmonare
- pierderi digestive
- pierderi renale
- hiperglicemie marcat

25
 05.04.2017

Etapa de com hiperosmolar manifest

- deshidratare intens
- starea de contien: sever alterat
- semne neurologice
- semne cardiovasculare: hTA este mai frecvent ntlnit
- semne renale: poliurie oligurie + hematurie + albuminurie
- temperatur

Complicaii

Complicaii legate de deshidratare

- tromboze venoase
arteriale
- CID
- hTA sever colaps
- necroz tubular IRA
Complicaii legate de tulburrile electrolitice
- hipopotasemia
- hipernatremia
Complicaii nervoase
- hemoragii cerebrale
- edemul cerebral

26
 05.04.2017

Tratament

Reechilibrare hidroelectrolitic
Dac TA : SF, HHC, sol. macromoleculare, snge, plasm
Insulinoterapia
Soluii de potasiu
Heparina
Antibiotice
Tratamentul factorilor precipitani
Dializa extrarenal

8 10 l

Acidoza lactic
Cauze

Administrarea de metformin (atunci cnd nu sunt respectate

contraindicaiile); pentru a dovedi implicarea metforminului se
va doza metforminemia
n afar de administrarea de metformin:
Situaii n care oxigenarea tisular este insuficient (stri
de oc, anemie sever, intoxicaie cu oxid de carbon, tumori
maligne)
Cauze hepatice (insuficiena hepatic sever n cursul unei
hepatite acute, ciroz n stadiul terminal, ficat de oc)

27
 05.04.2017

Acidoza lactic la pacienii cu DZ

Tablou clinic

Semne premonitorii: astenie marcat, crampe musculare,

dureri difuze
Alterarea strii de contien (obnubilare com
profund), agitaie, polipnee
Semnele de deshidratare lipsesc sau sunt minore
Respiraie acidotic (Kussmaul)
Miros de aceton absent

Complicaiile cronice ale DZ

Microangiopatice
Macroangiopatice
Neuropatice
Gangrena diabetic
Alte complicaii - hepatopatia dismetabolic
- cardiomiopatia diabetic
- parodontopatia
- complicaii osteo-tendino-articulare
- osteoartropatia diabetic (piciorul Charcot)
- afectarea cutanat

28
 05.04.2017

Nefropatia diabetic

Nefropatia diabetic date epidemiologice

50 % dintre pacienii aflai n programele de supleere

renal au drept cauz a insuficienei renale diabetul

Dup 20 de ani 30 % dintre pacienii cu DZ 2 dezvolt

nefropatie

20% dintre cei cu nefropatie ajung la insuficien renal

terminal

29
 05.04.2017

Eliminarea urinar de proteine

Prin consens:

Normoalbuminurie < 30 mg/24 ore

Microalbuminurie 30-300 mg/24 ore

Macroalbuminurie > 300 mg/24 ore

Eliminarea urinar de proteine

normoalbuminurie microalbuminurie macroalbuminurie

Rata de excreie
a albuminei < 30 30-300 300
(mg/24 ore)

Raportul
albumin/creati-
nin (mg/g)
Brbai < 20 20-200 200

Femei < 30 30-300 300

30
 05.04.2017

Evoluia n timp a filtratului glomerular i a

eliminrii urinare de albumin

Stadializarea nefropatiei diabetice

Stadiul I Hiperfuncie i hipertrofie renal

Stadiul II Silenios, normoalbuminuric

Stadiul III Nefropatia diabetic incipient (~ microalbuminurie)

Stadiul IV Nefropatia diabetic patent (clinic manifest)

(~ macroalbuminurie)

Stadiul V Insuficiena renal cronic terminal

(RFG < 10 ml/min/1,73m2)

31
 05.04.2017

Diagnostic clinic

Semne de HTA
Semne de sindrom nefrotic, IRC
Prezena altor complicaii ale diabetului: retinopatie,
macroangiopatie, neuropatie
numrului de hipoglicemii nejustificate i
necesarului de insulin

Screening pentru nefropatia diabetic

DZ tip 1: microalbuminuria se evalueaz anual, ncepnd de

la 5 ani dup momentul diagnosticului sau de la pubertate

DZ tip 2: microalbuminuria se evalueaz la diagnosticarea

DZ i apoi anual

Creatinina seric trebuie dozat anual

32
 05.04.2017

Factori de risc pentru progresia

nefropatiei diabetice

HTA

Albuminuria

Controlul glicemic insuficient

Fumatul

Consumul crescut de proteine

Dislipidemia

Metode terapeutice

Meninerea unui control glicemic optim pe termen lung

Tratamentul precoce al hipertensiunii arteriale
Tratamentul dietetic
Reducerea lipidelor serice
Prevenirea i tratamentul comorbiditilor existente
Tratamentul anemiei renale
Profilaxia i tratamentul bolii osoase renale

33
 05.04.2017

Retinopatia diabetic

Retinopatia diabetic date generale

RD unul din primele semne de afectare vascular

Prima cauz de cecitate 20-74 ani

Prevalena corelat cu durata de evoluie a DZ

> 20 ani de DZ toi pac.cu DZ 1

> 60% pac. cu DZ 2

34
 05.04.2017

Leziunile din RD

Dilataia capilarelor

Microanevrismele

Hemoragiile intraretiniene

Exsudatele dure

Exsudatele moi

Anomalii intravasculare intraretiniene

Anomalii venoase

Neovascularizaia retinian

Exsudatele moi
Anomalii intravasculare intraretiniene
Anomalii venoase
Neovascularizaia retinian
Hemoragiile preretiniene
Hemoragiile vitreene
Dezlipirea de retin
Rubeoza irian. Glaucomul neovascular
Maculopatia diabetic

35
 05.04.2017

Clasificarea retinopatiei diabetice

Retinopatie diabetic neproliferativ

- uoar

- sever (preproliferativ)

Retinopatie diabetic proliferativ: include prezena

vaselor de neoformaie

Screening-ul retinopatiei diabetice

Acuitatea vizual poate fi normal chiar n prezena unor

leziuni avansate ale retinei necesar screening
periodic pentru toate persoanele cu diabet

Examenul oftalmologic se va face la depistarea

diabetului i apoi anual

Pacienii cu retinopatie diabetic vor fi evaluai mai des

n funcie de indicaiile medicului oftalmolog

36
 05.04.2017

Frecvena examinrilor n funcie de stadiul RD

Anomalii retiniene Urmrire la

Normal + rare microanevrisme Anual

RDNP uoar 9 luni
RDNP moderat 6 luni
RDNP sever 4 luni
EMCS 2-4 luni
RDP 2-3 luni

Tratamentul medicamentos al RD

Echilibrarea metabolic a DZ
Evitarea hipoglicemiilor
Tratamentul HTA
Medicaie antiproliferativ (anti-VEGF): aflibercept,
bevacizumab, ranibizumab

De valoare redus:
Vitamine A, E
Sorbinil
Extractul de ginkgo biloba
Dobesilat de calciu
Aspirina
IECA, Sartani, Sandostatin

37
 05.04.2017

Tratamentul chirurgical al RD

Tratamentul laser
- panfotocoagularea laser
- tratamentul laser focal

Vitrectomia posterioar

Crioterapia

Alte afectri oculare n diabetul zaharat

Cataract
Glaucom
Infecii
Neuropatii de nervi oculomotori
adaptrii la ntuneric
discriminrii cromatice

38
 05.04.2017

Macroangiopatia diabetic

Diagnosticul clinic al aterosclerozei

Faza preclinic, asimptomatic

- diagnostic de suspiciune
- modificri metabolice (hipercolesterolemia)
- factori de risc (fumat, HTA, DZ etc.)

Faza clinic
- obstrucie > 60-70% din lumenul arterial
- ischemie n diverse teritorii - coronarian
- cerebral
- membrele inferioare
- renal
- mezenteric
- particularitile ATS la diabetici

39
 05.04.2017

Particularitile aterosclerozei la pacientul diabetic

Apariie precoce
Evoluie mai rapid, inclusiv spre stadii avansate
Risc egal de apariie la cele dou sexe
Frecvent multicentric
Frecvent cu localizare mai distal
Simptomatologia dureroas: uneori atipic sau absent
Complicaii clinice mai frecvente
Complicaiile i prognosticul post-IMA, AVC, AOMI etc.: mai
frecvente, extensie mai mare, risc crescut de morbiditate i
mortalitate

Diabetul i riscul cardiovascular

BCV - principala cauz de morbiditate i mortalitate a

pacienilor cu DZ 2
Complicaiile macrovasculare 80% din decese
- 75% prin boli coronariene ischemice
- 25% prin boli vasculare cerebrale sau periferice
Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la diabeticii tip 2
Peste 50% din pacienii nou diagnosticai au BCI
preexistent

40
 05.04.2017

Diabetul i riscul cardiovascular

DZ 2 - echivalent al RCV

Pacienii cu DZ 2 fr BCV cunoscut au acelai risc CV

ca indivizii fr diabet dar care au un eveniment CV n
antecedente (IM sau AVC)

Evoluia dup evenimente CV la pacienii cu DZ este

semnificativ mai grav

HTA i diabetul

HTA este mai frecvent la pacienii cu DZ dect n

populaia general

~ 20-60% dintre pacienii cu DZ 2 au TA 140/90 mmHg

HTA crete riscul de: - AVC

- boal coronarian ischemic
- boal vascular periferic
- nefropatie

41
 05.04.2017

Managementul HTA la pacienii cu DZ tip 2

- recomandri -

TA trebuie msurat la toi pacienii n momentul

diagnosticului diabetului i apoi la fiecare consultaie

Nivelul int al TA este < 140/90 mmHg, doar selectiv

130/80 mmHg (< 120/75 dac exist i afectare renal)

Tratamentul nefarmacologic al HTA

la pacienii cu DZ tip 2

Activitatea fizic

Scderea ponderal

Dieta hiposodat

Evitarea excesului de alcool i cafea

Renunarea la fumat

42
 05.04.2017

Tratamentul medicamentos al HTA

la pacienii cu DZ tip 2

Inhibitorii ECA
Blocantele de receptor de AT II
Diureticele
Blocantele canalelor de calciu
Betablocantele
Blocantele -adrenergice

Dislipidemia i DZ tip 2

Dislipidemia tipic din DZ 2 este caracterizat de:

- creterea nivelului TG
- scderea nivelului HDL-colesterol
- niveluri crescute de LDL-colesterol
- particule LDL mici si dense (tip B) intens aterogene

43
 05.04.2017

Neuropatia diabetic

Clasificarea neuropatiei diabetice

Neuropatia subclinic

Neuropatia clinic

Periferic
Vegetativ (autonom)

44
 05.04.2017

Neuropatia subclinic

Teste de electrodiagnostic anormale

- vitez de conducere nervoas sczut

Testare cantitativ senzorial anormal

- vibratorie, tactil, termic

Neuropatia periferic

Polineuropatia distal simetric

Neuropatia diabetic acut
Neuropatia diabetic hiposenzitiv
Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare
Mononeuropatiile
Neuropatiile truncale

45
 05.04.2017

Polineuropatia distal simetric

Cea mai frecvent

Membrele inferioare, apoi cele superioare
Evoluie centripet
Tulburri de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)
Sensibilitatea vibratorie / proprioceptiv - modificate
Disestezie
Anestezie dureroas
Agravare nocturn
Semne de disfuncie vegetativ
Piele uscat / aspect pseudo-inflamator / vene dilatate pe
faa dorsal a piciorului
Atrofie i hipotonie muscular

Neuropatia diabetic hiposenzitiv

Lipsesc acuzele subiective

Scdere / dispariie a sensibilitii dureroas, termic,
vibratorie
Alterare variabil a funciilor vegetative
VCN
Risc de leziuni cutanate
Evaluare cantitativ: determinarea pragului de electropercepie

46
 05.04.2017

Neuropatia diabetic acut

Rar, dar caracteristic DZ

Instalare acut
Dureri intense n membrele inferioare
Caexie neuropat
Insomnie
Depresie
TDS

Neuropatia motorie proximal a membrelor

inferioare

Rar

Amiotrofii

Poliradiculopatia diabetic

Instalare acut / subacut

Topirea muchilor

47
 05.04.2017

Mononeuropatiile

Cel mai frecvent: nervii cranieni

Nervul cubital

Nervul sciatic popliteu extern

Neuropatiile truncale

Rare

Instalare acut sau progresiv

Durere abdominal sau truncal unilateral

T3 - T12

48
 05.04.2017

Tratamentul neuropatiei periferice

Echilibrare metabolic riguroas

Controlul durerii (n forma hiperalgic)

- AINS, analgezice opioide cu aciune central
- Tranchilizante minore
- Carbamazepina, Gabapentin, Pregabalin, Duloxetin
- Antidepresive triciclice
- Capsaicina
- TENS, electroacupunctura

Tratamentul neuropatiei periferice

Tratamentul neuropatiei hiposenzitive

- Vitaminoterapie de grup B (forma hidrosolubil)
- Benfotiamina (forma liposolubil)
- Acidul alfa-lipoic
- Ionizri ale membrelor inferioare cu Xilin 1% i vit. B1
- Balneofizioterapia (mofete, bi carbogazoase, ionizri)

49
 05.04.2017

Neuropatia vegetativ

Neuropatia cardiovascular
Neuropatia digestiv
Neuropatia vezical
Tulburrile sexuale
Neuropatia pupilar
Tulburrile cutanate
Hipoglicemiile necontientizate

Neuropatia cardiovascular
Manifestrile cardiovasculare ale neuropatiei

Cardiace Vasculare
Tahicardie cu ritm stabil Hipotensiune ortostatic
Infarct miocardic nedureros Tulburri circulatorii cerebrale

intervalului QTc (>400 ms) Tulburri circulatorii ale

Tulburri de ritm
Moarte subit
Accidente anestezice
extremitilor
Edeme ale membrelor
inferioare
Fenomenul non-dipping

50
 05.04.2017

Neuropatia digestiv

Disfuncia esofagian (tulburri de motilitate)

Disfuncia gastric: control glicemic dificil, plenitudine post-

prandial, saietate precoce, anorexie, intoleran digestiv
total n formele severe (gastropareza diabetic)

Disfuncia intestinal: constipaie neuropat, diaree neuropat

(accentuat nocturn, episoade de remisie/agravare, scaune
apoase, fr fenomene de malabsorbie), rar incontinen fecal

Disfuncia veziculei biliare (hipomotilitate, litiaz biliar)

Neuropatia vezical
Hipotonie ureteral
Cistopatia diabetic asimptomatic
Pareza vezical (vezica neurogen): miciuni rare i cu
volum crescut, act micional dificil sau ntrerupt, reziduu
vezical crescut, risc crescut de ITU, incontinen urinar prin
mecanism de prea-plin n formele severe

Tulburrile sexuale
B TDS - tulburri de erecie, ejaculare retrograd
F tulburri menstruale i de libido

51
 05.04.2017

Neuropatia pupilar
Asimptomatic
Msurarea reflexului pupilar la lumin

Tulburrile cutanate
Anhidroz distal
Hipersudoraie compensatorie n superioar a corpului

Hipoglicemiile necontientizate
Absena semnelor de avertizare a hipoglicemiilor

Piciorul diabetic

52
 05.04.2017

Piciorul diabetic - date epidemiologice

25% dintre bolnavii cu DZ internai sunt spitalizai pentru

complicaii la nivelul piciorului

50-70% dintre amputaiile netraumatice sunt la pacienii

cu DZ

Neuropatia diabetic este a doua cauz, pe plan

mondial, de durere neuropat, dup lumbago

Etiopatogeneza leziunilor n piciorul diabetic (1)

Factori predispozani

Factori precipitani

Factori de perpetuare

53
 05.04.2017

Etiopatogeneza leziunilor n piciorul diabetic (2)

Factori predispozani
a. Factori care reduc rezistena esuturilor la agresiune
- macroangiopatia
- microangiopatia
- neuropatia autonom

b. Factori care cresc probabilitatea agresiunii

- neuropatia motorie
- neuropatia senzitiv
- reducerea mobilitii articulare
- alte complicaii ale diabetului zaharat

Etiopatogeneza leziunilor n piciorul diabetic (3)

Factori precipitani
- leziunile tegumentare
- traumatismele

Factori de perpetuare
- cicatrizarea ntrziat
- infecia
- ntrzierea diagnosticului i tratamentului

54
 05.04.2017

Factori de risc pentru ulceraiile piciorului

Amputaii n antecedente
Ulceraii ale piciorului n antecedente
Neuropatia periferic
Deformri ale piciorului
Boala arterial periferic
Tulburri ale acuitii vizuale
Nefropatia diabetic (mai ales n stadiul de dializ)
Control glicemic precar
Fumatul

Forme clinice

n funcie de etiologia predominant:

Piciorul arteriopat
Piciorul neuropat
Piciorul mixt (neuro-ischemic)

Gangrenele diabetice:
Gangrena umed
Gangrena uscat

55
 05.04.2017

Piciorul diabetic

Piciorul neuropat Piciorul neuroischemic

Cald
Rece
Puls prezent
Puls absent
Clinic Reea venoas vizibil
Tegumente atrofice
pe faa dorsal
Paloare n poziie elevat,
Tegumente normal
colorate eritroz n poziie decliv

Caloziti Claudicaie
Ulceraii nedureroase, Ulceraii dureroase
Complicaii n punctele de presiune Gangrene digitale
Picior Charcot Durere n repaus
Edem neuropat Gangren extins

Localizarea ulceraiilor neuropate

56
 05.04.2017

Prevenia piciorului diabetic

Educaia pacientului pentru ngrijirea piciorului

Examinarea piciorului zilnic
ngrijirea pielii i unghiilor
nclminte adecvat

Renunarea la fumat

Identificarea deformrilor osoase

Evaluarea / ameliorarea controlului:

Glicemiei
TA
Factorilor de risc cardiovascular

Tratamentul curativ al piciorului diabetic

Echilibrarea corespunztoare a diabetului

Pentoxifilin
Sulodexid
Alprostadil (PGE1)
Descrcarea de presiune (inclusiv dispozitive ortopedice)
Radioterapie antiinflamatorie
Tratament chirurgical
- debridri, excizii
- amputaii
- chirurgie vascular
- repermeabilizare vascular
- by-pass cu gref venoas autolog

57
 05.04.2017

Piciorul diabetic - concluzii

Inspecia piciorului se va efectua la fiecare vizit iar examinarea

complet anual

Testarea sensibilitii periferice la bolnavul cu diabet se face

anual

Se recomand un control agresiv al glicemiei pentru a reduce

riscul apariiei piciorului diabetic

Pacientul trebuie nvat s-i examineze piciorul si s-l

ngrijeasc

Se va trimite pacientul la chirurg, ortoped, dermatolog la

apariia unei rni, infecii, onicomicoze

Tratamentul diabetului zaharat

58
 05.04.2017

Tratamentul diabetului zaharat

DZ este o boal cronic

Obiectivul principal: meninerea parametrilor clinici i

biochimici specifici ct mai aproape de normal

Tratamentul trebuie privit n perspectiva speranei de

via

Criteriile unui bun control metabolic

Glicemia preprandial: 80-110 (130) mg/dl

Glicemia postprandial: 100-145 (180) mg/dl
HbA1c: < 7% (selectiv 6,5 %, chiar 8% la pacienii cu risc)
Colesterol total: < 200 (180) mg/dl
LDL-colesterol: < 100 (70) mg/dl
HDL-colesterol > 40 mg/dl (B), 50 mg/dl (F)
Trigliceride a jeun: < 150 mg/dl
TA < 140/90 mmHg (selectiv 130/80 mmHg)
IMC < 25 kg/m2 (B), < 24 kg/m2 (F)

59
 05.04.2017

Metode de tratament

Tratamentul dietetic

Exerciiul fizic

Tratamentul medicamentos (insulin i/sau ADO)

Educaia specific

Scderea n timp a funciei beta-celulare la pacienii

cu DZ 2
100

Diagnostic
Funcia beta-celular (%)

75

50

STG/GBM DZ 2
25

-10 -6 -2 0 2 6 10 14
Ani de la diagnostic
Adaptat dup Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7(3)
UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258

60
 05.04.2017

Tratamentul dietetic

Locul dietoterapiei n tratamentul DZ

Obiectivele tratamentului nutriional:

- meninerea glicemiei la un nivel ct mai aproape de
valorile normale
- normalizarea profilului lipidic
- asigurarea unui aport caloric adecvat
- prevenirea i tratarea complicaiilor acute i cronice
- creterea calitii vieii printr-o alimentaie adecvat

Recomandrile nutriionale generale pentru

pacientul diabetic

Calorii
Glucide: 55-60 % din aportul caloric
Fibre alimentare: 30-40 g/zi
Lipide: sub 30 % din calorii
Colesterol: < 300 mg/zi
Proteine: 12-15 % din aportul caloric
Sodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3
g NaCl / zi
Alcoolul
Edulcorantele
Vitamine i minerale

61
 05.04.2017

Etapele alctuirii unei diete

Precizarea caracteristicilor generale ale dietei

Calculul aportului caloric
Distribuia caloriilor pe cele 3 principii energetice
- 55-60 % glucide
- 25-30 % lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale)
- 12-15 % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale)
Distribuirea glucidelor pe numrul de mese precizat
- 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10%
Alegerea alimentelor
Pregtirea corect a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

Factori care influeneaz indexul glicemic

Concentraia n glucide a alimentelor

Coninutul de proteine i lipide al alimentelor
Coninutul n fibre alimentare
Prezena de amidon greu digerabil
Mrimea particulelor de amidon
Forma fizic a hranei
Coninutul hidric al alimentelor
Temperatura alimentelor
Prezena inhibitorilor enzimatici naturali, a fitailor i taninelor
Gradul de prelucrare mecanic prin masticaie

62
 05.04.2017

Exemple de index glicemic

138% Glucoz
126% Miere
100% Glucoz 100% Pine alb
90-99% Pine integral, piure de
cartofi, biscuii
80-89% Piure de cartofi, morcovi 80-89% Cartofi, banane
70-79% Pine integral, orez, cartofi 70-79% Chips-uri
60-69% Pine alb, banane 60-69% Macaroane, spaghete fierte
15 minute
50-59% Spaghete fierte 5 minute, 50-59% Mere, portocale, mazre
chips-uri
40-49% Mazre, portocale 40-49% Spaghete fierte 5 minute,
lapte
30-39% Lapte, mere 30-39% Fructoz
20-29% Fasole psti, fructoz
10-19% Arahide, soia 10-19% Arahide, soia

Efortul fizic terapeutic - beneficii

Scade glicemia i HbA1c

Amelioreaz profilul lipidic
- TG
- LDL-colesterolul
- HDL-colesterolul
Amelioreaz HTA uoar i moderat
Adjuvant al dietei pentru scderea ponderal
Amelioreaz factorii de risc cardio-vascular
Crete tonusul psihic i calitatea vieii

63
 05.04.2017

Efortul fizic terapeutic - riscuri

Hipoglicemie
Hiperglicemie i cetoz la pacienii insulino-deficieni
Precipitarea i exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angin
pectoral, infarct de miocard, aritmii, moarte subit)
Agravarea complicaiilor cronice ale DZ
- retinopatie proliferativ: hemoragii vitreene, deslipiri de retin
- nefropatie: proteinuria
- neuropatie periferic: leziuni ale articulaiilor i ale es. moi
- neuropatie vegetativ: scade rspunsul cardio-vascular la
efort, hipotensiune ortostatic

Tratamentul cu insulin

64
 05.04.2017

Clasificarea insulinelor

Dup provenien - animale

- de tip uman

Dup durata de aciune

- cu aciune ultrarapid (analogi)
- cu durat scurt de aciune
- cu aciune intermediar
- cu durat lung de aciune
- insuline premixate

Preparate de insulin

Cu aciune ultrarapid (analogi de insulin):

- aspart (NovoRapid)
- lispro (Humalog)
- glulisine (Apidra)
Cu aciune scurt (insuline umane regular):
- Actrapid HM
- Humulin R
- Insuman Rapid
Cu aciune intermediar (insuline umane NPH):
- Humulin N (NPH)
- Insuman Bazal

65
 05.04.2017

Cu aciune lung
Analogi de insulin cu aciune lung:
- glargine (Lantus)
- biosimilar glargine (Abasaglar)
- glargine 300 U/ml (Toujeo)
- detemir (Levemir)
Insuline umane premixate:
- Mixtard 10 50 HM (Mixtard 30 HM)
- Humulin M1 5 (Humulin M3)
- Insuman Comb 25; Insuman Comb 50
Analogi premixai:
- NovoMix 30
- Humalog Mix 25, Humalog Mix 50

Profil de aciune

140
120
Aciune ultrarapid (lispro, aspart, glulisine)
Nivelul insulinei (U/ml)

100
80 Durat scurt (Regular)
60 Intermediare (NPH)
40 Aciune lung
(glargine, levemir)
20
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Ore

66
 05.04.2017

Analogii de insulin

Definiie:
Insuline cu structur schimbat fa de insulina uman, n
scopul de a-i menine aciunile metabolice, dar conferindu-le
proprieti farmacologice noi

Clasificare:
Cu aciune ultrarapid (analogi prandiali)
Cu aciune lent (analogi bazali)
Analogi premixai

Scheme de insulinoterapie

Convenional

Intensificat

67
 05.04.2017

Scheme de insulinoterapie

Convenional
- numr redus de injecii
- automonitorizare minim sau absent
- regim de via cu flexibilitate minim
- doze fixe de insulin
Intensiv
- regim insulinic bazal-bolus (injecii multiple)
- automonitorizare intensiv
- regim flexibil de via
- adaptarea permanent a dozelor de insulin la nece-
sitile zilnice

Insulinoterapia intensificat

Insuline prandiale
- analogi ultrarapizi
- insuline regular

Insuline bazale
- insuline NPH
- analogi bazali

68
 05.04.2017

Administrarea insulinei

Cile de administrare

Dispozitivele de administrare

Autocontrolul i ajustarea dozelor

Pompa de insulin

Indicaiile insulinoterapiei

Pompa de insulin

69
 05.04.2017

Indicaiile insulinoterapiei
n diabetul zaharat tip 2

Meninerea dezechilibrului glicemic n ciuda dozelor maxime

de ageni orali combinai
Hiperglicemie cu cetonemie i cetonurie
Decompensarea generat de evenimente intercurente
Managementul perioperator
Sarcina i lactaia
Hepatopatii i/sau nefropatii
Alergia sau alte reacii adverse serioase la ADO
Hiperglicemii importante n momentul prezentrii

Efectele secundare ale insulinoterapiei

Hipoglicemia
Creterea n greutate
Lipodistrofia
Abcesele la locul injeciei
Alergia la insulin
Producia de anticorpi la preparatele insulinice
Edemul insulinic
Neuropatia dureroas
Scderea acuitii vizuale

70
 05.04.2017

Hiperglicemiile matinale

Subinsulinizarea

Fenomenul Somogyi

Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)

Tratamentul cu preparate non-insulinice

Medicamente care cresc secreia pancreatic de insulin

- sulfonilureice
- reglatori prandiali ai glicemiei
Medicamente care scad rezistena la insulin
- biguanide
- tiazolidindione
Medicamente care scad absorbia intestinal de glucoz
- inhibitori de alfa-glucozidaz
Incretinele
Medicamente care scad reabsorbia renal a glucozei
- inhibitori de SGLT-2

71
 05.04.2017

Medicamente care cresc secreia pancreatic

de insulin (secretagoge)

Stimularea secreiei de insulin prin mecanism gluco-independent

Preparatele sulfonilureice

Agentul sulfonilureic Preparate comerciale Doza maxim

Generaia I
- tolbutamid Tolbutamid; 500 mg 3000 mg
- clorpropamid Diabinese; 250 mg 500 mg
Generaia a II-a
- glibenclamid Glibenclamid; 5 mg 15 mg
Maninil; 1,75; 3,5 mg 10,5 mg

- glipizid Glucotrol; 5 i 10 mg 10 mg
- gliclazid Diaprel MR; 60 mg 120 mg
- gliquidona Glurenorm; 30 mg 90 mg
Generaia a III-a
- glimepiride Amaryl; 1, 2, 3 i 4 mg 6 mg

72
 05.04.2017

Sulfonilureicele

Efecte secundare:
- Hipoglicemia
- Creterea n greutate
- Reacii alergice
- mpiedic precondiionarea ischemic creterea riscului de
IMA?
Alte contraindicaii:
- DZ tip 1 sau alte forme de DZ cu cetoacidoz
- Sarcina i alptarea
- Dezechilibrul glicemic marcat
- Insuficien hepatic, renal (RFG < 30 ml/min)
- Intervenii chirurgicale majore

Reglatorii prandiali ai glicemiei

Acelai mecanism de aciune ca al sulfonilureicelor

Durat scurt de aciune

Risc hipoglicemiant redus

O mas o doz, nici o mas nici o doz

Preparate: repaglinida (Reneos; 0,5 1 2 mg)

73
 05.04.2017

Medicamente care scad rezistena la insulin

Biguanidele

Mecanism de aciune
- Reduc insulinorezistena (mai ales prin reducerea PHG)
- Amelioreaz captarea periferic a glucozei
- Favorizeaz activitatea GLUT 4 i glicoliza anaerob, inhib
statusul proinflamator i protrombotic, reduc lipoliza etc.
- Posibil ameliorare a RCV i a riscului neoplazic

Preparate:
- fenformin
- metformin: Glucophage, Metfogamma, Meguan, Siofor (1 cp
= 500 mg, 850 mg, 1000 mg; doza max. = 3000 mg)
- buformin: Silubin Retard (1 cp = 100 mg; doza max. = 300 mg)

Biguanidele

Efecte secundare:
- Efecte digestive (greuri, vrsturi, dureri abdominale, tulburri
de tranzit, balonri, anorexie)
- Acidoza lactic (doar cnd nu sunt respectate contraindicaiile)
Contraindicaii:
- Insuficien hepatic
- Insuficien renal (RFG < 60 ml/min)
- Insuficien cardiac (FE < 45%)
- Insuficien respiratorie
- Investigaii cu substane de contrast iodate (temporar)
- Anestezia general (temporar)
- Altele: deficitul de Vitamina B12, hipersensibilitatea, hipoxia etc.

74
 05.04.2017

Tiazolidindionele (glitazonele)

Mecanism de aciune: PPAR (peroxisome proliferator

activated receptors)
Reduc IR (mai ales cea periferic)
Determin redistribuia adipozitii centrale, cu adipogenez
periferic (adipocite mici, insulinosensibile)

Preparate:
- troglitazona
- pioglitazona (Actos) (1 cp = 15; 30; 45 mg)
- rosiglitazona (Avandia)

Tiazolidindionele
Efecte secundare:
- Cretere ponderal
- Retenie hidro-salin
- Agravarea ICC
- Hepatotoxicitate (efect discutabil la TZD noi)
- Creterea riscului de fractur de old
Contraindicaii:
- DZ tip 1
- Sarcin i lactaie
- Afeciuni hepatice active (transaminaze peste 2-3 x v.n.)
- APP de ICC, SCA
- RCV peste 15% la calculul prin soft-ul UKPDS

75
 05.04.2017

Medicamente care scad absorbia intestinal

de glucoz

Inhibitorii de alfa-glucozidaz

Mecanism de aciune: inhibarea -glucozidazei intestinale

(dizaharidaz) reducerea i ntrzierea absorbiei intestinale
a glucozei ameliorarea hiperglicemiei postprandiale

Preparate
- acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza maxim = 300
mg)
- miglitolul

Inhibitorii de -glucozidaz

Efecte secundare:
- Diaree
- Dureri abdominale
- Flatulen

Contraindicaii:
- Sarcin i lactaie
- Afeciuni gastrointestinale (boala Crohn, RCUH)
- BCR avansat

76
 05.04.2017

Incretinele

Efectul incretinic

Ingestia de glucoz determin un rspuns insulinic mai

pronunat dect glucoza administrat intravenos, indicnd
prezena unor substane secretate de tractul
gastrointestinal care stimuleaz eliberarea de insulin
printr-un mecanism glucodependent.

Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565

77
 05.04.2017

Definiia incretinelor

Gut-derived factors that increase

glucose-stimulated insulin secretion

In cret in

Intestine Secretion Insulin

Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565

Incretinele
GLP-1: Glucagon-Like Peptide 1
H A E G T F T S D V S S Y L E G Q A
A
R K L A I F K
G G V W E

GIP: Gastric Inhibitory Polypeptide

Glucose-Dependent Insulinotropic Polypeptide
A
Y E G T F I S D Y S I A M D K I H
Q
K K G K A L L W N V F D Q
W D N Q
K T Q
H N I

78
 05.04.2017

Aciunea incretinelor

Alimente stimuleaz secreia insulinic

indus de glucoz

inhib secreia de glucagon

inhib golirea gastric

Celulele L GLP-1 inhib apetitul

amelioreaz insulinosensibilitatea

n studii experimentale

crete masa -celular

Drucker DJ. Mol Endocrinol 2003; 17:161-171

GLP-1

Mas
Meal
Eliberare
Intestinal de
GLP-1
GLP -1
intestinal
release

Active
GLP-1 activ
GLP-1

DPP-4

GLP-1
inactiv
inactive

.
Rothenberg P et al. Diabetes 2000; 49 (suppl.1): A39

79
 05.04.2017

Soluii farmacologice

Agoniti de receptor GLP-1

- Exenatida (Byetta)
- Exenatida LAR (Bydureon)
- Liraglutida

Inhibitori de DPP-4

Drucker. Diabetes Care 2003; 26: 2929

Dungan. Clin Diabetes 2005; 23: 56

Exenatida (Byetta, Bydureon)

Gila monster (Heloderma suspectum)

Aprobat de FDA (2005) i de EMEA (2006) pt. trat. DZ 2
Aciune de 10 ori mai intens dect a GLP-1 nativ
T1/2 mai lung

80
 05.04.2017

Exenatida (Byetta, Bydureon)

Indicat n tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin:

- monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD
- terapie oral combinat: metformin + sulfonilureice
metformin + TZD
- insulinoterapie bazal (doar Byetta)

Byetta
Doza iniial: 5 g x 2/zi
Adm. sc cu (pn la) 60 min. naintea meselor principale
Dup o lun, doza se poate crete la 10 g x 2/zi

Bydureon administrare o dat pe sptmn

Inhibitori de DPP-4

Sitagliptina (Januvia)
- aprobat de FDA (2006) i de ANM (2007) pt. trat. DZ 2

Vildagliptina (Galvus)

Saxagliptina (Onglyza)

81
 05.04.2017

Efecte adverse ale incretinelor

Agonitii de receptor de GLP-1

- greuri i vrsturi (50% dintre pacieni)
- dependente de doz
- se amelioreaz pe parcursul tratamentului
- diaree
- hipoglicemii uoare i moderate (cnd se asociaz cu SU)
se va reduce doza de SU

Inhibitorii de DPP-4
- cefalee
- susceptibilitate pentru infecii de ci aeriene superioare

Inhibitorii SGLT-2

82
 05.04.2017

Reabsorbia renal a glucozei

Majoritatea glucozei
este reabsorbit de
ctre SGLT2 (90%)

Tub contort proximal

SGLT2
Glucoza
Glucoz restant este Excreie a
reabsorbit de glucozei
ctre SGLT1 minim pn
(10%) la absent
Filtrarea glucozei

Inhibitorii SGLT-2 dapagliflozina

Reabsorbie
Reduced glucose SGLT2
sczut a glucozei
reabsorption

FORXIGA

Proximal
Tub tubule
contort
proximal

Inhibitor
Excreie urinar
Increased urinary
SGLT2 crescut
excretiona of
glucozei
excess
SGLT2 n
glucose ( 70g/day,
exces (~70 g/zi,
corespunztor
corresponding280to
Filtrarea kcal/zi*)
Glucose glucozei 280 kcal/day*)

70g/zi
glucoza

83
 05.04.2017

Dapagliflozina (Forxiga)

Beneficii
- scderea HbA1c
- scdere ponderal
- scderea TA

Efecte adverse
- risc crescut pentru infecii urinare i genitale?
- risc de deshidratare i hipovolemie?
- risc de agravare a BCR / inducere a IRA prin deshidratare

Preparate combinate de ADO

Preparate combinate glibenclamid + metformin
Glibomet 2,5 mg/400 mg
Glucovance 2,5 mg/500 mg
5 mg/500 mg

Preparate combinate pioglitazon + metformin

Competact 15 mg/850 mg

Preparate combinate inhibitori DPP-4 + metformin

Janumet (sitagliptin + metformin) 50 mg/1000 mg
Komboglyze (saxagliptin + metformin) 2,5 mg/1000 mg

84
 05.04.2017

Algoritmul de tratament n DZ 2

Dieta i exerciiul fizic

Antidiabetice orale

Asocieri de antidiabetice orale

Insulin antidiabetice orale

Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education
Mono-
therapy Metformin
Efficacy* high
Hypo risk low risk
Weight neutral/loss
Side effects GI / lactic acidosis
Costs low
If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin
+ + + + + +
Dual Sulfonylurea Thiazolidine- DPP-4 SGLT2 GLP-1 receptor Insulin (basal)
therapy dione inhibitor inhibitor agonist
Efficacy* high high intermediate intermediate high highest
Hypo risk moderate risk low risk low risk low risk low risk high risk
Weight gain gain neutral loss loss gain
Side effects hypoglycemia edema, HF, fxs rare GU, dehydration GI hypoglycemia
Costs low low high high high variable

If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin
+ + + + + +
Triple Sulfonylurea Thiazolidine-
dione
DPP-4
Inhibitor
SGLT-2
Inhibitor
GLP-1 receptor
agonist
Insulin (basal)
therapy + + + + + +
TZD SU SU SU SU TZD

or DPP-4-i or DPP-4-i or TZD or TZD or TZD or DPP-4-i

or SGLT2-i or SGLT2-i or SGLT2-i or DPP-4-i or Insulin or SGLT2-i

or GLP-1-RA or GLP-1-RA or Insulin or Insulin or GLP-1-RA

or Insulin or Insulin

If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add
basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:
Metformin
+
Combination
injectable Basal Insulin + Mealtime Insulin or GLP-1-RA
therapy Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442

85
 05.04.2017

Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education
Mono-
therapy Metformin
Efficacy* high
Hypo risk low risk
Weight neutral/loss
Side effects GI / lactic acidosis
Metformin
Costs low

intolerance or If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
contraindicati Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin
on + + + + + +
Dual Sulfonylurea Thiazolidine- DPP-4 SGLT2 GLP-1 receptor Insulin (basal)
therapy dione inhibitor inhibitor agonist
Efficacy* high high intermediate intermediate high highest
Hypo risk moderate risk low risk low risk low risk low risk high risk
HbA1c Weight gain gain neutral loss loss gain
9% Side effects hypoglycemia edema, HF, fxs rare GU, dehydration GI hypoglycemia
Costs low low high high high variable

If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin
+ + + + + +
Triple Sulfonylurea Thiazolidine-
dione
DPP-4
Inhibitor
SGLT-2
Inhibitor
GLP-1 receptor
agonist
Insulin (basal)
therapy + + + + + +
TZD SU SU SU SU TZD

or DPP-4-i or DPP-4-i or TZD or TZD or TZD or DPP-4-i

or SGLT2-i or SGLT2-i or SGLT2-i or DPP-4-i or Insulin or SGLT2-i

Uncontrolled or GLP-1-RA or GLP-1-RA or Insulin

or Insulin
or GLP-1-RA
hyperglycemia or Insulin or Insulin
(catabolic
features,
If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add
BG 300-350 mg/dl, basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:

HbA1c 10-12%) Metformin

+
Combination
injectable Basal Insulin + Mealtime Insulin or GLP-1-RA
therapy Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442

Dislipidemiile

86
 05.04.2017

Definirea termenilor

Dislipidemii / Hiperlipidemii

Valorile normale
- colesterol seric total < 190 mg/dl (< 5 mmol/l)
- trigliceride serice < 180 mg/dl (< 2 mmol/l)
- colesterol - HDL > 40 mg/dl (> 1 mmol/l)
- colesterol - LDL < 115 mg/dl (< 3 mmol/l)

Obiectivele terapeutice: variabile n funcie de profilul de

risc cardiovascular al pacientului

Clasificarea dislipidemiilor (Frederickson)

Tipul I chilomicronemie bazal

Tipul IIa hiper - LDL
Tipul IIb hiper - LDL i hiper - VLDL
Tipul III cu IDL n condiii bazale
Tipul IV hiper VLDL
Tipul V chilomicronemie bazal + hiper - VLDL

Tipul VI hiper - HDL

87
 05.04.2017

Clasificarea dislipidemiilor
(Asociaia European de ateroscleroz)

Forma de dislipidemie Colesterol Trigliceride

Hipercolesterolemie
- de grani 190-249 < 180
- moderat 250-300 < 180
- sever > 300 < 180
Hipertrigliceridemie
- moderat < 190 180-400
- sever < 190 > 400
Hiperlipidemie mixt
- moderat 190-300 180-400
- sever > 300 > 400

Etiopatogenia dislipidemiilor

Factori genetici
- defect cromozomial monogenic (ex. HLP tip IIa)
- defect cromozomial poligenic

Factori ctigai
- excesele alimentare
- abuzul de alcool
- fumatul
- sedentarismul
- stress-ul
- obezitatea
- diverse boli: DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr. nefrotic
- unele medicamente: corticoizii, contraceptivele orale

88
 05.04.2017

Tablou clinic

Xantoame de tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmar

Xantelasma
Arc cornean
Lipemia retinalis
Dureri abdominale, manifestri de pancreatit
Manifestri ale ATS cerebrale, coronariene i periferice
Simptome osteo-articulare (rar)

Investigaii paraclinice

Aprecierea aspectului plasmei sau serului dup 24 de

ore de la recoltare i pstrare la frigider (+ 40C)
Dozarea colesterolului total i a TG
Dozarea HDL-colesterolului
Calculul LDL-colesterolului (formula lui Friedwald):
LDL-col = colesterol total HDL-col TG/5 (mg/dl)
LDL-col = colesterol total HDL-col TG/2,2 (mmol/l)
Condiie: TG < 400 mg/dl
Alte metode (electroforeza, ultracentrifugarea, dozarea
apoproteinelor)

89
 05.04.2017

Dislipidemiile aterogene

Hipercolesterolemie de grani (190-249 mg/dl)

Hipertrigliceridemie > 180 mg/dl

Scderea colesterolului HDL < 40 mg/dl la brbai

< 50 mg/dl la femei

Modificarea LDL care devin mici i dense

Dislipidemiile secundare

Hipercolesterolemii hipotiroidie, colestaz, sindrom

nefrotic, sarcin, medicaie cu tiazide i progesteron

Hipertrigliceridemie DZ necontrolat, sindrom nefrotic,

insuficien renal cronic, paraproteinemie

Hiperlipidemie mixt DZ necontrolat, sindrom nefrotic,

medicaie cu tiazide, corticosteroizi, progestageni

90
 05.04.2017

Complicaii i asocieri morbide

Patologia cardio-vascular aterosclerotic

Pancreatita acut

Diabetul zaharat

Obezitatea

Hipertensiunea arterial

Sindromul metabolic

Management-ul dislipidemiilor

Stabilirea obiectivelor

Optimizarea stilului de via

- dieta hipolipidic

- exerciiul fizic

Tratamentul medicamentos

91
 05.04.2017

Principiile dietei hipolipidice

Adaptarea aportului caloric n funcie de necesiti i

greutatea corporal
Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30%
Scderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor
Lipidele mononesaturate i cele polinesaturate (forma cis)
vor reprezenta baza aportului lipidic (cte 1/3)
Scderea aportului de colesterol < 300 mg/zi
Creterea aportului de glucide complexe (50-55%)
Fibrele alimentare 20-30 g/zi
Glucidele simple 10% din necesarul caloric
Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat
Evitarea fumatului

Dieta trebuie negociat cu pacientul

Control la 3 luni
Scade colesterolul cu 10-20%

Exerciiul fizic

Scade trigliceridele
Crete HDL-colesterolul

92
 05.04.2017

Tratamentul medicamentos

Statine de prim alegere pentru profilaxia

primar i secundar a BCV
Fibrai

De rezerv:
Ezetimib
Uleiul de pete
Acid nicotinic i derivaii si
Rezinele (colestiramina)

Obezitatea

93
 05.04.2017

Definiie - obezitatea este o boal caracterizat prin

creterea greutii corporale pe seama esutului adipos

Etimologie - obedo-obedere (lat) = a mnca n

exces, a mnca mult i lacom

Prevalen OMS, 2008: 35% supraponderali

10% obezi

Obezitatea
problem major de sntate public

Prevalen crescut la nivel populaional

Costuri directe i indirecte ridicate implicate de

ngrijirea obezitii

Complicaii multiple

94
 05.04.2017

Formule de calcul a greutii ideale

Formula lui Broca: GI = I 100

Formula lui Lorentz: GI = (I 100) (I 150)/4 (B)

GI = (I - 100) (I 150)/2 (F)

Formula Societii Asigurrilor Metropolitane din New York:

GI = 50 + 0,75(I 150) + (V 20)/4 (B)
F: GI (B) X 0,9

Indici de apreciere a obezitii

Indicele de mas corporal:

IMC = G/I2 (n = 18,5 24,9 kg/m2)
Indicele abdomino-fesier:
IAF = CA / CF (F: IAF < 0,85; B: IAF < 0,95)
Indicele abdominal:
IA = CA / I (n < 0,5)
Grosimea paniculului adipos n regiunea tricipital:
n < 20 mm (B); n < 30 mm (F)
CA: n < 94 cm (B); n < 80 cm (F)

95
 05.04.2017

Clasificarea greutii n funcie de valorile IMC

(Kg/m2)

Subponderal < 18,5

Normal 18,5 - 24,9
Supraponderal 25 29,9
Obezitate gradul I 30 34,9

Obezitate gradul II 35 39,9

Obezitate gradul III 40

Clasificarea obezitii n funcie de distribuia

esutului adipos
Tipul obezitii Talia (cm) B Talia (cm) F

Abdominal 94 80
Gluteo-femural < 94 < 80

Riscul cardiovascular n funcie de talie i sex

Risc sczut Risc probabil Risc cert

Brbai < 94 94 101 102

Femei < 80 80 87 88

96
 05.04.2017

Complicaiile cardiovasculare ale obezitii

Boala coronarian
Insuficiena cardiac
Aritmiile i moartea subit
Hipertensiunea arterial
Varicele membrelor inferioare

Complicaiile respiratorii ale obezitii

Hipoventilaie hipoxie i hipercapnie tulburri nervoase

centrale (somnolen, convulsii)
Hipoxemia poliglobulie secundar volumul sanguin
HTP CPC IVD ICCG
1956, Burnwell Sdr. Pickwick
Pneumopatii acute i bronite
Dispnee, chiar n lipsa insuficienei cardiace
Sindromul apneei n timpul somnului

97
 05.04.2017

Complicaiile digestive ale obezitii

Litiaza biliar
Angiocolecistite
Herniile hiatal, inghinal, ombilical
Steatoza hepatic
Hemoroizi
Tulburri endocrine
Distrofie ovarian (ovare polichistice)
Tulburri ale ciclului menstrual
Hiperestrogenism i hiperandrogenism la femei
Hipogonadism la brbai

Cancerele
La B: prostat, colorectal
La F: endometru, sn, ci biliare, col uterin, ovar

Complicaiile metabolice ale obezitii

Diabetul zaharat
Hiperlipidemia
Hiperuricemia

Complicaiile la nivelul aparatului locomotor

Reumatism cronic degenerativ
Osteoartrite de old i de genunchi
Boli periarticulare tendinite

Complicaiile neurologice i psihice

Cefalee, vertij, astenie fizic
Tulburri psihice

98
 05.04.2017

Complicaiile chirurgicale ale obezitii

Risc chirurgical i anestezic mai mare
Risc de insuficien respiratorie, infecii ale plgilor,
dehiscena plgilor, tromboflebite postoperatorii

Complicaiile obstetricale ale obezitii

Eclampsie, varice, tromboflebite, infecii urinare, diabet
gestaional, mortalitate fetal crescut
Distocii
Retracie uterin ntrziat hemoragii, oc; endometrite,
accidente mamare, pielonefrite

Complicaiile cutanate
Infecii microbiene i fungice (intertrigo inghinal, axilar)
Eczeme

Tratamentul obezitii n funcie de IMC

IMC (kg/m2) Co-morbiditi Tratament

> 27 Da sau nu Educaie privind schimbarea
stilului de via
> 30 Nu Educaie i program de
modificare a obiceiurilor

> 30 Da Educaie, program de modificare

a obiceiurilor i medicamente

> 35 Da sau nu Diet hipocaloric, medicamente

> 40 Da Toate cele enumerate anterior i

metode chirurgicale

99
 05.04.2017

Principiile tratamentului dietetic n obezitate

Glucide: 55-58% 5 mese pe zi

Proteine: 15-17% Mic dejun: 20%
Lipide: 27-28% Gustare: 15%
NaCl: < 6 g Prnz: 30%
Fibre alimentare: 20-30 g Gustare: 15%
Colesterol: < 300 mg Cina: 20%
Lichide: > 2 litri

Tipuri de diete utilizate n obezitate

Dieta cu deficit de 500 kcal/zi

Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi

Dieta hipocaloric standard de 1200-1300 kcal/zi

Reducerea la jumtate din aportul caloric anterior

Dietele foarte hipocalorice sau restrictive sub 800 kcal/zi

100
 05.04.2017

Tratamentul medicamentos al obezitii

Orlistat (Xenical)

Inhib selectiv lipaza gastrointestinal absorbia

grsimilor cu 30% (TG i colesterol)

Tratamentul chirurgical al obezitii

Indicaii

IMC 40 kg/m2

IMC 35 kg/m2 cu comorbiditi

Vrsta ntre 18 i 60 ani

Eecul tratamentului conservator aplicat cel puin un an

Pacient care va coopera pe termen lung dup operaie

101
 05.04.2017

Tratamentul chirurgical al obezitii

Contraindicaii

IMC < 35 kg/m2

Vrsta sub 18 ani sau peste 60 de ani
Obezitate de cauz endocrin
Dependena de droguri sau alcool
Risc operator inacceptabil
Boli asociate grave: hepatopatie, cardiopatie, patologie
digestiv

Tehnici chirurgicale

Tehnici restrictive
- gastroplastia orizontal
- gastroplastia vertical
- bandingul gastric

Tehnici de malabsorbie
- by-pass-ul jejunoileal
- by-pass-ul bilio-intestinal
- by-pass-ul bilio-pancreatic

102
 05.04.2017

Hiperuricemiile

Definirea termenilor

Hiperuricemia

Artrita acut uric

Artrita gutoas cronic i tofii gutoi

(guta cronic tofacee)

Nefropatia uric

Litiaza renal uric

103
 05.04.2017

Clasificarea hiperuricemiilor

Primare
- Idiopatic (> 99%)
- Defecte metabolice specifice motenite (<1%)
Secundare
- Deficitul de glucozo-6-fosfataz (boala von Gierke)
- Hemolize cronice: anemii hemolitice, leucemii, limfoame
- Mecanisme renale
- insuficien renal familial progresiv
- insuficien renal cronic dobndit
- medicamente (diuretice, citostatice)
- produi metabolici endogeni (lactat, corpi cetonici)

Tratamentul dietetic n hiperuricemii

Diet srac n purine

Tratamentul obezitii
Reducerea consumului de alcool
Diet lacto-fructo-zaharat

104
 05.04.2017

Tratamentul atacului acut de gut

Colchicina

AINS

Glucocorticoizii (po sau intraarticular)

NU hipouricemiante

Profilaxia recurenelor

Prevenirea formrii depozitelor tisulare de urai

i diminuarea sau dispariia celor constituite

Inhibitorii biosintezei acidului uric

- allopurinol, oxipurinol, tiopurinol

Medicaia uricoeliminatoare
- probenecidul
- benziodarona
- sulfinpirazona

105
 05.04.2017

Sindromul metabolic

Definiia sindromului metabolic (IDF, 2005)

Obezitate abdominal (CA 94 cm la B / 80 cm la F)

+
Oricare 2 din urmtoarele 4 elemente:

TG 150 mg/dl
HDL < 40 mg/dl la B i < 50 mg/dl la F
TAs 130 mm Hg sau TAd 85 mm Hg
Glicemie a jeun 100 mg/dl

Propuneri recente: oricare 3 din cele 5 criterii de mai sus

106