Sunteți pe pagina 1din 172

1

Diabetul
zaharat
2
Plan curs
1. Definiie. Generaliti. Clasificare
2. Etiopatogenie
3. Fiziopatologie
4. Tablou clinic
5. Investigaii paraclinice
6. Diagnostic
7. Tratament
8. Complicaii

3
Definiie
Diabetul zaharat este o stare patologic, caracterizat
prin hiperglicemie cronic determinat de 2 factori:
scderea secreiei de insulin i insulinorezisten
(reducerea sensibilitii la insulin).


Consecutiv hiperglicemiei apar perturbri ale
metabolismului protidic, lipidic i hidroelectrolitic.

Diabeiu = a se scurge ca printr-un sifon
Istoric
Paulescu 1921
Definiie
Insulinorezistena = situaia n care este
necesar o cantitate mai mare de insulin
pentru a produce un efect biologic normal.
5
Epidemiologie:
Romnia:
3% din populaia adult
500.000 pacieni cu medicaie
tot atia necunoscui
Timi:
23.000 pacieni nregistrai
2.000 pacieni noi/an
Lume:
frecven n cretere
285 milioane n 2010

2005
1990
No Data <10%

10%14% 15%19% 20%24% 25%29% 30%
Diabet
Obezitate
Prevalena obezitii
i diabetului zaharat
Centrul Judeean Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Timi - cazuri noi
3503
4808
5504
9334
20706
0
5000
10000
15000
20000
25000
1949-1970 1971-1980 1981-1990 1991-2000 2001-2009
N
u
m

r

p
a
c
i
e
n

i

Centrul Judeean Clinic de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Timi - cazuri noi
1711
2309
1982
2144
3260
3623
2081
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
(10 luni)
N
u
m

r

p
a
c
i
e
n

i

Sindromul Nicolescu
9
Importana diabetului zaharat
Diabetul
zaharat
Orbire *
Insuficien
renal *

Amputaii*
Speran de via + cu
5 - 10 ani
Bolile cardiovasculare
| de 2-4 X
*Diabetul zaharat este prima cauz de insuficien renal, cazuri noi de orbire i amputaii netraumatice
Afectarea SN n
60% la 70% dintre pacieni

A 5-a cauz de deces (dup infecii,
BCV, cancere, accidente)
Diabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication
NIH 96-3926.Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995:1-13.
SCUMP !!!
10
DZ: consecinele sale devastatoare
Amputaii non-
traumatice:
> 60%.
Afectare SN la 60-
70% dintre pacieni

IRC: 44% cazuri noi
n 2002
RETINOPATIA
DIABETIC
cauzeaz 12.000-24.000
de cazuri noi de
orbire/an, n special la
adulii ntre 20-74 ani
BCV i AVC
mortalitate: aprox
65%
Source: American Diabetes Association, Diabetes statistics
http://www.diabetes.org/diabetes-statistics/complications.jsp. Last accessed 25 January 2007
COMPLICAII
MACROVASCULARE
COMPLICAII
MICROVASCULARE
11
Stri ale homeostaziei glicemice
Normal

DZ

Tulburri intermediare
12

Clasificarea DZ (OMS 1999)
1. Diabet zaharat tip 1 (5-10%)
-distrucie de celule beta- deficit absolut de insulin
autoimun
neimun


2. Diabet zaharat tip 2 (90-95%)
- insulinorezisten + deficit relativ de insulin

sau

- deficit de insulinosecreie + insulinorezisten



13
3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat (DZ
secundar)

- deficit genetic al funciei celulei beta (MODY)
- defecte genetice ale aciunii insulinei (insulinorezistana
tip A)
- afeciuni ale pancreasului exocrin (pancreatit cronic,
fibroz chistic, hemocromatoz etc)
- endocrinopatii (Sdr. Cushing, acromegalie etc)
- droguri sau substane chimice (corticosteroizi, alfa
interferon, diuretice tiazidice etc)
- alte tipuri
4. Diabetul zaharat gestational
- apare din cauza sarcinii i dispare dup natere
14
Clasificarea tulburrilor intermediare
ale metabolismului glucozei
1. Scderea toleranei la glucoz (STG - IGT)
glicemia a jeun < 126 mg/dl
+
glicemia la 2 h (TTGO): 140 - 199 mg/dl

2. Alterarea (Modificarea) glicemiei a jeun (AGJ sau
MGB - IFG)
glicemia a jeun: 110 - 125 mg/dl
Glicemie a jeun (mg/dl)
G
l
i
c
e
m
i
e

l
a

2

o
r
e

(
m
g
/
d
l
)

110 126
0
140
200
Normal
AGJ
STG
DZ
16


Etiopatogenia
heterogenitate- DZ tip 1, DZ tip 2, alte
- n cadrul fiecrui tip

Etiopatogenia DZ tip 1

- autoimun : tip A (>90%)

- neimun (idiopatic) : tip B



17
DZ tip 1 autoimun

1. Predispoziia genetic

2. Factorii de mediu

3. Autoimunitatea


Distrucia
celulelor |
18
1. Predispoziia genetic
asocierea DZ tip 1 cu unele boli cu caracter sigur genetic:
pancreatita recidivant ereditar, fibroza chistic a
pancreasului
agregarea familial a cazurilor
ereditatea:
-1-2% la descendenii din mam diabetic,
-5% la descendenii din tat diabetic
studiul gemenilor: 30-50% la gemenii monozigoi sunt
concordani pentru DZ tip 1
evidenierea asocierii ntre DZ tip 1 i genele sistemului
HLA care confer susceptibilitate (HLA DR3, DR4, DQ)
19
2. Factorii de mediu
infeciile virale: virusul rubeolei
congenitale, Coxsackie B4, urlian etc.
alimentaia
laptele de vac (introdus n alimentaia
sugarului nainte de vrsta de 4 luni)
carena de Vitamina D
carena de nicotinamid
20
3. Autoimunitatea
insulita: prezent la 100% dintre cazuri la
diagnostic (infiltrarea insulelor cu celule
imunoefectoare: LT CD4+ i CD8+, macrofage)
argumente clinice-asocierea cu alte boli
autoimune: tiroidita Hashimoto, boala Basedow,
vitiligo, anemia Biermer, boala celiac etc.
markeri ai imunitii umorale (anticorpii)
ICA
anti GAD65
anti IA-2
anti insulinici
anti ZnT8 etc.

Moartea celulei
23
Patogenia DZ tip 1
Proces autoimun
Idiopatic
Distrucia
de celule
Glicemiei
Factori de mediu
Predispoziia genetic
secreiei
de insulin
Evoluia natural a DZ1
25
Factori de risc
Nemodificabili

Predispoziia genetic

Vrsta

Etnia
Modificabili

Greutatea

Sedentarismul
Etiopatogenia DZ tip 2
26
Mecanisme
1. Alterarea secreiei de insulin (, ntrziere)

2. Insulinorezistena (sensibilitii celulare la
insulin)
ficat
esut muscular
esut adipos

3. Creterea produciei hepatice de glucoz
(gluconeogenez, glicogenoliz)
27
Patogenia DZ tip 2
| Glicemiei
Insulinorezistena
+ secreiei
de insulin
Defecte la nivelul receptorului de insulin i
postreceptor cu + prelurii glucozei
Muchi
esut
adipos
| produciei
de glucoz
Ficat
Pancreas
Risc pentru DZ
Glicemie (mmol/l)
Relativ fa de normal (%)
7,0
11,1
17
-10 -5
0 5 10 15 20 25 30
0
100
200
Ani
Disfuncie |-celular
0
GAJ
GPP
Insulinemie
IR
Funcia |-celular
Declinul funciei -celulare
0
20
40
60
80
100
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6
Years
|
-
C
e
l
l

F
u
n
c
t
i
o
n

(
%

|
)

30
Deficit de insulin: (DZ tip 1)- absolut
(DZ tip 2)- relativ
+ prelurii celulare
de glucoz
| glicogenolizei
proteoliz lipoliz
| gluconeogenezei hepatice
HIPERGLICEMIE
Fiziopatologia DZ
Hiperglicemie marcat =foame energetic
31
Tablou clinic
50% asimptomatici
50% simptomatici
poliurie
polidipsie
scdere ponderal
astenie, scderea forei fizice i intelectuale
polifagie
semnele complicaiilor infecioase i degenerative
32
Investigaii paraclinice
glicemia plasmatic (a jeun sau ntmpltoare)

HbA
1c

TTGO

glicozuria (puin util, grosolan)

pentru complicaii: cetonuria, ASTRUP, ex. FO,
albuminuria, ex. neurologic, VCN, ECG, Doppler
arterial, arteriografie etc.
33
Circumstane de diagnostic
Semne
clinice
sugestive
de DZ
Semne de
complicaii
-balanit
-vulvit
-gangren
-claudicaie
intermitent
-tulburri de vedere
ntmpltor Depistare
activ
34
Diagnostic pozitiv
glicemia plasmatic a jeun 126 mg%

glicemia plasmatic recoltat ntmpltor 200mg%

TTGO (200 mg% la 2 h)

HbA1c 6,5%

35
Diagnostic diferenial
Poliurie
diabet insipid
insuficiena renal cronic
hiperaldosteronism primar (boal Conn)
potomanie

Glicozurie
diabet renal
alte melliturii
false melliturii
36
Diferenierea dintre DZ tip 1i 2

semne evidente,
normo sau s ubponderal
Caracteristici

DZ tip 1

DZ tip 2

Vrsta la debut de obicei <30 de ani de obicei >40 de ani
Tendin la cetoz mare rar, dar posibil
Tablou clinic
frecvente dezechilibre
variabil, rareori
semne severe

Greutate corporal
-
frecvent obez



Insulinemie

deficit absolut, sever

variat (hipo-, normo-
sau hiperinsulinemie)
Anticorpi

da

nu





Tratament cu

insulin

indispensabil

uneori (diabet
insulinonecesitant)



Asociere cu boli
autoimune
da nu
37
Tratamentul: obiective generale
obinerea unui control glicemic foarte bun, n
tot cursul zilei i pentru toat viaa
suprimarea simptomelor
prevenirea complicaiilor
absena hipoglicemiilor
normalizarea profilului lipidic
monitorizarea TA

ABORDARE HOLISTIC
(integrativ, global)
38
Criterii de apreciere a
controlului metabolic
glicemia a jeun <108 mg%
glicemia postprandial <135 mg%
HbA1c < 6,5-7% (N: 4-6%)
TA <130/80 mmHg
G normal
CT <175 mg% (<155 mg% dac e posibil)
LDLc <100 mg% (<80 mg% dac e posibil)
39
Mijloace de tratament
1. Modificarea stilului de via:
-diet
-exerciiu fizic

2. Medicaia antidiabetic:
-insulin
-medicaia antidiabetic non-insulinic

3. Educaia i autocontrolul glicemic


40

Dieta n DZ:
- adecvat caloric
- coninut adecvat n principii alimentare
- orarul meselor


Categorii de alimente
alimente ce pot fi consumate fr restricie:
legume <5% carbohidrai
alimente ce pot fi consumate doar cntrite:
pine, paste, produse de panificaie, orez,
cartofi, leguminoase, fructe, legume >5%
carbohidrai, lapte, brnz, iaurt
alimente interzise: zahr, prjituri, bomboane,
rahat, halva, sirop, biscuii dulci, miere,
anumite fructe (struguri, banane, curmale,
smochine, stafide), ngheat, buturi
rcoritoare
43
Repartiia glucidelor n 5-6 mese:
DZ tip 1 DZ tip 2
15 -20% - mic dejun minim 3 mese
5-10% la gustarea de la
ora 10
25-30% la prnz
5-10% la gustarea de
la ora 17
30% interval cin culcare
ultima la ora 18-19
Exerciiul fizic
Scderea sau meninerea greutii
Ameliorarea:
insulinosensibilitii
TA
lipidogramei
controlului glicemic
Exerciiul fizic la pacieni
insulinotratai
Msurarea glicemiei
Se contraindic dac glicemia este
mic sau mare
Se evit exerciiul n perioada de vrf a
aciunii insulinei
Exerciiu programat: reducerea dozei
de insulin
Exerciiu neprogramat: ingestia
suplimentar de carbohidrai
46
Insulina
Logica insulinoterapiei

Indicaii

Preparate

Mod de administrare (s.c.)

Scheme de insulinoterapie (strategie)

Raiunea insulinoterapiei
I
n
s
u
l
i
n

E
f
f
e
c
t

B S L HS B
Prandial
Basal
Insulinoterapie: indicaii (1)
1. Absolute
DZ tip 1
Cetoacidoz diabetic
Sarcin
Insuficien renal
Hepatopatii severe
Eecul terapiei orale
Insulinoterapie: indicaii (2)
2. Relative
-Lung durat
-DZ2 cu subpondere sau cu pierdere n
greutate important
-Temporar
-DZ2 cu glicemie >300 mg/dl la diagnostic
-infecii
-IMA
-pancreatit acut
-intervenii chirurgicale
Insulina
Tipuri de insulin
Structur chimic
Animal
Uman
Analogi
Durat de aciune
Prandial
Bazal
Premixate
Insulina uman
Prandial
regular
Bazal
NPH
Premixat
30% regular + 70% NPH
25% regular + 75% NPH
50% regular + 50% NPH


Analogi de insulin
Prandiali
Lispro
Aspart
Glulisina
Bazali
Glargine
Detemir
Premixai
Insulina aspart bifazic (30%-70%)
Insulina lispro bifazic (25%-75% sau 50%-50%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
ore
Figura 1 - Profilul de aciune a insulinelor cu aciune rapid

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
ore
Figura 2 - Profilul de aciune a insulinelor cu aciune scurt
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
o r e
Figura 3 - Profilul de aciune a insulinei NPH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Figura 4 - Profilul de aciune a insulinei Lantus
Insulina loc de administrare
Scheme de insulinoterapie
1.Convenionale: 1-3 injecii/zi (50-65%
bazal, 35-50% prandial)
2. Intensive:
Injecii multiple = terapie bazal-bolus
(40-50% bazal, 50-60% prandial)
Pompe de insulin
Necesit autocontrol!!!
Doze: uzual 0,8-1,2 UI/kg
Prize
7-7:30 13-13:30 19-19:30 22-22:30 Injecii
S2 IB+IP IB+IP 4
S3 IB+IP IP IB+IP 5
S4 IP
IB+IP
IP
IP
IP
IP
IB
IB
4
5
IB insulin bazal
IP insulin prandial
Scheme de insulinoterapie
Stilouri de insulin
Medtronic:
MiniMed
Pompe de insulin
Disetronic: H-Tron+
Insulinoterapia: efecte adverse
Hipoglicemii
Alergie
Insulinorezisten
Lipodistrofie
Abcese
Durere
Tulburri de vedere (temporar)
Edeme
Hipoglicemia
-Definiie: glicemia <65 mg/dl (normal 70-109 mg/dl)
-Importan: leziuni cerebrale, deces, encefalopatie cronic
-Factori favorizani:
supradozaj insulinic
reducerea ingestiei de carbohidrai
lipsa alimentrii
ntrzierea meselor
injecie intravascular
efort fizic intens
pierderi de carbohidrai: vrsturi, diaree
gastroparez diabetic
Hipoglicemia: simptome i semne
Severitate:
uoar
moderat
sever
Uoar: transpiraii, tremurturi, durere epigastric, foame
Moderat: + cefalee, oboseal, diplopie
Sever: + somnolen, dezorientare, agitaie, convulsii, com,
Babinski bilateral
Hipoglicemie sever = pacientul are nevoie de
ajutor pentru a trata episodul hipoglicemic
- autocontrol, numrtoarea carbohidrailor,
calcularea dozei
Uoar i moderat: glucoz oral, zahr,
bomboane, buturi dulci + hidrai de carbon
cu absorbie mai lent

Coma hipoglicemic
- glucoz 33% i.v
- glucagon 1 - 2 mg i.m.
Hipoglicemia: prevenie
Hipoglicemia: terapie
Lipodistrofiile
Medicaia antidiabetic non-
insulinic: indicaii
DZ tip 2
Medicaia antidiabetic non-
insulinic: contraindicaii
cetoacidoz diabetic
DZ1
sarcin
infecii
IMA
insuficien renal
hepatopatii severe
intervenii chirurgicale
Clase de medicamente
Biguanide
Sulfonilureice
Meglitinide
Tiazolidindione
Inhibitori de -glucozidaz
Agoniti GLP-1
Inhibitori DPP-4
Medicaia antidiabetic non-insulinic
ABSORBIA
GLUCOZEI
MUCHI
PANCREAS
ADIPOCIT
FICAT
INTESTIN
HIPERGLICEMIE
SCDEREA
PRELURII
GLUCOZEI
CRETEREA
PRODUCIEI
DE GLUCOZ
CRETEREA
SECREIEI DE
INSULIN
Terapie:
Tiazolidindione
Biguanide
Terapie:
Insulin
Sulfonilureice
Meglitinide
Terapie:
Biguanide
Tiazolidindione
Teerapie:
Inhibitori de
-glucozidaz
HORMONII INCRETINICI
Celule o

Celule
Pancreas
Intestin
Semnale nutriionale
Glucoz
Semnale hormonale
GLP-1
GIP
Insulin
(GLP-1,GIP)
Glucagon
(GLP-1)
Semnale neurale
Mecanismul de aciune al inhibitorilor DPP-4
Eliberarea de
incretine active
GLP-1 i GIP

Glicemia bazal
i postprandial
Ingestia de
alimente
Glucagon
(GLP-1)
producia
hepatic de
glucoz
Tract GI
DPP-4
GLP-1
inactiv
Insulin
(GLP-1and
GIP)
Glucose-
dependent
Dependent
de glucoz
Pancreas
GIP
inactiv
Celule

Celule
preluarea
glucozei n
periferie
Inhibitorii
DPP-4
X
Biguanide

Mecanism de aciune:
+ gluconeogeneza hepatic
| preluarea glucozei n periferie
Preparate:
metformin
buformin (n anumite ri)
Biguanide
Efecte adverse:
digestive (20%): dureri epigastrice, diaree,
greuri
acidoz lactic (rar dar sever): favorizat
de IRC
Sulfonilureice
Mecanism de aciune:
| insulinosecreia din celulele | prin
legarea de receptori specifici
Medicamente:
tolbutamid
glibenclamid
gliclazid
glipizid
gliquidon
glimepirid
Sulfonilureice
Efecte adverse
hipoglicemie: favorizat de IRC, alcool,
vrst >70 years
digestive: greuri, dureri epigastrice
hematologice (rare): pancitopenie,
trombocitopenie, anemie hemolitic
autoimun
cretere n greutate
Meglitinide
Mecanism de aciune:
| secreia de insulin din celulele |
Preparate:
repaglinid
nateglinid
Meglitinide
Efecte adverse
hipoglicemia (rar)
cretere n greutate (de mic amploare)
Tiazolidindione (glitazone)
Mecanism de aciune:
Se leag de receptorul nuclear PPAR GLUT 4
insulinorezistena
efecte glicemice
efecte extraglicemice
Preparate:
rosiglitazona
pioglitazona
Tiazolidindione (glitazone)
Efecte adverse
cretere n greutate
retenie hidric
anemie
insuficien cardiac
hepatotoxicitate
Inhibitori ai -glucozidazei
Mecanism de aciune:
absorbia glucozei
Preparate:
acarboz
Inhibitori ai -glucozidazei
Efecte adverse
flatulen
diaree

Neutre ponderal!!!
Agoniti GLP-1
Mecanism de aciune:
| produciei de insulin (dependent de
glucoz)
produciei de glucagon (dependent de
glucoz)
ntrzie evacuarea gastric
inhib centrul foamei
stimuleaz turnoverul -celular
Preparate:
exenatid
liraglutid
Agoniti GLP-1
Efecte adverse
greuri
vrsturi
pancreatit acut

Favorizeaz scderea n greutate!!!
Mecanismul de aciune al inhibitorilor DPP-4
Eliberarea de
incretine active
GLP-1 i GIP

Glicemia bazal
i postprandial
Ingestia de
alimente
Glucagon
(GLP-1)
producia
hepatic de
glucoz
Tract GI
DPP-4
GLP-1
inactiv
X
Inhibitori
DPP-4
Insulin
(GLP-1and
GIP)
Glucose-
dependent
Dependent
de glucoz
Pancreas
GIP
inactiv
Celule

Celule
preluarea
glucozei n
periferie
Inhibitori ai DPP-4
Mecanism de aciune:
similar cu al agonitilor GLP-1
Preparate:
sitagliptin
vildagliptin
Inhibitori ai DPP-4
Efecte adverse
f. rare

Efect neutru ponderal!!!
86
Consensul ADA EASD
87
Complicaiile diabetului zaharat
I. Complicaii acute
Metabolice:
a) acidozele diabetice
- cetoacidoza diabetic
- acidoza mixt (diabetic + lactic)
b) coma diabetic hiperosmolar

Infecioase:
a) respiratorii
b) urinare
c) cutaneo-mucoase, esut celular subcutanat (orice
sediu este posibil)
88
II. Complicaii cronice
Infecioase:
a) respiratorii (tuberculoza pulmonar)
b) urinare
c) cutaneo-mucoase
d) ORL, stomatologice (orice sediu este posibil)

Degenerative:
a) angiopatia
- microangiopatia: RD, ND
- macroangiopatia
b) neuropatia
c) cataracta
d) parodontopatia
Complicaiile diabetului zaharat
89
Cetoacidoza diabetic
Definiia :
hiperglicemie + cetoz acidoz


complicaie grav: furtun metabolic

90
Fiziopatologia CAD




G-6-P
Adenilciclaz
lipoliz
proteoliz

AGL glicerol epinefrin
aminoacizi


ficat ficat


gluconeogenez gluconeogenez

cetogenez
glicozurie

cetonurie
poliurie





deshidratare celular


hipovolemie


insuficien renal

DEFICIT SEVER
DE INSULIN





GLICOGENOLIZ
+
SCDEREA
UTILIZRII
PERIFERICE
GLUCOZ
(ficat)
HIPERGLICEMIE
ACIDOZ
Pierdere de electrolii
Osmolaritate
crescut
91

Deficitul sever de insulin

Factorul determinant al CAD
92

ntreruperea tratamentului insulinic (n DZ tip 1)

infecii severe, IMA, stres chirurgical sau
traumatic, pancreatit acut

CAD inaugural

Factorii favorizani/precipitani
ai CAD
93
Stadiu pH CO2 (mmol/l)

1. Cetoz 7,31 26-16


2. Precom 7,3-7,21 15-11


3. Com s7,20 s10


Stadializarea CAD
94
1. Cetoza
Clinic:
poliurie, polidipsie
halen acetonemic uoar, apoi miros evident de aceton
uoar deshidratare
+/- jen epigastric
cheilit angular
Biologic:
Cetonurie +
G> 250mg%
pH > 7,31
CO2: 26-16 mmol/L

Clinica CAD
95
Tratamentul cetozei

1. Dac bolnavul se poate alimenta:
dieta anticetogenic = 250 gG - 0g L - 0g P:
- gri i orez fierte n ap, pine, legume, fructe
insulinoterapie (insulin regular) n 4 prize subcutanate
tratarea cauzei precipitante

2. Dac tolerana digestiv este sczut:
necesarul energetic pe cale parenteral (sol NaCl 9 , glucoza 5 i
10%)
insulin cu aciune scurt pe aceeai cale
refacerea toleranei digestive ca la pct. 1
96
2. Precoma i coma diabetic hiperglicemic
cetoacidozic
pacient:
cunoscut cu DZ sau
necunoscut cu DZ= CAD inaugural

Clinic:
semne de deshidratare: limb uscat, pliu cutanat persistent,
globi oculari hipotoni, TA, tahicardie, oligurie,
respiraia KUSSMAUL (pH <7,2)
semne digestive: greuri, +/- vrsturi (parez gastric), dureri
abdominale (pseudoabdomen acut)
semne neurologice: ROT reduse abolire, dezorientare,
somnolen, pierderea cunotinei (10%)
97
Biologic
Precom Com
Glicemia > 500 mg% > 700 mg%
pH 7,30-7,21 7,21
CO2 enzimatic 15-11 mmol/l 10 mmo/l
-tulburri hidroelectrolitice:
- capitalul total al K
+
+ (K
+
seric variabil)
- Na
+
, N/+ (|Gl cu 100 mg% n spaiul extracelular +
Na
+
cu 2 mmol/l)
- Osm |
Osm (mosm/l)= 2(Na
+
+K
+
) + glicemie (mg%)/18 + uree (mg%)/6
- alte investigaii: leucocitoz: 10.000-20.000/mm
3
, uree crescut (prin
deshidratare),creatinin fals crescut, amilazele fals crescute.

98
Coma mixt (diabetic i lactic)
Come acidotice:
uremic
intoxicaii exogene: etanol, metanol etc.
Coma hiperglicemic hiperosmolar
Orice alt com aprut la un diabetic
(neurologic n special)
Coma hipoglicemic
Diagnosticul diferenial al
precomei i comei cetoacidozice
99
Coma hiperglicemic Coma hipoglicemic

Debut lent, progresiv rapid

Tonus muscular sczut crescut,
contracturi

Hidratare deshidratare N, +/- transpiraii

Neuropsihic aton, linitit agitat, convulsii,
Babinski+ bilateral

Biologic hiperglicemie hipoglicemie
glicozurie + glicozurie -
corpi cet. ur + corpi cet. ur. -
100
Obiective:
1. Combaterea deficitului de insulina
2. Refacerea deficitului de ap i electrolii
3. Combaterea acidozei
4. Tratamentul factorilor precipitani
5. Evitarea complicaiilor terapiei CAD
Tratamentul precomei i comei
cetoacidozice
101
I. Abord venos periferic ==>
-recoltarea investigaiilor: glicemie, HL, ionograma seric, ASTRUP,
uree, amilaze etc.
-monitorizarea funciilor
ECG
sond naso-gastric (dac pacientul este incontient sau vrstur)
sond urinar (monitorizarea diurezei)

II. Tratamentul insulinic (pe acelai ac)
- numai insuline cu aciune scurt (IR)
- doza iniial = 10-20 ui (sau 0,15-0,3 ui/kg corp) i.v.- bolus, urmat
de 0,1 ui/kg corp/or i.v.
- glicemia s scad cu maxim 75-100 mg% (risc de edem cerebral)

1. Atitudine practic n precoma i coma diabetic:
102
III. a. Refacerea volemic: NaCl 9 (4,5 n hipernatremii)
primul flacon se ataeaz dup introducerea bolusului de insulin
ritm de administrare rapid: 1l n prima or, apoi 2 l n decurs de 2
ore
n 24 ore aprox. 5 -10 litri
cnd G < 250 mg% se adaug sol glucoz 5 sau 10% + insulin cu
aciune scurt
III. b. Refacerea deficitului de electrolii:
K
+
: CND?
-nu n prima or
-cnd se cunosc valorile K+
-dup restabilirea diurezei
sub form de soluie KCl 7,4% (1 ml = 1 mEq /l)
MAXIM 150 mEq/24 h
103
IV. Combaterea acidozei
- sol NaHCO
3
14
- numai la pH <7,1
- deficitul de bicarbonat = BE (RA
ideala
- RA
actual
) x G x 0,35
- se administreaz 1/3 din deficit
V. Tratamentul factorilor favorizani
- infecii, stres medico-chirurgical
VI. Evitarea complicaiilor terapiei
- edem cerebral, detres respiratorie, hipoglicemie,
hipopotasemie, hiperhidratare, hemoragii digestive
104
Terapia ulterioar

= G <250mg%, pH>7,3, HCO3>15mEq/l 2 ci:

- dac bolnavul nu se poate alimenta:
- terapie perfuzabil n continuare + insulin pe aceeai cale
pn la restabilirea toleranei digestive

- dac bolnavul se poate alimenta:
- insulin n 4 prize subcutanat, cteva zile, apoi se trece la
terapia la long: insulin, orale, diet

105
Complicaiile CAD i terapiei ei
1. Edemul cerebral:
obnubilare sau com cu sau fr semne neurologice,
apare dup 2-16 ore, uneori dup o ameliorare iniial
mai frecvent la copil
mecanism: + rapid a glicemiei +osmolaritii
extracelulare hiperhidratare consecutiv a SNC.
evoluie: 1. ameliorare
2. deces (stop respirator) - 70% din cazuri.



106
2. Dilataie gastric acut sau gastrit eroziv manifestate prin
HDS (vrsturi cu snge, za de cafea)
3. Hiperkalemia stop cardiac
4. Hipokalemia aritmii cardiace
5. Hipoglicemia: semne adrenergice sau neurologice
107
Coma diabetic hiperosmolar (CDHO)
Pacient n vrst, eventual necunoscut cu DZ
Factori favorizani: IMA, infecii, AVC
Clinic: deshidratare fr acidoz
Biologic:
- Osm > 350 mosm/l
- G > 600 mg%
- RA > 20 mmol/l
- pH arterial > 7,3
- corpi cetonici = normal n snge, abseni n urin
Deficitul de insulin este mai muin marcat dect n CAD:
-inhib lipoliza, dar
-nu inhib gluconeogeneza
Tratamentul = acelai din CAD fr alcalinizare
108
Coma mixt
(hiperglicemic i lactic)
10% din CAD asociaz i acidoz lactic
Factori favorizani:
hipoxemiile:
insuficiena cardiac
insuficiena respiratorie
anemii
septicemii
biguanidele
109
Tablou clinic

- debut brutal
- astenie, crampe musculare i abdominale
- polipnee
- com profund cu tendin la oc
- oligurie, hipotermie

110
Biologic
= acidoz sever, disproporionat fa de valoarea
hiperglicemiei
Criteriile acidozei lactice:
-lactat >7mmol/l (VN: 0,7-1,2 mmol/l)
-pH arterial <7,35
Tratamentul
- ndeprtarea cauzei
- meninerea debitului cardiac
- alcalinizare
- dializ extrarenal
111
Complicaiile infecioase acute
1. Infecii puternic asociate DZ
- mucormicoze (produse de fungi= mucorales)
- otit extern malign
- pielonefrit emfizematoas
- colecistit emfizematoas
2. Infecii postterapeutice
- abcese insulinice
- infecii asociate transplantului renal, dializei peritoneale
3. Infecii nespecifice asociate DZ
- infecii urinare nalte, joase
- infecii respiratorii
- infecii cutanate, mucoase etc.
112
Complicaii infecioase cronice
-Urinare: bacteriurie asimptomatic, PNC
-Respiratorii: TBC de 4 ori mai frecvent
-Cutaneo - mucoase:
- vulvovaginit, balanopostit
- intertrigo
113
Complicaii cronice degenerative
DZ cu durat lung + ru controlat
Angiopatia diabetic
- microangiopatia - retinopatia
- nefropatia
- macroangiopatia - cardiopatia ischemic
- boala vascular cerebral
- arteriopatia mb. inferioare
Neuropatia diabetic
Cataracta etc.

114
Microangiopatia
intereseaz microcirculaia: capilare, arteriole
i venule
modificare patologic ubicuitar (generalizat)
glicozilarea proteinelor tisulare
rolul hiperglicemiei!!!!
dislipidemie
tulburri de coagulare (| coagulrii)

115
Structura
ochiului
116
principala cauz de orbire
specific DZ, bilateral, de aceeai severitate la ambii ochi
rolul hiperglicemiei de durat
Morfopatologic = teritoriul microcirculaiei
- capilare: microanevrisme, ngroarea MB
- arteriole: ngroarea MB, proliferri endoteliale
- venule: dilatri neregulate ,,irag de perle
,,

- vase de neoformaie, extrem de fragile rupere hemoragii n
retin i vitros
Diagnosticul RD = OFTALMOSCOPIC !!!
Dg. precoce = angiografia cu fluorescein
Retinopatia diabetic
117
1. RD neproliferativ
uoar: microanevrisme +/- hemoragii punctiforme, +/- exudate dure
moderat: microanevrisme, hemoragii n flacr sau n pat de cerneal,
dilatri venoase ce ocup cel mult 2 cadrane ale retinei
- posibil reversibil parial
sever: modificri ce ocup > 2 cadrane ale retinei
2. RD proliferativ = 1+ capilare de neoformaie
-dupa 20 de ani de evolutie a DZ
Maculopatia diabetic = edem macular, +/- RDNP sau RDP, principal cauz
de cecitate la diabetici
Stadializarea RD
118
Hemoragie masiv
Dezlipire de retin
Glaucom sever
Tromboz a arterei sau venei centrale a retinei
Neuropatie optic sever
Cecitate prin:
119
Aspect normal
Aspect normal- angiografia
cu fluoresceina
120
Angiografie cu fluorescein
microanevrisme
Normal
121
Retinopatie neproliferativ form uoar
microanevrisme
hemoragie
punctiforma
Normal
122
Retinopatie neproliferativ form uoar
-fluorescein-
microanevrisme
hemoragie
punctiforma
Normal
123
Retinopatie neproliferativ
-exsudate dure, hemoragii-
Normal
124
Retinopatie proliferativ
exsudate moi
vase de
neoformatie la
nivelul discului
optic
125
a= retinopatie proliferativ
b=hemoragie masiv
a
b
126
Tratamentul retinopatiei diabetice

asigurarea controlului metabolic
fotocoagularea (laserterapia)

127
Laserterapia retinopatiei diabetice
-Fotocoagularea laser = metoda optim de ngrijire al RD

-Reduce riscul scderii severe a acuitii vizuale cu 50%
comparativ cu absena tratamentului

-Mecanism de aciune nu este pe deplin neles, dar
fotocoagularea poate reduce nivelul factorului de cretere a
endoteliului vascular (VEGF) sintetizat de ctre retina
periferic hipoxic.

SIGUR N SARCIN
128
Definiie:
= localizarea glomerular a microangioapatiei
-cauz de IR terminal (1/3 dintre dializai)
Morfopatologic:
-iniial: ngroarea MBG, expansiunea mezangiului
-ulterior: noduli Kimmelstiel Wilson, leziuni difuze, exsudative,
scleroza glomerular difuz
Evoluie stadial: - ND incipient (precoce)
- ND clinic (tardiv)

Nefropatia diabetic (ND)
129
Clinica

- ND incipient: este asimptomatic

- ND clinic:
- proteinurie izolat
- sdr. nefrotic
- HTA
- insuficien renal

130
Explicaia microalbuminuriei
pierderea progresiv a ncrcturii negative a
membranei bazale (MB), cea care respinge
albumina ncrcat tot negativ

| dimensiunii porilor MB

| presiunii n capilare

131
ngroarea membranei bazale
glomerulare
132
Leziuni nodulare la periferia
glomerulilor
135
ND incipient
- microalbuminurie = 30 - 300 mg/24 de ore sau
20 - 200 microg/minut
- microproteinurie = 300 - 500 mg/24 de ore (subclinic)
ND clinic
- macroalbuminurie > 300 mg/24 de ore sau
> 200 microg/minut
- proteinurie > 500 mg/24 de ore
Diagnosticul ND
136
n funcie de stadiul afectrii glomerulare

- control glicemic foarte bun:
HbA1c < 7%
n stadiul de IRC numai insulinoterapia !
- alimentaie hipoprotidic 0,8 g/kg corp/24 de ore
- tratament corect al HTA asociate (diet hiposodat, IECA, sartani)
- dializ extrarenal
- transplant renal

Tratamentul ND
137
Macroangiopatia diabetic
Generaliti
-Definiie: Proces de ateroscleroz, ce afecteaz arterele
elastice i musculare.
-Particulariti:
- mai frecvent
- mai precoce (cu 10 ani)
- mai distal (dificil de corectat chirurgical)
- mai sever
- egal la cele dou sexe
-Rar, mediocalcoz Mnckeberg
138
Etiopatogenie
Proces de lung durat
Factori neinfluenabili:
sexul masculin
vrsta - peste 45 de ani la brbai
- peste 55 de ani la femei
istoricul familial de CI precoce
Factori influenabili:
fumatul
HTA
DZ
|LDL, +HDL
obezitatea
Hiperinsulinismul
139
1. Cardiopatia ischemic:
-angin pectoral
-IMA - form nedureroas (NED)
-moarte subit
-aritmii
-IC etc.
2. Boala vascular cerebral:
-AVC
-lacunarism cerebral
Localizare
140
3. Arteriopatia membrelor inferioare:
Diagnosticul pozitiv: - clinic = puls absent de la diferite niveluri (pedioas,
tibial posterioar, poplitee etc)
- eco Doppler, arteriografie
Stadializare: 4 stadii
- std I: asimptomatic, parestezii
- std II: claudicaie intermitent
- std III: durere permanent
- std IV: necroze i gangrene
Tratamentul:
- medical: vasodilatatoare oral/parenteral (pentoxifilin,
prostaglandine), aspirin, statine
- chirurgical: reconstrucie, bypass arterial

Localizare
AVC
Boal coronarian
Arteriopatii
143
Neuropatia diabetic (NED)
Generaliti
- Definiie: reprezint ansamblul tulburrilor neurologice,
anatomice i clinice aprute n DZ i datorate acestuia.

Dup 20 de ani de boal, majoritatea diabeticilor au o
manifestare a neuropatiei !

-Morfopatologie:
-dispariia trunchiurilor nervoase periferice mielinice
-degenerescena fibrelor amielinice
-degenerescena fibrelor sistemului autonom
144
Patogenie
1. Mecanismul ischemic afecteaz trunchiurile nervoase prin:
-microangiopatia vasa nervorum
-obstrucia capilar

2. Ipoteza metabolic:+
a.| activitii cii poliol:
hiperglicemie
glucoza
| aldozoreductaza sorbitol-dehidrogenaza
sorbitol fructoz
Sorbitolul i fructoza = substane osmotic active--> atrag apa la nivel axonal -->
degenerescen axonal, demielinizare
b. | activitii cii poliol --> + mioinozitol --> + fosfatidiliinozitol (constituent membr.)-->
--> + Na-K ATP-aza --> + utilizarea energiei n nerv

145
Clasificare
Clasificarea neuropatiei diabetice dup criteriul clinic:
I. Polineuropatia diabetic (PD):
- PD predominant senzitiv
- PD predominant motorie
- PD autonom
II. Neuropatia focal:
- neuropatia proximal motorie
- mononeuropatia diabetic
- mononeuropatia multipl
- neuropatia cranian
- radiculopatia toracic
147
- Neuropatie a fibrelor mici
- Localizare: poriunea distal a mb. inf. (1/2 gamb, picior)
- Semne clinice progresive
- Tulburri senzitive predominante fa de cele motorii
- Simptome simetrice: parestezii, ascendente evolutiv (n oset), arsuri
(nocturne, mai ales)
- Reversibilitate spontan frecvent
- Disociere de tip siringomielic:
+ sensibilitii dureroase i termice
pstrarea sensibilitii vibratorii i de postur
ROT prezente
- VCN senzitiv i motorie sczute (Valori normale > 40 m/sec)

Polineuropatia senzitiv simetric distal
148
Afectarea fibrelor mari

-pierderea sensibilitii vibratorii i a ROT
-scderea forei musculare
-atrofii musculare
-prbuirea boltei piciorului
149
Neuropatia hiperalgic acut

- dureri superficiale i profunde, junghiuri intense
- hipersensibilitate a pielii (la atingerea cearafului)
- obiectiv semne minore, dar subiectiv extrem de sever
- depresie, anorexie = caexie neuropat
- evoluie nspre remisiune total n spt. sau luni de zile
150
Polineuropatie motorie
- este rar
- scderea forei musculare

152
I. Cardiovascular
- tahicardie permanent (>100/minut), neinfluenat de pozie i
ortostatism, prin neuropatia vagului
- hipotensiunea ortostatic= +TAs >30 i/sau + TAd >15 mmHg, prin
neuropatia simpaticului
trat.: diet bogat n Na (n absena contraindicaiilor)
- altele: cardiomiopatie, moarte subit
II. Urogenital
- vezica neuropat: dificulti la miciune, golire incomplet
trat.: educaia actului micional, agoniti colinergici
-disfuncie erectil (impoten, dificultatea la ejaculare)
sildenafil, tadalafil, vardenafil
Polineuropatia autonom (vegetativ)

153
III. Digestiv
- gastropareza diabetic:
- ntrzierea evacurii gastrice datorit + peristalticii
- greuri, vrsturi, tendina spre hipoglicemii prin ntrzierea
absorbiei glucidelor
trat.: metoclopramid, domperidon, eritromicin
- diaree apoas:
- mai ales nocturn, uneori alternnd cu constipaie
trat.: loperamid, antibiotice (tetraciclin), clonidin
- incontinena fecal
- dischinezii esofagiene

154
IV. Anomalii ale sudoraiei: anhidroza, hiperhidroza

V. Hypoglycaemia unawareness:
= dispariia simptomelor de alarm a hipoglicemiei i
com hipoglicemic instantanee

VI. Osteoartropatie diabetic: art. metatarsofalangiene,
tarsometatarsiene, deformri, nclecari ale degetelor,
degete n ciocan
155
Neuropatia focal
1. Neuropatia proximal motorie (amiotrofia)
- dureri, + fortei musculare, atrofie a centurii pelvine
2. Mononeuropatia diabetic
- a nervului median (pumn), cubital (cot)
- tipic = sdr. de tunel carpian al medianului
3. Mononeuropatia multipl = asocierea localizrilor nv.
4. Neuropatia cranian
- frecvent: paralizia nv. III, IV, VI cu diplopie, ptoza
palpebral, durere ocular
5. Radiculopatia toracic
- dureri toracice anterioare i posterioare, de-a lungul
nv. intercostali
156
Neuropatie cranian
157
1. Asigurarea unui bun echilibru glicemic
2. Combaterea anomaliilor metabolice
- inhibibtori ai aldozoreductazei: tolrestat i sorbinil
- mioinozitol
3. Neurotrofice: benfotiamina, acid afla lipoic
4. Combaterea durerii
- AINS: ibuprofen , diclofenac
- antiepileptice: carbamazepina, gabapentin, pregabalin etc.
- inhibitori ai recaptrii serotoninei i norepinefrinei (duloxetina)
- antidepresive triciclice: amitriptilina, nortriptilina,
desipramina
- alte: capsaicina ungv., clonidina, vasodilatatoare (MgSO4 20%)
Tratamentul neuropatiei diabetice
158
Piciorul diabetic
-Definiie: totalitatea modificrilor i leziunilor anatomo-clinice
ce pot aprea la nivelul piciorului unui pacient cu DZ, fiind
cauzate de aceast afeciune.
-Principala cauz de amputaie (30-50 x mai frecvent dect la
nediabetici)
-Etiologia:
- boala vascular periferic
- neuropatia diabetic
-Tipuri de ulceraii i gangrene:
1. Ischemo-neuropat (predominant ischemice)+/- infecie
2. Neuro-ischemice (predominant neuropate) +/- infecie
159
Diferenierea tipurilor de gangren

Ischemo-neuropat Neuro-ischemic
Aspect negricioas, pe un alb-slninoas
picior descrnat mal perforant
Temperatur sczut normal
Durere intens absent
Claudicaie de regul absent
Puls periferic absent prezent
Tulb. sensibil. absente prezente
Rgr. picioare fr leziuni osoase osteoliz
Doppler flux absent flux prezent
Arteriografie sediul obstruciei obstrucie
absent
160
Gangrena ischemo-neuropat
161
Gangrena ischemo-neuropat
162
Gangrena neuro-ischemic
163
Tratament
Tratamentul = dificil

Profilaxia este de mare importan !

IDENTIFICAREA PACIENILOR CU PICIOR DE RISC-
clasificarea Wagner


164
Clasificarea Wagner
- Gradul 0: piele intact, fr leziuni, pot exista diverse deformri ale
piciorului (inclusiv artropatia Charcot);
- Gradul 1: ulcere superficiale;
- Gradul 2: ulcerul ptrunde pn la nivelul tendoanelor oaselor sau
articulaiilor, include deci toate ulcerele mai adnci de gradul 1;
- Gradul 3: ulcere profunde cu osteomielit, pioartroze, abcese plantare,
infecii ale tendoanelor i tecilor acestora;
- Gradul 4: prezena gangrenei la degete sau la plant, cu eventual
celulit adiacent;
- Gradul 5: gangrena intereseaz tot piciorul, astfel nct procedurile
locale nu mai sunt operante, fiind necesar o amputaie nalt.
165
Examinarea piciorului:
palparea pulsului
166
Piciorul Charcot
- rar
- caracteristic = distrucii osoase
Etiologia = neuropatia diabetic autonom cu vasodilataie
la nivelul osului
Diagnosticul
-Clinic: - tumefacie unilateral a piciorului
- deformaie, ulceraie
- crepitaii la palpare
-Rgr. - fracturi + fragmentri ale oaselor piciorului anterior
167
Picior Charcot
169
Picior Charcot, cu
ulceraie
170
ngrijirea piciorului de ctre
pacientul cu DZ
Decalogul prevenirii gangrenei
i amputaiilor
Nu umbla niciodat descul!
Nu pune ap fierbinte sau nclzitoare pe picioare!
Inspecteaz-i picioarele zilnic!
Pstreaz-i picioarele curate i uscate!
Folosete creme dac pielea este uscat!
Folosete nclminte comod!
Taie unghiile drept!
Viziteaz periodic un chiropodist!
Trateaz precoce orice leziune!
Oprete fumatul!!!!
172
Alte complicaii ale DZ
Cataracta diabetic
- precoce, naintea vrstei de 40 = 50 de ani
- bilateral

Parodontopatia diabetic (cderea precoce a
dinilor)