COMPLICATII CRONICE ALE

DIABETULUI ZAHARAT
 Microvasculare specifice:
• Retinopatia diabetica
• Nefropatia diabetica
• Neuropatia diabetica
 Macrovasculare:ateroscleroza cu diverse
localizari(cerebrale,
coronariene,periferice)
 Mixte: piciorul diabetic
 Etiopatogeneza complicatiilor
cronice ale diabetului zaharat
• Factori implicati:
• Predispozitia genetica
• Durata de evolutie a diabetului
• Controlul metabolic
• Mecanisme patogenice:
• Glicozilarea proteinelor
• Activarea caii poliol
• Cresterea producerii de radicali activi(stress
oxidativ)
• Modificari hemoreologice
 Glicozilarea neenzimatică a proteinelor

• Proporţională cu - conc. glucozei din sg.

- durata menţinerii ei

• Glucoză + Proteină  Bază Schiff  Produs Amadori 

AGE (advanced glycation end-products)
- stabili
- se acumulează ca atare (  RD, ND, îmbătrânire )
- au locusuri specifice de acţiune
- pot fi identificaţi în diferite structuri datorită
fluorescenţei lor caracteristice
• Glicozilarea proteinelor - structurale (vase, nervi, ficat, piele)
- plasmatice
• Glicozilarea lipoproteinelor - ↓ catabolismul LDL
- ↑ catabolismul HDL
• AGE → ↑ sinteza IL-1 → proliferarea Fb, CMN, cel.
mezangiale, endoteliale → procese degenerative
∀ ↓ sinteza proteoglicanilor purtători de sarcini electrice →
→ efecte negative asupra fen. de atracţie/respingere
intermoleculară
• Proteinele glicate – mai susceptibile la stress-ul oxidativ
 Glicozilarea enzimatică a proteinelor

• Glicozilarea proteoglicanilor (vase, nervi, MBG)

• Glicozilarea colagenului
- piele: îngroşare, tulburări trofice cutanate
- gingii: parodontopatie
- muşchi şi tendoane: cheiro-artropatie
↓ mobilităţii articulare
- inimă: cardiomiopatie
- nervi
- cristalin
- ficat
 Calea poliol

Glucoza extracelulară

↑ glucoza intracelulară

aldoz-reductază

sorbitol ↑ osmolaritatea intracelulară

sorbitol-dehidrogenază ↓ mioinozitolul intracelular

fructoză ↓ potenţialul redox intracelular

 hiperglicemie

stress oxidativ AGE ↑ conţinutului în diacilglicerol

Activarea PKC

catalizează transferul grupului fosfat terminal de la ATP la o

proteină

proteină fosforilată

reglarea de evenimente celulare

 Stress-ul oxidativ

• Radicalii oxizi: oxigenul atomic, H2O2, radicalul hidroxid

• Substanţele antioxidante primare:
- procese enzimatice: SOD, catalază, Se-glutation-peroxidază
- procese neenzimatice:
- antioxidanţi liposolubili: vit. E, A
- antioxidanţi hidrosolubili: vit. C, glutationul, acidul uric
- prot. plasmatice antioxidante: transferina, ceruloplasmina
• Substanţele antioxidante secundare:
- refacerea ADN oxidat: NAD, vit. B12, folat, endonucleaze
- refacerea lipidelor oxidate: fosfolipază
- refacerea proteinelor oxidate: enzimele proteolitice
• La diabetici: ↑ substanţele oxidante
↓ capacitatea antioxidantă

• Hiperglicemie → autooxidare a glucozei → formarea de

radicali liberi OH- → alterează acizii nucleici, lipide, proteine

• Peroxidarea LDL → favorizează ATS

• Oxidarea lipidelor - circulante

- din mbr. celulare
- din teaca de mielină
 Modificări hemoreologice şi hemostatice

• Rol important în apariţia complicaţiilor macrovasculare

Factorii procoagulanţi Factorii antitrombotici

• Hiperreactivitate plachetară • ↓ heparansulfatului

• ↑ sinteza de Tx plachetar • ↓ prostaciclinei
• ↑ Fibrinogenul • ↑ proteinei C
• ↑ Fact. von Wilebrandt • ↑ trombomodulinei
• ↑ Factorii VII, VIII, X • ↓ fibrinolizei
 Modificări lipidice la diabetici

• Frecvenţă crescută: - la nediabetici: 20%

- DZ echilibrat: 25%
- DZ dezechilibrat: 50-65%
• Modificări lipoproteice calitative (LDL mic si dens)
• Hipertrigliceridemie , hipoHDL, lipemie postprandiala
• Dislipidemia “diabetică” – controlabilă prin echilibrarea DZ
• “lipemia diabetică” – cea mai tipică formă
- ser lactescent
- deficit de lipoproteinlipază
 Clasificarea retinopatiei
diabetice
• RD neproliferativa:microanevrisme,exudate
“dure”,microhemoragii
- Control oftalmologic la 1 an
• RD cu interesare maculara:maculopatie ischemica sau
edematoasa cu/fara leziuni de fond
-control FO la 3-4 luni
• RD preproliferativa:exudate “moi”, hemoragii
Control FO la 2-3 luni
• RD proliferativa:neovase
Control FO la 2-3 luni
• Boala oculara avansata:dezlipire de retina,rubeosis
iridis, glaucom neovascular
 SCREENING-UL RETINOPATIEI
DIABETICE
TIPUL PRIMUL EX. EXAMINARE
DIABETULUI FO DE RUTINA
DZ 1 3-5 ani de la Anual
diagnostic
DZ 2 La momentul Anual
diagnosticului
GRAVIDA Preconception In functie de
DIABETICA al si in timpul rezultatul la
primului prima
trimestru examinare
 ISTORIA NATURALĂ A ND

 În DZ 1: - evoluţia ND: bine definită

- Mogensen: 5 stadii

 În DZ 2: - evoluţia ND: mai puţin bine caracterizată

• Momentul debutului ?
• Alţi factori (HTA, vârsta etc.)
• Mortalitate cardiovasculară crescută
 STADIALIZAREA ND

 Cea mai simplă clasificare - 3 stadii:

- ND incipientă (microalbuminurie) – 5-15 ani
- ND patentă (macroalbuminurie) – 5-10 ani
- boală renală terminală – 3-6 ani

 DZ 1: Mogensen, 1983 – clasificare în 5 stadii

(revizuită în 1999 şi în 2000)
 STADIUL I – HIPERFUNCŢIE ŞI
HIPERTROFIE RENALĂ
• Apare de la diagnosticarea DZ
• Reversibil cu un bun control glicemic
∀ ↑ cu 20-50 % a RFG (>150 ml/min/1,73 m2)
• După echilibrare metabolică: 50% - FG se normalizează
50% - hiperfiltrare
glomerulară
↓
microalbuminurie
• Microalbuminurie tranzitorie în dezechilibru glicemic, efort
fizic excesiv, dietă hiperproteică
• Modificări structurale: ↑ dimensiunilor rinichilor şi a
glomerulilor
 STADIUL II – SILENŢIOS,
NORMOALBUMINURIC

• Apare în primii 5 ani de la diagnosticarea DZ

• 30-50 % trec în stadiul III după 5-7 ani de la debutul
bolii
• PBR: îngroşarea MB glomerulare
expansiune mezangială
• RFG se menţine crescută (cu 20-50 %)
• REUA normală
• TA normală
 STADIUL III – NEFROPATIA
DIABETICĂ INCIPIENTĂ

• Apare după 6-15 ani de la debutul DZ

• Progresie oprită sau încetinită prin controlul glicemiei şi al
TA
• Microalbuminurie persistentă (30-300 mg/24 ore) –
predicţie pentru apariţia proteinuriei
• RFG este ↑, dar ↓ cu 3-5 ml/min/an
• TA normală sau uşor ↑ (↑ cu 3 mm Hg/an)
• Modificările morfopatologice se accentuează + obstrucţii
glomerulare
 STADIUL IV – NEFROPATIA DIABETICĂ
PATENTĂ SAU CLINIC MANIFESTĂ
• Apare după 15-25 ani de la debutul DZ
• Proteinurie clinică (albuminurie > 300 mg/24 ore)
• FG ↓ progresiv (cu 8-12 ml/min/an)
• 3 substadii: - precoce (FG > 130 ml/min)
- intermediar (FG < 100 ml/min)
- avansat (FG < 70 ml/min)
• HTA (↑ cu 5 mm Hg/an)
• Morfopatologic: scleroză glomerulară progresivă 
 distrucţie treptată a masei
renale
• Controlul glicemiei şi al TA încetineşte progresia
afectării renale
 STADIUL V – INSUFICIENŢA RENALĂ
CRONICĂ TERMINALĂ

• Apare după 25-30 ani de evoluţie a DZ

• Proteinuria variabilă
• Eliminarea de uree urinară < 10 g/24 ore
• FG < 10 ml/min
• TA constant ↑
• Morfopatologic: ocluzii ale glomerulilor şi leziuni
importante ale acestora
 ROLUL DIAGNOSTICULUI CLINIC ÎN
DEPISTAREA PRECOCE A ND
• Valori ↑ ale TA: ameţeli, cefalee, acufene, fosfene
• Edeme
• Sughiţ
∀ ↓ apetitului, greţuri, vărsături
∀ ↓ diurezei, urini colorate, tulburi,
cu depozit gros
• Halena uremică
• Anemie: paloare, astenie fizică
• Semne de insuficienţă cardiacă
• Prezenţa altor complicaţii ale diabetului: retinopatie,
macroangiopatie, neuropatie
∀ ↑ numărului de hipoglicemii nejustificate şi ↓
necesarului de insulină
 V. SCREENING-UL PENTRU
MICROALBUMINURIE

• Se recomandă a se face anual, începând de la:

- pubertate sau după 5 ani de la debutul DZ 1
- diagnosticarea DZ 2, după ce s-a realizat
echilibrul glicemic şi s-a exclus proteinuria “clinică”

• Min. 3 determinări în decurs de 3-6 luni

- microalbuminurie persistentă – 2 din 3 determinări
între 20-200 µg/min
 EVOLUŢIA ÎN TIMP A FILTRATULUI
GLOMERULAR ŞI A ELIMINĂRII URINARE DE
ALBUMINĂ
 VI. SEMNIFICAŢIA CLINICĂ A EUP

• DZ 1 - element de predicţie pentru ND patentă

• DZ 2 - marker al apariţiei ND
- predictor independent al evenimentelor cardio-
vasculare
- afectare vasculară extinsă
- corelaţie cu factorul von Willebrand
- corelaţie cu hiperhomocisteinemia
 Epidemiologia şi riscul CV în sindromul
metabolic
Risc pentru
ochi, rinichi,
Diabet nervi

STG Risc
CV

Limita glicemiei
normale

Disglicemia este un factor de risc progresiv pentru evenimente CV

Gerstein H. 2003
Mecanisme potenţiale ale aterogenezei
la pacientul diabetic

 Anomalii ale concentraţiei, compoziţiei şi

distribuţiei lipoproteinelor
 Glicozilarea şi formarea produşilor avansaţi de
glicozilare în plasmă şi peretele arterial
 Oxidarea şi glicozilarea LDL-ului
 Statusul procoagulant
 Insulinorezistenţa
 Proliferarea celulelor musculare netede (stimulate
de factori de creştere şi citokine) şi formarea
celulelor spumoase
FACTORII PREDICTIVI AI MORTALITATII
CARDIOVASCULARE IN DZ TIP 2
CLASICI
Virsta si sex
Dislipidemii
HTA
Suprapondere si obezitate
Fumat, stil de viata etc.
SPECIFICI DIABETULUI
Durata
Virsta de debut
Severitate
Tratament si esalon medical la care este tratat
Control glicemic pe termen lung (glicemia a jeun,
HbA1c)
Control glicemic instabil (variatii ale glicemiei a jeun,
virfuri glicemice postprandiale, hipoglicemii recurente)
 Factori care contribuie la afectarea
cardiacă în DZ
Fact. genetic Obezitatea
Hiperglicemia abdominală

Vârsta, sex
HTA
Macroangiopatia Neuropatia autonomă
Istoric familial diabetică cardiacă dislipidemie

Disfuncţie
endotelială Microangiopatia Cardiomiopatia insulinorezistenţă
diabetică diabetică

Glicozilare
Stres proteine
Hiperagregare
oxidativ Coagulopatie
plachetară
diabetică
 Tipuri majore de neuropatie –
clasificare funcţie de etiologie
• Neuropatie asociată cu afecţiuni metabolice
• Polineuropatii asociate cu expunerea la substanţe
toxice exogene
• Polineuropatii asociate cu infecţii
• Polineuropatii asociate bolilor sistemice
• Polineuropatia ischemică
• Polineuropatia alergică

Kempler P, 1997
Neuropatie asociată cu afecţiuni
metabolice

- neuropatie diabetică
- alcoolică
- uremică
- polineuropatia din sarcină
- distrofia - polineuropatia din:
- deficit de vit. B
- malabsorbţie
- disproteinemie
- sindrom paraneoplazic

Kempler P, 1997
 Clasificarea neuropatiei diabetice

• Neuropatia subclinică

• Neuropatia clinică

• Periferică
• Vegetativă (autonomă)
 CLASIFICAREA SI STADIALIZAREA
NEUROPATIEI DIABETICE
ADA: Consensus San Antonio
Neuropatia subclinica
• Teste de electrodiagnostic anormale
1.viteza de conducere nervoasa scazuta
2.amplitudine scazuta a potentialului de actiune evocat muscular sau
nervos
• Testare cantitativa senzoriala anormala
1.vibratorie/tactila
2.termala cald/rece
3.altele
• Teste ale functiei autonome anormale
1.aritmie sinusala scazuta (rata variatiei frecventei cardiace)
2.functie sudomotorie scazuta
3.latenta pupilara crescuta
Neuropatia clinica

• Neuropatia difuza
1.polineuropatie senzoriala si motorie simetrica distala
a.neuropatia primitiva a fibrelor mici
b.neuropatia primitiva a fibrelor mari
c.mixt
2.neuropatia autonoma
a.functie pupilara anormala
b.disfunctie autonoma sudomotorie
c.neuropatie autonoma genito-urinara
d.neuropatia autonoma gastrointestinala
e.neuropatia autonoma cardiovasculara
f.hipoglicemia neconstientizata
 Stadializarea neuropatiei (dupa DYCK)

- stadiul «0» (fără neuropatie): nici un simptom şi

mai puţin de 2 anomalii la teste (incluzînd funcţiile
autonome);
- stadiul «I» (neuropatie asimptomatică): nici un
simptom dar 2 sau mai multe anomalii la testarea
funcţională;
- stadiul «II» (neuropatie simptomatică): simptome
de grad mic şi 2 sau mai multe anomalii
funcţionale:
- stadiul «III» (neuropatie invalidantă): simptome
invalidante şi 2 sau mai multe anomalii
funcţionale.
 Istoria naturala a polineuropatiei diabetice
Factori
Factorimetabolici (Hiperglicemia)
metabolici (Hiperglicemia)

10x103 Factor vascular

Neuropatiadureroasa
Neuropatia algica
Denst 8 Hiperglicemia
Neuropatia
fibre neuropatia Neuropatia nedurer
hiperglicemica Neuropatia nedureroasa
nervoase Hiperalgezia Pierderea sensibilitatii
6 Alodinia Ataxia
Hipoestezia Insuficienta autonomica severa
partiala
4 Neuropatia
posttratament Punct Fact. fizici
si chimici
de ire-
2 Factori
versibilitate neurotrofici defectivi

2-5 5-10 10-15 >15

Debutul DZ Asimptomatic Simptomatic Avansat
Debutul DZ Ani
Asimptomatic Simptomatic Avansat
 Polineuropatia distală simetrică

• Cea mai frecventă

• Tulburări de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)
• Membrele inferioare
• Evoluţie centripetă
• Disestezie
• “Anestezie dureroasă”
• Agravare nocturnă
• Semne de disfuncţie vegetativă
• Piele uscată / aspect pseudo-inflamator
• Sensibilitatea vibratorie / proprioceptivă
• Atrofie şi hipotonie musculară
 Neuropatia diabetică acută

• Rară, dar caracteristică DZ

• Instalare acută
• Dureri intense în membrele inferioare
• “Caşexie neuropată”
• Insomnie
• Depresie
• Impotenţă
 Neuropatia diabetică hiposenzitivă

• Lipsesc acuzele subiective

• Scădere / dispariţie a sensibilităţii dureroasă, termică,
vibratorie
• Alterare variabilă a funcţiilor vegetative
• VCN ↓
• Risc ↑ de leziuni cutanate
• Evaluare cantitativă: determinarea pragului de electropercepţie
 Neuropatia motorie proximală a membrelor
inferioare

• Rară

• Amiotrofii

• “Poliradiculopatia diabetică”

• Instalare acută / subacută

• “Topirea muşchilor”
 Mononeuropatiile

• Cel mai frecvent:

nervii cranieni
• Cubital

• Sciatic popliteu extern

 Neuropatiile truncale

• Rare

• Instalare acută sau progresivă

• Durere abdominală sau truncală unilaterală

• T3 - T12
Neuropatia distala dureroasa
 Michigan Sensory Neuropathy
Inventory - MSNI
• cuantificarea simptomelor
• larg testat şi validat
• chestionar cu 15 întrebări
• minim 4 răspunsuri pozitive corelează cu neuropatia
cuantificabilă la ex. clinic
• Răspunsul pozitiv este notat cu 1 punct la întrebările: 1 –
3, 5 – 6, 8 -9, 11 – 12, 14 – 15
• Răspunsul negativ la întrebările 7 şi 13 este notat cu 1
punct
• întrebarea 4 se referă la circulaţia sanguină, iar
întrebarea 10 la astenia generală şi nu sunt incluse în
scorul final
• 1. Vă simţiţi picioarele sau membrele inferioare în general amorţite? 1 Da 0 Nu
• 2. Aţi avut vreodată dureri sub formă de arsură la membrele inferioare? 1 Da 0 Nu
• 3. Vă simţiţi picioarele sensibile la atingere? 1 Da 0 Nu
• 4. Aveti crampe musculare la nivelul picioarelor? 1 Da 0 Nu
• 5. Aţi avut senzaţie de înţepătură la nivelul picioarelor? 1 Da 0 Nu
• 6. Simţiţi durere la atingerea cu plapuma? 1 Da 0 Nu
• 7. La duş sunteţi capabil să faceţi diferenţa între apa caldă şi cea rece? 0 Da 1 Nu
• 8. Aţi avut vreo rană la nivelul picioarelor? 1 Da 0 Nu
• 9. Medicul dvs. v-a spus ca aveţi neuropatie diabetică? 1 Da 0 Nu
• 10. Vă simţiţi slăbit în cea mai mare parte a timpului? 1 Da 0 Nu
• 11. Simptomele se înrăutăţesc noaptea? 1 Da 0 Nu
• 12. Vă dor picioarele atunci cînd mergeţi? 1 Da 0 Nu
• 13. Vă simţiţi picioarele cînd mergeţi? 0 Da 1 Nu
• 14. Pielea de la nivelul picioarelor este uscată şi are crăpături? 1 Da 0 Nu
• 15. Aţi suferit vreodată vreo amputaţie? 1 Da 0 Nu
• Total: ______
13 maximum)
Michigan Diabetic Neuropathy Score -
MDNS
• Abordarea cantitativă a examinării clinice
neurologice
• Folosit în studiul de continuare al DCCT
• Validat
• Aplicat pe 8000 pacienţi
Michigan Diabetic Neuropathy Score - MDNS
• Testarea percepţiei vibratorii, dureroase şi tactile
• Diapazon, ac, monofilament
• Scor:
 Percepţie senzitivă:
• 8 -10 normal – scor 0
• 1 - 7 reducerea percepţiei – scor1
• absenţa percepţiei – scor 2
 Reflexe osteotendinoase:
• normale – scor 0
• reduse – scor 1
• absente – scor 2
 Tonus muscular:
• Normal – scor 0
• Moderat redus – scor 1
• Scăzut – scor 2
• Foarte scăzut –scor 3

• ≥2 - anormal
Sensibilitatea termică
 Tratamentul neuropatiei periferice

• Echilibrare metabolică riguroasă

• AINS, analgezice opioide cu acţiune centrală
• Tranchilizante minore
• Carbamazepina, Gabapentin
• Antidepresive triciclice
• TENS, electroacupunctura
• Capsaicina
• Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic
• Ionizări ale membrelor inferioare cu Xilină 1% şi vit. B1
• Balneofizioterapia (mofete, băi carbogazoase, ionizări)
• Picior diabetic – infecţia, ulceraţia şi/sau distrucţia
ţesuturilor profunde, asociată cu anomalii neurologice şi
cu boală vasculară periferică în diferite grade la nivelul
membrelor inferioare.

• Boală vasculară periferică – prezenţa semnelor

clinice ca absenţa pulsului la pedioase, istoric de
claudicaţie intermitentă, durerea în repaus şi/sau
anomalii la investigarea vasculară non-invazivă indicând
alterarea circulaţiei.

Consencul Internaţional privind Piciorul Diabetic, 1999

Factori etiologici în patogenia piciorului
diabetic

microangiopatie macroangiopatie

scleroza Monckeberg
traumatism

Picior diabetic

infecţie osteoartropatia

polineuropatie modificări structurale

Kempler P (ed). Neuropathies. Nerve dysfunction of diabetic and other origin. 1996
 Combinatie de :
- Lipsa senzatiiilor
- Limitarea mobilitatii articulare
- Disfunctie autonoma-->piele uscata
- Cresteri repetate de presiune

Formarea de callus

Cresterea presiunii pe picior

Ulceratie plantara in zonele

de maxima presiune

Boulton AJM et al. Neuropathic Diabetic Foot Ulcers. N Engl J Med 2004;351:48-55
 Disfunctia sudomotorie
• afectarea inervatiei simpatice a glandelor sudoripare cutanate
“autosimpatectomie”
• reducerea / absenta transpiratiei - anhidroza
• in principal la membrele inferioare
• piele uscata – poate duce la formarea de fisuri

Punct de intrare pentru

microorganisme

Ulcere infectate

Vinik AI et al. Diabetic Autonomic Neuropathy. Semin Neurol 2003;23(4):365-372.

Kempler P (ed). Neuropathies. Nerve dysfunction of diabetic and other origin. 1996
 Circulatie sangvina cutanata deficitara

Circulatia sangvina cutanata este imp. in: - mentinerea nutritiei pielii

- temp. regionala si generala
- vindecarea tesuturilor lezate

2 tipuri diferite de piele

apicala (piele glabra) non-apicala (piele paroasa)

- suprafata palmara a mainii, - pe majoritatea suprafetei corporale

suprafata plantara a talpii, fata
- relativ putine sunturi a-v
- contine un numar mare de
- fluxul sangvin are in principal rol
anastomoze arterio-venoase sau
nutritiv
sunturi a-v
- are functie in termoreglare
 Flux sangvin cutanat deficitar
Pierderea tonusului simpatic din cauza neuropatiei

• sunturile a-v deschise; devierea

fluxului sqnguin de la piele
• reducerea in amplitudine a
vasomotricitatii in diabetul zaharat
• contractia ritmica a arteriolelor si
arterelor mici este perturbata
• flux sangvin deficitar in circulatia
capilara
• raspuns incetinit la rece, apucare si
caldura

Vinik AI et al. Diabetic Autonomic Neuropathy. Semin Neurol 2003;23(4):365-372.

 Tulburari ale perfuziei

Deschiderea shunt-urilor a-v

+
vasodilatatie periferica

Crestere substantiala a
debitului

•Cresterea nivelului de oxigen in

vene
•leziuni aparent ischemice in ciuda
prezentei pulsurilor palpabile
• cresterea temperaturii cutanate in
extremitati distal
• distensie venoasa evidenta
Vinik AI et al. Dermal Neurovascular Dysfunction in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2001;24:1468-1475.
Consecintele hemodinamice ale vasodilatatiei
arteriale si cresterii sunturilor arterio-venoase

• edem neuropatic
• osteoporoza
• scleroza Monckeberg

Kempler P (ed). Neuropathies. Nerve dysfunction of diabetic and other origin. 1996
 Edem plantar
- edem neuropatic, picioarele sunt calde
- la membrele inferioare, in principal la planta si gamba
- lichid interstitial in exces

Proble - Scaderea densitatii retelei capilare la locul leziunii

me: - Lichidul interstitial in exces va distanta capilarele intre ele

Rezult Mai putin oxigen, nutrienti si o mai mica

indepartare a metabolitilor pe gram de tesut in
ate:
jurul leziunii

Davidson JK. The Diabetic Foot. In: Clinical Diabetes Mellitus, a problem-oriented approach. 1991.
 Osteoartropatia neuropatica
Fiziopatologia afectarii neuropatice a oaselor si
articulatiilor

2 teorii

Teoria neurotraumatica Teoria neurovasculara

In absenta feed-back-ului normal Denervatie simpatica ce duce la

protector senzitiv, traumatisme vasodilatatie si hiperemie, care la
mecanice repetate duc la distructie randul lor stimuleaza resorbtia
articulara progresiva osoasa

Jones EA et al. Neuropathic Osteoarthropathy: Diagnostic Dilemmas and Differential Diagnosis. RadioGraphics 2000;20:S279-
 Osteopenia/Osteoporosis
neuropatie autonoma

Compromiterea componentelor simpatice

Vasodilatatie cu cresterea debitului sanghin

Reabsorbtie osoasa excesiva

• creste fragilitatea
• reduce densitatea
Cresterea activitatii osteoclastice osoasa

Alberti KGMM et al. Autonomic Neuropathy. In: International Textbook of Diabetes Mellitus. 1997.
 Scleroza Monckeberg a mediei

• calcificarea degenerativa a tunicii

medii a arterelor mari si mijlocii
• de obicei vasele extremitatilor
• de obicei este benigna si subclinica

• in cazuri avansate de scleroza Mockenberg a mediei, vasele pot deveni rigide si

isi pierd elasticitatea
• in forma sa pura, acest proces nu conduce la ingustarea lumenului si nu apar
fenomene ischemice si embolice de ateroscleroza
• totusi, in unele cazuri se suprapune ateroscleroza cu placi de fibroza ale intimei

Alberti KGMM et al. Autonomic Neuropathy. In: International Textbook of Diabetes Mellitus. 1997.
Tratament
Manifestari clinice
Manifestari pupilare
• Diminuarea adaptarii la intuneric
• Semn Argyll-Robertson
Manifestari metabolice
• Hipoglicemii neconstientizate
Manifestari cardiovasculare
• Tahicardia, intolerenta la efort
• Denervarea cardiaca
• Hipotensiunea ortostatica
Manifestari neurovasculare
• Hiperhidroza
• Anhidroza plantara
• Hipersudoratia gustativa
Manifestari gastrointestinale
• Incetinirea golirii gastrice
• Gastroparesis diabeticorum
• Diaree
• constipatie
Manifestari genitourinare
• Disfunctie erectila
• Vezica neurogena
 TULBURARI DE REGLARE
CARDIOVASCULARA NEUROGENA

Tablou clinic:
• vertij ortostatic nesistematizat sau oscilant
• evenimente sincopale ortostatice (negru in fata
ochilor) sau simptome presincopale (tremuraturi in
fata ochilor)
• senzatie de tensiune sau dureri bilaterale ale
centurilor scapulare si cervicale (coat-hanger pain)
• astenie generala si oboseala
• senzatie de rece la extremitati
• in sindromul tahicardie posturala (STOP) in plus
tahicardie subiectiva dependenta de ortostatism
 Neuropatia cardio-vasculară
Manifestările cardiovasculare ale neuropatiei

Cardiace Vasculare
Tahicardie cu ritm stabil Hipotensiune ortostatică
Infarct miocardic nedureros Tulburări circulatorii cerebrale

↑ intervalului QTc (>400 ms) Tulburări circulatorii ale

extremităţilor
Tulburări de ritm Edeme ale membrelor
inferioare
Moarte subită Fenomenul non-dipping
Accidente anestezice
 Neuropatia autonoma cardiaca –
metode de diagnostic
 Frecventa cardiaca > 100/min
 Testele reflexelor cardiace Ewing
 ECG – alungirea intervalului QTc
> 440 msec
 Analiza spectrala a frecventei
cardiace
 Monitorizarea continua
ambulatorie a TA (ABPM)
 ECG Holter
 Ecocardiografia
 Scintigrama cu MIBG
 Ventriculografia izotopica
 Neurovascular flow
 Neuropatia autonoma cardiaca – metode de
diagnostic – testele reflexelor cardiovasculare
dupa Ewing si Clarck

Metoda Parametrul testat Normal (0 La limita Anormal (

pct) (1 pct) 2 pct)

Investigarea functiei parasimpatice

Inspir profund si Variatia bataie cu bataie ≥ 15 11 - 14 ≤ 10

expir (batai/min)
Manevra Valsalva Coeficient Valsalva ( rap. Intre ≥1,21 1,11 – ≤1,10
AV max si AV min in 15 sec la p 1,20
aer 40 mm Hg)
Trecerea din clino Rap intre AV max la a 15 bataie ≥1,04 1, 01- ≤1,00
in ortostatism si AV minima la a 30 bataie 1,03
Investigarea functiei simpatice

Trecere din clino Scaderea TA sistolice <10 11 - 29 ≥30

in ortostatism
Testul handgrip Cresterea TA diastolice > 16 11- 15 ≤ 10
• Hipotensiune ortostatica: masurarea presiunii
sanguine dupa patru minute de clinostatism si 3
minute de ortostatism; rezultat patologic in cazul:
- scaderii TA sistolice cu minim 20 mm Hg sau
- scaderii TA diastolice cu minim 10 mm Hg in timpul
celor 3 minute de ortostatism
• Sindrom tahicardie posturala (STOP): masurarea
frecventei cardiace dupa 4 minute de clinostatism si
peste 5 minute de ortostatism, rezultat patologic in
cazul cresterii frecventei cardiace la peste 120/min,
respectiv la o crestere cu minim 30/min fata de
repaus timp de minim 50% din timpul masurat
 ECG Holter
 Permite diagnosticul precoce,
fiind mai sensibila ca testele
Ewing

 Scaderea variabilitatii AV/ 24

ore

 Anomalii ale ritmului circardian

 Dispersia QTc
 Monitorizarea continua ambulatorie a
TA (ABPM)

 Predictor mai sensibil al riscului

cardiovascular ca masurarea individuala
a TA
 Fenomenul non dipper – absenta
scaderii normale nocturne a TA cu 10
-15% fata de cea diurna ( disfunctie
simpatica)
 Parametri ce se coreleaza cu afectarea
organelor tinta:
• Media TA masurate
• Cresterea TA medii nocturne
• Variabilitatea TA masurata in decurs de
30 secunde
• Pressure load ( nr valorilor TA mari/ nr
masuratorilor TA)
Scintigrama cu MIBG
 MIBG – analog structural de
guanetidina ce participa la
captarea NE la nivelul neuronilor
simpatici postganglionari

 Alterarea inervatiei simpatice

adrenergice implicind regiunea
posterioara si inferioara a VS
 Screeningul neuropatiei autonome
cardiace
 American Diabetes Association – Standard of Medical Care in
Diabetes, 2007:

• Screeningul CAN trebuie realizat in momentul diagnosticului DZ 2 si

la 5 ani de la diagnosticul DZ1. Testele electrofiziologice sint rareori
necesare.

• CAN este cea mai studiata si mai importanta forma de NA. CAN este
sugerata de tahicardia de repaus, hipotensiunea ortostatica ( scaderea
cu mai mult de 20 mmHg a TAS la trecerea in clinostatism), precum si
de alte manifestari ale neuropatiei autonome: pupilare, sudomotorii,
gastrointestinale si genitourinare.
 Importanta recunoasterii neuropatiei
autonome cardiace
 Mortalitate crescuta

 Asociere cu evenimente
cardiovasculare majore ( IMA,
angina pectorala, insuficienta
cardiaca, PTCA, tahicardie
ventriculara, fibrilatie
ventriculara)

 Moartea subita

 Mortalitate crescuta post infarct

 Factor de risc al bolii

cerebrovasculare
 Tratamentul hipotensiunii ortostatice

• Stoparea medicaţiei care exacerbează hipotensiunea

• Trecere treptată din clino în ortostatism
• Ciorapi elastici
• Creşterea moderată a aportului de sare
• Simpatomimetice (etilefrin - Effortil)
• Mineralocorticoizi (9-α-fluorohidrocortizon – 400 μg/zi)
• Antiinflamatorii nesteroidiene
• Derivaţii de ergotamină (DH-ergotoxină – 7 pic. de 3 X / zi)
• Agonişti ai receptorilor α1 - Midodrin – 2,5-10 mg/zi
• Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o
 TULBURARI NEUROGENE
GASTROINTESTINALE DE
MOTILITATE

Tablou clinic
• senzatie de” plin “ precoce
• greata
• voma
• senzatie de presiune abdominala
• constipatie
• diaree
• pierdere in greutate
 Manifestari clinice ale neuropatiei
digestive
 Tulburari ale motilitatii esofagiene

 Tulburari ale motilitatii gastrice – gastropatia diabetica

 Tulburari ale motilitatii intetinale:

• Contipatia
• Diareea
• Incontinenta fecala

 Tulburari ale motilitatii veziculei biliare – litiaza biliara veziculara

Tulburari ale motilitatii esofagiene
 Manifestari clinice:
• Disfagie
• Disconfort retrosternal
• Pirozis
• Esofagita de reflux – 38,7%
pacienti cu CAN
 Paraclinic:
• Radiografia gastroduodenala
• EDS
• Manometria esofagiana
• Scintigrama esofagiana
• Studii electromiografice
Tulburari ale motilitatii esofagiene

 Contractii de amplitudine
scazuta
 Scaderea velocitatii
 Intirzerea tranzitului esofagian
 Reducerea/ absenta
peristalticii primare
 Peristaltica tertiara
 Scaderea tonusului SEI
Gastropatia diabetica – manifestari clinice
 Gastroplegia

• Dilatare acuta a stomacului

• Factori favorizanti: stres, afectiuni intercurente, interventii

chirurgicale, administrarea atropinei
• Sdr ocluziv inalt

• Radiografia abdominala simpla : stomac dilatat cu nivele lichidiene

• Tratament: aspiratie gastrica, alimentatie parenterala

Diagnostic
• confirmarea unei goliri incomplete a stomacului si/sau
timpului de trecere prelungit (gastropareze,
pseudoobstructii cronice)

Diagnostic suplimentar
• radiografie abdominala pe gol
• tranzit baritat cu imagini tardive sau scintigrafie de
golire a stomacului cu Tc99m

Diagnostic diferential
• indus medicamentos ca efect secundar
anticolinergic intre altele la antidepresivele triciclice
• obstructie mecanica a tractului gastrointestinal
 Anomalii ale motilitatii gastrice la
pacientii cu DZ
 Determinate de afectarea predominant
a inervatiei parasimpatice

 Anomalii ale contractiilor gastrice:

• Scaderea amplitudinii contractiilor

regiunii fundice

• Scaderea amplitudinii contractiilor

regiunii antrale

• Scaderea frecventei contractiilor

regiunii antrale

• Spasm piloric

• Perioade de contractii cu frecventa

inalta nepropagate
Gastropatia diabetica – manifestari
clinice
 Se coreleaza slab cu gradul
intirzierii evacuarii gastrice
 Asimptomatica
 Anorexie, satietate precoce,
senzatie de plenitudine
postprandiala
 Greata, varsaturi ( cu alimente
vechi)
 Control glicemic precar ( DZ
instabil)
 Gastropatia diabetica – diagnostic
diferential
 Acuta
• Medicamente ( opiacee,
anticolinergice, levoDOPA, Ca
blocanti, octreotid, alcool)  Cronica
• Tulburari electrolitice si metabolice • DZ
• ( hiperglicemia, hipoK, hipoMg) • Dispepsia functionala
• Infectii virale • Chirurgicala (vagotonia)
• Ileus postoperator • BRGE
• Afectiuni critice • Acalazia
• Afectiuni sistemice: LES,
scleroza sistemice,
dermato/polimiozita
• Afectiuni endocrine
( hipo/hipertiroidia, b. Addison)
• Insuficienta hepatica, IRC
• Afectiuni neuromusculare
( AVC,b. Parkinson)
• Anorexia nervoasa
• Neoplazii
• infectia HIV
 Gastropatia diabetica – explorari de
laborator
 Determinarea glicemiei,
ionograma, TSH,HCG,ANA
 Radiografia abdominala pe gol
 Radiografia gastroduodenala
cu bariu
 Ecografia abdominala
 EDS
 Gastropatia diabetica – explorari de
laborator
 Scintigrama gastrica
 Teste respiratorii cu H, laculoza,
C13 – ac octanoic
 Manometria gastroduodenala
 RMN
 Evaluare psihologica
 EGG
 Gastropatia diabetica - diagnostic
 Evaluarea controlului glicemic

 Anamneza – utilizarea de medicamente:

anticolinergice, medicatie psihotropa

 EDS- pentru excuderea stenozei pilorice

sau a altei cauze de obstructie

 Manometrie pentru detectia hipomotilitatii

antrale si a spasmului piloric

 Scintigrama pentru evaluarea evacuarii unui

prinz solid. Evaluarea evacuarii lichidelor
poate da rezultate fals negative. DZ trebuie
sa fie echilibrat in momentul testarii
(hiperglicemia scade motilitatea gastrica)

 EGG detecteaza anomalii ale pacemaking

gastric ( nu s-a evaluat rolul acesteia in
diagnostic si conduita terapeutica)
Tulburari ale motilitatii intestinale

 Constipatia

 Diareea

 Incontinenta fecala
Tulburari ale motilitatii intestinale -
constipatia
 Manifestare frecventa a
neuropatiei autonome
digestive (60%)

 Complicatii: ulceratii, perforare,

megacolon

 Alterarea reflexului gastrocolic

Tulburari ale motilitatii intestinale -
constipatia
 Control glicemic
 Excluderea hipotiroidiei, deshidratarii,
tulburarilor hidroelectrolitice,neopl.
 Istoric medicatie
 Tuseu rectal, vaginal
 Examenul scaunului pentru hemoragii
oculte ( 3 scaune) – prezent: HLG,
Fe, TIBG, rectosigmoidoscopie,
clisma baritata, colonoscopie
 Manometrie anorectala pentru
evaluarea tonusului sfincterian si a
reflexului inhibitor anal pt diferentierea
disfunctiei rectosigmoidiene de
hipomotilitatea colonului
 Evaluarea timpului de tranzit –
markeri radioopaci
Tulburari ale motilitatii intestinale - diareea
 Tulburari ale motilitatii intestinale -
diareea
 Istoric – excluderea intolerantei la lactoza, intolerantei medicamentoase
(biguanide, inh. α glucozidaza), alte cauze iatrogene
 Istoric – calatorii – prezenta tulburarilor de tranzit la membrii familiei
 Consum de alcool
 APP- pancreatita, LBV
 Ex. coproparazitologic
 Test cu d-xyloza pentru excluderea sdr de malabsorbtie( test screening)
 Steatoree – Rg abdominala simpla – calcificari pancreatice→ prezente:
teste functionale
 Suspiciune de boala celiaca – Ac specifici ( Ac anti gliadina, gluten,
reticulina).
→ dieta gluten free→EDS/ biopsie intestinala
 Excluderea bolii Crohn- tranzit baritat
 Vit B12, conc ac. Folic
 Test respirator cu H/ test Schilling→ dg exacerbarii activitatii florei
intestinale
 Hemoragii oculte→ prezente: EDS, colonoscopie
 TULBURARI VEZICALE NEUROGENE

Clasificare
• tulburari ale vezicii prin leziune (I) situate deasupra
conului medular:
- tablou clinic: incotinenta, necesitate imperioasa de a
urina, polakiurie
- mecanisme patologice (posibile forme mixte):
- hiperreflexia detrusorului: fara reziduu, flux uretral
si sfinctere corecte; fara complicatii
- disinergie sfincteriana/detrusor: reziduu normal sau
crescut; flux uretral cu mictiune sacadata; complicatii:
presiune pe detrusor crescuta → stagnare → insuficienta
renala (mai rapida decit la areflexia de detrusor)
 Tulburari ale vezicii in leziune (I) ale conului
medular, ale cozii de cal si/sau a inervatiei
periferice:
• -tablou clinic:inceput greoi al
mictiunii,incontinenta fara senzatie de
presiune a vezicii
• - cauza: areflexia detrusorului;reziduu
vezical in cantitate mare, flux uretral
fractionat
• Complicatii:supradilatare,staza→IRC
 TULBURARI NEUROGENE ALE
FUNCTIEI SEXUALE MASCULINE

Etiologie: mielopatii, sindrom de con/coada de cal,

leziuni de plex sacrat, neuropatii (in special in diabet
zaharat), boli sistemice cu participarea sistemului
nervos autonom, leziuni ale hipotalamusului, efecte
medicamentoase nedorite

Tablou clinic
• libido redus
• tulburari de erectie (erectia spontana mentinuta =
indiciu de tulburare psihogena)
• ejaculare retrogada
 TULBURARI ALE SUDORATIEI

Clasificare si etiologie
• hiperhidroza primara
• hiperhidroza secundara
• hipo-/anhidroza

Tablou clinic
• hipo sau anhidroza
• regional (etajul superior, accentuate la extremitati sau
trunchi) respectiv generalizat sau hiperhidroza: local
(facial, axilar, palmar, plantar), respectiv generalizat
 Sumar al manifestarilor de disfunctie
autonoma in diabet
• Sudomotor

- “transpiratie gustativa”: inervatie aberanta a glandelor

sudoripare faciale
- anhidrosis-hyperhidrosis: degenarare preferentiala a
fibrelor lungi din membrele inferioare

• Vasomotor

- afectarea fibrelor vasoconstrictive simpatice cu rasunet

pe vasoconstrictie/vasodilatatie

• Pedal edema

Davidson JK. Diabetic Autonomic Neuropathy. In: Clinical Diabetes Mellitus, 1991
 Metode terapeutice în polineuropatia diabetică

Mecanism patogenic
• Inhibitorii de aldoz-reductază
• Acid γ-linolenic
• Antioxidanţi – acid α-lipoic, vitamina E
• Vasodilatatoare – inhibitori ACE, analogi de prostaciclină
• Factori de creştere nervoasă (NGF)
• Aminoguanidine
Simptomatice
• Antiinflamatorii nesteroidiene
• Antidepresive triciclice
• Anticonvulsivante
• Mexiletină
• Tramadol
• Capsaicină local
 Efecte ale tratamentului cu acid α-lipoic
• Agent antioxidant;
• Normalizarea - vitezei de conducere nervoasă;
- fluxului sanguin la nivelul vasa nervorum;
- nivelului glutationului.
 Reducerea peroxidării lipidelor ţesutului neural.
Nagamatsu şi colab., 1995; Nickander şi colab., 1996.
 Ameliorează deficitul de neuropeptide (NPY)
Garrett şi colab., 1997
 Creşte - preluarea şi utilizarea glucozei la nivelul miocardului;
- debitul cardiac;
- preluarea glucozei la nivel neural;
- rata metabolismului;
- conţinutul în mioinozitol.
Strodter, 1995; Low, 1997; Cotter, 1998.
 Scade activitatea factorului de transcripţie NF-kB – induce expresia genelor
endotelinei 1 şi a factorului tisular.
Bierhaus şi colab., 1997
 Îmbunătăţeşte insulinosensibilitatea.
Jacob şi colab., 1995,1996
Dislipidemiile
 Definirea termenilor

• Dislipidemii

• Hiperlipidemii

• Valorile normale
- colesterol seric total < 190 mg/dl (< 5 mmol/l)
- trigliceride serice < 180 mg/dl (< 2 mmol/l)
- colesterol - HDL > 40 mg/dl (> 1 mmol/l)
- colesterol - LDL < 115 mg/dl (< 3 mmol/l)

• Obiectivele terapeutice
 Importanţa dislipidemiilor

• Impactul epidemiologic
- boli populaţionale
- în România: 55% din populaţia între 20 şi 60 ani

• Impactul biologic: risc cardio-vascular

risc de pancreatită acută

• Impactul economic
 Lipoproteinele

• Asocieri moleculare dintre diferite componente lipidice

sanguine (TG, colesterol, fosfolipide, AG) şi proteinele
circulante
• Constituite din:
- partea transportată: AG esterificaţi sub formă de TG şi
esteri de colesterol
- transportorul: apoproteine
• Rolul apoproteinelor:
- structural
- funcţional: legarea de receptori
activarea sau inhibarea unor enzime
(LPL,
LCAT)
Structure of Lipoproteins
Free cholesterol

Phospholipid
Triglyceride

Cholesteryl ester
Apolipoprotein
 Clase majore lipoproteice

• Chilomicronii – 90% TG

• VLDL – 60% TG, 12% colesterol

• IDL – forme tranzitorii; 30% colesterol, 40% TG

• LDL – 60% colesterol

- fenotip A
- fenotip B
- fenotip intermediar

• HDL
 Clasificarea dislipidemiilor
(Frederickson)

• Tipul I – chilomicronemie bazală

• Tipul IIa – hiper - LDL
• Tipul IIb – hiper - LDL şi hiper - VLDL
• Tipul III – cu IDL în condiţii bazale
• Tipul IV – hiper VLDL
• Tipul V – chilomicronemie bazală + hiper - VLDL

• Tipul VI – hiper - HDL

 Clasificarea dislipidemiilor
(Asociaţia Europeană de ateroscleroză)

Forma de dislipidemie Colesterol Trigliceride

(mg/dl) (mg/dl)

Hipercolesterolemie
- de graniţă 190-249 < 180
- moderată 250-300 < 180
- severă > 300 < 180
Hipertrigliceridemie
- moderată < 190 180-400
- severă < 190 > 400
Hiperlipidemie mixtă
- moderată 190-300 180-400
- severă > 300 > 400
 Etiopatogenia dislipidemiilor

• Factori genetici
- defect cromozomial monogenic (ex. HLP tip IIa)
- defect cromozomial poligenic

• Factori câştigaţi
- excesele alimentare
- abuzul de alcool
- fumatul
- sedentarismul
- stress-ul
- obezitatea
- diverse boli: DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr.
Nefrotic,colestaza
- unele medicamente: corticoizii, contraceptivele orale
 Mecanisme patogenetice

• Creşterea sintezei sau producţiei lipoproteice

- dietă hipercalorică, hiperlipidică, hipercolesterolică,
bogată în glucide simple → ↑ fluxul de AGL spre ficat
→ → ↑ VLDL → ↑ IDL şi LDL

• Diminuarea catabolismului lipoproteic

- ↓ activităţii LPL → hiperchilomicronemie şi/sau ↑ VLDL
- absenţa receptorilor LDL sau ↓ activităţii lor → ↑ LDL
- anomalii ale Apo E → IDL nu mai sunt recunoscute de
receptorii LDL → hiperlipidemia mixtă severă

• Combinarea mai multor factori şi mecanisme de

producere
 Dezvoltarea dislipidemiei diabetice
Insulin 1. Failure of insulin to
X suppress lipolysis in TG Small,
insulin resistance is Chol dense
–
ly s
o LDL-C
Lip
TG
TG
Chol 4. CETP loads
3. VLDL-C Cho
l TG HDL with TG
Loaded with TG Chol
2.  FFA in
portal circulation Lipolysis
increases TG synthesis
TG
 TG in systemic
circulation 5. Small, dense HDL-CChol
is rapidly cleared  low HDL-C
Krauss RM. Diabetes Care 2004;27:1496-
Subfractiile LDL
 Particulele LDL mici şi dense

• Se asociază cu un risc coronarian triplu

• Aterogenicitatea lor este atribuită:
1. Afinităţii lor mai reduse pentru receptorul LDL: au o
remanenţă crescută în circulaţie
2. Abilităţii lor de a pătrunde mai repede în peretele
arterial
3. Susceptibilităţii lor crescute la oxidare
4. Aderenţei lor mai crescute faţă de proteoglicanii din
peretele arterial
Lamarche B, et al. Diabetes Med. 1999; 25:199-211.
Tribble DL, et al. Atherosclerosis. 1992; 93:189-199.
Anber V, et al., Atherosclerosis. 1996; 124: 261-271
 HiperTG se corelează cu concentraţii
crescute de LDL mici şi dense

100
90
80
LDL

n s
70
ic/de
mar

m
Frecvenţa 60 L
LD
e/

Cumulativă50
flota

% 40
Fenotip A
nt

30 Fenotip B
20
10
0
20 40 60 80 100120140160180200220240260280300 500
TG
(mg/dl)
Austin M et al. Circulation. 1990;82:495-506.
 HDL redus se asociază cu concentraţie
crescută de LDL mici şi dense
100
90
80
LD

t
an
Lm

ot
70

l
e/f
ic/

ar
Frecvenţa 60
de

m
ns
Cumulativă50

L
LD
Fenotip A
% 40 Fenotip B
30
20

20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
HDL-C
(mg/dl)
Austin M et al. Circulation. 1990;82:495-506.
 Tablou clinic

• Xantoame – de tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmar

• Xantelasma
• Arc cornean
• Lipemia retinalis
• Dureri abdominale, manifestări de pancreatită
• Manifestări ale ATS cerebrale, coronariene şi periferice
• Simptome osteo-articulare (rar)
 Investigaţii paraclinice

• Aprecierea aspectului plasmei sau serului după 24 de

ore de la recoltare şi păstrare la frigider (+ 40C)
• Dozarea colesterolului total şi a TG
• Dozarea HDL-colesterolului
• Calculul LDL-colesterolului (formula lui Friedwald):
LDL-col = colesterol total – HDL-col – TG/5 (mg/dl)
LDL-col = colesterol total – HDL-col – TG/2,2 (mmol/l)
Condiţie: TG < 400 mg/dl
• Alte metode (electroforeza, ultracentrifugarea, dozarea
apoproteinelor)
 Depistarea dislipidemiilor

• Ideal: screening sistematic la întreaga populaţie cu

vârsta > 20 ani

• Practic: la grupele cu risc crescut

 Grupele cu risc crescut la care se recomandă
depistarea dislipidemiilor

1. Bolnavi cu boli cardio-vasculare aterosclerotice

3. Persoane cu factori de risc cardiovascular

5. Persoane cu arc cornean sau xantomatoză

7. Rudele de gradul I ale persoanelor de la punctele 1 şi 2

• Depistarea completă
- determinarea CT, TG, HDL-col
- recoltare dimineaţa, după 8-12 ore de post
- recomandată la persoane cu
boli cardio - vasculare ATS
DZ
xantomatoză

• Depistarea parţială
- determinarea doar a colesterolului total
- recoltare în orice moment al zilei
- recomandată la persoanele care au şi alţi factori de risc
rudele de gradul I ale celor cu BCV ATS
alte persoane care se prezintă la
consultaţie
 Dislipidemiile aterogene

• Hipercolesterolemie de graniţă (190-249 mg/dl)

• Hipertrigliceridemie > 180 mg/dl

• Scăderea colesterolului HDL < 40 mg/dl la bărbaţi

< 50 mg/dl la femei

• Modificarea LDL care devin mici şi dense
 Dislipidemiile secundare

• Hipercolesterolemii – hipotiroidie, colestază, sindrom

nefrotic, sarcină, medicaţie cu tiazide şi progesteron

• Hipertrigliceridemie – DZ necontrolat, sindrom nefrotic,

insuficienţă renală cronică, paraproteinemie

• Hiperlipidemie mixtă – DZ necontrolat, sindrom nefrotic,

medicaţie cu tiazide, corticosteroizi, progestageni
 Complicaţii şi asocieri morbide

• Patologia cardio-vasculară aterosclerotică

• Pancreatita acută

• Diabetul zaharat

• Obezitatea

• Hipertensiunea arterială

• Sindromul X metabolic
 Management-ul dislipidemiilor

• Stabilirea obiectivelor

• Optimizarea stilului de viaţă

- dieta hipolipidică

- exerciţiul fizic

• Tratamentul medicamentos
 Principiile dietei hipolipidice

• Adaptarea aportului caloric în funcţie de necesităţi şi

greutatea corporală
• Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30%
• Scăderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor
• Lipidele mononesaturate şi cele polinesaturate (forma “cis”)
vor reprezenta baza aportului lipidic (câte 1/3)
• Scăderea aportului de colesterol < 300 mg/zi
• Creşterea aportului de glucide complexe (50-55%)
• Fibrele alimentare – 20-30 g/zi
• Glucidele simple – 10% din necesarul caloric
• Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat
• Evitarea fumatului
• Dieta trebuie “negociată” cu pacientul
• Control la 3 luni
• Scade colesterolul cu 10-20%

Exerciţiul fizic

• Scade trigliceridele
• Creşte HDL-colesterolul
 Tratamentul medicamentos

Rezinele (Colestiramina)

• Mecanism de acţiune
- blochează circuitul enterohepatic al acizilor biliari
- activează transformarea colesterolului în acizi biliari
- stimulează captarea LDL pe calea receptorilor LDL
• Efecte secundare - disconfort abdominal, constipaţie,
diaree, creşterea TG, ↓ absorbţiei altor medicamente
• Contraindicaţii - obstrucţie biliară completă, ulcer peptic,
sarcină
• Monitorizare - leucocite
 Acidul nicotinic şi derivaţii (Acipimox)
• Mecanism de acţiune
- inhibă eliberarea AG din depozite
- ↓ sinteza şi secreţia de VLDL
• Efecte secundare - prurit, greţuri, congestia feţei, vărsături
• Contraindicaţii - insuficienţă hepatică, infarct miocardic
recent, cardiopatie congestivă, gută, sarcină, ulcer gastric
• Monitorizare - glicemie, teste funcţionale hepatice, acid uric

Uleiul de peşte
• Conţine AG polinesaturaţi omega 3
• Inhibă sinteza şi secreţia de VLDL
 Fibraţii

• Mecanism de acţiune
- PPAR → exprimarea genei LPL
exprimarea genei Apo A I şi Apo A II
diminuarea genei Apo C
→ activează LPL
stimulează catabolismul LDL şi VLDL
inhibă lipoliza TG din adipocite
↓ concentraţia LDL mici şi dense
↑ HDL de volum crescut
↓ hiperlipemia postprandială
↓ fibrinogenul → efect antitrombogen
• Efecte secundare - disconfort abdominal, greţuri, erupţii,
mialgii (miopatie), ↑ efectul anticoagulantelor

• Contraindicaţii - insuficienţă hepatică, renală, sindrom

nefrotic, sarcină, alăptare

• Monitorizare - teste funcţionale hepatice, creatin-kinaza

• Preparate - fenofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil

 Statinele

• Mecanism de acţiune
- inhibă HMG-CoA reductaza, deci sinteza colesterolului
- ↑ sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia
- ↓ procentul de LDL mici şi dense
- ↓ oxidabilitatea LDL
- ↓ fibrinogenul, Lp(a), PAI-1 → efecte favorabile pe
sistemul de coagulare-fibrinoliză

• Efecte secundare – flatulenţă, ↑ enzimelor hepatice şi

musculare, erupţii
• Contraindicaţii – boli hepatice active, sarcină, alăptare

• Monitorizare - teste funcţionale hepatice, creatin-kinaza

• Preparate - rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin,

pravastatin, lovastatin, fluvastatin
 Indicaţii de utilizare a claselor de
hipolipemiante

Tipul de hiperlipidemie Prima alegere Alternativă

Hipercolesterolemie Statine Rezine, acid

nicotinic, fibraţi
Hipertrigliceridemie Fibraţi Acid nicotinic, ulei
de peşte
Hiperlipidemie mixtă Fibraţi, statine Acid nicotinic

Asocieri medicamentoase recomandate

• Colestiramină + statine
• Fibraţi + statine
Mechanism of Action of Statins
Cholesterol Synthesis Pathway
HMG-CoA synthase acetyl CoA
HMG-CoA
HMG-CoA reductase X Statins
mevalonic acid

mevalonate pyrophosphate

isopentenyl pyrophosphate

geranyl pyrophosphate

ubiquinones farnesyl pyrophosphate dolichols

Squalene synthase squalene

cholesterol
 Efecte lipidice ale normolipemiantelor

ATP III

LDL-C HDL-C TG

FIBRAŢI   
5 – 20% 10 – 20% 20 – 50%

STATINE   
18 – 55% 5 – 15% 7 – 30%
CARDIOMETABOLIC RISK

Gelfand EV et al, 2006; Vasudevan AR et al, 2005

CLASIFICAREA GREUTĂŢII ÎN FUNCŢIE DE
VALORILE IMC (KG/M2)

Subponderal < 18,5

Normal 18,5 - 24,9
Supraponderal 25 – 29,9

Obezitate gradul I 30 – 34,9

Obezitate gradul II 35 – 39,9

Obezitate gradul III ≥ 40

 Mecanismul prin care adipozitatea viscerală
induce multipli factori de risc
Obezitate centrală

AGL portal Adipocitokine ↑

TNFα

Insulinorezistenţă
Creşterea sintezei
de lipoproteine

Hiperlipidemie Intoleranţa la glucoză Hipertensiune

PAI-1
Ateroscleroză
 Grupele de risc ale obezităţii
(Hâncu N 1998)
Grupa de risc Descriere

Antropometrie
Risc scăzut IMC 25-29 kg/m2 cu talia < 94 cm (bărbaţi)
şi
< 80 cm (femei)
Riscul cardiovascular
Estimat < 2 factori de risc
Cuantificat < 10%
Antropometrie
Risc crescut IMC 25-29 kg/m2 sau < 25 kg/m2 cu talia
94-101 cm la bărbaţi şi 80-87 cm la femei
Riscul cardiovascular
Estimat ≥ 2 factori de risc
Cuantificat 10-20%
Principalele comorbidităţi ale obezităţii şi
riscul de morbiditate şi mortalitate
Comorbidităţi ce Artroze
induc morbiditate Litiază biliară
într-o măsură mai Disfuncţie vezicală
mare decât mortali- Probleme psihologice (depresie, statut social scăzut,
tate şomaj, dezinserţie socială)
Nivelul scăzut al activităţii fizice

Apneea obstructivă de somn şi alte tipuri de

Comorbidităţi ce hipoventilaţie nocturnă
deter-mină indirect Diabetul zaharat
mortali-tate, mai ales Dislipidemia (hipertrigliceridemie, scăderea HDL-
prin boală colestero-lului, LDL mici şi dense)
cardiovasculară Hipertensiune arterială
Boala tromboembolică
Comorbidităţi ce Boala cardio-vasculară (inclusiv cardiomiopatiile)
deter-mină direct Cancere favorizate de obezitate (cancer de colon,
mortalitate uterin, ovarian, de vezică biliară)
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI ÎN
OBEZITATE

Hill JO 2000
IMC (kg/m2) Co-morbidităţi Tratament
> 27 Da sau nu Educaţie privind schimbarea
stilului de viaţă
> 30 Nu Educaţie şi program de
modificare a obiceiurilor

> 30 Da Educaţie, program de modificare

a obiceiurilor şi medicamente

> 35 Da sau nu Medicamente indicate; alte

intervenţii agresive cum ar fi
dietele hipocalorice
> 40 Da Toate cele enumerate anterior şi
metode chirurgicale
Obezul: persoană nemulţumită de
greutatea sa corporală şi cu
dorinţa de a slăbi

Model estetic de referinţă

Convingerea modificării
duratei de viaţă
 CERCUL VICIOS ÎN TERAPIA
INADECVATĂ A OBEZITĂŢII

•ACCENTUAREA OBEZITĂŢII
•CREŞTEREA DISTRIBUŢIEI
TRATAMENTE:
•neindividualizate DE TIP ABDOMINAL
PACIENTUL
•MODIFICAREA
•neadecvate OBEZ
•comerciale COMPOZIŢIEI CORPULUI
MASA GRASĂ
MASA SLABĂ

REDUCEREA ACCENTUATĂ
A MASEI SLABE GREUTATE CICLICĂ
SLĂBIRE
RAPIDĂ
TULBURĂRI DE
COMPORTAMENT
ALIMENTAR

•CREŞTEREA INGESTIEI CALORICE

•CREŞTEREA MASEI GRASE CREŞTERE
INTRA-ABDOMINALE PONDERALĂ
 DINAMICA CREŞTERII PONDERALE

Creşterea intrărilor energetice

Noul echilibru
Echilibru

IN OUT IN OUT

Masă grasă

Masă slabă

După Y.Schutz Timp

Explicaţia recidivelor numeroase după cura de slăbire. Pierderile energetice totale
diminuă după slăbire şi sunt mai joase decât a persoanelor de aceeaşi greutate care
nu au fost niciodată obeze (Lecerf JM 2001)
MECANISMUL DE ACŢIUNE AL
ORLISTATULUI
MECANISMUL DE ACŢIUNE AL
SIBUTRAMINEI
Alimentaţia la om este o funcţie cu trei
valenţe:

Energoplastică
Hedonică
Culturală
ANALIZA NUTRIŢIONALĂ -NFS, 1995
DIETA, INACTIVITATEA ŞI CREŞTEREA
PONDERALĂ
 Strategii pentru managementul clinic

• Programul TEME
• Condiţiile “6S”
Terapie Structurat (TEME)
Educatie Standardizat (minim, rezonabil,
optim)

Monitorizare Stratificat (primar, secundar, tertiar)

Specific (individualizat)
Evaluare
Sincronizat
Strategic (termen scurt, mediu si
lung)

Hincu N, Cerghizan A. Cardiovascular Risk

in Type 2 diabetes, Springer Verlag 2003