PANCREATITA CRONICĂ

Definiţie: inflamaţie cronică a pancreasului asociată cu fibroză, atrofie

progresivă a parenchimului glandei şi scăderea treptată a funcţiei exocrine şi
endocrine.

Etiologie:
- alcoolismul cronic (60-90% din PC)
- PC idiopatică (30-40%)
- PC tropicală (nutriţională)
- obstrucţii ale ductului pancreatic: tumori, stenoze Oddi, calculi,
ligatură chirurgicală accidentală, pancreas divisum ?
- H. calcemie (HPTH)
- PC ereditară : genă autosom. dominantă cu penetranţa incompletă
- alte cauze: - traumatisme
- fibroză chistică

PC asociată litiazei biliare este ~ întotdeauna o PA recidivantă şi foarte rar

o PC recidivantă.

Patogenie
- PC alcoolică =”pancreatita ductelor mici”

Alcoolul → precipitarea proteinelor (a enzimelor proteice) în

ductele pancreatice → dopuri proteice.
→ scade conc. de litostatină → favorizează
impregnarea dopurilor proteice cu carbonat de Ca++ →
calculi pancreatici.
- dilatări de ducturi, fibroze periductale şi intralobulare → stenoze ductale
- atrofie acinară.
- alcoolul → efect toxic direct pe pancreas → necroză grasă interstiţială →
fibroză perilobulară → distorsiune ductală.
- patogenia PC obstructive (=”PC a ductului principal”) este similară cu cea
a PA.
- PC idiopatica nu se cunoaşte mecanismul.

Anatomie-patologică
- PC alcoolică = pancreatita ductelor mici = PC calcificantă
• atrofie acinară, fibroza, inflamaţie cronică periacinară şi
periductulară

1
 • leziuni ductale: leziuni epiteliale (atrofie, metaplazie scuamoasă),
dilataţii alternând cu zone stenotice, conţinut în dopuri proteice şi
calculi
• pseudochisturi

- PC obstructivă (“a ductului principal”)

• dilataţia ductelor mari cu prezervarea celor mici
• rar calculi, dopuri proteice sau leziuni epit. ductale
• are potenţial de reversibilitate după suprimarea obstrucţiei

Fizio–Patologie
Mecanismul durerii
- obstrucţie ductala (dopuri, calculi, stricturi); Alcool/prânz – creşte
volumul secreţiei P. → ductele stenozate nu permit drenajul → durere
- afectare a peritoneului/ duodenului – durere (de vecinătate)
- inflamaţie perineurală şi/sau fibroza nervilor intrapancreatici
- intervenţia neurotransmiţătorilor (subst. P)

Malabsorţia
- (a) când distrugerea P> 90% d. o. acum durerea scade sau dispare
- scade secreţia de lipaze, proteaze → maldig. lipidelor şi proteinelor →
steatoree, creatoree şi scaderea G.
- malab. vitaminelor liposolubile (A,D,E,K)

Diabetul
- (a) prin scăderea masei endocrine → scade insulina
- scade şi secreţia de glucagon (dif. alte tipuri de DZ)
- necesar de insulină mai scăzut
- cetoacidoză diabetică rară
- atacuri hipoglicemice frecvente
- atacuri hipoglicemice prelungite

C - F:M = 3:1
- debut ~ la 45 ani
- clinic : durere + steatoree + slăbire + diabet

Durerea
- prezent în toate cazurile, pregnantă
- aduce bolnavul la medic
- intermitentă, cu durată lungă, profunda, persistenta, prelungită –
continuă
- sediu: epigastru, hipocondrul stg.
- iradiere: post., transfixianta, bilateral

2
 - intensitate: < ca cea din PA
- se accentuează la ingestia de alimente
- se amelioreaza la aplecarea în faţă a trunchiului
- bolnavul evită să mai mănânce
Malabs. - scaune anormale, steatoree (grase, conţin picături de grăsime)
- creşte azotul fecal (azotoree)
- scade G
- rar manifestări clinice ale mabs. vitaminelor liposolubile (D,K) –
manifestări osoase, hemoragice sau ale malabs. Vit. B12 (anemie)
Diabet - majoritatea bolnavilor au scăzută toleranţa la gluc.
-(u) H. glicemie a jeun
Ex. Fizic: - sărac
- durere la palparea abdomenului
- masa abdominală (pseudochist)
- subfebră
- icter, angiocolita
- pleurezie, ascită, pericardită, cu lichide bogate în amilaze; necroze
grase la dist.: noduli subcut. roşii , dureroşi, necrozarea grăsimii din M.O. –
dureri osoase; necroza grăsimii perisinoviale – artrite multiple.

(PC)
1) Explorări biologice
- amilaza şi lipaza = creşte în atacuri dureroase la început → în stadii
avansate nu mai cresc
- tripsinogen seric scade - în insuficienţa P. exocrină
- imunoreactivitatea serică tripsin – lik = N/scade
- polipeptidul pancreatic = scade
- toleranţa la gluc. scade/H.glicemie a jeun
- Test Schiling (malabs. Vit. B12) la 35- 40% din bolnavi
- F. Alcalină creşte, bilirubina creşte în colestază

- Explorări imagistice
- Rx. simplă – calcifici intraP (30%)
- Rx. Gi cu subst. de contrast - lărgirea potcoavei dd., deformări, creşte
spaţiul retrogastric
- Ecografia – creşte vol. P/N
- neregularităţi de contur
-dilatări ductale

Sb = 60-70% , Sp = 80 –90%

- CT - calcificări mici
- dilatarea canalelor P etc ~ eco

3
 Sb = 75-90%, sp= 85%

- Eco-endoscopia
- RMN
- CPER – anomalii ductale, duct “maniliform”
- obstacole intraductale
- terapie
- Biopsia pancreatică percutană sub ghidaj CT sau eco

Teste funcţionale
a) Teste de stimulare a P exocrin
• Testul de secretină – măsoara vol secretiei şi HCO3
• Testul la secretină şi CCK
• Testul Lundh (stimulul = prânzul Lundh)
• Testul bentiromidei
b) Teste de evaluare a digestiei intraluminale
• digestia fb. mm. din carne şi a grăsimilor
• creşte cantitatea de grăsimi din scaun (col. Sudan) (N=7g/24h)
• creşte azotul fecal (azotoree) > 2,5g/24h

Forme clinice
1) PC recidivantă (50%)
2) PC cu durere persistentă (luni –ani) (35%)
3) PC fără durere (10-20%) – icter, diabet, scade G, stetoree

Diagnostic
Dg. pozitiv:
- durere
- calcificări P = patognomonice
- steatoree (↓ scade G)
- DZ
Treapta I: Rx. abdominal simplu +eco
II : Tripsinogen seric
Testul la bentiromidă
Proteine + lipide în scaun
Terapie de probă - 1 lună cu enzime P
III. CT, CPRE, alte teste funcţionale, biopsia P

Dg. diferenţial
– al durerii abdominale – neoplasme dig., etc
- P. ac, cancerul de P
– al malabs., în absenţa durerii – boală celiacă etc.
– al icterului, ascitei, pleureziei, etc.

4
Complicaţii:
- icter mecanic, pseudochiste
- obstrucţii dig. (dd, antru, colon transv)
- HDS
- Rar: deficit de vitamine liposolubile, anemie, diabet cu complicaţiile
sale, cancer P, necroze aseptice osoase, infarcte medulare, obişnuinţa
la narcotice.

Evoluţie. Prognostic.
1)- perioada de evoluţie subclinică lungă
2)- perioada atacurilor dureroase
3)- perioada cu durere mai mică/absentă (după 5 ani)
4)- perioda cu maldigestie (după 10-20 ani)

Mortalitatea = 50% (în 25 ani)

Tratament
- sistarea alcoolului; regim alimentar (scăderea lipidelor)
- tratamentul durerii
- tratamentul malabsorţiei
- tratament chirurgical

a) Tratamentul durerii:
- opioide orale (Pentazocina, AINS)
- enzime pancreatice (Kreon, Catazym, Pancreatin, Triferment)
- somatostatină, octreotid (200 µg x 3)
- proceduri chirurgicale

b) Tratamentul malabsorţiei:
- enzime pancreatice oral 30 000 u lipaza/masă
- antiacide, antisecretorii gastrice pt. a combate inactivarea lipazei în
sucul gastric
- suport nutritiv parenteral în caz de caşexie
- se înlocuiesc lipidele orale cu trigliceride cu lanţ mediu 40g/24h (ulei
de cocos)

c) Tratamentul diabetului: - regim

- insulină

d) Tratamentul chirurgical
- pt. tratamentul complicatiilor
- tratamentul durerii
Metode: - rezecţie P parţială cu decompresia ductului principal (pancreato-
jejunostomie).

5
e) Alte mijloace:
- papilotomie endoscopică cu extragerea calculilor + stent P
- blocarea percutană a plexului celiac cu alcool

TRATAMENTUL PANCREATITEI CRONICE:

- etiologic
- simptomatic
- al complicaţiilor

Tratamentul etiologic
- abstinenţa la alcool
- corectarea hiperlipidemiei
- corectarea hiperparatiroidismului
- dezobstrucţia endoscopica sau chirurgicală a ductului pancreatic

Tratamentul durerii
- regim alimentar (alcool, alimente bogate în lipide)
- analgetice
- enzime pancreatice mediat de CCK şi Ach
- blocarea trunchiului celiac prin injecţii US/CT ghidate (măsură
temporara)

Analgeticele în PC
- Acetaminophen (Paracetamol)
- Aspirină
- Codein phosfat
- Triflupromazină/promethazine/Imipramină
- Pentazocină/ Buprenorphin
- NU Morfină (spasm sfincter Oddi)

Terapia insuficientei exocrine

- În mod normal, enzimele P sunt secretate în exces. Malabsorţia apare umai
după o scădere cu mai mult de 90% a capacităţii secretorii.
- Deoarece lipaza e cea mai uşor inactivată de ph-ul acid şi alterată de
enzimele proteolitice → tratamentul steatoreei = piatra de încercare pentru
clinician.
Azotareea se corectează uşor după orice tratament enzimatic.
Problema = asigurarea unei cantităţi suficiente de lipază (ş. c. l. enzime)
în duoden.

6
Terapia de substituţie enzimatică
- Obiective: - dispariţia semnelor de malabsorţie
- menţinerea unei bune stări nutriţionale

- Criterii de începere a terapiei:

- excreţia fecală de grăsimi> 15g/zi
- scădere ponderală
- diaree
- simptome abdominale (discomfort, balonare).

Preparate enzimatice disponibile comercial

- sunt preparate din pancreatină (pancreas porcin)

1) Preparate non-enterice
- eliberează conţinutul în stomac, unde se amestecă cu alimentele
- din păcate, enzimele P sunt distruse de ph-ul acid în proporţie de 90%
- cu aceste preparate, pacientul trebuie să ia cel puţin 30 cp/zi pentru a-
şi controla steatoreea → non-complianţă.

2) Preparate enterice
- previn inactivarea enzimei în stomac
- se dizolvă la ph > 5-6 (în duoden)
- dar, dacă au un diametru = 11-20 mm, eficienţa lor e redusă de
retenţia prelungită în stomac şi dizolvarea lor deficitară.
- foarte eficiente = preparatele cu particule < 2mm (microsfere
enterice), toate înglobate într-o capsulă gelatinoasă ce se dizolvă în
stomac şi eliberează particulele protejate de ph-ul acid care apoi sunt
transmise în duoden.

Reacţiile adverse ale tuturor acestor preparate = rare → sunt sigure în

tratament.

Reacţii adverse:
- hipersensibilitate
- greaţă
- crampe abdominale
- diaree, constipaţie
- balonare

Tratamentul cu antisecretorii gastrice

- Antiacide:
- Bicarbonat de Na, Hidroxid de Al

7
 - pentru a menţine ph-ul intragastric > 4,0 timp de cel puţin 60 min. după
ingestia unui preparat enzimatic convenţional
- se administrează imediat postprandial
- antiacidele cu Carbonat de ca sau Hidroxid de Mg sunt ineficiente şi
pot agrava steatoreea (chelează acizii biliari şi acizii graşi → săruri
(săpunuri) de Ca şi Mg → insolubili → neresorbabili.

- Antagoniştii de H2R
- IPP -scade secreţia acida
-scade volumul secreţiei gastrice
↓
-ph intraduodenal optim pentru lipaza şi tripsină

Algoritm pentru tratamentul de substituţie enzimatică

Pasul I (preparate non-enterice)

- 20 000 – 30 000 u.i. lipază/masă
- se creşte progresiv pâna la dispariţia steatoreei
- creşterile vor fi săpămânale
- maxim = 60 000 ui lipază/masă

Dacă nu s-au obţinut rezultate → Pasul II

Pasul II (preparate enterice)

- acestea pot fi şi primul pas odată cu ieftinirea produselor

Dacă nu e suficient, se suspecteaza inactivarea enzimelor în ph-ul

duodenal insuficient alcalin → Pasul III

Pasul III - asocierea antisecretoriilor gastrice cu 30 min. înainte de masă

- doza de noapte nu e necesară
- IPP cu 30 min. înainte de micul dejun (doză unică)

Dieta
- abstinenţă la alcool
- alimente cu conţinut redus în lipide
- mese mai reduse cantitativ, mai frecvente
- 2500 – 3500 kcal/zi
- grăsimi ≤ 60g/zi (540 kcal); poate creşte aportul de AG polinesaturaţi
(pentru a înlocui AG esenţiali deficitari datorită dietei şi malabsorţiei)
- în steatoreea severă - scade AG cu lanţ lung
-creşte TG cu lanţ mediu (80-120g/zi,
720-1100kcal)

8
 - proteinele nu necesită ajustări 80-120 g/zi (320-480 kcal). Creatoreea
(azotoreea) dispare mai uşor sub tratament
- carbohidrate (glucide) – cantitate mai scăzută 300 –400 g/zi, 1200-
1600kcal)
Vitamine şi minerale
- malabsorţia lipidelor se asociază cu cea a vitaminelor liposolubile
(A,D,E,K)
- mai rar K sau D (demineralizare osoasă, hipocalcemie, tetanie)
- mai frecvent A, E → terapia cu vit A şi E este obligatorie în prezenţa
steatoreei
- uneori vitamina B12

Insuficienţa endocrină
- dietă
- insulină
- NU: ADO (mai ales din familia sulfonilureicelor)

Metode terapeutice invazive non-chirurgicale

1) ESWL
- pentru calculi impactaţi în ductul P.
- anterior se practică sfincterotomie şi dilataţia endoscopică a
stricturilor
- după ESWL se îndepărtează fragmentele de calcul cu sonda Dormia
sau cu balonaş.

2) Dezobstrucţia endoscopică a ductului pancreatic

- sfincterotomie pancreatică
- extragerea calculilor pancreatici
- protezarea ductului pancreatic
- dilatarea cu balonaş a stricturilor
- drenajul pseudochistelor
- protezarea CBP.

3) Drenajul pseudochistelor
- monitorizarea ecografică 4-6 săpt. înaintea deciziei terapeutice (pot
regresa spontan)
- cele cu diametru > 4-6 sm necesită drenaj deoarece se pot complica
(hemoragii, ruptură, infecţie)
- drenaj:
- endoscopic
- percutan, eco sau CT ghidat

Terapia chirurgicală

9
Indicaţii:
- durere intratabilă
- complicaţii: pseudochiste, obstrucţia CBP
- diagnostic neclar cu ADK P.

Metode:
- rezecţie P ± duoden
- proceduri de decompresie ductală (pancreato-jejuno-stomie)
- rezecţii de pseudochiste, drenaje interne+externe, anastomoze chisto-
intestinale.

PREPARATE ENZIMATICE

NUME FIRMA PANCREA LIPAZA PROTEA AMILA

TINǍ ZA - ZA
DIGESTIN EUROPHARM 20 mg 15 mg
FORTE
DIGESTAL GALENIKA 200 mg
DIGESTIN EUROPHARM 150 mg
FESTAL HOECHST 6000 u.i. 300 4500
KREON SOLVAY 300 mg 8000 450 9000
KREON 10.000 SOLVAY 150 mg 10.000 600 8000
KREON 25.000 SOLVAY 300 mg 25.000 1000 18000
MEZYN BERLIN- 3500 250 4200
FORTE CHEMIE
PANZYTRAT KNOLL 10.000 500 9.000
10.000
20.000
25.000
TRIFERMENT BIOFARM 6 u.w. 18 u.w. 6,5 g
ZYMOGEN NILE CO. 25 mg 35 mg 30 mg

10