Chistele si pseudochistele de

pancreas
Chiste – adevarate
- false – tr 1
- P.A. 50-100

Def: colectii lichidiene pancreatice si peripancreatice cu perete propriu

( chiste adevarate), fara perete propriu delimitat de organele si
structurile de vecinatate.

Etiopatogenie: Chistele adevarate sunt rare si au drept cauza:

1. Chistadenoamele I canaliculare -> dilatatie data de obstructia
canalului pancreatic
2. Chistadenocarcinoame
3. Chisturi de retentie – alte cauze de obstructie canaliculara
4. Chisturi hidatice
Pseudochistele mai frecvente:
1. P.C.P.T.-> Tr. -> interval liber -> sapt-luni -> colectie cu continut
pancreatic
2. P.C. postnecrotic -> P.A.N.H. -> interval liber -> pseudochist

Patogenie: -> leziuni canaliculare mici -> revarsat -> colectie

A.P.

Continut -> secretii pancreatice, sange vechi, resturi necrotice

Pereti -> structuri de vecinatate -> inchistare, limitare, fisura 6-8 sapt

Chistele adevarate -> pereti proprii cu structura de canal pancreatic

Localizare -> etaj abdominal sup, spatiu retrogastric

 Paraclinic
- ECHO localizare,marime
- CT ]
- Radiologie – Rx abdominala simpla
- Rx baritat -> deplasarea st.abd
- irigografie
- Rx pulmonar – pleurezie stg 20%
- GFS – varice esofagiene -> HTP -> segmentara
- Pancreatografie endoscopica retrograda
- Punctie sub ghidaj ECHO sau CT -> dg + tratament

Laborator:
- Amilazemie crescuta
- HL, VSH
- Bilirubina directa, totala
- TGP
- Ionograma
- Uree, creatinina
 Diagnostic clinic
- P.A -> pseudochist +/- interval liber
- Epigastralgii la 2-3 sapt dupa
- Febra P.A. sau Tr. abdominal
- Subocluzie
- Sindrom dispeptic,greata,varsaturi
- Scadere ponderala
- Subicter

Examen obiectiv:
- Tumora vizibila -> epigastric
- Palpare: -> rotunda, neteda, sub tensiune
- Percutie: -> mata
- Hematemeza +/- melena
 Evaluarea complicatiilor
a. Perforatie -> peritoneu liber -> peritonita
-> organ cavitar – st.dd, colon
-> organ parenchimatos -> splina -> ruptura de splina
b. Hemoragia – intrachistica – din perete/ din vas erodat
c. Infectioase – abces
d. Tromboze venoase -> v. splenica, porta
e. Compresiune -> plex solar, vascular, pieloureterale
f. pleurale, calcificare, casexie
 Tratament
- Momentul operator – 4-6-8 sapt dupa constatarea pseudochistului

1. Drenaj extern -> fistula

2. Drenaj intern -> jejun ’’Y’’
-> stomac jedlick a ext/ Iurasz ( transgastric)
-> dd
3. Endoscopic -> drenaj transgastric prin stenturi
4. Drenaj percutan ghidat ECHO – CT
5. Rezectia -> cu pancreasul operant
 Chistele adevarate
- Congenitale
- Dobandite

Tratament:
- Derivatii
- in caz de chistadenocarcinom -> trat radical -> pancreatectomie
corporeo-caudala de ridica si tumora.
 Pancreatita cronica
P.cr. = afectiune persistenta, durabila, cronica, inflamatorie,
multifactoriala, care evolueaza cu fibroza P. si distructia parenchimului
P. exocrin ( tardiv si endocrin) manifestata clinic prin I.P. exocrina
( durere, malabsorbtie cu steatoree ) si I.P. endocrina ( DZ).

Epid: - incidenta 8.2%000 /an

- prevalenta 27.4%000/an
- B>F, crescut in tarile consumatoare de alcool

Etiol: - alcoolul 70% P.C.

- 20% - idiopatica - tropicala
- 10% - ereditatea, autoimunitatea
- hiperparatiroidism
- obstructie ductala
- traumatisme
- anomalii P
 1. P.C. calcifianta
- Asociata cu : - consumul de alcool
- hipercalcemia
- malnutritia ( P.C. tropicala)
- P.C. ereditara si idiopatica
- P.C. din hipertrigliceridemie

Patogeneza:
-> lobilor parcelari -> inflamatie -> fibroza -> distructia parenchimului si atrofie ->
ciroza pancreasului ce nu coexista cu C.H. desi alcoolul = factor comun.
Cauze: - aport inadecvat de proteine antioxidante si oligoelemente ( Zn, Cu,
Mg)
- fumat + alcool
- Forma tropicala -> malnutritia
- P.C. hipertiroidieni -> Ca crescut-> formarea calculilor
- P.C. ereditara -> autozomal dominanta coexista cu hiperlipidemii si dereglari in
metab. Proteic
- P.C. idiopatica – etiologie obscura
 2. P.C. obstructiva
- Obstructia ductului P.-> dilatatie -> inflamatie difuza-> insuf
pancreatica exocrina
Cauze: - stenoze papilare
- stenoze sec tr, chiste si pseudochiste
- tumori
- calculi biliari

Dupa unii autori:

3. P.C. inflamatorie
4. P.C. autoimuna
5. Fibroza pancreatica asimptomatica
 Anatomie patologica
Exista urmatoarele leziuni A.P.:
- Disfunctie acinara
- Fibroza
- Precipitate proteice calcificate intracanaliculare
- Obstructie ductala
 Clinica
1. Durerea 95% :
- Data de distensia c. pancr.
- Intensa, persistenta
- Epigastrica cu iradiere stg
- Pozitie antalgica
- Exacerbata de alcool, alimente grase
- Accentuata postprandial

Cauze extrapancreatice:
- Stenoze – CBP,dd
- Tromboze v. splenica, P
- Infarct splenic
- Ulcer dd
2. Alte semne : dispepsie, geata, varsaturi, anorexie

3. Insuf exocrina – steatoree

- scadere ponderala
- disfunctii musculare

4. Insuf endocrina 70% - DZ – de obicei insulino-dependent

- Deficit concomitent de : insulina, glucagon, polipeptid pancreatic ( PP),
-> sensibilitate la insulina scazuta la nivel hepatic -> crescuta la nivel
periferic -> corectare dificila -> administrare simultana a PP

Examen fizic:
- Normal
- Alcoolism
- casexie
Explorari biologice:
F.P. exocrin: - Test de stimulare exogena ( secretina – colecistokinina)
70% fidelitate
- Test de stimulare endogena ( tundth)

F.P. endocrin: glicemie, glicozurie, toleranta orala

- Malabsorbtia grasimilor-> din scaun

Explorari imagistice:
- Rx abd simpla-calcificari-litiaza pancreatica
- Echo abd-hipertrofia, structura neomogena, margini nereg,
calcificari,calculi,pseudochiste, canal pancreatic>2mm, echo Dopller – obstructia venei
VP,VS, complicatii pancreatice
- Echo endoscopica
- CT – volum, contur, densitatea gl. Dg dif cu T. Cea mai fidela investigatie
- ERCP- stenoze, dilatatii, arborele P, dg dif cu TP, citologie prin periaj, CBP terapeutic
-> stent
- Tranzit baritat- semne indirecte-amprente stomac,dd
- RMN
- Angiografie
Dg pozitiv

-clinica, echo, CT, ERCP

- Dg dif: TP- recidiva PA
 Complicatii evolutive
- Stenoze – CBP, dd, colon
- Tromboze VSI, VP -> HTP
- Dilat+efractia CP
- Pseudochisturi -> abcese
- Fistule
- Revarsate pleurale
- Ascita
- HDS
- Acter
- Pseudotumora cefalopancreatica
 Tratament
Medical:
- Sedarea durerii – NU opiacee
- Regim – NU alcool
- scade ratia de lipide
- regim hiperproteic
- Antisecretorii – somatostatina, octreotid -> controversat
- Tratam diabetului
- Tratam insuf pancreatice exocrine -> enzime+fermenti digestivi

Tratament interventional:
- Tratam endoscopic -> ERCP -> extragere calculi
-> stent
-> stenturi chisto-digestive
Litotritia extracorporeala:
- Liza calculior sub US

Tratament chirurgical:
Indicatii: - sindrom algic rebel
- complicatii
- pseudochist >6cm >6sapt
- stenoza duct pancreatic
- stenoza CBP, dd, colon, stomac
- HTP
- HDS
- ascita pancreatica
- epansament pleural

Dg diferential - neoplasm
Tratament paleativ: - durerea
- dilatatie-> drenaj
- pseudotumora cefalica si inflamatie perineurala
rezectie splahnicectomie

Metode de drenaj:
- Derivatii – P – J – pe ansa in Y Puestow
-P-J – Partington – Rachell-> P-J st. L-L corp coada
- P-J : st-> L-L extinsa Frey
- Rezectia P – DPC – Whipple
- cu conservarea pilorului Troverto-Languire
- P totala
- P distala

- Auto-transplant de insule pancreatice

- Dupa rezectie -> previne D-Z sau amelioreaza
 Procedee de denervare pancreatica
Indicatii: - dureri ce nu raspund la tratament
- CI la tratament chirurgical
- Infiltrarea plexului celiac ( alcoolizare)
- Splahnicectomie transhiatala
- Spahnicectomie toracica deschisa/laparoscopica
 Tratamentul complicatiilor
1. Pseudochistele de pancreas:
- diametru>6cm, evolutie >6sapt
- Drenaj percutan- ineficient
- Derivatie int – st, dd, jejun ’’Y’’
- Biopsie perete – dg diferential cu chist malign

2. Obstructia biliara:
- Stent – endoscopic
- Derivatii biliare
- Rezectie pancreatica

3. Obstructie digestiva inalta ( dd)

- G-E-A
- Rezectie P
4. Hemoragie
- Embolizare percutana, hemostaza chirurgicala, rezectie P

5. Tromboza VS
- Splenectomie

6. Pleurezie, ascita
- Tratament conservator 2-3 sapt -> nutritie parenterala
- Sten ductala – derivatii interne, rezectie P