PATOLOGIA CILOR BILIARE Simptomatologia subiectiv sindromul biliar : durere postprandial precoce la 1-2 h durat 2 h-4 zile far

r periodicitate grea, gust amar, balonri. colica biliar, caracteristici: debut brusc, noaptea (de obicei) localizare iniial epigastru -hipocondrul dr. senzaie de cramp, sfiere, torsiune, agitaie psihomotorie poziie antalgic flexia corpului Iradiere: posterior i ascendent spre omoplat interscapulovertebral umr dr., gt i ceaf (calcul cistic) hipocondrul stg. dorsal, partea intern i posterior intercostal. n angorul biliar: precordial umr stg. (reflex biliocoronarian vagal) Dg. dif. cu durerea coronarian -palparea profund a hipocondrului dr. foarte dureroas, EKG neg. Manifestri digestive: grea, vrsturi, diaree, flatulen +/- icter . Manifestri extradigestive: Manifestri neuropsihice: insomnie, cefalee Manifestri respiratorii: dispnee, cianoz, tuse seac hepatic, rar congestie de baz pulmon stg. Manifestri c-v: tulburri de ritm, extra sistole, angor. Manifestri cutanate: urticarie, edem Quinke. Diagnosticul diferenial: pneumonia bazal dr. ulcerul peptic perforat sau penetrant pancreatita acut colica renal dreapt apendicita subhepatic abcesul hepatic chistul hidatic rupt afeciuni ovariene drepte afeciuni intestinale drepte Durerea biliar cronic caracteristici: localizare n hipocondrul dr. este ritmat de mese postprandial tardiv, nu este calmat de antisecretorii gastrice sau antiacide, are un caracter trenat, surd, iradiaz n spaiul interscapulovertebral dr. spre vrful omoplatului, este nsoit de grea, balonri, gust amar. Examenul obiectiv: obezi-colecistite, slabi angiocolite facies biliar: hiperpigmentaia brun- cenuie suborbital (ochelari), xantelasme

tegumente: cu escoriaii, alergodermie icter: mecanic-obstrucie hepatic-hepatit satelit sau hepatit colangitic, hemolitic-n hemolize Instalare brusc: obstrucie progresiv-calcul coledocian Palparea : manevra Murphy+ palaparea n decubit lateral stg. palparea n poziie eznd Vezicula biliar palpabil= patologic. Normal nu se palpeaz. Investigatii biologice: HL, VSH, bilirubinemia, testele hepatice, amilazemia, amilazuria, colesterol, trigliceride Investigatii imagistice: echografia: dimensiunile veziculei i cilor biliare, pancreas (cap), pereti, sifopatiii, continut. colecistopancreatografia retrograd endoscopic (CPRE) TC: poate evalua eventualele tumori vezicale, arborele biliar . RMN: este superioara CT colecistografie RMN. Colecistografia, scintigrama biliar, examenul sucului biliar-ISTORIE

Litiaza biliar
Structuri cristaline, formate prin conglomerarea sau aglutinarea bilei normale sau anormale . Epidemologie: 20% femei si 8% brbai, pe cazuri autopsiate i 10% din populaie la >40 ani. Coninutul calculilor: colesterol calcar micti 80% pigmentari 20% Factori predispozanti litogenetici Demografici Obezitatea Pierderile ponderale brute Hormoni sexuali sarcina, anticoncepionale Bolile intestinale, malabsorbia de ac.biliari Vrsta naintat Hipomotilitatea biliar: sarcina, Diabetul zaharat, dieta gras, hipercaloric Alimentaia parenteral prelungit Rezecii ileale, jejuno-ileostomii, ulcer duodenal operat+vagotomie Pancreatita cronic Mucoviscidoza Hiperparotiroidismul primar-Ca Seciunea i agresiunile medulare motricitate afectat Medicamente implicate in litogeneza Contraceptivele-estrogenii Medicaia hipolipemiant-clofibrat-reduce esterificarea colesterolului Octeotrida (Sandostatinul)-staz Ceftriaxona -precipit Ca n bil Medroxiprogesterona afecteaz motricitatea Anticolinergicele staz Litogeneza Factorul metabolic: tulburarae echilibrului ntre componentele bilei: colesterol, acizii biliari, bilirubina, lecitina. Excesul de substane insolubile

Deficit de substane solubilizante Staza biliar Infecia biliar+/Aspectul calculilor biliari n funcie de compoziie Colesterol: friabili, galbeni, rotunzi, netezi, mari, unici, radiotranspareni. Pigmentari: muriformi, duri, coraliformi, radioopaci + Ca = bilirubinat de Ca Micti: stratificai, mici, multipli, radioopaci. N.B. De obicei calculi puri 10%, 90% micti. Complicatiile litiazei biliare Complicaii mecanice: litiaza coledocului , hidrocolecistul ileusul biliar perforaia colecistului. fistule biliodigestive Complicaii infecioase: colecistitele pancreatita acut Alte complicaii: hepatita satelit sau colangitic, cancerul cilor biliare.ciroza biliar secundar Complicaiile litiazei cilor biliare Colecistita acut Inflamaia mecanic + litiaz +ischemie parietal dat de obstrucia canalului cistic. Inflamaia chimic: scderea lizolecitinei +factori tisulari. Inflamaia bacterian: poluarea bacterian datorat stazei biliare. Diagnostic diferenial: ulcerul gastric i duodenal, pancreatita acut, colica renal, afeciuni intestinale, ovariene drepte, apendicita acut. Hidrocolecistul Vezicul biliar destins Palpabil Precede colecistita acut Coninut bil fr constituieni biliari Dispare prin deblocarea spontan a veziculei Empiemul Prezena de puroi la nivelul veziculei biliare evoluie cu mortalitate de 25% Fistula biliar Ulceraie local a colecistului rar colecistitei acute, se deschide n duoden, stomac, colon sau arborele biliar. Ileusul biliar Blocarea jejuno-ileonului cu un calcul voluminos eliminat printr-o fistul colecisto-duodenalevoluiaz cu oc. Cancerul biliar Evoluiaz pe o vezicul litiazic n 98% Sindromul Miritzi Calculu obstruiaz gtul veziculei biliare i determin compresiune extrinsec pe ductul hepatic comun-dg.- echo diagnostic. Colecistita emfizematoas Colecistit ac. cu peretele vezicular sau de coledoc coninnd gaz secundar infeciei cu bacterii productoare de gaz: clostridium sau streptococi anaerobi, evoluiaz cu stare toxic.

Indicaii chirurgicale ale litiazei biliare Complicaiile acute: colecistita acut perforaia liber hemobilia fistula biliar Diabetul zaharat Tineri litiazici < 50 ani Litiazici cu profesii exercitate n locuri izolate Contraindicaii chirurgicale Litiaza coledocian Calculi veziculari cu diam.>35 mm Pancreatita cronic Cancer vezicular Cardiopatie ischemic asociat Insuficiena respiratorie sever Insuficiena cardiac avansat Cancerul cu alt localizare Ciroza hepatic Insuficiena renal decompensat Tratamentul chirurgical metode Colecitectomia laparoscopic cu o mortalitate <1% const n sfincterotomie oddian, permealizarea coledocului, extragerea calculior endoscopic. Colecistectomia clasic 4-5% din pacieni. Indicaii: colecistita acut, perforaia, litiaza coledocian cu icter prelungit. Tratamentul prin litotriie extracorporeal Liza calculilor prin metode fizice: --LASSER, ultrasunete, rezonant magnetic Contrandicaii: Infecia cilor biliare vezicula biliar nefuncional caluli >3cm Rezultate n 50-80% Dezavantaje: nu previne litogeneza Complicaii: obstrucia coledocului prin fragmente Tratamentul medicamentos Tratamentul colicii biliare : Antispastice, parasimpaticolitice, decontracturante, anestezice .Contraindicate morfina i derivaii ei datorit contraciei oddiene . Antibiotice cu spectru larg n colecistite Litiaza nemanifest: regim, coleretice uoare, tratament hidromineral. Litoliza chimic: se adreseaz numai calculilor de colesterol! Acizii biliari: a.chenodezoxicolic i ursodezoxicolic (URSOFALK) acioneaz prin diminuarea sintezei hepatice i scderea consecutiv a colesterolului n bil. Eficacitate n 50-60% din cazuri . Dieta: far grsimi, bogat n fibre. Profilaxia: combaterea factorilor de risc.

LITIAZA COLEDOCIAN Apare dup intervenii chirurgicale Simptomele pot apare i dup un an Simptome asemntore colicii biliare: colic+febr+frison+icter Leucocitoz, colestaza extr.hep.dislipidemie IP.crescut, se amelioreaz dup vit.K, FA,+/- colestaz, TGP, TGO cr.mod Complicaii majore-hTA, colaps. Diagnostic diferenial-btrni-cancer de cap de pancreas, coledocian, ampular, tineri-hepatite colestatice Colangita latent-febr recurent, frison anemie progresiv, icter, hepatomegalie. Complicaii pancreatita biliar, infectarea, septicemie, abcesul hepatic, Cir. Bil. Sec., fistule, ruptura coledocului, stenoz hemobilia. Tratamentul litiazei coledociene Terapia dizolvant-Ac.Ursodezoxicolic per os 12mg/Kg/c/zi+Rowachol-se refer la calculii intrahepatici Sfincterotomia endoscopic (IRCEP) complicaii-hemoragii, perforaii, angiocolite, pancreatite, Tratamentul cu dizolvani de contact, ser fiziologic, heparin, sol.de sruri biliare, clofibrat, monooctanoid, acid etilen monoaminotetra acetic calculi necolesterotici. Tratamentul chirurgical-prin practicarea colangiografiei i.op. sau a RMN colangiografiei s-au ameliorat mult performanele. Colecistita acut nelitiazic Etiologie: obstrucie a ductului cistic, dat de: ngustare congenital inflamaie local compresie prin adenopatii prin limfoame torsiunea veziculei biliare parazitoze n coledoc papilita primar Formarea de sludge biliar: condiii hipomotilitate, hipovolemie, creterea pigmenilor biliari, Cauze neobstructive de colecistit nelitiazic Ageni infecioi-Citomegalovirus, Clostridum, Salmonella, Stafilococi. Leziuni vasculare-AT Scleroza a.cistice, i mezenterice, cr.tonusului simpatic, vasculite, microemboli colesterotici. Activarea coagulrii-activ.f.XII, formare de kinine, n traumatisme i boli care scad rezistena cu colecistita acut i detres respiratorie. Hipersensibilitatea infiltrat cu eozinofile n tratamentul cu a.b.-eritromicina, prin mec. alergic cu prezena de IgE. Simptomatologie-poate fi asociat formei litiazice, dar poate fi incomplet la btrni. Este reprezentat prin: -febr neexplicat -hiperamilazemie -absena durerii de hipocondru drept Evoluie fulminant Complicaiile asemntoare f.litiazice, mortalitate crescut (diag.tardiv, btrni) Diagnostic echo-perete ngroat > 4mm n absea ascitei, Murphy echografic+, sensibilitate mare, zon cu o colecie lichidian pericolecistic. TC ca i la echo, Colecistografie RMN valoroas. Tratament ab.cu spectru larg ptr.anaerobi, reechilibrae H.E. operaie.

Colecistita cronic Complicaie a litiazei veziculare A.P.-fibroz, infiltrat cu cel rotunde, ngroare minim, mucoas normal, bacterbilie. Clinic colic biliar+/intoleran alimentar balonri postprandiale arsuri epigastrice, grea Diagnostic echo-calculi, ngroarea peretelui, care uneori nu se observ. - ERCP pune n eviden calculii f.mici la interfaa bil substan de contrast. - Colecistopancretografia R.M.N.cea mai valoroas metod de diagnostic. Dischineziile veziculei biliare Etiologie tulburri endocrine hiperfoliculinemie, sarcin, menopauz, hipertiroidie, mixedem. - tulburri nevrotice - alergii - hepatite ac. - duodenite - ulcerul duodenal -apendicita cronic -ginecopatii Patogenie tip I hiposecreie de colecistokinin-hipotonie -tip II reducerea anticolecistokininei-hiperevacuare -tip III predominena anticolecistokininei colecistatonie -tip IV predominena colecistokininei hipertonie -tip V exces de colecistokinin i scderea anticolecistokininei-pancreatita acut Colecistatonia Fr colici, cu discomfort n hipocondrul drept, inapeten, greuri, migrene, intoleran la alimente grase, constipaie cu debacluri diareice. Hipotonia vezicular Secundar unui obstacol-sifopatie cuduri septri, hipertrofie valvular, inflamaiii cr.date de aderene, se manifest prin colici biliare, intoleran la alimente grase, nu este calamat de poziie sau antisecretorii Tratament Dichinezii hipertone: boala de baz, regim, Buscopan sau Scobutil, coleretice, n criz Antispastice sau Miofilin i.v., sedative. -Dischinezii hipotone -medicamente colagoge, prokinetice. Disfucia sfincterului Oddi Se manifest ca un sindrom de afeciune biliar asociat sau nu cu creterea enzimelor hepatice, sau pancreatit acut recurent. Stenoza de sfincter Oddi anomalie structural a ntregului sfincter. Etiologie fibroz post pancreatit - pasaj de microcalcul -hiperplazie a mucoasei -papilit Dischinezia de sficter Oddi- anomalie motorie Dg.diferenial stenoza rspunde la miorelaxante i nitrii.