Sunteți pe pagina 1din 22

10 PATOLOGIA CHIRURGICAL A RECTULUI

PROLAPSUL RECTAL
Prolapsul rectal este o afeciune care const n prolabarea prin orificiul anal a unui segment mai mult sau mai puin ntins din poriunea distal a lumenului digestiv (anus, rect).

Clasificare. Forme anatomo-clinice.


1. Prolapsul mucos (incomplet) prin orificiul anal prolabeaz numai stratul mucos. Apare mai ales la copil. La adult este adeseori asociat cu boala hemoroidal (fig. 1.a). 2. Prolapsul rectal propriu-zis (complet) prolabeaz toate straturile anatomice din constituia peretelui rectal (fig. 1.b): - prolaps cu doi cilindri sau prolaps ano-rectal propriu-zis, reprezint forma cel mai des ntlnit. Att peretele ampulei rectale ct i canalul anal se exteriorizeaz prin orificiul anal (fig. 2); - prolaps rectal cu trei cilindri prin orificiul anal se exteriorizeaz numai peretele ampulei rectale, canalul anal rmnnd pe loc (fig. 3); - prolapsul rectal intern (invaginaia rectului) constituie o variant mai rar a prolapsului cu trei cilindri, n care rectul superior prolabeaz prin rectul mijlociu i inferior fr a ajunge s se exteriorizeze prin canalul anal.

Inciden
Marea majoritate a cazurilor de prolaps rectal complet sunt consemnate la femei (85%), dup vrsta de 50 de ani. La brbai, apare la vrste mai tinere, uneori chiar la 20-40 ani. Prolapsul mucos este mai frecvent la copii.

Etiopatogenia
Etiopatogenia prolapsului rectal este nc insuficient clarificat, descriindu-se totui anumii factori favorizani. Multiparitatea prin efectele pe care le are parturiia asupra planeului pelvin, a fost considerat un important factor favorizant. Totui, pe serii mari de femei cu prolaps rectal, un procent nsemnat (pn la 40%), sunt nulipare. n plus, rareori se consemneaz asocierea prolapsului rectal cu cel uterin, situa ie care ar putea argumenta o legtur clar de cauzalitate ntre natere i prolapsul rectal. Creterea presiunii intra-abdominale ca urmare a eforturilor cronice de tuse, defeca ie, miciune. Hipotonia sfincterului anal extern, condi ie n oarecare msur fiziologic, ce survine adeseori pe parcursul naintrii n vrst. Fund de sac rectovaginal, respectiv rectovezical, anormal de adnc, antreneaz prin conformaia anatomic local pe care o imprim, condiiile de realizare n timp a unei adevrate hernii de alunecare a rectului. Fundul de sac Douglas joac n aceast situaie rolul sacului herniar ce mpinge peretele anterior al rectului n lumen, n direc ie caudal.

n acelai sens intervin i ali factori: laxitatea esuturilor perirectale, hipotonia planeului perineal, excesul de esut celulo-adipos n spaiul presacrat i n submucoasa rectului.

Tabloul clinic
A. Prolapsul mucos se manfest prin senzaie local de prurit, arsur, accentuate de defecaie. O secreie sero-mucoas sau chiar uor sanguinolent pteaz adesea lenjeria pacientului. n cazul n care prolapsul mucos coexist cu o boal hemoroidal, se adaug la tabloul clinic menionat i simptome induse de aceasta: rectoragii, dureri mai intense n cazul unei tromboze hemoroidale etc. Examenul local poate surprinde la inspec ie o regiune ano-perianal de aspect normal, prolapsul mucos fiind observat doar n urma unui efort intenionat efectuat de pacient (tuse, screamt). n aceste situaii, la marginea orificiului anal apare un burelet circular rozat, relativ suplu la palpare i uor de redus prin manevre digitale. Adeseori se observ i dilataiile venoase specifice unor hemoroizi externi de nsoire. Dac prolapsul este permanent, mucoasa poate fi sediul unor leziuni ulcerative. B. n cazul prolapsului complet, tabloul clinic include att simptome induse de prolapsul nui, ct i simptome legate de hipotonia sfincterului anal i a planeului pelvin. La nceput, prolapsul devine aparent clinic doar n cursul episoadelor de cre tere a presiunii abdominale (tuse, strnut, efort de defecaie). Formaiunea pseudotumoral pe care pacientul o semnaleaz n aceste circumstane se reduce la nceput spontan, ulterior fiind necesare manevre digitale n acest scop. Pe msur ce afeciunea evoluaz, manevrele de reducere se efectuaz din ce n ce mai greu, adesea nsoite de dureri. Acestea sunt datorate dimesiunilor mari ale prolapsului, pstrrii unui tonus normal al sfincterului anal, apariiei leziunilor de rectit. n cele din urm se ajunge n majoritatea cazurilor la nereductibilitatea prolapsului, ceea ce nchide cercul vicios de amplificare a leziunilor locale. Incontinena pentru gaze, fecale, urin sunt de asemenea consemnate la aproape trei sferturi din pacienii cu prolaps complet. Acestea pot fi att de invalidante pentru pacient, nct acesta poate dezvolta n timp tulburri psihice de tip depresiv. La examenul local se constat exteriorizarea prin orificiul anal a unui cilindru rou turgescent, lung de 6 12 cm. Mucoasa de acoperire prezint adeseori eroziuni i ulceraii. n cazul prolapsului rectal adevrat, cu trei cilindri, la periferia rectului prolabat se constat un an relativ adnc n dreptul jonciunii cutaneo-mucoase. Este produs de rmnerea pe loc a canalului anal. La examinarea unui prolaps cu doi cilindri (ano-rectal), acest an nu exist, mucoasa recto-anal prolabat continundu-se direct cu tegumentul regiunii perianale. Tueul rectal trebuie s aprecieze tonicitatea sfincterului anal, a planeului pevin, a altor leziuni rectale concomitente : hemoroizi interni, tumori benigne sau maligne. n vederea investigrii complete a rectului sunt necesare n afara tueului rectal, efectuarea rectosigmoidoscopiei i a irigografiei. n acest fel este posibil un diagnostic diferen ial corect cu hemoroizii voluminoi proccideni, tumorile polipoide rectale benigne sau maligne.

Complicaii
Cea mai important i n acelai timp cea mai frecvent complicaie este strangularea prolapsului. Este favorizat de existena unui tonus sfincterian normal i de dimensiunile mari ale prolapsului. Pacientul acuz brusc dureri anale intense, tenesme rectale, pe fondul imposibilit ii de reducere digital a prolapsului. Local, mucosa anorectal devine rapid intens hiperemic, cianotic, pentru ca n absena unui tratament adecvat s apar necroza i sfacelarea peretelui rectal. Ulceraiile mucoasei ano-rectale. Sunt prezente de cele mai multe ori n cazul prolapsului permanent i constituie substratul secreiilor mucoase i chiar a unor sngerri moderate intermitente. Sngerrile. n majoritatea cazurilor ele sunt sporadice, de mic amploare, fr a avea un rsunet clinic asupra strii generale a bolnavului.

Tratament
A. Prolapsul mucos reductibil, poate beneficia la nceput de un tratament conservator: combaterea constipaiei, gimnastic medical, pomezi locale cu antialgice, antiinflamatorii, dezinfectante.

n cazul eecului tratamentului conservator se indic intervenia chirurgical: - operaia Thiersch serclajul anal, cu fir neresorbabil sau lent resorbabil; - rezecia mucoasei rectale prolabate; - operaia Whitehead Vercescu n cazul coexistenei unor burelete hemoroidale voluminoase. B. Prolapsul rectal complet a condus la imaginarea unui numr deosebit de mare de intervenii chirurgicale reparatorii, de extirpare a prolapsului, de fixare a rectului (pe cale perineal , abdominal, sacral). Operaia Delorme Juvara are ca principiu excizia parial pe cale transanal a peretelui rectal prolabat. Rectosigmoidectomia pe cale perineal sau abdomino-perineal: poate fi completat cu un un procedeu de pexie a rectului, de exemplu la chinga ridic torilor anali (Altermeier). La pacienii cu hipotonie sfincterian i incontinen important se recomand asocierea unei intervenii de consolidare a aparatului sfincterian i planeului pelvin. Cel mai frecvent se recurge la miorafia ridictorilor anali i plicaturarea sfincterului anal. Rectopexii pot fi: - rectosacropexii pe cale abdominal; - rectosigmoidopexii; - rectosacrococcipexie pe cale perineal. Succesul interveniei depinde de corectitudinea alegerii tehnicii n func ie de particularitile fiecrui pacient n parte. n cazul prolapsului rectal strangulat, cu leziuni ireversibile (gangren , sfacelarea peretelui rectal) se indic efectuarea de urgen a rectosigmoidectomiei pe cale perineal.

BIBLIOGRAFIE
DOZOIS R. Roger: Disorders of the anal canal, n Sabiston Textbook of Surgery, 15 th edition, sub redacia David Sabiston Jr., W.B. Saunders Company, 1997, pag. 1032 -1045 HICKS C. Tery, OPELKA G. Frank: Rectal and Perianal Complaints, n Basic Surgery 5-th edition sub redacia Hiram C. Polk Jr., Bernard Gardner, H. Harlam Stone, Quality Medical Publishing inc, St Louis, Missouri, 1995, pag. 647-716 POPOVICI A.: Patologia chirurgical a rectului, n Chirurgie general, sub redacia N. Angelescu, P. Andronescu, Editura Medical, Bucureti, 2000, pag. 497-502 RUSSEL R. Thomas: Anorectum, n Current Surgical Diagnosis and Treatment sub redacia Laurence W. Way, Appleton & Lange Medical Book, Norwalk, Connecticut, 1991, pag 681-700 VASILE D.: Prolapsul rectal, n Chirurgie vol II, sub redacia Al. Pricu, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1994, pag. 454-458

TUMORILE MALIGNE ALE RECTULUI


I. Epidemiologie
Neoplasmul rectal reprezint jumtate din cancerele intestinului gros. Are o inciden ridicat, circa 10% din tumorile maligne ale organismului uman fiind situate la nivelul rectului. Repartiia pe sexe este aproape egal, cu o uoar predominen pentru sexul masculin. Vrful de inciden maxim se situeaz ntre 40-60 de ani, dar n ultimul timp se observ c frecvena la tineri a crescut. Distribuia geografic este inegal, fiind de exemplu crescut n SUA i de zece ori mai sczut n Japonia, datorit probabil alimentaiei diferite.

II. Etiopatogenie
n apariia cancerului rectal sunt incriminai mai muli factori predispozani. 1) Factori genetici: boala apare de trei ori mai frecvent la descenden ii familiilor n care s-au ntlnit afeciuni maligne. Exist o serie de boli transmise genetic ce pot degenera malign: polipoza recto-colonic familial; sindromul Gardner; sindromul Turcot; sindromul Peutz-Jegers; sindromul Cronkhite-Canada. 2) Existena unor leziuni cu potenial malign la nivelui rectului:

polipii rectali cei solitari se malignizeaz n 10% din cazuri, n timp ce polipoza recto-colonic familial devine manifest dup vrsta de 20 de ani i degenereaz malign n 90% din cazuri. Dimensiunea de peste doi cm, caracterul vilos, aspectul sesil (absen a pediculului de implantare), ritmul rapid de cretere sunt elemente considerate factori de risc pentru degenerescena malign n cazul polipilor rectali; rectocolita ulcero-hemoragic cunoate o rat de malignizare de 50%, dup zece ani de evoluie; tuberculoza rectal; sifilisul rectal; rectitele veneriene; limfogranulomatoza rectal benign. 3) Factori alimentari: un consum crescut de grsimi i proteine de origine animal, asociat cu o alimentaie srac n fibre vegetale, duce la un risc mai mare de cancer rectal. n schimb, seleniul, retinoizii i steroizii vegetali sunt considerai factori protectori, prevenind apariia cancerului. 4) Vrsta: neoplasmul rectal apare predominant ntre 50-60 ani. 5) Iradierea pelvin pentru afeciuni genito-urinare. 6) Factori profesionali: expunerea la azbest.

III. Anatomie patologic


Macroscopic, se ntlnesc urmtoarele forme: 1) forma vegetant, conopidiform, polipoid, apare ca o tumor cu suprafaa burjonat, cu margini neregulate, dure, cu baza de implantare larg; 2) forma ulcerat este de fapt un crater cu margini ridicate, neregulate, cu suprafa a friabil, sngernd; 3) forma infiltrativ apare mai rar, n special n treimea superioar a rectului i la jonciunea recto-sigmoidian, avnd un caracter stenozant; 4) forma ulcero-vegetant. Microscopic: 1) adenocarcinomul polipoid este cea mai frecvent form; 2) adenocarcinomul vilos; 3) adenocarcinomul coloid (mucipar), reprezint forma cu malignitatea cea mai ridicat; 4) carcinomul spinocelular; 5) carcinomul nedifereniat; 6) forme rare: carcinoidul, sarcomul, melanomul.

IV. Topografie
Localizarea tumorii maligne rectale poate fi: 1) rectosigmoidian; 2) ampular superioar; 3) ampular medie; 4) ampular inferioar; 5) ano-rectal. Localizarea cea mai frecvent este la nivelul ampulei rectale. Se apreciaz c localizrile proximale au un prognostic mai bun dect cele distale. Proliferarea tumorii se face mai frecvent pe peretele anterior i/ sau antero-lateral al rectului. Neoplasmele sunt mai rar situate pe peretele posterior, dar n aceste situa ii se observ o metastazare mai precoce (probabil datorit evoluiei procesului malign n vecintatea hilului rectal).

V. Evoluie modaliti de diseminare


Dac nu survin complicaii acute, evoluia natural spre deces a bolii netratate are loc n 12-18 luni de la diagnostic. La tineri, evoluia este mai rapid, prin metastazarea precoce i masiv. Cile de diseminare n neoplasmul rectal sunt: 1) Invazia local, care se realizeaz n suprafaa i n profunzimea peretelui rectal. Invazia n suprafa se produce longitudinal i circumferenial.

Extensia longitudinal se face n submucoas sau n ntreg peretele rectal. n marea majoritate a cazurilor, invazia submucoas nu depete distal cu peste 2 cm limita macroscopic a tumorii. Extensia circumferenial se face progresiv. Neoplasmul atinge un sfert din circumferin n ase luni i ntreaga circumferin n 1,5 2 ani. Invazia n profunzime se face de la mucoas la seroas. Procesul neoplazic prinde toate straturile rectului n 9 12 luni de evoluie. 2) Diseminarea limfatic se realizeaz n trei direcii principale: - ascendent, spre ganglionii rectali superiori ganglionii mezenterici inferiori gg. paraaortici; - lateral, spre ganglionii hipogastrici i ai foselor obturatorii; - descendent, spre ganglionii inghinali. Propagarea limfatic descendent a cancerului rectal se produce fie n tumorile cu localizare distal, fie retrograd, prin blocarea metastatic a staiilor ascendente n cazurile avansate. 3) Calea venoas, prin care celulele maligne intr fie n circulaia portal, ajungnd la ficat, fie n sistemul cav inferior, dnd metastaze pulmonare i vertebrale. Diseminarea venoas este mai frecvent n formele anaplazice i avansate. 4) Calea perineural, n lungul filetelor nervoase. Ac est tip de invazie, caracteristic tumorilor anaplazice, explic durerile pelvirectale intense ntlnite uneori n cancerul rectal. 5) Calea peritoneal, prin care celulele maligne ajung la alte organe din cavitatea peritoneal. Astfel, apar metastazele ovariene ale neoplasmului rectal (tumorile Krukenberg). 6) Calea endoluminal, prin care celule desprinse de pe suprafaa tumorii se grefeaz n alt zon a lumenului digestiv. Aa s-ar explica unele cancere sincrone sau metacrone, ca i unele recidive locale postoperatorii.

VI. Diagnosticul clinic


Tabloul clinic n cancerul rectal variaz n raport cu stadiul bolii: La debut pacientul prezint: rectoragii spontane mici, repetate, ntre scaune, rebele la tratament (rectoragiile abundente apar rar); constipaie alternnd cu diaree; secreii mucoase (pseudodiaree cu glere mucoase); stare de disconfort caracterizat printr-o senzaie surd, persistent de apsare, de plenitudine, de corp strin, care nu dispare dup defecaie; durerea poate fi un simptom precoce n tumorile rectului inferior. n perioada de neoplasm ce evolueaz ca leziune macroscopic important, se pot ntlni: sngerri spontane sau secreii rozate; constipaie alternnd cu diaree; scaun,,creionat; tulburri sfincteriene; tenesme rectale; emisie de glere mucoase; durere abdomino-pelvin; disurie, polakiurie; deficit ponderal progresiv. n stadiile avansate ntlnim: alterarea strii generale; subfebrilitate; deficit ponderal marcat; astenie fizic i psihic; sindrom anemic; sindrom subocluziv; disurie, polakiurie; dismenoree; dureri pelvine iradiate n coccis i perineu. Anamneza poate ridica bnuiala de neoplasm rectal chiar n stadiul de debut, pe baza unor tulburri discrete: secreii spontane rozate, prezente ntre scaune, care pteaz lenjeria (semn important); constipaie alternnd cu diaree;

senzaie de corp strin intrarectal dup defecaie; dureri surde abdomino-pelvine. Examenul obiectiv este de importan capital n elucidarea diagnosticului. a) La examenul local putem observa: la inspecie, prezena unor orificii fistuloase, a hemoroizilor externi sau interni prolaba i, leziuni ce pot fi secundare neoplasmului rectal; palparea foselor ischio-rectale poate releva infiltraia lor neoplazic sau inflamatorie de vecintate; tueul rectal este obligatoriu, putnd decela leziuni situate pn la zece cm de linia ano-cutanat. Se poate efectua n poziie genu-pectoral, ginecologic sau n ortostatism. Se apreciaz: distana la care este situat leziunea fa de linia ano-cutanat; cointeresarea circumferenial a lumenului (riscul ocluziv); consistena tumorii; tipul proliferrii maligne, vegetant / ulcerat / infiltrativ; gradul de mobilitate al tumorii (extensia la organele vecine i pelvis) i astfel, profunzimea invadrii structurilor din vecintate (se apreciaz mobilitatea tumorii la screamt i la tuse); uneori, la extragerea degetului se exteriorizeaz snge, mucus sau chiar un fragment tumoral; n fazele avansate, se evideniaz un proces tumoral masiv, invadant, fix, aa-zisul ,,pelvis ngheat (frozen pelvis). tueul vaginal d informaii asupra eventualei cointeres ri a peretelui vaginal posterior, a parametrelor, a uterului i a anexelor; anuscopia trebuie efectuat n toate cazurile suspecte la tueul rectal. Se utilizeaz un instrument metalic, numit anuscop, care permite vizualizarea leziunii i biopsierea acesteia. b) Examenul abdomenului poate arta: n fosa iliac stng prezena unei tumori rectale extinse la acest nivel (un neoplasm rectosigmoidian); palparea unor formaiuni sensibile n hipocondrul drept, care pot fi expresia unor metastaze hepatice; prezena ascitei carcinomatoase.

VII. Diagnosticul paraclinic


Explorri de laborator 1) Testele sanguine arat: - anemie; - creterea VSH; - hipoproteinemie; - alterarea probelor hepatice. 2) Testul Hemocult este pozitiv (prezena sngelui n scaun). 3) Studiul markerilor tumorali arat: - antigenul carcinoembrionar (ACE) este gsit constant la nivele serice ridicate, dei nu este specific localizrii rectale a cancerului. n schimb, dac nivelul su crete dup rezecia chirurgical a tumorii, aceasta are semnificaia recidivei neoplazice sau apariiei metastazelor. De aceea, ACE este folosit n urmrirea postoperatorie a bolnavilor dup operaii cu intenie de radicalitate oncologic; - alte antigene (CA 195, CA 199) nregistreaz niveluri crescute. Investigaii imagistice 1) Rectosigmoidoscopia este o explorare indispensabil n diagnosticul neoplasmului rectal, permind vizualizarea leziunilor situate pn la 70 cm de anus, precum i recoltarea unei biopsii pentru diagnosticul histopatologic. Rezultatul examenului histopatologic este de cea mai mare importan, deoarece de el depinde diagnosticul de certitudine i deci sanciunea terapeutic. Rectosigmoidoscopia ofer informaii i asupra eventualelor leziuni recto-sigmoidiene asociate (polipi, diverticuli).

2) Irigografia este o investigaie complementar explorrii endoscopice. Ea urmrete modificrile lumenului digestiv inferior att n timpul progresiunii substan ei de contrast, ct i dup evacuarea bariului i insuflarea de aer (tehnica n strat subire sau cu dublu contrast = proba Fisher). n funcie de forma macroscopic de evoluie a cancerului, se obin date diferite: defect de umplere (lacun) n tumorile vegetante (figura 1); plus de umplere (ni) n tumorile ulcerate; stenoz a lumenului n tumorile infiltrative (figura 2). Irigografia ofer informaii asupra ntregului cadru colic, depistnd eventualele leziuni concomitente cancerului rectal (polipi colonici sau rectali, diverticuli). O importan particular o are descoperirea unui neoplasm colonic sincron, tiut fiind faptul c frecvena leziunilor multiple care evolueaz concomitent este de 1-9%. Trebuie subliniat c rectosigmoidoscopia i irigografia se completeaz reciproc, trebuind efectuate de principiu n explorarea unei leziuni rectale. 3) Fibrocolonoscopia ofer date similare examenului rectosigmoidoscopic. Este ns indicat pentru depistarea unui eventual neoplasm colonic sincron, care fiind de talie mic poate scpa explorrii irigografice. Indicaia este cu att mai ferm n cazurile n care irigografia furnizeaz imagini suspecte. Biopsia leziunii urmat de examen histopatologic trebuie fcute de rutin. 4) Examenul ecografic este foarte util n diagnosticul neoplasmului rectal. Dac ecografia abdominal are o fiabilitate sczut comparativ cu alte investigaii n evaluarea tumorii rectale i uneori chiar a metastazelor hepatice, nu acela i lucru se poate spune despre ecografia peroperatorie care este cea mai performant metod de evideniere a diseminrilor hepatice, permind stabilirea numrului i topografiei acestora, n funcie de aceste elemente stabilindu-se i conduita terapeutic. De asemeni, o meniune special merit ecografia intralumenal, cu transductor intrarectal, care evideniaz gradul de penetrare al tumorii n profunzimea peretelui rectal i n organele vecine, facilitnd stadializarea preoperatorie a cancerului. 5) Tomografia computerizat abdominal furnizeaz informaii valoroase n ceea ce privete extensia tumorii rectale, precum i n ceea ce privete existena metastazelor hepatice sau ganglionare, intervenind prin aceasta n stadializarea procesului neoplazic. 6) RMN are o fiabilitate superioar tomografiei computerizate, n special n depistarea invaziei limfoganglionare. 7) Examenul scintigrafic este util n evidenierea metastazelor hepatice sau osoase, care apar frecvent n cancerul de rect. 8) Explorrile urologice (urografia, cistografia, cistoscopia) este bine s fie efectuate de principiu, dar devin obligatorii atunci cnd exist o simptomatologie urinar (hematurie, disurie). 9) Radiografia toracic urmrete detectarea eventualelor metastaze pulmonare. In concluzie, reinem cteva elemente importante pentru diagnostic n neo plasmul rectal. 1) Prezena rectoragiilor mici, repetate i a emisiei de glere mucoase trebuie s atrag atenia asupra posibilitii evoluiei unui neoplasm rectal. 2) Tueul rectal este un gest obligatoriu n prezena unei simptomatologii sugestive, evideniind 75% din tumorile rectale. 3) Rectosigmoidoscopia i irigografia sunt investigaiile imagistice principale, ale cror rezultate se completeaz reciproc. 4) Diagnosticul de certitudine este pus prin biopsie urmat de examen histopatologic. 5) Orice suferin hemoroidal la un pacient trecut de 40 de ani trebuie atent investigat , deoarece poate fi expresia evoluiei unui cancer rectal.

VIII. Diagnosticul diferenial


Trebuie fcut cu: limfogranulomatoza rectal benign (boala Nicholas-Favre); stenozele benigne rectale; boala hemoroidal; tumorile benigne rectale (lipom, fibrom, miom); polipii rectali; rectocolita ulcero-hemoragic; boala Crohn cu localizare rectal;

rectita radic; rectitele veneriene; TBC rectal; abcese periano-rectale; endometrioza rectal.

IX. Stadializare
Pentru stadializarea neoplasmului rectal au fost propuse mai multe clasific ri, la ora actual fiind utilizate mai frecvent dou: clasificarea TNM a UICC (Uniunea Interna ional Contra Cancerului) i clasificarea Dukes. Prima este mai complet, n timp ce a doua are avantajul simplitii. Clasificarea TNM T tumora primar T1 = tumor limitat la mucoas T2 = tumora prinde peretele rectal fr a-l depi T3 = tumora depete peretele rectal fr a invada organele vecine T4 = tumora invadeaz organele vecine. N ganglionii limfatici N0 = ganglionii limfatici neinvadai N1 = ganglionii limfatici regionali invadai. M metastaze la distan M0 = fr metastaze la distan M1 = prezena metastazelor la distan. innd seama de aceti parametri, stadializarea procesului neoplazic rectal se face astfel:
Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IVA Stadiul IVB T2 N0 Mo T3 N0 Mo T1 N0 M0

T4 N0 Mo T1-4 N1 Mo oriceT, orice N M1

Clasificarea Dukes Stadiul A= tumora limitat la mucoas Stadiul B1 = tumora invadeaz i submucoasa Stadiul B2 = tumora invadeaz tunica muscular Stadiul C= tumora cuprinde tot peretele rectal Stadiul D= prezena metastazelor la distan sau invazia altor organe. n funcie de gradul de difereniere al celulelor care prolifereaz malign, tumorile rectale pot fi clasificate astfel: G1 = tumori cu un grad nalt de difereniere celular G2 = tumori cu un grad de difereniere mediu G3 = tumori cu grad de difereniere sczut G4 = tumori nedifereniate sau anaplazice. Gradingul tumoral are o importan deosebit n prognosticul cancerului rectal: cu ct gradul de difereniere al celulelor tumorale este mai mic, malignitatea este mai mare, iar prognosticul mai rezervat.

X. Complicaii
1) Hemoragia este de cele mai multe ori redus cantitativ, dar persistent, capricioas. Sngerrile masive prin ulcerarea (necrobioza) tumorii se ntlnesc mai rar, impunnd intervenia chirurgical de urgen. 2) Ocluzia intestinal joas apare cel mai frecvent n cancerul recto-sigmoidian stenozant.

3) Perforaia este o complicaie mai rar, dar foarte grav, datorit peritonitei stercorale pe care o determin. Poate aprea att la nivelul tumorii ct i n amonte de aceasta, aa-numita perforaie diastatic, prin distensia excesiv n special a cecului, secundar obstacolului ocluziv tumoral. 4) Invazia organelor vecine se nsoete adesea de apariia fistulelor: recto-vezicale, recto-vaginale, recto-uterine. 5) Flegmonul ischio-rectal, prin extensia tumorii la esutul adipos al fosei ischio-rectale este o complicaie grav. 6) Prolapsul rectal total indus de tumor. 7) Metastazarea la distan (ficat, plmni, oase, encefal).

XI. Tratament
Tratamentul cancerului de rect este complex, multifactorial i include: tratamentul chirurgical; radioterapia; chimioterapia; imunoterapia. Tratamentul chirurgical Chirurgia deine n continuare rolul cel mai important. Se adreseaz rectului, esutului conjunctiv perirectal i staiilor ganglionare limfatice. Exist dou tipuri de intervenii chirurgicale: operaii cu intenie de radicalitate oncologic, indicate n stadiile I-II din clasificarea TNM. Aceste intervenii urmresc rezecia larg a rectului, la 15 cm proximal i 2-5 cm distal de tumor, limfadenectomia loco-regional i exereza esuturilor perirectale, tangenial cu peretele pelvin; operaii paliative, rezervate stadiilor avansate, care urm resc ameliorarea calitii vieii pacientului i/ sau rezolvarea complicaiilor. Se practic mai multe tipuri de operaii cu intenie de radicalitate oncologic, n funcie de localizarea tumorii. 1) Rezecia recto-sigmoidian pe cale anterioar (operaia Dixon) se adreseaz tumorilor a cror limit inferioar este situat la peste zece centimetri de orificiul anal, nefiind de obicei sesizabile la tueul rectal. Acestea sunt practic neoplasmele jonciunii rectosigmoidiene i cele ampulare superioare. Apariia suturilor mecanice a lrgit indicaia acestei intervenii la neoplasme situate pn la 5-8 cm de anus. Operaia urmrete ablaia rectului tumoral pn la o limit situat cu cinci centimetri sub marginea macroscopic a tumorii, mpreun cu sigmoidul i cu esutul peritoneocelulolimfoganglionar adiacent. Restabilirea tranzitului se face prin colo-rectoanastomoz termino-terminal sau latero-terminal. 2) Rezecia recto-sigmoidian pe cale abdomino-endoanal este indicat n cazul tumorilor situate ntre 8-10 cm de anus. ntinderea inferioar a rezeciei este mai mare, conservnd din rect doar poriunea din vecintatea aparatului sfincterian, iar tranzitul este restabilit prin intubaie transanal a ansei colice sau prin sutur mecanic. 3) Amputaia rectului pe cale abdomino-perineal (operaia Miles) este rezervat tumorilor joase, n general accesibile tueului rectal. Se realizeaz ndeprtarea rectului n totalitate mpreun cu aparatul sfincterian i esutul peritoneocelulolimfoganglionar nconjurtor i al fosei ischiorectale. Tranzitul intestinal se asigur printr-un anus iliac stng terminal definitiv (figura 3). Indicaiile operaiei Miles sunt: - tumori situate la mai puin de 5-6 cm de sfincterul anal sau care invadeaz sfincterul; - neoplasme invadante n septul recto-vaginal; - bolnavi vrstnici care au continena anal precar; - tumori rectale voluminoase la pacieni cu pelvis ngust; - cancere rectale asociate cu hipertrofie de prostat. Operaiile paliative sunt indicate n cazul tumorilor rectale nerezecabile, pentru rezolvarea complicaiilor sau n cazul n care starea general sau vrsta bolnavilor contraindic o intervenie de amploare. 1) Anusul iliac stng este intervenia chirurgical la care se recurge frecvent n cancerele rectale inoperabile, adesea ocluzive. Alt indicaie o constituie pacienii tarai, care cel puin

pentru moment nu pot suporta o operaie de amploare, cu intenie de radicalitate oncologic. Aceast intervenie rezolv ocluzia, dar tumora rmne pe loc, neoplasmul urmnd a fi tratat eventual prin alte mijloace (radioterapie, chimioterapie etc.). 2) Pentru cancerele rectale superioare sau rectosigmoidiene complicate cu ocluzie, n cazurile care au o stare general mulumitoare se prefer adesea operaia Hartmann, care const n ridicarea tumorii printr-o rezecie rectosigmoidian cu nchiderea bontului rectal inferior i exteriorizarea captului colic proximal n anus iliac stng terminal. Scopul acestei interven ii este de a pune la adpost pacientul de posibilitatea unei fistule anastomotice, extrem de frecvent n suturile efectuate n plin ocluzie. Prin tulburrile morfo-funcionale ale peretelui colic determinate de distensia important i prelungit ca i de mediul hiperseptic al lumenului se creeaz condiii precare de cicatrizare postoperatorie. Aceast intervenie poate avea un caracter definitiv sau poate fi urmat, la un interval de cel puin ase sptmni de timpul II, care const n desfiinarea anusului iliac i restabilirea tranzitului digestiv pe cale natural prin colo-rectoanastomoz. Ultima eventualitate este rezervat situaiilor n care stadialitatea procesului neoplazic permite o rezecie n limitele impuse de chirurgia oncologic. Operaia Hartmann este indicat i n cazurile n care rezecia segmentului rectal tumoral este posibil, chiar dac exist metastaze la distan sau local sunt depite limitele unei intervenii radicale. n aceast situaie, extirparea tumorii amelioreaz suferina clinic (sngerare, sepsis, supuraie), dar nu influeneaz major evoluia bolii. n aceste cazuri nu se pune problema unei alte intervenii de restabilire a tranzitului digestiv. 3) Excizia transanal a tumorii, electrocoagularea, crioterapia i laserterapia sunt rezervate cancerelor rectale inferioare sau anale la bolnavii tara i, cu leziuni incipiente. Atitudinea n cazurile cu metastaze hepatice a suferit modific ri importante n ultimii ani, existena acestora nefiind la ora actual o contraindicaie pentru operaiile de rezecie. Pentru metastazele hepatice de dimensiuni reduse i n numr mic (1-3) se pot practica metastazectomii, chiar n acelai timp operator cu rezecia rectal. n schimb, metastazele voluminoase sau multiple reclam intervenii hepatice complexe (bi-, trisegmentectomii, lobectomii) care trebuie efectuate n timpul II, dup ase sptmni de la intervenia chirurgical adresat localizrii rectale a tumorii. Radioterapia Reprezint o metod terapeutic unanim admis i consacrat definitiv n schema terapeutic complex a cancerului rectal. Actualmente exist indicaia ca orice tumor rectal s fie dup biopsiere iniial iradiat, radiosensibilitatea acestui tip de neoplasm fiind dovedit. n stadiile I-II, iradierea este urmat dup 3-5 sptmni de la terminarea sa de tratamentul chirurgical radical, n timp ce n stadiile III-IVA se poate obine o reconvertire a tumorii la stadii rezecabile. Dup ase sptmni de la intervenia chirurgical se recomand iradierea postoperatorie. n stadiile avansate local, la bolnavii tara i, radioterapia este uneori un tratament util, putnd determina scderea dimensiunilor tumorii i influennd favorabil chiar unele complicaii (hemoragia). Chimioterapia Eficacitatea sa in tratamentul cancerului rectal este discutabil. Se poate aplica preoperator sau postoperator, ca monochimioterapie sau polichimioterapie. Poate fi administrat intratumoral sau intraarterial regional. Cel mai folosit citostatic este 5-fluorouracilul. Administrarea concomitent a leucovorinului sau levamisolului poteneaz efectul 5-fluorouracilului. Cele mai eficiente scheme de tratament s-au dovedit a fi combinarea radioterapiei cu chimioterapia, att pre- ct i postoperator. Imunoterapia Este recomandat alturi de celelalte mijloace terapeutice (radioterapie, chimioterapie). Const n administrarea unor medicamente care au rolul de a stimula capacitatea imunitar a organismului. Se folosesc BCG, Polidin, Cantastim, Decaris. Tratamentul trebuie urmat perioade lungi de timp, conform schemelor indicate de oncologi.

XII. Prognostic

Supravieuirea la cinci ani n cancerul rectal tratat este de 50 55%. Factorii principali de prognostic sunt: 1) stadiul evolutiv supravieuirea este mai ndelungat n stadiile I i II, ceea ce demonstreaz rolul important al depistrii precoce; 2) tipul histologic prognosticul este cu att mai bun cu ct gradul de diferen iere celular este mai evident; 3) sediul tumorii localizarea nalt a cancerului genereaz un prognostic mai favorabil; 4) tratamentul aplicat asocierea tratamentului chirurgical chimioterapia i imunoterapia amelioreaz rata de supravieuire. cu radioterapia,

CANCERUL CANALULUI ANAL


Apare mai frecvent la sexul feminin.

Anatomopatologie
Din punct de vedere microscopic, majoritatea acestor tumori sunt carcinoame epidermoide (epitelioame): - carcinom scuamos nekeratinizat; - epiteliom bazocelular (bazaliom); - epiteliom cloacogenic; - carcinom epidermoid tranziional. Un numr mic de neoplasme anale sunt adenocarcinoame sau melanoame.

Simptomatologia
Este adesea minor. Pot aprea: - prurit sau discomfort anal; - sngerri anale mici, dar repetate; - o tumor dur, indolor la nivelul canalului anal. Tueul rectal este foarte important, permind stabilirea localizrii, a mrimii i a mobilitii acestor tumori. Examinarea ambelor regiuni inghinale urmrete detectarea eventualelor adenopatii la acest nivel, expresie a diseminrii limfatice a bolii.

Paraclinic
La rectosigmoidoscopie se vizualizeaz leziunea i se biopsiaz n vederea examenului histopatologic. Colonoscopia i irigografia sunt utile pentru explorarea ntregului cadru colic. n momentul prezentrii la medic, 30 40% din pacieni prezint metastaze, predominant n ficat i plmn. Pentru evidenierea acestora, sunt necesare: tomografia computerizat abdominal i respectiv radiografia toracic.

Tratament
Iradierea i polichimioterapia sunt folosite mpreun, simultan, ca terapie de elecie n tumorile canalului anal. Prezentm spre exemplificare o schem de tratament i dozele folosite: Iradiere - 3000 razi (30 Gy) pe tumora primar, pelvis i ganglionii inghinali; start: ziua 1 (200 razi/zi). Polichimioterapie A) 5 FU 1000 mg/ m/ zi, sub forma de perfuzie continu, timp de 4 zile; start: ziua 1 B) Mitomicina C, 15 mg/ m, n bolus intravenos, doar n ziua 1. C) 5 FU 1000 mg/ m/ zi, timp de 4 zile; start: ziua 28.

Tratamentul chirurgical este rezervat acelor pacieni cu tumori reziduale dup radiochimioterapie (circa 15%). Operaia practicat este amputaia de rect pe cale abdominoperineal.

Prognosticul
Este nefavorabil n cazul invaziei ganglionilor inghinali sau atunci cnd exist metastaze viscerale. Supravieuirea la cinci ani este de 83%.

BIBLIOGRAFIE
1. PRICU Al., GANGUR M. Cancerul rectal n Chirurgie, vol.II, sub redacia PRICU AL., Ed. didactic i pedagogic, R.A. Bucureti, 1994, p. 445 453 2. CONSTANTINESCU V., BTC V. Cancerul de rect n Patologie chirurgical pentru admiterea n rezideniat, vol.I, sub redacia ANGELESCU N., DRAGOMIRESCU C., POPESCU I., Ed. Celsius, Bucure ti, 1993, p. 486 500 3. POPOVICI A., TONEA A.: Patologia chirurgical a rectului Tumori n Chirurgie general sub redacia ANGELESCU N., ANDRONESCU P.D, Editura Medical, Bucureti, 2000, p. 502 512 4. PUNESCU V. Patologia chirurgical a regiunii anoperianale Tumori n Chirurgie general sub redacia ANGELESCU N., ANDRONESCU P.D, Editura Medical, Bucureti, 2000, p. 542 546 5. ROLANDELLI R., ROSLYN J.J., IMBEMBO A.L., LEFOR A.T., BECKER J.M., LYERLY K. The Colon and Rectum n Textbook of Surgery, The Biological Basis of Modern Surgical Practice, Sabiston David C.: 15-th edition, W.B.Saunders Company, 1997, p. 971 1044 6. SCHROCK T.R. Large Intestine n Surgical Diagnosis and Treatment 9-th edition, WAY LAWRENCE W, Appleton & Lange, 1991, p. 633 680 7. RUSSELL T.R. Anorectum n Surgical Diagnosis and Treatment 9-th edition, WAY LAWRENCE W, Appleton & Lange, 1991, p. 681 699 8. MORTENSEN N.J., NICHOLLS R.J., NORTHHOVER J.M.A., WILLIAMS N.S. The Colon, Rectum and Anus n The New Airds Companion In Surgical Studies, 2nd edition, BURNAND K.G., YOUNG A.E., Churchill Livingstone, 1998, p. 813 876 9. TRAYNOR M.D. Carcinoma of the Colon and Rectum n Basic Surgery, 5-th edition, POLK H. C. Jr, GARDNER B., HARLAN STONE H. Quality Medical Publishing Inc., 1995, p. 593 597 10. MILLER F.B., HARTY J.I., MITCHELL R.O. Abdominal Masses n Basic Surgery, 5-th edition, POLK H. C. Jr, GARDNER B., HARLAN STONE H. Quality Medical Publishing Inc., 1995, p. 605 631 11. HICKS T.C., OPELKA F.G. Rectal and Perianal Complaints n Basic Surgery, 5-th edition, POLK H. C. Jr, GARDNER B., HARLAN STONE H. Quality Medical Publishing Inc., 1995, p. 647 661

11 PATOLOGIA ANUSULUI I A REGIUNII PERIANALE

HEMOROIZII
Hemoroizii sunt dilataii anormale varicoase ale plexurilor venoase din submucoasa anorectal. Boala are o frecven maxim ntre 30 i 60 de ani. Anatomic plexul hemoroidal este format de venele aflate n submucoasa rectului. Exist un plex hemoroidal intern i altul extern, situat sub linia pectineal. Primele semne de suferin hemoroidal apar n mod obinuit la nivelul plexului hemoroidal superior. Lipsa valvulelor venoase la acest nivel face ca staiunea biped i orice cretere de presiune n sistemul port s se repercute la nivelul plexului hemoroidal superior (intern). Apariia hemoroizilor interni determin o dilataie cronic a venelor nsoit de suferin clinic i turgescena treptat a plexului hemoroidal inferior, ceea ce se concretizeaz prin apariia hemoroizilor externi. Dilataia venelor hemoroidale externe, dup constituirea hemoroizilor interni, reprezint de fapt un fenomen de decompensare hemodinamic.

Etiologie

Modificrile pereilor venoi din plexurile hemoroidale i staza secundar hipertensiunii venoase pelviene sunt ntr-o interdependen patogenic reciproc. Hipertensiunea portal se repercut precoce asupra venelor avalvulare din plexul hemoroidal superior. Trebuie de aceea bine cunoscute cauzele care genereaz hemoroizii secundari sau simptomatici. n ciroza hepatic, n tumorile pancreatice care determin un sindrom de hipertensiune portal, n tumorile pelvine sau genitale (fibrom uterin, tumori ovariene, adenom sau neoplasm de prostat) apar ca un epifenomen hemoroizii secundari. De asemenea n tumorile maligne rectale, n insuficien a cardiac, n sarcin ntlnim hemoroizi secundari. Alterarea peretelui venos este factorul principal n procesul patologic care determin apariia hemoroizilor primari sau eseniali. Modificrile patologice din peretele venos determin dilataia lumenului, care la rndul ei favorizeaz staza venoas. O serie de factori genereaz sau favorizeaz acest proces patologic. 1. Factorii ereditari genetici ar avea acelai rol ca n boala varicoas. Tot ei ar fi rspunztori de calitatea slab a esutului de colagen, ceea ce ar explica concomitena cu hemoroizii a altor afeciuni ca: piciorul plat, varicocelul, herniile de slbiciune, scolioza. 2. Factorul inflamator sursa inflamaiei o constituie de obicei o anorectit, o inflamaie a criptelor Morgagni sau a glandelor Hermann. Secundar procesului inflamator din vecin tate apare o flebit atenuat, care duce la alterarea treptat a esutului elastic din peretele venei i nlocuirea lui cu esut conjunctiv fibros. 3. Ali factori etiologici incriminai sunt reprezentai de: obezitate, hiper tensiunea arterial, constipaia cronic, diareea, sedentarismul (statul prelungit pe scaun), regimul alimentar bogat n alcool, condimente, sosuri, care determin con gestii pelvine, hepatita cronic, tusea cronic.

Anatomie patologic
Hemoroizii pot fi: - interni cnd sunt localizai la nivelul plexului hemoroidal superior (intern); - externi cnd sunt localizai la nivelul plexului hemoroidal inferior (extern); - micti (interni i externi) localizai n ambele plexuri hemoroidale. Sunt semnalate urmtoarele procese patologice eseniale: - dilataia lumenului venos; - staz venoas accentuat; - alterarea esutului elastic din peretele venei. Hemoroizii interni sunt mai vasculariza i, au caracter angiomatos i ca urmare se produce o subiere progresiv a peretelui venos. Mucoasa este i ea mult subiat, ceea ce explic sngerarea uoar i frecvent. Toate acestea favo rizeaz obstrucia prin tromboz a lumenului venos, edemul cronic i anorectita satelit hemoroizilor. Hemoroizii externi sunt mai bogai n esut conjunctiv i au tendina de a se tromboza mai uor.

Simptomatologie
Hemoroizii externi sunt adeseori asimptomatici pn n momentul apariiei unei complicaii. Jena la defecaie, un prurit anal tenace sunt uneori legate de prezen a acestora. Obiectiv ei apar ca mici tumorete moi, indolore, de culoare alb-roz sau pigmentate cafeniu pe faa cutanat i violaceu pe cea mucoas. Ei se accentueaz la efort, la tuse i la defecaie. Uneori sunt voluminoi i multipli formnd ,,hemoroizii n coroan. Apar cu precdere n anumite zone de elecie (la orele 2, 4 i 8 n poziie genupectoral, dac asemnm anusul cadranului unui ceas). Nu necesit tratament n afara complicaiilor. Prezena lor ns oblig la o explorare clinic i paraclinic minuioas (tueu rectal, anuscopie, rectosigmoi doscopie, irigografie) pentru a exclude posibilitatea unor hemoroizi secundari (simptomatici). Hemoroizii interni se traduc clinic prin: 1. Hemoragii de cele mai multe ori de volum mic, la defeca ie, care la nceput se repet rar, dar cu timpul devin frecvente, nsoind fiecare scaun. Sngele este rou, proaspt i acoper bolul fecal. Rectoragia este produs de efracia venelor i este favorizat de

anorectita secundar satelit. n urma hemoragiilor repetate poate apare o anemie feripriv posthemoragic (anemia posthemoroidal), tradus clinic printr-o paloare foarte accentuat. Scurgerile sero-muco-purulente abundente sunt generate de hemoroizii procideni, care se asociaz cu un grad de insuficien sfincterian. Procesul secundar de anorectit determin o hipersecreie important a glandelor mucoase pe de alt parte. Toate acestea explic de ce cu timpul regiunea se eczematizeaz i apare un prurit tenace. Prolapsul hemoroidal const n ieirea prin orificiul anal a pachetelor hemoroidale interne. Prolapsul hemoroidal poate fi: prolaps temporar care apare n timpul defecaiei; prolaps permanent care se menine dup defecaie i este redus prin manevre externe; prolaps ireductibil care reprezint o complicaie redutabil a hemoroizilor, fiind nsoit de inflamaie local intens, de secreii sero-muco-purulente abundente, sngerare, exulceraii i eroziuni ale mucoasei. Durerea relatat ca o senzaie de greutate la nivelul anusului sau ca evacuare incomplet, se datoreaz unei anorectite importante sau unei fisuri anale care poate ap rea n cursul evoluiei hemoroizilor. Apariia fisurii anale determin o durere vie mai ales dup scaun, cu iradiere n sacru, coccis, regiunea lombar. Toate acestea i uneori pruritul anal supraadugat explic de ce cu timpul bolnavii devin nevrotici. -

Evoluie
Evoluia hemoroizilor interni este progresiv, cu timpul producndu-se modificri funcionale i morfologice profunde att n structura plexurilor hemoroidale ct i n cea a peretelui anorectal. Hemoroizii interni sunt clasificai n trei grade, care marcheaz etapele dezvoltrii lor succesive. Gradul I hemoroizii interni sunt localizai la nivelul canalului anal, deasupra liniei pectinee. Ei nu sunt percepui la tueul rectal i sunt diagnosticai doar prin anuscopie. Clinic se traduc prin rectoragii declanate de defecaie. Gradul II este caracterizat de apariia prolapsului temporar, favorizat de creterea de volum a pachetelor hemoroidale i de laxitatea anormal a submucoasei. Gradul III n acest stadiu prolapsul hemoroidal este permanent, nu se reduce spontan i este nsoit de incontinen sfincterian. Mucoasa care acoper pachetele hemoroidale este ngroat i i pierde supleea. Ea devine sediul unor leziuni importante datorit traumatismelor externe la care este supus n mod repetat. Dilataia i decompensarea hemodinamic a plexului hemoroidal superior determin reflux n plexul hemoroidal inferior i staz retrograd, ceea ce explic constituirea hemoroizilor externi.

Complicaii
a. Tromboza hemoroidal extern apare de obicei brusc, dup defecaie i se traduce clinic printr-o durere vie, ca o arsur n regiunea anal. Obiectiv constatm una sau mai multe tumorete dureroase, care nu se reduc, de dimensiuni variabile, de culoare albastru-violacee. Tegumentele care acoper aceste tumorete sunt sub tensiune, datorit unui edem mare, care le d i aspectul de piele infiltrat (tromboz edematoas). Evoluia se poate face ctre o transformare fibroas. Hemoroizii se sclerozeaz i n final rmne o marisc hemoroidal. Alteori tromboza hemoroidal extern evolueaz spre supuraie i ulceraie local, cu eliminarea de cheaguri. Patogenic este vorba despre o ruptur a venelor i constituirea unui hematom, care ulterior se transform n cheaguri. Ruptura venoas este produs de un efort de defecaie mai mare, de un episod diareic acut sau de tuse. b. Tromboflebita hemoroidal intern trebuie considerat o veritabil tromboflebit, cci patogenic este vorba de leziuni inflamatorii ale peretelui, care duc la constituirea de trombi n lumenul venelor. Tromboflebita hemoroidal intern simpl intereseaz pachetele hemoroidale din canalul anal, ca i pe cele eventual prolabate, reductibile., Simptomatogia este relativ redus , pacienii avnd senzaia dureroas de tensiune n canalul anal. Tromboflebita hemoroidal intern prolabat i ireductibil numit i ,,prolaps hemoroidal strangulat este complicaia cea mai grav i dureroas a hemoroizilor interni. Ireductibilitatea

este dat de o tromboflebit care determin creterea rapid de volum a pachetului hemoroidal prolabat, iar pe de alt parte de spasmul sfincterian supraadugat. La examenul obiectiv constatm un dublu burelet circular, cel intern de culoare albastru nchis, dat de procesul de tromboz, iar cel extern de culoare alb-roz, dat de edemul de vecintate. Procesul cedeaz n dou pn la patru sptmni. Uneori apar sfacele la nivelul pachetelor hemoroidale trombozate, n urma crora se elimin cheaguri. Alteori se produce gangrena tumorii prolabate, care las o ulceraie trenant, greu de vindecat. n formele grave tromboza hemoroidal se poate extinde la venele pelvisului sau pe traiectul venei porte, realiznd clinic tabloul clinic al unei pileflebite. Alteori, infec ia local se poate propaga spre spaiile perianale, perirectale, la viscerele bazinului sau se pot produce embolii septice n ficat, pe cale portal ori n alte organe pe calea venei cave inferioare.

Diagnostic
Esenial este s stabilim dac hemoroizii sunt primari sau secundari (simptomatici). Examenul clinic i paraclinic minuios trebuie s exclud evoluia concomitent a unei tumori rectale sau pelvine, a unui sindrom de hipertensiune portal , care n evoluia lor s determine apariia hemoroizilor secundari. Reamintim obligativitatea tu eului rectal i a anuscopiei, iar la cel mai mic dubiu, recurgerea la rectosigmoidoscopie, irigografie i la alte examene paraclinice complementare, dac necesitile elaborrii unui diagnostic o cer.

Tratament
Recomandm pacienilor un regim alimentar fr alcool, condimente, conserve, mezeluri, sosuri, prjeli, rnta, grsimi, cafea, cacao i derivate. Mesele abundente, copioase, care necesit un efort digestiv mare fiind capabile a genera un sindrom de congestie pelvin sunt contraindicate. Scaunul trebuie reglementat n sensul unei defeca ii fr efort mare. Pacientul nu trebuie s aib nici diaree, prin abuz de laxative. La nevoie recomandm un laxativ uleios sau un ceai antihemoroidal, doza urmnd a se stabili n func ie de tolerana individual. Clismele evacuatorii, supozitoarele cu glicerin sunt contraindicate din cauza iritaiei locale pe care o pot genera. Igiena local riguroas trebuie obligatoriu respectat. Recomandm splarea local cu ap cldu i spun de toalet dup fiecare scaun. Uscarea se va face prin tamponare cu un prosop pluat, curat. Dac regiunea este umed, eczematizat, recomandm pudrajul local cu: Rp. / Talc Oxid de zinc D.S. extern dup toalet. n perioadele dureroase sunt recomandate bile de ezut cu soluie cldu de hipermanganat de potasiu n concentraie slab sau ceai de mueel. Dup bile de ezut de diminea i sear putem prescrie pacienilor o pomad cu antibiotice, analgetice, antinflamatorii, lubrefiante, anticoagulante, vasoconstrictoare: Rp. / Neomicin 2g Anestezin 3g Hidrocortizon acetat 4 fiole Heparin 4 fiole Adrenalin 1/1 000 1 fiol Lanolin Vaselin D.S. extern dup baia de ezut. Cu aciuni farmacologice asemntoare se poate recomanda i unul dintre produsele urmtoare: Proctolog, Ultraproct, Doxiproct, Hemorsal, Hemorzon etc., care suplinesc unguentul mai sus amintit. Tratamentul trombozei hemoroidale. Trombectomia este indicat n primele 24 48 ore de la debut. Apoi de real folos poate fi infiltra ia cu Xilin sau Procain 1% a sfincterului i regiunii perineale. Pentru reducerea inflamaiei i a riscului complicailor locale sunt recomandate priniele locale cu antiseptice, pomezile cu antinflamatorii i anticoagulante. Tratamentul tromboflebitei hemoroidale. Cnd procesul tromboflebitic are tendin a la extindere, interesnd venele ampulei rectale, se va aplica o terapeutic general cu : - anticoagulante: heparin 1 fiol intravenos la 4 ore i apoi Trombostop; - antibioticoterapie;

corticoterapie: prednison 6 8 tablete /zi timp de 7 zile; repaus la pat. Dup rezolvarea episodului acut de tromboflebit, tratamentul chirurgical nu este recomandat a fi efectuat imediat.

Tratamentul chirurgical
Include: 1. Injeciile sclerozante constau n injectarea unei substane iritante, care produce o endo- i o periflebit chimic sclerozant. Se fac 10 12 edine la interval de apte zile. Pot aprea escare ale mucoasei anorectale datorit necrozei chimice. Diatermocoagularea const n electrocoagularea in situ a pachetelor hemoroidale cu un curent electric de o intensitate de 80 100 mA. Ligatura cu inele de cauciuc a pachetelor hemoroidale interne (RBL rubber band ligation) reprezint un procedeu eficient, care poate fi aplicat i n ambulator. Ligatura cu fir transfixiant i rezecia pachetelor hemoroidale. Rezecia hemoroizilor dup disecia i ligatura pediculilor vasculari (tehnica Milligan Morgan). Rezecia cilindric n bloc a mucoasei anale purttoare a pachetelor hemoroi dale (tehnica Whitehead Vercescu).

FISURA ANAL
Fisura anal este o ulceraie triunghiular sau ovalar, localizat n 90% din cazuri la nivelul comisurii posterioare.

Etiologie
Incidena maxim se afl ntre 40 i 60 de ani. Boala apare cu predominen la sexul feminin. Cauzele fisurii anale sunt multiple, dar n general este considerat ca fiind o consecin a hipertensiunii i a stazei venoase locale. Unii autori consider fisura anal ca o ulceraie a mucoasei, care acoper pachetele hemoroidale, prin analogie cu ulcerul varicos de gamb. Alteori, ea este urmarea unei tromboze hemoroidale, care s-a ulcerat. Infecia local cronic intervine ca factor adjuvant, care favorizeaz decolarea marginilor ulceraiei i constituirea unor microabcese submucoase i a unor formaiunilor pseudopolipoase endoanale. Exist n general un teren favorizant, fisura anal aprnd cu precdere la obezi, pletorici, la cei suferinzi de constipaie cronic sau dup sarcini repetate. n producerea fisurii anale intervin i factori traumatici, ca ruptura mucoasei prin aciunea direct a bolului fecal sau n urma clismelor evacuatorii repetate, executate brutal. Din cele enumerate mai sus reiese rolul important al fondului de suferin hemoroidal, care trebuie tratat concomitent cu fisura anal. Odat constituit, ea determin o contractur permanent a sfincterului anal intern, care mpiedic cicatrizarea i imprim fisurii un caracter evolutiv cronic de ulceraie trofic aton.

Anatomie patologic
Localizarea de elecie a fisurii anale la comisura posterioar se explic prin faptul c aceast regiune este cea mai traumatizat la trecerea bolului fecal. Aparent liniar, fisura este dup dilataie, ovalar sau triunghiular, cu baza n afar i cu vrful n canalul anal. Macroscopic ea apare ca o pierdere de substan a mucoasei anale, care poate ajunge pn la linia pectinee. La polul extern al fisurii se afl de obicei un ,,hemoroid santinel, iar la polul intern o papil hipertrofiat i inflamat. n fundul fisurii se pot remarca fibrele sfincterului neted orientate transversal. Microscopic se remarc la nivelul ulceraiei un esut de granulaie, n care uneori se observ insule de endoteliu venos. Sfincterul intern, n fisurile vechi, prezint un proces de miozit fibroas (pectenoz). n jurul fisurii, mucoasa anal i tegumentele sufer un proces de paracheratoz.

Simptomatologie
Expresia clasic a fisurii anale este cunoscut sub numele de ,,sindrom fisurar, caracterizat prin: - durere anal vie declanat de defecaie. Dup o perioad de acalmie de cteva minute, reapare durerea cu o intensitate foarte mare, uneori paroxistic . Datorit acestei dureri, uneori penibile, bolnavul poate dezvolta o adevrat nevroz; - contractur sfincterian din care cauz tueul rectal este foarte dureros sau imposibil; - ulceraie local.

Tratament
Durerea i spasmul sfincterian pot fi combtute prin bi de ezut cldue i aplicarea local de pomezi anestezice. Infiltraia subfisurar i intrasfincterian cu Xilin 1% poate influena favorabil att durerea ct i spasmul sfincterian. n fisurile vechi sau complicate cu hemoroizi, microabcese, fistule, este indicat tratamentul chirurgical, care const n dilataie anal, urmat eventual de excizia fisurii cu sau fr sfincterotomie intern (Rool) i sutur de afrontare cutaneomucoas.

ABCESELE ANALE
Sunt supuraii localizate n grosimea peretelui canalului anal. De cele mai multe ori sunt localizate n stratul muscular, la nivelul sfincterului. De aici procesul supurativ se poate propaga submucos i are tendina s se exteriorizeze la nivelul marginii anusului sau spre lumenul anorectal. Din cavitatea abcesului pot porni ,,fuzee piogene, care reprezint de fapt modalitatea obinuit de expansiune a acestor colecii spre submucoas sau spre fosa ischiorectal. Cavitatea abcesului este bine circumscris de o membran piogen. n procesele vechi intervine i un grad de scleroz a acestei membrane. Alteori cavitatea abcesului este neregulat , anfractuoas, mai ales n perioada de constituire. Leziunile inflamatorii din abcesul anal intereseaz fibrele musculare, genernd o veritabil miozit. Fuzeele de expansiune pot fi foarte variate ca ntindere i orientare: - expansiuni submucoase, care se pot deschide spontan n lumenul anorectal; - expansiuni subcutanate, formnd abcesul subcutaneomucos; - expansiune cranial n lungul fibrelor musculare, constituind al doilea abces n peretele rectului (abces n ,,buton de cma); - expansiune transversal n axul fibrelor circulare sfincteriene, care produc abcesul n ,,potcoav; - expansiunea n fosa ischiorectal i / sau spaiul pelvisubperitoneal. Diagnosticul se stabilete prin debutul recent, caracterizat prin dureri anale pulsatile, subfebr, frisoane. La examenul obiectiv constatm perianal o zon de edem a marginii anusului, cu nroirea tegumentelor din jur, iar la palpare zona infiltrat este foarte dureroas i fluctuent. Colecia poate fistuliza spontan n lumenul anorectal, dup evacuare constituindu-se o fistul.

Tratament
Abcesul anal va fi operat imediat ce a fost diagnosticat. Interven ia va fi precedat de o toalet local riguroas, care include i raderea regiunii. Operaia se va face sub rahianestezie. Dup anestezie bolnavul va fi aezat n poziie ginecologic. n aceast poziie se va repeta examenul local, sub anestezie fcndu-se mai bine un inventar al leziunii i al fuzeelor de expansiune posibile. Incizia coleciei se va orienta radiar fa de orificiul anal. Explorarea digital a coleciei, debridarea fundurilor de sac, eventual excizia membranei piogene cu foarfeca sunt timpi operatori eseniali. Apoi plaga se va spla abundent cu ap oxigenat i cloramin. Sngerrile ulterioare vor fi stpnite prin meaj cu mee mbibate n ap oxigenat. Postoperator sunt recomandate splturile locale cu soluii slab antiseptice sau bile de ezut, dup care se va aplica un pansament plat simplu.

FLEGMOANELE FOSEI ISCHIORECTALE

Flegmonul fosei ischiorectale este o infecie acut difuz a spaiului ischiorectal. Volumul mare al leziunii, caracterul difuz i lipsa membranei piogene confer acestei colecii toate caracterele de flegmon. El poate aprea ca urmare a progresiunii unor procese inflamatorii acute anale sau din vecintate, ori poate fi consecina renclzirii unei fistule perianale cronicizate. n acest ultim caz putem vorbi de un flegmon recidivant al fosei ischiorectale. Flegmonul ischiorectal are urmtoarele dou elemente constitutive: 1. zona central de inflamaie septic dispus ,,n cuiburi, datorit compartimentrii n loji a esutului conjunctiv grsos al fosei ischiorectale. n interiorul zonei de inflama ie apare un nucleu de necroz septic progresiv. Puroiul rezultat n urma necrozei tisulare este fetid i este produs de obicei de E. coli, mai rar de germeni anaerobi; 2. fuzeele de expansiune constituie al doilea element caracteristic al flegmonului ischiorectal, ele demonstrnd caracterul extensiv al procesului septic. Fuzeele de expansiune pot fi sistematizate n trei categorii: - expansiune n lungul traveelor conjunctive spre lumenul rectal, spre tegumentele perineale (unde se pot deschide spontan) sau profund spre esuturile fosei ischiorectale, cnd se produce o necroz masiv, total; - expansiuni n lungul prelungirilor anatomice: - anterior spre spaiul retropubian; - posterior spre regiunea fesier; - controlateral spre fosa ischiorectal opus, cnd genereaz ,,flegmonul n potcoav; - expansiune prin efraciunea unor bariere anatomice (perforarea muchiului ridictor anal sau a rafeului urogenital anterior) printr-un proces de necroz septic, explic apariia unor colecii n spaiul pelvisubperitoneal.

Diagnostic
n mod obinuit flegmonul fosei ischiorectale debuteaz prin semne generale i loca le. Durerea, febra, frisoanele i alterarea strii generale sunt simptomele care l aduc pe bolnav la medic. Examenul local este edificator pentru diagnostic. Se remarc o roea a tegumentelor fosei ischiorectale respective, cu edem al dermului i o asimetrie a celor dou fose ischiorectale, cea interesat bombnd. Tueul rectal relev o zon dureroas lateroanal, nalt situat i o infiltraie a esuturilor, mai uor de sesizat la examenul lumenului (palparea concomitent cu tueul rectal). Examenul local trebuie s precizeze de asemeni eventualele leziuni concomitente, fuzeele de expansiune. Din considerente uor de neles, examenul local trebuie repetat (mai ales tu eul rectal) nainte de operaie, sub anestezie, pentru a face o inventariere corect i complet a tuturor leziunilor.

Tratament
Pregtirea preoperatorie, alegerea anesteziei, poziia bolnavului, dilataia anal sunt identice cu cele expuse cu ocazia abceselor perianale. Calea de acces pentru majoritatea flegmoanelor ischiorectale este cea perineal. Incizia orientat antero-posterior va fi ntotdeauna larg, la 2-3 cm n afara anusului. Incizia trebuie s ptrund n zona de necroz a coleciei. Se va recolta imediat puroiul pentru examen bacteriologic i antibiogram. Apoi se va explora i debrida colecia desfiinnd toate fundurile de sac. n cazul flegmoanelor ischiorectale ,,n potcoav se va efectua i o incizie controlateral, respectnd aceleai principii. La sfritul interveniei plaga trebuie s dreneze prin conformaia ei (,,n form de clopot). n flegmoanele ischiorectale voluminoase, mai ales la cele ,,n potcoav, exist pericolul distrugerii septice a nervilor anali, ceea ce va duce la incontinen sfincterian. Plaga se va mea doar pentru 24 48 ore n scop hemostatic. Apoi zilnic se vor face splturi locale cu soluii antiseptice, dup care se va pune un pansament simplu, plat. Se va urmrii cicatrizarea, care trebuie s se fac din profunzimea plgii spre suprafa.

FISTULELE ANALE

Fistulele anale trebuie considerate ca sechele ale unui proces septic anal sau perianal. n majoritatea cazurilor este vorba despre procese inflamatorii septice (abcese, flegmoane) neglijate sau incorect tratate. Deosebim n constituirea unei fistule anale trei perioade: 1. perioada de inflamaie acut prezent n antecedente la majoritatea cazurilor sau neglijat, nesesizat; 2. etapa intermediar de durat variabil, de cteva luni minimum, pentru ca fistula s ajung n stadiul cronic. Nu este o perioad favorabil interveniilor chirurgicale curative. Dup cinci-ase luni aceast perioad este depit; 3. fistula constituit oricnd n aceast perioad bolnavul poate face un nou episod acut supurativ. Constituirea i persistena traiectului fistulos sunt condiionate de trei factori: - dispoziia anatomic regional esutul fosei ischiorectale se apr greu, datorit vascularizaiei precare i srciei esutului reticulohistiocitar; - prezena sfincterului care se contract nencetat i nu permite drenajul cavitii abcesului, iar pe de alt parte reprezint un obstacol n calea procesului de cicatrizare; - persistena comunicrii traiectului fistulos cu lumenul rectal septic.

Anatomie patologic
Fistulele anale sunt complete (cnd au dou orificii, unul intern i altul extern) sau oarbe (cnd au un orificiu endoanal sinus anal intern sau un orificiu cutanat sinus anal extern ). Fistula oarb este aproape ntotdeauna o fistul complet, orificiul intern fiind nesesizat la examenul clinic.

Clasificare
Dup caracterele traiectului fistulos deosebim: 1. Fistule simple - fistule oarbe cu un orificiu; - fistule complete cu dou orificii. 2. Fistule complexe; - traiectul prezint dou sau mai multe ramificaii; - alteori traiectul este ,,n potcoav. 3. Fistule complicate caracterizate prin comunicarea rectului cu un organ vecin: fistul rectovaginal sau rectovulvar etc. Dup nlimea traiectului deosebim: - fistule joase anale, care nu depesc chinga muchilor ridictori anali; - fistule nalte rectale, cnd traiectul perforeaz chinga muchilor ridictori anali. n raport cu sfincterul anal deosebim: - fistule transsfincteriene inferioare, care strbat sfincterul neted; - fistule transsfincteriene externe, care strbat sfincterul anal striat.

Tabloul clinic
Bolnavul are frecvent senzaia de prurit anal i prezint scurgeri purulente intermitent sau continuu, care irit local regiunea. Obiectiv constatm perianal un orificiu fistulos prin care se pot elimina spontan gaze. La compresiunea orificiului remarcm scurgerea de puroi. Alteori perianal putem identifica dou sau mai multe orificii anormale, expresia unor traiecte fistuloase complexe. Identificarea traiectului fistulos este necesar pentru a stabili varietatea antomo-topografic a fistulei. Explorarea fistulei cu stiletul butonat trebuie fcut blnd i concomitent cu tueul rectal pentru a aprecia raporturile traiectului cu mucoasa anal , sfincterul anal, chinga muchilor ridictori anali. La tueul rectal se poate simi uneori orificiul intern al fistulei. Explorarea traiectului fistulos cu albastru de metilen concomitent cu anuscopia este maniera sigur de a cerceta comunicarea cu rectul. Fistulografia cu Lipiodol precizeaz sediul, forma i ramificaiile traiectului fistulos. Examenul bacteriologic al secreiilor este obligatoriu dac bnuim natura bacilar sau micotic a fistulei.

Evoluie
Fistula anal odat constituit nu se vindec spontan. n timpul evoluiei apar frecvent acutizri ale inflamaiei cronice, care realizeaz supuraii perianorectale. Excepional poate surveni malignizarea fistulelor anale.

Tratament
Tratamentul fistulelor anale este exclusiv chirurgical, obiectivul fiind extirparea complet a traiectelor fistuloase i a leziunii cauzale. Intervenia const n fistulectomie ,,n bloc sau n fistulotomie i excizia esuturilor patologice. Recidiva fistulei este produs prin neextirparea complet a traiectelor fistuloase. De cele mai multe ori cura chirurgical a fistulelor anale necesit o sfincterotomie larg. Incontinena anal generat de sfincterotomiile complete i repetate constituie una dintre cele mai redutabile complica ii ale acestor intervenii.

BOALA PILONIDAL SACROCOCCIGIAN


Etiologie
Originea congenital a bolii pilonidale sacrococcigiene, datorit unui defect de embriogenez al regiunii caudale a corpului, este admnis n 10% din cazuri. n marea majoritate a cazurilor afeciunea este dobndit i se datoreaz ptrunderii firelor de pr n esutul gras subcutanat din pliul interfesier, unde genereaz o reacie inflamatorie granulomatoas de corp strin. De aici i numele bolii: pilus = pr i nidus = cuib. Exist un habitus care favorizeaz apariia bolii. Ea este mai fecvent la sexul masculin, la indivizii proi, robuti, cu o igien local deficitar, cu hipersudoraie i perdispoziie la infecii stafilococice ale pielii. Traumatismul repetat al regiunii pare s favorizeze apariia bolii, care poate mbrca un aspect de afeciune profesional (oferi, clrei, bicicliti, dactilografe).

Tabloul clinic
Boala se poate manifesta sub trei forme clinice: 1. chist pilonidal apare ca o formaiune situat n anul interfesier, de consisten ferm-elastic, sensibil, bine delimitat; 2. abces pilonidal ca urmare a infectrii chistului pilonidal se produce o colecie supurat la nivelul anului interfesier, care n momentul inciziei las s se scurg la exterior alturi de puroi, smocuri de pr i epitelii descuamate; 3. fistula pilonidal de obicei este secundar abceselor pilonidale repetate. n regiunea sacrococcigian se observ numeroase orificii fistuloase prin care se scurge spontan i la presiune o cantitate important de puroi. Fistula pilonidal este o supuraie cronic, cu tendin de evoluie centrifug spre regiunile vecine (fesier, perianal, perineal) i care frecvent sufer acutizri ale inflamaiei. Nu are tendin de vindecare spontan.

Tratament
Tratamentul este exclusiv chirurgical i el trebuie difereniat n funcie de forma clinic a bolii. n chistul pilonidal excizia n esut sntos a leziunii, urmat de sutura per primam a plgii asigur vindecarea. n abcesul pilonidal se va inciza larg colecia, se va debrida i se va drena corect. Aceast intervenie nu vindec boala ci doar rezolv episodul acut supurativ. De cele mai multe ori necesit o nou intervenie pentru c dup retrocedarea fenomenelor acute, clinic se instaleaz o fistul pilonidal. Fistulectomia n bloc cu extirparea n esut snatos a tuturor traiectelor i ramificaiilor fistuloase este intervenia recomandat. Postoperator, respectarea regulilor de igien local riguroas i ndeprtarea periodic a prului (prin radere sau depilare) sunt obligatorii pentru a prevenii recidiva bolii.

BOLI TRANSMISE SEXUAL


Aceste afeciuni pot interesa ambele sexe, dar mai frecvent apar clinic manifeste la pacienii homosexuali. Promiscuitatea, condiiile precare de igien i practicile sexuale anale contribuie la apariia unor aspecte patologice particulare, pentru c frecvent se ntlnesc mai multe boli concomitent. Din motive didactice vom expune separat cteva aspecte mai des ntlnite n practica medicului chirurg. Gonoreea anorectal se ntlnete mai ales n rndul homosexualilor. Poate fi clinic asimptomatic. Frecvent se manifest clinic prin scurgeri mucopurulente, tenesme, constipa ie. Rectoscopic se evideniaz o hiperemie intens a mucoasei, mici ulceraii i puroi. Diagnosticul se precizeaz prin frotiu bacteriologic al secreiilor purulente recoltate din rect. Tratamentul cu penicilin sau alt antibiotic la care este sensibil germenele este suficient. Herpesul anorectal apare frecvent la homosexuali. Clinic apar dureri, constipaie, scurgeri patologice i o ulceraie perianal. Veziculele tipice ale ulceraiei, care poate cuprinde i rectul conduc spre diagnosticul clinic. El poate fi confirmat de eviden ierea virusului la examenul electronomicroscopic. Tratamentul cu topice locale uureaz suferina clinic. Acyclovirul administrat oral sau local scurteaz evoluia natural a bolii. Proctita cu Chlamydia trachomatis Se manifest sub dou forme: prima n care exist o reacie serologic pozitiv pentru limfogranulomatoza venerian i a doua n care aceast reacie este negativ. Boala produce dureri anorectale, tenesm e i scurgeri patologice prin anus. Examinarea rectal arat o mucoas friabil, cu discrete ulceraii. n cazurile neglijate, care evolueaz mult timp, fistulele i stenozele rectale pot impune un diagnostic diferenial cu neoplasmul de rect i boala Croh n. Diagnosticul se stabilete pe cultura obinut prin nsmnarea secreiilor patologice. Tratamentul cu tetraciclin este urmat de un rezultat bun. Sifilisul anorectal ancrul primar caracterizat prin prezena unei ulceraii nedureroase poate fi confundat cu o simpl fisur anal sau o leziune traumatic. Netratat, ancrul dispare, locul lui fiind luat de un condilom, un polip, sau o leziune cicatriceal . Serologia este metoda de confirmare a diagnosticului. Penicilina reprezint tratamentul principal care trebuie fcut n reeaua de venerologie. Condyloma acuminata Afeciunea este dat de Human papilloma virus tip 6 i 11. Circa 70% dintre pacieni practic contactul sexual anal. Leziunile tipice intereseaz tegumentele perianale, dar pot interesa i canalul anal. Numrul condiloamelor variaz de la unul, dou la sute, care pot realiza o adevrat ptur de esut condilomatos continuu. Numrul redus de condiloame poate tratat cu Podofilin n aplicaii locale. Cnd sunt n numr mare, condiloamele vor fi excizate (cauter electric). Manifestri anorectale determinate de H.I.V. Exist mai multe manifestri anorectale posibile n cadrul S.I.D.A. Pacien ii pot prezenta o fisur sau o colecie septic, greu difereniabil de cele obinuit ntlnite. Alteori exist leziuni floride ca: ulceraii, limfom rectal, sarcom Kaposi. Pentru c infecia a devenit epidemic, ea trebuie suspectat mai ales la persoanele care prezint un risc ridicat, cum ar fi cei care au condiloame perianale, declar c au o practic homosexual sau heterosexual anal. Explorarea specific se impune pentru precizarea infeciei cu H.I.V.

BIBLIOGRAFIE
1. PRICU AL., PALADE R. Anusul i regiunea perianal n Chirurgie, vol.II, sub redacia PRICU AL., Ed. didactic i pedagogic, R.A. Bucureti, 1994, p. 458 499 2. PUNESCU V. Patologia chirurgical a regiunii anoperianale Tumori n Chirurgie general sub redacia ANGELESCU N., ANDRONESCU P.D, Editura Medical, Bucureti, 2000, p. 542 546 3. PRICU AL., PALADE R. Patologia chirurgical a regiunii anoperianale n Tratat de patologie chirurgical,