PRINCIPII ALE TERAPIEI ANTIINFECTIOASE IN CHIRURGIE DR.

MIHAI GRIGORIU

1. INTRODUCERE Aproape c nu exist pacient internat ntr-un serviciu de chirurgie general care s nu primeasc la un moment dat i antibiotice. Din pcate terapia antiinfecioas a fost i mai este considerat de unii practicieni ca un panaceu universal, capabil s nlocuiasc reguli elementare de asepsie i antisepsie, s acopere lacune n profesionalism, sa fac parte din polipragmazia cotidiana. Aceasta a determinat ca antibioticele s devin tot mai puin eficiente, fiind necesare eforturi uriae financiare i de cercetare pentru a dezvolta noi clase. Nu n ultimul rnd, utilizarea pe scar larg a antibioticelor considerate de rezerv! i scderea eficienei acestora pe tulpinile multirezistente, a determinat o cretere dramatic a morbiditii i mai ales a mortalitii la bolnavii critici. Acestea sunt, credem, motive suficient de ntemeiate pentru ca n specialit"ile chirurgicale s se acorde aten"ia cuvenit unei practici corecte a antibioticoterapiei.

2. CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR #. -Lactamine e -n aceast grup sunt incluse $ penicilinele, cefalosporinele, carbapenemii %i monobactamii. a. &enicilinele sunt clasificate n $ 'enzilpeniciline (&enicilina )* &henoxipeniciline (&enicilina +* &eniciline penicilinazo-rezistente ( ,xacilina, Dicloxacilina, -eticilina, Nafcilina* Aminopeniciline (Ampicilina, Amoxicilina, &ivampicilina * Amidinopeniciline (-ecilinam, &ivmecilinam* .arboxipeniciline (.arbenicilina, /icarcilina, /emocilina* 0reidopeniciline (Azlocilina, -ezlocilina, &iperacilina, Apalcilina* b. .efalosporinele - sunt n mod obi%nuit mpr"ite n patru genera"ii )enera"ia 1 (.efalotina, .efazolina, .efalexin, .efadroxil, .efradin* )enera"ia 11 (.efamandola, .efuroxim, .efoxitim, .efotiam, .efaclor* )enera"ia 111 (.efotaxim, .eftriaxon, .eftazidim, 2atamoxef,.efixim* )enera"ia 1+ cu spectru ultra-larg (.efepime, .efpiroma* c. .arbapenemii - 1mipenem, -eropenem, 3rtapenem d. -onobactamii - Aztreonamul. 2.Amin!" ic!#i$e e 4unt mpr"ite n trei genera"ii $ )enera"ia 1 (4treptomicina, 5anamicina, Neomicina* )enera"ia 11 ()entamicina, /obramicina * )enera"ia 111 (Netilmicina, Ami6acina, Dibe6acina * %.Tet&acic ine )enera"ia 1 cuprinde /etraciclina,,xitetraciclina, 7olitetraciclina.

)enera"ia 11 este reprezentat de Doxicilin %i -inocilin. '.Mac&! i$e (i A#a i$e Dintre macrolide, citm $ 3ritromicina, 4piramicina, 8osamicina, .laritromicina. &rincipalul reprezentant al azalidelor este Azitromicina. ).Linc!*amine .onstituie o grup redus de antibiotice din care fac parte 2incomicina %i .lindamicina. +. ,et! i$e .onstituie un grup nou de antibiotice al crui principal reprezentant este /elithromicina. -. St&e.t!"&amine .onstituie o clas nou de antibiotice mult nrudite cu macrolidele %i lincosamidele. 7eprezentan"i principali $ 9uinupristin- Dalfopristin, &ristinam:cin. /. O0a#! i$in!ne )rup n care exponentul principal este 2inezolidul. Antibioticul este bactericid fa" de enterococci, stafilococci %i fa" de ma;oritatea streptococilor. <n cazul infec"iilor severe cu stafilococi meticilin-rezisten"i (-74A* la nivelul pielii, pr"ilor moi, gangrenelor diabetice, ischemice, supura"iilor parietale postoperatorii, 2inezolidul prezint o eficien" clinic %i economic net superioar +ancomicinei, avnd n plus %i avanta;ul c poate fi administrat %i oral. 1. F 2!&!32in! !ne . )enera"ia 1 a = Acid nalidixic, Acid ,xolinic, .inoxacin )enera"ia 11 a - Norfloxacin, 2omefloxacin, 3noxacin )enera"ia 111 a = .iprofloxacin, 3floxacin )enera"ia 1+ a - 2evofloxacin, )atifloxacin )enera"ia + a - /rovafloxacin, .linafloxacin, -oxifloxacin 14. De&i5a6i imi$a#! ici <n afara principalului reprezentant , -etronidazolul, clasa deriva"ilor nitroimidazolici mai con"ine $ ,rnidazolul %i /inidazolul. 11.C !&am7enic! 2 <n aceast clas, cu utilitate n infec"iile chirurgicale re"inem .loramfenicolul %i /iamfenicolul. 12. G ic!.e.ti$e +ancomicina %i /eicoplaninul constituie n prezent antibioticele glicopeptidice disponibile n practica curent. 1%. P! i.e.ti$e cic ice Antibioticele grupate n aceast clas sunt reprezentate de .olistin, &olimixina %i 'acitracin. 1'. Anta"!ni(tii aci$2 2i 7! ic reprezentate de sulfonamide %i /rimetoprim, ntr-o asociere fix, n raport de #>?. 1). Anti72n"ice e De%i n accep"iunea curent nu sunt incluse n clasa antibioticelor, prezentarea lor mpreun cu acestea este motivat de frecven"a mare a asocierii infec"iilor fungice n diverse sindrome infec"ioase. /erapia antifungic este adesea o necesitate determinat de proliferarea necontrolat a acestor microorganisme n cursul antibioticoterapiei prelungite. Nu n ultimul rnd, trebuie %tiut faptul c gravitatea infec"iilor fungice este cel pu"in la fel de mare ca %i cea a celor bacteriene, fiind responsabile de o cot de @A-BA C din totalul deceselor de cauz septic.
@

#. Amfotericina ' = este un antifungic cu spetru larg, avnd structur polienic. .onstituie %i n prezent tratamentul standard pentru multe din infec"iile fungice sistemice. 0tilizarea sa tinde totu%i s devin mai limitat datorit apari"iei altor antifungice, cu mai pu"ine reac"ii adverse (nefrotoxicitate, cefalee, gre"uri, vrsturi, febr, hipotensiune* @. Antifungicele azolice = Dluconazolul, 5etoconazolul, 1traconazolul. <n curs de evaluare sunt $ +oriconazolul, &osaconazolul, 7avuconazolul. /ind s nlocuisc treptat utilizarea amfotericinei '. E. 3chinocandine = .aspofunginul, -icafunginul, sunt reprezentan"ii actuali ai clasei. .onstituie alternative de rezerv n cazul rezisten"ei fungilor la Dluconazol sau 5etoconazol. B. Dlucitozine = clas recent introdus, cu activitate n curs de evaluare.

%. MECANISMELE DE AC8IUNE ALE ANTIBIOTICELOR #. 1nhibi"ia sintezei membranei celulare -embrana celular prote;eaz bacteria de pericolul distrugerii prin liz hiperosmolar, ca urmare a existen"ei n structura acesteia a unui constituent ce i confer rigiditate = peptidoglicanul. &oten"ial, orice antibiotic ce inhib printr-un mecanism sau altul sinteza peretelui celular are propriet"i bactericide. &rin acest mecanism actioneaza F=lactaminele, 'acitracina, +ancomicina. @. 1nhibi"ia sintezei proteice , parte din antibiotice inhib sinteza proteic microbian prin afectarea activit"ii ribozomale. Acestea %i exercit efectul bactericid prin prin legarea ireversibil si blocarea subunit"ilor ribozomale EA 4, ?A 4, @E 4. 3xemple in acest sens sunt $ aminoglicozidele, macrolidele, 6etolidele, lincosamidele, streptograminele, tetracilinele, 2inezoxidul %i /elithromicina, .loramfenicolul. E. 1nhibarea metabolismului bacterian Antibioticele cu acest mecanism de ac"iune %i exercit activitatea de antimetaboli"i prin afectarea n diverse faze a sintezei de acid folic. 4ulfonamidele (analogi structurali ai acidului para-aminobenzoic*, se substituie acidului paraaminobenzoic n procesul de formare al acidului folic. /rimethoprimul ac"ioneaz ca inhibitor competitiv al unei reductaze necesar pentru transformarea acidului dihidrofolic n acid tetrahidrofolic. B. 1nhibarea sintezei sau activit"ii acidului nucleic 9uinolonele, Novobiocina, 7ifampicina, Nitrofurantoinul, -etronidazolul, sunt principalele antibiotice care utilizeaza acest mecanism pentru distrugerea bacteriilor. ?. Alterarea permeabilit"ii membranei celulare. &olimixinele, ca %i .olistinul, prezint n structura lor componente cationic-active capabile s afecteze ireversibil att permeabilitatea membranei externe ct %i a celei citoplasmice a bacteriilor gram-negative.

'. RE9ISTEN8A MICROBIAN: LA ANTIBIOTICE. )ermenii prezint o rezisten" intrinsec, determinat genetic, fa" de anumite antibiotice, ca de exemplu bacteriile anaerobe fa" de aminoglicozide sau germenii gram-negativi fa" de +ancomicin. Aceasta este o rezisten" natural, a tuturor subtipurilor unei specii microbiene fa" de unul sau mai multe antibiotice. <n urma contactului repetat cu diverse antibiotice, germenii dezvolt o rezisten" denumita dobndit . Apari"ia %i dezvoltarea tulpinilor rezistente se poate realiza n func"ie de specie prin muta"ii n genele preexistente sau prin achizi"ia de noi gene. -uta"iile cromozomiale au mai pu"in importan" n practic, deoarece apar mai rar, fiind responsabile de apari"ia rezisten"ei dobndite n mai pu"in de G C din cazuri. -ult mai importante sunt muta"iile extracromozomiale mediate de plasmide (fragmente de ADN bacterian*, transposoni
E

%i bacteriofagi. 7ezisten"a dobndit prin transmitere plasmidic este cu att mai important cu ct aceasta poate avea loc n cadrul aceleia%i specii, dar %i ntre membrii a dou specii microbiene diferite, fa" de un singur antibiotic sau fa" de mai multe antibiotice. -Lactamine e &ractic toate &enicilinele, cu excep"ia celor semisintetice %i penicilinazo-rezistente, sunt hidrolizate de Hlactamaze %i deci inactive fa" de germenii productori ai acestor enzime. 4pectrul de ac"iune al &enicilinei ) include ma;oritatea streptococilor (grup A, grup ', 4trepococcus viridans %i 4treptococcus pneumoniae*, pneumococi, unii enterococi, spirochetele, Neisseria spp., pu"ine tipuri de stafilococi, clostridii anaerobe, coci gram-pozitivi anaerobi, leptospire, cor:nebacterii, listerii. 4pectrul de activitate al Ampicilinelor este mai extins, fa" de cel al &enicilinei ), pe unele tulpini ale enterobacteriaceelor de provenien" comunitar : 3scherichia coli, &roteus, 4higella, 4almonella, Iaemofillus influenzae. &enicilinele penicilinazo-rezistente sunt active asupra ma;orit"ii stafilococilor. &enicilinele antipseudomonazice (.arboxi %i 0reidopeniciline* ac"ioneaz pe germenii sensibili la Ampiciline, la care se adaug tulpini din speciile &roteus, 3nterobacter, 5lebsiella, &rovidencia, 4erratia %i cel mai important, &seudomonas aeruginosa. Activitatea antipseudomonas! este mai intens pentru &iperacilin %i -ezlocilin, %i moderat pentru /icarcilin %i .arbenicilin. .ombinarea &enicilinelor %i n special a Ampicilinelor (Ampicilin, Amoxicilin, /icarcilin* cu inhibitori de H-lactamaz ca acidul clavulanic, sulbactamul, tazobactamul, a dus la extinderea apreciabil a spectrului antimicrobian prin includerea ma;orit"ii germenilor F-lactamazo secretori. Devin sensibili n acest fel stafilococii penicilinazo-secretori (meticilin-sensibili*, precum %i alte specii bacteriene (aerobe sau anaerobe* rezistente la &enicilin prin inactivare enzimatic ( 3scherichia coli, 5lebsiella, &roteus, Iaemoffilus influenzae, &rovidencia, 'acilus fragilis *. 7ezisten"a din ce n ce mai mare a germenilor la peniciline %i cefalosporine (peste ?A C din germenii patogeni din 3uropa de 3st* este determinat de producerea unor Flactamaze cu spectru larg (34'2*. -are parte dintre germenii productori de 34'2 sunt multirezisten"i (prin alte mecanisme* %i la Juinolone, aminoglicozide, co-trimoxazol, precum %i la combina"iile cu inhibitor de beta lactamaz. &rincipalii germeni patogeni secretori de 34'2 sunt $ 3. .oli, &roteus mirabilis, 5lebsiella pneumoniae, 'acteroides fragilis. .efalosporinele de genera"ia 1-a au o foarte bun eficien" mpotriva stafilococilor (meticilin-sensibili*, ca %i asupra streptococilor. &rezint o mai slab eficien" fa" de 3nterobacteriacee cu excep"ia unora dintre tulpinile de 3scherichia coli, 5lebsiella, &roteus mirabilis, care sunt sensibile. .a de altfel %i celelalte genera"ii de cefalosporine nu au activitate asupra enterococilor. .efalosporinele de genera"ia a 11-a prezint un spectru de activitate mai larg asupra germenilor gramnegativi, comparativ cu cele din genera"ia 1-a, insuficient ns pentru a acoperi ca prim inten"ie o infec"ie chirurgical presupus a fi dominant cu etiologie gram-negativ. .eea ce diferen"iaz n primul rnd reprezentan"ii genera"iei a 11-a este eficien"a asupra anaerobilor. .efalosporinele de genera"ia a 111-a prezint un foarte bun spectru mpotriva germenilor gram-negativi, rivaliznd n aceast privin" cu aminoglicozidele, cu att mai mult cu ct %i limitele terapeutice de siguran" sunt mult mai largi. .onstituie de aceea antibiotice utile n tratamentul infec"iilor intraspitalice%ti (nosocomiale* cu germeni multirezisten"i. 3ficien"a mpotriva stafilococilor %i a streptococilor este mai redus dect cea a cefalosporinelor de genera"ia 1-a %i a 11-a. <n mod similar, prezint o activitate modest asupra 'acilus fragilis %i practic nul fa" de enterococi %i stafilococii meticilin-rezisten"i. .eea ce diferen"iaz n primul rnd reprezentan"ii genera"iei a 111-a este activitatea anti-pseudomonas! $ .eftazidimul %i .efoperazona sunt deosebit de eficiente, n timp ce .eftriaxona, .efotaximul, nu sunt eficace. .efalosporinele de genera"ia a 1+-a, de exemplu .efepime, prezint o stabilitate superioar fa" de activitatea F-lactamazelor , comparativ cu cefalosporinele de genera"ia a treia. 4pectrul include 3nterobacteriaceae, 3nterobacter spp., 4treptococcus spp., -44A, &seudomonas aeruginosa. De%i prezint %i activitate anti-anaerob, 'acteroides fragilis este adesea rezistent. Ca&;a.enemii &rincipalul reprezentant, 1mipenemul este asociat cu .ilastatinul (inhibitor enzimatic* pentru a preveni nefrotoxicitatea n urma hidrolizrii produsului la nivel renal. <n acela%i timp, prin blocarea inactivrii renale
B

sunt semnificativ crescute nivelul seric %i implicit %i eficien"a antimicrobian. 3ste probabil antibioticul cu cel mai larg spectru de ac"iune bactericid aerob %i anaerob. 3ste ns inactiv asupra stafilococilor meticilinrezisten"i, are eficien" modest fa" de enterococi K unele din tulpinile de &roteus (indol-pozitive* sunt de asemenea rezistente. &seudomonas aeruginosa dezvolt uneori rezisten" (@AC*, mai ales n cadrul infec"iilor nosocomiale. -eropenemul este condi"ionat fr .ilastatin pentru c nu este hidrolizat la nivel renal. Activitatea antipseudomonas este considerat mai bun. 3rtapenemul, ultimul din genera"ia de carbapenemi, are un spectru de activitate foarte larg %i eficien" deosebit. 3ste utilizat deseori ca monoterapie n infec"iile intra-abdominale severe, avnd un spectru ultra-larg mpotriva cocilor gram-pozitivi, germenilor gram-negativi aerobi sau condi"ionat anaerobi, germenilor anaerobi %i n special asupra genului 'acteroides, ntlnit n peste ?AC din infec"iile mixte intra-abdominale. M!n!;actamii Aztreonamul este principalul reprezentant utilizat n prezent n practica medical. 4pectrul su de activitate include germenii gram-negativi aerobi, fiind activ chiar fa" de Pseudomonas. Nu este eficient mpotriva germenilor gram-pozitivi %i a celor anaerobi. &oate fi indicat la pacien"ii cu istoric de hipersensibilitate la F-lactamine. Amin!" ic!#i$e e 4pectrul lor include, principial, aproape toate speciile de germeni gram-negativi aerobi. <n asociere cu Flactaminele, prezint n mod caracteristic un sinergism bactericid deosebit de avanta;os n multe infec"ii chirurgicale. Aminoglicozidele nu sunt active asupra germenilor anaerobi. )entamicina este cel mai frecvent utilizat, datorit costului su redus. /obramicina are avanta;ul eficien"ei crescute asupra multor tulpini de &seudomonas aeruginosa. Ami6acina acoper ma;oritatea tulpinilor rezistente fa" de gentamicin %i tobramicin, avnd indica"ie special n infec"iile nosocomiale. Aminoglicozidele, chiar %i cele de genera"ie recent, prezint anumite inconveniente, care le limiteaz serios utilizarea n infeciile acute comunitare. Au spectru relativ ngust, oto %i nefrotoxicitate, ptrund greu %i au eficien" bactrericid slab n focarele septice nchise, cu ph acid %i microaerofilie>anaerobioz. 4unt nlocuite astzi frecvent cu unele Juinolone. G ic!.e.ti$e e 4pectrul de ac"iune al +ancomicinei este limitat la germenii gram-pozitivi. .onstituie chimioterapicul de rezerv n multe infec"ii cu germeni gram-pozitivi rezisten"i. 7eprezint o alternativ pentru cazurile de infec"ii severe la pacien"ii alergici la peniciline %i antibioticul de elec"ie mpotriva stafilococilor meticilinrezisten"i (-74A*. Activ de aemenea pe stafilococi coagulazo-negativi, 'acillus spp, .lostridium difficile. Mac&! i$e e (i A#a i$e e &rezint un spectru larg de ac"iune ce include ma;oritatea cocilor )ram-pozitivi, Neisseria, -:coplasma, .hlam:dia, 7ic6ettsia, .amp:lobacter ;e;uni, 2egionella spp. 4unt adeseori utilizate ca alternativ la pacien"ii alergici la peniciline. &rincipala utilizare a 3ritromicinei se regse%te la pacien"ii alergici la peniciline, care au infec"ii cu germeni gram-pozitivi. ,et! i$e e <%i exercit ac"iunea bactericid asupra 4treptococcus pneumoniae, 2egionella spp., .hlam:dia pneumoniae, -:coplasma pneumoniae. St&e.t!"&amine e De mai larg utilizare este asocierea 9uinupristin-Dalfopristin, n infec"iile cu 3nterococcus faecium vancomicin-rezistent, stafilococi -44A %i -74A, 4treptococcus p:ogenes. Antianae&!;e e

.lindamicina posed o foarte bun eficien" mpotriva germenilor anaerobi, att gram-pozitivi ct %i gram-negativi. Acoper n acela%i timp o bun parte din cocii gram-pozitivi, dar este complet lipsit de activitate mpotriva bacililor enterici gram-negativi. -etronidazolul prezint un spectru limitat la germenii anaerobi, pe care i acoper practic n totalitate. .onstituie antibioticul de elec"ie mpotriva clostridiilor %i n special Clostridium difficile. De aceea, reprezint, una din alternativele terapeutice n cazul colitei pseudomembranoase. Tet&acic ine e <n tratamentul infec"iilor chirurgicale, tetraciclinele au o utilizare restrns, ns se dovedesc utile n rezolvarea anumitor complica"ii postoperatorii (infec"ii respiratorii, infec"ii cutanate* . F 2!&!32in! !ne e Acest grup de antibiotice ( .iprofloxacin, Norfloxacin, ,floxacin, &efloxacin, -oxifloxacin* se remarc printr-un spectru de ac"iune, ce cuprinde o gam larg de germeni gram-negativi, inclusiv &seudomonas aeruginosa, unii stafilococi (chiar meticilin-rezisten"i* %i ntr-o msur mai redus specii de streptococi. 4unt de asemenea active pe multe tulpini ale 'acteroides spp. -oxifloxacina, flurochinolon de ultim genera"ie, cu spectru larg, se poate administra o dat pe zi, n infec"iile intra-abdominale. 4e consider c are eficien" apropiat cu asocieri ca $ piperacilin>tazobactam sau amoxicilin>clavulanat. Anta"!ni(tii aci$2 2i 7! ic .uprind n spectrul lor de ac"iune ma;oritatea germenilor gram-pozitivi %i gram-negativi, cu excep"ia &seudomonas aeruginosa %i a enterococilor. .onstituie asocierea de elec"ie mpotriva &neumoc:stis carinii. Anti72n"ice e 5etoconazolul este activ asupra $ .andida spp., Iistoplasma, 'lastomices. Dluconazolul are un spectru mai limitat , ce cuprinde $ .andida spp., .r:ptococcus spp. Amfotericina ' are cel mai cuprinztor spectru antifungic, rmnnd standardul terapiei n infec"iile fungice severe sistemice. +oriconazolul %i caspofunginul sunt active %i pe ma;oritatea fungilor rezisten"i la fluconazol. 4unt antifungicele de elec"ie mpotriva aspergilozei.

). CLASIFICAREA INFEC8IILOR DUP: CONTE<TUL EPIDEMIOLOGIC =N CARE SUR>IN Dezvoltarea sistemelor de ngri;iri medicale n afara spitalului a fcut ca germeni rezisten"i la antibioticoterapie s se rspndeasc n mediul comunitar, cu repercusiuni ma;ore. De aceea, n func"ie de raportul pacientului cu o form de ngri;ire medical sau alta, se pot deosebi urmtoarele situa"ii distincte $ In7ec6ie c!m2nita&? = produs de germeni sensibili la antibioticele uzuale In7ec6ii a*!ciate a*i*ten6ei me$ica e = frecvent produse de germeni gram-negativi, cu rezisten" dobndit la antibioticele uzuale, de obicei flor secretant de 34'2 In7ec6ii n!*!c!mia e = produse de obicei de germeni gram-negativi rezisten"i la categorii largi de antibiotice, cu flor secretant de 34'2 , cu flor non-fermentatativ ( '. piocianic, Acinetobacter* <n aceast situa"ie, pentru o corect evaluare a riscului %i gravit"ii infec"iei, trebuie precizat dac bolnavul (L* $ #. A avut contact cu mediul sanitar fr contact contact, fr proceduri invazive contact, cu proceduri invazive repetate $ endoscopie, perfuzie, intuba"ie oro.traheal, catetere vsculare, etc @. /ratament antibiotic n antecedente fr antibioterapie
G

 cu antibioterapie E. .aracteristicile pacientului tnr = fr comorbidit"i vrstnic- avnd comorbidit"i asociate bolnav imunodeprimat = 41DA, neutropenie, diabet zaharat, '&,., etc (L* -odificat dup Mehuda .armeli - Dactors for -ultidrug 7esistance ,rganisms

+. SPECTRUL MICROBIAN AL INFEC8IILOR COMUNITARE 1nfec"iile comunitare (produse n afara mediului spitalicesc* se caracterizeaz printr-un spectru microbian cu anumite particularit"i etiologice %i de virulen", care-l diferen"iaz fundamental de cel al infec"iilor nosocomiale (dobndite pe parcursul %i ca urmare a spitalizrii*. .ele mai multe bacterii izolate din infec"iile comunitare au o rezisten" mai mic la antibiotice dect germenii similari, izola"i din infec"iile nosocomiale . Anumite specii bacteriene sunt mult mai rar ntlnite n infec"iile comunitare dect n cele nosocomiale. Dintre acestea sunt de men"ionat $ 5lebsiella spp., 4erratia spp., 3nterobacter spp., Acinetobacter spp., %i &seudomonas spp. 3xist posibilitatea ca pacientul, de%i a fost contaminat cu germeni din spital, s dezvolte tabloul clinic al infec"iei doar dup externare. <n acest caz, infec"ia de%i se manifest n cadrul comunitar, capt trasturile celei nosocomiale (gravitate, spectru microbian %i rezisten" la antibiotice*. 3tiologia infec"iile urinare sunt determinate n marea ma;oritate de 3scherichia coli. &rocesele infec"ioase ale tegumentelor %i ale pr"ilor moi recunosc drept etiologie stafilococi meticilin sensibili, streptococi. .nd survin fenomene de gangren (de exemplu n diabet* trebuie avu"i n vedere germenii anaerobii %i cei gram negativi aerobi. &eritonitele acute prin perfora"ie de viscer cavitar sunt produse cel mai frecvent de $ germeni aerobi $ 3scherichia coli, 5lebsiella pneumoniae,3nterobacter, &roteus, streptococi, al"i gram pozitivi, enterococi germeni anaerobi $ 'acteroides, 'acillus fragilis, .lostridium, 4treptococi anaerobi, 3ubacterium. 1noculul bacterian variaz n raport cu localizarea sursei de contaminare. #. infec"ii produse prin perfora"ie digestiv supramezocolic .u flor predominant $ 3. .oli, streptococi, stafilococi. <n bil se mai pot izola germeni anaerobi gram-pozivi (&eptococcus, 4treptopeptococcus* @. infec"ii produse prin perfora"ie digestiv inframezocolic .u flor polimorf, inoculul bacterian este deosebit de mare, mai ales n perfora"iile colice. 1nfec"iile sunt mixte, iar efectele patogenice ale germenilor se sumeaz. 3le genereaz adeseori un %oc septic sever. )ermenii predominan"i sunt $ gram-negativi ( 3. .oli, 5lebsiella, &roteus, 3nterobacter*, coci gram=pozitivi (streptococi, 3nterococcus faecalis*, specii anaerobe ('acteroides fragilis, Dusobacterium, .lostridium, &eptococcus, 4treptopeptococcus* .

-. RELA8IA INFEC8IE - SEPSIS @ S.I.R.S. Adeseori, n"elesul unor termeni ca $ infec"ie, sepsis, bacteriemie, septicemie, sindromul rspunsului inflamator sistemic, erau no"iuni considerate echivalente sau cel mult avnd semnifica"ii diferite doar n studiile de laborator. &entru a n"elege corect rolul antibioticoterapiei este necesar cunoa%terea semnifica"iei, a rela"iei cauzale %i de intercondi"ionare pentru fiecare din termenii aminti"i mai sus.
N

1nfec"ia este un proces local, iar sepsisul reprezint rspunsul la aceast stare patologic. Se.*i*2 reprezint deci rspunsul sistemic fa" de infec"ie.. Acest rspuns se manifest prin apari"ia a dou sau mai multe semne clinice %i>sau paraclinice $ o temperatur peste EO grade .elsius o modificarea frecven"ei cardiace $ tahicardie (peste PA>minut*, bradicardie sau tulburri de ritm (tahicardie paroxistic atrial, flutter, fibrila"ie* o tahipneea - frecven"a respiratorie peste @A>minut %i &a .,@ peste E@ mmIg sunt sugestive pentru un proces infec"ios. Aten"ie ns, tahipneea poate fi %i semn de trombembolism pulmonar. o leucocitoz peste #@.AAA>mmE sau sub B.AAA >mmE o anorexie, astenie, cefalee o durerea postperatorie persistent %i exagerat de intens. o stri confuzionale o ileus o disfunc"ie de organe, hipotensiune persistent, acidoz lactic, oligurie, alterarea strii de con%tien" Sin$&!m2 &?*.2n*2 2i in7 amat!& *i*temic ASIRSB- este rspunsul inflamator nespecific la o mare varietate de agresiuni (infec"ioase sau noninfec"ioase* 4e manifest prin dou sau mai multe din urmtoarele condi"ii $ temperatur peste EOo ., sau sub EGo ., alur cardiac peste PA>minut, frecven" respiratorie peste @A>minut, sau &a .,@ peste E@ mmIg, leucocitoz peste #@.AAA>mmE. Deci, 4174 include ma;oritatea semnelor caracteristice sindromului septic. .u toate acestea nu este n mod obligatoriu produs de o agresiune microbian (infec"ioas* . Sepsisul trebuie definit exclusiv ca SIRS survenit la un pacient la care a fost identificat o surs de infecie . <n absen"a unei infec"ii dovedite trebuie folosit termenul de 4174. 4174 secundar infec"iei apare cnd $ )ermeni bacterieni sunt disemina"i n organism pe cale vascular sau limfatic (bacteriemie* .omponente structurale din peretele microbian (endotoxinele gram-negativilor* sau exotoxinele secretate sunt sistemic diseminate (%oc toxic* Din focarul infec"ios sunt eliberate cantit"i mari de agen"i proinflamatori (/ND = alfa, &.7, 12-G, 12-#, etc*

/. ANTIBIOTICOPROFILA<IA <n pofida celor mai bune tehnici de asepsie %i antisepsie, unele interven"ii chirurgicale prezint inerent un anumit risc de complica"ii infec"ioase. Acestea pot fi semnificativ reduse prin utilizarea ;udicioas a antibioticoterapiei profilactice . 7iscul relativ de apari"ie a unei infec"ii postoperatorii este redat n tabelul urmtor $ 7isc @-?C - interven"ie curat , fr infec"ie preoperatorie %i fr deschiderea unui tract (digestiv, genital, etc*. 7isc Q #AC - interven"ie curat , cu deschiderea tractului digestiv, biliar, genital %i contaminare minim (colecistectomie programat , rezec"ie gastric, apendicectomie simpl , histerectomie*. 7isc @AC - interven"ie n care exist o contaminare tisular inevitabil (rezec"ie colic, apendicectomie pentru apendicit gangrenoas>perforat* 7isc R EAC - interven"ie efectuat n prezen"a sau impus de o infec"ie pre-existent (peritonite bacteriene difuze, abcese intraperitoneale, supura"ii retroperitoneale, perfora"ii intestinale*. 7isc R ?AC - chirurgie colic de urgen" pentru perfora"ii sau obstruc"ii lumenale. &rofilaxia antibiotic poate reduce cu pn la N?C infec"iile postoperatorii n cazul interven"iilor cu risc de contaminare crescut, iar pentru opera"iile cu risc mai mic poate chiar s elimine n totalitate acest pericol. Administrarea profilactic a antibioticelor nu poate substitui ns msurile riguroase de asepsie %i antisepsie, execu"ia tehnic atent, cu izolarea preventiv a timpilor septici, pentru reducerea la minim a posibilit"ilor de contaminare.
O

&entru a fi eficient, profilaxia antibiotic trebuie s asigure concentra"ii serice ridicate ale drogului, superioare concentra"iei minime inhibitorii pe toat durata contaminrii microbiene, astfel nct cheagurile de fibrin, seroamele, sau hematoamele formate n aria opera"iei, s con"in concentra"ii suficient de mari de chimioterapic. 7ealizarea acestui scop este posibil prin administrarea primei doze de antibiotic cu cel mult o or naintea interven"iei, sau preferabil imediat naintea induc"iei anestezice. Antibioticele vor fi administrate n dozele %i la intervalele utilizate n antibioticoterapia curativ. , singur doz este suficient dac antibioticul administrat parenteral atinge rapid concentra"ia bactericid, dac interven"ia nu dureaz excesiv de mult, dac inocularea septic este minim %i dac interven"ia nu decurge cu pierdere important de snge. .nd aceste condi"ii nu sunt ndeplinite, este preferabil repetarea dozei de antibiotic la un interval de circa G-O ore. Alegerea antibioticului trebuie fcut n concordan" cu germenii presupu%i a fi implica"i n contaminarea chirurgical (N*. Astfel, n chirurgia intestinal %i colic trebuie acoperit spectrul aerobilor gramnegativi %i al anaerobilor fecali ('acilus fragilis*, pentru sfera biliar se va da aten"ie gram-negativilor enterici (3scherichia coli, 5lebsiella, 3nterococi, &seudomonas* enterococilor, clostridiilor . <n infec"iile biliare survenite la cei cu anastomoze biliodigestive, antibioticoprofilaxia trebuie s acopere %i spectrul germenilor anaerobi. <n chirurgia ginecologic "inta principal o constituie germenii anaerobi ('acteroides, .lostridium*, dar %i 4taph:lococcus aureus, enterococii (3nterococus faecalis*. ,ri de cte ori este posibil precizarea spectrului microbian (bilicultur, secre"ii peritoneale*, acest lucru este extrem de benefic pentru eficien"a antibioticoprofilaxiei. 7edm n continuare principalele tipuri de interven"ii chirurgicale n care antibioticoprofilaxia s-a dovedit benefic $ #. 1nterven"ii cu risc septic n sfera gastroduodenal $ stenoz piloric, hemoragie digestiv superioar, ulcer sau cancer gastric. 7iscul septic n astfel de interven"ii este indus de cre%terea substan"ial a popula"iei microbiene prin reducerea ph-ului, obstruc"ie, reducerea motilit"ii gastrice, tratamentul anterior cu blocan"i I@ sau inhibitori pomp de protoni. @. 1nterven"ii cu risc septic n sfera hepato-biliar $ colecistit acut, angiocolit, pancreatit acut, litiaz de cale biliar principal, colangiografia endoscopic retrograd (37.&* efectuat la pacien"i cu sindrom de colestaz. .olecistectomia laparoscopic pentru colecistit cronic litiazic nu are indica"ie de antibioticoprofilaxie. E. 7ezec"ii de intestin sub"ire sau rezec"ii colice K n situa"ia n care astfel de opera"ii se efectueaz programat!, profilaxiei antibiotice intravenoase trebuie s i se adauge pregtirea mecanic a intestinului (Sash-out* %i reducerea septicit"ii intralumenale prin administrarea per os de Neomicin %i 3ritromicin naintea interven"iei (Neomicin # gram T 3ritromicin #gram la @A ore, apoi 3ritromicin #gram la #G ore %i O ore preoperator*. B.Apendicectomie pentru apendicit acut (fr gangren, perfora"ie, abces sau peritonit*. ?. Amputa"ii de membre pentru ischemie acut G. .ura chirurgical a eventra"iilor %i herniilor prin protezare cu plas N. Arsuri ntinse, cu indice prognostic peste GA O. &lgi penetrante %i>sau perforante toraco-pulmonare %i abdominale 4cheme uzuale de antibioticoprofilaxie n chirurgie - .hirurgia gastroduodenal - .efalosporin gen. a 111 a - AminopenicilinT1nhibitor de F-lactamaz (1'2* - .hirurgia biliar - .efalosporin gen. a 111 a T Aminoglicozid - AminopenicilinT1'2 - 37.& - &iperacilin - .iprofloxacin - AminopenicilinT1'2 - .hirurgie intestinal %i colic - .efalosporin gen. a 111 a T -etronidazol - AmpicilinT)entamicinT-etronidazol - AminopenicilinT1'2 T -etronidazol
P

- Apendicectomie

- -etronidazol T .efalosporin. - AminopenicilinT1'2 - Amputa"iile de membre - .efalosporin gen. a 111 a T -etronidazol - &lgi penetrante toraco-abdominale - .efalosporin gen. a 111 a T -etronidazol - .iprofloxacin T -etronidazol - Aminoglicozid T .lindamicin - /icarcilin>.lavulanat - &iperacilin-/azobactam - Arsuri ntinse - .efalosporin genera"ia a 111 a - AminopenicilinT1'2 - .hirurgia ginecologic - .efalosporin gen. a 111 a T -etronidazol Dac n cursul interven"iei chirurgicale apare un timp septic important neprevzut (deschiderea accidental a unui lumen septic, deschiderea de colec"ii purulente, granuloame suprainfectate*, se recomand administrarea imediat a unui antibiotic corespunztor florei obi%nuite a segmentului respectiv. .nd contaminarea este important, se poate continua antibioterapia postoperator cu nc @ -E administrri. .onduita cea mai corect n aceste cazuri o constituie ns trecerea fr rezerve de la inten"ia antibioticoterapiei profilactice la o antibioticotreapie curativ propriu-zis.

1. ANTIBIOTICOTERAPIA CURATI>: Adeseori, n practica chirurgical, pentru tratamentul optim al unui proces septic, in completarea interven"iei operatorii, devine necesar instituirea ct mai precoce a antibioticoterapiei. ,biectivele sale ma;ore sunt $ reducerea inoculului bacterian nainte %i dup interven"ie diminuarea bacteriemiei postoperatorii limitarea extensiei infec"iei &entru aceasta, antibioticoterapia se bazeaz pe anumite principii care se cer respectate cu stricte"e $ #. 4tabilirea oportunit"ii antibioticoterapiei formularea unui diagnostic etiologic pe baza datelor clinice %i paraclinice. Antibioticul nu este un antipiretic. Debra singur nu constituie indica"ie pentru antibioticoterapie. <n febra de origine neclar, devine obligatorie efectuarea hemoculturilor att pe medii aerobe (pe cel pu"in trei substraturi nutritive diferite*, ct %i pe medii anaerobe ( cel pu"in dou *, de preferin" n timpul frisonului sau al ascensiunilor febrile. @. <naintea ini"ierii antibioticoterapiei, este obligatorie evaluarea poten"ialului de reac"ii alergice printr-o anamnez atent %i efectuarea testului intradermic de sensibilitate fa" de drogul ce urmeaz a fi utilizat. E. <n cele mai multe cazuri, chirurgul este nevoit s ini"ieze n urgen" terapia antibiotic fr a putea beneficia de aportul culturii microbiene %i al antibiogramei, care sunt disponibile abia la BO-N@ ore de la recoltare. ,rice antibioticoterapie trebuie s se bazeze n final pe izolarea agentului etiologic. <n lipsa acestei posibilit"i, pentru nceput trebuie ales antibioticul pe criterii clinico-statistice K n baza examenului clinic, a semnelor %i simptomelor, se ncearc stabilirea unui diagnostic etiologic de probabilitate. .unoscnd germenii mai frecvent implica"i n respectivul proces infec"ios %i sensibilitatea acestora fa" de diverse antibiotice, chirurgul trebuie s aleg drogul susceptibil a fi cel mai indicat (ca ac"iune, spectru, penetrabilitate, reac"ii adverse, pre" de cost*. Deci, pentru infec"iile intraperitoneale comunitare trebuie acoperi"i germenii gram negativii enterici aerobi %i facultativ anaerobi, precum %i cocii gram pozitivi. Acoperirea pentru anaerobi trebuie asigurat mai ales pentru infec"iile cu flora colic. B. 0lterior, tratamentul ini"ial poate fi reconsiderat n func"ie de evolu"ia clinic a pacientului, toleran"a fa" de antibiotic, evolu"ia n dinamic a datelor de laborator, rezultatul examenului bacteriologic %i al antibiogramei. Adeseori, chirurgul este pus n fa"a unor decizii dificile, datorate diferen"elor dintre datele
#A

bacteriologice %i rspunsul clinic la terapia ini"ial antimicrobian. /rebuie cunoscut faptul c n anumite circumstan"e, datele de laborator nu sunt n mod necesar superioare unei decizii bazate pe criterii clinice, mai ales cnd rspunsul clinic sus"ine ferm diagnosticul etiologic ini"ial %i alegerea antibioticului. <n infec"iile mixte, plurimicrobiene, procesul patologic are un caracter dinamic pronun"at. &e parcursul evolu"iei procesului infec"ios, flora dominant-patogen se poate modifica fundamental, a;ungnd s fie total diferit de cea care a caracterizat debutul infec"iei. De aici %i necesitatea de a repeta n dinamic examenele bacteriologice, hemoculturile, testarea sensibilit"ii la antibiotice. ?. Antibioticul ales trebuie s rspund urmtoarelor cerin"e $ - s cuprind n spectrul su de ac"iune etiologia microbian presupus>precizat de examenul bacteriologic - nu se vor folosi antibiotice cu acoperire larg, atunci cnd cele cu spectru mai ngust sunt eficiente. - s dezvolte o concentra"ie suficient de ridicat (bactericid* n focarul infec"ios %i s fie activ la acest nivel. - s fie ct mai pu"in toxic pentru organism (extrem de important n condi"iile n care pacientul prezint sau este susceptibil de a dezvolta insuficien"e multiple de organe*. - toleran"a antibioticului s fie convenabil , pentru ca prin eventualele reac"ii adverse s nu afecteze suplimentar condi"ia biologic a bolnavului. - s nu fie contraindicat (sarcin, reac"ii alergice n antecedente*, s fie compatibil cu eventualele tare biologice ale pacientului (insuficien" hepatic sau renal, diabet*, s nu produc interferen"e medicamentoase ma;ore cu alte droguri administrate simultan. - la calit"i similare (vezi mai sus*, se va prescrie antibioticul cu pre" de cost mai redus. 3xist %i situa"ii cnd pre"ul unei doze (flacon* de antibiotic nu este relevant. 0n antibiotic mult mai scump (pe unitatea de produs* poate fi cel mai economic dac administrarea sa se face la intervale mari %i pe o perioad scurt, dac permite scurtarea spitalizrii %i reducerea altor tratamente complementare. Nu n ultimul rnd, eficien"a unui antibiotic se msoar %i n numrul de vie"i salvate. Aceste aspecte, reprezint de altfel, corolarul de ac"iune n cadrul terapiei de des-escaladare G. 4tabilirea schemei de tratament are n vedere urmtoarele aspecte $ - dozele se fixeaz n func"ie de gravitatea infec"iei, greutate corporal, pragul de toxicitate al antibioticului, importan"a reac"iilor adverse, existen"a unor disfunc"ii organice severe (renale sau hepatice*. - administrarea va fi efectuat parenteral, intramuscular sau intravenos (n perfuzie sau n bolus *. 4e va da preferin" unei variante sau alteia n func"ie de condi"ia pacientului (la cei cei cu afec"iuni chirurgicale calea oral rareori este utilizabil*, caracteristicile farmacodinamice ale antibioticului, forma sa de prezentare, de severitatea procesului septic. 1n;ectarea intravenoas este preferabil la pacien"ii %oca"i, cu hipotensiune arterial, pentru c la ace%tia absorb"ia din mu%chi poate fi mult ntrziat. 1nfec"iile severe constituie o alt indica"ie ferm pentru administrarea endovenoas. .nd un antibiotic trebuie administrat intravenos sunt de luat n vedere anumite precau"ii $ dizolvarea n solu"ii izotone saline sau glucozate, evitarea amestecului cu orice alt drog n solu"ia perfuzabil, ritm intermitent de administrare pentru a preveni iritarea venelor %i tromboflebita, schimbarea abordului venos pentru antibioterapie dup N@ de ore n scopul evitrii suprainfec"iei. - intervalul de administrare este condi"ionat n primul rnd de timpul de n;umt"ire a concentra"iei serice pentru fiecare antibiotic n parte, precum %i de rata de inactivare %i de eliminare a acestuia din organism. - durata antibioticoterapiei prezint o anumit variabilitate n func"ie de natura procesului septic mpotriva cruia se adreseaz. <n general, un antibiotic ce se dovede%te a fi eficient (clinic, biochimic %i paraclinic*, va fi administrat pe o perioad de cel pu"in cinci zile, media fiind de %apte zile. ,prirea terapiei antiinfec"ioase este indicat dup cel pu"in BO ore de afebrilitate a pacientului. 3xist fire%te %i situa"ii n care durata antibioticoterapiei este cu mult mai mare, de chiar trei-patru sptmni, a%a cum este cazul n anumite forme de septicemii, supura"ii torpide retroperitoneale, etc. N. Nu se va inlocui intempestiv antibioticul sau asocierea de antibiotice dac defervescen"a nu se produce imediat (dup prima administrare*. .hiar %i sub cele mai eficiente asocieri de antibiotice, febra poate s scad abia dup EG-BO de ore. .nd antibioticoterapia nu produce rezultatul scontat n trei-patru zile sunt de luat n considerare urmtoarele cauze posibile $ - etiologie microbian gre%it interpretat, rezultate eronate ale examinrii preliminare pe frotiu sau ale examenului bacteriologic dup nsmn"area pe medii de cultur.
##

considerarea ca patogeni a germenilor de contaminare extern a probelor biologice recoltate %i adaptarea antibioterapiei n func"ie de ace%tia - antibioticul nu a;unge n focarul septic sau este inactivat la acest nivel de modificrile locale de pI %i>sau de aerofilie - schem de tratament inadecvat ca doze, interval %i cale de administrare. - persisten"a febrei care poate avea %i alte cauze dect cele infec"ioase $ febr medicamentoas, flebit de cateter, infec"ie urinar dup sonda; vezical, tromboflebit profund, febr paraneoplazic, boli virale sau parazitare, colagenoze, boli alergice, etc. Antibioticoterapia trebuie men"inut pn cnd dispar semnele clinice %i biochimice de infec"ie. 2a pacientul cu o afec"iune chirurgical abdominal, ntre parametrii urmri"i constant sunt temperatura, starea general, dispari"ia semnelor locale %i generale de boal, reluarea toleran"ei digestive %i a tranzitului intestinal, evolutia favorabila a drena;elor abdominale, normalizarea numrului de leucocite, a +4I-ului. N. /erapia de dezescaladare 4trategia de dezescaladare ncearc s realizeze un echilibru ntre necesitatea unei terapii ini"iale eficiente %i aceea de a evita o terapie antiinfec"ios inadecvat. 4copul final este acela de a maximiza eficien"a terapiei antibiotice, n paralel cu reducerea posibilit"ii de apari"ie a rezisten"ei microbiene. Aceast abordare are dou elemente cheie $ asigurarea unei terapii ini"iale precoce %i agresive cu acoperirea adecvat a patogenilor suspec"i adaptarea terapiei indat ce rezultatele bacteriologice sunt disponibile. 7ezisten"a bacterian poate fi diminuat prin $ ngustarea spectrului antibioticoterapiei ndat ce dispunem de datele examenului bacteriologic %i antibiogramei scurtarea duratei de terapie antibacterian. Acest deziderat poate fi ndeplinit doar n condi"iile unei terapii antibiotice ini"iale precoce, agresive, "intite %i eficiente. <n strategia de dezescaladare, la peste ?A C dintre pacien"i, dup BO de ore de terapie ini"ial agresiv, antibiograma permite s se renun"e la o parte din antibiotice (unul din dou sau dou din trei*. <n continuare, durata antibioticoterapiei va fi redus la minimum necesar pentru a fi eficient clinic %i paraclinic, nu mai mult de BO de ore dup ob"inerea efectului dorit. 4e evit astfel suprainfec"iile determinate de apari"ia unor tulpini rezistente. /rebuie %tiut faptul c dup %ase zile, n general, focarul septic primar, anterior sterilizat, poate fi din nou recolonizat cu germeni, de data aceasta rezisten"i, fenomen ce capt amploare n a doua sptmn de antibioterapie, anun"nd recderile septice locale. <nlocuirea programat, ciclic, a numitor antibiotice n utilizarea lor la nivelul unor sec"ii sau chiar spitale, poate realiza o ncetinire semnificativ a dezvoltrii rezisten"ei bacteriene la acele antibiotice sau clase de antibiotice. 0nul dintre exemplele cele mai comune este nlocuirea cefalosporinelor de genera"ia a 111 a la intervale de trei sau %ase luni cu fluoroJuinolone (.iprofloxacin*, pentru a reduce ritmul de apari"ie al rezisten"ei la aceste clase de antibiotice n rndul bacililor gram negativi. Deci, o clas sau doar un reprezentant al unei clase sunt retrase programat din schemele terapeutice , nlocui"i cu al"ii similari ca eficien" %i apoi reintrodu%i n terapie n momentul cnd la antibioticul utilizat ncepe s apar rezisten"a bacterien. /erapia de dezescaladare cuprinde %i situa"ia n care dup instituirea unei scheme initiale de antibioticoterapie evolu"ia clinic a pacientului e nefavorabil. Dup rezultatele examenului bacteriologic %i a antibiogramei se va schimba schema veche cu un nou antibiotic la care germenul izolat are o sensibilitate sigur. /ratamentul ini"ial inadecvat al infec"iilor severe se poate solda cu cre%terea important a mortalit"ii. <ntrzierea terapiei cu @B ore de la stabilirea necesit"ii ei, dubleaz mortalitatea la pacien"ii cu infec"ii severe. 0tilizarea antibioticelor cu eficien" slab sau absent in vitro fa" de germenii izola"i face ca, chiar %i dup schimbarea antibioticului , rata mortalit"ii rmne ridicat, corectarea terapiei fiind tardiv, cu eficien" sczut %i implicnd costuri foarte mari. O. 1ndica"iile de asociere a terapiei antifungice la antibioticoterapie sunt destul de largi la pacien"ii chirurgicali. &acien"ii cu risc nalt pentru infec"iile nosocomiale prin .andida spp, sunt cei imunodeprima"i, cu neutropenie, cei afla"i n stare critic, interna"i de mai mult de trei zile n sec"iile de terapie intensiv, cu nutri"ie parenteral, catetere venoase centrale, diabet, antibioterapie cu spectru larg ndelungat, dup transplantul de organe sau mduv. 2a ace%tia administrarea unui antifungic pe cale parenteral poate deveni necesar chiar si naintea depistrii prin teste de laborator a infec"iei. De prim inten"ie sunt Amfotericina ' %i Dluconazolul.
#@

P. .olita indus de antibiotice, trebuie suspectat la orice pacient internat, cu antibioticoterapie de cel pu"in trei zile %i care prezint diaree apoas, eventual sanguinolent. .linic se constat crampe abdominale %i stare febril, precum %i leucocitoz. .azurile u%oare pot s nu se nso"easc dect de diaree. Dormele grave a;ung la sepsis, colaps, deces. Diagnosticul se bazeaz pe determinarea citotoxinelor .lostridium n fecale, cu sensibilitate de NA-PA C. <n culturi vor cre%te .lostridium difficile %i se vor secreta toxine specifice. /ratamentul include oprirea antibioticului, gest suficient de obicei n cazurile moderate, cu oprirea diareei dup @-E zile. &acien"ii cu simptome sistemice trebuie s primeasc -etronidazol ?AA mg de patru ori pe zi sau +ancomicin ?AA mg oral, divizat n patru prize. 7ecomandarea actual este de a ncepe cu terapia cu -etronidazol pentru a reduce riscul apari"iei rezisten"ei la +ancomicin.

14. ANTIBIOGRAMA @ GHID PENTRU ANTIBIOTICOTERAPIE Antibiograma constituie metoda paraclinic de apreciere a sensibilit"ii>rezisten"ei germenilor microbieni fa" de diferite antibiotice. , prim categorie de informa"ii sunt oferite de antibiograma calitativ ce apreciaz germenii ca fiind sensibili, rezisten"i sau cu un comportament intermediar. A doua manier de efectuare este determinarea cantitativ a sensibilit"ii germenilor fa" de antibioticK prin aceasta se stabile%te att concentra"ia minim inhibitorie ct %i concentra"ia minim bactericid. .onstituie singura metod prin intermediul creia se poate realiza o antibioticoterapie cu adevrat "intit asupra bacteriilor implicate etiologic n procesul septic. &entru a rspunde ns acestui deziderat, antibiograma trebuie s ndeplineasc anumite condi"ii $ - 7ecoltare corect a produsului biologic, transport %i stocare adecvat. - 4tandardizare a metodologiei de lucru. - 7eproducerea ct mai fidel in vitro!, a condi"iilor de dezvoltare bacterian in vivo! (medii de cultur %i de pI adecvate, temperatur, condi"ii de aerobioz>anaerobioz*. - 0tilizarea unor concentra"ii de antibiotice comparabile cu nivelele realizabile terapeutic. - /estare la o gam suficient de larg de antibiotice K pentru germenii rezisten"i la drogurile uzuale sunt obligatorii re-testri cu antibiotice de rezerv . 1nterpretarea datelor oferite de antibiogram &ractica antibioticoterapiei a eviden"iat pregnant un aspect de mare importan" $ exist adeseori discrepan"e ma;ore ntre rezultatele oferite de antibiogram %i cele ob"inute in vivo!. 3ste bine ca datele antibiogramei s fie interpretate cu pruden", deoarece pn la @AC din rezultate pot fi fals-pozitive sau falsnegative. .teva dintre posibilele explica"ii pentru aceste discrepan"e sunt prezentate n continuare $ - )ermenii izola"i din produsul patologic nu sunt cei responsabili pentru procesul infec"ios - Dintre germenii patogeni implica"i, doar o parte sunt selecta"i %i testa"i. Antibioticul astfel ales, poate s nu acopere %i spectrul celor neselecta"i pe mediile de cultur. - 4uprainfec"ia constituie o eventualitate redutabil, n special n cursul antibioterapiei prelungite, cnd noi germeni i nlocuiesc! pe cei ini"iali. - Antibioticul nu poate realiza n focarul infec"ios concentra"ii suficient de ridicate ca urmare a particularit"ilor de absorb"ie, distribu"ie %i penetrare tisular, a inactivrii prin condi"ii locale defavorabile (pI, aerobioz*. -.auze metodologice, efectuarea antibiogramei fr metode standardizate, vicii de tehnic n executare. 0tilizarea practic a datelor oferite de antibiogram se spr;in pe anumite reguli rezultate din confruntarea! permanent dintre clinic %i laboratorul de microbiologie $ - 4e vor putea administra numai antibioticele dovedite active (calitativ %i cantitativ* n urma efecturii antibiogramei. - Dac mai multe droguri sunt active va fi ales acela care ntrune%te cele mai multe calit"i $ posologie, penetrabilitate, concentra"ie nalt %i efect bactericid maxim n focarul septic, toleran" %i reac"ii adverse minime. - Nu se va utiliza niciodat un antibiotic fa" de care s-a constatat rezisten" microbian.

#E

11. ASOCIERI DE ANTIBIOTICE =N PRACTICA CHIRURGICAL: 1ndica"iile asocierilor antibiotice n tratamentul infec"iilor chirurgicale trebuie stabilite cu mult discernmnt. Dintre acestea pot fi men"ionate $ - /ratamentul imediat al infec"iilor severe la pacien"i afla"i n stare grav, cu insuficien" multipl de organe sau imunodeprima"i. - 1nfec"ii masive cu flor microbian mixt (aerob %i anaerob* virulent, la politraumatiza"i, peritonite negli;ate hiperseptice, procese supurative extensive. - &entru a ob"ine un efect bactericid sinergic n anumite situa"ii n care o combina"ie de antibiotice este mai probabil s stpneasc sepsisul dect ar putea s o fac un singur drog. Activitatea sinergic sau aditiv este definit prin reducerea concentra"iei inhibitorii minime sau a celei bactericide minime pentru fiecare din drogurile asociate.. 3xemplul clasic o constituie asocierea F-lactamin %i un aminoglicozid. 4inergismul antimicrobian se poate ob"ine prin mai multe modalit"i $ - unul dintre droguri inhib enzima microbian susceptibil de a-l inactiva pe cel de-al doilea K exemplu este asocierea inhibitor de F-lactamaz (sulbactam, acid clavulanic, tazobactam*, cu F-lactamine $ AmoxicilinTAcid clavulanic /icarcilinTAcid clavulanic AmpicilinT4ulbactam .efoperazonT4ulbactam &iperacilinT/azobactam - blocarea secven"ial a etapelor metabolice bacteriene. A%a este cazul combina"iei /rimetoprim (ce inhib reducerea fola"ilor*, cu 4ulfometoxazol (care blocheaz utilizarea extracelular a acidului para-aminobenzoic*. - unul dintre droguri favorizeaz ptrunderea celuilalt n microorganism, amplificnd deci efectul bactericid. Aceast inter-rela"ie sinergic este exemplificat de asocierea F-lactamin, ce fragilizeaz peretele bacterian, fcnd facil penetrarea n interior a aminoglicozidelor. Dintre cele mai frecvente asocieri antibiotice cu sens! utilizate clasic n practica chirurgical re"inem $ F-2actamin T Aminoglicozid T>- -etronidazol F-2actamin T inhibitor F-lactam T Aminoglicozid .efalosporin T -etronidazol .iprofloxacin T -etronidazol Aminoglicozid T .lindamicin .nd poten"ialul septic este ma;or (scor A&A.I3 peste 11, stare nutri"ional deficitar, boli cardiovasculare, imposibilitatea de a men"ine sub control sursa de infec"ie, pacien"ii imunodeprima"i* se poate recurge la asocieri mai agresive $ - .efalosporin de genera"ia a 111-a sau a 1+-a T -etronidazol> .lindamicin T>- Aminoglicozid - &iperacilin > /azobactam T -etronidazol - 1mipenem > .ilastatin T>- -etronidazol sau .lindamicin - DluoroJuinolon (cipro, levo, moxi, gatifloxacin* T -etronidazol - Aztreonam T -etronidazol T DluoroJuinolon - 3rtapenem

12. INFEC8IILE NOSOCOMIALE 4unt definite ca acele procese septice intercurente, care apar pe parcursul perioadei de spitalizare. <n general, se consider c infec"iile %i culturile pozitive aprute la peste BO de ore de la internare au legtur direct cu mediul spitalicesc. 0neori, infec"ia nosocomial se poate manifesta clinic abia la cteva zile dup externare . 3ste o situa"ie nu foarte rar, ntlnit spre exempu n chirurgia de o zi (chirurgie laparoscopic, cura herniilor sau varicelor*, cnd survine o supura"ie parietal postoperatorie. <n cele mai multe situa"ii, infec"iile nosocomiale apar ca o consecin" a diverselor manevre invazive $ intubare orotraheal, ventilatie mecanica prelungita, abord venos periferic, cateterism venos central, angiografii, sonda; vezical, etc. Alteori sunt rezultatul interven"iilor chirurgicale.
#B

1nfec"iile plgii operatorii reprezint pn la @?-EA C din totalul infec"iilor nosocomiale. Desigur, riscul de apari"ie al lor depinde de gradul de contaminare! al interven"iei chirurgicale. 1nfec"ile intraabdominale nosocomiale sunt produse de germeni multi-rezisten"i ca $ &seudomonas aeruginosa, 3nterobacter, &roteus, 4tafilococi -74A, anaerobi, enterococi. 0n alt exemplu obi%nuit de infec"ie nosocomial l reprezint infec"iile tractului urinar. 4urvenite dup cateterim vezical sunt determinate cel mai frecvent de bacili gram-negativi ca 3scherichia coli, 5lebsiella pneumoniae, de stafilococi si .andida spp. 4e apreciaz c #A-@A C dintre bolnavii cu sonda; vezical fac infec"ii urinare.1nciden"a infec"iei urinare se dubleaz din ziua n care sistemul de drena; urinar a fost deschis pentru a evacua urina. 4istemele de irigare cu antibiotice pe cateter trebuie total abandonate deoarece ele nu rezolv infec"ia, dar duc sigur la apari"ia rezisten"ei microbiene. &neumoniile %i bronhopneumoniile constituie complica"ii infec"ioase ce greveaz substan"ial morbiditatea %i mortalitatea la pacien"ii chirurgicali. 7isc semnificativ pentru infec"ii pulmonare post operatorii l au pacien"ii ventila"i sau asista"i respirator, cei comato%i, n special dac au instalat %i o sond naso-gastric, vrstnicii, cei cu boli cronice pulmonare. &neumonia de ventila"ie este o complica"ie frecvent a ventila"iei mecanice prelungite. 'acteriemia reprezint o alt situa"ie particular, de gravitate mare, pe care o putem ntlni n timpul spitalizrii pacientului chirurgical. 2ocul de ptrundere al germenilor n snge l constituie de obicei cateterele venoase periferice sau centrale ntre"inute necorespunztor, mai rar solu"iile perfuzabile contaminate, perfuzoarele nesterile. Agen"ii etiologici sunt reprezenta"i cel mai frecvent de 4taph:lococcus aureus, stafilococi coagulazo-negativi, fungi (.andida albicans*, mai rar enterococi %i bacili gram-negativi. 'acteriemia se consider a fi produs de infec"ia cateterelor vasculare atunci cnd se identific acela%i germene att n sngele periferic ct %i pe cateter. .nd se identific coci gram-pozitivi n snge, cel mai probabil sunt stafilococi. Deosebit de grav, bacteriemia cu enterococi d mortalitate de pn la ?A C. 4ediul primar al infec"iei sunt protezele intravasculare %i biliare. <n pn la BAC dintre cazuri nu se poate ns identifica un sediu primar de infec"ie. Apare mai ales la vrstnici cu boli cronice, trata"i cu antibiotice cu spectru larg. /ratamentul implic ndeprtarea protezelor infectate (vasculare, biliare*. Apari"ia rezisten"ei enterococilor la +ancomicin, mai ales n cadrul infec"iilor nosocomiale reprezint o condi"ie extrem de sever pentru c intereseaz de regul bolnavi gravi, interna"i n sec"ii de terapie intensiv. 'acteriemia cu germeni gram negativi trebuie s conduc n primul rnd la suspiciunea unui focar infec"ios intraabdominal. 4 nu uitm ns c bacteriemii cu gram-negativi produc %i pneumoniile nosocomiale cu &seudomonas sau cu 4erratia. 3ficiente sunt asocierile de antibiotice $ /icarcilin-.lavulanat, &ipereracilin/azobactam, fr fi necesar %i aminoglicozide. 0ltimele Juinolone, cu eficien" ridicat %i pe anaerobi %i pe gram-negativi, constituie o alternativ pentru bacteriemia din infec"iile intraabdominale. .ele mai frecvente tipuri de germeni anaerobi incrimina"i n bacteriemii sunt 'acteroides, streptococi anaerobi, .lostridium. .el mai important este genul 'acteroides %i n special 'acteroides fragilis, implica"i mai ales n infec"iile cu punct de plecare ileonul terminal %i colonul. 1nfec"iile nosocomiale cu fungi, n special cele sistemice, au o gravitate deosebit. ,ri de cte ori este posibil, terapia antifungic este bine s fie instituit dup izolarea tipului de ciuperc. <n cazul genului .andida, de prim linie sunt considerate Amfotericina ' %i Dluconazolul. &entru tipurile de .andida rezistente se poate administra .aspofungin sau +oriconazol.

1%. INFEC8IILE CHIRURGICALE LA PACIEN8II IMUNODEPRIMA8I &acien"ii imnunodeprima"i sunt deosebit de susceptibili la infec"ii bacteriene %i de aceea antibioticoterapia trebuie prompt instituit imediat ce un proces septic este bnuit. &ractic, aceasta este singura atitudine prin care se poate salva un astfel de pacient de la o complica"ie infec"ioas fatal (#B*. /ratamentul sepsisului sever la pacientul imunocompromis trebuie s acopere spectrul bacterian principal = &seudomonas aeruginosa, 5lebsiella. pneumoniae, 3scherichia coli, 4taph:lococcus aureus, 4treptococcus viridans %i epidermidis, enterococi, anaerobi, fungi (Aspergillus, .andida*. Antibioticele alese trebuie s aib n vedere caracteristicile de rezisten" a germenilor nosocomiali. 4unt preferate $
#?

 F-lactami antipseudomonas (&iperacilin>/azobactam* T Aminoglicozid T -etronidazol .efepime T Aminoglicozid T -etronidazol .efepime>.efpirom T DluoroJuinolon .arbapenem T Aminoglicozid 3rtapenem T -etronidazol -onoterapia trebuie evitat . .nd exist riscul de stafilococi -74A (catere, etc* se adaug +ancomicin sau mai bine 2inezolid. Diagnosticul etiologic trebuie s fie ct mai precoce, iar acurate"ea examenelor bacteriologice %i a antibiogramei sunt condi"ii de importan" capital pentru conducerea corect a terapiei. 3ficien"a tratamentului antiinfec"ios trebuie controlat prin hemoculturi repetate (#?*. .andida trebuie suspectat dac pacientul este neutropenic sau cnd febra persist sub antibioterapie corect. <n aceste cazuri Dluconazolul sau chiar Amfotericina ' trebuie adugate n schema terapeutic. .aspofunginul %i +oriconazolul sunt alternative de re"inut n situa"ia fungilor rezisten"i la Dluconazol.

BIBLIOGRAFIE #. Angelescu, -., )hid practic de antibioticoterapie, 3d. -edical,'ucure%ti, #POO @. 'artlet, 8ohn, )., K &oc6et 'oo6 of 1nfectious Disease /herap:, 2ippincott Uilliams V Uil6ins, @@#$E?P, @AAG E. 'ohnen, 8.-.A., 4olom6in, 8.4., Dellinger, 3.&., ';ornson, I.4., $ intraabdominal infection. Arch. 4urg., #@N$OE, #PP@ B. D. Daschner,$ Antibioti6a am 5ran6enbett , Ieidelberg, 4pringer=+erlag, #PPB, ?. Dellinger, 3.$ Approach to the pacient Sith postoperative fever. <n )orbach, 4., 'artlet, 8., %i 'lac6loS, N.7. (3ds* $ 1nfectious Diseases in -edicine and 4urger:. &hiladelphia, U. '. 4aunders, #PP#, p. N?E-N?O G. Dellinger, 3.&.$ &erioperative infection. <n -ea6ins,8.2. (3d*$ 4urgical 1nfections=Diagnosis and /reatment. NeS Mor6, 4cientific American, #PPB, p. @#N-@EB N. Dr:, D. (3d.* $ 4urgical infections. 'oston, 2ittle, 'roSn V .o, #PP?. O. Iiram, .. &ol6, )ardner, '., 4tone, I. $ 'asic 4urger:, 9ualit: -edical &ublishing, 4t. 2ouis, -issouri, p. OGG-PA?, #PP? P. IoSard, 7.8., and 4immons,7.2. (3ds* $ 4urgical 1nfectious Diseases. 3ast NorSal6, ./, Apppleton V 2ange, #PPB #A. )rigoriu, -., &alade, 7.. Antibioterapia n chirurgie, n /ratat de &atologie .hirurgical sub redac"ia N. Angelescu, 3ditura -edical, 'ucure%ti, @AA@ ##. )rigoriu, -., &alade, 7.. . Antibioterapia n chirurgie, n -anual de .hirurgie )eneral, volumul 1, 3ditura A22, 'ucure%ti, #PPP, p. NO-PO #@. 4abiston, .. David, $ /extboo6 of 4urger:, &hiladelphia, U. '. 4aunders, @AAP #E. 4anford, 8. &. $ )uide to Antimicrobial /herap:. Dallas, Antimicrobial /herap:, @A#@ #B. Ua:, U. 2aurence, $ .urrent 4urgical Diagnosis V /reatment, Appleton V 2ange, NorSal6, .onnecticut, p. #AP-#EP, #PP#
#G

Anti-infective agents for