Patologia chirurgical a colonului i rectului Elemente de anatomie a colonului colonul este penultimul segment al tubului digestiv; se ntinde de la valvula

la ileocecal pn la jonciunea cu rectul (vertebra S3); lungimea e de 1,5m; diametrul de 8 cm la nivelul cecului se micsoreaza catre jonctiunea recto-sigmoidiana (4-5cm); are urmtoarele poriuni: cecul; cecul; colonul ascendent; colonul transvers; colonul descendent; sigmoid; sigmoid; Impartirea colonului - se poate face din mai multe puncte de vedere: Embriologic Colonul poate fi impartit in 2 segmente: colonul drept reprezentat de: cec cu apendice vermiform; vermiform; colon ascendent; ascendent; jumatatea dreapta din cel transvers; transvers; colonul stang cuprins intre unghiul splenic pana la diafragmul pelvin; pelvin; Anatomotopografic - colonul poate fi divizat in urmatoarele segmente: colonul ascendent; ascendent; flexura colica dreapta; dreapta; colonul transvers; transvers; flexura colica stanga; stanga; colonul descendent; descendent; colonul iliac; iliac; colonul pelvin; pelvin; Fiziologic si radiologic - se admite existenta sfincterului lui Cannon, care imparte colonul in: se colon drept -pentru digestie si absorbtie; colonul stang - de pasaj; pasaj; colonul pelvin - de staza; staza; In functie de fixitatea sau imobilitatea lui, cadrul colic e impartit in: segmente mobile: mobile: colonul transvers; transvers; colonul sigmoid; sigmoid; segmente fixe: fixe: colonul ascendent; ascendent; descendent; descendent; flexura hepatica(colica dreapta); dreapta); flexura splenica(colica stanga); stanga); Cecul este prima poriune a colonului; este aezat n fosa iliac dreapt; cu dimensiuni cuprinse ntre 6 i 7 cm n ambele sensuri; cecului i se descriu: valvula ileocecal sau a lui Bauhin: - face delimitarea ntre ileon i cec; - permite trecerea coninutului intestinal ntr-un singur sens, dinspre ileon ctre cec; - este alctuit din dou labii i dou comisuri; apendicele vermiform - organ vestigial - va fi prezentat cu prilejul patologiei apendiculare; fi cecul poate s fie : n poziie nalt sau joas; poate fi mobil sau fix; dup unii autori cecul este entitate separat, dincolo de el ncepnd colonul; Colonul ascendent este prima poriune a colonului; are o lungime de cca 12-15 cm; se ntinde de la jonciunea cu cecul flexura colic dreapt = hepatic; este brzdat de trei tenii = fibrele musculare longitudinale condensate; prezint nite anuri trensversale ntre care se delimiteaz aa zisele haustre ale colonului; ocup tot flancul drept pornind din fosa iliac dreapt pn n hipocondrul drept; ntre el i peretele abdominal se realizeaza un spaiu numit spaiul (anul) parieto-colic drept; ntre baza mezenterului i colonul ascendent se formeaz anul mezentericocolic drept; Colonul tranvers lung de cca 45-50 cm; este dipus ntre cele dou flexuri, colic dreapt sau hepatic i colic stng sau splenic; are o direcie oblic de la dreapta la stnga i de jos n sus; este un organ intraperitoneal;

 este legat de peretele posterior al cavitii abdominale prin mezocolonul transvers, care urmeaz traiectul colonului; n traiectul su prin rdcina sa, traverseaz: duodenul; duodenul; cefalopancreasul; cefalopancreasul; ajungnd pn la rinichiul stng i splin; cele trei tenii se continu i la nivelul colonului transvers; tenia liber anterioar reprezentnd locul de inserie al marelui epiplon; de pe suprafaa colonului transvers pornesc nite prelungiri grsoase = se numesc apendici epiploici; Colonul descendent este lung de cca 25 cm; se ntinde de la flexura splenic pn n fosa iliac stng; se continu cu colonul sigmoid; este organ retroperitoneal, deci organ fix; ocup flancul stng; Colonul sigmoid continu colonul descendent pe o lungime de cca 40 cm; de la strmtoarea superioar a pelvisului pn la nivelul rectului; corespunde vertebrei a treia sacrate (S3); este organ intraperitoneal; este legat de peretele posterior prin mezosigmoid; acesta i confer mare mobilitate, cele trei tenii se condenseaz aici n dou: anterioar; posterioar; haustrele sunt mult mai terse fa de restul colonului; FIZIOLOGIA COLONULUI Functia de digestie se executa asupra produsilor neabsorbiti la nivelul intestinului subtire; subtire; functia este asigurata de flora bacteriana, bogata la acest nivel; nivel; digestia colica e diferentiata: in colonul drept pentru: - glucide; glucide; - gliceride; gliceride; - celuloza; celuloza; - se continua resorbtia apei si a electrolitilor; in colonul stang pentru: - proteine din care prin puterfacie rezulta: indol; scatol; amoniacul(NH3);

Motilitatea colica: asigura progresiunea materiilor fecale spre sigmoid; volumul fecal zilnic de 100-150 ml; Miscarile colonului Contractii segmentare contractiile segmentare + schimbarile extrinseci de tonus amesteca continutul intestinal; sunt regulate; la intervale mici (2-3/minut); (2Undele peristaltice propulseaza spre rect materiile fecale acumulate in colon; apar postprandial; postprandial; sunt mai lente noaptea; noaptea; Undele antiperistaltice mping continutul colic contra circuitului normal; normal; Controlul nervos al motilitatii colice parasimpaticul are efect stimulator al peristaltismului colic; simpaticul produce o inhibitie, inervatia intrinseca a fost identificata in plexurile Meissner si Auerbach. Secretia colonului colonul secreta un lichid: mucos: - vascos; - ph alcalin (ph=8,4); secretia mucipara e stimulata de: contactul direct intre continutul intestinal si celulele glandulare; de iritatia mucoasei colice; de stimuli adrenergici; rolul secretiei: de protectie a mucoasei colice de iritatii mecanice si chimice, de a facilita trecerea materiilor fecale.

NB. In colon nu se secreta enzime digestive. Absorbtia colonului mucoasa intestinului absoarbe: mucoasa apa; apa; electrolitii; electrolitii; vitamine; vitamine; amoniu; amoniu; saruri biliare; biliare; uree; uree; medicamente (hidrocortizon, morfina); Vascularizaia colonului artera mezenteric superioar - ram din aort vascularizeaz: colonul drept (cec, colon ascendent); jumtatea dreapt a colonului tranvers; artera mezenteric inferioar i arterele sigmoidiene (superioar, medie i inferioar); vasculasrizeaz restul colonului; venele nsoesc arterele omonime; omonime; limfaticele colecteaz: colecteaz: ntr-un plex subseros; n ganglionii: - epicolici; - paracolici; - mezocolici; - intermediari; - mezenterici superiori sau inferiori; Patologia chirurgical a colonului Diverticuloza colonic afectiune localizata cel mai frecvent la nivelul colonului sigmoid; sigmoid; poate afecta si alte segmente colice; colice; caracterizata prin hernierea mucoasei si submucoasei colonului printre fibrele musculaturii circulare; circulare; diverticulii pot fi: de pulsiune; pulsiune; falsi; falsi; dimensiunile sunt intre 1 mm si 7 cm; cm; numarul - intre civa si cteva sute; afecteaza peste 1/3 din populatia de peste 60 de ani; ani; in 95% din cazuri localizarea este pe colonul sigmoid; sigmoid; se complica cu: diverticulita in 10-15% din cazuri; hemoragie digestiva inferioara in 20-30% din cazuri: - este cea mai frecventa cauza de HDI la varstnici; varstnici; - in 5% poate fi severa; severa; Patogenie: degenerescenta tesutului conjunctiv la nivelul fantelor intermusculare ale peretelui colic; colic; contractia excesiva a musculaturii circulare a colonului; colonului; cresterea excesiva a presiunii intraluminale; intraluminale; Simptomatologie asimptomatici in marea majoritate a cazurilor; cazurilor; n 50% din cazuri prezinta: prezinta: dureri intermitente in hemiabdomenul inferior; inferior; distensie abdominala; abdominala; constipatie; constipatie; sau diaree alternand cu constipatie; constipatie; senzatia de discomfort abdominal cedeaza practic complet dupa defecatie; defecatie; Obiectiv durere la palpare in fosa iliaca si flancul stang; stang; rar se palpeaza colonul sigmoid destins de materii fecale; fecale; Explorari paraclinice Examenul radiologic irigografia confirma de regula prezenta diverticulilor; Examenul endoscopic necesar la cea mai mica suspiciune de cancer colic; sau cand nu se deceleaza sursa hemoragiei digestive inferioare; Angiografia selectiva este singura examinare care certifica diverticolul ca sursa a hemoragiei; Complicatii Hemoragia digestiva inferioara: inferioara: este de obicei severa; apare in afara altor acuze semnificative; majoritatea pacientilor sunt varstnici, cu hipertensiune arteriala; Diverticulita se datoreste stazei fecale si afectarii sistemului limfatic parietal; simptomele constante sunt durerea si febra; clinic seamana cu o apendicita pe stangacu:

durere intensa in fosa iliaca stanga; febra; frisoane; accentuarea constipatiei;distensie abdominala; greturi; uneori simptome urinare; obiectiv la palpare in fosa iliaca stanga:durere;semne de iritatie peritoneala; impastare;chiar contractura locala; tuseul rectal:-durerea la palpare a fundului de sac Douglas. rectal: Complicatiile diverticulitei fistula colica:colo-vezicala;colo-vaginala;colo-enterala; ocluzia intestinala; peritonita generalizat abcesele intraabdominale; Tratament se incepe cu tratamentul medical: repaus digestiv; antibiotice;analgetice; se intervine chirurgical - dupa linistirea fenomenelor inflamatorii. Indicatiile tratamentului chirurgical: 1. diverticuloza in forma hiperalgica; se practica rezectia sigmoidiana segmentara; 2. hemoragia digestiva inferioara; chiar daca se opreste prin tratamentul medical, hemoragia va recidiva in 50% din cazuri; se practica rezectia segmentara a zonei afectate; daca evolutia este severa interventia chirurgicala se va face seriat: colostomie proximal de zona afectata; tratarea complicatiilor septice intraabdominale - drenajul abceselor sau al peritonitei; in al doilea timp se va practica rezectia colica; TUMORILE COLONULUI Polipoza colic polipii reprezint tumori n general benigne ale intestinului gros; se adreseaz oricrei tumori care proemin n lumenul intestinului; pot s fie: sesili; pediculai; Anatomopatologic cel mai frecvent sunt reprezentai de adenoame care pot fi: tubulare: - de dimensiuni mici;- de culoare mai nchis; viloase:- au baz larg de implantare, viloase: - de consisten moale, - cu suprafa neregulat. majoritatea adenoamelor sunt localizate pe:- colonul sigmoid;- rect; majoritatea polipoza afecteaz mai des vrstele naintate; intereseaz mai mult brbaii; riscul de transformare malign al unei astfel de tumori crete cu creterea n dimensiuni a acestui polip; cei mai expui transformrii maligne sunt adenoamele viloase; Clinic simptomatologia este absent sau tears att timp ct: dimensiunile lor sunt mici; nu s-au complicat; cnd s-au ndeplinit cel puin una din cele dou condiii de mai sus apar: s-au diareea; diareea; pierderile de mucus (mai ales n tumorile viloase); colicile abdominale - cnd tumorile sunt mari i ngusteaz lumenul intestinal; hemoragia macroscopic sau ocult, cu sau fr anemie secundar; adenomul vilos jos situat poate determina: diaree mucoas sever care poate s duc uneori chiar pn la tulburri electrolitice serioase; Diagnosticul paraclinic Examenul radiologic cu substan de contrast i dublu contrast (irigografia) are un procent considerabil de rezultate fals pozitive. Rectosigmoidoscopia vizualizeaz polipii de pe rect i ultima poriune a sigmoidului; fr s poat vizualiza restul colonului; Colonoscopia este superioar celorlalte dou metode; are avantajul c reprezint i mijlocul prin care se pot preleva unul sau mai muli polipi att n scop terapeutic ct i n scopul determinrii unei eventuale virri maligne; Tratamentul polipii fr semne evidente de transformare malign: extirparea lor pe cale colonoscopic; polipii: cu baz larg de implantare; cu semne evidente de degenerare malign; ca i cei complicai, fie cu sngerare, fie cu invaginare necesit intervenie chirurgical cu colectomie segmentar; Alte tipuri de polipi se mai descriu polipi care au n coninut:lipomul;leiomiomul;fibromul; neurofibromul; coninut:lipomul;leiomiomul;fibromul; limfangionul, e.t.c.; limfangionul, Mai sunt descrise sindroame polipoase cum ar fi: polipoza adenomatoas familial= sindromul Gardner = asocirea de: familial= chisturi cutanate + osteoame + polipoz colonic; - transmis autosomal dominant, polipoza juvenil=sindromul Peutz-Jeghers, care este reprezentat de: juvenil= Peutz-Jeghers, de: -polipoz gastrointestinal + hiperpigmentaie perioral, e.t.c.;

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA recunoscuta si sub alte denumiri: recunoscuta colita ulceroasa; ulceroasa; rectocolita ulcero-hemoragica; ulcero-hemoragica; rectocolita ulceroasa grava; grava; Definitie: -este o boala inflamatorie nespecifica, -are caracter ulcerativ-purulent, -este localizata de preferinta n regiunea recto-sigmoidiana, -poate sa cuprinda colonul in intregime. apare cel mai frecvent intre 24 - 45 de ani; ani; poate surveni si inainte de 20 sau peste 50 de ani; ani; afecteaza in aceeasi masura ambele sexe; sexe; Etiopatogenie este inca necunoscuta; necunoscuta; s-au presupus mai multe etiologii dar au ramas neconfirmate: bacteriana;alergica; imunitara; enzimatica; bacteriana; alergica; imunitara; enzimatica; in instalarea si dezvoltarea bolii se admit unii factori ca: genetic - sustinuta de de incidenta familiala crescuta; crescuta; infectios - element important in intretinerea si dezvoltarea leziunilor; leziunilor; enzimatic - rol prin indepartarea sau digerarea mucusului protector; protector; psihosomatic - justificat de existenta unor stari conflictuale in etapa premergatoare primului puseu; puseu; imunologic - in mod deosebit mecanisme autoimune; autoimune; intalnita cu precadere populatia tarilor dezvoltate economic: Anglia; America; Tarile Scandinave; Anglia; America; Tarile candinave; in tara noastra: frecventa este in crestere; formele cu evolutie severa sunt mai reduse; noastra: crestere; reduse; este considerata o stare precanceroasa, pentru cancerul recto-smoidian; recto-smoidian; riscul cancerigen apare cam dupa 10 ani; ani; Anatomie patologica macroscopic se constata: initial mucoasa: hiperemiata; hiperemiata; edematiata; edematiata; cu hemoragii punctiforme; punctiforme; ulterior ulceratii: de forme si dimensiuni variate; variate; cu fund hemoragic; hemoragic; apoi purulent; purulent; mucoasa foarte friabila; friabila; mai tarziu se ivesc procese reparatoare de scleroza; scleroza; Simptomatologie: cunoaste trei forme clinice: benigna - localizare este numai recto-sigmoidiana; medie-cea mai frecventa; medie-cea grava - in care localizarea este intinsa. Simptome: sindromul recto-sigmoidian: recto-sigmoidian: scaune sanghinolente; cu mucus si puroi; cu tenesme; diaree; scaune multiple de la 2-3 scaune/zi-> la peste 15 emisiuni imperioase; dureri la si dupa defecatie; jena ano-rectala permanenta cu senzatia de arsura sau de usturime; fenomene generale: generale: subfebrilitate febra septica uneori (febra si pulsul crescut arata severitatea bolii); astenie; deprimare; anemie; emaciere; uneori edeme; debutul poate fi: acut; subacut (cel mai frecvent); insidios; perioada de stare simptomele evolueaza cu un aspect de periodicitate; primul puseu dureaza 2 - 3 saptamani pana la 2 - 3 luni; intervine apoi o perioada de liniste relativa, doar mici tulburari; puseul urmator are o durata mai lunga si o simptomatologie mai grava; perioada de liniste se scurteaza;

 acalmiile sunt tot mai rare si pe un rastimp mai scurt; Clinico-evolutiv se descriu trei forme: forma acuta fulminanta (5 - 15%); cu debut febril dizenteriform; dureri abdominale difuze; alterare rapida a starii generale; tulburari hidro-electrolitice; denutritie; forma cronica continua (5 - 15%), persista simptomele din faza acuta dar intr-o forma atenuata; forma cronica intermitenta: evolueaza cu recaderi si remisiuni variabile in timp: este tipul cel mai obisnuit; examenul obiectiv se constata: limba saburala; abdomen excavat si sensibil la palpare; ficatul poate fi marit si sensibil; Explorari paraclinice: paraclinice: Rectosigmoidoscopia: Rectosigmoidoscopia: este examenul de baza; se face pana la 30 cm; arata: - scurgeri de mucus, sange si puroi; - o mucoasa deosebit de fragila (mucoasa plange cu sange"); - prezenta ulceratiilor; - aspectul unui tub dilatat; - disparitia jonctiunii recto-sigmoidiene; - abcese; - zone de necroza; Irigografia deceleaza leziunile situate mai sus de 30 cm; poate evidentia: - abcese; - ulceratii mari; - scurtari; - retractii; - stenoze; Biopsia rectosigmoidiana necesita multa prudenta; se face doar cand exista o suspiciune de cancer; Coproculturile se fac sistematic si repetat; stau la baza antibioterapiei; Biologic viteza de sedimentare crescuta; leucocitoza; anemie hipocroma; in formele prelungite hipoproteinemie; pierdere de sodiu si potasiu; alterari ale testelor functionale hepatice; Evolutia este grava; cu perioade din ce in ce mai lungi si mai accentuate; cu casexie si exitus; Complicatiile pot fi: la nivelul intestinului sau extraintestinale, acute sau cronice: Complicatiile intestinale acute apar mai ales in formele grave: 1. colectazia acuta - este o dilatatie enorma si brutala a intestinului; - necesita o interventie chirurgicala imediata; 2. perforatia colonului - poate fi spontana sau dupa corticoterapie; - impune un tratament chirurgical de urgenta; urgenta; 3. hemoragiile - pot fi: mari, brutale; - dicteaza interventia chirurgului si terapia intensiva; Complicatiile intestinale cronice mai ales in formele de lunga durata:

1. abcesele si fistulele - sunt foarte frecvente; 2. stenoza - apare aproape in toate cazurile; 3. cancerizarea - semnalata in 4 - 6% din cazuri; Complicatiile extraintestinale sunt si ele numeroase: hepatice; articulare; cutanate; mucoase; oculare; renale; rar cardiovasculare; amiloidoza; stari septice; avitaminoze; Diagnosticul diferential se face cu: dizenteria (examen bacteriologic); enterocolitele acute si cronice; colopatia muco-membranoasa; limfogranulomatoza Nicolas-Favre; cancerul rectal si sigmoidian (varsta mai inaintata, rectosigmoidoscopia, biopsia, irigografia); Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe: aspectul scaunelor, alterarea starii generale, caracterul periodic progresiv, examenele paraclinice, in special rectosigmoidoscopia. rectosigmoidoscopia. Dificultati de diagnostic diferential exista si cu: hemoroizii interni; fisuri anale; boala Crohn; Tratamentul este de foarte lunga durata (ani de zile); necesita ingrijire spitaliceasca si ambulatorie; Tratamentul igieno-dietetic consta in: in cursul perioadelor evolutive - repaus la pat si spitalizare; in restul timpului - repaus psihic si fizic. Tratamentul medicamentos. medicamentos. Tratamentul simptomatic va consta in: reechilibrare hidro-electrolitica, transfuzii cu sange si plasma, perfuzii cu proteolizate, polivitamine; impotriva durerilor: tinctura de opiu (3 - 4 picaturi de trei ori/zi); anticolinergice (Lizadon, Bergonal, Pro-Banthine). Tratamentul antiinfectios se bazeaza pe coproculturi repetate, cu antibiograma. se prefera la inceput sulfamidele: salazopirina-cu doze de atac de 6 - 8 g/24 de ore, -se scade treptat pana la o doza de intretinere de 1 - 2 g/zi, timp indelungat (6 luni pana la 2 ani). -se mai incearca; sulfaguanidina, ftalilsulfatiazol. -la bolnavii la care nu se obtin rezultate la sulfamide se prescriu antibiotice dupa antibiograma: aminoglucozide, cloramfenicol, tetracicline etc. Corticoterapia a dat rezultate satisfacatoare, cu tot riscul de perforatie. -se recomanda 20 mg prednison/zi, apoi 10 mg/zi, timp de 1 - 2 luni. Cancerul de colon este a doua cauz de deces dup cel pulmonar; mai des ntlnit n Europa de vest i America de Nord; mai puin ntlnit n Asia, Africa i America de Sud; afecteaz decada de vrst 60-70 de ani; intereseaz mai mult sexul feminin; Etiologie ca n orice patologie canceroas etiologia nu este cunoscut. ; sunt luate n discuie urmtoarele elemente: -ncrctura genetic-prin afectiuni agregate ereditar: genetic-prin colita ulceroasa, polipii colici,

polipoza colica multipla sindromul Gardner ; -factorii de mediu pui n eviden prin apariia cancerului la persoane care au migrat n zone cu frecven crescut a acestei leziuni; factorii de diet: factori favorizani grsimile animale factori de protecie fibrele celulozice(fixatori de toxine) ; celulozice(fixatori rolul acizilor biliari n apariia cancerului; Starile precanceroase. Polipii adenomatosi -potentialul malign -dat de dimensiuni si tipul histologic. -tumorile viloase au un risc crescut de malignizare Leziunile inflamatorii precanceroase: -rectocolita hemoragica, -colita ulceroasa Anatomopatologic macroscopic: 3.Cancerul schiros (in virola) -infiltratia tumorala retracta circular peretele colic -da stenoza lumenului. -peretele colic-indurat,rigid. colic-indurat,rigid. -au ca sediu sigmoidul si descendentul. 4.Cancerul mucipar (coloid) este o tumora: -voluminoasa, -moale, -gelatinoasa, -hemoragica -adesea infectata. Microscopic -marea majoritate a cancerelor colice sunt adenocarcinoame=tumori cu punct de plecare din epiteliul cilindric glandular -tumorile cu punct de plecare in structuri colice neepiteliale(leiomiosarcom ,limfosarcom)< 10% -mai intalnim: .carcinom simplu(epiteliom malpighian) .carcinom coloid (mucipar) .schirul -pot avea grade diferite de diferentiere: .forme bine diferentiate .forme slab diferentiat Modalitati de diseminare a cancerului de colon. Extensia directa este progresiv; n profunzimea si in suprafata peretelui colic; circumferential si longitudinal; invazia si eventual fistulizarea-in orice organ peritoneal; Diseminarea limfatica in reteaua intraparietala; n ganglionii epicolici, paracolici, intermediari si regionali; invazia ggl depinde de gradul de malignitate; formele anaplazice disemineaza mai rapid; statiile nu sunt parcurse mereu succesiv; Diseminarea hematogena este datorata: penetratiei tumorale in venele colice; antrenarii celulelor neoplazice in sangele venos; prin teritoriul venos portal => diseminarile la nivelul ficatului; pe calea venelor lombare si vertebrale => la nivelul plamanului; Diseminarea perinervoasa se produce de-a lungul nervilor, prin invazia spatiilor perineurale; Diseminarea intralumenala cu grefare oriunde pe suprafata mucoasei; Metastazele peritoneale apar dupa depasirea seroasei de catre tumoare; celulele neoplazice se detaseaza si migreaza gravitational in cavitatea peritoneala; se grefeaza pe: -peritoneu, la nivelul fundului de sac Douglas un alt sediu e marele epiploon; la femei e caracteristica insamantarea noplazica a ovarelor = tumorile Krukenberg; migrarea peritoneala duce la: carcinomatoza peritoneala; epiploita neoplazica; ascita carcinomatoasa; Clasificare-stadializare din punct de vedere microscopic Dukes i Grinel propun patru grade de difereniere histologic a acestor tumori. Tipurile de clasificari intalnite sunt: - clasificarea DUKES; aceste clasificari preteaza la confuzii; confuzii;

 de aceea se aplica clasificarea TNM; TNM; Clasificarea Dukes -facuta initial pentru cancerul rectal, -din 1939 a fost adoptata si pentru cancerul de intestin gros. -a suferit mai multe modificari, -in final arata astfel (Dukes-Coller): - Stadiul A1: tumoarea nu depaseste musculara mucoasei si nu da metastaze in nodulii limfatici. A1: - Stadiul- B1. tumoarea prinde musculara pro-prie si nu da metastaze ganglionare; B1. -B2. tumoarea depaseste musculara proprie dar nu da metastaze in limfonoduli; -B2. - Stadiul- C1: B1 cu metastaze limfoganglionare regionale; C1: - C2: B2 cu metastazare ganglionara la distanta. C2: - Stadiul D: caracterizeaza cazurile cu metastaze viscerale la distanta. D: La ora actuala sistemul cel mai utilizat in clasificarea tumorilor este sistemul TNM propus de UICC. T = tumoare; N = nodul limfatic; M = metastaza la distanta T = tumoare primara -To = tumoare primara neevidentiabila; -Tis = carcinom in situ; -T1 = tumoare limitata la mucoasa sau sub-mucoasa; -T2 = tumoare cu extindere la musculara sau seroasa; -T3 = tumoarea se extinde la structurile adiacente sau organele invecinate fara fistula; -T4 = tumoare cu fistula manifesta; -T5 = T3 sau T4 cu extensie la alte organe sau tesuturi dincolo de structurile imediat vecine; -Tx = adancimea penetrarii nu poate fi specificata. N - noduli limfatici No = nu se evidentiaza metastaze ganglionare; N1 = prezenta metastazelor in limfonoduli; Nx = starea nodulilor nu se cunoaste. M = metastaza la distanta Mo = fara metastaze la distanta; M1 = metastaze la distanta. Stadiile cancerului colic dupa TNM; Cancer neinvaziv stadiul 0 - cancer in situ, evidentiat prin ex. histopatologic Cancer invaziv Stadiul I - T0-1/N0/M0; T0-1/Nx/M0=A tumora limitata la mucoasa/ submucoasa; fara metastaze in ggl. limfatici sau la distanta; Stadiul II - T2-5/N0/M0; T2-5/Nx/M0 =B tumora invadeaza musculara mucoasei sau o depaseste, poate invada alte organe; fara metastaze demonstrabile in ggl limfatici sau la distanta; Stadiul III - orice T/N1/M0=C orice invazie tumorala a peretelui intestinal; cu metastaze in ggl. limfatici regionali; fara metastaze evidente la distanta; Stadiul IV oriceT/N cu M1=D Clasificarea cancerelor colice dupa gradul de diferentiere histopatologica (G1-G4) Broders. exista 4 tipuri de cancere colice: G1 - grad crescut de diferentiere; G2 -grad mediu de diferentiere; G3 - grad scazut sau lipsa de diferentiere; G4 - grad de diferentiere imposibil de evaluat; Varietati de cancer colic Cancerul sincron reprezinta dezvoltarea concomitenta a 2 sau mai multe cancere; Cancerul metacron cancerul metacrom = dezvoltarea ulterioara a unei tumori pe colon dupa ce a fost evidentiata/extirpata o tumora colica; poate apare prin insamantare (sangvina, luminala); apare la 9-11 ani dupa prima interventie; Simptomatologie tulburrile de tranzit : constipaia - progresiv instalat; - rebel la tratamentul cu laxative; - alternnd cu debahluri diareice;

- n localizrile joase scaunele au caracter dizenteriform putnd dezechilibra rapid bolnavul; durerea - are caracter colicativ, - este difuz n abdomenul inferior, - ncepe i se termin de regul n acelai loc; garguimentele abdominale (zgomotele) - nsoesc de regul durerea realiznd mpreun sindromul Kning; Sangerarile: -hemoragiile oculte => anemie -tumorile de cec si colon ascendent,hemoragia e abundenta => melena. melena. -tumorile sigmoidiene sau de jonctiune recto-sigmoidiana,pot prezenta eliminari de sange rosu ,proaspat, in cantitate proaspat, mica: mica: -rectoragii= sange rosu amestecat cu fecale sau izolat la inceputul scaunului -hematochezii =emisia de sange partial digerat semnele clinice generale: generale: - astenie fizic i intelectual; - scderea apetitului; - scdere ponderal; - subfebrilitate sau chiar febr; Obiectiv putem palpa tumora sau numai o zon de mpstare. Semne particulare in functie de topografia tumorii Cancerul de colon drept: drept: -colonul drept are un lumen larg, perete subtire, usor distensibil, -continutul este fluid. -tumorile localizate aici sunt voluminoase, vegetante, de consistenta moale, uneori friabile si cu zone necroticoulcerate=sangerari= anemia secundara - rareori determina modificari ale tranzitului intestinal. - putem intalni constipatie progresiva sau alternanta constipatie-diaree Cancerul de colon transvers -cel mai des = tumoare voluminoasa, ulcero-vegetanta, usor palpabila. -clinic, frecvent prezinta o simptomatologie de imprumut datorita raporturilor intime cu stomacul, pancreasul si colecistul. -tulburari dispeptice ce pot fi confundate cu o gastroduodenita, dischinezie biliara sau colita, -complicatiile evolutive ale tumorii pot fi: de tip ocluziv, hemoragie (hemoragii oculte si persistente), infectios, fistule gastro-colonice sau jejuno-colonice Cancerul de colon stang localizat pe segmentul cuprins intre 1/3 stanga a colonului transrs si jonctiunea rectosigmoidiana. localizarea cea mai frecnta a cancerului de colon, 75% avand sediul pe sigmoid. Tumorile localizate pe acest segment sunt de obicei: mici de volum, infiltrative, circumferentiale si stenozante, manifestarile clinice sunt dominate de tulburari ale tranzitului intestinal. materiile fecale pot contine striuri sangvine sau mucus. in localizarile joase apar scaune in forma de creion. Diagnosticul paraclinic Analizele hematologice anemie hipocrom; hipoproteinemie; VSH mare; leucocitoza; Irigografia d rezultate corecte n 90% din cazuri; arta: - lacun; - stenoz; - aspectul de cotor de mr sau pantalon de golf; - stop complet n formele ocluzive; Rectocolonoscopia: rectoscopia poate vizualiza tumorile de pe sigmoidul distal; colonoscopia poate evidenia tumorile pe ntreg cadrul colic; permite concomitent recoltarea de fragmente pentru examen histopatologic; Ecografia abdominal : poate evidenia: - tumora; - metastazele peritoneale i hepatice; - prezena ascitei; -nu poate preciza cu exactitate apartenena la organ; Tomografia computerizat ca i rezonana magnetic sunt superioare ecografiei permind un diagnostic mai de finee. Dozarea antigenului carcinoembrionar nu are specificitate nici de boal, nici de organ; este important doar pentru urmrirea postoperatorie a bolnavilor; Urografia, radiografia pulmonar, radiografia de schelet ca i scintigrafia osoas

 au rol n stabilirea bilanului preoperator al unui astfel de bolnav. Evoluie i complicaii fr tratament afeciunea evolueaz rapid spre complicaii; viteza de instalare a complicaiilor este mai mare cu ct lumenul segmentului de intestin este mai mic; cele mai frecvente complicaii sunt : ocluzia; hemoragia; perforaia cu peritonit generalizat; carcinomatoza peritoneal cu ascit; fenomene de compresiune a organelor vecine; Tratamentul este n principal chirurgical; tipul operaiilor practicate fiind n funcie de: tipul de intervenie: - n regim de urgen; - intervenie programat gradul de extensie local a leziunii; prezena metastazelor; vrsta i starea general a bolnavului, e.t.c.; in cazul interveniilor chirurgicale programate se impune o pregtire preoperatorie riguroas a acestor bolnavi; general - combaterea: anemiei; a hipoproteinemiei; a dezechilibrelor hidroelectrolitice; tratamentul bolilor asociate; local: pregtirea mecanic a colonului prin:- diet; - laxative: soluii saline, soluie de manitol, Fortrans; tratament antimicrobian n scopul reducerii florei microbiene colonice; operaiile pot fi: paleative:- colectomie segmentar limitat; - derivaie intern de tipul: ileo-coloanastomoz; colo-coloanastomoz; - stomie de tipul: cecostomie; anus iliac; operaiile cu viz oncologic: - duc la: ndeprtarea leziunii n limite de siguran oncologic; mpreun cu vasele i staiile ganglionare; au ca exemple: - hemicolectomia dreapt; - hemicolectomia stng; - colectomia de transvers; Patologia chirurgical ano-rectal Elemente de anatomie Rectul reprezint: - ultima poriune a tubului digestiv; - lung de cca 15-25 cm; - se ntinde de la a treia vertebr sacrat (S3) la linia ano-cutanat. . - in drumul su descrie mai multe curburi, att n plan frontal ct i n plan sagital; - pornete de la jonciunea rectosigmoidian, care reprezint poriunea peritoneal a rectului, se continu cu ampula rectal, urmeaz apoi jonciunea recto-anal i n final canalul anal; Poriunea peritoneal - lung de 2 pn la 7 cm; - este acoperit de peritoneu, doar pe faa anterioar i feele laterale, posterior ncepnd mezorectul n care se bifurc artera hemoroidal superioar, ram terminal al mezentericei inferioare; Ampula rectal - se ntinde pn la jonciunea ano-rectal pe o lungime de cca 12-15 cm; - este poriunea cea mai dilatat a rectului - prin faa sa anterioar acoperit de peritoneul parietal pelvin particip la formarea fundului de sac Douglas. - la brbat are raporturi anterioare prin fascia recto-vezical Denonvilliers, cu vezica urinar, cu veziculele seminale, canalele deferente i prostat; Venele i nervii rectului formeaz pediculul rectal mijlociu sau aripioarele laterale ale rectului. Jonciunea recto-anal - este locul in care rectul ampular trece la cel perineal; - marcat pe interior de 8-10 pliuri verticale, nalte de 1-1,5 cm, formate de mucoas i care poart denumirea de coloanele Morgagni; Rectul perineal sau canalul anal - nalt de cca 3 cm;

- este poriunea terminal a tubului digestiv n care mucoasa devine iniial cuboid apoi pavimentoas, cu caracter cutanat. Canalului anal i se descriu sinusurile Morgagni: - sunt nite pliuri de mucoas ca nite cuiburi de rndunic; - dispuse ntre coloanele Morgagni mpreun cu care realizeaz pectenul, o linie dinat, sub care se palpeaz linia alb intersfincterian Hilton. Anusul are un sfincter : intern aezat proximal i un sfincter extern dispus distal. La alctuirea complexului sfincterian anal contribuie i muchii ridictori anali, care realizeaz cea mai mare parte a diafragmului pelvin. Vascularizaia arterial este realizat de: a. hemoroidal superioar ram terminal al mezentericii inferioare; a. hemoroidale mijlocii ram din artera hipogastric; a. hemoroidale inferioare ram din ruinoasele interne; a. sacrat mijlocie ram din peretele posterior al aortei. Venele formeaz trei reele plexiforme hemeoroidale: superior, mijlociu i inferior, realiznd legtura dintre sistemul port i cel cav. Hemoroizii Definiie - reprezint dilataii varicoase ale uneia sau mai multor vene ce aparin plexului hemoroidal. Pot s fie: hemoroizi interni, interesnd plexul hemoroidal intern i fiind dispui n interiorul canalului anal; hemoroizi externi dezvoltai n plexul hemoroidal extern i evideni sub linia cutaneo-mucoas, n afara canalului anal; hemoroizi mixti, care asocieaz primele dou variante; Etiopatogenie. Sunt mai frecvent ntlnii : Etiopatogenie. la brbai; n jurul vrstei de 40 de ani; ani; Cel mai frecvent: se asocieaz cu boala general de colagen, fapt care i unete ca asociere cu varicele hidrostatice, piciorul plat, varicocelul i hernia; Ca factor predispozant - poziia biped care duce la creterea presiunii hidrostatice n sistemul venos cav inferior. Tot la factori predispozani sunt citate toate cauzele de hipertensiune a sistemului cav inferior: ortostatismul prelungit; constipaia cronic; HTP; bronita cronic; insuficiena cardiac; tumorile pelvine, e.t.c.; Nu pot fi omise nici: elementele ereditare; sedentarismul prelungit; Anatomopatologic - dilataii varicoase ce intereseaz plexul venos submucos care prezint o laxitate anormal a esutului conjunctiv submucos; - dilataii favorizate de absena valvulelor la nivelul venelor hemoroidale i consecutiv hipertensiunea din sistemul port se repercut descendent la acest nivel; Se descriu patru grade ale acestor hemoroizi i anume: gradul I burelei hemoroidali la nivelul liniei pectineale; gradul II hemoroizi prezeni n canalul anal n timpul actului de defecaie; gradul III hemoroizii prolabeaz la exterior n timpul defecaiei; gradul IV prolaps hemoroidal complet i prezent n afara actului de defecaie. La acest grad se asocieaz cel mai frecvent tromboflebit hemoroidal cu ulceraia mucoasei. Inflamaiile repetate pot s duc la scleroza varicelui respectiv realiznd aa numita marisc hemoroidal. hemoroidal Studiul clinic Simptomatologie iniial frust, reprezentat doar de: prurit anal, urmat mai trziu de: rectoragii care mbrac bolul fecal (este secundar scaunului i sngele este proaspt); scurgeri gleroase; dureri sub form de usturimi care apar dup defecaie; uneori anemie constituit n urma unor hemoragii repetate; Obiectiv apar modificri doar n cazul hemoroizilor externi sau mixti cnd orificiul anal este marcat de tumefacii albstrui. Examenul obiectiv trebuie obligatoriu completat cu tueu rectal, care va evidenia mase moi dispuse n interiorul canalului anal, anoscopia, rectoscopia, dar i irigografia pentru a exclude hemoroizii secundari unei leziuni neoplazice supraiacente. Evoluie fr tratament. tratament. Cele mai frecvente complicaii sunt: fisurile anale; criptitele, hemoragiile; criptitele, tromboflebitele hemoroidale;

 prolapsul hemoroidal, care poate s mearg pn la ulceraia mucoasei cu hemoragie i infectarea ei i malignizarea; Tratamentul A.Profilactic evitarea sedentarismului, sedentarismului, a condimentelor; a constipaiei, igien local riguroas; B. Curativ medical const n laxative uoare, pomezi i supozitoare decongestive i antiinflamatorii, ca i analgezice de tipul hemorzon, hemorsal, proctolog, troxevazin, etc. chirurgical se adreseaz hemoroizilor complicai, dup o prealabil pregtire a colonului care const n regim alimentar hidroelectrolitic timp de trei-patru zile, laxative i clism n seara operaiei. operaiei. Tromboflebitele hemoroidale se trateaz iniial medicamentos prin: antialgice; antialgice; antibiotice; antibiotice; anticoagulante; anticoagulante; sedative i regim hidrolactozaharat; urmnd a se efectua tratament chirurgical dup 4-6 sptmni de la procesul acut; Ca tehnici chirurgicale se pot practica electrorezecia, injeciile sclerozante, ligatura transfixiant la baza pachetelor hemoroidale, operaii de rezecie de tipul: Milligan-Morgan i operaia Whithed-Vercescu.

Fisura anal Definiie - reprezint o complicaie a varicelor hemoroidale; - const ntr-o ulceraie superficial, triunghiular sau ovalar, care se dezvolt pe peretele unei vene hemoroidale; Etiopatogenie apare cel mai frecvent ntre 40 i 60 de ani, n desfurarea urmtoare: inflamaie a mucoasei anale care aduce dup sine; spasm sfincterian care agraveaz staza venoas din hemoroid, ceea ce determin: ischemia mucoasei cu eliminarea sfacelului, apariia ulceraiei; Rmne astfel ca fundul fisurii s fie reprezentat de endoteliul venos. Persistena procesului inflamator determin meninerea i accentuarea spasmului sfincterian care particip n felul acesta la cronicizarea fenomenului ulcerativ local. Un alt mecanism de producere al fisurii anale este reprezentat agresiunea mecanic a unui scaun de constipaie exploziv, care prin violena lui produce ruptura mucoasei cu durere consecutiv i instalarea cercului vicios. Anatomopatologic fisura anal este: - o exulceraie ovalar sau - triunghiular care asocieaz adesea un hemoroid santinel; Clinic Clinic - durerea este simptomul principal, uneori este violent sub forma unei arsuri, nsoit sau nu de: rectoragii i agitaie psihomotorie; Obiectiv uneori apare hemoroidul sentinel, iar tueul rectal este imposibil datorit hipertoniei sfincterului anal. Investigaiile constnd n tueu rectal, anoscopie, rectoscopie, nu se pot efectua dect dup infiltrarea sfincterului anal cu novocain. Tratament n fisurile recente tratamentul medical const n: antialgice, antialgice, antiinflamatorii, antiinflamatorii, laxative, laxative, unguente sau supozitoare cu aciune antiiflamatorie local. n fisurile cronice, tratamentul este chirurgical i const n dilataie anal, cu excizia fisurii i sfincterotomie intern minim sub anestezie rahidian. rahidian. Supuraiile ano-rectale Sunt acute sau cronice. Supuraiile acute pot s fie: abces submucos; abces intermuscular; abces subcutanat; flegmon ischiorectal; flegmon pelvirectal (deasupra muchilor ridictori anali) = supuraie pelvisubperitoneal; Simptomatologie durerile perianale: - sunt comune tuturor acestor infecii; - ele determin reflex constipaie + retenie acut de urin. urin. De cele mai multe ori asocieaz semnele generale ale infeciei: febr; febr; frisoane cu:

 alterarea strii generale. Pot s evolueze: - spre o fistulizare intraanal sau perianal care estompeaz semnificativ simptomatologia; - concomitent cu evacuarea de puroi spontan, fie intraanal, fie perianal. Flegmoanele ischiorectale (dezvoltate in spaiul cuprins dintre ridictorii anali, anus i rect i grsimea subcutanat): - pot s evolueze n potcoav, adic s intereseze i spaiul ischiorectal controlateral, prin ruperea barierelor fibroase care le separ sau - pot fistuliza. Obiectiv n abcesele superficiale apar: - tumefacii fluctuente n submucoasa ano-rectal, sau subcutanat, de mici dimensiuni, relativ bine delimitate, intens dureroase spontan i la palpare. De regul tueul rectal este imposibil, orice tentativ fiind extraordinar de dureroas. n cazul flegmonului ischiorectal bombarea i roeaa tegumentului este mult mai extins, interesnd tot spaiul dintre anus i tuberozitatea ischiatic. Fr tratament aceste colecii purulente se pot complica cu: - septicemie; - septicopioemie; - sau fistulizare; Tratament - este chirurgical; - ct mai precoce aplicat; - const n incizii largi centrate pe zona de maxim fluctuen, cu excizia esuturilor sfacelate i drenaj; De regul se caut o comunicare ntre procesul supurativ perianal i regiunea ano-rectal, comunicare care este determinat iniial de o papilit, cu instituirea unei fistule oarbe, care constituie sursa de infecie a spaiului perianal. n situaia n care aceast comunicare a fost depistat se impune desfiinarea ei, uneori cu preul unei sfincterotomii. Tratamentul general cu antibiotice i de cretere a rezistenei antiinfecioase prin vaccinare nespecific se face doar n scopul prevenirii unor diseminri a procesului infecios sau a cronicizrii acestuia. Supuraiile cronice Sunt n general urmarea cronicizrii unor supuraii acute ca urmare a lipsei de tratament sau tratament necorespunztor a acestora. Cele mai des ntlnite supuraii cronice sunt fistulele perianale. Acestea reprezint traiecte fibroase dispuse ntre perianale. cavitatea ano-rectal i tegument, cu lumen ce permite evacuarea secreiilor. Etiopatogenie cele mai frecvente cauze sunt supuraiile acute evacuate spontan sau chirurgical i transformate cronic, - mai rar, TBC, actinomicoz. Uneori, ele pot s fie ca prim manifestare a unei boli Crohn sau a unei colite ulceroase. Anatomopatologic pot s fie cu dou orificii = fistule complete sau cu un singur orificiu = fistule oarbe. Dup traiectul i structurile anatomice pe care le strbat deosebim: fistule subcutanate; fistule submucoase, care pot s fie subsfincteriene, transsfincteriene sau extrasfincteriene; fistule ischiorectale care leag rectul cu tegumentul dup ce strbat fosa ischiorectal; Clinic de cele mai multe ori dup un interval de timp de la apariia unei supuraii perianale, evacuat spontan sau incomplet chirurgical, bolnavul constat prezena unor scurgeri purulente perianale, de cele mai multe ori intermitente. Obiectiv - perianal se constat un orificiu fistulos unic sau multiplu prin care la tueul rectal, prin comprimare, se evacueaz o secreie purulent. Explorarea se poate face, instrumental, printr-un stilet butonat, prin injectare de albastru de metil sau cel mai bine radiologic prin fistulografie cu substan de contrast de tipul lipiodolului. Fr tratament aceast afeciune nu are tendin de vindecare avnd un caracter trenant, invalidant pentru bolnav. bolnav. Tratament profilactic tratamentul corect al infeciilor ano-cutanate; curativ n cazul instituirii fistulei, este chirurgical i const: - fie n excizia traiectului fistulos - fie n deschiderea i punerea sa a plat ,cu sau fr secionarea sfincterului intern, uneori chiar i a plat sfincterului superficial extern, dar ntr-un singur loc pentru a nu determina apariia incontinenei anale. n fistulele complexe tratamentul este dificil, impunnd intervenii repetate, uneori cu rezultate ndoielnice. Prolapsul rectal reprezint o form de invaginaie intestinal rectorectal, rectul superior descinznd circumferenial prin anus. Prolapsul rectal poate fi : propriuzis, atunci cnd canalul anal rmne pe loc, prin el telescopndu-se rectul superior; propriuzis, prolapsul rectal mucos, n care aa dup cum arat i numele cea care i prsete domiciliul este doar mucoasa rectal; Etiopatogenie este necunoscut, sunt incriminai: - factori biologici (vrsta naintat); - factori anatomici (o mobilitate excesiv a rectului ca i o laxitate deosebit a esuturilor adiacente); - factori mecanici, care incrimineaz elemente ce determin creterea presiunii intraabdominale (constipaie cronic, bronit, prestatori de servicii cu eforturi fizice mari). Clinic subiectiv, bolnavul declar c n timpul actului de defecaie a constatat exteriorizarea anusului, de regul fr dureri subiectiv sau alt simptomatologie alarmant. - obiectiv:

examenul acestor bolnavi se poate face n decubit lateral sau n poziie genupectoral cnd bolnavul este rugat s fac un efort de pres abdominal (s se scream) i cnd se constat, prolabarea ano-rectal n doi sau trei cilindri. Tueul rectal, anuscopia, rectosigmoidoscopia, pot evidenia leziuni asociate care declaneaz apariia prolapsului (tumori maligne, polipoz rectocolonic sau polipi secundari). Evoluie fr tratament se face ctre ulcerarea mucoasei ano-rectale cu infecia ei, care poate s mearg pn la sfacelare. Tratamentul: Tratamentul: - la copii este conservator; - la aduli tratamentul este chirurgical i poate utiliza dou tipuri de intervenii: intervenii: rezeciile anorectale sau ntrirea perineului. cea mai simpl metod, dar care se adreseaz bolnavilor btrni, cu tare asociate este procedeul Thiersch, care const ntr-un serclaj al anusului, iniial cu fir de argint, astzi cu un fir de naylon 5. Interveniile pe cale abdominal presupun rectopecsiile, directe sau indirecte, practicate astzi frecvent pe cale celioscopic. CANCERUL DE RECT exist diferene ntre cancerul rectal i cel colonic privind: incidena pe sexe, distribuia geografic, sanciunea terapeutic. actualmente cancerul de rect = entitate separat fa de cancerul colonic. Epidemiologie. este distribuit neuniform geografic, neuniform -n Frana primul loc -n Romnia primul dintre cancerele digestive -Frecvent n Europa i SUA, mai puin n America de Sud i Africa. cu vrf de inciden n decada aptea de viat (60-69 ani), cu o frecven mai mare la brbai dect la femei (3/2).

Etiologie. nu se cunoate cu exactitate, factori favorizani care intervin n carcinogeneza rectal. Acetia pot fi grupai astfel : 1.factori de mediu : cu efect favorizant in carcinogenez : proteinele din carnea roie, grsimile saturate, alcoolul, tutunul. cu efect protectiv : proteinele din carnea alb de pete, fibrele alimentare, consumul de fructe i legume proaspete, vitaminele A, C, E. 2.factori locali se intlnesc la bolnavii : 2.factori colecistectomizai, datorit creterii consecutive a acizilor biliari, boli inflamatorii de tip: recto-colit ulcero-hemoragic, boal Crohn. 3.Factori genetici : 3.Factori polipoza familial adenomatoas din care se dezvolt mai trziu cancerul de rect polipozic ereditar, n cadrul sindromului Lynch 2 din care se dezvolt cancer non-polipozic ereditar. Anatomopatologie. cancerele de rect sunt de obicei cancere bine circumscrise, rareori sunt prezente dincolo de limitele macroscopice. Macroscopic, se pot clasifica n : Macroscopic, Tumori protuberante, exofitice sau polipoide Tumori ulcerante Tumori infiltrative Microscopic, carcinoamele rectului se clasific n : Microscopic, Adenocarcinom mucinos Carcinom cu celule scoamoase Carcinom adeno-scoamos Carcinom cu celule mici Carcinom nedifereniat Gradingul histologic este util ca : factor de prognostic,

n determinarea conduitei terapeutice. funcie de gradingul histologic tumorile maligne ale rectului se impart n trei grade, astfel : Gradul I sau G 1 tumori difereniate; Gradul II sau G 2 tumori moderat sau slab difereniate; Gradul III sau G 3 tumori nedifereniate. nedifereniate. Stadializare. n trecut au fost descrise o serie de stadializri ca : Dukes, Astler-Coler, clasificri care se folosesc actualmente din ce n ce mai puin. Clasificarea TNM: T tumor primar Tx tumora nu poate fi evaluat T0 nu exist dovad pentru tumor primar Tis carcinom in situ T1 tumora invadeaz submucoasa T2 tumora invadeaz musculara proprie T3 tumora invadeaz subseroasa T4 tumora perforeaz peritoneul visceral sau invadeaz direct alte organe sau structuri N limfonoduli regionali Nx limfonodulii regionali nu pot fi evaluai N0 nici un limfonodul regional metastazat N1 metastaze n 1-3 limfonoduli pericolonici sau perirectali N2 - metastaze n 4 sau mai muli limfonoduli pericolonici sau perirectali N3 metastaze n oricare limfonoduli de-a lungul unui trunchi vascular M metastaze la distan Mx prezena metastazelor la distan nu poate fi evaluat M0 nu exist metastaze la distan M1 metastaz la distan. Manifestri clinice. clinice. cancerul rectal mult vreme evolueaz asimptomatic, primele manifestri sunt: modificri ale ritmului defecaiei (alternarea constipaiei cu diaree), apariia unor sngerri exprimate odat cu evacuarea bolului fecal. n fazele naintate bolnavul acuz: tenesme, dureri, manifestri clinice ale anemiei datorit pierderilor sanguinolente. bolnavul se poate prezenta n urgen cu manifestri ocluzive; semnele generale care modific statusul bolnavului sunt: Scderea ponderal Anemia sever Anorexia Icterul este prezent la bolnavii cu metastaze hepatice. Semne fizice. examinarea rectal se face prin tact rectal, tactul rectal permite numai examinarea jumtii inferioare a rectului, jumtatae superioar poate fi examinat concomitent cu palparea abdominal, ne poate da informaii numai n cadrul unor formaiuni tumorale mari. prin examinare digital se poate stabili: limita inferioar a formaiunii, n unele cazuri i limita superioar, stabilindu-se astfel ntinderea axial ct i extinderea n sens circumferenial. Investigaii paraclinice. scopul acestora este: confirmarea existenei tumorii primitive, s stabileasc sediul ei, s evalueze extinderea local, existena unor cancere primare sincrone, asocierea cu alte formaiuni maligne. Investigaiile paraclinice care se fac sunt: Investigaii radiologice: radiologice: Radiografia abdominal simpl: este util numai n cazul bolnavilor prezentai n urgen pentru ocluzie sau perforaie; Clisma baritat const n examinarea cu bariu a intestinului gros, tehnica cea mai sensibil fiind cea cu dublu contrast, prin insuflarea de aer dup ce mucoasa rectal a fost acoperit cu bariu; Computer tomograful se folosese mai mult pentru: -determinrile metastatice, -gradul de extensie local, -are un grad mic de sensibilitate n diagnosticul tumorii primare

Investigaii endoscopice: endoscopice: Rectoscopia examinarea cu rectoscopul rigid, permite evaluarea direct a rectului cu prelevarea de probe biologice Coloscopia cu fibr optic ne permite: vizualizarea n totalitate a cadrului colonic, stabilirea eventualelor formaiuni sincrone rectale cu cele colonice Endosonografia - este indicata in cancerul rectal fara stenoza. La femei, chiar in caz de tumora rectala stenozanta se poate utiliza endosonografia transvaginala. - evidentiaza cu acuratete extensia parietala a tumorii, invazia organelor vecine si adenopatia metastatica - este esentiala pentru elaborarea stadializarii preterapeutice Hidrosonografia - este indicata in cancerele colo-rectale stenozante cu irigografie sau endoscopie neconcludente - examinarea ecografica se face dupa ce s-a introdus apa in cadrul colic - ar putea fi utilizata ca metoda de screening fiind neinvaziva si ieftina Ecografice: Ecografice: Ecografia intra-rectal ne permite stabilirea extinderii invaziei locale prin examinarea detaliat a peretelui rectal i a esuturilor nconjurtoare Ecografia abdominal este folosit mai mult pentru diagnosticarea eventualelor metastaze. Markeri tumorali: tumorali: se folosesc n special n monitorizarea post-operatorie la un bolnav dovedit cu cancer de rect, reprezint modalitatea cea mai precis n depistarea recidivelor, valoare acestor markeri putnd crete cu cteva luni naintea instalrii simptomatologiei. pentru tubul digestiv cei mai folosii markeri sunt: cei antigenul carcinoembrionar (CAE), antigenul carbohidrat CA-19-9. Tratamentul cancerului de rect: se realizeaz prin mai multe metode terapeutice pot fi aplicate singure sau n asociere, sunt reprezentate de: tratamentul chirurgical, radioterapeutic, chimioterapeutic. Tratamentul chirurgical reprezint principala metod de tratament pentru cancerul de rect. interveniile chirurgicale se pot efectua: att programat, ct i n urgen. tratamentul chirurgical programat se poate face: cu viz radical n cadrul chirurgiei cu viz de radicalitate, paleativ-intervenia chirurgical nu are ca scop viza oncologic interveniile curative (cu rol de radicalitate) i propun: ablaia rectului tumoral, a mezorectului, a limfonodulilor regionali. aceste operaii se pot aplica numai n cazul depistrii precoce, adic n primele dou stadii. funcie de sediul tumorii operaiile care se pot efectua sunt: Amputaia rectului pe cale abdomino-perineal se practic n special la cancerele rectale joase; Rezecia anterioar nalt folosit n special pentru tumorile situate la jonciunea recto-sigmoidian, operaie cunoscut sub denumirea de procedeul Dixon; Rezecie abdomino-transfincterian ; Rezecie transanal . oricare din procedeele enunate trebuie s ndeplineasc urmtoarele chei anatomice: ndeprtarea mezorectului, dilacerarea lamelor constitutive ale fasciei Denonvilliers, seciunea ligamentelor laterale i a arterelor rectale medii, respectarea plexurilor nervoase pelviene. n stadii avansate (>2), interveniile chirurgicale: nu-i mai propun intenii curative, se transform n intervenii chirurgicale de tip paliativ, au ca scop prevenirea eventualelor complicaii i creterea confortului bolnavului; excizia rectului tumoral trebuie ntotdeauna ncercat pentru c n acest fel se previne obstrucia intestinal i este diminuat suferina pacientului. interveniile chirurgicale locale (procedee efectuate per anum): se realizeaz n cazul pacienilor nepotrivii pentru chirurgia major, n cazul celor care refuz intervenia chirurgical radical. se realizeaz numai n anumite condiii i anume: -tumori joase, -leziune mobil cu aspect exofitic,

-de dimensiuni pn la aprox. 3 cm, -fr invazia peretelui rectal (mobil pe planurile profunde) -cu caracter histologic bine difereniat. tehnicile locale cuprind:electrocoagularea tumorii, crioterapia, iradierea de contact, excizia local, laserterapia. Radioterapia poate fi aplicat ca radioterapie: radical se folosete cnd tumora este de mici dimensiuni (sub 5 cm n diametru) se poate obine o sterilizare complet n aprox. 50% din cazuri; paliativ se folosete cnd cancere rectale sunt n stadii avansate are ca scop: diminuarea simptomatologiei bolnavului n sensul diminurii sngerrii, durerii, a conversiei tumorale putnd transforma o formaiune inextirpabil ntr-o formaiune extirpabil; adjuvant se folosete pentru sterilizarea materialului tumoral restant n urma tratamentului chirurgical. datorit interveniei chirurgicale care modific vascularizaia esuturilor acestea devin radiorezistente i din acest motiv protocolul n cadrul tratamentului cancerului rectal prevede ca radioterapia s se efectueze naintea interveniei chirurgicale. Chimioterapia. Chimioterapia. rspunsul tractului digestiv la chiomioterapie este dezamgitor, singurul agent antitumoral care si-a dovedit o oarecare eficien este 5-FU (5 fluorouracil). ca efecte nedorite ale chimioterapiei s-au nregistrat: stomatita, diareea, toxicitatea hematologic. chimioterapia n cadrul tratametului cancerului rectal are un rol mai puin adjuvant dect radioterapia.