Ocluzia intestinal

IMSP SR Ungheni Secia chirurgie

Ungheni 2012

Definiie

Ocluzia intestinal este un sindrom clinic, caracterizat prin ntreruperea tranzitului pentru materii intestinale i gaze, cu consecinele i complicaiile sale, indiferent de cauz i mecanism.

Este o complicaie a multor patologii chirurgicale i medicale, care decurge dup un anumit scenariu, provoac tulburri funcionale i metabolice, intoxicaie, peritonit i sepsis abdominal cu manifestri specifice

Incidena ocluziei intestinale 20% raportat la numrul total de internri n seciile de chirurgie dup S.Schwartz, 1989 9% dup Jarrell de patologii abdominale chirurgicale n Rep. Moldova incidena ocluziei intestinale n perioada aa. 1982-2004 este n continu cretere de la 10,9 pn la 16,28 la 100.000. Letalitatea : 4,3 - 18,9 % La pacieni >60 ani pn la 35%

F i z i o p a t o l o g i a O.I

Clasificarea etiopatogenic:

1.Ocluzii intestinale dinamice (paralitic, spastic) 2.Ocluzii intestinale mecanice ( prin obstrucie, prin strangulare, mixte). Din punct de vedere topografic: 1.Ocluzii intestinale nalte (pilor, duoden, intestin subire ) 2. Ocluzii intestinale joase (la nivel de colon) Dup provinien: 1) Ocluzie congenital; 2) Ocluzie dobndit, cptat.

n funcie de criteriul clinico-evolutiv se descriu ocluzii:

A) ACUTE, INSTALATE BRUSC I CU EVOLUIE RAPID I GRAV; B) SUBACUTE CU EVOLUIE MAI LENT; C) CRONICE CU INSTALARE LENT I EVOLUIE NDELUNGAT D) PARIAL; E) TOTAL.

Ocluzia intestinal mecanic :

1.
2. 3. 1. 2.

Ocluzie prin strangulare, Ocluzie prin obstrucie Ocluzii mecanice de genez mixt.
Complet Incomplet Cu ansa deschis eflux blocat, decompresia parial posibil Cu ansa nchis influx i eflux blocat, decompresie imposibil

Ocluzie prin strangulare

Mecanismul i cauza ocluziei determin un proces de ischemie intestinal secundar construciei vaselor mezoului sau ale peretelui intestinal, ischemie ce evolueaz rapid spre sfacel. Strangulrile pot fi generate de:

volvulus (torsiune) n jurul unui ax, favorizat de bride, tumori intestinale sau ale mezourilor, anomalii congenitale de rotaie i bride formate de apendice diverticulul Meckel cu extremitatea liber fixat.

Ocluzie prin obstrucie

Ocluzia poate fi datorit unui corp strin calcul biliar ( ileus biliar) calcul intestinal (fecalom) ghem de ascarizi (ileus ascaridian) ghem de pr (ileus prin trihnobezoar), de orice corp strin

Ocluzie prin obstrucie

compresiuni dinafar a intestinului. o tumoare de mezenter, de un bloc ganglionar tuberculos calcificat, de o adenopatie canceroas metastatic, de un fibrom uterin sau de un uter gravid, de o splenomegalie, de o tumoare a ficatului sau a pancreasului, a rinichiului, de o stenoz extrinsec inflamatorie i fibroas (perirectita stenozant secundar proceselor inflamatorii pelviene sindromul Kss).

Cauza extrinsec i ocluzia se datoreaz unei

Ocluzie prin obstrucie

intestinului o stenoz sau o atrezie congenital; o stenoz tuberculoas sau inflamatorie (boala Crohn), o stenoz postoperatorie (o anastomoz ru fcut), o tumoare benign sau malign, care crete n lumenul intestinului,

Cauza intrinsec - ocluzia poate fi n pereii

Simptomatologia general

este n funcie de gravitatea sindromului ocluziv i momentul examinrii. Tradiional se evideniaz trei faze (stadii) ale ocluziei intestinale acute cu durata de 2-12, 12-36 i dup 36 ore

Faza de debut ( 2-12 ore)

predomin sindromul algic i semnele locale de ocluzie. Simptomele generale sunt proporionale cu gravitatea formei clinice de ocluzie: pacienii cu ocluzie strangulat sunt palizi, anxioi, au tahicardie, hipotensie; n caz de peritonit apare febra, precedat de frisoane; la bolnavii cu ocluzie prin obturaie starea general este puin afectat: n toate formele de ocluzie simptomatica local este evident.

n perioada de tranziie ( 12-36ore)

n perioada de tranziie, care dureaz

de la 12 pn la 36 ore de la debut, are loc o ameliorare fals, deoarece se calmeaz colicele, crampele, durerea devenind continu i mai puin intensiv; crete intoxicaia, iar n simptomatologia local predomin distensia abdominal

n perioada tardiv ( >36 ore)

dup 36 ore de la debut odat cu evoluia fenomenelor ocluzive, cu aprofundarea deshidratrii, care devine global, se instaleaz senzaia de sete, tegumentele i mucoasele devin uscate, iar faciesul este tras cu ochii nfundai (facies hipocratic), apare oliguria; n legtur cu agravarea peritonitei i a sepsisului abdominal febra crete pn la 39-40C, fiind nsoit de frisoane. Bolnavul devine apatic, astenic, intr ntr-o stare de adinamie, stupoare, somnolen, pulsul devine filiform, tensiunea arterial scade, respiraia devine superficial i frecvent, iar starea general se altereaz rapid.

Diagnosticul si evoluia clinic

Semnele clinice principale ale ocluziei intestinale sunt

durerea abdominal

vrsturile

obstipaia

distensia

Durerea abdominal in raport cu tipul ocluziei intestinale

Durerea intermitent sau colicativ in form de crampe cu perioade de acalmie

la nivelul jejunului proximal crampele apar cu un interval de 3-5min., la nivelul ileonului distal - cu interval de 10-15 min, la nivelul colonului - cu interval de 15-20 min.

Durerea violent continu Durerea surd, continu cu distensie treptat

Localizarea iniial a durerii

Localizarea iniial a durerii este sau difuz (ocluzie dinamic)

periombilical (ocluzie mecanic)

Vrsturile
apar dup debutul durerii, sunt precoce n ocluziile nalte i prin strangulare (reflectorii), apar tardiv n ocluziile joase, n ocluziile postoperatorii i ocluziile paralitice

Obstipaia
ntreruperea tranzitului i eliminrii materiilor fecale i gazelor,se instaleaz dup apariia durerilor i vomelor, i este un semn precoce, n ocluziile nalte iniial poate avea loc eliminarea materiilor fecale i gazelor situate mai jos de locul obstruciei n form de diaree, fenomen care uneori poate deveni capcan diagnostic

Distensia abdominal
poate fi brusc sau rapid n caz de ocluzie mecanic; n ocluziile paralitice distensia poate fi de la nceput generalizat n strangulrile interne i volvulus distensia se produce brusc i iniial este asimetric n ocluziile nalte distensia lipsete, abdomenul avnd un aspect normal

La examinarea fizic depistm trei semne foarte importante: peristaltismul

meteorismul

asimetria

Percuia (ciocnirea) abdomenului permite obinerea urmtoarelor date:

timpanism generalizat; timpanism pronunat deasupra locului asimetric semnul Wahl; dispariia matitii hepatice prin distensia colonului (semnul Celoditi); matitate deplasabil pe flancuri cnd exist lichid de ascit n fazele avansate ale ocluziei; provocarea clapotajului n balonrile localizate sau generalizate (semnul Sclearov).

Palparea abdomenului
decelarea de puncte dureroase, de obicei n dreptul ansei strangulate, evideniate mai ales n timpul acceselor dureroase; - rezistena elastic a peretelui abdominal; - absena contracturii abdominale n fazele iniiale, prezena indic o complicaie grav: infarct enteromezenteric sau perforaia unei anse necrozate.

Auscultaia abdomenului relev:

prezena hiperperistaltismului prin zgomote vii, frecvente, care se aud uneori la deprtare semnul lui Schlanghe, caracteristic pentru perioada iniial a ocluziei; zgomotul picturii n cdere semnul lui Spasocucoki, caracteristic pentru perioadele naintate, cnd peristaltica lipsete; silenium abdominal absolut cu distingerea murmurului respirator i a zgomotelor cardiace semnul Mondor, caracteristic pentru faza terminal cu necroza intestinului i peritonitei difuz.

Tueul rectal
Efectuat obligatoriu n toate cazurile de ocluzie intestinal i de suspecie poate evidenia o leziune rectal, stenozant, un neoplasm, calculi intestinali, etc. putnd descoperi ampula rectal goal (simptomul spitalului Obuhov), tumori rectale, coprostaza, tumori pelvine, strangularea intern obturatorie, tumora (cilindrul) de invaginaie, asociat cu eliminri sanguinolente (simptomul Ombredanne) n volvulusul sigmoidului vom depista ampula rectal goal, destins (semnul lui HochwagGrecov).

Diagnosticul diferenial propriu-zis are drept scop excluderea patologiei neobstructive cu semne de ocluzie intestinal

dilataia acut gastric, sindromul de compresie vascular a duodenului colecistita acut apendicita acut pancreatita acut ileus paralitic ischemia mezenteric acut peritonita de diverticuloz i diverticulit infarctul de miocard patologia retroperitoneal

Investigaiile paraclinice

Hemoleucograma Analiza sumar a urinei ECG Rg panoramic a abdomenului, cu bariu USG Examen biochimic a sngelui Grupa i Rh factor Glicemie Timpil de singerare +coagulograma Examen medic terapeut

Radiografia abdominal simpl

Radiografia abdominal simpl la pacienii cu ocluzie abdominal arat distensia gazoas a anselor intestinale i imaginile hidro-aerice (nivelurile Kloibert), care confirm diagnosticul, variantele acestor imagini putnd indica locul obstruciei i, uneori, caracterul ei

ansele intestinului subire distense i nivelurile hidroaerice din ele ocup, de regul, regiunea central a abdomenului, pe cnd cele ale colonului sunt vzute la periferie; nivelurile hidro-aerice ale intestinului subire sunt multiple, au diametrul lateral mic (<3 cm), egal cu cel vertical n ocluziile intestinale recente spre deosebire de cele vechi, n care diametrul lateral este mai mare; imagini hidro-aerice rare i cu diametrul lateral mare (n colonul ascendent i cec pn la 10 cm, n colonul descendent pn la 5 cm) se ntlnesc n ocluziile colonului; n ocluziile mecanice ale ileonului ansele distense multiple cu imagini hidro-aerice sunt aranjate n configuraie U invers (tuburi de org) sau n trepte de scar;

absena gazelor n colon i distensia anselor ileale i jejunale este sugestiv pentru ocluzia complet de intestin subire; distensia gazoas masiv a colonului este secundar obstruciei rectale sau sigmoidale; obstrucia colonului cu valvul ileocecal incompetent poate duce i la distensia anselor ileale, simulnd astfel ocluzia distal a intestinului subire; la pacienii cu ocluzie funcional paralitic distensia intestinal, de regul, se extinde uniform de la stomac, intestin subire la colon i nivelurile hidro-aerice pot fi vzute i n colon i n intestinul subire

EXAMENUL RADIOIMAGISTIC AL TUBULUI DIGESTIV

METODE RADIOIMAGISTICE DE EXAMINARE RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL Aspecte radiologice furnizate de radiografia abdominal simpl: Prezena anormal de gaz n tractul digestiv Ocluzia intestinului subire Ocluzia la nivelul colonului