Ocluzia intestinal

IMSP SR Ungheni Sec ia chirurgie

Ungheni 2012

Defini ie


Ocluzia intestinal este un sindrom clinic, caracterizat prin ntreruperea tranzitului pentru materii intestinale i gaze, cu consecin ele i complica iile sale, indiferent de cauz i mecanism. Este o complica ie a multor patologii chirurgicale i medicale, care decurge dup un anumit scenariu , provoac tulbur ri func ionale i metabolice, intoxica ie, peritonit i sepsis abdominal cu manifest ri specifice

Inciden a ocluziei intestinale 20% raportat la num rul total de intern ri n sec iile de chirurgie dup S.Schwartz, 1989 9% dup Jarrell de patologii abdominale chirurgicale n Rep. Moldova inciden a ocluziei intestinale n perioada aa. 1982-2004 este n continu cre tere de la 10,9 pn la 16,28 la 100.000. Letalitatea : 4,3 - 18,9 % La pacien i >60 ani pn la 35%

F i z i o p a t o l o g i a O.I

Clasificarea etiopatogenic :

1.Ocluzii intestinale dinamice (paralitic , spastic ) 2.Ocluzii intestinale mecanice ( prin obstruc ie, prin strangulare, mixte). Din punct de vedere topografic: 1.Ocluzii intestinale nalte (pilor, duoden, intestin sub ire ) 2. Ocluzii intestinale joase (la nivel de colon) Dup provinien : 1) Ocluzie congenital ; 2) Ocluzie dobndit , c p tat .

n func ie de criteriul clinico-evolutiv se descriu ocluzii:

A) ACUTE, INSTALATE BRUSC I CU EVOLU IE RAPID I GRAV ; B) SUBACUTE CU EVOLU IE MAI LENT ; C) CRONICE CU INSTALARE LENT I EVOLU IE NDELUNGAT D) PAR IAL ; E) TOTAL .

Ocluzia intestinal
1. 2. 3.   1. 2.

mecanic :

Ocluzie prin strangulare, Ocluzie prin obstruc ie Ocluzii mecanice de genez mixt . Complet Incomplet Cu ansa deschis eflux blocat, decompresia par ial posibil Cu ansa nchis influx i eflux blocat, decompresie imposibil

Ocluzie prin strangulare

Mecanismul i cauza ocluziei determin un proces de ischemie intestinal secundar construc iei vaselor mezoului sau ale peretelui intestinal, ischemie ce evolueaz rapid spre sfacel. Strangul rile pot fi generate de:
   

volvulus (torsiune) n jurul unui ax, favorizat de bride, tumori intestinale sau ale mezourilor, anomalii congenitale de rota ie i bride formate de apendice diverticulul Meckel cu extremitatea liber fixat .

Ocluzie prin obstruc ie

Ocluzia poate fi datorit unui corp str in  calcul biliar ( ileus biliar)  calcul intestinal (fecalom)  ghem de ascarizi (ileus ascaridian)  ghem de p r (ileus prin trihnobezoar),  de orice corp str in

Ocluzie prin obstruc ie

      

Cauza extrinsec i ocluzia se datoreaz unei compresiuni dinafar a intestinului. o tumoare de mezenter, de un bloc ganglionar tuberculos calcificat, de o adenopatie canceroas metastatic , de un fibrom uterin sau de un uter gravid, de o splenomegalie, de o tumoare a ficatului sau a pancreasului, a rinichiului, de o stenoz extrinsec inflamatorie i fibroas (perirectita stenozant secundar proceselor Kss). inflamatorii pelviene sindromul Kss).

Ocluzie prin obstruc ie

Cauza intrinsec - ocluzia poate fi n pere ii intestinului  o stenoz sau o atrezie congenital ;  o stenoz tuberculoas sau inflamatorie (boala Crohn),  o stenoz postoperatorie (o anastomoz r u f cut ),  o tumoare benign sau malign , care cre te n lumenul intestinului,

Simptomatologia general


este n func ie de gravitatea sindromului ocluziv i momentul examin rii. Tradi ional se eviden iaz trei faze (stadii) ale ocluziei intestinale acute cu durata de 2-12, 12-36 212i dup 36 ore

Faza de debut ( 2-12 ore)



predomin sindromul algic i semnele locale de ocluzie. Simptomele generale sunt propor ionale cu gravitatea formei clinice de ocluzie: pacien ii cu ocluzie strangulat sunt palizi, anxio i, au tahicardie, hipotensie; n caz de peritonit apare febra, precedat de frisoane; la bolnavii cu ocluzie prin obtura ie starea general este pu in afectat : n toate formele de ocluzie simptomatica local este evident .

n perioada de tranzi ie ( 12-36ore) 12



n perioada de tranzi ie, care dureaz ie, de la 12 pn la 36 ore de la debut, are loc o ameliorare fals , deoarece se calmeaz colicele, crampele, durerea devenind continu i mai pu in intensiv ; cre te intoxica ia, iar n simptomatologia local predomin distensia abdominal

n perioada tardiv ( >36 ore)



dup 36 ore de la debut odat cu evolu ia fenomenelor ocluzive, cu aprofundarea deshidrat rii, care devine global , se instaleaz senza ia de sete, tegumentele i mucoasele devin uscate, iar faciesul este tras cu ochii nfunda i ( facies hipocratic ), apare oliguria; n leg tur cu agravarea peritonitei i a sepsisului abdominal febra cre te pn la 39-40C, 39-40 fiind nso it de frisoane. Bolnavul devine apatic, astenic, intr ntr-o stare de ntradinamie, stupoare, somnolen , pulsul devine filiform, tensiunea arterial scade, respira ia devine superficial i frecvent , iar starea general se altereaz rapid.

Diagnosticul si evolu ia clinic

Semnele clinice principale ale ocluziei intestinale sunt
 

durerea abdominal

v rs turile

obstipa ia


distensia

Durerea abdominal in raport cu tipul ocluziei intestinale

Durerea intermitent sau colicativ in form de crampe cu perioade de acalmie
la nivelul jejunului proximal crampele apar cu un interval de 3-5min., 3la nivelul ileonului distal - cu interval de 10-15 min, 10la nivelul colonului - cu interval de 15-20 min. 15-

Durerea violent continu Durerea surd , continu cu distensie treptat

Localizarea ini ial a durerii

Localizarea ini ial a durerii este sau difuz (ocluzie dinamic )

periombilical (ocluzie mecanic )

V rs turile
apar dup debutul durerii, sunt precoce n ocluziile nalte i prin strangulare (reflectorii), apar tardiv n ocluziile joase, n ocluziile postoperatorii i ocluziile paralitice

Obstipa ia
ntreruperea tranzitului i elimin rii materiilor fecale i gazelor,se instaleaz dup apari ia durerilor i vomelor, i este un semn precoce, n ocluziile nalte ini ial poate avea loc eliminarea materiilor fecale i gazelor situate mai jos de locul obstruc iei n form de diaree, fenomen care uneori poate deveni capcan diagnostic

Distensia abdominal
poate fi brusc sau rapid n caz de ocluzie mecanic ; n ocluziile paralitice distensia poate fi de la nceput generalizat n strangul rile interne i volvulus distensia se produce brusc i ini ial este asimetric n ocluziile nalte distensia lipse te, abdomenul avnd un aspect normal

La examinarea fizic depist m trei semne foarte importante: peristaltismul

meteorismul

asimetria

Percu ia (cioc nirea) abdomenului permite ob inerea urm toarelor date:

timpanism generalizat; timpanism pronun at deasupra locului asimetric semnul Wahl; dispari ia matit ii hepatice prin distensia colonului (semnul Celoditi); matitate deplasabil pe flancuri cnd exist lichid de ascit n fazele avansate ale ocluziei; provocarea clapotajului n balon rile localizate sau generalizate (semnul Sclearov).

Palparea abdomenului
decelarea de puncte dureroase, de obicei n dreptul ansei strangulate, eviden iate mai ales n timpul acceselor dureroase; - rezisten a elastic a peretelui abdominal; - absen a contracturii abdominale n fazele ini iale, prezen a indic o complica ie grav : infarct enteromezenteric sau perfora ia unei anse necrozate.

Ausculta ia abdomenului relev :



prezen a hiperperistaltismului prin zgomote vii, frecvente, care se aud uneori la dep rtare semnul lui Schlanghe, caracteristic pentru perioada ini ial a ocluziei; - zgomotul pic turii n c dere semnul lui Spasocuco ki, caracteristic pentru perioadele naintate, cnd peristaltica lipse te; - silen ium abdominal absolut cu distingerea murmurului respirator i a zgomotelor cardiace semnul Mondor, caracteristic pentru faza terminal cu necroza intestinului i peritonitei difuz .

Tu eul rectal


  

Efectuat obligatoriu n toate cazurile de ocluzie intestinal i de suspec ie poate eviden ia o leziune rectal , stenozant , un neoplasm, calculi intestinali, etc. putnd descoperi ampula rectal goal (simptomul spitalului Obuhov), tumori rectale, coprostaza, tumori pelvine, strangularea intern obturatorie, tumora (cilindrul) de invagina ie, asociat cu elimin ri sanguinolente (simptomul Ombredanne) n volvulusul sigmoidului vom depista ampula rectal goal , destins (semnul lui HochwagHochwagGrecov).

Diagnosticul diferen ial propriu-zis are drept scop excluderea patologiei neobstructive cu semne de ocluzie intestinal

          

dilata ia acut gastric , sindromul de compresie vascular a duodenului colecistita acut apendicita acut pancreatita acut ileus paralitic ischemia mezenteric acut peritonita de diverticuloz i diverticulit infarctul de miocard patologia retroperitoneal

Investiga iile paraclinice

         

Hemoleucograma Analiza sumar a urinei ECG Rg panoramic a abdomenului, cu bariu USG Examen biochimic a sngelui Grupa i Rh factor Glicemie Timpil de singerare +coagulograma Examen medic terapeut

Radiografia abdominal simpl

Radiografia abdominal simpl la pacien ii cu ocluzie abdominal arat distensia gazoas a anselor intestinale i imaginile hidro-aerice (nivelurile Kloibert), care confirm diagnosticul, variantele acestor imagini putnd indica locul obstruc iei i, uneori, caracterul ei

ansele intestinului sub ire distense i nivelurile hidrohidroaerice din ele ocup , de regul , regiunea central a abdomenului, pe cnd cele ale colonului sunt v zute la periferie;  nivelurile hidro-aerice ale intestinului sub ire sunt hidromultiple, au diametrul lateral mic (<3 cm), egal cu cel vertical n ocluziile intestinale recente spre deosebire de cele vechi, n care diametrul lateral este mai mare;  imagini hidro-aerice rare i cu diametrul lateral mare (n hidrocolonul ascendent i cec pn la 10 cm, n colonul descendent pn la 5 cm) se ntlnesc n ocluziile colonului;  n ocluziile mecanice ale ileonului ansele distense multiple cu imagini hidro-aerice sunt aranjate n configura ie U hidroinvers (tuburi de org ) sau n trepte de scar ;


absen a gazelor n colon i distensia anselor ileale i jejunale este sugestiv pentru ocluzia complet de intestin sub ire;  distensia gazoas masiv a colonului este secundar obstruc iei rectale sau sigmoidale;  obstruc ia colonului cu valvul ileocecal incompetent poate duce i la distensia anselor ileale, simulnd astfel ocluzia distal a intestinului sub ire;  la pacien ii cu ocluzie func ional paralitic distensia intestinal , de regul , se extinde uniform de la stomac, intestin sub ire la colon i nivelurile hidro-aerice pot fi hidrov zute i n colon i n intestinul sub ire


EXAMENUL RADIOIMAGISTIC AL TUBULUI DIGESTIV

METODE RADIOIMAGISTICE DE EXAMINARE RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL Aspecte radiologice furnizate de radiografia abdominal simpl :  Prezen a anormal de gaz n tractul digestiv  Ocluzia intestinului sub ire  Ocluzia la nivelul colonului