ANATOMIA NORMAL I PATOLOGIC, FIZIOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUI peritoneul este seroasa cea ai lar!" #i co ple$" %in or!

anis #i care tapetea&" ca'itatea a(%o ino)pel'in" #i 'iscerele intraca'itare *peri + i pre,ur, teoeo + a tapisa - !r./. 0upra1a2a peritoneului este apro$i ati' e!al" cu supra1a2a te!u entului a%ic" circa 34555 c p. *Rou11art, 3657/. Este co pus %in8 ) o 1oi2" 'isceral" ce acoper" 9n 9ntre!i e or!anele intraperitoneale #i par2ial pe cele e$traperitoneale + peritoneul visceral ) o 1oi2" parietal", care c"ptu#e#te pere2ii ca'it"2ii a(%o inale + peritoneul parietal. Peritoneul 'isceral se continu" 1"r" 9ntrerupere cu cel parietal #i 1or ea&" li!a ente #i prin care 1i$ea&" #i en2ine 9n po&i2ie nor al" or!anele ca'it"2ii a(%o inale. e&ouri

:ntre peritoneul parietal #i peretele a(%o inal se !"se#te 2esutul e$traperitoneal 1or at %intr)o as" %e 2esut la$, areolar, ce per ite %ecolarea peritoneului, e$cept;n% linia al(" #i 1a2a in1erioar" a %ia1ra! ului. <esutul e$traperitoneal per ite sta(ilirea le!"turilor 'asculare #i ner'oase 9ntre peritoneu #i perete. Peritoneul 'isceral este str;ns alipit %e 'iscerele pe care le acoper" prin =tela su(serosa=, 2esut ce se continu" cu stro a 1i(roas" a 'iscerului, cu e$cep2ia por2iunii peritoneale a 'e&icii #i a rinic>ilor. 0pa2iul situat 9ntre cele %ou" 1oi2e ale peritoneului constituie cavitatea peritoneal. :n o% nor al aceast" ca'itate este 'irtual", ea %e'enin% real" 9n ca&uri patolo!ice, %e acu ulare %e lic>i%e sau !a&e. Topo!ra1ic ca'itatea peritoneal" poate 1i 9 p"r2it" 9n ca'itatea peritoneal" a(%o inal" #i ca'itatea peritoneal" pel'in". La r;n%ul ei ca'itatea peritoneal" a(%o inal" poate 1i 9 p"r2it" 9n ca'itatea peritoneal" are #i ca'itatea peritoneal" ic" sau (ursa o ental" *=?urssa o entalis=/. Ca'itatea peritoneal" are se su(%i'i%e 9n8 spa2iul pre'isceral, eta,ul supra e&ocolic, eta,ul su( e&ocolic. Ca'itatea peritoneal" ic" sau =?urssa o entalis= are8 por2iunea principal" #i trei prelun!iri8 @ 'esti(ulul (ursei o entale, @ recesul o ental superior, @ recesul lienal. Ca'itatea peritoneal" pel'in" %i1er" la ("r(at 1a2" %e 1e eie. @ La ("r(at pre&int"8 e$ca'a2ia recto'e&ical" Aou!las, recesul pre'e&ical. @ La 1e eie pre&int"8 ca'itatea preuterin", ca'itatea retrouterin"

La ("r(at ca'itatea peritoneal" este co plet 9nc>is", respect;n% a1ir a2ia lui ?ic>at c" =peritoneul este un sac 1"r" %esc>i&"tur"B. La 1e eie ca'itatea peritoneal" co unic" prin ori1iciul a(%o inal al tu(elor uterine, uter #i 'a!in, cu e$teriorul. Co parti entarea teoretic" a ca'it"2ii peritoneale nu 9 pie%ic" %eplasarea prin capilaritate a lic>i%elor patolo!ice colectate 9n ca'itate. Peritoneul tri ite %i'erse prelun!iri peste %ucte, li!a ente, pe%iculi 'asculari,e.t.c. Ca'itatea peritoneal" are este co parti entat" 9n8 @ spa2iul pre'isceral, @ eta,ul supra e&ocolic, @ eta,ul su( e&ocolic. Eta,ul pre'isceral este %eli itat8 )anterior %e peritoneul parietal anterior #i peretele a(%o inal anterior, )posterior %e8 1icat, sto ac, o ent are, intestine. Eta,ul supra e&ocolic ) %atorita 1or ei (oltite a %ia1ra! ului se ai nu e#te #i eta,ul toracoa(%o inal. Este situat cranial %e colonul #i e&ocolonul trans'ers Este %eli itat cau%al %e colonul #i e&ocolonul trans'ers #i cranial %e %ia1ra! , u#c>ii #i oasele pere2ilor a(%o inali. :n acest eta, !"si 1icatul, sto acul #i splina cu lo,ele lor. Eta,ul su( e&ocolic Este %eli itat %e8 arele epiplon, peritoneul parietal posterior, colonul #i e&ocolonul trans'ers, colonul si! oi% #i e&ocolonul s"u. Co unic" lar! cu ca'itatea peritoneal" pel'in". Con2ine intestinul su(2ire, cecul #i colonul. Pre&int"8 )#an2ul paracolic %rept - 9ntre colonul ascen%ent #i peritoneul parietal este ai lar! %ec;t cel st;n!C )#an2ul e&entericocolic %rept - 9ntre colonul ascen%ent #i r"%"cina e&enterului, 9nc>is 9n sus %e e&ocolonul trans'ers iar 9n ,os %e ulti a ans" ileal" #i e&enterul s"u. Con2ine o parte %in ansele ,e,uno)ileale. )#an2ul e&entericocolic st;n! 9ntre r"%"cina e&enterului #i colonul %escen%ent, %eli itat 9n sus %e e&ocolonul trans'ers #i co unic" cu ca'itatea peritoneal" pel'in". Con2ine cea ai are parte a intestinului su(2ire. )#an2ul parietocolic st;n! - 9ntre colonul %escen%ent #i peritoneul parietal. Ca'itatea peritoneal" ic" - ?ursa o ental" *?ursa o entalis/. Este un are %i'erticul al ca'it"2ii peritoneale, ascuns 9napoia sto acului. ?ursa o ental" este 9nc>is" %in toate p"r2ile cu e$cep2ia ori1iciului epiploic prin care co unic" cu eta,ul supra e&ocolic. ?ursa o ental" are o por2iune principal" #i trei prelun!iri8 'esti(ulul (ursei o entale, Recesul o ental superior, recesul lienal

Ca'itatea peritoneal" pel'in"8 La ("r(at pre&int"8 ) ca'itatea retro'e&ical" Aou!las - 9ntre 1a2a anterioar" a rectului #i 'e&ica urinar"C ) recesul pre'e&ical - c;n% 'e&ica este plin", 9ntre 'e&ic" #i peretele a(%o inal anterior. La 1e eie pre&int"8 ) ca'itatea preuterin"C ) ca'itatea retrouterin", %esp"r2ite %e uter #i li!a entele lar!i. 0TRUCTURA PERITONEULUI Peritoneul este o seroas" alc"tuit" %intr)un strat %e celule e&oteliale #i un corion. Celule e&oteliale au aceea#i ori!ine e (riolo!ic" cu celule en%oteliale ce acoper" 'asele san!uine. 0u( stratul %e celule e&oteliale se a1l" o e (ran" (a&al". 0u( aceasta un strat %e sus2inere a 2esutului con,ucti' + corion. Celulele e&oteliale peritoneale au la polul apical nenu "rate icro'ilo&it"2i. 0tratul celulelor e&oteliale este 9ntrerupt %e un nu "r are %e !oluri intercelulare nu ite Bsto ataE, %escrise pri a oar" %e RecFlin!>ausen 9n 36GH. Aceste sto ate au se%iul pre%ilect la ni'elul peritoneului %ia1ra! atic, por2iunea uscular" #i repre&int" locul %e ori!ine al siste ului ple$ual %e canale li 1atice %ia1ra! atice, nu ite lacune. Iistolo!ic, sto ata este 1or at" %e o %i'er!en2" a proceselor celulelor e&oteliale, la ni'elul ei lipsin% e (rana (a&al" su( e&otelial" #i co unic" cu spa2iile intercelulare ale lacunelor li 1atice. Lacunele sunt orientate paralel cu 1i(rele usculare ale %ia1ra! ei #i con2in 'al'e ce pre'in re1lu$ul 1lui%elor 9n a(%o en. M"ri ea sto atei este apreciat" la J)3D , ea 'ariin% at;t 1unc2ie %e contrac2ia sau rela$area usculaturii %ia1ra! atice %ar #i %e acti'itatea 1ila entelor contractile %e actin" ce ec>ipea&" celulele e&oteliale care "r!inesc sto ata. Parali&ia acestor 1ila ente spore#te consi%era(il "ri ea acestor spa2ii. Ori!inea e&enc>i atoas" a epiteliului peritoneal, e$plic" trans1or area acestor celule 9n >istiocite o(ile 1a!ocitare. Corionul este 1or at %intr)un strat con,uncti'o)'ascular, (o!at 9n 'ase san!uine, li 1atice, #i ter ina2ii ner'oase li(ere sau 9ncapsulate tip Meissner #i Pcini, li 1ocite. :n unele locuri, ca %e e$e plu o entul are, li 1ocitele se con!lo erea&" 9n a#a nu itele pete lptoaseE. KA0CULARIZA<IA PERITONEULUI 0eroasa peritoneal" nu %ispune %e siste arterial #i 'enos propriu. Acestea sunt asi!urate %e %i1eritele 1or a2iuni sau or!ane pe care le acoper". Arterele peritoneului parietal pro'in %in 'asele peretelui a(%o inal #i ale pel'isului. Cele ale peritoneului 'isceral %in 'asele spla>ice Ain ra i1ica2iile lor re&ult" o re2ea arterial" su(seroas" #i apoi re2eaua capilar" peritoneal". Kenele 9nso2esc arterele Kenele peritoneului parietal 1iin% tri(utare venelor cav superioar i inferioar Kenele peritoneului 'isceral sunt tri(utare venei porte #i 9n ai ic" "sur" 'enei ca'e in1erioare. Li 1aticele peritoneului repre&int" o a(un%ent" re2ea cu punct %e plecare la ni'elul sto atelor #i lacunelor li 1atice, e$plic;n% area capacitate %e resor(2ie a seroasei peritoneale.

Prin intro%ucerea tu#ului %e C>ina intraperitoneal Gra>a #i Ii!!ins au %escris cinci c"i li 1atice8 )li 1aticele #i !an!lionii su(sternali, un%e se opre#te L5)L7M %in cantitatea %e tus, iar restul trece 9n canalul toracicC )li 1aticele #i !an!lionii eso1a!ului #i pericar%ului, %e un%e li 1a er!e la !an!lionii peri(ron#ici #i tra>eali, %e un%e, uneori, li 1a poate ur a un %ru retro!ra% spre pl" ;niC )calea %ia1ra! atic" ce %renea&" spre peretele toracic posterior #i canalul li 1atic toracicC )calea retroperitoneal" ce %renea&" 9n area cistern" li 1atic"C )li 1aticele #i !an!lionii e&enterici. INERKA<IA PERITONEULUI Peritoneul parietal are o iner'a2ie %e tip so atic, asi!urat" %e ulti ile #ase perec>i %e ner'i intercostali, %e ner'ii su(costali #i ra uri ale ple$ului lo (ar. Peritoneul parietal %ia1ra! atic este iner'at #i %e ner'ii 1renici. 0unt 1ilete ner'oase %e tip so atosensiti'. Peritoneul 'isceral pre&int" o iner'a2ie %e natur" 'e!etati'", asi!urat" 9n pri ul r;n% %e 1i(rele si patice ale ner'ilor spla>nici #i par2ial %e 1i(rele parasi patice 'a!ale #i sacrale. 0unt 1i(re 'iscerosensiti'e #i 'aso otorii. Ner'ii 1or ea&" ple$uri su(seroase #i seroase. FIZIOLOGIA PERITONEULUI Peritoneul este o seroas" cu 1unc2ii i portante pentru econo ia or!anis ului. Principalele 1unc2ii ale peritoneului sunt8 Func2ia secretorie8 ) este un 1eno en acti' al seroasei peritoneale, ) 9n o% nor al 9n peritoneu !"sin%u)se circa H5 l %e sero&itate. ) sero&itatea peritoneal" pro'ine %in lic>i%ul intersti2ial al 2esuturilor %in 'ecin"tate #i %in plas a 'aselor a%iacente peritoneului. Lic>i%ul secretat con2ine 9n o% nor al8apa, electroli2i, proteine, e&otelii %escua ate %e pe supra1a2a peritoneal", acro1a!e circulante, astocite,1i(ro(laste,li 1ocite si un nu "r ic %e alte leucocite. Unele %intre aceste celule pot circula li(er 9ntre ca'itatea peritoneal" #i 2esutul con,uncti' e$traperitoneal, 9n special acro1a!ele. Lic>i%ul peritoneal secretat 9n%epline#te8 ) un rol %e lu(ri1iere a 1oi2elor peritoneale, per i2;n% alunecarea 1in" a 'iscerelor peritoneale #i i#c"rilor peristaltice, ) rol 9n ap"rarea contra in1ec2iilor prin pre&en2a acro1a!elor. Func2ia e$cretorie )este un 1eno en pasi', le!at %e presiunea 'enoas" 9n principal portal", ) transu%atul re&ultat con2in;n% lic>i% ase "n"tor serului, 1"r" 1i(rin", ucin", ele ente celulare. Func2ia %e a(sor(2ie #i resor(2ie )este e1ectuat" cu a,utorul capilarelor #i li 1aticelor )%atorit" supra1e2ei ari a peritoneului, este posi(il" resor(2ia unei cantit"2i %e lic>i%e e!al" cu !reutatea corpului 9n DJ > ) !a&ul este a(sor(it ai lent *L55 c N 9n 37 &ile, %eci apro$i ati' 77 c N pe &i la presiunea po&iti'" %e 37 c coloan" %e ap"/ )a(sor(2ia solu2iilor se 1ace pro(a(il, cu a,utorul !ranulocitelor #i onocitelor.

) porul 'enos al capilarelor peritoneale are cca H5O %ia ici %e D555 %e %altoni.

#i per ite a(sor(2ia

oleculelor

ai

Puterea %e resor(2ie este ai are 9n eta,ul supra e&ocolic, %atorit"8 P nu "rului sporit %e sto ate la acest ni'el *peritoneul %ia1ra! atic/ P a supra1e2ei peritoneale ai ari, P a i#c"rilor %ia1ra! ului care aspir" lic>i%ele 9n aceast" &on" #i en2ine sto atele %esc>ise 9n ti pul e$pirului. P %up" Colin, a(sor(2ia este con%i2ionat" #i %e cantitatea %e lic>i%, care, %ac" este 9n e$ces, re%uce %rastic rata a(sor(2iei !a&elor. Presiunea intraperitoneal" este un alt 1actor care in1luen2ea&" rata a(sor(2iei prin o%i1icarea %i ensiunilor sto atelor. Marele epiplon este #i el un i portant participant la procesul %e resor(2ie, co port;n%u)se ca restul peritoneului, %ar #i cu 1unc2ie %e 9n!lo(are a particulelor ateriale. :n acest sens se e$plic" #i !re1area celulelor neopla&ice %escua ate 9n area ca'itate, pe arele epiplon. Func2ia %e ap"rare ) este co ple$", ) se ani1est" 9n con%i2ii patolo!ice ) presupune inter'en2ia ai ultor ecanis e. Ca'itatea peritoneal" este !a&%a pentru o are 'arietate %e tipuri %e celule8 ) acro1a!e peritoneale care sunt re9noite continuu prin sc>i (ul onocitelor circulante. ) eo&ino1ile, (a&o1ile, astocite Func2ia %e %epo&it const" 9n8 )acu ularea %e 2esut a%ipos ai ales la ni'elul arelui epiplon #i 9n 2esutul e$traperitoneal. )acu ularea unei ari cantit"2i %e s;n!e 9n re2eaua 'ascular" #i capilar" peritoneal", s;n!e ce poate 1i o(ili&at la ne'oie 0ensi(ilitatea peritoneului ) 9n stare nor al" nu e$ist" sensi(ilitate peritoneal" peritoneul parietal este sensi(il la8 %urere, c"l%ur" , trac2iune peritoneul 'isceral este sensi(il la8 presiune, %urere,trac2iune 0ensi(ilitatea peritoneului %epin%e %e re!iune8 ) arele epiplon este practic insensi(il ) peritoneul %ia1ra! atic, Aou!lasul, peritoneul pancreatic #i %uo%enal sunt 1oarte sensi(ile Aina ica peritoneal" 8 )ca'itatea peritoneal" este 9n o% nor al 'irtual" )sero&itatea ca'it"2ii asi!ur" e1ectuarea i#c"rilor 'iscerale )9n ca'itatea a(%o inal" e$ist" o presiune po&iti'" %e 37 - D5 l ap" )e$ist" %ou" presiuni 9n sens contrar8 Q presiunea 'iscerelor care tin% s" ias" %in ca'itate #i presa %ia1ra! atici, ri%ic"tori anali pe %e alt" parte, care se opun.Q )9n o% nor al, 9ntre aceste %ou" 1or2e, e$ist" un ec>ili(ru.

u#c>ilor a(%o inali,

Presiunea a(%o inal" nu este constant". Karia&" 9n 1unc2ie %e po&i2ia corpului, presiunea at os1eric", !ra%ul %e plenitu%ine al 'iscerelor, presiunea static" a 'iscerelor parenc>i atoase, o%i1ic"ri ale tonusului usculaturii a(%o inale, procese soli%e sau lic>i%e 9nlocuitoare %e spa2iu %in ca'itatea a(%o inal". FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUI Nu eroase sunt o%i1ic"rile patolo!ice care pot interesa 1unc2iile peritoneului. :n !eneral, aceste o%i1ic"ri, c;n% apar, interesea&" ai ulte 1unc2ii conco itent, %ar pentru u#urin2a e$punerii le 'o anali&a separat. Fi&iopatolo!ia secre2iei peritoneale Principalii 1actori care %eter in" alterarea secre2iei peritoneale sunt8 P 1actorul ecanic *ciro&a >epatic", tro (o1le(ita, asistolia >epatic", co presiunile tu orale/ +R %eter in" cre#terea presiunii 9n re2eaua capilar" peritoneal" #i care rupe ec>ili(rul 9ntre secre2ie #i resor(2ie la ni'elul e (ranei peritoneale, 9n 1a'oarea celei %int9i. P 1actori 'asculari #i u orali, P cre#terea per ea(ilit"2ii capilare, P >ipoal(u ine ia, P 1actori caren2iali, P reten2ia %e Na. Ascita %in carcino ato&a peritoneal" se e$plic" 1ie printr)o reac2ie peritoneal" 1a2" %e un corp str"in repre&entat %e tu or", 1ie prin o(struarea li 1aticelor peritoneale cu sc"%erea consecuti'" a puterii %e %renare. Ruperea ec>ili(rului secre2ie - resor(2ie 9n 1a'oarea secre2iei se 9nt;lne#te 9n ascita carcino atoas" #i e$plic" aspectul san!uinolent al ascitei. In1la a2ia peritoneului %in ca%rul peritonitelor, %eter in" 'aso%ilata2ie accentuat" a capilarelor su(seroase #i tul(ur"ri %e per ea(ilitate capilar", ce au ca ur are cre#terea secre2iei peritoneale peste capacitatea %e resor(2ie. La aceste tul(ur"ri cantitati'e ale seroasei peritoneale, se asocia&" #i o%i1ic"ri calitati'e, const;n% 9n accentuarea nu "rului %e ele ente 1i!urate #i cre#terea cantit"2ii %e 1i(rin". Interac2iunea ele entelor 1i!urate cu !er enii icro(ieni %eter in" apari2ia puroiului. E$cre2ia peritoneal", 1eno en pasi' %in punct %e 'e%ere al seroasei care se co port" ca o e (ran" se iper ea(il" st" la (a&a %iali&ei peritoneale. Fi&iopatolo!ia a(sor(2iei #i resor(2iei peritoneale8 P a(sor(2ia peritoneal" sca%e %e sus 9n ,os, lipsin% aproape 9n totalitate 9n eta,ul in1erior * icul (a&in/ +R principiu %e care tre(uie 2inut cont 9n ca%rul toaletei peritoneale. P 9n li 1aticele peritoneale, o 9ns" ;n2are uneori ic", poate 1i 1iltrat" prin !an!lionii li 1atici toracici #i (acteriile pot sc"pa siste ului reticuloen%otelial, %eter in;n% a%esea (acterie ii. P FoSler raportea&" o sc"%ere a ortalit"2ii 9n peritonite, c;n% pacien2ii au 1ost plasa2i pe partea %reapt" #i 9n po&i2ie se i#e&;n%", 9n scopul sc"%erii a(sor(2iei (acteriilor %e c"tre %ia1ra! ". P 0ecre2ia peritoneal" e$ercit" o ac2iune ne!ati'" asupra resor(2iei !a&elor. P Ac2iunea ne!ati'" a pneu operitoneului asupra peristaltis ului intestinal a 1ost 1olosit" 9n trata entul %iareelor re(ele. Fi&iopatolo!ia 1unc2iei %e ap"rare a peritoneului P 1or area %e a%eren2e postoperatorii #i postperitonitice pare s" 1ie 1a'ori&at" %e trans1or area celulelor e&oteliale 9n 1i(ro(laste, ca #i %e rolul trau atis elor * ane'relor intraoperatorii/, a isc>e iei sau in1ec2iei 9n re%ucerea arcat" a acti'it"2ii 1i(rinolotice a e&oteliului, c;n% eli(erarea tro (oplastinei %in celulele a1ectate, %uc la coa!ulare pe cale intrinsec" P :n ti pul peritonitelor, 1or area a%eren2elor %e 1i(rin" poate a,uta la locali&area in1ec2iei #i aceast" capacitate poate 1i ai %eparte sporit" prin in>i(i2ia acti'it"2ii 1i(rinolitice a peritoneului.

P E$peri ental, acoperirea (acteriei cu c>ea!uri, rareori %uce la

oartea (acteriei.

Fi&iopatolo!ia sensi(ilit"2ii peritoneale - 1eno enele re1le$e peritoneale sunt 'ariate, %epin&;n% %e !ra%ul %e sensi(ilitate peritoneal" local" si reacti'itatea !eneral" a or!anis ului Aceste re1le$e pot 1i8 a. fenomene locale8 ) %urerea, ) contractura locali&at", ) ileusul %ina ic, ) reacti'itatea para(iotic" local", b. fenomene regionale %eter in"8 ) a(%o enul %e le n >iperal!e&ic ) oprirea tran&itului prin ileus paraliticC c. fenomene generale8 ) sc"%erea tensiunii arteriale, ) ta>icar%ie, ) ta>ipnee, ) '"rs"turi, ) 1acies peritoneal. Circula2ia intraperitoneal" a lic>i%elor este 1a'ori&at" %e8 )e$isten2a recesurilor #i a ori1iciilor %intre %i'ersele spa2ii, )%e peristaltic" intestinal", )%e capilaritatea 1or at" prin alipirea 'iscerelor, )%e i#c"rile respiratorii ale %ia1ra! ului cu rol %e po p" aspiro)respin!"toare. Reac2iile aler!ice peritoneale P sunt 1acilitate %e enor a supra1a2" pe care o pre&int" peritoneul #i %eclan#ate %e eli(erarea (rutal" %e su(stan2e aler!i&ante asupra celulelor #i 'aselor peritoneale. P 9 (rac" aspecte clinice 'ariate8 ) peritonite acute, cronice,sin%ro aler!ic tip TuincFe,a%eren2e e&enterice. Corpii str"ini intraperitoneali %au na#tere la reac2ii %i1erite8 oclu&ii prin a%eren2e,!ranuloa e, 1istule. Reac2iile peritoneale la a!en2ii c>i ici #i (acteriolo!ici %up" Launois #i Mailar% sunt trei 1or e %e peritonit"8 -peritonita generat de ageni chimici sau caustici , e$e plu ulcerul per1orat, se co port" ca o arsur" c>i ic" #i se tra%uce printr)un intens proces %e ero%are a seroasei cu eli(erare %e proteine #i %e e%e C -peritonita prin nsmnare microbian poate 1i li itat" sau !enerali&at".Cau&e8 9ns" ;n2are pe cale >e ato!en" sau prin per1orarea #i re'"rsarea asi'" a con2inutului septic al unui or!an intraca'itarC ) peritonita prin revrsare masiv de toxine hiperseptice ca 9n per1ora2iile %iastatice %e colon 9n oclu&iile ne!li,ate AEFINI<IE8peritonitele sunt %e1inite ca o in1la a2ie a seroasei peritoneale, in1la a2ie poate 1i %eter inat" %e a!en2i aseptici sau septici, care ac2ionea&" %irect asupra acestei e (rane, %eclan#9n%u)i reac2iile %e ap"rare. in1la a2ia seroasei peritoneale poate 1i !enerali&at" sau locali&at"C ter enul %e peritonit" #i Bin1ec2ie intraa(%o inal"E nu sunt sinoni iC supura2ia + 1or are #i scur!ere %e puroi *A.N/ +1or area %e puroi + este o reac2ie nor al" %e ap"rare a unui or!anis 9n 1a2a unei a!resiuni icro(iene.*L.M/

CLA0IFICARE Clasificarea Hamburg I. Peritonite pri are Peritonita pri ar" a copiluluiC Peritonita pri ar" a a%ultuluiC Peritonita pacien2ilor cu %iali&" peritoneal" continu"C II. Peritonite secun%are .!eritonite prin perforaie "supurative# Per1ora2ii ale tractului !astrointestinalC Necro&a peretelui tu(ului %i!esti'C Pel'iperitonitaC Peritonita prin transloca2ie (acterian"C $.!eritonite postoperatorii Ae>iscen2a co plet" a unei anasto o&eC Ae>iscen2a unei linii %e anasto o&"C Ae>iscen2a unui B(ontE %i!esti'C %.!eritonite postraumatice Peritonite %up" trau atis e a(%o inale 9nc>iseC Peritonite %up" trau atis e a(%o inale %esc>iseC N.?. B0ociet"2ile pentru stu%iul in1ec2iilor c>irur!icaleE au e$clus %in aceast" cate!orie ur "toarele entit"2i8 ) ulcerul per1orat su( 3D ore %e la %e(utC ) per1ora2iile enterale posttrau atice su( DJ %e ore %e la pro%ucereC ) apen%icita acut" 1"r" per1ora2ie, ) colecistita acut" 1"r" per1ora2ie, ) necro&a peretelui intestinal 1"r" per1ora2ie. III. Peritonite ter2iare Peritonite 1"r" !er eni pato!eni e'i%en2ia(iliC Peritonite pro%use %e 1un!iC Peritonite cu (acterii cu pato!enitate sc"&ut" IK. A(cese intraa(%o inale A(cese intraa(%o inale cu peritonit" pri ar"C A(cese intraa(%o inale cu peritonit" secun%ar"C A(cese intraa(%o inale cu peritonit" ter2iar". Clasificarea etiopatogenic a peritonitelor I. Peritonite pri are *pri iti'e/ Peritonita la un ciroticC Peritonita spontan" la copilul cu sin%ro ne1roticC Peritonita !ranulo atoas"C Peritonita tu(erculoas" Peritonita pri ar" pneu ococic" la 1eti2eC Peritonit streptococic" II. Peritonite secun%are Per1ora2ia unui 'iscer intraa(%o inal In1ec2ii ale 'iscerelor intraperitoneale Necro&a peretelui intestinal Peritonite posttrau atice Peritonite postoperatorii Pel'iperitonita Aiali&a peritoneal" a (ulatorie continu"

III. Peritonite ter2iare *la 1el ca ai sus/ Clasificarea anatomopatologic In1la a2ia acut" a peritoneului E$u%at purulent sau 1ecaloi% Necro&" tisular" ?oal" !ranulo atoas" A(cese intraa(%o inale Pentru pri ele patru 1or e anato opatolo!ice, %up" tipul %e e$tin%ere al procesului, peritonita poate 1i locali&at" sau %i1u&", 9n ti p ce pentru a(cese 'or(i %e locali&"ri unice sau ultiple. ETIOPATOGENIA PERITONITELOR Peritonitele pot 1i %eter inate %e a!en2i aseptici sau septici, care ac2ionea&" %irect asupra acestei e (rane, +Rreac2iile %e ap"rare. Ain punctul %e 'e%ere al ecanis ului %e conta inare al ca'it"2ii peritoneale, a!en2ii a!resori pot acce%e la acest ni'el 1ie ca ur are a unor traumatisme accidentale sau iatrogene fie ca urmare a unor cau&e interne. A!en2ii aseptici sunt consi%era2i ca 1iin% aseptici 9n 1a&a ini2ial" a ac2iunii lor, irita2ia pe care o pro%uc la ni'elul peritoneului 1iin% %eter inat" 9n !eneral %e structura lor c>i ic". La aceast" cate!orie a a!en2ilor aseptici intr"8 ) acidul clorhidric %in sucul !astric a,uns 9n ca'itate ca ur are a per1ora2iei !astro%uo%enaleC ) iritaia en&imatic ce apare ini2ial 9n conte$tul unei pancreatite acuteC ) srurile biliare 9n ca&ul coleperitoneului. Foarte rapi% 9ns" acest tip %e peritonite iritati'e #i ini2ial aseptice se trans1or " 9n peritonite septice. Marea a,oritate a peritonitelor au %eci caracter septic, icro(ian, 1ie %e la 9nceput, 1ie secun%ar. Cau&ele e$terne %e peritonit" sunt cele trau atice8 ) pl"!i a(%o inale penetrante care prin aterialul str"in, e$tern or!anis ului pe care 9l intro%uc 9n ca'itatea a(%o inal" %eter in" septicitatea peritoneului, 1ie prin caracterul per1orant al unor or!ane ca'itare cu con2inut septic, sau prin a (ele ecanis e. ) trau atis e e$terne pot s" 1ie #i contu&iile abdominale cu ruptur" %e or!ane ca'itare intraperitoneale, %ar la 1el %e (ine sunt #i trau atis ele iatro!ene ce 2in 1ie %e ane're e%icale %e tip8) rectoscopie, ter o etri&are anal", clis ", en%oscopie, ane're c>irur!icale. Cau&ele cele ai 1rec'ente ale peritonitelor sunt 9ns" a#a &isele cau&e interne ce 2in %e per1orarea unui or!an cu con2inut septic natural, o(i#nuit sau %o(;n%it 9n ca'itatea peritoneal"8 ) apen%icita acut", ulcerul !astric sau %uo%enal per1orat, patolo!ia in1ec2ioas" !enital" a 1e eilor, patolo!ia in1ec2ioas" #i o(structi'" a c"ilor (iliare principale *colecistit" acut", litia&a cole%ocian" cu an!iocolit"/, %i'erticulitele per1orate, per1ora2ia tu orilor ali!ne ale tu(ului %i!esti', (oala Cro>n, necro&" intestinal", a(cese ale unor or!ane parenc>i atoase 9ns" ;n2ate >e ato!en #i rupte 9n ca'itatea peritoneal", a(cese retroperitoneale %e %i'erse cau&e, c>iste >i%atice cu %i'erse locali&"ri, etc. Un alt tip %e clasi1icare a tipurilor %e peritonit" o repre&int" clasi1icarea 9n8 P peritonite pri are8) pu2in repre&entate ca 1rec'en2" ) ecanis ul %e 9ns" ;n2are a peritoneului este cel >e ato!en sau li 1atic, ) nu e$ist" o solu2ie %e continuitate 9ntre ca'itatea peritoneal" #i o surs" septic"C %e re!ul" sunt peritonite cu un sin!ur !er en *streptococ, pneu ococ, entero(acteria, (acil Uoc>, etc./C

P peritonitele secun%are ) sunt cele ai 1rec'ente, sunt pluri icro(iene, ) presupun o solu2ie %e continuitate %epista(il" acroscopic 9ntre ca'itatea peritoneal" #i o surs" septic"C P peritonitele ter2iare ) sunt peritonitele %i1u&e 9n care reac2ia peritoneal" este sla(", 1ie %atorit" unei sla(e anti!enit"2i a a!entului 'ulnerant, 1ie %atorit" sc"%erii puterii %e r"spuns a or!anis ului cu se 9nt; pl" 9n 0AOMC P peritonitele locali&ate ) apar ca ur are a oric"reia %in cele trei tipuri %e peritonite ai sus en2ionateC ) sau apar %e la 9nceput ca peritonite locali&ate, ca ur are a ac2iunii ecanis elor %e li itare a procesului in1la ator la ni'elul peritoneului, reali&;n% a(cesele sau (locurile in1la atoriiC ) ruperea secun%ar" a acestor colec2ii purulente 9n ca'itatea peritoneal" %eter in" a#a nu ita peritonit" !enerali&at" 9n %oi ti pi. 0TUAIUL ?ACTERIOLOGIC AL PERITONITELOR ACUTE AIFUZE P peritonitele pri iti'e cu inoculare san!uin" sau li 1atic" sunt ono(acteriene, a!en2ii cei ai %es 9nt;lniti 1iin%8 la copil8 ) streptococul, pneu ococul, la a%ult8 ) entero(acteriile ,(acilul Uoc>. P Peritonitele secun%are pro%use %e o(icei %atorit" per1or"rii unui or!an ca'itar sunt (oli cu participarea unui poli or1is icro(ian. ni'elul per1ora2iei %eter in" a%esea 1elul (acteriilor care 'or 1i pre&ente. 9n per1ora2iile eso1a!ului intraa(%o inal culturile au pus 9n e'i%en2"8 (acterii GV,Can%i%a 9n o% nor al sto acul #i %uo%enul sunt sterile, per1ora2iile ulceroase %uo%enale %eter in" la %e(ut o peritonit" iritati'" steril" per1ora2iile ulcerelor !astrice se asociea&" 9ns" cu o >ipoaci%itate !astric" a%uc cu ele in1ec2ii cu8 ) anaero(i orali !ra po&iti'i, specii %e Can%i%a, oca&ional (acili !ra ne!ati'i. per1ora2iile intestinului su(2ire au in%us pe culturi %e&'oltarea Entero(acteriaceelor cu c;t co(or; prin tractul !astrointestinal 1lora icro(ian" se sc>i (" treptat p;n" la cea ai poluat", cea a colonului at;t ileonul ter inal c;t #i colonul con2in ai ult %e J55 %e specii %i1erite %e (acterii, at;t aero(e c;t #i anaero(e, raportul anaero(i)aero(i 1iin% %e 355 la 3, 9n 1a'oarea anaero(ilorC per1ora2iile %e la acest ni'el %eter in" cel ai are poli or1is icro(ianC colonul #i rectul au %e&'oltat pe culturi cu 8Entero(acteriacee,?acteroi%es 1ra!ilis,Clostri%ia,Coci anaero(i peritonitele %e cau&" !enital" au a'ut cei ai ul2i anaero(iC per1ora2iile colecistului au e'i%en2iat8 ) enterococi, (acterii !ra po&iti'e #i anaero(i. apen%icita acut" a %us la %e&'oltarea8E. Coli, anaero(ilor,(acterii !ra ne!ati'e. O cate!orie i portant", o repre&int" peritonitele postoperatorii + a#a nu itele peritonite no&ocomiale. Este ca&ul unor (olna'i care %e&'olt" o peritonit" %up" o perioa%" %e spitali&are ce a cuprins trata ent anti(iotic. :n acest tip %e peritonite %atorit" tran&loca2iei icro(iene pre%o in" (acteriile ultire&istente la %i'ersele asocieri anti(iotice cre;n% a%e'"rate pro(le e 9n trata entul acestor (olna'i. Aia!nostic Mani1est"ri clinice ale peritonitei acute %i1u&e sunt %e or%in su(iecti' *si pto e/ #i o(iecti' *se ne/.

35

I. 0i pto ele peritonitei acute %i1u&e sunt8 a. 'urerea este si pto ul pre%o inant %ac" nu este ascat" %e cal ante *opiacee/ sau %isi ulat" %e o inter'en2ie c>irur!ical" sau trau atis recent durerea spontan se poate instala8 ) (rusc, (rutal *per1oratie %e or!an/ ) insi%ios locali&area iniial8 ) corespun%e or!anului a1ectat 9n per1ora2ii *e$. ulcer %uo%enal per1orat/C ) este %i1u&" la 9nceput, c;n% conta inarea peritoneului are alt ecanis %ec;t per1ora2ia *e$. apen%icita acut"/C evoluie8 ) 9n %ecurs %e c;te'a ore %urerea %e'ine !enerali&at" cu a$i u %e intensitate 9n &ona or!anului cau&al b. (lte simptome sunt8 P !re2urile P '"rs"turile P setea P anore$ia P oli!uria P tul(ur"r"ri ale tran&itului intestinal8 ) a(sen2a tran&itului pentru aterii 1ecale #i !a&e, ) tran&it intestinal accelerat *se n al irita2iei peritoneale/ II. 0e nele 1i&ice a. Inspec2ia a(%o enului se pot constata aspecte %i1erite8 P a(%o en >ipo o(il sau i o(il cu respira2ia P a(%o en e$ca'at - la (olna'ii sla(i cu per1ora2ie recent" %e or!an ca'itar *ulcer !astro%uo%enal/ P a(%o en %estins, *9n peritonita 'ec>e can% s)a instalat ileusul %ina ic/C P ec>i o&e te!u entare *perio (ilicale -Cullen/ 9n pancreatita acut" (.Palparea a(%o enului pune 9n e'i%en2"8 P >ipereste&ia cutanat" P ap"rarea uscular" P contractura uscular" locali&at" sau !enerali&at", P se nul ?lu (er!, P 9 p"starea a(%o inal", P 1or a2iune pseu%otu oral" *9n (locul in1la ator + peritonit" locali&at"/ P tu#eul rectal #i e'entual 'a!inal sunt o(li!atorii #i pot pune 9n e'i%en2" (o (area #i sensi(ilitatea 1un%ului %e sac Aou!las. c. )tarea generala a (olna'ului poate 1i8 P in1luen2at" P alterat", P paloare accentuat" sau %in contr" 1acies >ipere ic, P 1acies peritoneal, *9n peritonitele 'ec>i/, P pulsul este rapi%, sla( ("tut * ai ales %ac" peritonita este 'ec>e/. P 1e(r". c. Percutia pune in e'i%enta8 P se nul clopo2elului, *percu2ia %irect" pro'oac" %urere !enerali&at" cu a$i u %e intensitate 9n &ona topo!ra1ic" a or!anului a carui a1ec2iune a %eclansat peritonita 9n peritonita apen%icular", a$i u %e sensi(ilitate pro'ocat" %e percu2ia %irect" se constat" 9n 1osa iliac" %reapt"/ P atitate %eplasa(il" pe 1lancuri *9n ca&urile cu re'"rsat a(u%ent/

33

P >ipersonaritate * ai ales 9n peritonitele ne!li,ate/ %. Punc2ia peritoneal" cu sau 1"r" la'a, peritoneal pot tran#a %ia!nosticele %i1icil %e preci&at. :n peste L5M %in ca&uri, %ia!nosticul unei peritonite acute %i1u&e tre(uie sa 1ie un diagnostic clinic Aia!nostic paraclinic a.Pro(ele %e la(orator P co pletea&" in1or a2iile, 9n special asupra !ra'it"2ii ca&ului #i a %e&ec>ili(relor %eter inate %e peritonit". P leuco!ra a e1ectuat" %e rutin" pune 9n e'i%en2" leucocito&" cu li 1openie relati'" #i %e'ierea spre st;n!a a 1or ulei ArnetteC P ureea san!>in" este o%erat crescut"C P !lice ia la li ita superioar" a nor aluluiC P e$a enul su ar %e urin" poate pune 9n e'i%en2" se ne %e su1erin2" renal") cilin%ri !ranulo#i (.E$a enul ra%iolo!ic P radiografia abdominal simpl este caracteristic" pentru8 pneu operitoneul 9n ca&urile cu per1ora2ie %e or!an ca'itarC i a!ini aerice sau >i%roaerice 9n ca&ul ileusului paralitic sau a peritonitei)oclu&iiC #ter!erea u (relor psoasului *%atorit" lic>i%ului peritoneal/. Aintre e$plorarile o%erne8 P computer tomografia are in%ica2ii li itate 9n peritonite P ecografia abdominal pune 9n e'i%en2" re'arsatul lic>i%ian si o1er" in1or a2ii %espre starea anselor *e%e parietal, con2inut intestinal, peristaltic"/. PRINCIPII AE TRATAMENT IN PERITONITELE ACUTE AIFUZE Co ple$itatea %e&or%inilor %eclan#ate #i 9ntre2inute %e procesul peritonitic i plic" o(li!atoriu cel pu2in trei linii %e ac2iune con,u!ate #i paralele8 inter'en2ie c>irur!ical",anti(ioticoterapie,reani are ) terapie intensi'". Pro1ila$ia peritonitelor presupune8 P %epistarea #i sanc2ionarea 9n ti p util a su1erin2elor apen%iculare #i %i'erticulare intestinale, p"str;n% %iscern" ;ntul %e ri!oareC P trata entul corect al ulcerului !astro)%uo%enal 9n cola(orare cu e%icul internist, const;n% 9n sanc2iunea c>irur!ical" a ulcerelor 'ec>i, re(ele la trata ent, cu ten%in2a la co plica2ii sau %ispensari&area #i trata entul corect al ulcerelor acute la tineriC P %ia!nosticarea precoce #i trata entul corespun&"tor al a1ec2iunilor !inecolo!ice cu poten2ial pio!enC P %ia!nosticul #i trata entul precoce *9n 1a&" neo(structi'" sauW#i preper1orati'"/ a neoplas elor tu(ului %i!esti' P %iscern" ;nt #i protec2ie !astric" 9n trata entul antiin1la atorC P pre'enirea peritonitelor #i supura2iilor postoperatorii prin asepsie #i antisepsie ri!uroas"C P acurate2ea te>nicilor c>irur!icale #i a%aptarea lor corect" la con%i2iile locale le&ionale (iolo!ice #i anato ice, P %rena,ul peritoneal su1icient #i corect, reec>ili(rarea >i%roelectrolitic", >e atic" #i proteic" pre, intra #i postoperatorie,co (aterea pare&ei intestinale postoperatorii. P Anti(ioterapia pre'enti'" cu %o&" unic", %e pre1erat %e ce1alosporin", intro%us" la in%uc2ie, e'entual repetat" 9n ti pul inter'en2iei, c;n% aceasta %urea&" ai ult %e %ou" ore, cap"t" tot ai ul2i a%ep2i c>iar #i pentru opera2iile electi' neconta inate #i cu at;t ai ult pentru cele

3D

o%erat conta inate sau asi' #i se'er conta inate, 9n ca&ul ulti elor situa2ii enu erate anti(ioterapia %e'enin% curati'"C P sanc2iunea c>irur!ical" a litia&elor (iliare si pto atice, pre'in peritonitele (iliare. Trata entul %e reani are - reec>ili(rare A!resiunea peritoneal", 9ns" o%at" instalat", %eclan#ea&" at;t prin irita2ie ecanic" #i c>i ic", %ar ai ales prin cea (acterian", un r"spuns in1la ator siste ic cu r"sunet clinic 'aria(il, %epen%ent pe %e o parte %e 'irulen2a #i %urata sa %e ac2iune iar pe %e alt" parte %e puterea %e ap"rare a !a&%ei, ulti a 1iin% cea ai a%esea %ep"#it" 9n a1ara inter'en2iei c>irur!icale, 1apt ce %uce spre instalarea sin%ro ului %e %is1unc2ie or!anic" ultipl" *0AOM/ #i e$itus. Mi,loacele %e reani are #i terapie intensi'" se reali&ea&" printr)un co ple$ %e "suri care ur "resc sta(ilirea !ra%ului %e1icitelor 1unc2ionale #i co pensarea lor #i se a%resea&" ai ultor o(iecti'e8 P punerea 9n repaos #i %eco pri area tu(ului %i!esti' reali&at" prin sond na&ogastric #i suprimarea complet a alimentaiei orale 9n scopul i o(ili&"rii paralitice a intestinului #i a !olirii tu(ului %i!esti', re%uc;n% ast1el %istensia a(%o inal" #i ic#or;n% e1ectele respiratorii ale peritonitei. Per ite %e ase eni o ai corect" conta(ili&are a pier%erilor #i necesit"2ilor %e co pensat. P Co pensarea precoce #i co plet" a >ipo'ole iei, !>i%at" %e pre1erin2" prin presiunea %e u plere a 'entricolului %rept #i st;n! sau prin 'olu ul 'entriculului %rept repre&int" un 1actor a,or %e pre'enire a co plica2iilor %e ai t;r&iu %in #ocul septic. P Pentru a putea supra'e2ui, un (olna' al c"rui lic>i% circulant a sc"&ut, are ne'oie 9n pri ul r;n% %e reu plere 'ascular" ca 'olu , %e co (aterea sta&ei capilare #i per ea(ili&area sectorului icrocircula2iei. Ae aceea pri ele p;r!>ii cu care tre(uie ac2ionat sunt8su(stituen2ii 'ole ici #i e%ica2ia receptorilor al1a #i (eta a%rener!ici A'e la %ispo&i2ie ca su(stituen2i 'ole ici8 cristaloi&i ) solu2ii %e polielectroli2i #i solu2iile icro oleculareC coloi&i ) plas a cu %eri'a2ii ei #i su(stituen2i %e plas " *%e$tranii, %eri'a2i %e !elatin", %eri'a2ii %e a i%on/C fluidele eritrocitare ) s;n!e inte!ral, asa eritrocitar"C *fluide alimentare* ) >i%roli&ate %e proteine #i e ulsii lipi%iceC solu2ie icro olecular" %e !luco&" i&oton", care nu lipse#te %in nici o co (ina2ie %e reple2ie pentru c" repre&int" un pre2ios aport ener!etic #i 1i$ator %e potasiu. Cantit"2ile #i co (ina2iile necesare reani "rii se sta(ilesc pe %e o parte %up" criterii clinice8 "surarea %iure&ei orare *care tre(uie a%us" #i en2inut" 9ntre D7)75 l/, "surarea pier%erilor %in &iua prece%ent", e'aluarea clinic" a !ra%ului %e %es>i%ratare %up" aspectul (olna'ului, %ar ai ales %up" re&ultatele %e la(orator *>e oconcentra2ie, ane ie, >ipoproteine ie, %e1icite electrolitice/. P :n situa2ia pre&en2ei insu1icien2ei car%iace este ne'oie %e a% inistrat un agent inotrop beta agonist+ %e pre1erat asociat cu %opa in", a%renalin". P :n ca& %e ITP se'er" cu >ipotensiune arterial" siste ic", nu ai nora%renalina cre#te %e(itul car%iac #i 1unc2ia %e po p" %reapta, re!l;n% presiunea %e per1u&ie coronarian". P C;n% se asocia&" insu1icien2a renal", hemodiali&a continu se i pune, aceast" ane'r" pre&ent;n% %ou" a'anta,e poten2iale8 re%uce in1iltra2ia >i%roso%at" #i eli in" %in circula2ie nu eroase to$ine (acteriene #i e%iatori. P Men2inerea ec>ili(rului coa!ul"rii presupune pre'enirea sau tratarea CIA #i a e1ectelor sale8 coa!ulopatia %e consu #i 1i(rinoli&a. Trata entul se 1ace su( controlul 9n %ina ic" al al coa!ulo!ra ei, tro (ocite iei #i 1i(rino!enului.

3H

Trata entul anti(iotic P 0copul c>i ioterapiei speci1ice anti(acteriene este re%ucerea nu "rului %e !er eni prin %istru!erea #i 9 pie%icarea ultiplic"rii lor p;n" la un ni'el la care i,loacele naturale %e lupt" ale or!anis ului pot 1ace 1a2" in1ec2iei. Ae aceea acest trata ent tre(uie s" 1ie8(acterici%, siner!ic #i asi'. Ale!erea anti(ioticelor tre(uie s" 2in" sea a %e8 )caracterul poli or1 al 1lorei (acteriene %in peritonite, )%e i posi(ilitatea utili&"rii c"ii orale %e a% inistrare %atorit" ne1unc2ionalit"2ii tu(ului %i!esti' )%e starea %e 1unc2ionare a or!anelor ce eta(oli&ea&" #i e$cret" anti(ioticele ce ur ea&" s" 1ie alese. Ae aceea trata entul se 9ncepe %e re!ul" prin asocieri %e anti(iotice care s" cuprin%" at;t aero(ii !ra po&iti'i #i ne!ati'i c;t #i anaero(ii,calea %e a% inistrare este o(li!atoriu parenteral"C sunt e'itate pe c;t posi(il e%ica entele ne1ro #i >epatoto$ice %atorit" 1rec'entei %eterior"ri a 1unc2iei acestor or!ane 9n peritonitele ne!li,ate sau la (olna'ii cu le&iuni pree$istente ale acestor or!aneC anti(ioterapia poate precipita instalarea #ocului prin eli inarea (rutal" 9n circula2ie a en%oto$inelor pro'enite %in oartea (acteriilor. Rit ul %e a% inistrare pre1era(il este cel inter itent - terapie pulsat, cu %o&e %iscontinui reali&;n% ';r1uri %e concentra2ie are, ai acti'e %ec;t concentra2ia ic" #i uni1or " a rit ului continuu. Aurata trata entului tre(uie s" 1ie cel puin o sptmn+ 1"r" sc>i (area ne,usti1icat" a anti(ioticelor atunci c;n% e'olu2ia este 1a'ora(il", c>iar 9n %iscor%an2" cu anti(io!ra a care nu 9ntot%eauna este 1i%el" situa2iei B%e pe terenE. :n acela#i ti p, en2inerea unei anti(ioterapii cu spectru lar! ce nu)#i %o'e%e#te e1ectul (acterici% 1a2" %e a!entul 9n cau&", contri(uie la selectarea, 9n principal 9n tu(ul %i!esti', %e entero(acterii ultire&istente cu consecin2e %e&astroase 9n scurt ti p pentru pacient #i 9n 'iitor pentru restul pacien2ilor. Ca tipuri %e asocieri u&uale sunt anti(iotice acti'e pe aero(ii !ra ne!ati'i *Genta icina, Uana icina, Ce1alosporina/ cu anti(iotice acti'e pe anaero(i *Cloran1enicol, Clin%a Xcina, Metroni%a&ol/. Ae e$e plu8cefalosporina cu gentamicina+ sau ampicilina cu gentamicina+ sau penicilina cu gentamicina+ la care se asocia&" un anti(iotic acti' pe anaero(i, %e tipul8 -incom.cina+Clindam.cina+ Cloramfenicol+/etronida&ol Trata entul c>irur!ical Oric;t %e a%ec'ate, ener!ice #i sus2inute ar 1i reani area #i anti(ioterapia, nu pot 'in%eca o peritonit" 9n care conta inarea continu", %e aceea 9n aproape toate ca&urile este ne'oie %e un trata ent c>irur!ical ur!ent instituit, c;n% se nele %e peritonit" acut" %i1u&" sunt pre&ente. O(iecti'ele inter'en2iei c>irur!icale sunt8 ) supri area sursei %e conta inare, ) cur"2irea ca'it"2ii peritoneale #i %rena,ul acesteia. Ale!erea o entului operator este i portant" #i este %e pre1erat s" 1ie c;t ai aproape %e o entul pre&ent"rii (olna'ului #i %e cele ai ulte ori, este #i posi(il 9n con%i2iile actuale %e aneste&ie)reani are)terapie intensi'" cu e$cep2ia ca&urilor %e #oc septic ce necesit" o ener!ic" pre!"tire preoperatorie ce are ca scop o(2inerea unor para etri >e o%ina ici su1icien2i pentru ca (olna'ul s" suporte a!resiunea aneste&ico)c>irur!ical". Aneste&ia tre(uie s" 1ie c;t ai (un", %e pre1erat !eneral" cu intu(a2ie orotra>eal" #i s" 1ie conco itent" cu trata entul intensi' %e reec>ili(rare.

3J

Trata entul curati' care re&ol'" cau&a i e%iat" a conta in"rii peritoneale, c;t #i (oala %e (a&" a or!anului a1ectat, atitu%ine i%eal", uneori o(li!atorie *9n apen%icite, %i'erticulit", supura2ie ane$ial" sau uterin", cau&" colecistic"/ #i %e cele ai ulte ori posi(il" pentru toate le&iunile 9n con%i2iile actuale %e terapie intensi'" #i anti(ioterapie, presupune re&ec2ia or!anului a1ectat, par2ial" sau total", 9n 1unc2ie %e i portan2a 1i&iolo!ic" a acestuia. Aceast" ten%in2" actual" a c>irur!iei %in 2"rile %e&'oltate, %eoca %at" ai !reu %e aplicat la noi %atorit" %i1eren2elor %e sus2inere intensi'" pre, intra #i postoperatorie a (olna'ului critic. 0utura sau 9n1un%area per1ora2iei %up" o preala(il" e$ci&ie cu sau 1"r" protec2ia unei epiplonoplastii, solu2ie ai %es utili&at" 9n ca&ul ulcerelor per1orate #i ai pu2in reco an%a(ile 9n restul le&iunilor, e$ist;n% riscul %es1acerii suturii sau reci%i'ei per1ora2iei. 0e a%resea&" (olna'ilor cu stare proast" ce nu pot re&ista unei inter'en2ii %e a ploarea unei re&ec2ii. Arena,ul e$tern al or!anului per1orat, a%resat ai ult per1ora2iilor intestinale, #i rar colecistitelo acute, la (olna'ii cu stare !eneral" alterat" sau 9n per1ora2iile colice, cu poluare asi'" peritoneal", situa2ie 9n care suturile #i anasto o&ele %i!esti'e pre&int" un risc are %e %e>iscen2", i pun;n% 9n pri ul ti p colosto iile. Ur "torul ti p al actului c>irur!ical este %rena,ul %ecli' al ca'it"2ii peritoneale, care 9n ca&ul peritonitelor are cel ai a%esea un caracter curati' #i ai rar pro1ilactic, #i care poate 1i unic sau ultiplu. Ae#i at;t %e ult contro'ersat, nu cre% c" sunt prea ul2i c>irur!i care s")#i per it" Blu$ulE %e a nu %rena o peritonit", e$cept;n% poate reac2ia peritoneal" %in apen%icitele acute cunoscut" ca 1iin% 9n !eneral ino1ensi'", uneori c>iar (acterici%". Unic sau ultiplu, cu tu( %e cauciuc sau %e pre1erat %e politen care este inert 1a2" %e 2esuturile cu care 'ine 9n contact, %rena,ul peritoneal are #i a'anta,e, unele in%ispensa(ile %ar #i %e&a'anta,e, unele re%uta(ile.

37