CAPITOLUL 2

PATOLOGIA CHIRURGICAL A TIROIDEI

1. ANATOMIE I FIZIOLOGIE
2. GUA
3. HIPERTIROIDIILE
4. TIROIDITE
5. CANCERUL TIROIDIAN

2.1. ANATOMIE I FIZIOLOGIE
Prof. Dr. Costel Plea, Dr. Radu Moldovanu
2.1.1. ANATOMIE CHIRURGICAL
Tiroida este o gland endocrin, nepereche, median, avnd forma literei H sau de
fluture situat !n regiunea cervical anterioar, su"hioidian, !n loja tiroidian, care este
delimitat astfel #fig. $.%, $.$&'
a. anterior ( musculatura su"hioidian #!nvelit !n aponevro)a cervical
superficial i mi*locie& dispus !n dou planuri' superficial repre)entat de muchii
sterno(cleido(hioidian i omohioidian ( afla+i !n dedu"larea aponevro)ei cervicale
superficiale i planul profund cu muchii sterno(tiroidian i tiro(hioidian afla+i !n
dedu"larea aponevro)ei cervicale mi*locii,
b. lateral - muchii omohioidian i sterno(cleido(mastoidian,
c. posterior ( traheea i esofagul, coloana verte"ral cu musculatura adiacent i
pachetul vasculo(nervos al gtului. -.,/,%0,%$,%1,%23
Stratigrafic, la acest nivel, se descriu de la suprafa+ !n profun)ime, urmtoarele planuri'
piele, +esut celular su"cutanat, muchiul pielosul gtului, aponevro)a cervical
superficial cu muchii omohioidian i sterno(cleido( hioidian, aponevro)a cervical
mi*locie cu muchii sternotiroidian i tirohioidian, capsula peritiroidian i capsula
fi"roas proprie a glandei #fig. $.%&. 4mportante pentru a"ordul chirurgical al glandei sunt
venele *ugulare anterioare cu arcada lor anastomotic situate superficial, imediat su"
pielosul gtului !ntr(o e5pansiune a aponevro)ei cervicale superficiale i care la nevoie
pot fi ligaturate i sec+ionate -$,.,%63. Tiroida este alctuit din doi lo"i uni+i printr(o
punte de +esut glandular ( istmul, lo"ii tiroidieni au forma unei piramide triunghiulare cu
vrful cranial pre)entnd o fa+ intern !n raport intim cu laringele, traheea i esofagul, o
fa+ e5tern acoperit de muchii su"hioidieni i sterno( cleido( mastoidian i o fa+
posterioar !n raport cu pachetul vasculo( nervos al gtului. Dintre cele trei margini, cea
mai important din punct de vedere chirurgical este cea postero( intern datorit
raporturilor strnse cu nervul recurent i glandele paratiroide -.,%13.
7a nivelul istmului poate e5ista o prelungire superioar, piramida lui Lalouette. Pe
sec+iune transversal, glanda are forma unei potcoave orientate cu concavitatea posterior,
mulat pe laringe i trahee -%,$,%0,%%,%13.
8iroidei i se descrie o capsul proprie, fi"roas, e5trem de aderent de parenchimul
propriu()is i capsula peritiroidian #Charp9& alctuit din +esut con*unctiv la5 care
permite gsirea unui plan de cliva* pentru i)olarea i mo"ili)area glandei !n timpul
interven+iei chirurgicale. Capsula peritiroidian este "ine repre)entat anterior, iar
posterior se transform !ntr(o condensare fi"roas !n care sunt situate paratiroidele i
recuren+ii -.,%$,%23.
Mijloacele de fixare ale glandei tiroide
sunt repre)entate de ligamentele tirotraheale i tirolaringiene, mediane i laterale, #:ru"er
i ;ape9& prin care ader la laringe i trahee. De asemenea, arterele tiroidiene superioare
au rol important !n sus+inerea glandei, iar capsula peritiroidian, datorit +esutului
con*unctiv la5 permite mo"ili)area tiroidei cu degluti+ia !n sens cranio( caudal, sinergic
cu conductul aero(digestiv. -.,/,%0,%$,%13
Fig. 2.1: Se!i"#e $%&#'(e%'&)* )& #i(e)") (e%$e+%ei C,
adaptat dup :. Paturet
a.- tiroida; b.- traheea; c.- esofagul cervical; d.- pachetul vasculo- nervos al gtului;
e.- paratiroida stg. superioar; f.- n. recurent dr.; g.- m. sterno- cleido- hioidian;
h.- m. sterno- tiroidian; i.- m. omohioidian; j.- aponevroa cervical mijlocie;
!.- m. sterno- cleido- mastoidian; l.- v. jugular anterioar "i aponevroa cervical superficial;m.-
tegument# $esut celular subcutanat "i cu m. pielosul gtului;
n.- teaca peritiroidian %harp&.
-&'")&%i.&!i& $i%/i0ei:
De"itul sanguin la nivelul tiroidei este !n medie de 20 ml< min, de . ( = ori mai mare
dect la nivelul creierului, de aceea putem !ncadra chirurgia tiroidei !n chirurgia
vascular -.3.
'ascularia$ia arterial -$,.,%$3 este asigurat de'
a. artera tiroidian superioar este ram colateral al arterei carotide e5terne. De la origine
se orientea) caudal spre polul superior al glandei distri"uindu(se prin .(= ramuri #de
o"icei, unul anterior, altul posterior i unul e5tern&. >rtera tiroidian superioar este !n
raport intim cu ramul e5tern al nervului laringeu superior care se insinuea) printre
ramurile arteriale distri"uindu(se muchiului crico(tiroidian. ?ntre cele dou artere
tiroidiene superioare #dreapt i stng& poate e5ista o anastomo) supraistmic care
poate fi le)at !n timpul disec+iei chirurgicale.
b. artera tiroidian inferioar ia natere din artera su"clavicular prin trunchiul
tiro"icervicoscapular, i se descriu mai multe por+iuni'
( vertical ( imediat dup emergen+, !n care artera are raport cu marginea intern a muchiului
scalen anterior, fiind situat !ntre carotida comun i artera verte"ral,
( ori)ontal ( intersectnd lan+ul simpatic cervical,
( ascendent ( descriind o cur" cu concavitatea superior, a"ordnd polul inferior al glandei
tiroide prin trei ramuri' inferioar, superioar i profund. 7a acest nivel este !n raport cu
nervul recurent care poate trece !naintea, !napoia sau printre ramurile arterei. Pentru a evita
le)iunile recurentului se recomand ligatura arterei la % ( $ cm de tu"erculul carotic
#Chassaignac& sau ligatura ramurilor tiroidiene la intrarea lor !n capsula proprie a tiroidei. 7a
nivelul marginii postero(interne a glandei poate e5ista o arter anastomotic ce vasculari)ea)
glandele paratiroide inferioare.
c. artera (eubauer ( inconstant, este descris !n %0@ din ca)uri, avnd origine varia"il'
din crosa aortei, carotida comun dreapt, trunchiul "rahio( cefalic i foarte rar, din
su"clavie sau din mamara intern. >rtera are un traiect ascendent pe fa+a anterioar a
traheei a"ordnd glanda la nivelul marginei inferioare a istmului -%,$,.,/,%$,%13.
'enele tiroidiene iau natere din re+elele perifoliculare care formea) un ple5 peritiroidian
la suprafa+a glandei. De la acest nivel, se formea) venele' tiroidiene superioare #care
prin trunchiurile tirolingofaciale se vars !n *ugulara intern&, tiroidiene mi*locii #care
contri"uie la formarea *ugularei interne& i tiroidienele inferioare care se vars !n
su"clavie -%,$,.,$03.
q
Ci%")&!i& )i12&$i*:
7imfa este drenat ini+ial de o re+ea perifolicular, apoi su"capsular de unde este
preluat de trunchiurile limfatice colectoare spre ganglionii cervicali superficiali i
profun)i, astfel'
( trunchiurile colectoare supero-mediane drenea) limfa spre ganglionii delphieni
prelaringieni #Poirier&,
( colectoarele latero-superioare drenea) !n limfonodulii *ugulari interni,
( trunchiurile latero-inferioare drenea) direct !n ganglionii unghiului venos dintre *ugulara
intern i trunchiul "rahio ( cefalic,
( trunchiurile colectoare infero-mediane drenea) spre limfonodulii pretraheali i recuren+iali
-$,.3.
De la aceast prim sta+ie ganglionar, limfa a*unge !n ganglionii transveri care
!mpreun cu cei spinali i *ugulari formea) triunghiul limfatic al gtului )*ouvi+re,.
A5isten+a acestor trei curente limfatice' ascendent #spre limfonodulii prelaringieni i
*ugulari interni&, lateral #spre ganglionii *ugulari interni& i inferior #spre limfonodulii
recuren+iali i *ugulari interni& e5plic metasta)area pe cale limfatic a neopla)iilor
tiroidiene. ?n ca)ul interven+iilor oncologice pe tiroid i paratiroide, aceste relee
ganglionare tre"uie e5tirpate - .nec! dissection/ -%,$,%%,%$,$03.
I#e%(&!i& $i%/i0ei:
4nerva+ia musculaturii su"hioidiene este asigurat de filete nervoase din ansa
hipoglosului #ansa cervicalis&, iar a planurilor superficiale tegumentare de ramura
transvers a plexului cervical %0-%1. 4nerva+ia tiroidian propriu()is este vegetativ,
simpatic i parasimpatic provenind din ganglionii simpatici cervicali superiori mijlocii#
inferiori i respectiv din vag. Biletele nervoase
Pt
T
b b. a.
a*ung !n gland prin ple5urile perivasculare adiacente arterelor i venelor tiroidiene
-$,.,%%3.
R&3/%$"%i)e g)&#0ei $i%/i0e:
8iroida pre)int raporturi importante cu' traheea# esofagul# pachetul vasculo-nervos al
gtului# nervii recuren$i# paratiroidele "i ramura extern a nervului laringeu superior.
(ervii recuren$i, ramuri din vagi, sunt situa+i !n an+ul traheo(esofagian #cel drept fiind
mai anterior& i sunt !n raport intim cu marginea postero(intern a lo"ilor tiroidieni.
A5ist variante anatomice multiple a dispo)i+iei recuren+ilor, de aceea fiecare ca) tre"uie
considerat ca fiind particular. 7e)area lor !n timpul disec+iei chirurgicale determin
parali)ia cor)ilor vocale, cu disfonie #cnd le)iunea este unilateral& sau insuficien+
respiratorie acut ( asfi5ie #!n le)iunile "ilaterale&, necesitnd traheostomie permanent.
-$,.,%1,%23
*amura extern a nervului laringeu superior co"oar pe marginea inferioar a
muchiului constrinctor inferior a faringelui, fiind !n raport cu artera tiroidian superioar
i polul superior al glandei i inervea) muchiul crico(tiroidian -.3.
2aratiroidele, !n numr de patru, sunt glande ovoidale sau lenticulare de culoare "run(
gl"uie, cu un diametru !ntre . i %$ mm, !n contact cu marginea postero(intern a lo"ilor
tiroidieni. Detaliile anatomice vor fi studiate !n continuare #cap. ..$.& -.,%03.
Hi'$/)/gi& g)&#0ei $i%/i0e:
Microscopic #fig. $.=&, tiroida este format din foliculi #acini glandulari&, grupa+i !n lo"uli
delimita+i prin +esut con*unctiv cu vase i nervi. Boliculii sunt sferici sau ovalari i sunt
delimita+i de tireocite care !n mod normal sunt celule cu"oidale, !n hiperfunc+ie acest
epiteliu devine cilindric, iar !n hipofunc+ie este aplati)at. >cinii con+in coloid, cu con+inut
ridicat de iod. >spectul microscopic varia) cu vrsta, foliculii avnd un con+inut redus
de coloid !n copilrie i la "trne+e -.,=,%$3.
2.1.2 FIZIOLOGIA TIROIDEI
Tiroida, prin hormonii pe care !i secret i e5cret, )tiroxina# triiodotironina "i
calcitonina, este implicat !n controlul meta"olismului celular i al echili"rului fosfo(
calcic. Bunc+ionalitatea normal a glandei este !n strns legtur cu circuitul iodului
#fig. $./&.
Fig. 2.4: Hi'$/)/gi& g)&#0ei $i%/i0e
adaptat dup Cagner R.C., Hossler B.A. -$$3
a.- aspect histologic de gland tiroid )T,# cu foliculi "i paratiroid )2t,; b.- foliculi
tiroidieni# colora$ie tricromic.
Me$&+/)i'1") i/0")"i:
4odul apar+ine grupei halogenilor i este unul din oligoelementele esen+iale pentru
organismul uman. 4ntr !n structura hormonilor tiroidieni fiind astfel implicat !n !ntregul
meta"olism.
Pentru o "iosinte) hormonal tiroidian normal, necesarul )ilnic este de minimum %00
Dg, doar .0@ este a"sor"it din tu"ul digestiv #!n mai pu+in de % or& i este e5tras din
snge, !n principal, de dou organe' tiroida #cca.
$
<.& i rinichiul. Cantit+i minore sunt
re+inute la nivelul glandelor salivare, mucoasa gastric, placenta, glandele mamare i
suprarenale -1,2,%/3.
>portul insuficient de iod duce la diminuarea sinte)ei hormonilor tiroidieni #hipotiroidie&
i hipertrofia compensatorie a glandei determinnd la adult aa numita gu" endemic sau
distrofia endemic tireopat. A5isten+a deficitului de iod, !nc din via+a intrauterin #!n
sptmna a =(a !ncepe sinte)a hormonilor tiroidieni& sau din copilrie determin apari+ia
cretinismului gu"ogen. >ceste afec+iuni sunt !ntlnite !n )one !n care iodul teluric este !n
cantitate redus #)onele alpine&. >dministrarea profilactic a iodului su" forma srii
iodate !n regiunile cu gu endemic re)olv aceste pro"leme -6,%.,%63.
;tudii recente -%.3 averti)ea) c pre)en+a e5cesiv a iodului !n alimenta+ie #peste %000
Dg<)i& ar favori)a apari+ia "olilor tiroidiene i !n special a cancerului tiroidian. >l+i autori
consider dieta "ogat !n iod i seleniu #sare de mare& ca factor protector !n afec+iunile
tumorale mamare "enigne sau maligne -=3.
4odul este captat i depo)itat de tiroid su" forma organic de unde este e5cretat
#hormoni tiroidieni& !n curentul sanguin. Dup degradarea hormonilor tiroidieni o parte
din iod reintr !n circuitul meta"olic, iar restul este e5cretat pe cale renal i intestinal,
se poate vor"i de un circuit hepato(entero(hepatic al iodului. ?n sindroamele diareice
cronice sau acute, iodul ca i alte oligoelemente, nutriente i vitamine nu este a"sor"it i
se elimin prin fecale, astfel, !n conte5t endemic, se poate accentua o hipotiroidie. E mic
parte este e5cretat prin lapte -F,1,2,%$,$.3.
H/%1/#ii $i%/i0ie#i i/0"%&!i:
Principalii hormoni tiroidieni sunt tiroxina i triiodotironina #8= i respectiv 8.&, dei se
pare c 8= *oac doar rolul unui precursor hormonal, 8. fiind singurul hormon activ din
punct de vedere func+ional -23.
Sintea "i excre$ia 3.T.4. #hormoni tiroidieni iodura+i& se reali)ea) !n etape, didactic
acestea sunt pre)entate astfel'
5. %aptarea iodului 6n gland7
8ransportul iodului din plasm !n celulele tiroidiene foliculare se reali)ea) activ printr(o
pomp de iod cu consum de >8P, aceasta poate reali)a o"inuit o concentrare a iodului
de $0 de ori #raport iod plasmatic< iod celul folicular de
%
<$0&, !n condi+ii patologice
#tireoto5ioco)e& concentrarea poate crete pn la
%
<F00. >ceast pomp este inhi"at de
oua"ain #strofantin&.
0. 8xidarea7
?n celula folicular, iodul este o5idat su" ac+iunea unei pero5ida)e i apoi este
transformat !n iod atomic, care va fi transportat pasiv prin polul apical al celulei
foliculare !n su"stan+a coloidal #format din tiroglo"ulin ( glicoprotein cu :M mare,
/10 GDa ( alctuit din $F molecule de tiro)in& -2,%$3.
9. 8rganificarea iodului'
4odinarea succesiv a moleculelor de tiro)in din structura tiroglobulinei se reali)ea)
su" ac+iunea iodina)ei, !ntr(o prim etap, re)ult monoiodtironina )M4T,, apoi
diiodotironina ):4T,, cuplarea unei molecule de M48 cu una de D48 va conduce la T9, iar
din condensarea a dou molecule de D48 re)ult T1.
?n cantit+i reduse se gsete !n gland revers-T9 #form inactiv a hormonului&. Dup
Haulic -23 procentele de produi iodura+i din gland sunt urmtoarele' $=@ M48, ..@
D48, .F@ 8=, 1@ 8. i %@ r8..
1. ;xcre$ia hormonilor tiroidieni7
Tiroglobulina este internali)at prin pinocito) i apoi degradat de ctre en)imele
li)o)omale din celulele foliculare, re)ultnd 8., 8= #care sunt eli"era+i !n circula+ie&, M48
i D48. Produii mono( i diioda+i sufer un proces de deiodare, iodul este recaptat de
celulele tiroidiene, reintrnd astfel !n ciclul de produc+ie hormonal. Hnele molecule de
tiroglo"ulin sunt descrcate intacte !n curentul sanguin, evitnd degradarea en)imatic,
datorit unui receptor de tiroglo"ulin de pe celula folicular )megalina, -%F3. Hormonii
SCOARA CEREBRAL
HIPOTALAMUS
HIPOFIZA
excitaii
TRH
+
TSH
+
T3 T4
--
-
-
IOD
IOD
Fig. 2.5: Reg)&%e& 2"#!iei $i%/i0ie#e
tiroidieni circul !n cea mai mare parte lega+i de proteine plasmatice specifice' al"umina
)T<= - Th&roid <inding =lbumin,# prealbumin )T<2= - Th&roid <inding 2realbumin, "i
T<> )Th&roid <inding >lobulin,. >finitatea ma5im este a glo"ulinelor i apoi a 8IP> i
respectiv 8I>. 8. este legat mai sla" de proteine fiind eli"erat mai rapid, iar activitatea sa
fi)iologic este de .(= ori mai mare dect a 8=. Doar o mic parte din H.8.4. circul !n
stare li"er #free ( 8., free ( 8=& -F,1,2,%$3.
7a nivelul +esutului +int, 8= este transformat !n 8. i r8., 8= *ucnd rolul unui prohormon
-1,2,%$3. Hormonii tiroidieni sunt meta"oli)a+i la nivel hepatic prin glicuronocon*ugare,
iar la nivel renal prin sulfocon*ugare -1,23.
Reg)&%e& 'i#$e.ei 4/%1/#i)/% $i%/i0ie#i:
Reglarea func+iei tiroidiene #fig. $.F& este comple5 i se reali)ea) prin intermediul unor
mecanisme centrale i periferice.
5. Mecanismele centrale'
Diversele e5cita+ii nervoase #frig, emo+ii etc.& determin descrcarea unui mare numr de
mediatori la nivelul structurilor corticale i su"corticale care vor controla secre+ia de T*3
)Th&rotropine *eleasing 3ormone, de la nivelul nucleilor hipotalamici. >cesta este
transportat pe calea sistemului port(hipofi)ar la nivelul adenohipofi)ei determinnd
stimularea secre+iei de 8;H #hormonul tireotrop adenohipofi)ar ( Th&roid Stimulating
3ormone&, care controlea) direct meta"olismul hormonilor tiroidieni ac+ionnd pe mai
multe niveluri -1,2,%$3.
0. *eglarea periferic'
Aste reali)at pe "a)a nivelurilor plasmatice ale 8. i 8= printr(un mecanism de feed"acJ
negativ #creterea concentra+iei H.8.4. inhi" secre+ia 8;H i pro"a"il a 8RH&.
Concentra+ia plasmatic a iodului influen+ea) sinte)a hormonal, concentra+iile mici
stimulnd "iosinte)a, iar cele mari inhi"nd(o, ceea ce fundamentea) administrarea
preoperatorie a solu+iei 7ugol !n hipertiroidii, iodul !n do)e mari reduce i vasculari)a+ia
tiroidei parenchimul glandei devenind mai ferm facilitndu(se astfel interven+ia
chirurgical -F,%$,%/3.
Deriva+ii de thiouracil i imidaol #antitiroidiene de sinte)& "lochea) secre+ia
hormonal prin inhi"area iodinrii, dar determin creterea !n volum i vasculari)a+ia
glandei, de aceea este indicat !ntreruperea lor cu minimum dou sptmni !nainte de
interven+ie. Hiperestrogenemia produce stimularea func+iei tiroidiene, ca i
catecolaminele #tiroida ac+ionea) sinergic cu sistemul nervos simpatic&, iar corti)olul i
>C8H inhi" 8;H i sinte)a 8. i 8=.
Efectele TSH
iodocaptarea prin stimularea pompei de
iod
iodinarea tireoglobulinei
cuplarea M4T ? :4T# :4T ? :4T
sintea tiroglobulinei
eliberarea T9 "i T1
T*3
T&+e)") 2.1: E2e$e)e TSH
A!i"#i)e 4/%1/#i)/% $i%/i0ie#i:
Hormonii tiroidieni stimulea) toate reac+iile meta"olice, cresc consumul de o5igen i
meta"olismul energetic al tuturor +esuturilor i organelor cu e5cep+ia creierului, splinei,
plmnilor, retinei i gonadelor.
7a nivelul meta"olismului proteic, H.8.4. cresc att procesele de cata"olism ct i de
ana"olism #cretere i de)voltare&, stimulnd sinte)ele en)imatice i favori)nd ac+iunea
hormonului somatotrop -1,23.
H.8.4. mo"ili)ea) lipidele din +esutul adipos crescnd aci)ii grai li"eri i favori)nd
o5idarea lor la nivel celular, !n general, cresc turn( over(ul lipidic ceea ce are ca efect
scderea concetra+iei plasmatice a colesterolului, fosfolipidelor i trigliceridelor.
>supra meta"olismul glucidic, -1,23 8. i 8= au efecte hiperglicemiante #ac+ionea)
sinergic cu adrenalina i sistemul simpatic ( pro"a"il prin K(receptori&, determinnd
stimularea !n e5ces a celulelor pancreatice productoare de insulin ceea ce poate duce la
agravarea sau apari+ia unui dia"et.
Hormonii tiroidieni sunt a"solut necesari pentru de)voltarea i maturarea centrilor
nervoi #stimulea) mielini)area i ramificarea neuronal&, a"sen+a lor ducnd la
cretinism. A5cesul de 8. i 8= produce tireoto5ico).
Fi.i/3&$/)/gie:
>fec+iunile glandei tiroide #inflamatorii sau neopla)ice& determin dou categorii de
sindroame' hiperfunc$ia i hipofunc$ia tiroidian. 7a aceast patologie primar a
glandei tiroide se adaug interesarea secundar a func+iei tiroidiene prin deficite ale
controlului a5ului hipotalamo( hipofi)ar #panhipopituitarism& sau a"sen+a aportului
e5ogen adecvat de iod #gua endemic&. Pre)entm pe scurt, comparativ, !n ta"elul $.$
afectrile din hipo( i hipertiroidie, detaliile urmnd a fi studiate la capitolele respective
-F,1,2,%$3.
Hipeti!i"ie Hip!ti!i"ie
Meta#!li$% p!ti"ic
%atabolism cu slbire "i
topirea maselor
musculare.
<ilan$ aotat poitiv dar
cu anabolism scut.
Meta#!li$% lipi"ic
;maciere;
Scderea concentra$iei
colesterolului "i
trigliceridelor 6n snge.
%olesterol crescut# cu
risc de aterosclero.
Meta#!li$%
&l'ci"ic
3iperglicemie pn la
diabet.
=bsorb$ie intestinal
redus a glucoei.
Ec(ili#'l
(i"!elect!litic
%re"terea lichidului
extracelular cu edem.
*eten$ie de ap "i
degradarea
mucopoliaharidelor cu
mixedem
Meta#!li$%'l
#a)al
%re"te consumul de oxigen
"i producerea de cldur
Scderea
metabolismului baal
Apaat
ca"i!*a$c'la
Sindrom hiper!inetic cu
cre"terea debitului
cardiac# tahicardie#
tulburri de ritm.
Scderea debitului
cardiac prin infiltrarea
mixedematoas a
fibrelor miocardice.
Si$te% +e*!$
3iperexcitabilitate#
nervoitate# insomnii#
exoftalmie.
=patie# lentoare# pn
la com.
Apaat "i&e$ti*
:iaree. Tranit intestinal
6ncetinit.
Apaat e$piat!
Suprasolicitarea func$iei
respiratorii
T&+e)") 2.2: A!i"#i)e 3e%i2e%ie &)e 4/%1/#i)/% $i%/i0ie#i
I4I74E:R>B4A ;A7AC84LM'
%. >gur M.R. >nne' >rant@s =tlas of =natom&, 6
th
Ad, Cilliams and CilJins, Ialtimore, %66%, FF0 N
F2$
$. Iahu9 P 8ran' 7es th9roidectomies, ;nc&cl. Med. %hir, Paris, 8echniOue Chirurgicales, 8ora5,
=$0F0, =60=
.. Caloghera C., Mogoeanu >., Ior D.' %hirurgia tiroidei "i a paratiroidelor,
Ad. Bacla, 8imioara, %61/, %1 N $F
=. Cann ;.>., van Petten Q.P.' H9pothesis' iodine, selenium and the developement of "reast cancer,
%ancer %auses %ontrol, %% #$&, $000, %$% N %$1
F. Dudle9 P.' 8he 8h9roid :land ( 8xford Textboo! of Surger& %: - *om, Alectronic Pu"lishing I.L.
Rotterdam and E5ford Hniversit9 Press, %66F
/. :helase B., :eorgescu 4., Peme R.' %hirurgie general, Ad. Didactic i Pedagogic, %666, % ( =
1. :ro)a P.' Aiiologie, Ad. Medical, Iucureti %66%, F.. ( F=%
2. Hulic 4.' Aiiologie uman, ed. a 44( a, Ad. Medical, Iucureti %661, 20$ ( 2%%
6. Het)el I.;.' 4odine and neuro(ps9chological developement, B. (utr., %.0 #$; suppl.&, $000, =6.; (
=6F;
%0. 4frim M., Piculescu :.' %ompendiu de anatomie, Ad. Rtiin+ific i Anciclopedic, Iucureti, %622,
.06 N .%%, F1. N F1F
%%. 4frim M.' =tlas de anatomie uman, Ad. Rtiin+ific i Anciclopedic, Iucureti, %62=, F0 N F$
%$. Gaplan A.7.' 8h9roid and Parath9roid ( 2rinciples of Surger&, / ( th Ad., s. red. ;chSart) ;.4., Mc
:raS ( Hill inc., %66=, %/%% N %/1F
%.. Gim Q.T., Gim G.R.' Dietar9 iodine intaJe and urinar9 iodine e5cretion in patients Si)h th9roid
diseases, Consei Med. B., =% #%&, $000, $$ ( $2
%=. 7ien A.>., Pedre"o I.:.' Plasma total homoc9steine levels during short ( term iatrogenic
h9poth9roidism, B. %lin. ;ndocrinol. Metab., 2F #.&, $000,
%0=6 ( %0F.
%F. Marino M., Uheng :.' Role of megalin #gp ..0& in transc9tosis of th9roglo"ulin "9 th9roid cells. >
novel function in the control of th9roid hormone release,
B. <iol. %hem., $1F #%0&, $000, 1%$F ( 1%.1
%/. Mogoeanu >.' Bi)iologia i fi)iopatologia ( %hirurgia tiroidei "i paratiroidelor, s.red. Caloghera
C., Ad. Bacla, 8imioara, %61/, $1 ( =$
%1. Papilian L.' =natomia omului, ed. a /(a, vol. $, Ad. Didactic i Pedagogic, Iucureti, %62$, .12 N
.20
%2. R)eu L.' %hirurgie general# probe practice pentru examene "i concursuri, Ad. R)eu, Piatra
Peam+, %66F, FF N 10
%6. ;emi) ;., ;enol H., Iircan E.' 8h9roid gland volume and urinar9 iodine e5cretion in children / ( %%
9ears old in an endemic area, B. 2ediatr. ;ndocrinol. Metab., %. #.&, $000, $=F ( $F%
$0. 8estut 7.' =natomia Dmana, 8er)a edi)ione italiana, Hnione 8ipografico N Aditrice 8orinese, 8orino,
%6$., $.F, F=0
$%. 8onacchera M., >gretti P., Pinachera >.' Congenital h9poth9roidism Sith impaired th9roid response
to th9rotropin #8;H& and a"sent circulating th9roglo"ulin' evidence for a neS inactivating mutation of
the 8;H receptor gene, B. ;ndocrinol. Metab.,
2F #.&, $000, %00% ( %002
$$. Cagner R.C., Hossler B.A.' EEE.udel.edu
$.. CartofsJ9 7.' Diseases of the 8h9roid - 3arrison@s 2rinciple of 4nternal Medicine %: -*om, s. red.
Cilson Q.D., IraunSald A., %=( th Ad., Mc:raS ( Hill inc., %662
2.2. GUA
Prof. Dr. Costel Plea, Dr. Cornel(Picu Peacu
2.2.1. CADRU NOSOLOGIC
?n sensul su cel mai larg, termenul de gu" #provenit din latinescul guttur/ F gt#
beregat& definete mrirea de volum a glandei tiroide# de origine benign# exclund
etiologia inflamatorie "i cancerul.
>ceast defini+ie, "a)at aproape e5clusiv pe criteriul anatomo( clinic, este insuficient
pentru !ncadrarea nosologic a bolii denumit gu", !n care modificrile structurii glandei
se adaug tul"urrilor func+ionale.
Pornind de la rela+ia strns dintre morfologia i func+ia tiroidian #determinant pentru
!ntreaga patologie a glandei&, gu"a este modificarea structural a tiroidei aprut ca
urmare a incapacit$ii glandei# ini$ial neafectat morfologic# de a asigura nivelul
plasmatic normal de hormoni tiroidieni# cu feed- bac!-ul reglator exercitat de axul
hipotalamo-hipofiar rmas nealterat. >ltfel spus, modificrile func+ionale le preced pe
cele morfologice.
Din punct de vedere epidemiologic i etiopatogenic se disting trei entit+i'
a. >u"a familial ( cau)at de factori genetici, fiind regsit la mai mul+i indivi)i din
acelai grup familial,
b. >u"a endemic ( "oala interesnd un numr semnificativ de locuitori din aceeai )on
geografic, la care este demonstrat ca determinant implicarea unui factor de mediu
#deficitul de iod& -/3. >ceast form a fost denumit de Milcu distrofie endemic
tireopat ):;T,,
c. >u"a sporadic este afec+iunea !ntlnit la un numr redus de indivi)i dintr( o
colectivitate, ne!nrudi+i genetic, cau)a neputnd fi sta"ilit.
Pentru +esutul tiroidian a"erant, pre)ent !n )one aflate la distan+ de regiunea cervical
anterioar, se folosete denumirea #oarecum improprie& de gu" aberant )ectopic,,
su"liniindu( se posi"ilit+ile evolutive identice cu ale tiroidei normal situate.
2.2.2. EPIDEMIOLOGIE
?n lume e5ist circa /FF milioane de persoane cu gu cau)at de deficitul de iod -.03, din
care $0 de milioane pre)int handicap mental. Pe glo", cele mai afectate regiuni sunt'
Himala9a, >n)ii ;ud( >mericani, Centrul >fricii -$63.
MEDIUL
EXTERN
TUB
DIGESTIV
Absorbi i!tsti!a"#
SNGE ELIMINARE PRIN
FECALE
ELIMINARE:
renal
alptare
TIROIDA
Transport membranar
HORMONI TIROIDIENI
SNGE
Fig. 2.5: Ci%"i$") i/0")"i
Uonele endemice din Auropa sunt >lpii i Peninsula Ialcanic. Romnia se !ncadrea)
!ntre +rile cu deficit moderat( sever -$63.
?n +ara noastr, prin instituirea profila5iei cu iod !n regiunile considerate endemice #am"ii
versan+i ai Carpa+ilor, Podiul 8ransilvaniei, Moldova, Maramureul -/3 &, s(a o"+inut o
scdere semnificativ a inciden+ei guii endemice.
2.2.3. ETIOPATOGENIE
Dup cum am anticipat !n defini+ie, guogene)a se declanea) atunci cnd glanda, de"i
normal morfologic, este incapa"il s mai asigure un nivel sanguin normal al
hormonilor tiroidieni. Ca urmare a feed("acJ(ului negativ, re)ult hipersecre+ia de
tireostimulin #8;H& de la nivelul hipofi)ei #ve)i $.%.$&, determinnd hipertrofia i
hiperpla)ia structurilor tiroidiene cu scopul de a se reface nivelul plasmatic al
hormonilor tiroidieni prin cre"terea substratului morfologic.
4odul are un rol esen+ial !n sinte)a hormonilor tiroidieni, !ns caren+a acestuia este doar
unul din factorii implica+i !n etiopatogenia guii.
Deficitul de iod la nivelul tiroidei, apare ca urmare a numeroi factori ce pot ac+iona pe
orice verig a circuitului parcurs de iod pn la nivelul glandei #fig. $./&.
Din no+iunile de fi)iologie se o"serv c !n afar de iod, pentru sinte)a i eli"erarea !n
snge a hormonilor tiroidieni sunt necesare i alte su"stan+e, a cror diminuare sau
a"sen+ este consecin+a unor factori genetici afla+i !n studiu #pro"a"il un defect locali)at
la nivelul cromoomului 51G&. -=,$%3
?n conclu)ie, factorii etiopatogenici ai guii se pot clasifica !n trei categorii'
a. factori care induc deficit de iod la nivelul tiroidei;
b. factori care determin scderea sinteei "iHsau eliberrii hormonilor tiroidieni )cu
aport iodat la nivelul tiroidei normal sau crescut,;
c. factori care cresc necesarul de hormoni tiroidieni.
Aste incontesta"il c dintre to+i factorii pre)enta+i, deficitul de iod este responsa"il de cele
mai multe ca)uri de gu, *ustificnd denumirile de gu" endemic sau distrofie
endemic tireopat -$03, precum i !ncadrarea "olii de ctre unii autori !ntre =fec$iunile
produse de deficitul iodat/ )4::7 4odine :eficienc& :isorders, -$63.
;tudii recente, pornite de la o"servarea unor ca)uri de gu ce nu au rspuns la
tratamentul medical corect efectuat, au identificat !n sngele acestor "olnavi valori mari
ale unor factori de cre"tere care determin proliferarea +esuturilor tiroidiene -.,F,$13'
( 4>A- 5 #insulin(liJe groSth factor&,
( ;>A #epidermal groSth factor&,
( A>A #fi"ro"last groSth factor&,
( ';>A #vascular endothelial groSth factor& etc.
DEFICIT DE IOD 6N MEDIUL
E7TERN 8 agentul etiologic al
distrofiei endemice tireopate
- (=TD*=L F caracteristica
unei one geografice
- 4(:DS de poluarea apei "i
solului
DEFICIT DE APORT
- condi$ii socio - economice
precare
,EFICIT ,E
IO, LA -I.EL
SCDEREA A9SOR9:IEI
INTESTINALE A IODULUI
- substan$e din unele alimente7
soia# mare# fasole# var etc.;
- flor intestinal modificat;
- sindroame de malabsorb$ie
TIROI,IA-
- exces de sruri de %a# Mg "i
%l 6n ap "i alimente;
- exces de grsimi 6n
alimenta$ie;
PIERDERI E7CESI-E DE IOD
- eliminare renal crescut
indus de %a# Mg# A "i %l din
ap "i alimente;
- diaree cronic;
- alptare;
9LOCAREA TRANSPORTULUI
MEM9RANAR AL IODULUI LA
NI-ELUL TIROCITULUI
- tiocianat;
- perclorat;
,EFICIT ,E
FACTORI GENETICI
)6n studiu,
- modificri la nivelul
cromoomului 51G I
SI-TEZ
/I0SAU
ELIBERARE
,E HORMO-I
1 c' ap!t
FACTORI IATROGENI
- administrarea prelungit a
iodului )efect Jolff - %hai!off,
KLM;
- antitiroidiene de sinte;
- sulfamide# sruri de cobalt#
=4(S# corticoii;
i!"at +!%al
$a'
9OLI ENDOCRINE ASOCIATE
- acromegalie K5NM;
ce$c't 2
MENOPAUZA
-ECESAR
CRESCUT ,E
HORMO-I
PU9ERTATE
SARCIN
STRESS
T&+e) 2.3: F&$/%ii e$i/3&$/ge#ii &i g";/ge#e.ei
;ursa acestor factori este !nc necunoscut, dar cercetrile arat deocamdat c preen$a
lor este independent de nivelul TS3 "i al hormonior tiroidieni.
4ndiferent de cau)a care a declanat modificrile structurii tiroidiene, de la un anumit
moment le)iunile din gland capt un poten+ial evolutiv independent, conducnd la un
status hormonal diferit de la ca) la ca), cu consecin+ele fi)iopatologice ale hipo( sau
hipertiroidiei.
2.2.4. MORFOPATOLOGIE
>spectele anatomo( patologice ale guii sunt foarte varia"ile i de o importan+ deose"it
pentru chirurg.
Morfopatologia guii tre"uie anali)at urmrind dou criterii' evolu+ia i locali)area.
2.2.4.1. C%i$e%i") e(/)"$i(:
?n fa)ele incipiente ale "olii, su" ac+iunea 8;H se produc hipertrofia i hiperpla)ia
uniform a glandei, re)ultnd gua parenchimatoas difu), ale crei posi"ilit+i evolutive
sunt pre)entate !n fig. $.1 .
&. G";& 3&%e#4i1&$/&'* 0i2".*. :landa este mrit !n totalitate, de consisten+
omogen, ferm(elastic. Microscopic, arhitectura histologic este pstrat, !ns cu
vasculari)a+ie "ogat, creterea numrului de foliculi i a cantit+ii de coloid, iar
tireocitele au aspect cilindric.
+. Hlterior, reten+ia coloidal conduce la involu+ia celulelor epiteliale, cu aplati)area lor,
re)ultnd gu"a microfolicular. Continuarea acumulrilor de coloid determin gu"a
macrofolicular. Macrofoliculii pot conflua formndu ( se chisturi <g";& 4i'$i*=.
Chistul tiroidian poate fi unic sau multiplu, iar peretele su este foarte su"+ire.
Macroscopic, !n gua chistic, glanda este mult mrit i de consisten+ moale, o cretere
"rusc a unei gui chistice poate fi e5presia unei hemoragii intrachistice. ?n plan
func+ional, diminuarea suportului epitelial secretor conduce la hipotiroidie.
. G";& #/0")&%*. ;uccesiunea hiperpla)iei parenchimatoase cu perioade de involu+ie
#spontan sau su" diverse tratamente&, poate determina delimitarea prin +esut con*unctiv a
unor )one glandulare ce se vor i)ola de controlul hipofi)ar i vor evolua independent.
Re)ult astfel nodulii tiroidieni )gu" nodular,, care cnd au dimensiuni mai mari sunt
denumi+i adenoame )gu" adenomatoas,. Podulii pot fi unici sau multipli )gu"
multinodular ori polinodular,. Consisten+a glandei este neuniform, mrimea i alte
caractere ale le)iunilor circumscrise apreciindu( se palpator. >spectul macroscopic ridic
pro"leme de diagnostic diferen+ial cu cancerul tiroidian, dilema fiind re)olvat
intraoperator prin e5amen histologic e5temporaneu. Microscopic, +esutul con*unctiv de la
periferia nodulului pre)int degenerescen+ hialin, )one de hemoragii, sclero) etc.
=denoamele se pre)int su" aspecte varia"ile'
( adenom trabecular )fetal,# cu structuri ce amintesc de +esutul em"rionar, cu a"sen+a
coloidului, se !ntlnete frecvent !n gu"a endemic -/3,
( adenom micro- sau macrofolicular;
( adenom chistic papilar care se diferen+ia) de chistul tiroidian prin +esutul con*unctiv de la
periferia ve)iculelor foarte mari, !n care proemin prelungiri epiteliale,
( adenomul oxifil 3Ortle -/3 este inclus de unii autori !n cadrul neopla)iilor fiind considerat o
form particular de carcinom folicular -63.
Podulii pot degenera chistic, fi"ros sau malign. Iariera con*unctiv de la periferie !i face
re)isten+i la tratamentul medical conservator, fiind forma care necesit cel mai frecvent
e5ere) chirurgical, !ndeprtnd astfel i riscul mare de maligni)are. >ctivitatea
hormonal a nodulilor este diferit #fapt vi)i"il scintigrafic&, !ns prin sumare, re)ultatul
poate fi o gu multinodular eutiroidian# hipotiroidian sau hipertiroidiat )toxic,.
0. G";& (&'")&%* este consecin+a proliferrii intense a patului vascular, strns corelat
ini+ial cu e5pansiunea folicular i foliculoneogene)a. De)voltarea preponderent
vascular pare a fi determinat de un factor de cre"tere vascular )';>A, i endotelin
ale cror valori plasmatice au fost gsite mult crescute la unii pacien+i cu gu -.3.
Caracterul glandei este pulsatil, cu freamt la palpare i sufluri la asculta+ie.
8iroidectomia este foarte dificil, grevat de un risc hemoragic ma*or.
e. De)voltarea predominant a +esutului con*unctiv determin g";& 2i+%/&'* care se poate
calcifica sau chiar osifica. Consisten+a este dur, iar tul"urrile de compresiune pot fi
importante. 7a dificultatea e5ere)ei chirurgicale se adaug riscul mare de le)are a unor
structuri vecine #trahee, recuren+i&. Avoluea) spre hipotiroidie, iar diagnosticul
diferen+ial cu unele tiroidite #de e5emplu tiroidita *iedl& sau cu cancerul se face doar prin
e5amen histologic.
De regul, toate aspectele pre)entate coe5ist !n propor+ii diferite de la ca) la ca).
2.2.4.2. L/&)i.&%e&:
Din acest punct de vedere gua poate fi -/,$=3'
( cervical anterioar #gua normal situat -/3&,
( cervico(mediastinal ( cu origine !n regiunea cervical,
( a"erant #ectopic& ( form foarte rar, +esutul tiroidian fiind pre)ent i !n alte regiuni ale
organismului.
2.2.5. TA9LOU CLINIC
?n cele ce urmea) pre)entm gu"a cervical anterioar, aceasta fiind forma cea mai
frecvent.
:eseori# diagnosticul hipertrofiei tiroidiene este evident din momentul intrrii
pacientului 6n cabinetul medical. :eoarece ace"ti bolnavi preint uneori un grad
important de instabilitate psihic "i cardio-vascular# la prima examinare sunt necesare
unele msuri de precau$ie7
( limitarea la maximum a numrului de persoane preente 6n 6ncpere# ferind ini$ial pacientul
de curioitatea unor rude# studen$i etc.;
( ambian$ ct mai relaxat;
( interogatoriul trebuie condus cu tact "i rbdare.
2.2.5.1 A#&1#e.&
Hrmrete o"+inerea de date !n legtur cu'
( )ona geografic !n care "olnavul !i are domiciliul,
( antecedentele heredo(colaterale, care vor fi urmrite pe toate liniile pentru depistarea altor
ca)uri !n familie, fcnd ulterior distinc+ia !ntre caracterul endemic sau genetic al agregrii
familiale,
( antecedentele personale i eventuala corela+ie dintre acestea i de"utul "olii' pu"ertate,
graviditate, menopau), stress, tratamente urmate pentru alte afec+iuni,
( de"utul ( insidios, marcat de regul de sesi)area de ctre antura* sau pacient a forma+iunii
cervicale i<sau a unor tul"urri func+ionale,
GUA
COLOIDAL
MICROFOLICULAR

GUA PARENCHIMATOAS
DIFU
GUA
COLOIDAL
MACROFOLICULAR

GUA CHISTIC
GUA !ASCULAR GUA
NODULAR
GUA
ADENOMATOAS

GUA
FI"ROAS
GUA
CALCIFICAT

Fig. 2., : Ti3"%i)e &#&$/1/ > 3&$/)/gie 0e

g";*
( investiga+ii i tratamente,
( evolu+ia guii i a tul"urrilor asociate.
2.2.5.2. E?&1e#") /+ie$i(
2.2.$.2.1. E%a&!'" "o(a"
4nspec$ia efectuat cu "olnavul orientat cu fa+a spre lumin, relev !n ma*oritatea
ca)urilor dou elemente care sta"ilesc imediat diagnosticul de hipertrofie tiroidian'
forma$iune situat la nivelul regiunii cervicale anterioare# mobil cu degluti$ia. :landa
poate fi mrit glo"al, simetric #aspect !n fluture& sau predominant de partea unui lo"
i<sau a istmului #gu lo"ar, respectiv istmic&. :imensiunea guii se poate aprecia prin
inspec+ie doar !n raport cu unele repere anatomice astfel -/,$=3'
( mrire discret a glandei #gu" mic&,
( gu" mijlocie #de $(. ori volumul normal&, cnd nu atinge "a)a gtului i nu depete
cartila*ul tiroid i marginea anterioar a muchilor sterno(cleido(mastoidieni,
( gu"a mare ( atinge sau depete "a)a gtului #tergerea fosetei suprasternale&, precum i
depirea cartila*ului tiroid i marginii anterioare a sterno( cleido(mastoidienilor,
( gu"a gigant atinge gonionul, regiunea mastoidian, iar posterior trape)ul.
Tegumentele supraiacente forma+iunii sunt de aspect normal sau se poate constata o
cicatrice dup o interven+ie chirurgical.
De asemenea pot fi pre)ente semne de compresiune pe structurile !nvecinate'
( nervoase' recurent #voce "itonal&, simpaticul cervical #sindrom Claude(Iernard(Horner V
enoftalmie W mio)is W congestia fe+ei de partea le)at&, hipoglos #la proiectarea anterioar a
lim"ii vrful acesteia este deviat de partea le)at&, frenic #sughi+&, spinal #pare)e sau parali)ii
ale muchilor sterno( cleido( mastoidieni i trape)i&, vag #manifestri gastrice&,
( vasculare' venoase #ecta)ii venoase, epista5is, tent cianotic a fe+ei& i arteriale #tul"urri de
iriga+ie cere"ral&,
( esofagiene cu disfagie,
( traheale cu dispnee de tip inspirator sau e5pirator, stridor, semnele de compresiune traheal
se vi)uali)ea) mai "ine radiologic i se pot pre)enta su" form de devia+ii laterale #!n guile
asimetrice& i<sau compresiuni propriu()ise, antero(posterioare, !n guile de)voltate
preponderent !n plan sagital #!n potcoav&.
Hneori poate fi pre)ent durerea spontan asociat unei mriri "rute a forma+iunii !n ca)
de hemoragie intraparenchimatoas sau suprainfec+ie.
2alparea furni)ea) alte elemente importante pentru diagnostic. A5aminarea se face din
fa+, lateral i din spatele "olnavului. Prin micarea lateral a conductului laringo(traheal
se mo"ili)ea) i forma+iunea #al treilea element pentru diagnosticul de organ&. Pentru
informa+ii suplimentare se cere "olnavului s !ncline capul spre dreapta i spre stnga #se
rela5ea) muchiul sterno(cleido(mastoidian& i s fac hipere5tensia gtului pentru a
eviden+ia mai "ine limitele forma+iunii.
;e urmresc'
( dimensiunile fiecrui lo", a istmului precum i a forma+iunilor circumscrise palpa"ile,
e5primndu(le !n milimetri sau centimetri, evitnd formulri de tipul' cirea, "o" de ma)re
etc.,
( consisten$a forma+iunii #ve)i $.$.=.&,
( mobilitatea pe planurile superficiale i profunde,
( adenopatii loco(regionale,
( pre)en+a durerii,
( .freamt/ !n guile vasculare.
=sculta$ia ( !n gua vascular se percep sufluri sistolice.
2.2.$.2.2. E%a&!'" )!ra" * a*arat +i sist&
Rsunetul tul"urrilor func+iei tiroidiene asupra organismului se traduce prin trei forme
clinice -$03'
( Aorma oligo - simptomatic, cu status hormonal normal #gu eutiroidian sau
normotiroidian& sau modificat dar fr e5presie clinic,
( Aorma endocrinopat !n care sunt pre)ente manifestrile clinice ale hipo( sau hipertiroidiei
#ta"el $.=&, de asemenea, se adaug uneori semnele altor afectri endocrine concomitente'
insuficien+ paratiroidian #frecvent !n distrofia endemic tireopat -/3&, "oala >ddison,
sindroame hipofi)are etc.
( Aorma neuropat se traduce prin tul"urri neuro( psihice ireversi"ile ca' oligofrenia,
infantilismul, surdo ( mutitatea etc.
HIPOTIROI,IE HIPERTIROI,IE
TE3UME-TE
- infiltrate;
- carotenodermie )tent galben-
ceroas,;
- calde# umede# fine;
- prurit# leiuni de grataj;
- edeme la membrele inferioare;
FA-ERE
- pr uscat# rar;
- unghii striate# friabile
- pr moale# cu tendin$ la
cdere;
- onicholi;
SIST4 OSTEO-
ARTICULAR
- poliartralgii
- dureri osoase generaliate
)osteoporo,;
- periartrit scapulo-humeral;
AP4 RESPIRATOR
- revrsate pleurale;
- bradipnee;
- tahipnee;
AP4 CAR,IO
-.ASCULAR
- cre"terea matit$ii cardiace
prin mrirea cordului sau
revrsat pericardic;
- bradicardie;
- angor;
- tahicardie;
- sufluri sistolice;
- aritmii;
- insuficien$ cardiac cu debit
crescut;
AP4 ,I3ESTI.
- macroglosie;
- meteorism# constipa$ie;
- dis!ineie biliar hipo!inetic#
litia
- apetit crescut;
- hipermotilitate intestinal;
- scaune frecvente;
TULBURRI
3E-ITALE
A;M;47 amenoreee# menoragii#
galactoree# frigiditate;
A;M;47 oligo-Hamenoree
<P*<=Q47 impoten$# sterilitate
<P*<=Q47 ginecomastie# scderea
poten$ei;
SIST4 -ER.OS
- deficit intelectual;
- lacune de memorie;
- depresii;
- paresteii la extremit$i;
- sindrom de canal carpian K0RM
- astenie;
- nervoitate# iritabilitate;
- tremurturi ale extremit$ilor
)semn MOller# *osenbach etc.,
T&+e) 2.4: E?3%e'i& )i#i* & $")+"%*%i)/% e#0/%i#e @# g";i)e
4i3/$i%/i0ie#e ;i 4i3e%$i%/i0i.&$e
2.2.5 E7PLORAREA COMPLEMENTAR
2.2.5.1. E(&)"&%e& 1/%2/)/gi*:
Aste completat de urmtoarele investiga+ii'
a. ;chografia #cap. %.%.& este o e5plorare valoroas i neinva)iv prin care se
aprecia) dimensiunile tiroidei i ale le)iunilor e5istente, precum i caracterul acestora'
hipoechogen #chisturi& sau hiperechogen #noduli&.
b. *adiografia cervico - toracic !n inciden+ postero( anterioar i la nevoie
lateral, eviden+ia) devierile traheale, guile plon*ante, calcificrile. Devierea traheeei !n
plan frontal se clasific !n . grade -/3'
( gradul 4 ( traheea nu depete marginea corpului verte"ral,
( gradul 44 ( traheea depete par+ial marginea corpului verte"ral,
( gradul 444 ( !ntreaga circumferin+ a traheei este !nafara um"rei corpului verte"ral.
Cunoaterea devierilor traheale este util att pentru operator ct i pentru medicul
aneste)ist #anticiparea dificult+ilor de intu"are oro(traheal&.
c. Scintigrafia tiroidian cu
%.%
4,
%$.
4 sau
66
8echne+iu #cap. %.%.& furni)ea) pe lng datele
morfologice i informa+ii asupra func+ionalit+ii le)iunilor din gland' noduli .cali/
#hiperfunc+ionali& sau .reci/ #hipofunc+ionali&. >spectul heterogen al guilor nodulare la
e5aminarea scintigrafic a condus la consacrarea denumirii de gu" multiheteronodular.
>ceast e5plorare are o importan+ aparte !n eviden+ierea +esutului tiroidian a"erant.
d. 2unc$ia - aspira$ie este foarte util !n special pentru diagnosticul le)iunilor unice #ve)i
Podulul tiroidian solitar&. Pe lng aportul diagnostic, uneori are i valoare terapeutic
fiind suficient pentru tratarea chisturilor tiroidiene sau a nodulilor #prin in*ectare de
su"stan+e sclero)ante&.
e. Laringoscopia se impune pentru evaluarea preoperatorie a strii cor)ilor vocale.
f. %omputer - tomografia i reonan$a magnetic nuclear nu se practic de rutin #cap.
%.%.&.
2.2.5.2. E(&)"&%e& 2"#!i/#&)*:
a. ;xplorri relevante pentru diagnosticul de gu"7
TS3 crescut,
Testele dinamice sunt necesare pentru investigarea feed("acJ(ului reglator'
( 8estul Cerner #de frenare cu hormoni tiroidieni& ( po)itiv,
( 8estul Xuerido #de stimulare cu 8;H& ( po)itiv.
4odocaptarea tiroidian este crescut !n primele / ore #!n gua endemic&,
b. Testele pentru explorarea tulburrilor de hormonogene -$63 investighea) fiecare
etap a sinte)ei hormonilor tiroidieni' iodocaptare sc)ut V deficit de captare, testul la
perclorat, cromatografia serului cu eviden+ierea M48, D48 i eventual a unor iodoproteine
anormale i testul cu D48 marcat #D
%.%
48&.
2.2.5.3. E(&)"&%e& '$&$"'")"i 4/%1/#&) <$&+e) 2.5=
2.2.5.4. A)$e i#(e'$ig&!ii
;unt necesare pentru evaluarea complet a pacientului !n vederea interven+iei
chirurgicale.
2.2.,. DIAGNOSTIC
2.2.,.1. Di&g#/'$i 3/.i$i(:
;trategia diagnosticului po)itiv de gu parcurge urmtoarele etape'
( diagnosticul de organ,
( diagnosticul de gu #hipertrofie tiroidian&,
( diagnosticul func+ional.
a. :iagnosticul de organ 7 .Borma+iunea cervical este tiroid Y Rspunsul la aceast
!ntre"are este dat de '
( ;lementele clinice7 forma+iune mo"il cu degluti+ia, solidar cu conductul laringo(traheal,
( Scintigrafia ( relev fi5area 4
%.%
de ctre forma+iune.
b. :iagnosticul de gu" se sta"ilete prin'
( =namne7 provenien+a dintr(o )on endemic, antecedentele heredo(colaterale i personale,
( ;xamen clinic7 caracterele forma+iunii,
( ;xamenele paraclinice morfologice i cu scop diagnostic, pre)entate anterior.
c. :iagnosticul func$ional dac gua este eutiroidian, hipotiroidian sau
hipertiroidi)at.
Sn final# 6n formularea diagnosticului# pe lng >DTP se preciea7
( tipul anatomo - clinic7 chistic# coloid# nodular# multinodular# multi - hetero - nodular#
vascular etc.;
( tipul func$ional7 eutiroidian )normotiroidian,# hipotiroidian sau
hiper tiroidiat )gu" toxic,.
HIPOTIROI,IE HIPERTIROI,IE
,OZAREA HORMO-ILOR
TIROI,IE-I

T
E
S
T
E

D
E
E
-
A
L
U
A
R
E

I
N
D
I
R
E
C
T

META9OLISM
9AZAL

REFLE7OGRAMA
AHILEAN
ALUNGIT SCURTAT
TIMPI SISTOLICI
);U> sau
echocardiografic,
ALUNGI:I SCURTA:I
HEMATOLOGICE - macrocitoP
- globule ro"ii
- policitemie;
- microcito;
- 3b;
- leucocite;
- eoinofile H
limfocite
- trombocite
T&+e) 2.5 : E(&)"&%e& 2"#!iei $i%/i0ie#e @# g";*
2.2.,.2. Di&g#/'$i 0i2e%e#!i&):
&. C" &)$e $"1/%i e%(i&)e:
( %histul de canal tireoglos este situat median, de o"icei su" hioid, mo"il cu degluti+ia i la
protru)ia lim"ii, poate pre)enta un orificiu fistulos, fenomene inflamatorii i are consisten+
moale,
( Tumori dermoide' imo"ile cu degluti+ia i protru)ia lim"ii, situate median, consisten+a difer
!n func+ie de con+inut,
( %histurile branhiale se pot de)volta pe traiectul unor fistule "ranhiale. >stfel pentru primul
an+ "ranhial, traiectul fistulei pornete de pe tegumentele marginii inferioare a corpului
mandi"ulei sau gonionului pe care !l !ncon*oar posterior i se orientea) cranial terminndu(
se !n conductul auditiv e5tern. Pentru al doilea an+ "ranhial, traiectul fistulos este cuprins
!ntre punctul ce unete
%
<= inferioar cu
.
<= superioare ale marginii anterioare a muchiului
sterno(cleido(mastoidian i "a)a lim"ii la nivelul fosetei amigdaliene RosenmZller. 7a
e5primare, prin fistul se evacuea) un lichid !n care se eviden+ia) cristale de colesterol.
( =denopatii cervicale inflamatorii specifice sau nespecifice,
( Tumori benigne7lipoame, chisturi se"acee, angioame,
( Tumori ale glomusului carotidian;
( (eurofibroame# neuroblastoame ce pot aprea la orice nivel al nervilor cervicali,
( 3igroma chistic -/3 ( tumor a vaselor limfatice, moale, neregulat, situat lateral, apare la
copii.
( Tumori maligne7 HodgJin, adenopatii neopla)ice, limfosarcoame.
+. Di&g#/'$i") 0i2e%e#!i&) " &)$e &2e!i"#i $i%/i0ie#e:
( 3ipertrofii func$ionale aprute la pu"ertate, sarcin, menstrua+ie,
( Tiroidita acut - semne inflamatorii locale i generale,
( Tiroidita subacut de Vuervain este frecvent la femei !ntre .0(=0 de ani, L;H accelerat,
iar histopatologic se constat le)iunile tipice' foliculi epitelioi)i i celule gigante #tiroidita cu
celule gigante&.
( Tiroidita limfomatoas 3ashimoto7 asociere cu alte "oli autoimune, gu[[ difu) #uneori cu
consisten+ elastic, de cauciuc[[&, pre)en+a anticorpilor anti (tiroidieni #anti(tireoglo"ulin,
anti(pero5ida), anti(microsomali&, iar histopatologic' infiltrare limfoplasmocitar, foliculi
limfoi)i, tireocite cu citoplasm "a)ofil etc.
( Tiroidita lemnoas *iedl se caracteri)ea) prin duritatea e5trem a glandei,
( Tiroidite cronice specifice7 sifilis, t"c, actinomico) etc.,
( 3ipertrofia din hipertiroidie se asocia) cu sindrom tireoto5ic alturi de unele semne
specifice fiecrei "oli #ve)i cap. $.=&,
( %ancerul tiroidian este suspectat !n ca)ul unui nodul dur, necalcificat #sau cnd mai multe
)one din gland care au acest aspect&, adenopatie satelit, dar diagnosticul se sta"ilete prin
e5amenul histopatologic.
2.2.,.3. Di&g#/'$i") #/0")")"i $i%/i0i&# '/)i$&%:
>ceast entitate clinic necesit o a"ordare aparte datorit riscului de cancer tiroidian
pre)ent su" aceast form. >lgoritmul de diagnostic i atitudinea terapeutic sunt
pre)entate !n fig. $.2.
2.2.A. E-OLU:IE
?n lipsa tratamentului, gua are urmtoarele posi"ilit+i evolutive' regresiune
spontan# persisten$a timp 6ndelungat la acelea"i dimensiuni sau cre"tere 6ntr-un ritm
variabil. Pe lng aceste modificri de volum, sunt posi"ile oricnd complica+iile.
2.2.B. COMPLICA:II
a. Aunc$ionale' hipo( sau hipertiroidie #forma endocrinopat&,
b. Leiuni nervoase ireversibile #forma neuropat&,
c. 4nfec$ioase, determinnd ta"loul clinic al strumitei cu mrirea guii i fenomene
inflamatorii -$3.
d. 3emoragii intersti+iale sau intrachistice, cu mrirea "rusc a forma+iunii, dup
traumatisme sau efort i instalarea unor tul"urri de compresiune ce impun uneori
interven+ia de urgen+.
e. Mecanice, urmarea compresiunilor pe organele vecine.
f. Maligniarea este frecvent !n guile nodulare, nodulii solitari pre)int un risc de
degenerare malign de = ori mai mare dect cei multipli -/3.
2.2.1C. TRATAMENTUL
2.2.1C.1. T%&$&1e#$") 3%/2i)&$i
>re importan+ ma5im !n com"aterea guii endemice. 2rofilaxia cu iod este o pro"lem
aflat !n aten+ia E.M.;. -.03, schemele fiind diferite de la o regiune la alta, !n func+ie de
accesul popula+iei la diverse surse naturale' alimente cu "ogat con+inut de iod #pete i
alte produse marine&, calitatea apei i solului #reflectat !n con+inutul produselor de
origine vegetal sau animal&. >ceast adaptare a msurilor profilactice este *ustificat de
riscul inducerii tireoto5ico)ei !n ca)ul unui e5ces iodat #fenomen iod ( IasedoS&.
>portul normal de iod pentru un adult este de %00 ( $00 Dg< )i -$/3, iar hipertrofia
tiroidian se declanea) la cantit+i mai mici de =0 Dg< )i -/3. ?n +ara noastr, preparatele
utili)ate pentru suplimentarea aportului iodat sunt'
( sarea iodat ce con+ine iod !n propor+ie de % < $0.000, %0g de sare pe )i asigurnd o cantitate
de iod de $00 Dg < )i -/,$63,
( iodura de potasiu pre)entat su" form de comprimate #%mg G4& sau solu+ie #$\ G4, %0
picturi echivalnd cu un comprimat& -/3.
7a administrarea preventiv a iodului se adaug i alte msuri ce vi)ea) schim"area
unor o"iceiuri alimentare i !m"unt+irea condi+iilor socio(economice #acces la apa
pota"il, locuin+e salu"re etc.&.
2.2.1C.2. T%&$&1e#$") /#'e%(&$/%
Aste uneori suficient pentru a o"+ine remisiunea "olii.
a. >vnd !n vedere etiopatogenia guii, tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni este
o msur logic i *ustificat practic !n toate ca)urile, !ns eficacitatea ma5im se
!nregistrea) pentru guile parenchimatoase difu)e -%03. ?n guile nodulo(chistice
re)ultatele sunt descura*ante -/,%03. =lte indica$ii' pregtire preoperatorie pentru pacien+ii
cu gu hipotiroidian i prevenirea recidivelor dup tiroidectomii su"totale.
4ndiferent de preparatul folosit se impun precau$ii la cei cu dia"et )aharat,
hipotiroidieni #sunt sensi"ili la do)e mici de hormon& i vrstnici.
8erapia este contraindicat !n ca) de' suspiciune de cancer tiroidian, hipertensiune
arterial, insuficien+ cardiac, coronarian, denutri+ie. 4ni+ierea tratamentului se face cu
do)e mici care cresc progresiv pn la apari+ia reac+iilor adverse.
Preparatele utili)ate sunt'
( ;xtractul de tiroid )Tiroida
W
,, su" form de dra*euri con+innd 1Fmg pul"ere de tiroid,
( Levotiroxina )Th&reotom
W
# ;uth&rox
W
# T&roxine
W
,,
( Liotironina )Triiodotironina# Tiroton
W
,.
b. 4odoterapia este re)ervat ca)urilor de gu parenchimatoas difu) recent #su" % an
de evolu+ie& i celor la care deficitul de iod a fost identificat ca factor determinant. 4odul
poate fi administrat su" form de solu+ie 7ugol sau iodur de potasiu. Aste ineficace !n
guile nodulare, iar !n guile coloide i chistice poate induce creterea lor. Htili)area unor
do)e mari poate conduce la hipertiroidi)area guii #fenomen iod ( IasedoS&.
c. 4odul radioactiv are indica+ii limitate datorit riscului strumitei, hipertiroidiei
autoimune sau hipotiroidiei. 4ndica+ia cea mai "un este pentru pacien+ii vrstnici, tara+i,
cu afec+iuni cardio(vasculare, ce pre)int riscuri ma*ore pentru tratamentul hormonal sau
chirurgical -%.,%=,$$3.
d. Suprimarea unor factori etiopatogenici.
e. 2unc$ia - aspira$ie tiroidian are i rol curativ !n ca)ul chisturilor, in*ectarea de solu+ii
sclero)ante !n nodulii tiroidieni poate determina remisiunea acestora -$63.
2.2.1C.3. T%&$&1e#$") 4i%"%gi&)
a. 4ndica$ii7
( Aecul tratamentului conservator, din motive o"iective sau pacient necooperant,
( :u multinodular sau nodul tiroidian solitar #risc mare de maligni)are !n special !n ca)ul
nodulilor reci&,
( :u cu le)iuni ireversi"ile #fi"ro), chisturi recidivate dup aspira+ie&,
( :u complicat' tendin+ la hipertiroidi)are, strumit, hemoragii intrachistice sau
intraparenchimatoase, tul"urri de compresiune,
( Considerente estetice.
b. Metode7
Tiroidectomia subtotal este opera+ia prin care se e5tirp tiroida cu lsarea pe loc a unei
lame de +esut glandular indemn !n scopul men+inerii unei surse endogene de hormoni
tiroidieni.
Tiroidectomia total const !n e5ere)a !n totalitate a glandei. A5ist o disput !ntre diveri
autori, !n pre)ent mul+i sus+innd tiroidectomia total ca opera+ie de principiu, !n special
!n guile nodulare -2,%%,%13, se previne astfel riscul recidivei sau al maligni)rii pe
+esutul tioidian restant. De)avanta*ul ar fi dependen+a complet de tratamentul hormonal
su"stitutiv, !ns !n +rile de)voltate aceasta nu mai constituie o pro"lem ma*or, datorit
nivelului educa+ional al pacien+ilor i asisten+ei medicale performante.
;xereele limitate, repre)entate de lobistmectomii, enucleerea unui nodul unic, sunt
indicate doar dac e5ist certitudinea normalit+ii +esutului tiroidian restant, impun de
asemenea o supraveghere postoperatorie strict pentru surprinderea la timp a apari+iei
unor modificri. >u avanta*ul ma*or ale men+inerii unei func+ii tiroidiene cvasinormale
-%23.
c. ;volu$ie postoperatorie# prognostic7
%omplica$iile precoce au o inciden+ minim !n condi+iile e5isten+ei unei echipe
chirurgicale antrenate !n acest tip de interven+ii. Complica+ii ca' hemoragia !n lo*a
tiroidian, vocea "itonal #prin le)area nervului recurent&, insuficien+a paratiroidian
acut, sunt posi"ile !n unele ca)uri dificile, cu gui voluminoase, fi"roase sau
hipervasculare. De regul, dup o spitali)are de =(F )ile, pacien+ii sunt e5terna+i reintrnd
!n eviden+a serviciilor de endocrinologie.
%omplica$iile tardive pot fi' insuficien+a tiroidian #necesit hormono(terapie
su"stitutiv&, insuficien+a paratiroidian, recidiva guii -%23 sau degenerarea malign,
ultimele dou pot surveni la intervale varia"ile dup o tiroidectomie su"total sau alte
e5ere)e limitate, necesitnd totali)area e5ere)ei.
2rognosticul este favora"il !n ca)urile care au "eneficiat de o indica+ie terapeutic
*udicios evaluat i aplicat. ?n formele endocrinopate viscerali)ate sau neuropate
prognosticul este pu+in modificat datorit ireversi"ilit+ii unor le)iuni sistemice.
2.2.11. FORME CLINICE PARTICULARE
2.2.11.1. G";& e%(i/> 1e0i&'$i#&)*
Aste o form anatomo(clinic rar, !n medie F@ din ca)uri -/,$F3. Alementul definitoriu
este dependen+a de pediculii vasculari cervicali #pediculul cervical inferior&.
Fi.i/3&$/)/gie:
:ua cervico ( mediastinal este o ectopie ctigat -/3 cau)at de factori mecanici. ?n
primul rnd, forma+iunea mult mrit ac+ionea) prin greutatea sa sl"ind i dislocnd
structurile anatomice !nvecinate care cedea) la nivelul )onei cu re)isten+ mic,
repre)entat de apertura toracic superioar. 7a un moment dat, intervin i al+i factori
care contri"uie la migrarea guii' presiunea negativ intratoracic, compresiunea
e5ercitat de musculatura cervical, degluti+ia. Crosa aortei i ramurile sale ac+ionea) ca
un o"stacol determinnd migrarea spre dreapta a forma+iunii -/3. Biind situat !n
mediastinul anterior, !ncon*urat de unele structuri ine5tensi"ile #coaste, stern, clavicule&,
continuarea creterii sale determin compresiuni traheale, esofagiene, vasculare i<sau
NODUL
TIROIDIAN
SCINTIGRAFIE
#RECE# #CALD#
ECHOGRAFI
E
NODUL
SOLID
CHIST
"IOPSIE
MALIG
N
OPE,A-IE
FOLICULAR
OPERA$I
E
COLOID
SUPRA!EGHER
E
"IOPSIE
ASPIRA$IE
TRATAT RECIDI!

REPETARE
ASPIRA$IE
EXCIIE
EUTIROIDIAN
SUPRA!EGHER
E
HIPERTIROIDIAN
%#FIER"INTE#&
ADENOM TOXIC
OPERA$I
E
Fig. 2.A: A)g/%i$1") 0e 0i&g#/'$i ;i $%&$&1e#$
@# #/0")") $i%/i0i&# '/)i$&% DBE
pulmonare. Compresiunea traheo(esofagian poate fi important din cau)a pensrii
acestor organe !ntre forma+iune i coloana verte"ral.
M/%2/3&$/)/gie:
:ua poate fi predominant cervical sau predominant mediastinal. Eriginea ei poate fi
dintr(unul sau am"ii lo"i, iar vasculari)a+ia este tri"utar pediculului tiroidian inferior.
Rareori, este locali)at !n mediastinul posterior. Biind re)ultatul unei evolu+ii !ndelungate.
Macro( i microscopic poate fi' nodular, adenomatoas, chistic i<sau fi"roas.
Di&g#/'$i:
=namnea poate releva falsa diminuare sau dispari+ie spontan a unei gui cervicale.
Poate fi complet asimptomatic sau pre)int semne generale determinate de rsunetul
func+ional #hipo( sau hipertiroidie& i<sau semne de compresiune mediastinal.
7a examenul local, forma+iunea se decelea) suprasternal !n timpul degluti+iei prin
manevra Lalsava.
*adioscopia toracic eviden+ia) forma+iunea mediastinal anterioar, mobil cu
degluti$ia. Scintigrafia cu
595
4 sta"ilete diagnosticul de organ i de tip anatomo(
func+ional. Tomografia computeriat este un e5amen important pentru sta"ilirea
rapoartelor de vecintate, iar angiografia identific sursa de vasculari)a+ie i e5clude un
anevrism de aort.
:iagnosticul diferen$ial include' adenopatiile mediastinale, cancerul "ronho(pulmonar,
tumori timice, mediastinale. Pre)en+a disfagiei impune esofagografia "aritat pentru
e5cluderea altor cau)e de steno) esofagian.
C/13)i&!ii)e:
;unt aceleai ca i !n ca)ul guilor normal situate, cea mai de temut fiind o"struc+ia
traheal acut prin mrirea "rusc a guii printr(un accident hemoragic, traheostomia
fiind ineficient.
T%&$&1e#$") 4i%"%gi&):
Aste singurul capa"il s re)olve ca)ul. Aste contraindicat la vrstnici, la cei cu
insuficien+ cardiac i<sau respiratorie, alte neopla)ii, deoarece interven+ia este de mare
amploare. Pentru guile mari se impune a"ordul com"inat cervico(mediastinal
#sternotomie median& sau cervico(toracic #toracotomie& !n ca)ul guilor mediastinale
posterioare -%,/,$.,$F3.
2.2.11.2. G";i)e e$/3ie D5E
a. >u"a intratoracic adevrat este re)ultatul de)voltrii din +esut tiroidian a"erant
rmas intratoracic !n cursul em"riogene)ei. ;e deose"ete de forma pre)entat anterior
prin vasculari)a+ia asigurat din surse intratoracice, e5tracervicale. Ridic aceleai
pro"leme de diagnostic i tratament ca i gua cervico(mediastinal.
b. >u"ile cervicale laterale sunt de fapt adenopatii cervicale cu inclu)iuni de +esut
tiroidian de origine disem"riopla)ic. Diagnosticul se sta"ilete scintigrafic.
c. >u"a lingual re)ult !n urma unui defect de migrare survenit !n em"riogene), tiroida
rmnnd la nivelul foramen cecum.
Iuco(faringoscopia eviden+ia) forma+iunea situat la "a)a lim"ii, supra(, intra( sau
infralingual. ;e poate complica cu hemoragie, disfagie sau o"struc+ie respiratorie. ;e
e5tirp dac este simptomatic.
d. >u"a intratraheal este locali)at la nivelul primelor inele traheale i determin
insuficien+ respiratorie o"structiv. Ironhoscopia depistea) forma+iunea, iar
scintigrafia relev e5isten+a +esutului tiroidian.
e. >u"a esofagian este rarisim i se manifest ca o tumor esofagian.
f. >u"a ovarian )struma ovarii, se pre)int ca o tumor ovarian, diagnosticul fiind de
multe ori o surpri) histopatologic.
4ndiferent de locali)area +esutului tiroidian a"erant, scintigrafia este e5plorarea care
sta"ilete e5isten+a acestuia prin eviden+ierea caracterului iodocaptant al forma+iunii.
I4I74E:R>B4A ;A7AC84LM'
%. >lvare) Gindelan >., Cere)o M.B. ' 8ratamiento Ouirurgico del "ocio cervicomediastinico ( =rch.
<roncopneumol %661 Be", .. #$&' 2= ( 22
$. >meh A.>., ;a"o ;.T. ' 8he risJ of infective th9roiditis in nodular goitres ( ;ast =fr Med B %662
Qul, 1F #1&'=$F ( =$1
.. Iide9 ;.P., Hill D.Q. ' :roSth factors and goitrogenesis ( B ;ndocrinol %666 Mar, %/0#.&' .$%(.$
=. Iignell :.R., Can)ian B. ' Bamilial nonto5ic multinodular th9roid goiter locus maps to chromosome
%=O "ut does not account for familial nonmedular9 th9roid cancer (
=m B 3um >enet %661 Pov, /%#F&' %%$. ( %%.0
F. Ir)e)insJi Q., 7eSinsJi >. ' 4ncreased plasma concentration of epidermal groSth factor in female
patients Sith non(to5ic nodular goitre ( ;ur B ;ndocrinol %662 >pr, %.2 #=&' .22 ( .6.
/. Caloghera C., Mogoeanu >., Iordo D. ' %hirurgia tiroidei "i a paratiroidelor,
Ad. Bacla, %61/, // ( 6.
1. Cattaneo B., Iurgi H. ' ;truma ")S. ;chiddrusenJnoten' Richtlinien )ur >"Jlarnug und 8herapie
#>"SartenY Hormon"ehandlungY ChirurgieY Radi*odY& ( Ther Dmsch %666 Qul, F/#1&' .F/ ( ./.
2. Del"ridge 7., :uinea >.4. ' 8otal th9roidectom9 for "ilateral "enign multinodular goiter' effect of
changing practice ( =rch Surg %666 Dec, %.= #%$&' %.26(6.
6. :ullu ;., :urses M.>. ' ;uppresive therap9 Sith levoth9ro5ine for euth9roid diffuse and nodular
goiter ( ;ndocr B %666 Be", =/#%&' $$% ( $$/
%0. :iacomelli 7., ;tio B. ' 4l ruolo della tiroidectomia totale nella tireopatia nodulare plurifocale
"enigna ( > %hir %661 Ect, %2 #%0&' FF$ ( FF=
%%. HoucJ C.L., Gaplan >.Q. ' 4ntrathoracic a"errant th9roid' identification critical for appropiate
operative approach ( =m Surg %662 >pr, /= #=&' ./0 ( ./$
%$. Hu9mans D., Hermus >. ' Radioiodine for nonto5ic multinodular goiter ( Th&roid %661 >pr, 1#$&'
$.F ( $.6
%.. Hu9mans D., Hermus >. ' >utoimune hiperth9roidism occuring reduction of large multinodular
goiters ( Th&roid %661 >ug, 1#=&' F.F ( F.6
%=. Gaplan A.7.' 8h9roid and Parath9roid ( 2rinciples of Surger&, / ( th Ad., s. red. ;chSart) ;.4., Mc
:raS ( Hill inc., %66=, %/%% ( %/1F
%F. Gasagi G., ;himatsu >. ' :oiter associated Sith acromegal9' sonographic and scintigraphic findings
of the th9roid gland ( Th&roid %666 >ug 6#2&' 16% ( 16/
%/. Mandache B. ' 2ropedeutic# semiologie "i clinic chirurgical ( Ad. Didactic i Pedagogic,
Iucureti ( %61/
%1. Marchesi M., Iiffoni M. ' 8otal versus su"total th9roidectom9 in the management of multinodular
goiter ( 4nt Surg %662 Qul ( ;ep, 2.#.&' $0$ ( $0=
%2. Marchesi M., Puccio :. ' 7e recidive dopo lo"ectomia per tireopatia "enigna' analisi di un folloS
up clinico(strumentale ( =m 4tal %hir %662 Dep ( Ect, /6#F&'
F2% ( F2/
%6. Marco))i :. ' 4nsegnamenti di chirurgia ( Ad Minerva Medica, 8orino, %62/
$0. Milcu ;.M. ' >u"a endemic ( Ad. >cademiei R.P.R., %6F1, vol. 4 ( 44
$%. Peumann ;., Cillgerodt H. ' 7inJage of familial euth9roid goiter to the multinodular goiter(% locus
and e5clusion of the candidate genes th9roglo"ulin, th9ropero5idase and Pa
W
< 4
(
s9mporter ( B %lin
;ndocrinol Metab %666 Ect, 2= #%0&' .1F0 ( .1F/
$$. P9gaard I., Gundsen Q.H. ' 8h9rotropin receptor anti"odies and :rave]s disease, a side(effect of
4
%.%
treatment in patients Sith non(to5ic goiter ( B ;ndocrinol Metab %661 ;ep, 2$#6&' $6$/ ( $6.0
$.. Pompeo >., ;taniscia :. ' ;indrome mediastinica superiore acuta con stenosi tracheale critica da
go))o multinodulare "enigno complicato da emorragia intracistica ( =nn 4tal %hir %666 Qul ( >ug,10
#=&' F26 ( F6$
$=. Pricu >. ' %hirurgie ( Ad Didactic i Pedagogic vol 4, Iucureti, %66F, =$= ( =$1
$F. ;ou)a Q.C., Cilliams Q.8. ' Iilateral recurrent nerve paral9sis associated Sith multinodular
su"sternal goiter' a case report ( =m Surg %666 Ma9, /F#F&' =F/ ( =F6
$/. 8eodorescu(A5arcu 4., Iadiu :. ' Aiiologie ( Ad. Medical Iucureti %66.,
.=. ( .=1
$1. 8orre :. ' :oiter recurrence in patients su"mitted to th9roid(stimulating hormone suppresion'
possi"le role of insulin(liJe groSth factor("inding proteins ( Surger& $000 Qan, %$1#%&' 66 ( %0.
$2. Cesche M.B., 8iel(van Iuul M.M. ' Hltrasonographic versus scintigraphic measurement of th9roid
volume in patients reffered for
%.%
4 therap9 ( (ucl Med %ommun %662 >pr, %6#=&' .=% ( .=/
$6. U"ranca A., Mogo L., :leanu C., Lulpoi C. ' ;ndocrinologie clinic ( Ad ^Cutia Pandorei^,
Laslui %661, F2 ( /6, 6. ( 6/
.0. _ _ _ ' Dniversal Salt 4odiation Jor!s - 2ress *elease J38HN0, .% Qul9 %66/
2... /IPE,TI,OIDIILE
Dr. Liorel Bilip
2.3.1. DEFINI:II
Tireotoxicoa repre)int comple5ul de modificri tisulare care se instalea) su" ac+iunea
unei cantit+i e5cesive de hormoni tiroidieni li"eri. Creterea concentra+iei acestora !n
circula+ia sangvin se poate datora unei hiperfunc+ii a celulelor foliculare tiroidiene care
produc !n e5ces hormoni, dar poate aprea i fr activarea celulelor tiroidiene.
3ipersecre$ia de hormoni tiroidieni survine'
( !n ca)ul unei pertur"ri a sistemului imunitar, care este la originea producerii de anticorpi
tiroido(stimulan+i, ce ac+ionea) la nivelul receptorilor pentru 8;H,
( datorit unei reactivit+i locali)ate i autonome a foliculilor tiroidieni, !n cadrul unui
parenchim normal sau hipofunc+ional.
Dintre formele clinice de hipertiroidie, trei sunt mai frecvente repre)entnd apro5imativ
60@ din ca)uri -%13' gu"a toxic difu - boala <asedoE >raves, gu"a multinodular
toxic i adenomul toxic tiroidian. >lte %0@ din ca)uri sunt repre)entate de
hipertiroidismul indus de iod# tireotoxicoe factice i tireotoxicoa din tiroidite. Boarte rar
!ntlnite, su" %@ din ca)uri, sunt' hipertiroidismul secundar #de cau) hipofi)ar, cu 8;H
crescut& sau ter$iar #8RH crescut&, din tumorile trofoblastice i struma ovarii, precum i
metasta)ele func+ionale de carcinom tiroidian diferen+iat.
Plecnd de la cele dou mecanisme fi)iopatologice descrise mai sus, se pot individuali)a
dou variet+i patogenice, !n care strategia diagnostic i terapeutic va fi diferit. ?n timp
ce tul"urrile imunologice corespund unei hipertiroidii difu)e, hiperactivitatea glandular
autonom, solitar sau multipl, corespunde unei hipertiroidii focale #nodulare&,
clasificare ilustrat !n ta"elul $./.
/i*rtiroi0ii 0i1'2
#FF@ !n Auropa ( 60@ !n
;H>&
/i*rtiroi0ii 1o(a" 3 !o0'"ar 4
#=F@ !n Auropa ( %0@ !n ;H>&
<oala <asedoE
>u"a basedoEifiat
=denomul toxic tiroidian
)nodulul solitar autonom# maladia >oetsch,
>u"a multinodular toxic
)maladia 2lummer,
T&+e)") 2.5. : C)&'i2i&%e& 4i3e%$i%/i0ii)/% D15E
2.3.2. ETIOPATOGENIE
;tiologia bolii <asedoE, dei incert, include unele elemente sugerate de datele clinice i
verificate e5perimental !n propor+ii diferite, ceea ce face posi"il structurarea unor factori
principali ce par s intervin !n determinismul afec+iunii' terenul, cau)ele declanatoare
sau favori)ante i agen+ii de stimulare tiroidian.
Aste aproape universal acceptat c anomaliile tiroidiene ce caracteri)ea) "oala IasedoS
re)ult din ac+iunea 4g : asupra glandei, care se comport ca anticorpi anti(componente
sau anti(regiuni ale mem"ranei plasmatice a celulei tiroidiene, regiuni ce ar include i
receptorul pentru 8;H -$3. >ceste 4g au proprietatea de a se lega de regiunile
complementare lor de pe mem"rana plasmatic i de a activa adenilat(cicla)a, ini+iind
astfel un lan+ de reac+ii ce au ca re)ultat creterea volumului tiroidei, !m"og+irea
vasculari)a+iei i hipersecre+ia de hormoni tiroidieni.
8eoria autoimun este tot mai mult acceptat !n patogenia "olii IasedoS. ;(a demonstrat
e5perimental c stimularea sinte)ei hormonale produs de 4g din serul pacien+ilor atinge
ma5imum mai tr)iu ( la apro5imativ %/ ore ( comparativ cu stimularea prin 8;H, ce
apare la numai $ ore, fapt ce a fcut ca aceste 4g s fie numite 7>8; #7ong >cting
8h9roid ;timulator&. Conform teoriei autoimune, factorii declanatori #infec+ia viral
"acterian& ar avea un impact tiroidian, transformnd antigenic anumite frac+iuni celulare.
Prin cuplarea anticorpilor #7>8;& la su"stratul antigenic se produce o stimulare
prelungit, mult mai puternic i de durat dect cea produs de 8;H.
?n serul "olnavilor cu "oal IasedoS a fost identificat i un alt factor ( 8;4 #8h9roid
;timulating 4mmunoglo"ulins& care alturi de 7>8; produc o stimulare a glandei, !n
pre)en+a factorilor declanatori sau favori)an+i #traume psihice, situa+ii conflictuale,
la"ilitate hormonal, factori psiho(emo+ionali, fumat, parturi+ie, terapie cu iod&.
2.3.3. FIZIOPATOLOGIA HIPERTIROIDIILOR
?n boala <asedoE toate compartimentele economiei hormonilor tiroidieni sunt afectate,
aprnd modificri ale controlului reglator al func+iei tiroidiene, ale func+iei !nsi,
tul"urri !n concentrarea, legarea i meta"olismul hormonilor tiroidieni !n +esuturile
periferice.
>normalitatea sau eludarea controlului normal regulator sunt inerente !n toate formele de
tireoto5ico), dar !n "oala IasedoS mecanismele reglatoare sunt eludate prin ac+iunea
imunoglo"ulinelor stimulatoare anormale.
Re)ultatul hiperfunc+iei tiroidiene conduce la o imediat supresie a secre+iei de 8;H,
reflectat !ntr(un nivel seric nedetecta"il de 8;H i a"sen+a rspunsului 8;H la 8RH.
4nterac+iunile hormonilor tiroidieni cu proteinele plasmatice sunt modificate. Propor+ia de
8= total i 8. li"er sau statusul nelegat este crescut. >ceast vehiculare re)ult dintr(o
descretere sla" a concentra+iei de 8I: i din creterea concentra+iei 8=. Rata
func+ional a turnover(ului de 8. i 8= e crescut, i !mpreun cu creterea mare a
hormonilor !n compartimentul periferic duc la o cretere a disponi"ilit+ii )ilnice totale de
8. i 8=.
Dac "oala IasedoS este considerat o afec+iune autoimun, !n care imunoglo"ulinele
stimulatoare ale tiroidei sunt la originea unei hipertrofii i hiperpla)ii glandulare, cu
hipersecre+ie hormonal, hipertiroidiile nodulare sunt caracteri)ate printr(o hipersecre$ie
hormonal localiat# independent de vreun factor stimulator# fiiologic sau patologic.
Avolu+ia spontan a acestei )one de hiperactivitate celular este varia"il' nodulii sunt
sta"ili un numr mare de ani, pot s(i creasc talia i s produc o hipertiroidie adevrat
sau s regrese)e ori s devin chistici.
?n general, din punct de vedere evolutiv, aceste hipertiroidii pot fi considerate secundare,
caracteristica lor fiind faptul c modificrile morfologice ale glandei care preced !n timp,
uneori cu ani, apari+ia fenomenelor to5ice.
Dei au o e5presie clinic i paraclinic deose"it, numeroase argumente pledea) pentru
un mecanism patogenic comun al acestor forme de tiroto5ico). >stfel, indiferent de
cau)a primitiv a guii, pree5istent !n aceste hipertiroidii nodulare, e5ist o tendin+
evolutiv continu a procesului hiperpla)ic !ntins pe mai mul+i ani.
;u" influen+a puseelor repetate de hiperstimulare, hiperpla)ia tiroidian ( ini+ial difu) (
sufer cicluri succesive de involu+ie i respectiv, hiperpla)ie, care conduc dup un
interval varia"il de timp la inegalitatea func+ional a diferitelor teritorii glandulare i !n
final, la transformare nodular.
?n producerea acestor afec+iuni, mai pu+in evident apare rolul factorilor tireotropi,
do)rile de 8;H i 7>8; inducnd !n mod constant a"sen+a acestor stimulatori !n ser.
2.3.4. TA9LOU CLINIC
Creterea de durat a nivelului hormonilor tiroidieni li"eri este responsa"il de
manifestrile clinice multiple, ast)i "ine sistemati)ate, care constituie ta"loul
tireoto5ico)ei. 8oate hipertiroidiile pre)int manifestri clinice comune, care implic
diverse organe i sisteme, precum i func+iile meta"olice.
2.3.4.1 M&#i2e'$*%i ge#e%&)e
2ierderea ponderal este un semn frecvent !ntlnit i adesea precoce. ;l"irea este de
regul rapid, de la . la $0 Jg !n cteva sptmni, contrastnd cu apetitul normal sau
crescut, uneori chiar su" forma unei adevrate polifagii.
=miotrofia, mai mult sau mai pu+in intens, este difu), ea este mascat la nivelul
coapselor de o relativ conservare a +esutului celular su"cutanat.
Temperatura corpului este foarte pu+in crescut, iar pielea este cald, umed, uneori
eritematoas.
3ipersudora$ia este frecvent !ntlnit, !n special la nivelul minilor i a fe+ei anterioare a
toracelui.
2olidipsia este o consecin+ a hipersudora+iei.
2.3.4.2. Se1#e &%0i/>(&'")&%e
Tahicardia sinusal "i palpita$iile !n repaus sunt permanente, resim+ite mai mult sau mai
pu+in intens, uneori i !n somn. 8ahicardia este agravat de efort, care produce deseori i
dispnee. >"sen+a tahicardiei este foarte rar, putnd fi asociat unui "loc atrio(ventricular
complet sau par+ial.
Tensiunea arterial sistolic tinde s creasc, iar la nivelul arterelor mari #carotid,
su"clavicular, aorta a"dominal, femural& se percep sufluri sistolice datorit de"itului
crescut. 7a nivelul cordului, ocul ape5ian este intens, frecvent ascultndu(se un suflu
sistolic "a)al.
Radiografia toracic poate arta o siluet cardiac de aspect pseudomitral. Bunc+ia
respiratorie este normal, dar poate fi afectat de sl"iciunea muchilor respiratori.
;ensi"ilitatea centrului respirator la hipo5ie este crescut.
Aibrila$ia atrial este !ntlnit la circa %0@ dintre "olnavii cu hipertiroidie. Datorit
acestei tul"urri, o mare parte dintre aceti "olnavi se adresea) direct la cardiologie.
4nsuficien$a cardiac congestiv, o"inuit anun+at de pre)en+a unei fi"rila+ii atriale,
repre)int stadiul evolutiv al complica+iilor cardiace !n hipertiroidii. Aa apare la "olnavii
!n vrst sau !n ca) de cardiopatie !n antecedente. De"itul cardiac rmne crescut sau
normal.
Hipertiroidia nu antrenea) prin ea !ns+i tul"urri coronariene dar poate agrava o
insuficien+ coronarian pree5istent. Riscul infarctului miocardic este redus.
2.3.4.3. M&#i2e'$*%i #e"%/>1"'")&%e
Iolnavii acu) !n general, o stare de oboseal, nervoitate sau iritabilitate.
%omportamentul hipertiroidienilor este !n general caracteristic' insta"ilitate i agita+ie
#accentuate la tineri& precum i micri necontrolate. Tremurturile extremit$ilor nu sunt
pre)ente !ntotdeauna, uneori fiind vor"a de o lips de coordonare a micrilor fine ale
degetelor cu modificri de scris. Achili"rul psiho(afectiv este pertur"at, cu labilitate
emo$ional i pierderi de aten$ie, fapt care poate afecta i rela+ia medic ( "olnav.
;xamenul clinic neurologic este normal, !n afara unei e5agerri a refle5elor osteo(
tendinoase, cu scurtarea timpului de rela5are, lucru o"iectivat prin msurarea
reflexogramei achiliene. Hneori pot aprea semne pseudopiramidale, !n special semnul
Ia"insJi.
;ncefalopatia tireotoxic a fost descris !n %6=F de Caldenstr`m. Aa asocia)
manifestri psihice, confu)ie, agita+ie e5trem, manifestri maniacale, cu hipertermie,
cri)e comi+iale i deficite musculare de tip pseudo"ul"ar. >ceast form rar poate fi
responsa"il de com i deces, survenind !n general dup mai multe luni de hipertiroidie
nerecunoscut.
2.3.4.4. M&#i2e'$*%i 0ige'$i(e
:iareea este frecvent men+ionat de "olnavi #$0@ din ca)uri&. Creterea frecven+ei
scaunelor se datorea) i alimenta+iei crescute cantitativ. >pari+ia icterului este rar.
2.3.4.5. A3&%&$") "%/>ge#i$&)
A5ist frecvent o scdere a activit+ii se5uale la "r"a+ii cu hipertiroidie, deseori asociat
cu infertilitate. >inecomastia apare la =0@ dintre "olnavi, iar la se5ul feminin, se
constat frecvent o oligomenoree sau chiar amenoree.
2.3.4.5. M/0i2i*%i)e 1e$&+/)i'1")"i 2/'2/>&)i
%alcemia este normal sau moderat crescut, de fapt, tendin+a la hipercalcemie poate fi
mascat de o hipoal"uminemie. Lalorile revin la normal dup reinstalarea eutiroidiei,
astfel reali)ndu(se distinc+ia de hiperparatiroidismul primar, uneori asociat cu
hipertiroidie.
8steopatia tireotoxic a fost descris !n %26% de von RecJlinghausen, iar studii recente
au artat e5isten+a unei rarefieri osoase, clinic i radiologic, !n apro5imativ 2@ din ca)uri
-6$3. 2eriartrita scapulo-humeral este deseori asociat hipertiroidiilor.
2.3.4.,. Se1#e "$&#&$e ;i &)$e 1&#i2e'$*%i
2ielea este supl, dar e5ist modificri ale grosimii epidermului, precum i multiplicarea
numrului de Jeratinocite, toate corelate cu concentra+ia de 8.. ?n literatura american
este descris fenomenul de onicoli denumit unghia lui 2lummer.
2ruritul este cunoscut ca un fenomen precoce !n hipertiroidii.
2rul este mai rar, iar cderea lui poate da natere la )one de alopecie.
2.3.4.A. A)$e 1&#i2e'$*%i 1e$&+/)ie
3ipocolesterolemia este constant, fapt cunoscut de mult timp. Hipertiroidia este !nso+it
i de o cretere moderat a corpilor cetonici i a glicemiei, !n pofida unor niveluri
normale ale insulinei i glucagonului, modificri corelate cu nivelul hormonilor tiroidieni.
Pormali)area nivelului corpilor cetonici su" propranolol este asociat reducerii valorilor
8. din circula+ie, indus de medicament, iar sensi"ilitatea la insulin nu este modificat !n
cursul hipertiroidiei.
2roduc$ia hepatic de gluco este crescut# la fel ca i utili)area periferic a acesteia.
A5ist o cretere a eliminrii urinare de >MP ciclic, care se normali)ea) dup tratament.
2.3.5. FORME CLINICE ALE HIPERTIROIDIILOR
2.3.5.1. 9/&)& 9&'e0/F > G%&(e':
Descris !n %2=/, "oala IasedoS(:raves, cau)a cea mai frecvent de hipertiroidie,
cuprinde din punct de vedere clinic asocierea clasic' hipertrofie tiroidian# exoftalmie i
semne de tireotoxico7 tahicardie, tremurturi, scdere ponderal.
>ctualmente, se consider c este vor"a despre o boal autoimun, care apare pe un teren
cu o predispo)i+ie genetic' hipertrofia tiroidian, e5oftalmia i dermopatia specific "olii
fac parte dintr(un sindrom imunitar i se asocia) cu semne de tireoto5ico).
2...$.1.1. For& ("i!i( a" bo"ii Bas0o5
0.9.N.5.5.5. Aorma obi"nuit
;e caracteri)ea) prin' pre)en+a hipertrofiei tiroidiene# semnelor oculare "i semnelor de
tireotoxico, tul"urrile cardiovasculare fiind cel mai frecvent !ntlnite, su" forma unei
tahicardii sinusale sau a tul"urrilor de ritm.
Din anamne) se desprinde momentul apari+iei i evolu+iei manifestrilor mor"ide i a
succesiunii acestora !n timp. Iolnavii se adresea) medicului datorit unor simptome a
cror pondere, ca frecven+, este grupat !n ta"elul $.1 -%13.
(ervoitatea# pro"a"il cel mai comun simptom, se poate manifesta diferit' de la
incapacitate de concentrare, irita"ilitate i la"ilitate emo+ional, pn la acces de plns
sau euforie.
:ispneea i starea de sl"iciune apar frecvent la urcarea unor trepte, iar termofobia
asociat cu hipersudora$ia determin "olnavii s prefere )one cu climat rece sau locuin+e
cu temperaturi sc)ute.
Si%pt!%'l P!+"ee
(ervoitate RRX
3ipersudora$ie
Termofobie
2alpita$ii
Aatigabilitate
Scdere ponderal
Tahicardie
:ispnee
=stenie
=petit crescut
Tulburri oculare
R5X
YRX
YRX
YYX
YNX
Y0X
ZNX
Z[X
LNX
N1X
T&+e)") 2., : Si13$/1e)e 3%i#i3&)e 0i# +/&)& 9&'e0/F > G%&(e' D1,E
Scderea ponderal este adesea ine5plica"il pentru pacient, ea fiind frecvent asociat cu
creterea apetitului.
2alpita$iile, continue sau episodice, cu aspect paro5istic, alertea) "olnavul,
determinndu(l s se adrese)e unui serviciu de cardiologie.
Tulburrile ciclului menstrual !m"rac aspectul de oligomenoree i spaniomenoree, cu
posi"ilitate de evolu+ie spre amenoree secundar.
7a examenul clinic local se constat hipertrofia difu) a tiroidei la ma*oritatea "olnavilor.
E"inuit, aceasta se traduce prin creterea de $(. ori a volumului normal, dar se poate
a*unge i la dimensiuni gigante. Mrirea volumului glandei este simetric, dar uneori
lo"ul drept e mai voluminos dect cel stng.
2alparea glandei relev o consisten+ varia"il' de la uor sc)ut fa+ de normal la o
consisten+ ferm i elastic.
Scderea ponderal se poate produce brusc #%0(%$ Jg !n cteva sptmni& sau progresiv
#timp de cteva luni sau ani&.
Aaciesul este caracteristic, "asedoSian, cu ochii exoftalmici, strlucitori i privire fi5.
Modificrile oculare sunt manifestri majore ale bolii <asedoE fiind evidente clinic la
F0@ dintre "olnavi.
8ftalmopatia basedoEian necomplicat cuprinde7 exoftalmie# edem palpebral# retrac$ia
pleoapelor superioare i mai rar# diplopie.
Tegumentele# calde i umede# pre)int un eritem intermitent la nivel facial sau la nivelul
gtului ( pata ro"ie pretiroidian )Maranon,, sau a coatelor #Plummer& i o pigmentare
difu. A5ist i )one mai mult sau mai pu+in !ntinse cu vitiligo, iar la nivelul fanerelor
!ntlnim' onicoliis# calvi$ie precoce# alopecie areolar sau cderea prului axilar ( toate
avnd caracter pasager. 7im"a poate fi roie i aspr.
:ermopatia infiltrativ )mixedem pretibial= este pre)ent !n 2(%0@ din ca)uri, su" forma
unei indura+ii violacee a pielii ariei preti"iale. =cropa!ia este o manifestare asociat
oca)ional.
Fig. 2.B: O2$&)1/3&$ie @# +/&)& 9&'e0/F
Sistemul muscular este adesea implicat, "olnavii acu) astenie i fatiga"ilitate muscular,
iar o"iectiv se constat topirea maselor musculare, fenomene corelate cu tul"urri !n
fosforilarea creatininei.
7a nivelul aparatului cardio-vascular# tireoto5ico)a determin creterea e5cita"ilit+ii,
automatismului i contractilit+ii cardiace, cu apari+ia tahicardiei sinusale. Ugomotele
cardiace sunt puternice. >pare un suflu sistolic aspru, un suflu diastolic la vrful cordului.
8ensiunea arterial diferen+ial se mrete prin creterea presiunii sistolice.
;uferin+a aparatului digestiv se traduce prin simptome de tip polifagie sau bulimie,
gre+uri sau diaree.
=paratul genital este implicat prin apari+ia oligomenoreei i amenoreei secundare, mai rar
a menoragiilor, metroragiilor, sterilitate i frigiditate la femei, astenie se5ual la "r"a+i.
Simptomele neuropsihice domin ta"loul clinic i constituie frecvent motivul consulta+iei
ini+iale. Brecven+a i intensitatea diverselor simptome este mai mare la tineri. ?n general,
apar grade varia"ile de nervo)itate, irita"ilitate, la"ilitate emo+ional, logoree, insomnie,
agita+ie, un adevrat sindrom de tahipsihism.
Manifestrile neurologice constau !n'
( tremurturi fine, neinten+ionale, mai evidente la nivelul degetelor minii, cu frecven+a de 2(
%0 cicli<s ( unul dintre semnele cele mai constante ale "olii,
( refle5e osteo(tendinoase hiperJinetice i hipermetrice, cu reducerea rspunsului muscular.
0.9.N.5.5.0. Aorme etiologice7
( Aorme asociate cu alte afec$iuni autoimune' "oal IasedoS asociat cu insuficien+a
suprarenal, asociere cu dia"et insulino(dependent.
( 3ipertiroidii difue de tip basedoEian# non-autoimune, au fost raportate ca)uri familiale de
tireoto5ico) cu hiperpla)ie difu) a glandei, fr pertur"ri imunitare, !n particular cu a"sen+a
imunoglo"ulinelor tireostimulante -%$3.
0.9.N.5.5.9. Aorme simptomatice7
( <oal <asedoE cu manifestri neurologice, repre)entate de afectarea sistemului nervos
central i de neuropatiile periferice. Aste posi"il e5isten+a unui sindrom piramidal, cu
e5agerarea refle5elor osteo(tendinoase i semnul Ia"insJi po)itiv, toate acestea disprnd
odat cu eutiroidi)area.
( <oal <asedoE cu manifestri musculare apare su" dou forme' paraliia periodic
tireotoxic #foarte frecvent !n A5tremul Erient& i miastenia de !nso+ire a hipertiroidiei
#frecven+ de %00 ori mai mare dect la popula+ia o"inuit&.
( <oal <asedoE cu manifestri cardiace. Cardiotireo)a repre)int una din cele mai
importante complica+ii ale hipertiroidiilor, manifestndu(se su" forma e5trasistolelor,
tul"urrilor de ritm #flutter sau fi"rila+ie auricular& sau a insuficien+ei cardiace.
( <oal <asedoE cu tulburri ale metabolismului fosfo-calcic. Hipercalcemia apare cel mai
frecvent !n formele severe !m"rcnd aspectul unei osteo)e tiroidiene, a crei e5presie este cea
a unei deminerali)ri difu)e, amintind de osteoporo)a o"inuit.
( <oal <asedoE cu manifestri hematologice. ?n cursul evolu+iei hipertiroidiei, pot aprea
anemii microcitare sau o purpur trom"ocitopenic idiopatic.
0.9.N.5.5.1. Aorme biologice7
( 3ipertiroidiile T9 se !ntlnesc mai frecvent !n )onele cu deficit iodat, asociind o
simptomatologie clinic de hipermeta"olism cu o cretere a nivelului 8. plasmatic, alturi de
valori normale ale tiro5inei.
( 3ipertiroidiile T1 apar fie datorit unei secre+ii preferen+iale de 8= prin surplus
iodat al organismului, fie din cau)a unei pertur"ri a conversiei periferice
a 8= !n 8..
2...$.1.2. E6o"'i
( Sn forma obi"nuit, eutiroidi)area se o"+ine, !n ma*oritatea ca)urilor, !ntr(un timp varia"il !n
func+ie de tratamentul aplicat. Benomenele produse de tul"urrile imunitare sunt pu+in
influen+ate de tratament.
( Aormele cu remisiune spontan, spre vindecare, pot e5ista !n %0($0@ din ca)uri, fiind vor"a
de afec+iuni cu o simptomatologie frust.
( Aormele acute "i subacute se pre)int su" aspectul unui sindrom de tireoto5ico) cu evolu+ie
sever, asociind o cretere de volum masiv a glandei, diaree profu), tul"urri
cardiovasculare importante, dar i fe"r i agita+ie psihomotorie.
( Aormele apatice afectea) !n special persoanele !n vrst. 8a"loul clinic este dominat de
afectarea muscular, alturi de o stare de prostra+ie, anore5ie i tul"urri de degluti+ie.
7a copil, hipertiroidia are o inciden+ sc)ut, !n ma*oritatea ca)urilor fiind vor"a de o
"oal IasedoS a crei e5presie este asemntoare celei !ntlnite la adult. >fec+iunea este
de .(F ori mai frecvent la feti+e dect la "ie+i, inciden+a crescnd !n copilrie pentru a
atinge ma5imum la pu"ertate. >ntecedentele familiale tiroidiene se regsesc la circa /0@
din pacien+i. 8re"uie semnalat faptul c "oala poate fi asociat cu alte afec+iuni
autoimune, a cror pre)en+ tre"uie cercetat #dia"et insulino(dependent, maladie
Iiermer, hipoparatiroidie&.
2.3.5.2. A0e#/1") $/?i $i%/i0i&#
Descris de :oetsch !n %6%%, !n cadrul hipertiroidiilor, aceast form clinic asocia)
pre)en+a unui nodul tiroidian cu o tireoto5ico) -63.
;ste un nodul tiroidian# 6n principiu benign# care a scpat controlului hipofiar "i
func$ionea pe cont propriu# fiind responsabil de manifestrile de tireotoxico.
Tabloul clinic tipic este de tireoto5ico) pur asociat unui nodul tiroidian. ;ingurele
elemente clinice care diferen+ia) aceast afec+iune de "oala IasedoS sunt oftalmopatia,
dermopatia i acropaJia specifice acesteia din urm i a"sente !n adenomul to5ic.
Celelalte diferen+e sunt de nuan+' !n adenomul to5ic tireoto5ico)a are o evolu+ie mai
lent i este mai pu+in important dect !n "oala IasedoS, survine la o vrst mai
!naintat i este frecvent eviden+iat !n urma unei complica+ii cardiace -/3.
Consisten+a nodulului tiroidian hiperfunc+ional este varia"il. Poate !m"rca diferite
aspecte, de la reniten+ pn la duritate, !n raport cu vechimea procesului patologic i, !n
special, de natura i func+ionalitatea acestuia -23.
Scintigrafia tiroidian, cu 4
%$.
sau 8c
66
, este, de fapt, singura investiga+ie care permite, cu
certitudine, afirmarea diagnosticului de adenom to5ic, efectuarea sa este o"ligatorie !n
aceste ca)uri, chiar dac !n "oala IasedoS evident clinic poate fi evitat. Podulul este
cald i concentrea) i)otopul de manier preferen+ial sau e5clusiv, restul
parenchimului rmnnd par+ial sau complet indemn, gradul de e5tensie al fi5rii
i)otopului fiind !n func+ie de nivelul de supresie al 8;H endogen de ctre secre+ia
nodulului.
2.3.5.3. G";& 1")$i#/0")&%* $/?i*:
:ua multinodular to5ic #:MP8& este o gu heterogen care asocia) pre)en+a de
noduli hiperfunc$ionali, capa"ili de a produce o tireoto5ico), cu noduli nefunc+ionali.
8ireoto5ico)a care re)ult, la fel ca cea produs de adenomul to5ic, se deose"ete
fi)iopatologic de hipertiroidia din "oala IasedoS prin lipsa stimulrii autoimune.
Tablou clinic7
>u"a are, !n general, o vechime mare, !n unele ca)uri chiar mai mult de )ece ani i, !n
ciuda unui volum uneori destul de important, nu pre)int nici un fel de *en func+ional
local #dureri, tul"urri de degluti+ie sau de fona+ie&.
Semnele de tireotoxico7
( ( Dintre semnele metabolice, scderea ponderal este frecvent !ntlnit, atingnd uneori $0(
.0 Jg, fenomen ce se produce progresiv !ntr(un timp !ndelungat #ani&,
( - Semnele cardiovasculare' palpita$ii, dispnee de efort i tahicardie sunt frecvent !ntlnite,
uneori pot fi mascate de un tratament cu "eta("locante. 8ul"urrile de ritm frecvente sunt'
aritmie prin fibrila$ie atrial sau accese de tahiaritmie cu insuficien$ cardiac.
(ervoitatea i tremurturile repre)int manifestri neuro(psihice o"inuite, iar
diminuarea for$ei musculare - totdeauna la e5tremitatea pro5imal ( este una din
componentele strii generale de o"oseal pe care o relatea) "olnavul.
2.3.5. E7PLORRI PARACLINICE 6N HIPERTIROIDII
2.3.5.1. E?3)/%*%i i1&gi'$ie
( *adiografia simpl cervico-toracic ( util !n sta"ilirea mai precis a limitelor glandei, a
tul"urrilor de compresiune, calcificrilor,
( ;chografia ( permite msurarea volumului tiroidian, studiul raportului tiroidei cu structurile
anatomice cervicale, precum i a modificrilor nodulare tiroidiene. Aste foarte util !n
preci)area naturii solide sau chistice a nodulilor,
( Tomodensitometria #C8& este util !n pre)entarea raporturilor tiroidei cu structurile vecine,
( Scintigrafia tiroidian se reali)ea) fie cu i)otopi ai iodului #
%.%
4,
%$.
4&, fie cu techne+iu #
66
8c&.
A5plorarea, preci)ea) starea nodulilor tiroidieni #cal)i i areci&, precum i referitor la
dimensiunile i omogenitatea glandei, reali)ndu(se o adevrat hart a acesteia & #fig. %..&,
( *adiografia osoas poate arta pre)en+a unei accelerri a maturrii osoase la copil sau
pre)en+a osteoporo)ei la adul+i.
2.3.5.2. D/.*%i 4/%1/#&)e
( :oarea TS3 seric indic niveluri sc)ute, practic nule, !n hipertiroidiile primare.
( :orile serice de T1 "i T9 precum i evaluarea frac+iunii lor li"ere #B ( free& au devenit cele
mai utili)ate metode de evaluare a func+iei secretorii tiroidiene.
Lalorile normale sunt'
( 8= total' F0(%$0 Dg<l #/F(%FFmmol<l&
( 8. total' 0,6($ Dg<l #%,%F(. nmol<l&
( B8=' 1,=(%6,= Dg<l
( B8.' $(/ Dg<l
2.3.5.3. M&%Ge%i &i i13%eg#*%ii 4/%1/#&)e <%*'3"#'"%i &)e !e'"$"%i)/% ;i '$%"$"%i)/%
%ee3$/&%e=:
( metabolismul baal are valori crescute,
( reflexograma achilian mai mic de $$0 ms are valoare diagnostic !n hipertiroidii. Aste un
test fidel i repeta"il, dar se modific su" influen+a multor cau)e e5tratiroidiene, frecvent
neurologice,
( glicemia indic o tendin+ la hiperglicemie prin creterea a"sor"+iei intestinale a gluco)ei i
mai pu+in prin degradarea glicogenului hepatic,
( colesterolul are valori sc)ute,
( hidroxi-prolina urinar# calcemia "i calciuria indic valori crescute,
( hemoleucograma este necesar pentru eviden+ierea accidentelor hematologice !n terapia cu
>8;,
( ;U> i echocardiografia investighea) gradul afectrii cardiace.
2.3.5.4. R&0i/i/0/&3$&%e&
Detectea) radioactivitatea emis de tiroid la intervale standard de timp' $, /, %$, $= ore
dup administrarea trasorului. Patognomonic pentru "oala IasedoS este atingerea
valorilor ma5ime de 10(20@ din do)a administrat la $(/ ore, urmat de o scdere "rusc
a radiofi5rii, reali)nd unghiul de fug/.
2.3.5.,. Te'$e)e 0i#&1ie
;unt efectuate pentru aprecierea a5ului hipotalamo(hipofi)o(tiroidian'
( testul la T*3 N indic a"sen+a creterii 8;H la administrarea 8RH. ;e aplic celor la care nu
se pot efectua e5plorri radioi)otopice sau pentru urmrirea resta"ilirii feed("acJ(ului
hipofi)o(tiroidian dup tratament,
( testul Jerner #frenare cu hormoni tiroidieni& N permite aprecierea integrit+ii feed("acJ(ului
hormonal #pierdut !n ma*oritatea formelor de tiroto5ico)&. Aste util !n diagnosticul
tiroto5ico)elor i !n cercetarea gradului de autonomi)are a nodulilor tiroidieni,
( testul Vuerido #stimulare cu 8;H& permite dovedirea e5isten+ei de +esut tiroidian inhi"at !n
ca) de adenom to5ic,
2.3.5.A. De$e$&%e& &#$i/%3i)/% &#$i>$i%/i0ie#i
Aste util !n "oala IasedoS !n special !n formele disociate N a"sen+a tireoto5ico)ei i
pre)en+a dermopatiei sau oftalmopatiei infiltrative N sau pentru eviden+ierea remiterii
pertur"rilor imunologice.
2.3.5.B. E?3)/%&%e& i$/)/gi* ;i &#&$/1/>3&$/)/gi* 3%i# +i/3'i& " & 2i# <Fi#e
Nee0)e 9i/3'H=
> devenit principala metod de diagnostic al le)iunilor nodulare tiroidiene, asigurnd !n
aceste ca)uri, alturi de e5amenul histopatologic e5temporaneu intraoperator, o mare
siguran+ diagnostic.
2.3.5.1C. L&%i#g/'/3i& i#0i%e$*
Permite identificarea parali)iilor sau pare)elor uni( sau "ilaterale ale cor)ilor vocale, !n
special !n hipertrofiile voluminoase.
2.3.5.11. E?&1e#") /2$&)1/)/gi
Aste indispensa"il pentru preci)area afectrii oculare. Iartle9 i cola". recomand drept
criterii de e5isten+ a oftalmopatiei' retrac+ia pleoapei superioare, e5oftalmia, disfunc+ii
ale nervului optic i afectarea musculaturii e5trinseci. ;emnele pot aprea uni( sau
"ilateral -63.
2.4.,. DIAGNOSTICUL POZITI- AL HIPERTIROIDIILOR
Datele clinice sunt esen+iale pentru alegerea celor mai adecvate metode dintre
numeroasele teste tiroidiene.
Fig. 2.1C: A)g/%i$1 0i&g#/'$i @# 4i3e%$i%/i0ii
adaptat dup A. U"ranca -%63
TSH
+ T3 ,T4
SCINTIGRAM
TIROIDIAN
negativ pozitiv
Adenom hipoiza! Sd!" Reeto
+ T3, T4
HCG C#ini$%
evo$atoa!e
A&C
ma#ign
'&I
S$intig!"
(a#)%(
S
$
"

$
o
!
p
Iod &a*edo+
Can$e!
,n$-"
Ti!oidite
T,mo!i
t!oo)#a*ti$e
Capta!e
MTS C
a
p
t
a
!
e

p
e
#
v
i
*
G,.%
ova!ian%"
Hipe!ti!oidie
p!in MTS
$a" o#i$,#a!
Ti!eoto/i$oze
a$ti$e
Ti!oida
()#o$at%(
Ta)#% de
.ah
Nod,# ,ni$
$apto!
+
0,e!ido
pozitiv
(1#,t,!e(
+
TSI
p!ezen-i
&" &a*edo+2
G!ave*
Adenom
to/i$
GMNT
1o!me $#ini$e !$v" de ti!eoto/i$oz%
Diagnosticul po)itiv cuprinde'
- anamnea "i datele clinice )diagnostic clinic,;
- confirmarea paraclinic a hipertiroidiei
)TS3# T1 - liber sau total# eventual T9# *4%,;
- diagnostic etiologic )scintigrama# determinarea anticorpilor,.
Hn algoritm diagnostic ce poate fi utili)at este ilustrat !n figura $.%0.
Dup cum se o"serv, actualmente primul pas !n investigarea oricrei forme de
hipertiroidie, suspicionat clinic, este do)area 8;H. ?n func+ie de valorile !ntlnite, se
continu cu do)area hormonilor tiroidieni, efectuarea scintigrafiei i a echografiei
glandei, !nso+it sau nu de punc+ia cu ac fin.
Pre)en+a unei hipertrofii tiroidiene relativ simetrice, de consisten+ elastic, alturi de
celelalte sindroame clinice caracteristice #ocular, neurovegetativ, cardiovascular&
eviden+iate !ntr(o msur mai mic sau mai mare, ne orientea) diagnosticul spre "oal
IasedoS.
Confirmarea paraclinic a realit+ii acesteia se face pe "a)a testelor "iologice #8., 8=,
8;H& sau morfologice #scintigrafie&.
2.3.A. TRATAMENTUL HIPERTIROIDIILOR
Pentru tratamentul tireoto5ico)elor se dispune de mi*loace medicale i chirurgicale
-1,%63.
2.3.A.1. T%&$&1e#$") 1e0i&)
2...7.1.1. A!titiroi0i!" 0 si!t2# 3ATS4
8oate aceste su"stan+e, deriva+i de tiouree, se !mpart !n dou grupuri' deriva+i de tiouracil
i deriva+i ai mercapto(imida)olului.
>ceste su"stan+e au efect antitiroidian i, !n oarecare msur, guogen.
Deprimarea func+iei tiroidei se datorea) "locrii o5idrii en)imatice a iodului ionic !n
iod elementar #necesar sinte)ei iodotiro)inelor& i a inhi"rii procesului de cuplare a
iodotiro)inelor, cu !mpiedicarea consecutiv a formrii hormonilor tiroidieni. Afectul
guogen este secundar diminurii cantit+ii de hormoni !n snge, cu stimularea
consecutiv a secre+iei de 8;H hipofi)ar. Methima)olul influen+ea) meta"olismul
gluco)ei i al glutaminei din limfocite, aceasta putnd fi cau)a supresiei limfocitelor 8
-%03.
?n general, pentru reali)area efectului deplin sunt necesare /(2 sptmni de tratament.
>socierea K("locantelor gr"ete deseori dispari+ia tahicardiei i a tul"urrilor
vasomotorii.
;fectele secundare ale >8; apar la $(/@ dintre pacien+i. Hnele sunt !n legtur cu do)ele
utili)ate, iar altele, mai grave, cum ar fi agranulocitoa, par s se produc printr(un
mecanism imunoalergic. Dintre toate >8;, car"ima)olul pare s dea cele mai pu+ine
efecte secundare -F3.
=ccidentele hematologice sunt cele mai frecvente i mai reduta"ile. >8; au un efect to5ic
asupra granulocitelor i pot antrena o leucopenie moderat, care nu necesit oprirea
tratamentului, datorit remiterii spontane !n timp. Eprirea tratamentului este imperativ
necesar la valori su" %$00 leucocite<mm
.
.
>granulocito)a se !ntlnete !n circa 0,F@ din ca)uri, traducndu(se clinic prin
hipertermie i o simptomatologie de tip anginos.
>8; pot avea toxicitate hepatic, care se manifest prin colesta) #!n special
methima)olul i car"ima)olul&. Hneori pot e5ista ca)uri de hepatit cronic.
=lte efecte secundare grave sunt e5trem de rare' lupus eritematos, sindrom 79ell,
alopecie, sindrom nefrotic, anemie, poliartrite, poliradiculonevrite. De asemenea, pot
aprea incidente minore, care nu necesit !ntotdeauna oprirea tratamentului' gre+uri,
vrsturi, epigastralgii, urticarie, ra cutanat, erup+ii diverse.
?n ca) de sarcin, e5ist posi"ilitatea unui risc teratogen suspectat prin identificarea unor
ca)uri de apla)ie de scalp, omfalocel i anomalii auriculare, mai ales dup tratament cu
methima)ol -.F3.
Ioala IasedoS repre)int indica+ia aproape e5clusiv a >8;, fie su" form de tratament
unic, fie ca etap !n pregtirea unui gest radical #chirurgie sau iod radioactiv&.
?naintea gestului chirurgical, tratamentul cu >8; produce o eutiroidi)are !n /(%$
sptmni. Edat atins acest moment, autorii france)i recomand oprirea tratamentului cu
o sptmn !naintea interven+iei, cu administrarea !n continuare de solu+ie 7ugol, scopul
fiind de a reduce vasculari)a+ia i de a facilita
hemosta)a -%3.
2...7.1.2. Io0'" stabi"
;olu+ia 7ugol F@ are urmtoarea compo)i+ie'
( iod metaloid %g
( iodur de potasiu $g
( ap ad $0ml
7a hipertiroidieni, iodurile ameliorea) simptomatologia i reduc volumul i
vasculari)a+ia tiroidei. Afectul este ma5im dup apro5imativ %0 )ile, se men+ine $(.
sptmni, apoi simptomele revin su" tratament.
4odul sta"il se administrea) su" forma solu+iei 7ugol !n pregtirea interven+iei
chirurgicale, ca prim tratament sau !n continuarea administrrii de >8;. 4odurile se mai
folosesc pentru com"aterea cri)elor tireoto5ice, !n asociere
cu >8;.
2...7.1... 8orti(ostroi2ii
>ceste su"stan+e scad secre+ia tiroidian, pro"a"il prin efect sta"ili)ator de mem"ran,
producnd o scdere a 8. i a conversiei periferice de 8= !n 8. . ?n afar de efectul
antitiroidian, corticoi)ii cresc ioduria, iar !n IasedoS pot e5ercita un efect
imunosupresor. ;e poate folosi prednisonul #.0(=0mg<)i&, hemisuccinatul de
hidrocorti)on sau de5ameta)ona. 8re"uie amintit i rolul important al corticoi)ilor !n
prevenirea i tratarea cri)ei tireoto5ice.
2...7.1.9. Io0'" ra0ioa(ti6
%.%
4, cu o perioad de !n*umt+ire de 2 )ile, administrat oral !n do)e foarte mici, se
acumulea) !n tiroid, unde emite radia+ii "eta i gamma.
4ndica+iile tratamentului cu radioiod sunt'
( "oal IasedoS cu gu de volum mic i mediu,
( cardiotireo)e,
( "oal IasedoS la vrstnici,
( contraindica+ii sau reac+ii adverse la >8;,
( "oal IasedoS cu manifestri e5tratiroidiene,
( hipertiroidii nodulare la "olnavi vrstnici, ce pre)int contraindica+ii ale tratamentului
chirurgical.
8ratamentul cu radioiod, este din ce !n ce mai mult utili)at !n ultimii ani, mai ales !n
"oala IasedoS, !n special !n ;tatele Hnite, mul+i autori
considerndu(l ca o metod terapeutic mai "un, comparativ cu >8; i chirurgia, avnd
!n vedere c reduce satisfctor volumul tiroidian, !n corela+ie cu do)a administrat -%.3.
2...7.1.$. Pro*ra!o"o"'"
>gent K("locant, !n do)e de =0(%$0 mg<)i, ameliorea) toate manifestrile simptomatice
ale hipertiroidiei, fiind utili)at pe scar larg !n asociere cu toate tipurile de tratament
folosite. ?n formele acute de "oal, administrarea de propranolol, fie per os #=0(20 mg la
=(/ ore&, fie intravenos #$(%0 mg, !n ritm de %mg <min& este a"solut necesar.
2.3.A.2. T%&$&1e#$") 4i%"%gi&)
2...7.2.1. I!0i(aii" trata&!t'"'i (:ir'r)i(a"
&. 6# +/&)& 9&'e0/F )hipertiroidism imunogenic&'
( Bormele severe de hipertiroidism, cu gui mari, hipervasculari)ate, cu fenomene de
compresiune prin de)voltare retrotraheal sau retrosternal,
( Ioala IasedoS de apari+ie recent, cu sindrom to5ic moderat sau sever, cu hipertrofie
tiroidian important, la care tratamentul medical #>8;&, corect administrat, nu antrenea) !n
%$(%2 luni o vindecare real i complet a hipertiroidiei,
( Ca)uri cronice de "oal IasedoS, netratate anterior, cu intensitate deose"it a unor
manifestri clinice,
( Bemeile "asedoSiene !n prima *umtate a sarcinii, datorit imposi"ilit+ii folosirii >8; i mai
ales a iodului radioactiv,
( Iolnavi tineri, care doresc, din motive personale, s(i trate)e "oala definitiv i rapid,
eliminnd riscul recidivei i inconvenientele tratamentului medicamentos de lung durat,
( Iolnavi trata+i cu >8; la care, dup / luni de tratament nu apare supresi"ilitatea tiroidei,
adic scderea sinte)ei hormonale dup administrarea 8. i la cei la care au aprut efectele
secundare to5ice #granulocitopenia, reac+ii de hipersensi"ili)are&. :ranulocitopenia apare cu o
frecven+ de 0,$(0,.@ dup =(2 sptmni de tratament i poate fi letal, dar dispare la
!ncetarea administrrii >8;. Reac+iile de hipersensi"ili)are includ fe"r, erup+ii eritematoase
!nso+ite de prurit, reac+ii asemntoare cu cele din "oala serului' artralgii, icter, adenopatii,
episoade de 7AD,
( ?n ca)urile de indisciplin terapeutic i lips de cooperare a "olnavului cu medicul
endocrinolog,
( 4mposi"ilitatea efecturii tratamentului cu >8; din motive socio(profesionale, economice,
( Pre)en+a unui nodul rece !n interiorul glandei, ca i evolu+ia !ndelungat cu complica+ii
viscerale, !n special, cardiace sau fenomene compresive,
( Hipertiroidiile cu complica+ii cardiace, care nu pot atepta intervalul necesar instalrii
efectelor terapeutice ale >8; sau
%.%
4.
+. Hi3e%$i%/i0ii)e #/0")&%e "eneficia) de tratament chirurgical !ntr(o msur mai mare
dect "oala IasedoS, la care chirurgia este re)ervat din ce !n ce mai mult ca)urilor !n
care s(a !nregistrat un eec al tratamentului medical. ?n hipertiroidiile nodulare,
tratamentul chirurgical reali)ea) vindecri rapide i definitive, cu att mai mult cu ct
coe5isten+a unor noduli tiroidieni nefunc+ionali ridic suspiciunea unui neoplasm asociat
-%%,%1,%63.
Mi5l!ace %e"icale6 Mi5l!ace c(i'&icale
A. 1&I/%e:
T
I
R
O
I
D
E
C
T
O
M
I
A
i/0") :
( radioactiv #
%.%
4&
( sta"il, su" forma solu+iei 7ugol
&#$i$i%/i0ie#e)e 0e 'i#$e.*:
( deriva+i de tiouracil' Propiltiouracil
#ta"lete de F0 mg&, Metiltiouracil #F0
mg&
( deriva+i de imida)ol' Car"ima)ol
#F mg&, Metima)ol #F mg&
9. &0I"(&#$e:
( K("locante #propranololul&
( corticoi)i
( sedative, tranchili)ante
( vitamine
C. &)$e)e:
( litiu, ipodatul de sodiu sau acidul
iopanoic, PA4 #in*ectarea percutan de
etanol&
T&+e)") 2.,: T%&$&1e#$") 4i3e%$i%/i0ii)/%
2...7.2.1. 8o!trai!0i(aii" trata&!t'"'i (:ir'r)i(a"
( tireoto5ico)a fr hipertrofia glandei sau cnd aceasta are dimensiuni reduse,
( ca)uri cu predominan+a fenomenelor e5tratiroidiene, cu intense modificri psihice, neuro(
vegetative, cardiotireo) decompensat, neameliorat dup pregtirea preoperatorie,
( e5oftalmia malign, care uneori se agravea) dup tratament chirurgical,
( tireoto5ico)a asociat cu afec+iuni cu risc vital, implicnd un risc operator ma*or,
( ca)urile de "oal IasedoS la copil i nou(nscut,
( "olnavii ce refu) interven+ia chirurgical. -%%,%63
2...7.2.2. Pr)#tira *ro*ratori a bo"!a6i"or :i*rtiroi0i!i
Pregtirea preoperatorie cuprinde msuri comune oricrui act chirurgical ma*or, care
urmresc sta"ilirea "ilan+ului "iologic i echili"rarea principalelor func+ii ale
organismului, !n vederea practicrii tiroidectomiei !n condi+ii de ma5im securitate i
msuri specifice corectrii tul"urrilor endocrine, cu rsunet asupra !ntregului organism.
Msurile preoperatorii specifice constau !n administrarea de >8;, "eta("locante i ioduri,
!n vederea prevenirii cri)elor tireoto5ice intra( i postoperatorii i a ameliorrii acu)elor
cardiace, consecutive tireoto5ico)ei.
?n ca)urile de "oal IasedoS, eutiroidi)area se reali)ea) cu solu+ie 7ugol, .5$0 picturi
pe )i, cu o"+inerea efectelor dorite !n %0(%$ )ile, fenomenele de scpare aprnd dup
circa $0 de )ile de tratament.
Propranolul se administrea) !n do)e de =0(%$0 mg<)i, !n func+ie de intensitatea formelor
cardiace.
Aste prefera"il oprirea administrrii de >8; cu $(. sptmni !nainte de !nceperea
administrrii de solu+ie 7ugol.
Momentul chirurgical este hotrt !n func+ie de o serie de elemente'
( puls cobort 6n jur de Y[ btiHminut;
( remisiunea fenomenelor de insuficien$ cardiac;
( ob$inerea unor sedri psihomotorii evidente;
( temperatura normal "i curba ponderal stabil;
( reducerea volumului "i cre"terea convenabil a consisten$ei tiroidei.
?n hipertiroidiile nodulare, !n pregtirea preoperatorie se utili)ea) sistematic sedative,
tranchili)ante i "eta"locante, solu+ia 7ugol administrndu(se numai !n ca)urile !n care
fenomenele de tireoto5ico) sunt intense.
2...7.2... I!tr6!ia (:ir'r)i(a"# *ro*ri';2is#
Aste recomanda"il s se efectue)e su" aneste)ie general cu intu"a+ie oro(traheal, care
ofer avanta*e att pentru pacient ct i pentru chirurg. ?n plus, ofer posi"ilitatea
controlului cor)ilor vocale la !nceputul i sfritul interven+iei.
( 4nterven+ia chirurgical preferat !n boala <asedoE este tiroidectomia subtotal# care const
!n e5ere)a celei mai mari pr+i a parenchimului tiroidian, cu pstrarea "ilateral a unei lame de
+esut, la nivelul marginii postero(interne a polilor inferiori ai lo"ilor tiroidieni. Prin acest tip de
interven+ie se asigur att men+inerea unei secre+ii tiroidiene suficiente desfurrii
meta"olismului normal al organismului, ct i conservarea glandelor paratiroide i protec+ia
nervilor recuren+i.
( ?n ca)urile de adenom toxic, enucleoreec$ia nodulului sau lobectomia subtotal sunt cele
mai practicate tipuri de opera+ii. Afectuarea lo"ectomiei su"totale asigur evitarea unei
eventuale recidive, datorate unor posi"ile microadenoame satelite, nedecelate prin
investiga+iile paraclinice.
( Pentru gu"ile multinodulare toxice se recurge actualmente la interven+ii ct mai largi, de tipul
tiroidectomiilor subtotale# cvasitotale sau chiar totale, !n scopul evitrii recidivei guii sau a
tireoto5ico)ei -%=3.
Pro"lema, !n ca)ul tiroidectomiei su"totale, rmne !n continuare, nu a cantit+ii de
parenchim ce a fost scoas, ci a cantit+ii restante, avnd !n vedere riscul recuren+ei.
>titudinea chirurgical actual este din ce !n ce mai agresiv -.,=3, att timp ct o
eventual hipotiroidie postoperatorie poate fi foarte "ine compensat prin terapie
su"stitutiv hormonal, !n acest sens, !n literatur sunt comunicate un numr din ce !n ce
mai mare de tiroidectomii cvasitotale i totale efectuate !n hipertiroidii, ca i tehnici
chirurgicale care urmresc o ct mai "un apreciere a cantit+ii de parenchim restant, care
este lsat la nivelul polului superior al lo"ilor #$(=g de fiecare parte&, !n rest efectundu(
se a"la+ia complet a glandei.
2...7.2.9. 8o&*"i(aii *osto*ratorii<
( 3emoragia poate apare !n primele $=(=2 ore postoperator. ;e poate produce prin deraparea
ligaturilor de pe vasele tiroidiene superioare, de o"icei la un efort de tuse sau vrstur.
Hemoragia poate aprea i su" forma unui hematom compresiv care, prin o"struc+ia traheal
pe care o poate reali)a este de o gravitate e5trem,. Pecesit reinterven+ie de urgen+.
( 8bstruc$ia respiratorie este o complica+ie rar, dar deose"it de grav dup interven+iile pe
tiroid. Poate fi produs de un hematom la nivelul lo*ei tiroidiene sau prin parali)ie
recuren+ial "ilateral, ca) !n care tre"uie efectuat traheostomia de urgen+.
( %omplica$iile cardiovasculare, su" forma tahiaritmiilor apar mai frecvent !n ca)ul
cardiotireo)elor, necesitnd tratament medical energic #digitalice, antiaritmice etc.&.
( %omplica$iile endocrine apar su" forma criei tireotoxice i a hipoparatiroidismului
postoperator.
C%i.& $i%e/$/?i* se caracteri)ea) printr(o e5acer"are acut a fenomenelor de
hipertiroidie. >ceasta poate apare !n primele $=(=2 ore postoperator, la un pacient la care
pregtirea postoperatorie nu a reuit atingerea strii de eutiroidie.
8iroidectomia este elementul declanant al cri)ei !n ma*oritatea ca)urilor, dar apari+ia
acesteia poate fi produs i de al+i factori' infec+ii intercurente, traumatisme sau acido)
dia"etic. Cri)a tireoto5ic repre)int o urgen+ ma*or, !n care se !ntlnesc trei stadii
-%F3'
( stadiul 4' tahicardie peste %.0<minut, hipertermie ma*or, transpira+ii profu)e, deshidratare,
tremurturi intense,
( stadiul 44' la simptomele precedente se adaug de)orientare, stupoare, apoi somnolen+,
( stadiul 444' com hipertermic i hiperJinetic.
>ctualmente, frecven+a cri)ei a sc)ut foarte mult, !n principal datorit unei pregtiri
preoperatorii corespun)toare. 8ratamentul cri)ei este medical, administrndu(se
antitiroidiene de sinte) !n do)e mari, iod mineral #iodur de potasiu sau solu+ie 7ugol&,
propranolol i.v., corticoi)i. ?n paralel, se aplic refrigerare, o5igenoterapie i corectarea
de)echili"relor hidroelectrolitice.
Hi3/3&%&$i%/i0i& 3/'$/3e%&$/%ie este cau)at de e5tirparea accidental a paratiroidelor
sau suprimarea aportului lor vascular, !n cursul interven+iilor pe tiroid. Poate fi
persistent sau tran)itorie, ca) !n care +esutul restant se hipertrofia) i !i resta"ilete
func+ia. Din punct de vedere clinic, caracteristic este apari+ia pe fondul unor tul"urri
cronice, a cri)elor acute de tetanie.
( %omplica$ii nervoase - learea nervului recurent. 7e)iunile recuren+iale se traduc clinic prin
voalarea vocii sau rgueal, aa numita voce "itonal. 7e)area i parali)ia am"ilor nervi
recuren+i produce, prin parali)ia am"ilor cor)i vocale, o o"struc+ie respiratorie grav.
I4I74E:R>B4A ;A7AC84LM'
%. >llanic H.' Maladie de IasedoS ( La th&roide, Ad.' A5p. ;cientif. Branbaise, Paris, %66$, .F% ( .F6.
$. IlaJemore >l., Catson P.B., Ceetman >.P., Duff :.C.' >ssociation of :raves[disease Sith an allele
of the interlenJin(% receptor antagonist gene, Bournal of %linical ;ndocrinolog& Metabolism, %66F, 20
#%&, %%% ( %%F.
.. Iottger 8. ' IasedoS[s disease N th9roidectom9 or su"total resection, \entralblatt fOr chirurgie,
%661, %$$, =, $.% ( $.F.
=. Caloghera C., Mogoeanu >., Iordo D.' %hirurgia tiroidei "i a parotidelor,
Ad. Bacla, 8imioara, %61/, pag. %1 ( $/, 6= ( %%/, %20 ( $0$.
F. Cooper D.;.' >ntith9roid drugs for the treatment of h9perth9roidism caused "9 :raves[disease,
;ndocrinol. ] Metab %linics of (orth =merica, %662, $1 #%&,
$$F ( $=1.
/. Duron B.' Podule to5iOue ( La th&roide, Ad.' A5p. ;cientif. Branbaise, Paris, %66$, ./= ( ./6.
1. BranJl9n Q.>.' 8he management of h9perth9roidism, (eE ;ngl. B. of Med., %66=, ..0 #$=&' %1.% (
%1.2.
2. Bumarola >., ;eiacchitano ;., Danese D.' 8he autonomous nodule, Clinical aspects. Minerva
;ndocrinologica %66., %2, =, %=1 ( %F=.
6. Ham"urger Q.7.' 8he autonomousl9 functioning th9roid nodule' :oetsch disease. ;ndocrine *ev.
%621, 2, =.6 ( ==1.
%0. Qorde R., Ttre(>me G., ;tormer Q., ;undsf*ord Q.' ;hort(term treatment of :raves[disease Sith
methima)ole in high versus loS doses, B. 4nt. Med., %66F, $.2 #$&, %/% ( %/F.
%%. 7a)cr C., Diaconescu M.R.' 3ipertiroidiile, Ad. Qunimea, 4ai, %612.
%$. 7eclere Q., Ergia))i Q., Rousset I.' La th&roide, Ad.' A5p. ;cientifiOue Branbaise,. Paris, %661, .=/ (
.22.
%.. 7ev9 A.:.' 8reatment of :raves[disease N the >merican Sa9, Bournal of %linical ;ndocrinolog&
and Metabolism, %661, %%, ., F2F ( F6F.
%=. MalinsJ9 M.' :oitre multinodulare to5iOue ( La th&roide, Ad.' A5p. ;cientif. Branbaise, Paris, %66$,
.10 ( .1/.
%F. Ergia))i Q., Morne5 R.' ;ignes et s9mptdmes de la th9roto5icose ( La th&roide' Ad.' A5p.
;cientifiOue Branbaise, Paris, %66$, .=/ ( .F0.
%/. Pro9e Ch., Du"ost Cl.' ;ndocrinologie %hirurgicale N Mc :raS(Hill Pu"lishing Comp., PeS TorJ,
%66%, pag. %. ( $2.
%1. Reed 7arsen P., Davies 8.B., Ha9 4.D.' 8h9roid ( Jilliams Textboo! of ;ndocrinolog&, %662,
;aunders Comp. Philadelphia, =$/ ( =F=.
%2. 8hompson P.' ;urgical endocrinolog9 N Surger&7 Scientific 2rinciples and 2ractice, s. red.
:reenfield 7, %66., Q.I. 7ippincot Compan9, Philadelphia, pag. %%/. ( %%10, %%1F ( %%2%.
%6. U"ranca A., Mogo L., :cleanu C., Lulpoi C.' ;ndocrinologie clinic; Ad. Cutia Pandorei, Laslui,
%661, pag. F0 ( F$, 10 ( 16.
2.9. TI,OIDITELE
Dr. Marius Ir)a
8ermenul de tiroidite grupea) un ansam"lu de afec+iuni inflamatorii sau infec+ioase ale
parenchimului tiroidian, cu etiologie, e5presie clinic i tratament foarte variate.
2.4.1. TIROIDITELE ACUTE
Repre)int mai pu+in de 0,F@ din patologia tiroidian. -13
E$i/)/gi& "olii poate fi bacterian# viral# fungic sau paraitar. >gen+ii "acterieni
incrimina+i mai frecvent sunt' :ram po)itivi, :ram negativi, "acili acid(alcoolo(re)isten+i
sau chiar anaero"i #streptococi, stafilococi, pneumococi, salmonele, Clostridii,
;scherichia coli, 3aemophilus influenae, 2seudomonas aeruginosa&. Dintre virusuri au
fost i)olate %oxiella burnetii i H4L.
Tiroiditele fungice pot fi cau)ate de' =spergillus# %occidioides immitis# %andida# =lesheri
bo&dii.
Tiroiditele paraitare sunt e5trem de rare, forme acute pot fi !ntlnite !n "oala Chagas. -23
4nfec+ia glandei se poate reali)a hematogen, limfatic sau prin propagare din vecintate.
M&#i2e'$*%i)e )i#ie se instalea) cel mai adesea "rutal, semnele inflamatorii locale fiind
!nso+ite de fe"r .2,F(=0
o
C, frisoane, i tahicardie. Durerile cervicale sunt profunde i dau
sen)a+ia de presiune, iradiind spre unghiul mandi"ulei sau spre regiunea auricular. ;unt
e5acer"ate de degluti+ie i determin po)i+ia antalgic de fle5ie a gtului, iar !n momentul
apari+iei supura+iei capt caracter lancinant. Hneori pot aprea ' disfagie, dispnee, tuse
iritativ sau disfonie. A5amenul local eviden+ia) o gland mrit de volum !n totalitate
sau la nivelul unui singur lo". 8egumentele regiunii cervicale anterioare sunt edema+iate,
eritematoase, cu hipertermie local. 7a palpare, tiroida e de consisten+ crescut, foarte
dureroas, ceea ce !mpiedic e5aminarea. Bluctuen+a este decela"il !n momentul
constituirii unui a"ces.
E?&1e#e)e 3&%&)i#ie pun !n eviden+ ' leucocito) cu neutrofilie, valori foarte crescute
ale L;H, creteri ale nivelului gamma i alfa $(glo"ulinelor.
;cintigrama tiroidian relev o )on necaptant, difu).
Achografic, aspectul ini+ial este hipoecogen pentru ca odat cu constituirea a"cesului
imaginea s devin transonic.
Hemocultura poate i)ola uneori agentul patogen.
Radioiodocaptarea este de o"icei !n limite normale.
?n ser nu sunt pre)en+i autoanticorpi antitiroidieni.
?n momentul apari+iei supura+iei, agentul etiologic poate fi i)olat din puroiul prelevat prin
punc+ie -23.
E(/)"!i& tiroiditelor acute diagnosticate precoce i tratate corect cu anti"iotice este spre
vindecare rapid. ?n a"sen+a tratamentului pot surveni complica+ii care pot fi'
( septice' sunt printre cele mai grave i odat cu apari+ia a"cedrii pot determina e5tensie
local #risc de mediastinit& cu fistuli)are la tegument sau !n organele vecine #esofag, trahee&
i chiar diseminri la distan+,
( mecanice' sunt determinate de constituirea rapid a unui a"ces voluminos care produce
compresiune pe structurile vecine #trahee, esofag, recuren+i, lan+ simpatic cervical&,
( vasculare' sunt repre)entate de trom"o)ele care pot fi generate de procesul septic,
( endocrine' sunt foarte rare, dup vindecarea "olii pacien+ii rmnnd eutiroidieni,
Di&g#/'$i") 0i2e%e#!i&) tre"uie s ia !n discu+ie tiroiditele su"acute, hemoragiile
intratiroidiene #intersti+iale sau intrachistice&, supura+iile cervicale e5tratiroidiene.
T%&$&1e#$") tre"uie instituit precoce pentru a evita apari+ia supura+iei. Alementul de "a)
!n tratament !l repre)int administrarea anti"ioticelor ghidat de conte5tul clinic,
hemoculturi, anti"iograme din pro"ele recoltate prin punc+ie. >lturi de anti"iotice se vor
administra antiinflamatoare i antialgice.
8ratamentul chirurgical se impune odat cu apari+ia a"cedrii i const !n evacuarea i
drena*ul colec+iilor sau tiroidectomii mai mult sau mai pu+in !ntinse.
P%/g#/'$i") suferin+ei corect tratate este "un, cu un risc redus de recidiv, pacientul
rmnnd eutiroidian. -%3
2.4.2. TIROIDITELE SU9ACUTE
Repre)int F@ din patologia tiroidian, grupul lor fiind format din tiroidita subacut :e
Vuervain i tiroidita subacut limfocitar. -/3
2.4.2.1.Ti%/i0i$& '"+&"$* De J"e%(&i#
Sinonime F tiroidita granulomatoas :e Vuervain; tiroidita %rille; tiroidita
pseudotuberculoas.
Aste cea mai frecvent !ntlnit !n practic, interesnd predominant se5ul feminin #B<I V
/<%& !ntre decadele $ i F de via+. -/3
E$i/3&$/ge#i&:
Cau)a e5act a acestei "oli nu este cunoscut. Datele epidemiologice pledea) pentru o
etiologie viral i<sau "acterian, testele serologice fiind ades po)itive pentru virusuri
#urlian, gripal, CocsaJie&, chlamidii sau entero"acteriacee.
>lturi de agen+ii patogeni men+iona+i, un rol important revine terenului genetic. >cest
fapt este sugerat de frecven+a crescut a haplotipului H7>(I.F, iar a"sen+a antigenelor
H7>(DR. i H7>(DRF e5plic lipsa rspunsului autoimun la pacien+ii cu acest tip de
tiroidit -%,23.
M&#i2e'$*%i )i#ie:
Ioala apare adesea se)onier, la sfritul primverii, !nceputul verii, !n mici focare
epidemice. ;imptomatologia legat de tiroid este precedat cu $(/ sptmni de
afec+iuni rinofaringiene fe"rile nespecifice, care pot trece nesemnalate de pacient. Dup
acest interval, !n regiunea cervical anterioar reapar durerile, care treptat devin intense,
au iradiere spre mandi"ul, fiind !nso+ite de disfagie, i e5acer"ate de tuse, degluti+ie i
micrile capului. Manifestrile generale sunt fe"ra #.6(=0
o
C&, astenia fi)ic marcat,
starea de cur"atur.
7a e5amenul local, tiroida este hipertrofiat difu) sau asimetric, de consisten+ ferm,
dureroas la palpare. ;emne clinice de hipertiroidie de intensitate moderat pot s apar
!n perioada de de"ut la circa $0@ din pacien+i. -%3
E?&1e#e)e 3&%&)i#ie eviden+ia) un sindrom inflamator e5primat printr(o L;H de
circa %00 mm<h, leucocito), valori crescute ale alfa($ glo"ulinelor. ?n stadiul ini+ial al
"olii, nivelul 8., 8= i al tireoglo"ulinei este crescut, !n timp ce valorile 8;H i
radioiodocaptarea sunt sc)ute.
Hn numr redus de pacien+i pot pre)enta titruri crescute de anticorpi antitiroidieni care
apar tran)itoriu la cteva sptmni dup de"utul "olii.
Acografia relev o hipoecogenitate difu) a tiroidei.
A5amenul citologic din punc+ia tiroidian poate eviden+ia celule epitelioide gigante
multinucleate -%3.
A#&$/1i& 3&$/)/gi*:
Macroscopic, tiroida este hipertrofiat, de culoare al"(gl"uie pe sec+iune, dur.
Microscopic se eviden+ia) o reac$ie granulomatoas multifocal, intra( i perifolicular,
infiltra+ie limfoplasmocitar i fi"ro) intersti+ial. :ranuloamele sunt centrate de celule
gigante multinucleate cu aspect vacuoli)at, !ncon*urate de macrofage, celule epitelioide i
monocite, aceste aspecte histologice au generat i denumirea de tiroidit granulomatoas
sau pseudotu"erculoas -F3.
Di&g#/'$i") 3/.i$i( este sus+inut de trepiedul' durere 6n regiunea cervical# manifestri
inflamatorii locale "i generale# scderea marcat a radioiodocaptrii. 7a aceste date se
mai pot aduga e5amenul citologic al punc+iei tiroidiene i determinarea titrului de
anticorpi antitiroidieni.
Di&g#/'$i") 0i2e%e#!i&) tre"uie fcut cu' tiroidita acut, tiroidita limfocitar su"acut,
tiroidita Hashimoto, "oala IasedoS(:raves, hemoragia intrachistic i carcinomul
anapla)ic tiroidian.
E(/)"!i&, !n pofida le)iunilor importante, este de regul, spre vindecare #spontan sau su"
tratament&, trecnd printr(o fa ini$ial distructiv marcat de hipertiroidie, urmat de o
fa) de hipotiroidie i apoi de o perioad de recuperare func+ional.
>ceste etape pot s ai" e5presie clinic sau numai "iologic.
Fig. 2.11: A'3e$ 1i%/'/3i 0e $i%/i0i$* De J"e%(&i#
Criteriul cel mai "un de o"iectivare a vindecrii este reapari+ia radioiodocaptrii #!ns
modificrile ecografice pot s persiste ani de )ile&. 2rognosticul suferin+ei este "un,
recidivele fiind rare #circa %,2@&. Persisten+a hiper( sau hipotiroidiei se !nregistrea) !ntr(
un numr redus de ca)uri -=3.
T%&$&1e#$:
Tiroidita :e Vuervain se poate vindeca spontan !n cteva sptmni sau luni. 8erapia
rapid instituit poate scurta aceast perioad i previne apari+ia complica+iilor.
Bormele moderate de "oal "eneficia) de antiinflamatoare nesteroidiene #indometacin,
i"uprofen, diclofenac, Jetoprofen etc.&.
Pentru formele severe se instituie tratament cu Prednison .0(=0 mg<)i. Edat cu
ameliorarea strii clinice, do)a se scade treptat la Fmg<)i, dup =(/ sptmni. Reluarea
simptomatologiei impune reluarea i men+inerea tratamentului timp de / luni.
?n pre)en+a hipotiroidismului sau tireoto5ico)ei se impune tratament hormonal
corespun)tor -%,13.
2.4.2.2. Ti%/i0i$& '"+&"$* )i12/i$&%*
Sinonime F tiroidita subacut atipic# 2ainless th&roiditis# tiroidita subacut silen$ioas;
Aste o afec+iune autoimun care afectea) predominant se5ul feminin, survenind !n circa
/,F@ din ca)uri postpartum.
E$i/3&$/ge#i& "olii este autoimun. Pacien+ii au pre)ente antigenele H7>(DR. i H7>(
DRF, iar seric pot fi determinate titruri crescute de anticorpi antitiroidieni i
antitireoglo"ulinici -23.
C)i#i predomin manifestrile de hipertiroidism cu caracter tran)itor. 8iroida este
normal sau discret hipertrofiat, de consisten+ ferm, nedureroas.
P&%&)i#i sindromul inflamator lipsete sau este atenuat, 8. i 8= au nivel crescut, 8;H
are valori sc)ute, iar indicii de radioiodocaptare sunt sc)u+i. >nticorpii antitiroidieni pot
fi pui !n eviden+ prin tehnicile R4>.
A#&$/1i& 3&$/)/gi*:
Microscopic apar aspecte similare tiroiditei limfocitare cronice cu infiltrate
limfoplasmocitare i fi"ro) -13.

Fig. 2.12: E(/)"!i& Ti%/i0i$ei De J"e%(&i#
Di&g#/'$i") 0i2e%e#!i&) tre"uie fcut cu' "oala IasedoS(:raves, tiroidita su"acut de
Xuervain, tiroidita limfocitar cronic.
E(/)"!i& "olii este similar cu cea a tiroiditei de Xuervain, decurgnd !n acelai trei etape
de' hipertiroidie, hipotiroidism temporar i resta"ilirea func+iei tiroidiene !n interval de
apro5imativ % an.
Din totalul pacien+ilor, 1[X vor rmne cu hipotiroidism definitiv -23.
T%&$&1e#$") presupune !n fa)a de hipertiroidism administrarea a 20 mg Propranolol
)ilnic asociat cu Prednison timp de o lun. ?n etapa de hipotiroidism se va institui
tratament de su"stitu+ie.
2.4.3. TIROIDITELE CRONICE
:rupul tiroiditelor cronice are !n aparen+ un aspect heterogen din punct de vedere clinic,
func+ional i morfologic, dar implicarea cert a mecanismelor autoimune este o trstur
comun. ?n acest conte5t, tiroidita 3ashimoto poate fi considerat entitatea tipic a
acestui grup de "oli, care mai cuprinde ' tiroidita limfocitar juvenil# tiroidita atrofic#
tiroidita asimptomatic# tiroidita fibroas.
2.4.3.1. Ti%/i0i$& H&'4i1/$/
Sinonime F tiroidita limfocitar cronic# struma limfomatoas# tiroidita cronic
autoimun - ST*DM=;
Ioala are o inciden+ de apro5imativ %@ !n popula+ie, interesnd !n special se5ul feminin
#B<I V 6<%& !n decadele .(/ de via+.
E$i/3&$/ge#i& "olii Hashimoto este autoimun, fapt sus+inut de eviden+ierea anticorpilor
antitiroidieni i a unor structuri antigenice relativ comune la pacien+ii studia+i. ;e poate
vor"i !n aceste condi+ii de un teren favora"il apari+iei acestei "oli'
( antecedente heredocolaterale de tireopatii autoimune,
( pre)en+a altor afec+iuni autoimune e5tratiroidiene #lupus, poliartrit reumatoid,
dermatomio)it etc.&,
( pre)en+a antigenelor H7D(DRF, H7>(DR=, H7>(DRF, H7>(DXC1 #riscul apari+iei "olii
crete de = ori&.
Me&#i'1") de declanare al procesului autoimun nu e pe deplin elucidat, dar se
presupune c la originea sa stau pertur"ri ale proceselor de imunoreglare umoral i
celular. ;tudiile e5perimentale !n tiroidita autoimun spontan sau indus #la animale
de la"orator& au artat c anticorpii antitiroidieni !i manifest citoto5icitatea doar alturi
de limfocitele tip G, sugernd c factorul de ini+iere
al procesului este o anomalie a limfocitelor 8 i nu de)echili"rul func+ional tiroidian -23.
M&#i2e'$*%i)e )i#ie sunt dominate de apari+ia unei gui care se de)volt progresiv !n
decursul ctorva sptmni sau luni. :ua e de volum mediu, simetric, nedureroas
#uneori poate e5ista disconfort local& de consisten+ omogen #uneori discret "oselat&,
fr fenomene de compresiune i !nso+it foarte rar de microadenopatii cervicale. ?n
aceast etap, pacien+ii sunt frecvent eutiroidieni #20@&, hipotiroidismul fiind pre)ent !n
%F@ din ca)uri, mai rar sunt !ntlnite semne de hipertiroidie #F@&.
Motivele pentru care "olnavii se adresea) medicului sunt, alturi de pre)en+a guii'
astenia fi)ic, crampe musculare, discret tendin+ de cretere !n greutate, edeme ale
gam"elor.
E?&1e#e)e 3&%&)i#ie eviden+ia) un sindrom inflamator nespecific de intensitate
moderat #L;H pu+in crescut sau normal, leucocito) a"sent, alfa $ i
gammaglo"ulinele crescute&.
=nticorpii antimicrosomali sunt pre)en+i la to+i pacien+ii iar anticorpii antitireoglo"ulinici
!n 60@ din ca)uri -23. Mai rar pot fi detecta+i anticorpi anti 8. i anti 8=.
;xamenul radiologic cervical "i toracic poate releva opacitatea mediastinal a unei gui
plon*ante sau devieri ale traheei.
?n pre)en+a unor asemenea modificri, preci)ri importante pot fi aduse de tomografia
computeriat.
;cografia arat o tiroid mrit de volum cu )one hipoecogene.
Scintigrama tiroidian cu 4%$. sau 8c%66 ( are un aspect neomogen, iar cea cu :aliu arat
hipercaptare la nivelul )onelor infiltrate limfoid.
4odocaptarea poate fi mult timp normal, pentru ca !n timp, odat cu distrugerea
parenchimului tiroidian, ea s devin aproape nul.
Testul cu perclorat de potasiu este po)itiv !n /0@ din ca)uri.
;xamenul citologic al punc$iei tiroidiene efectuat 6n onele hipocaptante sau
hipoecogene arat numeroase limfocite "i tireocite normale.
A#&$/1ie 3&$/)/gi*
Macroscopic #fig.$.%.&, tiroida este hipertrofiat glo"al sau par+ial la nivelul unui lo",
avnd un aspect polilo"ular, pe sec+iune fiind palid(cenuie, cu vasculari)a+ie redus -%3.
Microscopic #fig.$.%.&, predomin aspectul de infiltra$ie limfocitar la care se adaug
le)iuni foliculare i fi"ro). 7e)iunile foliculare presupun fragmentarea mem"ranei
"a)ale i modificarea celulelor epiteliale care devin mari i o5ifile )celule =s!ena&,.
Di&g#/'$i") 3/.i$i( este sus+inut de manifestrile clinice, determinarea anticorpilor
antitiroidieni, citologia punc+iei tiroidiene.
Di&g#/'$i") 0i2e%e#!i&) va lua !n discu+ie' tiroiditele su"acute, gua simpl, neoplasmul
tiroidian.
E(/)"!i& tiroiditei Hashimoto este lent, instalarea hipotiroidismului avnd loc !n luni sau
ani de )ile. ?n momentul diagnosticului ma*oritatea pacien+ilor au semne de
hipotiroidism. Dup instalarea hipotiroidismului titrurile anticorpilor antitiroidieni scad
treptat.
T%&$&1e#$:
Hormonii tiroidieni se vor administra atunci cnd e5ist hipotiroidie sau valori crescute
ale 8;H, avnd ca urmare diminuarea volumului guei, precum i scderea titrului de
anticorpi antimicro)omali. -23
Fig. 2.13: Ti%/i0i$& H&'4i1/$/
Corticoi)ii, introdui !n terapie din anii [10, diminu rapid volumul glandei, ameliornd
func+ia tiroidian, iar !ntreruperea administrrii este urmat la cteva luni de reluarea
cursului "olii.
8ratamentul chirurgical este indicat atunci cnd apar fenomene de compresiune sau
diagnosticul diferen+ial cu limfomul sau cancerul tiroidian nu poate fi fcut altfel.
2.4.3.2. Ti%/i0i$& %/#i* )i12/i$&%* I"(e#i)*
>pare !n *urul vrstei de %0(%F ani, repre)entnd /0@ din hipertrofiile tiroidiene !ntlnite
la adolescen+i. 8iroida este difu) mrit de volum, pacientul fiind eutiroidian.
Di&g#/'$i") 0i2e%e#!i&) cu gua simpl este fcut prin diferen+ierea valorilor crescute ale
8;H i ale anticorpilor antitiroidieni.
;xamenul ecografic constat imagini hipoecogene.
%itologia punc+iei identific numeroase limfocite.
T%&$&1e#$") presupune hormonoterapie tiroidian permanent.
2.4.3.3. Ti%/i0i$& &'i13$/1&$i*
Aste o entitate descris la pacien+ii vrstnici, la care, !n a"sen+a guii sau a semnelor de
hipotiroidism au fost identificate valori crescute ale anticorpilor antitiroidieni i, uneori,
niveluri "a)ale ridicate ale 8;H.
8ratamentul hormonal este indicat atunci cnd sunt detectate valori mari ale 8;H.
2.4.3.4. Ti%/i0i$& )i12/i$&%* %/#i* 2i+%/&'*
Aste repre)entat de un proces de atrofie a glandei tiroide care urmea) unei gui
discrete. Pre)en+a "olii este asociat cu haplotipul H7>(DR..
4munologic sunt identifica+i anticorpi antimicrosomali.
Microscopic predomin procesul de fibro i mai pu+in infiltra+ia limfocitar.
2.4.3.5. Ti%/i0i$& %/#i* Rie0e) <$i%/i0i$& %/#i* )e1#/&'*=
Aste o afec+iune de etiologie necunoscut, foarte rar, repre)entnd mai pu+in de %@ din
patologia tiroidian. Hnii autori o consider stadiul final al tiroiditei Hashimoto sau al
celei su"acute -1,23.
=fectarea tiroidian poate fi singular sau asociat cu fibroa retroperitoneal#
mediastinal# parotidian# fibroa glandelor salivare "i lacrimale# colangita scleroant.
D&$e )i#ie:
Ioala survine preponderent la se5ul feminin !n decadele .(/ de via+. Motivele care aduc
pacien+ii la consult sunt' pre)en+a unei hipertrofii tiroidiene difu)e #foarte rar nodul unic&
!nso+it de fenomene de compresiune.
7a e5amenul regiunii cervicale, gua este de consisten+ dur, lemnoas, uneori discret
sensi"il la palpare. Clinic, pacientul este eutiroidian sau, mai rar, sunt semne de
hipotiroidie.
P&%&)i#i:
;indromul inflamator este discret e5primat, cu valori uor crescute ale L;H i alfa $(
glo"ulinelor. Hormonii tiroidieni au valori normale sau uor sc)ute. >nticorpii
antitiroidieni nu sunt pre)en+i.
Acografic se eviden+ia) imagini hipoecogene, uneori cu inva)ie e5tracapsular.
;cintigrafia arat imagini neomogene cu )one afi5atoare de !ntindere varia"il.
A#&$/1/>3&$/)/gi, structura tiroidei este deorganiat, procesul fi"ro)ant e5tensiv
invadnd structurile e5tratiroidiene alturi de infiltrate limfo(plasmocitare i cu
eo)inofilie. De asemenea, vasele apar o"struate de un proces de sclero) hialin. Hneori
pot fi eviden+iate depuneri de amiloid.
Di&g#/'$i") 0i2e%e#!i&) are !n vedere !n principal cancerul tiroidian, clarificarea fiind
adus de e5amenul anatomopatologic.
E(/)"!i& "olii este varia"il i impredicti"il. Procesul fi"ro)ant se poate autolimita dup
c+iva ani de evolu+ie sau poate deveni e5tensiv, avnd consecin+e grave prin afectarea
structurile cervicale vecine #trahee, esofag, recuren+i&.
>pro5imativ .0@ din pacien+i de)volt i fi"ro)e e5tratiroidiene.
T%&$&1e#$:
?n a"sen+a altor tratamente specifice, chirurgia rmne singura solu+ie atunci cnd e5ist
fenomene compresive. ;e pot practica tiroidectomii totale sau su"totale !n scopul
!ndeprtrii compresiunii. Complementar chirurgiei, a fost utili)at corticoterapia fr a fi
o"+inute re)ultate nota"ile.
2.4.4. TIROIDITELE CRONICE SPECIFICE
;unt repre)entate de' tiroidita tuberculoas# tiroidita luetic# tiroidita actinomicotic.
Dei survin e5trem de rar, ele tre"uiesc cunoscute deoarece pun pro"leme de diagnostic i
tratament. >fectarea tiroidei se produce !n conte5tul e5isten+ei "olii de "a), procesul
fiind cel mai frecvent cronic, dar nelipsind nici formele su"acute sau acute.
C)i#i este pre)ent gua cu sau fr fenomene de compresiune i manifestri de
hipertiroidism.
Di&g#/'$i") este preci)at anatomopatologic #prin punc+ie sau postoperator& i, de regul,
tratamentul "olilor de "a) duce la remisiunea manifestrilor tiroidiene -.3.
I4I74E:R>B4A ;A7AC84L>'
%. Milcu Rt. M.' Tratat de endocrinologie clinic# vol. 4, Ad. >cademiei Romne, %66$.
$. ;chSart) ;. 4.' 2rinciples of surger&, Mc:raS(Hill inc., %66=.
.. :helase B., :eorgescu 4., Peme R.' %hirurgie general, Aditura Didactic i Pedagogic R.>.,
%666.
=. 7io ;., Pontecorvi >., Caruso M., Monaco B., D[>rmiento M.' 8ransitor9 and permanent
h9poth9roidism in su"acute th9roiditis, =cta ;ndocrinol., %62=.
F. Cilliams Q.;., G`Senhagen 8.' %lin. ;ndocrinol. Metab., %62%.
/. :reene Q.P.' =m. B. Med., %61%.
1. Caloghera C., Mogoeanu >., Iordo D.' %hirurgia tiroidei "i a paratiroidelor, Aditura Bacla, %61/.
2. 7eclere Q., Ergia))i Q., Rousset I., ;chlienger Q.7., Lemean Q.7.' 7a th9roide, ;xpansion
ScientifiGue Aran^aise, %66$.
2.$. TUMO,ILE MALIGNE TI,OIDIENE
Conf. Dr. Picolae Dnil
4nciden$a cancerului tiroidian este relativ modest, media mondial fiind de %,=
0
<0000
pentru se5ul masculin i de .,6
0
<0000 pentru se5ul feminin. 7a popula+ia european aceste
valori sunt ceva mai ridicate !n *ur de %,1
0
<0000 pentru se5ul masculin i =,2
0
<0000 pentru se5ul
feminin -$/,.6,=/3.
Cu toat inciden+a sa sc)ut, cancerul tiroidian pune variate i dificile pro"leme cu care
chirurgul generalist se confrunt !n practica curent.
Alementul definitoriu de ordin diagnostic, terapeutic i de dispensari)are post(terapeutic este
tipul histologic de cancer tiroidian.
Biecare tip histologic are o anumit "iologie i prognostic care vor influen+a i determina
protocolul diagnostic i atitudinea terapeutic.
;volu$ia cancerului tiroidian este e5trem de varia"il'
( cancerul papilar are o rat a supravie+uirii la %0 ani de 6F@ -=23,
( cancerul veicular este mai reduta"il, supravie+uirea la %0 ani fiind
de doar =F@ -=23,
( cancerul medular, are un prognostic dependent de stadiul evolutiv, el fiind compati"il cu
supravie+uiri !ndelungate sau cu o mortalitate precoce !n ca)urile depistate tardiv, cu metasta)e
ganglionare i<sau la distan+.
8ratamentul chirurgical dei important, nu mai poate fi conceput ca gest terapeutic unic,
i)olat, ci va fi completat cu tratamentul i)otopic i<sau radioterapic #la tipurile de cancer
tiroidian radio(sensi"ile&, precum i cu hormonoterapia.
2.5.1. ANATOMIA PATOLOGIC A TUMORILOR TIROIDENE
8umorile maligne ale corpului tiroid sunt rare, ele descoperindu(se fortuit la 0,.@ din
necropsii, repre)entnd apro5imativ %,$@ din totalul tumorilor maligne -=1,=23.
Marea varia"ilitate este caracteristica aspectului anatomo(patologic al cancerului
tiroidian. >stfel, pot e5ista neoplasme unifocale sau plurifocale, care interesea) un lo",
istmul sau toat glanda. ?n evolu+ia lui, cancerul tiroidian trece prin mai multe etape'
( cancer in situ #cu focar unic sau multiplu&,
( cancer intracapsular,
( cancer cu de)voltare e5tracapsular #musculatura, ganglionii limfatici regionali&,
( cancer cu metasta)e la distan+.
Iilan+ul de e5tensie loco(regional i la distan+ a cancerului tiroidian permite
clasificarea lui !n diferite stadii evolutive.
2.5.1.1. C)&'i2i&%e& &#e%e)/% $i%/i0ie#e:
2.$.1.1.1. 8"asi1i(ara S&0a"
E prim stadiali)are a fost propus de ;medal !n %6/1. >cesta clasific tumorile maligne
tiroidiene !n patru stadii #ta"el $.2&'
S$&0i") I
=. 5 lob
<. 0 lobi - multifocal - istm
S$&0i") II
St. 4 ? metastae ganglionare =. unilaterale
<. bilaterale sau mediastinale
S$&0i") III invaie loco-regional cu sau fr adenopatie
S$&0i") I- metastae la distan$
T&+e)") 2.A: C)&'i2i&%e& S1e0&) & &#e%e)/% $i%/i0ie#e
2.$.1.1.2. 8"asi1i(ara T.N.M.
?n +ara noastr este !n vigoare sistemul 8.P.M. de clasificare a cancerelor tiroidiene propus
de E.M.;. !n %616 i adoptat de M.;. !n %62$. >ceast clasificare cuprinde dou etape'
preoperator# cnd evaluarea gradelor de 8, P, i M se face pe criterii clinico(imagistice i
postoperator, cnd stadiali)area se face dup studiul morfopatologic al piesei de e5ere)
#ta"elele $.6., $.%0&.
*eguli de clasificare7
( Biecare ca) tre"uie verificat morfopatologic pentru a permite clasificarea !n func+ie de tipul
histologic. Ca)urile neconfirmate vor fi raportate separat.
( Pentru aprecierea diferitelor categorii de 8, P i M, este nevoie de un minimum de e5plorri #clinic,
radiografic, scintigrafic, ecografic, C.8.&. ?n ca) c nu s(au efectuat aceste e5aminri, se vor folosi
sim"olurile' 85, P5, M5.
( 7imfonodulii regionali sunt' *ugulari, traheoesofagieni "ilateral, mediastinali antero(
superiori, retrofaringieni i cei situa+i deasupra cartila*ului tiroid.
2.$.1.1... 8"asi1i(ara :isto"o)i(# a t'&ori"or &a"i)! tiroi0i!
7a nivelul glandei tiroide se pot de)volta diferite tipuri histologice de cancer, fapt care a
determinat !n decursul timpului ela"orarea a numeroase clasificri histologice care au
fcut o"iectul a i mai numeroase controverse. Hltimii dou)eci de ani au permis
aplanarea lor datorit unei mai "une cunoateri a particularit+ilor "iologice,
epidemiologice, histologice, evolutive i terapeutice ale acestor tumori.
?n %622 su" egida E.M.;., Hedinger Chr., Cilliams A.D. i ;o"in 7.H., coordonnd
activitatea unui colectiv de anatomopatologi din opt +ri, au ela"orat o a doua edi$ie a
clasificrii histologice a cancerelor tiroidiene #ta"elul $.%% &.
2.5.2. EPIDEMIOLOGIA CANCERELOR TIROIDIENE
2.5.2.1. C&#e%e)e $i%/i0ie#e 0i2e%e#!i&$e
Cancerul tiroidian clinic manifest este pu+in frecvent, dar inciden+a sa este !n cretere !n
ultimele decenii. >ceast cretere a numrului de cancere tiroidiene este asociat i cu o
modificare a agresivit+ii acestei maladii.
4nciden+a anual este de' 0,%(.,1
0
<0000 la se5ul masculin i 0,=(6,/
0
<0000 la se5ul feminin.
%ancerele tiroidiene oculte, se !ntlnesc la autopsie !n $($2@ din tiroide, fapt ce denot
c, neoplasmele oculte sunt mai frecvente, dei nu au niciodat e5presie clinic -=23.
4nciden+a cancerului tiroidian diferen+iat cunoate varia+ii largi, corelate cu anumite
particularit+i de mediu, vrst# sex# diet i chiar grupe rasiale. ?n Romnia, 4nstitutul
Encologic Prof. 4. Chiricu+ din Clu*(Papoca relev o cretere de 1,1 ori a inciden+ei
cancerului tiroidian diferen+iat !n perioada
%660(%66= fa+ de perioada %610(%61=. ;e poate conclu)iona c !n aria geografic a +rii
noastre inciden+a cancerului tiroidian pre)int o cretere real, sigur !n rela+ie cu
accidentul nuclear de la Cerno"!l -%03.
Referitor la impactul acestui accident nuclear asupra inciden+ei neopla)iilor i !n special
asupra neopla)iei tiroidiene, semnificative sunt studiile privind frecven+a cancerului
tiroidian diferen+iat !n Iielorusia i Hcraina.
%omponenta genetic este important !n etiologia cancerelor tiroidiene, se descriu i
forme familiale de epitelioame tiroidiene.
=portul alimentar de iod i vrsta pot influen+at tipul histologic de cancer tiroidian
diferen$iat.
*adioterapia cervical extern este principalul factor favori)ant cunoscut. Aa induce
apari+ia de tumori tiroidiene din care
%
<. sunt cancere, cel mai adesea papilare. Avolu+ia
natural a cancerelor radio(induse este identic cu aceea a cancerelor spontane.
Benomenul epidemiologic cel mai important legat de cancerul tiroidian diferen+iat este
tendin+a net de cretere a inciden+ei acestuia !n ultimul deceniu.
2.5.2.2. C&#e%e)e &#&3)&.ie
Cancerele anapla)ice sunt neopla)ii rare, e5trem de agresive, frecvent diagnosticul
sta"ilindu(se !n stadiul !n care e5ist de*a metasta)e.
>gresivitatea deose"it a acestui tip de cancer este relevat i de supravie+iurea la % an
care este cuprins !ntre 0(%$ @ i o rat de recidiv loco(regional i metasta)are la . luni
de la tratament de 10(1F@ -%.,=23.
2.5.2.3. Li12/&1e)e $i%/i0ie#e
7PH aparent primitiv al corpului tiroid repre)int !ntre $(%0@ din afec+iunilor tiroidiene
maligne.
TUMORA PRIMAR: T
Ti
'
Carcinom preinva)iv #carcinom in situ&
T/
Br semne de tumor primar.
T1
Podul unic, situat !ntr(un singur lo", cu sau fr deformarea glandei i fr
modificarea mo"ilit+ii
T2
Poduli multipli, situa+i !ntr(un singur lo", cu sau fr modificarea glandei i fr
modificarea mo"ilit+ii
T3
8umor "ilateral, cu sau fr deformarea glandei i fr modificarea mo"ilit+ii sau
nodul unic situat la nivelul istmului
T4
8umor depind capsula glandei
T?
Pu s(au putut reali)a e5plorrile minime necesare, pentru aprecierea tumorii primare
ADENOPATIA REGIONAL: N
N
/
Br semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali
N
1
Cu semne de invadare a gangliomilor limfatici regionali homolaterali care sunt mo"ili
N
2
Cu semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali controlaterali mediani sau
"ilaterali, care sunt mo"ili.
N
3
Cu semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali care sunt fi5a+i.
N
?
Pu s(au putut reali)a e5aminrile minime necesare pentru aprecierea adenopatiei
regionale
METASTAZELE LA DISTAN:: M
M
/
Br semne de metasta)e la distan+
M
1
Pre)en+a metasta)elor la distan+.
M
?
Pu s(au putut reali)a e5plorrile minime necesare pentru aprecierea metasta)elor la
distan+.
T&+e)") 2.B: C)&'i2i&%e& TNM
TUMORA PRIMAR: 3T
3Ti
'
Carcinom preinva)iv #carcinom in situ&.
3T/
7ipsa tumorii la e5amenul piesei.
3T
1
Podul unic, cu un diametru egal sau su" %cm, nedepind capsula tiroidian.
3T
2
Podul unic peste %cm diametru, nedepind capsula tiroidian.
3T
3
Poduli multipli, uni( sau "ilaterali, nedepind capsula tiroidian i<sau nodul istmic
nedepind capsula tiroidian.
3T
4
8umor invadant, ce depete capsula tiroidian.
3T
?
Pu se poate aprecia e5tensia invadrii.
ADENOPATIA REGIONAL: 3N
Categoriile de pP corespund categoriilor de P.
METASTAZELE LA DISTAN:: 3M
Categoriile de pM corespund categoriilor de M.
T&+e)") 2.1C: C)&'i2i&%e& TNM 3/'$/3e%&$/%ie < 3TNM =
1. TUMO,I P,IMITIVE MALIGNE EPITELIALE
A. CANCERE DIFEREN:IATE :
A.1 > 0e '";* (e.i")&%*:
A
.
1
.
1
.
&
0
e
#
/

&
%

i
#
/
1
(
e
.
i

"
)
&
%
:efini$ie 8.M.S.' tumor malign epitelial, de su ve)icular, care nu
posed caracteristicile diagnostice ale cancerelor papilare. 'ariante7
a. %ancerul veicular 6ncapsulat - cu inva)ie minim.
". %ancerul veicular masiv invaiv.
c. 'ariate'
( cancerul cu celule oxifile
( cancerul cu celule clare.
A
.
1
.
2
.
&
0
e
#
/

&
%

i
#
/
1

3
&
3
i
)
&
%
:efini$ie 8MS' tumoare malign epitelial, de su ve)icular, constituit din
forma+iuni papilare i ve)iculare, avnd modificri nucleare caracteristice.
a. Pentru c ele corespund unor comportamente diferite7
- microcarcinomul papilar
- cancerul papilar scleroant difu
- cancerului papilar 6ncapsulat.
". Pentru c au o morfologie particular7
- cancerului papilar de form pur veicular.
- cancerului papilar cu celule oxifile.
A.2. > 0e.(/)$&$e 0i# e)")e)e C < &#e% 1e0")&% =:
:efini$ie 8.M.S.' tumor malign punnd !n eviden+ diferen+ierea celulelor C.
>ceste celule dei pot avea forme diferite se caracteri)ea) prin citoplasm eo)inofil, pre)en+a
granula+iilor secretorii la colora+ia :rimelius. Componenta stromal este particular i comport
!n 20@ din ca)uri pre)en+a su"stan+ei amiloide.
9. CANCERE NEDIFEREN:IATE SAU ANAPLAZICE
:efini$ie 8.M.S.' tumor intens malign, compus par+ial sau !n totalitate din celule
nediferen+iate. ?n func+ie de aspectul celulelor, se disting trei variet+i' cu celule fuiforme,
poligonale i gigante.
C. CANCERE DE ALT TIP
?n aceast categorie se includ o serie de tumori rare, care nu pre)int nici unul din
aspectele descrise. Dup intricarea tipurilor celulare, e5ist'
( carcinom mucinos#
( carcinom mucoepidermoid#
( carcinoame pur epidermoide.
2. TUMO,I P,IMITIVE MALIGNE NEEPITELIALE.
A. SARCOAME
9. LIMFOAME MALIGME
8iroida poate fi sediul unui limfom, cel mai adesea fiind un limfom malign, non
hodgJinian. 7imfoamele tiroidiene, au drept caracteristic diferen+ierea plasmocitar, de tip
imuno"last i sunt adesea asociate cu locali)ri digestive.
C. TUMORI DI-ERSE: TUMORI CU CELULE FUZIFORME I CHITIK
TERATOAME MALIGNE.
.. TUMO,I SE8UNDA,E
Cancerele care metasta)ea) cel mai frecvent intratiroidian sunt melanomul,
cancerul renal, pulmonar i cel mamar.
9. TUMO,I NE8LASIFI8ABILE
T&+e)") 2.11: C)&'i2i&%e& 4i'$/)/gi* & $"1/%i)/% 1&)ig#e $i%/i0ie#e
Heidinger C., Cilliams A.D., ;o"in 7.H. ( E.M.;., %622
2.5.2.4. Me$&'$&.e)e i#$%&$i%/i0ie#e:
Brecven+a metasta)elor simptomatice este apreciat dup diferite statistici !ntre
$,2(1,F@ din ansam"lul cancerelor tiroidiene tratate. 4nciden+a o"servat !n cadrul
studiilor necropsice varia) !ntre %,6 i $/,=@ la pacien+ii "olnavi de cancer.
2.5.2.5. C&#e%") $i%/i0i&# 1e0")&% <C.T.M.=
C.8.M. repre)int apro5imativ 2(%F@ din cancerele tiroidiene, sau $@ din nodulii reci
opera+i, avnd o inciden+ glo"al de 0,$%
0
<0000 de locuitori -=23.
Aorme clinice7 forma sporadic repre)int 20@ din ca)uri, iar forma familial poate
evolua !n mod i)olat sau s constituie un element al unei poliendocrinopatii de tip 44
#MAP&, su" dou forme' MAP 44a ( sindromul Sipple i MAP 44" ( sindromul >orlin.
2.5.2.5. S&%/&1e)e $i%/i0ie#e
Sarcoamele tiroidiene repre)int un grup de tumori tiroidiene, e5trem de rare, de
agresivitate e5trem i cu un prognostic re)ervat.
2.5.3. PATOGENIA CANCERELOR TIROIDIENE
2.5.3.1. C&#e%e)e $i%/i0ie#e 0i2e%e#!i&$e
Hrmtorii factori sunt incrimina+i de ma*oritatea autorilor !n patogenia cancerului
tiroidian' iradierea tiroidei; stimularea cronic a tiroidei cu TS3# tiroidita 3ashimoto;
factorul genetic; cre"terea concentra$iei iodului 6n alimenta$ie; hormoni hipofiari sau
3%>-li!e cu poten$ial de activare a locurilor de legare a TS3-ului )Tailor 5RY[,.
a. 4radierea tiroidei #cu do)e mici i mi*locii !n copilrie&'
Rela+ia dintre iradierea fortuit a tiroidei i cancerul tiroidian a fost semnalat !nc din
%6F0. Aactorii de risc !n apari+ia neopla)iei tiroidiene la persoanele iradiate cervicofacial
sunt'
( sexul feminin;
( vrsta mic )"ansa malignirii fiind invers propor$ional cu vrsta,;
( doe de iradiere mici "i mijlocii )nu doele mari,;
( iradierea anumitor one7 timus# amigdale# vegeta$ii adenoide )nu s-a semnalat nici un
cancer tiroidian dup iradierea curativ a laringelui,.
b. Stimularea cronic cu TS37
;tudiile e5perimentale ale lui ;chimpff #%620& relev c men+inerea cronic a unor
niveluri serice crescute de hormon de stimulare tiroidian #8;H& favori)ea) apari+ia
cancerului tiroidian, mai ales cnd se asocia) cu un agent carcinogen.
Cercetrile efectuate de H. >llannic #%66$& la "olnavii cu cancer tiroidian nu au relevat
creterea nivelului seric de 8;H ateptat la momentul sta"ilirii diagnosticului. ?n
particular, nu se verific presupunerea unei inciden+e crescute a cancerului tiroidian !n
)onele guogene endemice -%,%0,%.,$13.
c. *ela$ia cancer tiroidian-tiroidit 3ashimoto7
Brecven+a asocierii dintre aceast afec+iune i cancerul tiroidian consemnat !n numeroase
statistici #%0($F@&, ridic pro"lema de)voltrii cancerului pe terenul modificat inflamator
autoimun.
Chiricu+ i cola". #%62=& remarca e5isten+a a dou categorii clinice i scintigrafice, de
coe5isten+ cancer(tiroidit Hashimoto' cu risc scut "i cu risc crescut'
( grupul cu risc scut, include hipertrofia tiroidian difu) sau gua multinodular !n care
atitudinea terapeutic ini+ial este medical,
( grupul cu risc crescut, cuprinde ca)urile cu nodul tiroidian solitar, rece scintigrafic.
8ratamentul chirurgical se impune de la !nceput, $F@ din aceste ca)uri fiind asociate cu un
cancer tiroidian. -2,%0,%/,%23
d. Aactorul genetic7
>nomaliile cariotipului sunt frecvente la nivelul +esutului tiroidian tumoral i interesea) !n
special cromo)omii e i eL44. Pu s(a eviden+iat nici o anomalie cromo)omial unic, care s
se regseasc !n fiecare ca), astfel ca s se poat preci)a un anume mod de transmisie.
;toffer elimin modul de transmisie recesiv i emite ipote)a c mai pro"a"il este vor"a de
un mod de transmisie auto)omal dominant cu penetra+ie sla" i e5presivitate varia"il de
la tireopatii "enigne, la cancerul papilar.
?n conclu)ie numeroi autori -%,$F,$1,$23, recomand'
( o anchet familial sistematic 6n orice ca de cancer papilar;
( preen$a unui cancer papilar 6ntr-o familie trebuie s ne fac s-l cutm la to$i membrii ei
care sunt purttori ai unei gu"i nodulare;
( 6n caurile familiale se impune la pacien$ii peste 1[ de ani# cutarea unui cancer colic
devoltat eventual pe o polipo;
( caracterul multifocal al acestor cancere papilare familiale# impune tiroidectomia total ca
gest operator.
e. :istrofia endemic tireopat ):;T,7
=rgumente 6n favoarea rela$iei :;T-%ancer tiroidian'
( inciden+a mare #de %0 ori& a cancerului tiroidian la necropsii !n regiunile endemice, fa+ de
ariile geografice neendemice,
( scderea numrului deceselor prin cancer tiroidian simultan cu administrarea de iod,
profilactic i eradicarea guii endemice din teritoriile afectate.
=rgumente 6mpotriva rela$iei :;T-%ancer tiroidian7
( creterea numrului de cancere tiroidiene, concomitent cu reducerea endemiei de gu,
( nu s(a o"servat descreterea numrului de cancere tiroidiene !n regiunile unde gua endemic a
fost practic eradicat,
( ma*oritatea cancerelor tiroidiene se de)volt !ntr(o gland normal, Doniach %6/., Cahner
%6//,
( aportul alimentar de iod poate influen+a tipul histologic de cancer tiroidian.
2.5.3.2. C&#e%e)e &#&3)&.ie
Patogenia cancerelor anapla)ice primitive este dificil de preci)at, datorit faptului c
acestea sunt pu+in frecvente.
Cancerul tiroidian anapla)ic survine la pacien+i de peste F0 de ani, adesea purttori ai
unei gui difu)e sau a unor noduli tiroidieni. Celulele anapla)ice nu produc
tireoglo"ulin, nu concentrea) iodul radioactiv i nu au receptori mem"ranari la 8;H
-%0,%/,$$,$13.
2.5.3.3. Li12/&1e)e $i%/i0ie#e
7imfomul non(hodgJinian tiroidian primitiv, constituie o afec+iune hematologic de sine
stttoare. Defini+ia "olii, foarte strict, accept un oarecare grad de e5tensie loco(regional,
e5clu)nd totodat inva)ia glandei !n cadrul unui limfom e5tins multivisceral.
7imfoamele tiroidiene non(hodgJiniene sunt constituite de regul dintr(o proliferare
monoclonal, de limfocite I i doar !n mod e5cep+ional de limfocite 8. 4pote)a patogenic, a
unui deficit in situ de limfocite T supresoare sau citotoxice se opune ipote)ei unei stimulri
antigenice cronice, care favori)ea) apari+ia unei clone specifice de organ -%%,$/,$1,./3.
2.5.3.4. C&#e%") $i%/i0i&# 1e0")&%
Pentru cancerul tiroidian medular, determinismul genetic pare a fi sigur, e5istnd ca)uri
familiale, modul de transmitere fiind' autosomal dominant #Cade, %61F&. Locusul genei
responsa"ile !n formele familiale a fost cartografiat !n regiunea pericentromeric a
cromo)omului e #MatheS i cola". %621, ;impson i cola". %621& -%6,$2,.2,.63.
2.5.5. DIAGNOSTICUL CANCERELOR TIROIDIENE
2.5.5.1. Se1#e )i#ie
?n general, cancerul tiroidian este descoperit !ntmpltor, cu oca)ia unui e5amen
endocrinologic pentru gu. ?n
$
<. din ca)uri, se constat unul sau mai mul+i noduli vi)i"ili
i<sau palpa"ili la e5amenul clinic. >sociat nodulului, pot e5ista adenopatii cervicale i
semne de compresiune mediastinal. Rareori diagnosticul se sta"ilete !n urma
descoperirii unei metasta)e, sau a unei mase tumorale tiroidiene masive, sugestive pentru
un cancer tiroidian nediferen+iat -.,2,%/,$13.
Dup Ierchtold i cola"., %62., semnele de suspiciune ale unei cre"teri maligne ar fi
urmtoarele'
( cre"terea 6n termen scurt ;
( gu" micronodular# mai ales 6n regiunile neendemice;
( hemoragia 6ntr-un nodul preexistent;
( indura$ia "i imobiliarea unei gu"i preexistente;
( $esutul tiroidian ectopic;
( gu"a dup radioterapie 6n regiunea cervical.
=ntecedentele personale patologice endocrinologice pot fi grupate astfel'
( tiroidiene7 mul+i "olnavi cu cancer tiroidian au antecedente patologice tiroidiene,
( 6n afara tiroidei7 care dac sunt asociate cu o hipertrofie tiroidian pot fi semnificative
pentru cancerul tiroidian medular, de)voltat !n cadrul unei poliendocrinopatii,
( radioterapia cervico-mediastinal 6n copilrie' este un important agent patogenic ce tre"uie
cutat anamnestic sistematic.
Semne clinice subiective7
( :urerea7 constituie un semn relevant doar pentru cancerul tiroidian medular.
( 'ocea bitonal )rgu"eala,7 repre)int un important semn de "oal semnificnd inva)ia
nervului recurent de procesul tumoral.
( :isfagia repre)int o manifestare tardiv a cancerului tiroidian, avnd semnifica+ia inva)iei
neopla)ice a structurilor de vecintate -.,2,%/,%2,$13.
Semne clinice obiective7
A5amenul local o"iectiv este foarte important, de caracterele clinice ale forma+iunii
tiroidiene depin)nd atitudinea terapeutic.
;e va sta"ili'
( localiarea,
( dimensiunile,
( consisten$a solid sau fluctuent, elemente care se aprecia) static precum i dinamic !n timpul
degluti+iei.
?n ca) de suspiciune a unui cancer tiroidian, tre"uie insistat asupra explorrii clinice a
ariilor ganglionare regionale cervicale bilateral.
Pro"a"ilitatea diagnosticului varia) !ntre %0(1F@ -2,%0,.F3.
2.5.5.2. E?3)/%*%i 3&%&)i#ie
2.$.=.2.1. E%*"or#ri 0 bi"a!
Constau 6n doarea T.S.3.-ului# testul 2.<.4.# examenul 8.*.L. "i radiografia cervico-
toracic.
:oarea TS3-ului# confirm eutiroidia clinic. >ceeai normalitate a func+iei tiroidiene,
este relevat i de determinarea nivelului seric al tiroxinei #8=&, care, dei nu are nici o
valoare !n diferen+ierea nodulilor tiroidieni "enigni i maligni, este o e5plorare de prim
importan+ !n supravegherea "olnavilor opera+i.
Testul 2<4 i determinarea metabolismului baal sunt mai rar utili)ate ast)i.
;xamenul 8*L este necesar pentru eviden+ierea unei eventuale parali)ii recuren+iale
preoperatorii prin compresiune sau inva)ie tumoral.
*adiografia cervico-toracic# simpl sau cu administrarea unui inde5 opac poate
o"iectiva evolu+ia retrosternal a unei hipertrofii sau tumori tiroidiene, precum i o
devia+ie traheal i<sau esofagian, prin compresiunea procesului tumoral asupra a5ului
aero(digestiv.
Radiografia toracic poate eviden+ia o eventual metasta) pulmonar, adesea dificil de
o"iectivat prin alte mi*loace -2,$13.
2.$.=.2.2. E%*"or#ri 0ia)!osti(
a. Scintigrama tiroidian7
Diagnosticul de cancer tiroidian se "a)ea) pe constatarea scintigrafic a dou elemente
aparent contradictorii'
( defect de fixare la nivelul tumorii primitive sau
( fixare ectopic la nivelul tumorilor secundare.
De fapt, fi5area la nivelul +esutului tumoral metastatic, este e5cep+ional !n stadiul de
diagnostic preoperator. Aa nu apare dect dup tiroidectomie, necesitnd satisfacerea a
dou condi+ii' dispari$ia cvasi-complet a $esutului sntos !n competi+ie cu +esutul
tumoral i stimularea cu TS3 datorat hipotiroidiei induse postoperator.
Pentru reali)area scintigramei tiroidiene se utili)ea) pe larg 4odul %.%, care are !ns
de)avanta*ul unei iradieri aprecia"ile ( 20 ra)i<F0 miliCurie. ;(a !ncercat !nlocuirea lui cu
8echne+iu 66m, mult mai pu+in radioto5ic #0,$ ra)i<% mCi&, dar acest trasor este fi)iologic
incomplet i pre)int dou inconveniente' calitatea mediocr a contrastului i posi"ila
discordan+ cu iodul radioactiv.
8rasorul ideal este considerat iodul %$., pu+in radioto5ic #= ra)i<%00 mCi&, dar care
pre)int de)avanta*ul c este scump i dificil de procurat -%F,$0,$1,.$,=03.
%ancerul tiroidian medular este greu de o"iectivat scintigrafic, trasorii clasici
%.%
4 sau
66m
8c confirmnd doar a"sen+a fi5rii la nivelul tumorii. ?n %62=, Ehta H. a pre)entat un
nou trasor (
66m
8c#L& acid dimercaptosuccinic #D.M.;.>.& ( care d o imagine po)itiv a
carcinomului tiroidian medular, att a tumorii primare, ct i a locali)rilor secundare
-==3.
A5ist un mare numr de ca)uri !n care diagnosticul de nodul rece nu se impune !n urma
e5amenului scintigrafic, adesea imaginea o"+inut pre)entnd o deformare minim. ?n
aceste ca)uri, diagnosticul este posi"il doar prin compararea atent a datelor clinice cu
imaginea scintigrafic i prin efectuarea i a scintigramei de profil #Chiricu+&. Ca)urile
dificile sunt repre)entate de noduli mici polari sau
marginali -%03.
b. ;cografia tiroidian7
;cografia a devenit tehnica cea mai sensibil pentru bilan$ul topografic# al tumorilor
tiroidiene. Dei nu poate afirma malignitatea sau "enignitatea unei le)iuni tiroidiene,
ecografia permite totui o cartografiere ideal a tiroidei nodulare.
>ceast performan+ atrage dup sine i un revers al medaliei care vine s amplifice
dificult+ile strategiei terapeutice. :enerali)area e5plorrii ecografice crete detec+ia
nodulilor tiroidieni, deci i a numrului de ca)uri la care se pune pro"lema unei conduite
terapeutice.
Aste important s cunoatem care sunt valoarea i limitele acestei e5plorri pentru
diagnosticul de malignitate !n patologia tiroidian.
Acografia permite detec+ia i anali)a structural #solid sau lichid& a nodulilor tiroidieni.
Pentru a fi complet, cartografierea ecografic tre"uie s includ i un studiu sistematic al
ariilor ganglionare cervicale, aceasta necesitnd transductori !n timp real i utili)area
frecven+elor !nalte, pentru a avea ma5imum de sensi"ilitate.
4ndica+iile actuale ale e5plorrii ecografice tiroidiene sunt'
( cutarea numrului de noduli tiroidieni, pentru adaptarea strategiei terapeutice,
( cutarea unui cancer primitiv i<sau eventuala lui depistare !n ca) de iradiere cervical !n
antecedente,
( ecografia, ca mi*loc de ghida* al punc+iei "ioptice cu ac fin, permite ameliorarea frecven+ei
diagnosticului de cancer tiroidian sta"ilit preoperator.
Corela+ia dintre ecografie i palparea chirurgical este de 6.,.@, ca urmare, datele
o"+inute ne permit s sta"ilim amploarea gestului chirurgical.
c. 2unc$ia citologic cu ac fin7
Punc+ia cu ac fin #P.C.>.B.& s(a dovedit !nc de la introducerea ei !n practic, !n
%6/1 de ctre Persson, c este un act diagnostic simplu, i relativ fia"il #!n anumite
condi+ii& putnd fi practicat la orice pacient cu modificri ale glandei tiroide.
>nali)a datelor din literatura de specialitate, privind confruntrile cito(histologice la
diferi+i autori, relev pentru tumorile maligne tiroidiene o concordan+ !n diagnosticul de
malignitate care varia) !ntre 2%@ #Cornillot& i 6=@ #Bran)en&. Procenta*ul de re)ultate fals
"enigne la aceiai autori varia) !ntre F,6 i %2,2@. ?n ceea ce privete confruntarea cito(
histologic a tumorilor "enigne, nivelul de concordan+, varia) !ntre 60@ #Ua*dela& i %00@
#7Shagen&. Metoda P.C.>.B. s(a perfec+ionat continuu, fapt demonstrat de anali)a seriilor de
"olnavi e5plora+i de cercettorii de la GarolinsJa Hospital din ;tocJholm, unde pe statistica lui
Bran)en, indicele de concordan+ cito(histologic pentru tumorile "enigne a fost de 6F,F@ !n %6//,
pentru ca pe statistica lui lui 7Shagen din %61F, acest indice s fie de %00@ -$63.
PC>B poate fi propus ca procedeu de diagnostic preoperator al nodulilor tiroidieni
precum i !n tumorile maligne inopera"ile. Condi+ia de validitate a acestei metode const
!n respectarea riguroas a regulilor tehnice ale P.C.>.B.'
( cum se face punc+ia,
( cum se etalea) produsul citologic,
( cum se face anali)a citologic.
d. <iopsia extemporanee7
Alementele clinice, semnele fi)ice, criteriile func+ionale, "iologice sau i)otopice i
semnele evolutive permit, !n anumite ca)uri, evocarea pro"a"ilit+ii unei tumori maligne.
Pici unul din aceste criterii nu este a"solut vala"il.
Citologia prin punc+ie permite suspectarea sau afirmarea malignit+ii, cu men+iunea c !n toate
studiile de specialitate pu"licate, e5ist un procent deloc negli*a"il de re)ultate fals
po)itive sau fals negative.
Datorit motivelor e5puse, diagnosticul preoperator de cancer tiroidian este adesea
dificil sau chiar imposibil. 4ndica+ia de e5ere) a unei tumori tiroidiene locali)ate este
deci a"solut, interesnd practic to$i nodulii reci scintigrafic. A5amenul histologic
e5temporaneu rmne i este perfect *ustificat !n mod cvasi(sistematic !n timpul
opera+iilor pentru o tumor tiroidian.
A5amenul histologic e5temporaneu permite'
( confirmarea malignit$ii presupuse sau afirmate de clinician sau prin citopunc$ie;
( relevarea unei tumori maligne nebnuite;
( preciarea tipului histologic al unei tumori# volumului su# limitelor "i invaiei tumorale;
( relevarea originii tiroidiene a unor metastae ganglionare latero-cervicale fr tumor
tiroidian palpabil.
>nali)a re)ultatelor e5amenului e5temporaneu pe o serie de $/61 noduli reci, pu"licat de A.
Martin i Q. >ndre(Iougaran #%62/& -$13, relev c e5amenul este foarte fia"il !n
recunoaterea nodulilor "enigni i c malignitatea nodulilor decela"ili macroscopic poate
fi apreciat la apro5imativ 20@ din ca)uri. ?n acelai sens, H. Raspaldo, Q. ;antini, B.
Attore i B. Demard #%66%& -.13, pe o serie de %/20 e5amene e5temporanee a pieselor de
tiroidectomie, afirm c specificitatea metodei pentru diagnosticul de cancer este
de5[[X iar sensibilitatea este de numai Z[#NX. Arorile de interpretare, dup unii autori,
s(ar datora dificult+ilor de a gsi la e5amenul e5temporaneu criteriile de malignitate.
A5perien+a anatomopatologului este esen+ial i asigur fia"ilitatea metodei, al crei scop
este de a permite reali)area !ntr(un singur timp a tratamentului chirurgical optim.
;ensi"ilitatea diagnostic !n cutarea malignit+ii poate fi mrit prin'
( ameliorarea calit+ii cupelor o"+inute la criostat,
( prelevarea i e5aminarea de sec+iuni mari !n suprafa+,
( practicarea mai multor niveluri de sec+iune,
( studiul minu+ios al nodulilor mici.
>natomopatologul, tre"uie s fie prudent "i foarte riguros !n
interpretarea e5amenului pentru a evita pe ct posi"il falsele diagnostice de malignitate
-$=,$1,.%3.
e. Tomografia computeriat7
Tomografia computeriat #C8& repre)int o metod neinva)iv i e5trem de valoroas
pentru aprecierea preoperatorie a rela+iilor anatomice ale tiroidei tumorale cu traheea i
esofagul, artera carotid, vena *ugular intern, a numrului de noduli tiroidieni, a
eventualei inva)ii tumorale, !n depistarea adenopatiilor, precum i a metasta)elor la
distan+.
Ca i ecografia, C8 este superioar palprii clinice a tiroidei pentru detectarea tumorii
primare, precum i pentru depistarea adenopatiilor. ?n ce privete punc+ia "iopsie cu ac
fin, C8 s(a dovedit mai eficace dect ecografia !n alegerea locului pentru "iopsie. Dup
cum re)ult din datele din literatur
#;. 8aJashima, ;. Morimoto i cola".& C8 poate modifica i atitudinea terapeutic !n ca)urile cu
e5tensie intratoracic sau cu inva)ie traheo(esofagian a tumorii tiroidiene.
f. Mar!erii tumorali7
A5ceptnd cancerul tiroidian medular, pentru care este cunoscut importan+a creterii titrului
seric al calcitoninei #Ct& i al antigenului carcino em"rionar, la ora actual pentru
celelalte tipuri de cancer tiroidian nu s(au descris astfel de marJeri. 8ireoglo"ulina poate
servi ca marJer pentru supravegherea postoperatorie a cancerului tiroidian diferen+iat.
2.5.,. FACTORII PROGNOSTICI AI CANCERULUI TIROIDIAN
Conceptul de factori prognostici !n cancerul tiroidian a fost introdus pentru prima oar !n
%6F= de ;loan i McDermott -.03, ei identificnd unul dintre acetia i anume vrsta.
;pre deose"ire de alte neopla)ii, !n ca)ul cancerelor tiroidiene, stadiali)area clinic 8.P.M.
nu are aceeai importan+ prognostic, elementul prognostic principal !n ca)ul acestor neopla)ii
fiind tipul histologic tumoral -.=3.
?n a"sen+a metasta)elor la distan+ !n momentul diagnosticului unui cancer tiroidian,
supravie+uirea pe termen lung este "un. ?n seria pu"licat de 4nstitutul :oustave Rouss9
-=.3 ea este de 12@ la %0 ani, /$@ la $0 de ani i =1@ la .0 de ani. >ceast supravie+uire
este influen+at de mai mul+i factori i anume'
( vrsta la momentul diagnosticului,
( tipul histologic de cancer tiroidian,
( talia mare a tumorii tiroidiene i<sau e5tensia ganglionar loco(regional,
( cunoaterea posi"ilit+ii de modificare a tipului histopatologic, !n sensul evolu+iei spre
anapla)ie, la nivelul diseminrilor limfatice,
( cantitatea de +esut nediferen+iat din cadrul unei tumori care asocia) elemente diferen+iate cu
elemente nediferen+iate,
( ritmul de cretere tumoral,
( corelarea stadiali)rii 8.P.M. cu tipul histologic tumoral.
?n %616, I9ar, A.E.R.8.C. i 8.C.C.:. au descris un inde5(scor prognostic "a)at pe studiul a
F01 pacien+i cu cancer tiroidian -=3. 8ot !n %616 Cad9 i cola". -13 anali)nd o serie de /00
pacien+i confirm studiile anterioare artnd c rata recuren+ei i rata mortalit+ii nu erau
aceleai, !n grupe de risc diferite, factorii de risc fiind' vrsta i sexul. ?n %621, Ha9 i cola".
-$%3, au descris scorul prognostic .=.>.;.S./ "a)at pe' vrsta pacientului )Age,# gradding-
ul tumoral )Gradding,# extensia tumoral )Extension,# "i mrimea tumorii )Sie,.
8ot Ha9 i cola". au revi)uit !n %66. aceast clasificare, adugnd un nou factor prognostic'
ct de complet a fost reec$ia tumoral la prima interven$ie. Poul inde5 prognostic
cuprinde cinci varia"ile' metastaa )Metastasis,# vrsta )Age,# radicalitatea reec$iei
)Completl& removal,# invaia tumoral )Invasion,# mrimea tumorii )Sie, - M.=.%.4.S.
Rata supravie+uirii la distan+, la $0 de ani postoperator, !n func+ie de scorul M>C4; este
eviden+iat !n ta"elul $.%$ #p f 0,000%&. Sn ultimul timp, au fost identifica+i o serie de noi
factori prognostici, care a*ut !n definirea pacien+ilor cu un risc particular datorat unui
comportament agresiv al cancerului tiroidian. >ceasta include' ploidia =:((ului !n floS(
citometrie, rspunsul adenilat ciclaei tumorale la stimularea cu TS3, statusul
receptorilor ;>A, tumor multifocal# preen$a oncogenelor "i a muta$iilor genei
supresoare tumorale. De asemenea# statusul receptorilor factorului de cre"tere
epidermic poate reflecta agresivitatea tumoral.
Htili)area inde5ului prognostic permite a"ordarea pro"lemei terapeutice de o manier
mai ra+ional prin adaptarea posi"ilit+ilor terapeutice la prognosticul "olii.
G%"3& 0e
%i'
S/%
MACIS
S"3%&(ie!"i%e& )& 2C
&#i
4 F ( F,66 66@
44 / ( /,66 26@
444 1 ( 1,66 F/@
4L 2 $=@
T&+e)") 2.12 : G%"3e)e 0e %i' ;i %&$& '"3%&(ie!"i%ii )& 2C 0e &#i
@# 2"#!ie 0e IP MACIS
2.5.A. FORMELE ANATOMO>CLINICE ALE CANCERULUI TIROIDIAN
C&#e%e )&$e#$e ( descoperite fortuit ( se definesc ca o entitate anatomo(clinic
particular cu urmtoarele caractere'
( sunt cancere fr e5presie clinic, invi)i"ile la e5amenul macroscopic al piesei de e5ere),
( anatomic, sunt distincte de le)iunea "enign care a determinat interven+ia chirurgical,
( nu pot fi cartografiate.
Cancerele tiroidiene descoperite fortuit pun trei categorii de pro"leme' legate de
prevalen$# nosologice "i terapeutice.
;tiopatogenie7
Cancerul tiroidian descoperit !ntmpltor este o afec+iune rar repre)entnd %@ din
totalul neopla)iilor tiroidiene i F0@ din cancerele tiroidiene oculte. Lrsta medie la
de"ut este !n *ur de F0 de ani cu net predominan+ a se5ului feminin raportul M<B fiind
de
%
<%0 -=23.
7e)iunile "enigne ini+iale care au determinat interven+ia chirurgical, sunt diverse,
dominate totui de gu"a multiheteronodular.
=natomie patologic7
Bocarele neopla)ice descoperite fortuit sunt predominant unice, rareori citndu(se !n
literatur ca)uri de le)iuni multifocale, unilo"are sau !n am"ii lo"i. Histologia acestor
carcinoame tiroidiene descoperite fortuit arat c este vor"a de cancere ortopla)ice i
"ine diferen+iate. Histologic domin carcinomul papilar, urmat de cel ve)icular i mai rar
de forme mi5te. Dimensiunea acestui carcinom este mic, rareori depind . mm.
Terapeutic# se deose"esc dou tendin+e'
&. $%&$&1e#$ 1&?i1&) #tiroidectomie total& care se spri*in pe urmtoarele argumente'
( leiunea histologic malign;
( plurifocalitatea cancerelor tiroidiene# *ussel apreciind-o 6ntre 99-N[X;
( riscul diseminrii metastatice la distan$ dintr-un microcancer restant;
( dac nu se realiea o hart alb a gtului este imposibil de depistat eventualele
metastae la distan$;
( prognosticul leiunilor )chiar mici, este mult mai pu$in favorabil dup 1[ de ani )Tubiana,;
( un cancer ini$ial bine diferen$iat se poate manifesta la nivelul metastaelor sau al
adenopatiilor sub o form mai pu$in bine diferen$iat sau chiar anaplaic# cu prognostic
sumbru.
+. $%&$&1e#$ 1&i 3"!i# &g%e'i( L1i#i1&)i'$ ><
( aproape 6ntotdeauna este vorba de cancere ortoplaice# deci de prognostic bun;
( o serie de autori consider epitelioamele papilare ca nefiind letale;
( riscurile operatorii "i sechelele postoperatorii ale unei tiroidectomii totale# precum "i
necesitatea unui tratament de supleere pe via$;
( apropierea dintre cancerele descoperite fortuit "i cele oculte face problematic
evolutivitatea lor spontan;
( nu s-a citat 6n literatur nici un ca de invaie ganglionar 6n cancerele descoperite fortuit
"i tratate radical K0#5Z#09M.
C&#e%") $i%/i0i&# 1e0")&%:
Dei este o entitate patologic individuali)at relativ recent, prin lucrrile lui Ha)ard Q.,
HaSJ C. i Crile :., !n %6F6 -$13, cancerul tiroidian medular este neopla)ia tiroidian
cea mai "ine studiat !n ca)ul creia este posi"il depistarea 6n stadii infraclinice.
Cancerul tiroidian medular se individuali)ea) de celelalte cancere tiroidiene prin trei
caracteristici esen$iale'
( este un cancer secretant;
( adeseori este asociat unei vaste patologii;
( este frecvent# dac nu 6ntotdeauna familial.
Semne clinice7
;emnele clinice ale C8M sunt pu$in specifice, ma*oritatea pacien+ilor
#$/(.%@& pre)entndu(se pentru un nodul palpabil# rece la e5amenul scintigrafic. >lteori
"olnavul se pre)int pentru o adenopatie laterocervical# din cau)a unui sindrom diareic
sau pentru o metasta la distan$.
Datorit acestei lipse de specificitate clinic, adesea diagnosticul de C8M este pus
retrospectiv de ctre anatomopatolog, celelalte semne clinice intrnd !n cadrul
sindroamelor de endocrinopatie multipl tip MAP 44. >cest sindrom, include dou
entit+i'
( sindromul M;( 4 4 a, descris de ;ipple, care asocia) la C8M un feocromocitom i o
hiperparatiroidie primar,
( sindromul M;( 4 4 b, descris de :orlin, asocia) la C8M un feocromocitom, sindrom
marfanoid i<sau ganglioneuromato).
Semnele radiologice sunt srace i dac e5ist #de e5emplu calcificri sau mase
mediastinale metastatice&, traduc o afectare !ntins.
:etec$ia biologic7
C8M este caracteri)at prin secre+ia mare de calcitonin "a)al sau dup un test de
stimulare. Hipercalcitoninemia nu este riguros specific C8M. >u fost semnalate o
multitudine de su"stan+e secretate de tumor cum ar fi' !atacalcina #precursor al
calcitoninei&, =%T3# somatostatina# prostaglandine# serotonina# histaminaa# =%;# a
cror importan+ ca marJeri ai C8M este mai pu+in "ine determinat.
Prognosticul C8M, forma sporadic, este !n ansam"lu mai pu+in sever ( =/@
supravie+uire la %0 ani ( fa+ de sindromul MAP 44", unde pacien+ii nu depesc =0 de ani.
Pentru sindromul MAP 44a prognosticul este cu att mai "un cu ct afec+iunea a fost
tratat mai precoce, riscul de recidiv fiind cu att mai mare cu ct pacientul este mai !n
vrst la momentul interven+iei. Descoperirea intraoperatorie a unei inva)ii a planurilor
posterioare este un element de prognostic nefavora"il.
=titudinea terapeutic 6n cancerul tiroidian medular7
8ratamentul C.8.M. este 6ntotdeauna chirurgical. Dac !n formele sporadice o
hemitiroidectomie poate fi admis, pentru formele familiale tiroidectomia total este
indispensa"il datorit caracterului "ilateral i multifocal al le)iunilor neopla)ice. De
asemenea, este necesar o e5plorare a lan+urilor ganglionare *ugulocarotidiene i
recuren+iale, *ustificnd uneori o evidare ganglionar func+ional sau conven+ional.
4nva)ia lan+ului recuren+ial impune !n anumite circumstan+e i un chiura* mediastinal prin
toracotomie. Pecesitatea chiura*ului ganglionar este relevat de diverse statistici care
afirm c F0 @ din tumorile de % mm, au de*a inva)ii ganglionare #Melvin&-F,$23.
8ratamentele ad*uvante sunt !n ansam"lul lor decep+ionante, de regul sunt
utili)ate !n cadrul unor programe prospective.
;upravegherea postoperatorie se va face prin do)area Ct la ase luni interval !n primul an
postoperator. Pormali)area titrului de Ct are o
semnifica+ie prognostic "un, orice cretere a titrului seric al Ct semnificnd recidiva
-$1,.F,.13.
Prognosticul C.8.M. este dependent de pre)en+a sau a"sen+a metasta)elor ganglionare.
;upravie+uirea la %0 ani este de =/@, forma sporadic avnd !n general un prognostic
mai "un dect sindroamele MAP 44 -%$3.
O#/i$/&1e)e $i%/i0ie#e:
:efini$ie7 oncocitomul este o tumor tiroidian alctuit !n mare parte din celule
oncocitare. %ancerul oncocitar poate avea arhitectonic folicular sau papilar. 8MS
clasea oncocitoamele maligne printre cancerele veiculare# datorit malignit$ii lor.
8recerea !n revist a datelor din literatur relev e5isten+a a dou atitudini !n fa+a acestui
tip de tumori'
( carcinoamele cu celule 3Ortle sunt considerate tumori cu o malignitate atenuat i deci cu un
prognostic adesea favora"il,
( adenoamele cu celule 3Ortle poten$ial maligne, *ustific un tratament chirurgical de
radicalitate ma5im.
Semne clinice7
>numite elemente ar putea evoca un carcinom cu celule HZrtle. >stfel, pe lng semnele
clasice de cancer tiroidian )cre"terea rapid de volum a unei gu"i nodulare vechi#
modificarea consisten$ei care devine dur# fixarea pe planurile profunde ale gtului#
apari$ia unei paraliii recuren$iale,, semnul care diferen+ia) carcinomul cu celule HZrtle
de cancerele ve)iculare este limfofilia sa particular .
:iagnostic7
(ici un element clinic# radiologic sau scintigrafic nu permite confirmarea malignit6ii
oncocitoamelor tiroidiene. A5amenul anatomopatologic este singurul capa"il s confirme
diagnosticul.
Tratamentul7
Tratamentul oncocitoamelor tiroidiene maligne este asemntor cu cel al tumorilor
maligne tiroidiene diferen+iate. Hnii autori preconi)ea) lo"istmectomia total !n tumorile
nodulare fr ganglioni. 8hompson i P9sh9ama sunt parti)anii unei tiroidectomii totale
fr chiura* ganglionar sistematic. Dac e5ist o adenopatie palpa"il, chiura*ul
ganglionar radical este recomandat de ma*oritatea autorilor.
Tratamentul complementar cu 4
595
sau radioterapia extern nu i(au dovedit eficacitatea.
?n acest tip de tumori 4
595
poate permite reali)area unei hr+i al"e a gtului ca !n cancerele
ve)iculare. Hormonoterapia su"stitutiv va fi instituit dup orice tiroidectomie total.
2oten$ialul malign al acestei tumori oncocitare este considerat, dup E.M.;., superior
fa+ de cel al carcinoamelor veiculare din cadrul crora face parte.
>pari+ia frecvent tardiv a recidivelor impune o supraveghere periodic loco(
regional i general peste intervalul clasic de F ani.
C&#e%e)e e?$e#'i(e:
Cel mai adesea, cancerele e5tensive sunt neoplasme anaplaice, fr ca aceasta s constituie
regula, !ntruct pot fi !ntlnite toate tipurile histologice' .%,F@ pentru cancerele
nediferen+iate, %/@ limfoame, %6,.@ pentru cancerele diferen+iate #papilare, foliculare,
mi5te&.
%linic, ma*oritatea "olnavilor se pre)int pentru e5isten+a unei mase cervicale de apari+ie
recent i cu cretere rapid !nso+it de semne de compresiune cum ar fi' paraliie
recuren$ial# dispnee# tuse iritativ. Borma+iunea cervical se poate !nso+i i de fenomene
inflamatorii pretnd la diagnostic diferen+ial cu tiroidita su"acut.
Preoperator, !n ca)ul acestor le)iuni e5tinse, e5plorrile de la"orator tre"uie s
cuprind i un "ilan+ endoscopic aero(digestiv, C8, angiografia digitali)at i com"inarea
lor prin tehnici .D, pentru a putea preci)a mai "ine eventuala e5tensie laringo(traheal,
mediastinal sau la marile vase.
Tratamentul chirurgical al acestor tumori e5tensive ale tiroidei este
dificil pentru c o e5ere) macroscopic satisfctoare nu se poate reali)a
dect !n F0@ din ca)uri.
4nterven+ia chirurgical permite sta"ilirea e5act a e5tensiei tumorale i
preci)area tipului histologic. Dac se decide e5ere)a, aceasta tre"uie s treac !n +esut
sntos. >"la+ia acestui tip de tumori, cnd este posi"il, conduce de regul la e5ere)e
chirurgicale mai mult sau mai pu+in mutilante, pro"lema esen+ial fiind cea a repara+iei
parietale care, +innd cont de prognosticul acestor tumori, tre"uie s fie ct mai simpl i
rapid.
Prognosticul acestor tumori tiroidiene este !n func+ie de tipul histologic i de
e5tensia local. Cancerele nediferen+iate au un prognostic infaust !n toate seriile indiferent de
tratamentul utili)at, supravie+uirea nedepind % an postoperator.
Prognosticul altor carcinoame e5tensive este de asemenea mediocru, confirmndu(se
astfel valoarea prognostic peiorativ pe care o are #indiferent de tipul histologic& o tumor
malign tiroidian extensiv.
Hi3e%$i%/i0i& ;i &#e%"):
Prima o"serva+ie de cancer tiroidian asociat cu o hipertiroidie, !i apar+ine lui Tillaux fiind
raportat !n %22%. Primul ca) de cancer i "oal IasedoS, a fost pu"licat !n %6=2 de ctre
Pem"erton i IlacJ. Prima asociere !ntre un nodul to5ic i cancer a fost descris de
Ieahrs !n %6F%, care pu"lic un ca) de cancer paranodular. Primul ca) raportat de cancer
!ntr(un nodul to5ic apar+ine lui MeadoSs !n %6/%.
2robleme diagnostico-terapeutice ale asocia$iei hipertiroidie- cancer7
?n fa+a acestei asocieri patologice rare se impun o serie de comentarii, legate de etiologia
i patogenia ei precum i a pro"lemelor de diagnostic i tratament.
=socierea dintre cancer "i hipertiroidie este 6ntmpltoare sau nuI
%ancerele paranodulare. Dac !n "oala IasedoS i !n guile multiheteronodulare to5ice
este dificil de afirmat locali)area unui cancer !n raport cu )onele hiperfunc+ionale, !n
ca)ul nodulilor to5ici, locali)area cancerului intra( sau e5tranodular se poate face relativ
uor, ma*oritatea ca)urilor pu"licate referindu(se la cancere paranodulare.
4odul 595, utili)at !n tratamentul hipertiroidiilor, a fost incriminat ca agent etiologic.
>firmarea e5isten+ei unui epiteliom diferen+iat la e5amenul e5temporaneu !n +esutul
remaniat cu stigmate de hipertiroidie, este dificil mai ales !n ca)urile care au urmat un
tratament cu antitiroidiene de sinte).
Pro"lematica a"ordrii terapeutice chirurgicale !n cadrul asocierii dintre hipertiroidie i
cancer este identic cu cea descris !n ca)ul cancerelor tiroidiene descoperite fortuit.
Sn concluie# putem afirma c asocierea cancer-hipertiroidie# de"i rar# nu este
excep$ional# fapt ce constituie un argument 6n favoarea tratamentului chirurgical al
acestor afec$iuni "i# 6n special# 6n caul nodulului toxic "i al gu"ii multiheteronodulare
toxice.
Me$&'$&.e)e i#$%&$i%/i0ie#e:
Metasta)ele intratiroidiene sunt !n ansam"lu mai frecvente dect cancerele primitive dar,
!n 6F@ din ca)uri, rmn latente clinic, fiind !n ma*oritatea ca)urilor descoperiri
necropsice -=3. Metastaele intratiroidiene manifeste clinic sunt extrem de rare,
Haguenauer !n %620, pe ansam"lul literaturii, a totali)at un numr de %.0 de ca)uri -..3.
Hrmtoarele tipuri de cancere metasta)ea) mai frecvent !n tiroid' cancerul pulmonar#
mamar# melanomul malign# hematosarcoamele# cancerul renal# cel al tubului digestiv#
carcinoame malpighiene ale extremit$ii cefalice "i alte origini diferite.
=natomie patologic7
>natomopatologul se poate confrunta cu pro"leme delicate de diagnostic diferen+ial
histologic. >stfel diferen+ierea dintre metasta)a unui carcinom renal cu celule clare
#:raSit)& i un carcinom primitiv tiroidian cu celule clare, !i gsete re)olvarea prin
marcarea imunohistochimic a sec+iunilor histologice la tireoglo"ulin. Hn marca* po)itiv
permite afirmarea diagnosticului de cancer primitiv tiroidian.
De asemenea, diagnosticul diferen+ial dintre limfomul malign non(hodgJinian al
corpului tiroid #primitiv sau secundar& i un cancer primitiv anapla)ic cu celule mici al
corpului tiroid, este dificil i numai utili)area tehnicilor imunohistochimice permite
preci)area tipului de tumor.
Pro"lema rmas !nc nere)olvat, este a diagnosticului diferen+ial dintre un carcinom
malpighian intratiroidian, form nodular, unic i eventualitatea rar a carcinomului
tiroidian primitiv #descris de Herrenschmidt& asociat cu o metasta) malpighian a unui
carcinom cervicofacial clinic latent -=,$13.
4nciden$ clinic7 A5presia clinic a metasta)elor intratiroidiene este e5trem de rar i
nespecific. >cestea sunt relevate fie printr(o mas tiroidian, fie prin modificarea
simptomatologiei unei gui vechi, fie prin tul"urri de compresiune.
<ilan$ul iotopic "i ecografic nu arat semne specifice, ci doar aspecte lacunare solide
mai mult sau mai pu+in !ntinse.
2unc$ia citologic este mult mai fia"il dect !n patologia tiroidian primitiv dac
metasta)a este suficient de diferen+iat i accesi"il la citopunc+ie.
4ndica$ia terapeutic'
Iolnavul va fi operat dac' nu mai exist nici un semn evolutiv la nivelul cancerului
primitiv# s-au exclus alte localiri secundare# condi$iile locale permit o chirurgie
tiroidian reglat. 7o"istmectomia are indica+ie dac le)iunea pare unilo"ular.
>cest tratament chirurgical poate fi completat, dup tipul histologic al cancerului
primitiv, cu o iradiere local i un tratament medical ad*uvant. Aste necesar o
supraveghere de lung durat datorit multifocalit$ii metastaelor.
2rognosticul este extrem de variabil# fiind 6n func$ie de tipul de tumor primitiv.
2.5.B. TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN
Tratamentul cancerului tiroidian este 6n primul rnd chirurgical, a"la+ia repre)entnd
metoda terapeutic de "a) !n tumorile maligne tiroidiene.
Sns# tratamentul chirurgical nu trebuie fcut iolat, ci !n asociere cu tratamentele
ad*uvante' iradierea fie su" forma meta"olic cu 4
%.%
, fie su" form de iradiere e5tern
#megavolta*, co"altoterapie&, hormonoterapia i chimioterapia. Pentru optimi)area
re)ultatelor, strategia terapeutic tre"uie s !m"ine *udicios i !n mod secven+ial, adaptat
fiecrui tip de cancer tiroidian !n parte, metodele terapeutice e5puse, "a)ndu(se pe
cunoaterea particularit+ilor evolutive i prognostice ale fiecrui tip histopatologic de
cancer tiroidian.
:estul chirurgical !i propune'
( !ndeprtarea tiroidei degenerate malign !mpreun cu ganglionii limfatici locoregionali,
( e5tirparea recidivelor i<sau a metasta)elor unice, accesi"ile chirurgical,
( inducerea cu vi) curativ post(tiroidectomie a unei hipersecre+ii de 8;H, care face +esutul
tiroidian restant postoperator apt de a capta iodul radioactiv.
2.5.B.1. T%&$&1e#$") &#e%")"i $i%/i0i&# 0i2e%e#!i&$
Dintre toate formele de manifestare clinic ale cancerului tiroidian, se individuali)ea)
nodulul rece# a crui manier de a"ordare chirurgical este diferit fa+ de restul
cancerelor tiroidiene motiv pentru care, tratamentul chirurgical al acestuia va fi studiat
separat.
2.$.?.1.1. Trata&!t'" !o0'"'"'i so"itar tiroi0ia!
8ratamentul chirurgical rmne domeniul cel mai controversat, amploarea e5ere)ei !n
ca)ul nodulului solitar rece tiroidian, suscitnd numeroase discu+ii.
Chirurgia este indicat ori de cte ori e5ist un nodul tiroidian suscepti"il de a fi
cancer. Pro"lema care determin !nc numeroase controverse, este cea a tipului de
lo"ectomie. ;unt proscrise ori de cte ori e5ist suspiciunea de cancer tiroidian,
enucleerea "iHsau lobectomia subtotal# admis de >""es %61=, >ngelescu %61F, cita+i de
Chiricu+ %62=. Lobectomia total sau mai "ine lobistmectomia total este interven$ia de
elec$ie pentru orice nodul tiroidian rece. >ceast e5ere), permite cercetarea
e5temporanee att a lo"ului ct i a istmului tiroidian.
?n ca) de confirmare a unui cancer diferen+iat, atitudinea terapeutic este diferit. Hnii
autori consider c lo"istmectomia este suficient pentru tratarea acestui tip de cancer
tiroidian. >l+ii recomand efectuarea !n completare a unei lo"ectomii totale
controlaterale. >rgumentul pentru aceast ultim atitudine fiind o"serva+ia
histopatologic a e5isten+ei microfocarelor neopla)ice #histologic& i !n lo"ul
controlateral, aparent sntos !n apro5imativ .0(10@ din ca)uri. ?n aceast concep+ie,
tiroidectomia total reduce mult riscul de evolu+ie postoperatorie a acestor focare
maligne, reali)ndu(se astfel o verita"il profila5ie a recidivei.
7a 4nstitutul :oustave Rouss9, interven+ia chirurgical de "a) pentru nodulul tiroidian
i)olat este lo"istmectomia e5tracapsular, cu e5amen histologic e5temporaneu dup
algoritmul e5pus !n figura $.%=.
suficient
tiroida
tiroida
9ENIGN MALIGN
NODUL TI,OIDIAN ,E8E
NODUL TI,OIDIAN ,E8E
7o"istmectomie
E7TEMPORANE
U
Bactorii prognostici
sunt
nefavora"ili favora"ili
tiroi0(to&i
tota"#
A5temporane
u istm
Dac "iopsia este
po)itiv negativ
suficient
Chiura* ggl.
homolateral
Chiura* ggl.
homolateral
recuren+ial i supraclavicular
A5temporane
u
Dac "iopsia este
po)itiv negativ
s'1i(i!t (:i'ra@ @')'"o;
(aroti0ia!
%hirurgie minim recomandat
Studiu anatomo-patologic
%onsecin$e asupra reec$iei
tiroidiene "i glandulare
0e 3%i#i3i" i13)iM#0 &+)&!i& )&#!")"i
Fig. 2.14: A)g/%i$1") 0e 0i&g#/'$i ;i $%&$&1e#$ @# #/0")") %ee $i%/i0i&#
Chiura*ul limfo(ganglionar homolateral se face sistematic !n teritoriile recuren$ial "i
supraclavicular. A5amenul histopatologic e5temporaneu din limfonodulii
supraclaviculari impune, !n ca) de po)itivitate, deci)ia unui chiura* ganglionar *ugulo(
carotidian conservator, respectnd muchiul sternocleidomastoidian, vena *ugular i
nervul spinal. ?n ca)ul inva)iei lan+ului recuren+ial, este necesar s se fac i o e5plorare a
mediastinului anterior printr(o cervicotomie care permite i evidarea ganglionilor
mediastinali. Dac istmul este invadat, e5plorarea ganglionar va fi fcut "ilateral.
>lte coli prefer tiroidectomia total de principiu. De fapt, aceste dou atitudini
chirurgicale sunt considerate simple nuan+e, fr consecin+ asupra speran+ei de via+ a
"olnavilor, restul tratamentelor complementare nefiind diferite fa+ de celelalte tipuri de
cancer tiroidian.
2.$.?.1.2. Trata&!t'" (a!(r"or tiroi0i! 0i1r!iat
Cancerele tiroidiene diferen+iate *ustific un studiu terapeutic de ansam"lu datorit
urmtorilor factori' frecven$a afec$iunii# evolu$ia lent# prognosticul general bun dei
varia"il la distan+.
Polimorfismul anatomo(clinic al cancerelor tiroidiene a determinat numerose controverse
despre modalitatea terapeutic optim.
Hrmtorii factori, prin rolul pe care !l au !n evolu+ia neopla)iei tiroidiene, influen+ea)
deci)ia asupra amplorii e5ere)ei chirurgicale' tipul histologic# extensia tumoral#
plurifocalitatea leiunii# metastaele ganglionare i terenul.
Dup riscul prognostic cancerele tiroidiene pot fi clasificate astfel'
( cancere cu risc mare;
( cancere cu risc mediu;
( cancere cu risc mic.
Strategia terapeutic7
%. =titudinea terapeutic asupra tiroidei7
( pentru ca)urile de cancer tiroidian cu risc mare "i mediu# tiroidectomia total este indica+ia
terapeutic de elec+ie,
( pentru ca)urile cu risc mic# tiroidectomia total este discuta"il.
8otui, tiroidectomia total este actualmente metoda chirurgical aproape unanim
acceptat# deoarece progresele tehnice au redus considera"il riscurile recuren+iale i
paratiroidiene.
$. >anglionii loco-regionali7
Bormal, nu e5ist indica+ie de chiura* ganglionar de principiu !n cancerele tiroidiene
diferen+iate. Chiura*ul ganglionar de principiu se *ustific prin'
( e5isten+a de ganglioni limfatici invada+i !n peste F0@ din ca)uri,
( limfadenectomia de prim inten+ie care, chiar dac prelungete actul operator, pre)int
sechele negli*a"ile comparativ cu reinterven+iile,
( mor"iditatea chirurgiei largi de prim inten+ie este mic,
( !n schim", to+i autorii sunt de acord asupra gravit+ii reinterven+ilor, !n cursul crora se
produc !n medie %2@ din parali)iile recuren+iale definitive i %F(.0@ din hipoparatiroidiile
definitive. 8re"uie adugat c reultatele oncologice ale acestor reinterven+ii sunt grevate de
un numr de .exploii/ neopla)ice legate de procesul de nediferen$iere i de apari+ia de
metasta)e grave la distan+ i care fi5ea) ru 4
%.%
.
%ontroverse7
?n a"sen+a unor studii terapeutice controlate, re)ultatele post(terapeutice nu sunt suficient
de convingtoare pentru o anumit atitudine chirurgical !ntruct !ntotdeauna ne vom
putea pune urmtoarele !ntre"ri legitime'
( Aste necesar !ntotdeauna o tiroidectomie total, chiar !n ca) de tumor unilateral sau numai
o lo"ectomie total Y
( Aste necesar o evidare ganglionar complet a gtului de principiu, chiar !n a"sen+a
semnelor de inva)ie ganglionar, sau re)ecm doar ganglionii decela+i la e5amenul clinic Y
Parti)anii e5ere)elor chirurgicale largi se spri*in pe frecven+a mare a focarelor
neopla)ice microscopice !n am"ii lo"i tiroidieni i !n ganglionii cervicali, ct i pe
necesitatea !ndeprtrii !ntregului +esut glandular pentru un mai "un control postoperator
al evolu+iei maladiei. Parti)anii e5ere)elor limitate afirm c niciodat nu a fost fcut
dovada superiorit+ii terapeutice a e5ere)elor largi i c mor"iditatea acestor interven+ii
este prohi"itiv.
Diversitatea acestor opinii se datorea) faptului c neoplasmul tiroidian are o
evolu+ie natural e5trem de varia"il de la ca) la ca). ;tudiul retrospectiv al unei serii de
F6% "olnavi cu cancer tiroidian inclus !n registrul 8.C.C.:. din cadrul A.E.R.8.C., a
permis afirmarea importan+ei prognostice !n acest tip de tumori a unor factori cum ar fi7
sexul# vrsta# tipul histologic# gradul de extensie al tumorii la nivelul glandei# preen$a
sau absen$a metastaelor la distan$# tipul adenopatiei -1,6,=%,=$3.
2.$.?.1...Trata&!t'" *osto*rator a" (a!(r'"'i tiroi0ia! 0i1r!iat
0.N.R.5.9.5. 4odul radioactiv
=dministrarea iodului radioactiv !n scop diagnostic - scintigrama postoperatorie (
permite depistarea unor focare de +esut tiroidian ectopic, precum i<sau a unor eventuale
adenopatii invadate nee5tirpate. Post(tiroidectomie, eventualele metasta)e la distan+
devin func+ionale i pot astfel s fie decelate prin e5plorarea scintigrafic a !ntregului
corp.
=dministrarea iodului radioactiv !n scop terapeutic - +esutul neopla)ic nu fixea iodul
radioactiv preoperator, reali)nd aspectul de nodul sau )on rece. Postoperator,
relicvatele tisulare ale cancerelor diferen+iate, !n peste 20@ din ca)uri precum i
metasta)ele lor la distan+, devin func+ionale. %ancerele nediferen$iate rmn "i
postoperator necaptante. Din punct de vedere terapeutic re)ult c tratamentul cu iod
radioactiv va fi total ineficient !n cancerele nediferen+iate precum i !n cancerele
diferen+iate dar care nu fi5ea) iodul radioactiv.
>dministrarea de radioiodului se face !n general dup urmtoarea schem'
( se administrea) !n scop diagnostic o do) trasoare de %($ mCi de 4
%.%
la .0(=0 de )ile post(
tiroidectomie total cu limfadenectomie i se efectuea) apoi o scintigram cervical, de
inventar, a eventualului relicvat tumoral din lo* precum i !n ariile ganglionare, de asemenea,
se efectuea) i o scintigram corporeal pentru eviden+ierea eventualelor metasta)e ini+ial
nefi5atoare.
( dac acest inventar este po)itiv #prin eviden+ierea unei activit+i scintigrafice&, se
administrea) o do) de iod radioactiv care varia) !ntre F0($F0 mCi, media fiind de
apro5imativ %00 mCi.
( la .(= )ile dup administrarea do)ei terapeutice de radioiod, se instituie tratamentul
hormonal cu tiro5in pentru su"stitu+ia tiroidei i supresiunea 8;H(ului. Do)a administrat
varia) dup diveri autori !ntre %F0 i .00g<)i sau chiar mai mult.
( se fac controale clinice periodice la trei luni interval pentru depistarea eventualei recidive
locale sau ganglionare.
0.N.R.5.9.0. *adioterapia extern7
Cancerul tiroidian diferen+iat, este un cancer relativ radiore)istent, radioterapia devenind
eficient de la do)e de peste F0 de :9 #8u"iana %62%&. ?n cancerele nediferen+iate,
radioterapia e5tern este principala metod de tratament alturi de e5ere)a chirurgical.
Laloarea acestei metode tre"uie apreciat totui !n mod diferen+iat, !n func+ie de scopul
pentru care a fost aplicat. Deose"im urmtoarele situa+ii !n care este indicat
radioterapia e5tern'
( pentru profila5ia recidivei,
( !n e5ere)ele chirurgicale incomplete,
( cancerele inopera"ile.
Radioterapia e5tern se poate aplica prin urmtoarele procedee'
( terapia cu ra)e gamma su" forma co"altoterapiei #Co&,
( terapia cu ra)e e cu megavolta*,
( electronii accelera+i.
Radioterapia conven+ional #$00JL& nu este adecvat terapeutic pentru cancerele
tiroidiene.
;copul acestei iradieri este de a distruge resturile tumorale'
( din lo*a tiroidian #!n ca)ul unei interven+ii chirurgicale incomplete&,
( din ganglionii regionali care nu au fost e5tirpa+i,
( din ganglionii mediastinali superiori, inaccesi"ili actului chirurgical ini+ial.
4ndica$iile cobaltoterapiei sunt urmtoarele' cancerele anaplaice# cancerele extinse
incomplet operate# cancerele inoperabile# limfoamele maligne hodgJiniene i
nonhodgJiniene, metastaele necaptante de iod.
*iscurile cobaltoterapiei7
>ceste riscuri sunt legate !n special de dep"irea doei de L[ de >& precum i de
neprote*area mduvei spinrii i a laringelui, traheei i vrfurilor pulmonare. ?n afar de
riscurile unei iradieri incorecte pot aprea edeme ale fe+ei, nevrit radic de ple5 "rahial.
Hnii autori sus+in e5isten+a posi"ilit+ilor de evolu+ie a cancerelor diferen+iate #papilare&
spre forme nediferen+iate, ca i apari+ia radiore)isten+ei.
0.N.R.5.9.9.Tratamentul hormonal7
8ratamentul supresiv cu hormoni tiroidieni este indicat sistematic !n toate ca)urile de
cancer tiroidian, indiferent de tipul histologic i de !ntinderea e5ere)ei chirurgicale
tiroidiene.
Tratamentul hormonal are ca scop'
( inhibarea hipofiar a secre$iei TS3 -ului;
( tratament de substitu$ie.
>dministrarea preparatelor hormonale se va face imediat dup tiroidectomie !n ca)ul
cancerelor locali)ate sau poate fi amnat dup prima cur cu iod radioactiv #o lun
postoperator&. Tratamentul va fi condus 6n a"a fel 6nct s ob$inem nu doar o eutiroidie#
ci chiar o u"oar hipertiroidie.
8ratamentul se continu toat via+a. Al se !ntrerupe doar !n situa+ii speciale, de e5emplu
!naintea efecturii unei scintigrafii pentru depistarea eventualelor metasta)e.
Cantitatea de hormon tiroidian necesar administrrii este definit ca fiind doa cea mai
mic de tiroxin care inhib rspunsul TS3 la T*3. Dup Hoffman i cola". #%611& i
7am"erg i cola". #%616& aceast do) ar fi de 00[ g ilnic.
0.N.R.5.9.1. %himioterapia7
Chimioterapia nu s(a dovedit eficient !n tratamentul cancerelor tiroidiene #Iloomer i
Irennan %62$&. Recurgem totui la aceast metod terapeutic !n urmtoarele situa+ii'
( cancere anaplaice extinse loco-regional sau cu metastae;
( caurile cu metastae care nu beneficia de terapia cu iod radioactiv;
( caurile cu metastae multiple )pulmonare sau osoase,# care nu pot beneficia de
radioterapie sau de iod radioactiv.
?nc din %612, AER8C atrgea aten+ia asupra polichimioterapiei care asocia adriamicina
cu vincristina #cu rol de sincroni)are celular& i bleomicin# pentru cancerele anapla)ice,
rspunsul par+ial fiind de /=@ #6 din %= ca)uri& !n condi+iile !n care leucopenia i
to5icitatea cutanat au fost evidente.
?n urma studiilor efectuate s(a cristali)at ideea c atunci cnd e5ist indica+ia unei
chimioterapii, citostaticul de elec+ie este adriamicina !n do)e de
/0(1Fmg<mp, administrat la interval de trei sptmni pn la apari+ia fenomenelor de
to5icitate, fr a depi do)a total de =F0 mg<mp.
0.N.R.5.9.1. 3ipertermia7
Re)ultatele clinice !ncura*atoare din ultimii ani au dus la rectigarea interesului pentru
hipertermie !n tratamentul cancerului, dup cum arat studiul lui Q.I. Du"ois #%66$&.
2.5.B.2. T%&$&1e#$") &#e%")"i $i%/i0i&# 1e0")&%:
2.$.?.2.1. Ta(ti(a (:ir'r)i(a"# A! trata&!t'" 8TM ; (o!si0raii o!(o"o)i(<
>ceast entitate tumoral metastaea repede 6n limfoganglionii regionali ai gtului "i
ai spa$iului mediastinal superior# !n timp ce metasta)ele la distan+ sunt !ntlnite !n stadii
tardive de cretere tumoral. Celulele C sunt radio-reistente# chimioreistente i
areactive la radioterapia percutan.
2ierderea momentului terapeutic ini$ial# poten$ial curativ# printr-o chirurgie inadecvat#
predispune pacientul la un viitor sumbru# cu "anse reduse de supravie$uire.
4nterven+ia chirurgical primar, const !ntr(o tiroidectomie total, cu !ndeprtarea
complet a capsulei tiroidiene posterioare i o disec+ie e5tensiv a ganglionilor din
compartimentul central. Men+ionm c !ndeprtarea selectiv, doar a ganglionilor mri+i
de volum, presupui invada+i, este insuficient. Trebuie exciat 6n bloc7 grsimea "i ct
mai complet $esutul limfatic# care include "i limfonoduli inperceptibili viual. %mpul
operator, trebuie 6ntins lateral pn la tecile carotidiene# proximal pn la bifurca$ia
carotidian# iar caudal pn la trunchiul brahiocefalic.
2.$.?.2.2. 8TM A! (a0r'" si!0roa&"or MEN II ; strat)i tra*'ti(#<
Din anali)a metodelor de tratament !n C8M se pot trage urmtoarele conclu)ii'
( limfadenectomia sistematic a compartimentului central este esen$ial;
( stimularea postoperatorie cu pentagastrin relev valori normale la to$i pacien$ii cu tumori
de maximum 5[ mm diametru "i cu limfadenectomie sistematic a compartimentului central "i
doar 6n 1[X din pacien$ii cu acela"i grad de T# dar cu limfadenectomie morfologic;
( limfadenectomia compartimentului central controlateral este indicat pentru to$i pacien$ii
cu tumori primare care dep"esc 5[ mm 6n diametru sau 6n caul tumorilor chiar mai mici#
dar care dau metastae sau invadea ganglionii compartimentului central controlateral;
( limfadenectomia sistematic bilateral# a compartimentului central "i lateral# este esen$ial
6n tumorile cu metastae ganglionare bilaterale# cum se observ adesea 6n sindromul M;(
44b;
( limfadenectomia mediastinal sistematic transsternal este indicat la acei pacien$i care
preint tumori voluminoase ce implic ganglionii limfatici mediastinali superiori# invaie
obiectivat intraoperator sau prin metode imagistice preoperatorii.
- chirurgia adecvat caului# efectuat ini$ial# rmne obiectivul major al tratamentului %TM
"i singura capabil s amelioree prognosticul.
2.5.B.3. T%&$&1e#$") &#e%")"i &#&3)&.i " e)")e 1&%i
Celulele anapla)ice nu produc tireoglobulin# nu fixea iodul radioactiv "i sunt lipsite
de receptori membranari la TS3.
>ravitatea extrem a acestor cancere anapla)ice este cunoscut. Supravie$uirea este 6n
medie sub 1 luni, !n mod e5cep+ional %$ luni. 8rice supravie$uire superioar la N ani
trebuie s ne fac s reconsiderm diagnosticul# 6n favoarea unui limfom sau a unui
cancer medular pu$in diferen$iat.
Supravie$uirea nu este influen+at nici de chirurgie, nici de radio( sau chimioterapia
utili)ate i)olat.
2rotocoalele terapeutice# care com"in mai multe metode de tratament #re)ec+ia
chirurgical, iradierea e5tern i chimioterapia&, pot ameliora controlul local, evitnd
astfel decesul prin sufocare i permi+nd supravie+uiri de lung durat.
I4I74E:R>B4A ;A7AC84LM'
%. Allannic H.: Cancer difrenci de la thyrode; Rev. Prat., Paris !!2, "2#2, 2$%&
2$$.
$. 'o(rdiniere )., Ca*(+et ). P., ,alland A., La-alo( ). .., Le Clech ,., /i*on 0.,
Hes1el ). P.: Le cancer thyrodien de dco(-erte 2ort(ite. Actualites de chirurgie
cervico-faciale .!34, no., 45&$2.
.. 'rennan 6. 0., 'er7strahl ). 8., 9an Heerden A. )., 0cConahey 0. :.: .ollic(lar
thyroid cancer treated at the 0ayo Clinic, !"$ thro(7h !5;: initial
*ani2estations, 1atholo7ic <ndin7s, thera1y and o(tco*e; Mayo Clin. Proc. !!,
$$, &22.
=. 'reton P., 'londet =., =e>att( P., =o(? 0. ,., 'ailly C., 0ayer 0.: Les *tastases
intrathyrodiennes. g 1ro1os de ;$ cas d@a(to1sie, =ctualites de chirurgie cervico-faciale
!34, no. , 22&%.
F. '(hr ). H., AallinoBsCi .., Her2arth C.: /(r7ical strate7ies and *ethods 2or the
treat*ent o2 *etasta+in7 *ed(llary thyroid carcino*a; Recent results in cancer
research !!2, -ol. 24, "5&$$, 8d. /1rin7er&9erla7 'erlin.
/. 'yar 6. P., ,reen /. '., 6or P.: A 1ro7nostic inde? 2or thyroid carcino*a. A st(dy
o2 the 8.O.=.T.C., Thyroid Cancer Coo1erati-e ,ro(1 DT.C.C.,.E; Eur.J. Cancer !5!,
4 ;%%&;".
1. Cady '., /ed7BicC C. 8., 0eissner F. A., Fool 0. /., /al+*an .. A., Fe>er ).:
=isC 2actor analysis in diferentiated thyroid cancer; Cancer, !5!, "%, 3;&32;.
2. Calo7hera C., 'odo 6.: Chirurgia tiroidei i paratiroidelor; 8d. a II&a 8d. 0irton
Ti*iGoara, !!$.
6. Chantrain ,., 6or P.: 81ithlio*a difrencih de la 7lande thyrode. 8tend(e de l
e5hri)e chir(r7icale, en 2onction d( 1r(nostic de la *aladie' Actualites de chirurgie
cervico-faciale !34, no., %3&"4.
%0. Chiric(HI I.: Cancerul i alte tumori ale sistemului endocrin , 1 "&2%; 8d.
Oncolo7icI Cl(J &:a1oca !3".
%%. 6a-id ). 0., =(a(? Ch., 'acha(d ). 0., 'onnet .., L(cot H., 'one( A., /(c 8.,
Ca>arrot 8.: 0(lti2ocalit et ly*1ho1hilie des *icro&carci*o*es 1a1illaires
thirodiens. =es(ltats de la thyrodecto*ie totale a-ec e-ide*ent >ilateral, j
1ro1os de %3 1atients; Ann. Oto-aryng.DParisE, !!2, ;!, 3%&35.
%$. 6ralle H., /che(*ann ,. F. .., Aot+erCe ).: /(r7ical *ana7e*ent o2 08: II;
Recent results in cancer research ; !!2, -ol.24, 1. $5&!$, 8d. /1rin7er&9erla7
'erlin.
%.. .ranceschi /., 'oyC P.! "he epidemiology of thyroid carcinoma. Critical revie#s
in oncogenesis, !!%, "DE, 24&42.
%=. .(lton C. /., Kashiro :.: The -al(e o2 *eas(re*ent o2 =A/ onco7enes and
n(clear 6:A analysis in the dia7nosis o2 HLrtle cell t(*ors o2 the thyroid; $orld J.
%urg., !!2, $, 5"4&542.
%F. .(r*anch(C A. F., =o(ssaC 0.: Occ(lt thyroid carcino*as in the re7ion o2 0insC
& 'elar(s. An a(to1sy st(dy o2 24 1atients; &istopatology' !!%, 2%D"E,: %!&%24.
%/. .(toshi I., /(7enoya A., 0(ra*ats( A.: Clinical and 1atholo7ic1ro1erties o2
s*all diferentiated carcino*as o2 the thyroid 7land.; $orld J. %urg.' !!, 4, 4&
44.
%1. ,aillard )., Ha7(ena(er ). P., ,i7no(? '., et al.: La dco(-erte 2ort(ite d@(n
cancer thyrodien en chir(r7ie laryn7o&cer-icale 1o(r a(tre indication( Actualites
de chirurgie cervico-faciale no. !34, , $%&$3.
%2. ,andon )., Lero(?&=o>ert ).: es cancers du corps thyro)de. & 8d. 0asson,
Paris !34.
%6. ,ra(er A., 'lind 8.: T(*or *arCers in the *ed(llary thyroid carcino*a; Recent
results in cancer research !!2, -ol. 24 44&!, 8d. /1rin7er&9erla7 'erlin.
$0. Hannin7 ). .., 9an de 9elde ). H. C., ,oslin7e '., .le(ren ,. )., Her*ans )o,
Leyden, The :etherlands; 6ele*arre ). .., 9an /looten A. 8.: A*sterda* The
:etherlands. & Preo1erati-e dia7nosis and treat*ent o2 *etastasis to the re7ional
ly*1h nodes in 1a1illary carcino*a o2 the thyroid 7land; %urg. *yn O+stetrics,
!3!, $!,
;5&%.
$%. Hay I., 'er7stralh 8., ,oellner )., 8>ersold )., ,rant C.: Predictin7 o(tco*e in
1arillary thyroid carcino*a: de-elo1*ent o2 a relia>le 1ro7nostic scoorin7 syste*
in a cohort o2 55! 1atients s(r7ically treated at one instit(tion d(rin7 !";&!3!;
%urgery, !!%, " ;4;&;43.
$$. HMltin7 T., 0Mller P., Tschahar7ane C., 0ey>ier H., '(hr H., Her2arth C.:
I*(nohistoche*ical reclassi<cation o2 ana1lastic carcino*a re-eals s*all and
7iant cell ly*1ho*a. & !!;; $orld J. %urg. ", 2!&2!4.
$.. H(>ert ). )r., Aiernan P. 6., 'eahrs O. H., 0cConahay F. 0., Foolner L. '.: Occ(lt
1a1illary carcino*a o2 the thyroid; Arch. %urg. !3;, 4, %!"&%!3.
$=. )ossart ,., ClarC H., Orlo H.: Fell diferentiated thyroid cancer; Current
pro+lems in surgery !!", NNNI #2, !""&!"$.
$F. Arai*1s ). L., .ie(+al /., 0ar7erit 6., 0arecha(d =., 'ar>ier ).: Cancers
thyrodiens 1a1illaires 2a*ilia(?. Concidence o( caractire 7ntiO(e; yon Chir.
!!2, 33#2, !4&!$.
$/. Lan7ste7er F., Aoltrin7er 9.: The i*1act o2 7eo7ra1hical, clinical, dietary and
radiation ind(ced 2eat(resin e1ide*iolo7yo2 thyroid cancer; E. J. Cancer, !!2,
"D4E, %5%&%53.
$1. Leclere )., Or7ia++i ).,=o(sset '., /chlien7er ).L.,Fe*ea( ).L.: a thyro)de, 8d.
8?1ansion /cienti<O(e Branbaise Paris !!".
$2. Le1rince '., )aO(e*in P., ,aland A., Le ,all H., AllaniC H., Lorcy K.,
Le 0arec '.: As1ects 1hysio1atholo7iO(es et 7ntiO(es d( cancer *ed(laire de la
thyrode; Actualites de chirurgie cervico-faciale. !34, no., $!&5%.
$6. LMBha7en T., /1ren7er 8.: Cytolo7ic 1resentation o2 thyroid t(*o(rs in
as1iration >io1sy s*ear; $orld J. %urg. !3, 4, $&5%.
.0. 0ar*o(se+ T., Co11e P., Proye C., Leco*te&Ho(cCe 0.: L@ adeno*e tra>ec(laire
j stro*a hyalinise (ne no(-elle entite en 1atholo7ie thyrodienne; Annales de
chirurgie, !3!, "%#4 ";"&";4.
.%. 0artin 8., Andre&'o(7aran ).: Intret et li*ites de l] ?a*en e?te*1oran des
t(*e(rs thyrodiennes. 'ilan de 2$!5 e?a*ens; Actualites de chirurgie cervico-
faciale !34, no., 4;&4".
.$. 0assin ). P., Pere+ =.: Place de la scinti7ra1hie dans le dia7nostic initial d(
cancer thyrodien; Actualites de chirurgie cervico-faciale !34, no., %%&%4.
... 0cCa>e 6. P., .arar F. '., et coll.: Clinical and 1atholo7ic correlations in disease
*etastatic to the thyroid 7land; Am. J. %urg., !34, 4;, 4!&42%.
.=. :o7(chi 0., 0i+(Ca*i K., 0ichihishi T., AoyasaCi :., Otha :., 0iya+aCi I.:
0(lti-ariate st(dy o2 1ro7nostic 2actors 2or diferetiated thyroid carcino*a. The
si7ni<cance o2 histolo7ic s(>ty1e; ,nt. %urg. !!%, 53, ;&4.
.F. :o7(chi 0., 0i+(Ca*i K., 0ichihishi T., AoyasaCi :., Otha :., 0iya+aCi I.:
0(lti-ariate st(dy o2 1ro7nostic 2actors 2or diferetiated thyroid carcino*a. The
si7ni<cance o2 histolo7ic s(>ty1e; ,nt. %urg. !!%, 53, ;&4.
./. Pici( 6oina: Cancerul tiroidian, 8d. Casa cIrHii de GtiinHI, Cl(J&:a1oca !!5.
.1. Po1esc( I.: Cancer(l tiroidian & Patologie chirurgical- pentru admiterea .n
re/iden0iat; s.red. :. An7elesc(, C. 6ra7o*iresc(, I. Po1esc(; 8d. Celsi(s 4!&3;,
'(c(reGti !!5.
.2. =as1aldo H., /antini )., 8ttore .., 6e*ard ..: 9ale(r et li*ites de l]e?a*en
histo1atolo7iO(e e?te*1oranh dans la cond(ite d( traite*ent chir(r7ical des
cancers thyrodiens j 1ro1os de $3; 1ieces de thyrodecto&*ies; es cahiers d_
OR, !!, NN9I, no.!, 42&43.
.6. =a(e ..: 81ide*iolo7y o2 *ed(llary thyroid carcino*a; Recent results in cancer
research. !!2, 24, "5&44 8d. /1rin7er&9erla7 'erlin.
=0. =icca>ona ,., Lad(rner 6., /ch*id A.: Fhen is *ed(llary thyroid carcino*a
0ed(llary thyroid carcino*aP ; $orld J. %urg., !3$, ;, 5"4&542.
=%. =osen K., =osen>latt Ph., /alt+*an 8.: Intrao1erati-e 1atholo7ic dia7nosis o2 the
thyroid neo1las*s. =e1ort on e?1erience Bith 4;" s1eci*ens; Cancer, !!;, $$,
, 2;;&2;;$
=$. /chl(*>er7er 0 et coll. DInstis(t ,o(sta-e =o(ssyE: Cancer 1a1ilaire et
-esic(lair de la thyroide. Ada1ter le traite*ent a( 2acte(rs 1ronostiO(es; Rev.
Prat.et Concours Med. !!3, 2;#5&3, 243&2$;.
=.. /chroder 0. 6., Cha*>ors A., .rance ). Ch.: O1erati-e strate7y 2or thyroid
cancer. Is total thyroidecto*y Borth the 1riceP; Cancer, !3$, 43, 2%2;&2%23.
==. Tra-a7li ). P., /chl(*>er7er 0., 6e 9athaire .., .rancese C., Par*entier C.:
Cancers diferencies de la thyroide de l@en2ant. 8?1erience de l@Instit(t ,o(sta-e
=o(ssy; yon Chir. !!4, !#$, "5$& "5!.
=F. Uiegler R.' ;poradic medullar9 th9roid carcinoma. clinical features and diagnosis, *ecent results in
cancer research, %66$, vol. %$F, 6%(%0., Ad. ;pringer(Lerlag Ierlin.
=/. Ried C.8h9roid Cancer on H; since accident at Cerno"!l. Irit Med Q %66F,.%%(F%%
=1. _ _ _' :anish %ancer *egistr& ( 8he incidence of th9roid cancer in DenmarJ. Copenhagen %62$
=2. Dnil P.' 8ratamentul chirurgical al cancerului tiroidian. Te de :octorat, HMB 4ai, %662