Insuficienta Mitrala

I nsuficiena Mitral
Sef Lucrri Dr. Liviu Macovei

definitie etiopatologie clasificarea etiologica IM cronica IM acuta
fiziopatologia si hemodinamica criterii de evaluare a severitatii istoria naturala si prognosticul tratament
Definitie
inchiderea incomplet a foitelor mitrale in timpul sistolei, care permite
regurgitarea sangelui din VS n AS.
instalare brusca insuficienta mitrala acuta
instalarea progresiva insuficienta mitrala cronica
supraincarcare
de volum a VS
mai frecventa la barbati (fata de SM care predomina la femei);
IM pura 10 20 %.
Etiologie
nu exista o clasificare unanim acceptata
Ghidul european de management al valvulopatiilor mparte RM n:
- RM organica;
- RM functionala;
- RM ischemica.
Literatura americana clasifica RM in:
- RM acuta;
- RM cronica.

Cauze posibile de regurgitare mitrala
Partea afectata cauza acuta cronica
Foite valvulare -RAA
-degenerare mixomatoasa
(prolaps de valv mitral)
-congenitala (cleft)
-degenerare
-endocardita infectioasa
-traumatism
-cardiomiopatie hipertrofica
-
+
-
-
+
+
-
+
+
+
+

-
+
I nel valvular -dilatare VS
-calcificare
-distrugere (abces)
-
-
+
+
+
-
Cordaje -endocardita infectioasa
-rupturi spontane/in prolaps, infarct
-RAA
+
+
+
-
-

Muschi papilari -ischemie/infarct +
Proteza valvulara -dezlipire de inel
-degenerare valva biologica
+
-

+
Clasificare etiologic
Fiziopatologie
Factori:

1. Marimea orificiului de RM;
2. Relatia pVS pAo pAS;
3. Debitul cardiac (performanta VS);
4. Modalitatea de instalare a RM complianta AS.
IM => VTDVS prin volumul de sange regurgitat care depinde de:
- suprafata orificiului de regurgitare;
- complianta AS;
- rezistenta vasculara periferica.
Fiziopatologie
Consecintele hemodinamice ale regurgitarii vor fi diferite daca:

- se produc printr-un orificiu mitral elastic (CI, CMD, prolaps de VM)
agraveaza RM: RVP, returului venos, contractilitatii VS
amelioreaza RM: orice agent inotrop +/ vasodilatator

- se produc printr-un orificiu rigid (RAA, cleft de VM, calcificari inel mitral)
RM este influentata mai ales RVP si de complianta AS.
Insuficiena mitral
cronic
RM CRONI CA
COMPLIANTA ATRIALA
INALTA
Incarcare
volemica
Dilatatie atriala
Regurgitare
Mitrala
Lezare atriala
Tahiaritmie
Volum
Regurgitat
Dilatare *
ventriculara
IC stanga
pAS
dispnee,
hemoptizie
Edem
pulmonar
HTP
IC dreapta
*VTSVS <30 ml/m
2
SC
-prognostic postoperator excelent;
-remiterea simptomatologiei

VTSVS 30-90 ml/m
2
SC
-prognostic postoperator satisfacator;
-persistenta simptomatologiei

VTSVS >90 ml/m
2
SC
-mortalitate postoperatorie mare;
-ameliorare nesemnificativ a
simptomatologiei.
Tablou clinic - simptomatologie
Natura si severitatea simptomelor depind de:
- marimea regurgitarii;
- gradul HTP;
- asocierea altor leziuni valvulare;
- alterarea functiei miocardice;
- etiologia leziunii ( reumatica, ischemica, prolaps, cardiomiopatie).

Dispnee de efort + astenie fizica + oboseala musculara;
Tusea cardiaca;
Dispnee paroxistica nocturna cu ortopnee;
I C congestiva.
Tablou clinic palparea

normal
soc apexian amplu,deplasat spre stanga n jos
caracterizeaza intotdeauna
RM majora
Incarcare
volemica
Regurgitare
Mitrala
Dilatare
ventriculara
RM cronica
Tablou clinic auscultatia
Zg I diminuat
Suflu sistolic
Zg I I dedublat
Suflu holosistolic
Uruitura protodiastolic
Zg II I
E
V
O
L
U
T
I
E

ZgI ZgII
Evaluare paraclinic - Fonocardiograma
in IM izolata inregistrarea la apex obiectiveaza ascultatia cardiaca;
prezenta Zg I intarit sugereaza o asociere cu SM organica sau PVM.

Zg 1 intarit, Zg 2 partial acoperit de suflu sistolic care ocupa toata sistola
cu intarire spre Zg 2; diastola este ocupata de un suflu inregistrat mai bine
in banda de 100 Hz.
Criterii paraclinice - Electrocardiograma
P mitral:
-aspect crestat, >0,12s;
-axa P +30- -30;
-deflexiunea negativa
in V1 0,04 mm.
HVS:
-S V1 + R V5 > 35mm;
-axa QRS deviata la stanga;
-deflexiunea intrisecoida >0,05s;
-modificari secundare de repolarizare
ventriculara (ST-T).
Fibrilatia atriala:
-absenta undelor P;
-unde fibrilatorii f;
-ritm ventricular neregulat;
RM severa
Evolutie indelungata
Ectopie importanta AS
Criterii paraclinice Radiografia toracic
Cardiomegalie- bombarea si alungirea AIS;
- apare in RM severa;

Dilatarea atriala stanga caracteristica RM severe.

HTP tip venos (hiluri arborescente care se intind pana in transparenta campurilor
pulmonare linii Kerley A si B)
Evaluare paraclinic Ecocardiograma
Principii generale:
evaluarea oricarei regurgitari valvulare incepe cu examinarea 2D;
examinarea 2D identifica modificari structurale valvularesi modificari de cavitati;
examenul Doppler color identifica i cuantific jetul de regurgitare;
pentru evaluarea cu acuratete: 2D +Doppler spectral;
diferenierea de regurgitari valvulare fiziologice la nivelul oricarei valve
(jet central, scurt, ingust si in lipsa anomaliilor valvulare)

Evaluarea ecocardiografica a RM:
1. Ecografia 2D;
2. Mod M;
3. Mod M color;
4. Doppler color - dimensiunile jetului de RM;
- vena contracta;
- masurarea PISA (proximal isovelocity area).
5. Doppler continuu.
6. Doppler pulsat.
Ecografia 2D
ofera informatii legate de:
- etiologie (RAA, calcificari inel mitral, ruptura
cordajelor);
- mecanism de producere;
- dimensiuni cavitati;
- valvulopatii asociate;
- complicatii.
Clasificarea Carpentier:
Tip 1. valve cu miscare normala (dilatare de inel mitral);
Tip 2. valve cu miscare ampla (prolaps, ruptura de cordaje ) valvuloplastie;
Tip 3. valve cu miscare restrictionata (reumatismala, ischemica) protezare valvular
ETE sectiune 4 camere
Flail de VMP
Mod M
rol limitat;
ofera date indirecte: AS, VS marime, ecouri multiple sugerand vegetatii, PVM, flail.
Mod M color
apreciaza cronologia si dinamica RM de-a lungul sistolei.
RM holosistolica prin
dilatare de inel mitral
RM protosistolica
modif. degenerative
RM telesistolica-prolaps VMP
Ecografia Doppler color
este metoda cea mai folosita in diagnosticarea RM;
identifica in timp real jetul sistolic turbulent in AS, oferind date indirecte ale mecanismului:
- flail/prolaps VMA jet RM orientat postero-lateral;
- flail/prolaps VMP jet RM orientat antero-medial;
- RM ischemica jet RM orientat spre valva afectata
jetul excentric ntotdeauna patologic
jetul central poate fi fiziologic
<20% IM usoara;
Jet regurgitare x 100 20-40% IM medie;
Aria AS >40% IM severa.
Dimensiunile jetului de RM
Vena contracta
reprezinta cea mai ingusta portiune a jetului de RM, reflectand diametrul efectiv
al orificiului mitral.
Ecografia Doppler color masurarea PI SA
reprezinta metoda bazata pe studiul zonei de convergenta a fluxului de regurgitare
(velocitati uniforme) , zona care apare proximal de orificiu regurgitant.
aceasta metoda permite calcularea: - fluxului regurgitant (FR);
- ariei orificiului regurgitant (AOR);
- volumului regurgitant (VR).

Obtinere
sectiune
Optimizare
imagine
Optimizare
imagine
Doppler continuu
Etapele metodei PI SA RM moderat-severa
Ecografia Doppler continuu
permite inregistrarea fluxului caracteristic pentru RM:
flux cu velocitate crescut (4-6 m/s) expresie a gradientului de presiune
dintre VS si AS
pentru jeturile excentrice obtinerea unei anvelope este uneori dificila;
severitatea RM nu poate fi apreciata in functie de velocitatea jetului.
permite estimarea:
- presiunii AS;
- functiei sistolice VS;
- functiei diastolice VS.
anvelopa Doppler continuu:
aspect simetric cu vrful velocitatii in mezosistola
Ecografia Doppler pulsat
are utilitate relativ limitata;
poate fi folosit pentru:
- investigarea fluxului diastolic transmitral;
- investigarea fluxului venos pulmonar (n RM severa scade/se inverseaza)
inversarea sistolica a
fluxului venos
pulmonar
Evaluare paraclinic
Angiocardiografia nuclear
evidentiaza performanta VS
evidentiaza fractia de regurgitare
preoperator
Cateterismul cardiac si angiocardiografia
masoara presiunile AS, VS, retrograd in circulatia pulmonara;
cuantifica gradul regurgitarii:
gradul I AS se opacifiaza slab si incomplet, dupa cateva sistole;
gradul II AS se opacifiaza complet, cu intensitate mai mica decat VS,
dupa cateva sistole;
gradul III AS se opacifiaza complet, cu intensitate egala cu a VS,
dupa cateva sistole;
gradul IV AS se opacifiaza complet de la prima sistola, intensitatea
contrastului creste progresiv si depaseste opacitatea VS in sistolele urmatoare.
I magistica prin rezonanta magnetica
are acuratetea cea mai buna in masurarea volumelor si masei VS;
rol limitat in vizualizarea anatomiei si evaluarea functiei valvei mitrale.
Evolutie
IM usoara, medie evolutie indelungata, asimptomatica;
IM grava, severa se agraveaza progresiv.
Supravietuire:
IM majora 80% la 5 ani 50% la 10 ani;
Boala mitrala 67% la 5 ani 25-30% la 10 ani
IM severa netratata 45% la 5 ani.
Complicatiile I M cronice:
Endocardita infectioasa;
Fibrilatia atriala ;
EPA (precipitat de efort, anemie, hipertermie, fibrilatie atriala)
Embolii sistemice.
I storia naturala si prognosticul
Tratamentul Regurgitarii Mitrale
1. Tratament non-farmacologic;
2. Tratament medical;
3. Terapia de resincronizare cardiaca;
4. Tratamentul chirurgical.
Tratament non-farmacologic
nu exista restrictii in activitatea fizica indiferent de severitatea RM pentru:
asimptomatici + RS + functie VS normala + dimens. AS normale + PAP normala

interzisa participarea in sporturi competitionale pentru:
pacienti cu VS >60mm / disfunctie sistolica de repaus VS / HTP

regim igieno-dietetic : prezenta insuficientei cardiace

evitarea consumului de bauturi energizante, consumul de cofeina si tutun:
PVM + palpitatii / documentare aritmii / stari anxioase / dureri toracice atipice.
Tratamentul Medical
Profilaxia secundara a RAA IM reumatica
Profilaxia endocarditei infectioase in toate formele de IM
Agentii vasodilatatori
tratament patogenic
RVS DC VR (volumul regurgitat) DTDVS AOR
tinta terapeutica: - ameliorarea simptomelor
- capacitatii de efort

cu evitarea -TAS <100mmHg
-AV>100bpm
prelungeste durata de viata
Posologia agentilor vasodilatatori
Terapia de resincronizare cardiaca
recomandata in RM functionala, la pacienti selectionati;
reduce gradul de regurgitare prin mecanismele:
- AOR cu 50%;
- ratei de crestere a presiunii intraventriculare;
- ratei de crestere a fortelor de inchidere a valvei mitrale;
- revers-remodelarea VS;
- reducerea deplasarii spre apex a punctului de coaptare a VM.
La >50% dintre pacientii care raspund la terapia de resincronizare s-a demonstrat o
reducere a RM cu cel putin un grad, la 6 luni.
Terapia anticoagulanta
INR 2-3;
indicaii : - FA;
- istoric embolic;
- tromboza AS.
Tratamentul chirurgical
consta in:
- inlocuirea valvei cu o proteza
- reconstiturea valvei native - anuloplastie
- sutura rupturilor valvulare
- sutura rupturilor de cordaje tendinoase
- reimplantarea
- scurtarea/prelungirea unor cordaje/pilieri

Procedee reconstructive I nlocuirea valvulara cu o proteza
IM severa cu valve:
- pliabile;
- fara calcificari;
- cu rupturi/perforatii secundare
endocarditei
- cu prolaps
- cu aparat subvalvular suplu,
neretractat
Pacienti varstnici cu
- IM reumatica
- cu calcificari/fibroza extensiva in
elementele aparatului valvular
Tratamentul chirurgical
Factori de prognostic negativ postoperator:
varsta >60 de ani;
ICC IV NYHA;
asocierea cardiopatiei ischemice;
index cardiac < 2 l/min/m
2
, cu P medie pulmonara > 20 mmHg, VTSVS >100ml/m
2

PTDVS >12mmHg, FE<40%;
Tratamentul chirurgical - indicatii de corectie chirurgicala
I nsuficiena mitral
acut


Definitie
regurgitare mitrala brusc instalata sau subit agravata, ca urmare a
deteriorarii anatomice brutale a apartului mitral.
Etiologie:
Infarct miocardic acut;
Traumatism (accidental, chirurgical sau valvuloplastie cu balon);
PVM aparent benign;
Dezinsertie de proteza valvulara, brusc instalata.
Particularitati hemodinamice
COMPLIANTA ATRIALA
SCAZUTA
pAS
dispnee,
hemoptizie
Edem
pulmonar
HTP
DC anterograd
Presiune
sistolica
Tahicardie
Volum
regurgitat
RM IC dreapta
presiune
capilar pulmonar
oc
Particularitati clinice
Tabloul clinic este dominat de:
Astm cardiac;
Edem pulmonar acut;
Semne de debit cardiac scazut Soc cardiogen.
gravitatea simptomelor este in contrast
cu modestia semnelor clinice
ZgI ZgII ZgI
Suflu sistolic intensitate redusa
poate iradia la baza gatului (ruptura VMP)
in coloana vertebrala (ruptura VMA)
Zg I I I
Zg I V
accentuarea P2
uneori suflu de I P / I T
Auscutatia cardiaca
Particularitati paraclinice
Electrocardiograma
normala;
modificari ischemice ;
IMA
Radiografia toracica
releva de obice absenta cardiomegaliei;
semne de congestie pulmonara edem pulmonar interstitial/alveolar.
Particularitati paraclinice
Ecocardiografia
Mod M: - AS de dimensiuni normale
- VS dimensiuni mormale dar hiperkinetic
2D: - AS, VS dimens normale;
- VS hiperkinetic;
- etiologia IM acute.
Doppler: documenteaza si cuantifica regurgitarea
Prognosticul
evolutia IM acute este severa si rapid fatala daca leziunea nu este cat mai curand
supusa corectiei chirurgicale.
Tratament
Etape: I etapa stabilizare hemodinamica
II etapa corectia chirugicala
t cateva ore; exceptie : endocardita infectioasa, IMA (4-6 saptamani)
Stabilizarea hemodinamica
postsarcinii
inotropismului
TAS 100 mmHg
AV < 100 bpm
1. Vasodilatatoare
Nitroglicerina 30 70 g/min piv.
Nitroprusiat de sodiu 10 100 g/min piv.
2. Inotrop pozitive
Dopamina 2 -12 g/kg/min piv.
Dobutamina 2 -15 g/kg/min piv.
3. Contrapulsatie aortica cu balon
Prolapsul de valv
mitral
Definitie (ecocardiografica)
deplasarea posterioara si superioara a foitelor valvei mitrale cu peste 3 mm fata
de planul inelului mitral si cu punct de coaptare a foitelor mitrale in planul
inelului mitral sau in interiorul atriului stang.

prolabarea poate afecta: - o parte dintr-o valv;
- o valv;
- ambele valve.

prevalenta generala a aspectului ecografic de PVM 6,5%;
B/F = 3/7;
mai frecvent la varste tinere (20-40 de ani);

Aspectele morfopatologice:
PVM secundar:
- boli de colagen (sdr. Marfan, sdr. Ehler-Danlos)
- boli cardiace care modifica configuratia VS:
- DSA;
- pericardita exudativa cu tamponada;
- CMH obstructiva/neobstructiva.
PVM primar: leziuni degenerative mixomatoase care afecteaza valvulele, inelul,
cordajele

- pierderea arhitecturii normale a colagenului; stratul mixomatos de pe fata
atriala a valvulelor se extinde la inel, cordaje => severitatea regurgitarii;
- aspect bogat, ondulat al valvulelor mitrale.

Fiziopatologie
n sistola o portiune/o valvula/ambele valvule prolabeaza in AS determinnd
tractiunea cordajelor. I n functie de gradul de tractiuneva aparea sau nu regurgitarea.
Tablou clinic
Simptome: leziunea este mai grav la brbati, n special > 40 50 de ani;
simptomatologie polimorf.
- palpitatii; - tendinta la hTA;
Sdr. de - astenie; - simptomatologie neuropsihiatrica
PVM - ameteli;
- anxietate;
- durere precordiala;
Semne fizice:
persoane longiline cu toracele plat sau asimetric;
pectum excavatum;
scolioza.

Tablou clinic
Ascultatie
Clic mezosistolic: - unic / multiplu, neejectional, la 0,14 s de Zg I;
(elongarea brusca a cordajelor tendinoase degenerate mixomatos)
- se asculta cel mai bine pe marginea stg a sternului.
Suflu - mezotelesistolic: - urmeaza clicului, crescendo, detreminat de lipsa de
coaptare a valvulelor
- durata = in functie de severitatea IM

- holosistolic care acopera clicul IM severa (clinic nu se poate pune diag
de PVM)
Zg I - normal
- diminuat regurgitare severa
Zg I I I - expresie a severitatii regurgitarii / fiziologic la tineri.

diagnostic cert
de PMV
Tablou clinic
Ascultatie

Variabilitatea auscultatorie orice manevra care modifica configuratia VS

Ex: - micsorarea cavitatii VS (ortostatism, inspir, manevre Valsalva, admin nitriti)
duce la apropierea clicului de Zg I, suflu sistolic se alungeste (prolabarea este mai
importanta);

- marirea cavitatii VS (clinostatism, expir, asezatul ghemuit) aparitia mai
tardiva a clicului suflu se scurteaza (prolapsul se micsoreaza).
Explorari paraclinice
Electrocardiograma
normala;
tulburari de repolarizare in DII, DIII, aVF subdenivelare ST, T aplatizate
/negative;
tulburari de ritm frecvente; apar datorita prezentei fibrelor musculare in
structura valvei mitrale tractiune valve.

Radiografie toracica
modificari ale custii toracice;
modificari asemanatoare IM.

Ecocardiografie
Mod M: prolaps mezosistolic
telesistolic
holosistolic
rupturi cordaje
vegetatii valvulare
masurarea grosimii valvei - >5 mm =grosime semnificativa.
Explorari paraclinice
Ecocardiograma
2D: - gradul de deplasare a foitelor valvulare in AS;
- masuratori AS, VS;
- asocierea cu prolapsul altor valve;
- complicatii: ruptura cordaj, vegetatii valvulare;
- masurarea inelului mitral.

Stadializarea (dupa ecografia 2D)
PVM usor prolapsul uneia / ambelor foite, cu punct de coaptare al valvulelor in
VS;
PVM mediu prolaps al uneia / ambelor foite, cu punct de coaptare la nivelul
inelului mitral;
PVM grav punct de coaptare in AS.

Doppler evidentierea jetului de regurgitare.
Criterii majore: 1.Clic +Suflu mezotelesistolic;
2. Criterii ecocardiografice M mod/ 2D;
3. Criterii ecocardiografice +ascultatorii.

diagnostic cert = 1 din 3 criterii majore.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul diferential ntre PVM benign si PVM patologic

Prolaps benign de valv mitral: Sdr de prolaps de valva mitral(ansamblu
polimorf de simptome)
cazuri: femei tinere, longiline, cu modificari ale custii toracice, cu
hipomastie
ecografic: grosime valve < 5 mm, amplitudine mica, fara complicatii;

Prolaps anatomic (PVM patologic) degenerare mixomatoasa (se transmite
ereditar)
cazuri: barbati >50 de ani cu elemente ecografice de gravitate,
risc de complicatii majore.

Complicatiile PVM patologic:
Agravarea IM;


Atacuri ischemice tranzitorii;

Aritmii multiple si polimorfe;

Moarte subita.
Tratament
Prolapsul benign de valva mitrala
se trateaza in cazul prezenei de: - palpitatii;
- anxietate / atacuri de panica;
- dureri toracice atipice.

se face cu: Propanolol: 20 40 mg X 3/zi;
Atenolol: 25 50 mg X 2/zi;
Diazepam: 2 4 mg X 3/zi;
Alprazolam: 0,25 mg X 2/zi;
Aspacardin: 1-2 comprimate X 3/zi;
PSI HOTERAPI E.
Prolapsul patologic de valva mitrala
Profilaxia endocarditei infectioase
- indicata la la TOTI pacientii cu suflu / valv mitrala cu aspect redundant
si jet de RM
- prezenta cliculului sistolic izolat nu necesita profilaxie

Preventia atacurilor ischemice tranzitorii agregate plachetare in faldurile valvei
Acid acetilsalicilic 125 375 mg/zi Clopidogrel 75mg
Tramentul medicamentos al I M si al complicatiilor acesteia (fibrilatia atriala, IC)

Reconstituirea/protezarea chirurgicala a valvei mitrale
- metoda recomandata: operatia reconstructiva

Tratament

Insuficienta Mitrala

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Insuficienta Mitrala

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

I nsuficiena Mitral

Sef Lucrri Dr. Liviu Macovei

S-ar putea să vă placă și