1

CATETERISMUL CARDIAC
Dr. Nicolae Florescu, sef de lucrari

Cateterismul cardiac este o metoda invaziva de explorarea cardio-vasculara, ce are
la baza introducerea percutana a unor catetere (sonde) intra-cardiac si intra-vascular.
Abordul vascular se realizeaza la nivel arterial periferic pentru investigatia cordului stang si
la nivel venos periferic pentru explorarea inimii drepte. Cateterismul cardiac joaca un rol
central in diagnosticul si tratamentul bolilor cardio-vasculare. Aceasta metoda invaziva
reprezinta un standardul de aur pentru evaluarea anatomiei si functiilor cardiace si
permite:
Masurarea presiunilor intracardiace si intravasculare, la nivelul circulatiei
pulmonare si sistemice;
Masurarea saturatiei in oxigen (oximetria) la nivelul cordului drept si stang
metoda de evaluare a sunturilor intracardiace;
Masurarea debitului cardiac prin obtinerea curbelor de dilutia a unor
substante indicator (metoda termodilutiei);
Aprecierea aspectului angiografic in diferite teritorii vasculare (coronarian,
carotidian, periferic) prin combinarea cu injectarea cu substante de contrast
si vizualizarea cu ajutorul radiatiilor X (angiografia arteriala = arteriografia si
respectiv venoasa = veno- sau fleobografia). Tehnica angiografica permite si
aprecierea functiei cardiace si a severitatii regurgitarilor valvulare prin
injectarea intracardiace de substanta de contrast = ventriculografie;
Inregistrarea potentialelor electrice endocavitare prin utilizarea sondelor-
electrod.
Astfel, cateterismul cardiac poate furniza trei categorii de informatii diagnostice:
1. Hemodinamice (presiuni, saturatii in oxigen, rezistente vasculare, debit
cardiac, cuantificare de sunturi etc.);

2

2. Angiografice (diagnosticarea prezentei, extensiei si severitatii
afectiunilor vasculare aterosclerotice si non-aterosclerotice);
3. Electrofiziologice (diagnosticul complex al tulburarilor de ritm cardiac).
Pe baza acestor informatii diagnostice obtinute prin cateterism se recomanda
strategia terapeutica optima. Din perspectiva istorica, dezvoltarea cateterismului cardiac a
reprezentat fundamentul intelegerii fiziologiei circulatiei in conditii normale si patologice.
In cardiologia contemporana, dezvoltarile tehnologice derivate din cateterismul cardiac
stau la baza tratamentului invaziv percutan al bolii coronariene aterosclerotice, al bolilor
cardiace structurale (congenitale sau dobandite) si al tulburarilor de ritm si conducere
cardiace.
Istoria caterismului cardiac a cunoscut perioade de dezvoltare rapida, iar progresul
tehnologic imens, de la primul cateterism de cord drept auto-realizat de Forssmann in
1929, a permis obtinerea statutului actual, de una dintre cele mai utilizate metode de
diagnostic si tratament in medicina moderna. Principalele repere fundamentale in
dezvoltarea cateterismului cardiac sunt:
1846 primul cateterism cardiac experimental la animale, Claude Bernard;
1861 prima masuratoare a presiunilor intracardiace la animal, Chauveau si
Marey;
1929 primul cateterism cardiac la om, realizat de Forssmann pe propria
persoana;
1930 prima utilizare clinica a cateterismului cardiac, Klein;
1939 inceputul utilizarii de rutina a cateterismului cardiac, Cournand si
Richards;
1942-1944 primele cateterisme de ventricul drept si artera pulmonara,
Cournand si Maurice;
1953 tehnica abordului vascular percutan (utilizand ghiduri flexibile pentru
introducerea cateterelor dupa punctia cu ac), Seldinger
1956 premiul Nobel pentru medicina este decernat lui Cournand, Richards
si Forssmann;
1958 prima angiografie coronariana selectiva cu substanta de contrast este
realizata de Mason Sones prin abord brahial direct;
1959 tehnica abordului trans-septal al atriului stang, Ross;

3

1960 utilizarea abordului percutan transfemural, avand la baza tehnica
Seldinger (cu pnctionarea arterei femurale comune). Acesta a devenit cea
mai populara metoda pentru coronarografie si cateterismul cordului stang;
1970 cateterismul si monitorizarea hemodinamica invaziva a cordului
drept la patul pacientului, Ganz si Swan;
1977 prima angioplastie coronariana percutana si transluminala realizata
cu balon, Gruentzig;
1986 prima angioplastie coronariana cu stent metalic simplu (bare-metal
stent), Puel;
1992 tehnica abordului radial percutan, Kiemeneij;
1999 prima implantare la om a unui stent activ farmacologic (drug-eluting
stent), utilizand rapamicina (sirolimus) ca drog anti-restenoza;
2002 prima implantare percutana transluminala de valva aortica, Cribier.
Cateterismul cardiac curbele pe presiune
Curbele de presiune atriala
o Aspecte similare pentru atriul drept, atriul stang si capilarul
pulmonar blocat;
o Se raporteaza valorile pentru unda A, unda V si presiunea medie;
o Valori normale presiune medie atriu drept: 2 - 6 mmHg.

(modificat din M. Kern, The Cardiac Catheterization Handbook)
Curbele de presiune arteriala

4

o Inregistrate in aorta (AO) si a. pulmonara (PA), forma
triunghiulara;
o Se raporteaza valorile sistolica, diastolica si medie.



Curbele de presiune ventriculara
o Au forma rectangulara;
o Se inregistreaza valorile sistolica si tele-diastolica.

Valori normale la cateterismul cardiac
PRESIUNI
ATRIU DREPT Medie 2 6 mmHg
VENTRICUL DREPT Sistolica 15 30 mmHg
Tele-diastolica 1 7 mmHg
ARTERA PULMONARA Sistolica 15 30 mmHg
Diastolica 4 12 mmHg
Medie 9 19 mmHg
ATRIU STANG si Presiunea in capilarul
pulmonar blocat (wedge pressure, PCW)
Medie 4 12 mmHg
VENTRICUL STANG Sistolica 90 140 mmHg
Tele-diastolica 4 12 mmHg
AORTA Sistolica 90 140 mmHg
Diastolica 60 90 mmHg
Medie 70 105 mmHg

SATURATII
CORD DREPT 65 75% O2;
CORD STANG 97 100% O2.

REZISTENTE VASCULARE (SISTEMICE SVR si PULMONARE PVR)
- Se exprima in unitati Wood (mmHg/L/min) sau in unitati absolute(unitati Wood
x 80, Dyne sec cm
-5
);

5

- Valori normale:
o SVR/PVR = 12/1;
o SVR = 10 20 unitati Wood;
o PVR = 0.6 1 unitati Wood.

Claisificarea AHA/ACC a leziunilor coronariene
Tip A Tip B Tip C
Caracteristicile
leziunii
Lungime < 10 mm 10 20 mm > 20 mm
Angulatie < 45
0
45 - 90
0
90
0
Contur neted neregulat
Calcificare Absenta sau
usoara
Moderata sau
severa

Trombus absent prezent
Ocluzie
totala
Vechime < 3 luni Vechime > 3 luni
Localizarea
leziunii
Ostiala sau
nu
Non-ostiala Ostiala
Tortuozitate
proximala
Absenta/usoara Moderata Severa
Afectare
ramura
majora
absenta Leziune de
bifurcatie
necesitand ghid
de protectie
Imposibilitatea
protectiei ramurii
majore
Altele Grefon venos
degenerat cu
leziune friabila

Clasificarea TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) a fluxului coronarian
Flux TIMI 0 Absenta perfuziei (absenta fluxului anterograd dincolo de ocluzia
coronariana)
Flux TIMI 1 Penetrarea substantei de contrast fara perfuzie (flux slab dincolo de sediul
ocluziei, cu incarcarea incompleta a patului coronarian distal)
Flux TIMI 2 Perfuzie partiala (flux anterograd lent, cu incarcarea completa a teritoriului
coronarian distal)
Flux TIMI 3 Perfuzie completa (flux normal, cu incarcare rapida si completa a patului
coronarian)



6

Indicatiile cateterismului cardiac:
confirmarea prezentei unei conditii patologice cardio-vasculare suspectata
clinic, atunci cand explorarile neinvazive sunt neconcludente sau
contradictorii;
definerea anatomica si functionala a severitatii bolilor cardio-vasculare;
definirea prezentei complicatiilor asociate;
evaluarea de rutina preoperatoria a pacientilor cu afectiuni complexe, in
special a celor varstnici.
Indicatiile principale ale coronarografiei:
In angina pectorala stabila la pacientii cu
o Angina pectorala CCS III-IV sub tratament medical optim;
o Criterii de risc inalt la testele neinvazive de provocare a ischemiei
(disfunctie severa de VS la efort sau in repaus, FEVS < 35%, modificari
ischemice intinse la testul ECG de efort cu scor de risc -11, defect de
perfuzie mare, in special pe peretele anterior la scintigrafia
miocardica de stress, cel putin doua segmente cu tulburari de
cinetica la ecocardiografia de stress cu dobutamina).
In sindroamele coronariene acute fara supradenivelare persistent de
segment ST
o Pacientii cu criterii de risc inalt;
o Pacientii cu risc mic, dar cu ischemie inductibila la testele de stress
efectuate inaintea externarii;
o Pacientii cu suspiciunea de angina Prinzmetal.
In infarctul miocardic acut cu supradenivelare persistenta de segment ST
(STEMI)
o Ca metoda preferata de reperfuzie la pacientii prezentati cu
supradenivelare persistenta de segment ST sau BRS nou aparut, in
120 minute de la primul contact medical;
o La pacientii cu esec de tromboliza;
o La pacientii cu tromboliza eficienta, la 3 24 ore de la prezentare;

7

o La pacientii cu prezentare tardiva (12-24 ore) si durere si-sau
supradenivelare de segment ST persistente;
o La pacientii cu instabilitate hemodinamica persistenta, indiferente de
momentul prezentarii;
o La pacientii cu complicatii mecanice, inaintea interventiei chirurgicale
o La pacientii nereperfuzati cu ischemie inductibila la evaluararea
neinvaziva sau FEVS < 40% sau aritmii ventriculare severe.
La pacientii cu ischemie dupa revascularizare coronariana interventionala
(PCI) sau chirurgicala (by-pass aorto-coronariana, CABG)
o Cand se suspecteaza tromboza precoce de stent (zilele 0 30);
o Angina recurenta sau ischemie la evaluarea neinvaziva in primele 9
luni dupa PCI;
o Ischemie recurenta in primele 12 luni dupa CABG;
La pacientii cu indicatie de interventie chirurgicala cardiaca (varsta 40 ani,
valvulopatii, cardiopatii congenitale care asociaza frecvent anomalii
coronariene), ca parte integranta a evaluarii preoperatorii;
La pacientii cu indicatie de interventie chirurgicala non-cardiaca si care
prezinta:
o Risc ischemic inalt la evaluarea neinaziva;
o Angina pectorala CCS III-IV sub tratament medical;
o Angina instabila cu risc intermediar sau inalt.
La pacientii cu cardiomiopatie hipertrofica si angina refractara la
tratamentul medical;
La pacientii cu patologie aortica de tip anevrism de aorta sau disectie de
aorta, la care cunoasterea prezentei si extensiei afectarii coronariene sunt
necesare stabilirii strategiei de tratament.

Contraindicatiile cateterismului cardiac si ale coronarografiei:
Absolute:
o Refuzul pacientului de a consimti procedura;

8

o Echipament incomplet in laboratorul de cateterism.
Relative:
o Insuficienta cardiaca congestiva, hipertensiune arteriala sau aritmii
cardiace severe si necontrolate terapeutic;
o Accident vascular cerebral recent 1 luna;
o Infectie/febra;
o Dezechilibre hidro-electrolitice severe si necorectate;
o Hemoragie gastro-intestinala acuta sau anemie acuta;
o Anticoagulare orala cu INR > 2;
o Sarcina;
o Pacient necooperant;
o Intoxicatii medicamentoase (digitala, fenotiazine etc.);
o Insuficienta renala acuta.
Complicatiile cateterismului cardiac si ale coronarografiei
Frecventa complicatiilor la cateterismul cardiac in scop diagnostic:
Deces < 0.2%;
Infarct miocardic acut < 0.5%;
Accident vascular cerebral < 0.07%;
Aritmii ventriculara severe < 0.5%.
Factorii care predispun la un risc crescut de complicatii la cateterism:
Stenoza de trunchi comun de coronara stanga cunnoscuta sau suspectata;
Stenoza aortica stransa;
Insuficienta cardiaca congestiva severa NYHA III-IV;
Disfunctie sistolica de ventricul stang (FEVS < 35%);
Diabetul zaharat;
Varstele extreme, 1 an si 80 ani;

9

Infarctul miocardic acut sau angina instabila;
Anevrismul de aorta;
Hipertensiunea arteriala necontrolata
Disfunctia renala;
Obezitatea extrema;


Lista complicatiilor cateterismului cardiac:
Deces;
Infarct miocardic acut;
Accident vascular cerebral;
Aritmii cardiace severe: tahicardie ventriculara, fibrilatie ventriculara,
tahiartimii supraventriculare, blocuri atrio-ventriculare si asistola (ultimile
doua in special la pacientii cu bloc major de ramura stanga si cateterism de
cord drept;
Complicatii vasculare:
o Hemoragii (la locul de acces vascular, retroperitoneala si pelvina);
o Pseudo-anevrisme;
o Fistule arterio-venoase;
o Tromboze;
o Embolii cu aer;
o Disectii vasculare sau aortice;
o Perforatie cardiaca si tamponada prin hemopericard;
o Reactii alergice la substanta de contrast pana la soc anafilactic;
o Nefopatie contrast-indusa;
o Reactii vaso-vagale;
o Infectii.

10

Clasificarea complicatiilor cateterismului cardiac:
Majore:
o Deces;
o Infarct miocardic;
o Accident vascular cerebral.
Minore:
o Leziuni vasculare;
o Reactii alergice;
o Hemoragii;
o Hematoame.

BIBLIOGRAFIE
1. Percutaneous Cardiovascular Medicine, PCR - EPACI Textbook. Europa Edition (2012)
2. The Cardiac Catheterization Handbook. Morton J. Kern, Mosby, 2003.
3. ACCF/SCAI/STS/AATSA/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary
Revascularization. A report by the American College of Cardiology Foundation
Appropriateness Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic
Surgery, American Heart Association, and the American Society of Nuclear
Cardiology. Journal of American College of Cardiology (2009) 53, 530553;
4. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial
Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European
Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).Developed with the special
contribution of the European Association for Percutaneous Cardiovascular
Interventions (EAPCI). European Heart Journal (2010) 31, 25012555