Sindroamele icterice

Sindroamele icterice
Icterul = condiia n care sclerele, pielea i
membranele mucoase se coloreaz n galben ca
rezultat al I C% serice de bilirubin


Concentraia seric a bilirubinei
a) Amploarea formrii B prin catabolizarea
compuilor cu hem
b) Gradul de eliminare a B de ctre ficat :
captarea hepatic
conjugarea intrahepatocitar
secreia prin bil
N 1mg % :
5% B conjugat
95% B neconjugat
BT 3mg % = icter ( 2mg% coloraie sclerelor)

Metabolismul Hb B = 4mg/Kc/zi
Surse :
1. 70% - 80% : hemul Hb-ic al hematiilor
mbtrnite distruse n SRE (ficat/splin/m.o.)
Hb liber degradare
Hb legat de haptoglobin dominant
Met Hb hepatic
2. 20% - 30% :
Hemoproteine nonhemoglobinice? Procesate
hepatic (mioglobin, catalaz, citocromi)
3. Fraciunea minor : eritropeieza ineficient
(distrucia prematur a E formate n
m.o./snge)
Hem
hemoxidaz
Biliverdin = netoxic/ solubil n ap
biliverdin reductaz

B neconjugat = insolubil n ap
solubil n lipide
(penetreaz membranele)
traverseaz placenta
toxic fatal (kernicicter)
B nc =
circul legat de o albumin plasmic (11)
nelegat trece bariera hematoencefalic
desfac legtura de albumin :
sulfamidele
salicilaii
s. iodate de contrast
hipoxia/acidoza
diureticele
Procesarea hepatic Bnc
A. Captarea hepatic :
1. Disocierea de albumina plasmatic (proteine
de membran).
2. Trecerea prin m. Hepatocitar protein
transportoare solubile
3. CCa. 40% din B captat la o singur trecere se
excret nemoificat 2 n plasm (flux
bidirecional care poate bilirubinemia)
4. Captarea hepatic se face pn la saturaie : nu
este limitat de excreia prin bil.
5. Legarea citosolic : ligandina (Y) i proteina Z.
Rol : mpiedic retrodufuzia plasmatic
transport B la REN pentru conjugare
B. Conjugarea :
n REN sub aciunea UDP glucuronidaz
stimuleaz enzima :
fenobarbitalul
glutetimidul
clofibratul
B conjugat :
excretat majoritar prin bil (80% BDc) i urin
solubil n ap
C. Secreia B c :
se mic prin membranele canaliculare
transportul n canaliculele buliare :
necesit un transportor specific
este transportor activ, contra gradient de C
%
dependent de fluxul de SB / integritatea
microtubulilor din hepatocit
secreia are efect limitant asupra transpotului
din B nc din plasm n bil
Etapa intestinal
B din bil = micelii (colesterol/fosfolipide/SB)
Dd colon = deconjugare (beta glucuronidaz
bacterian) reducere urobilinogen
80% - 90% = stercobilinogen = fecale
20% = rezorbie :
90% eliminare bil (ciclu enterohepatic)
10% urin ( 2% n urobilinogen)
B n urin
a) B nc : nu se excret renal
b) B c :
C% mari la cei cu hiperbilirubinemie
conjugat
este nelegat de albumin, trece filtru renal
Icter + B n urin = boal hepato-biliar
- B n urin = hiperbilirubinemie indirect
Icterele ( clasificare)
I. Mecanismul fiziopatologic implicat
1. Hemolitic
2. Hepatocelular
3. Colestatic
II. Mecanismul patogenic implicat
A. Bn conjugate :
1. Icter prin aportului plasmatic de B (
produciei de B / distruciei de hematii )
eritropeieza ineficient
an. hemolitic, Biermer, porfirie
2. Icter prin afectarea captrii hepatocitare i
transferului intrahepatocitar al B
medicamente (rifampicin)
3. Icter prin defect de conjugare
intrahepatocitar :
absena glucuroniltransferazei,
medicamente, toxice, infecii
B. B conjugate :
1. Icter prin defect de excreie hepatocitar
secundar :
a) afectrii membranei hepatocitare
b) afectrii sistemului microcanalicular
(contraceptive)
c) afectrii canaliculelor biliare interhepatocitare
(D-J)
2. Icter prin obstrucia CB extrahepatice (colestaz
extrahepatic)
III. Clasificarea etiologic ( Johnson)
A. Afeciuni ale tractului biliar (obstrucie)
a) congenitale : atrezie c. biliare, chist coledocian,
boala Caroli
b) dobndite : LB de CBP, CSP, pancreatite
colangiocarcinom, N cap pancreas
B. Afeciuni parenchimatoase hepatice
1. Hepatite ac./cr./autoimun
2. CH/CBP sec.
3. Colestaza postmedicamentoas :
contraceptive ( inhib excreia/dispare la
sistare)
androgeni
4. Tumori hepatice P/S
5. Af. infecioase/parazitare :
abces hepatic, schistosomiaz
leptospiroz, ameobiaz, echinococoz, HIV
6. Icterul recurent de sarcin :
peste 7s (frecv. trim. III)
icter, prurit, BT 8mg%, FAS, AST
I sensibilitii la efectul colestatic al
estrogenilor/h. progestaionali
af. benign; Colestiramin
repetare la o nou sarcin/dispare dup natere
C. Tulburri izolate ale metabolismului B
A. Ictere constituionale, preponderent :
a) prin hiperbilirubinemie neconjugat
S. Gilbert
S. Crigler Najjar
b) prin hiperbilirubinemie conjugat :
S. Dubin Johnson
S. Rotor
1. Sindromul Gilbert Mlengraht
cea mai frecvent cauz de hiperbilirubinemie
neconjugat (57%)
uor, persistent
transmisie autosomal-dominant cu penetraie
incomplet
deficit parial de UDP glucuronil transferaz
manifestare n adolescen :
incidental/clinic/laborator

BT = 1,3 3mg% rar peste 5mg%
BT : glucoz iv/post alimentar, Alc. T
0
, infecii
PBH, TFH = N
predomin BMG n bil
lipsa simptomelor specifice/sistemice/hemolizei
100% a BT sau cu 1,5mg% dup diet cu 300
cal/zi i fr coninut lipidic x 24 48h
BT cu fenobarbital ( 40mg x 2/zi x 2s) = I activ.
UDP
2. Sindromul Crigler Najjar tip I
f. rar, congenital (autosomal recesiv)
icter neonatal, frecvent kernik icter alterare SNC
= deces n-n
BT = 24 45mg%
absena UDP glucuronil transferazei
fenobarbitalul = fr efect
TFH, PBH = N bila colorat
Evoluie :
frecvent deces n primul an de via (chiar dac
fototerapia BT tranzitor)
encefalopatie, tulb. neurologice la cei care
supravieuiesc (adolescen)
3. Sindromul Crigler Najjar tip II
deficit parial de UDP
congenital/ B nc = 6-25mg%
TFH, PBH = N bile bogat n BMG
icterul poate lipsi; f. rar. complicaii neuro
BT n post alimentar/diet fr lipide
BT sub 5mg% dup fenobarbital

4. Deficitul dobndit de UDP glucuronil transferaz
icterul neonatal agravat/prelungit dup
cloramfenicol/fitomenadion/pregnandiol n lapte
matern
activitatea UDP
Hipotiroidia : altereaz maturarea UDP =
prelungete icterul neonatal
5. Sindromul Dubin-Johnson
rar, interminent aurosomal recesiv prezente n ser
B nc + B c
intensitate medie, frecvent la adulii tineri BT =
2.5 30 mg% TFH = N
PBH : pigment negru-glbui (tip melanic, n
lizozomi) n hepatocitele centro-lobulare
Ficat uor mrit/consisten
capcitatea de transport a a-ac organici, nu a SB, din
hepatocite n bil
accentuat de sarcin/contraceptive orale ( funcia
excretorie)
coproporfirina I/III n urin
colecistografie p.o. negativ (80%)

7. Colestaza familial benign
icter n pusee, prurit (1 - 4 luni)
apare la vrsta mic, familial
FAS, Ac biliari arbore biliar normal
D. Icterele hemolitice
x 6 a distruciei hematiilor ( BT< 5mg%)
B nc + B c ( dac B c >15mg% = coexist i o
disfuncie hepatic)
E. Afeciuni extrahepatice
septicemie/Pn. pneumococic
postoperator, B. Hodgkin
Diagnosticul icterului
I. Dac este prezent
II. Precizarea mecanismului de producere
III. Cauza

I. Prezena icterului :
ex. la lumina zilei
alte pigmentaii (nu sclerele) :
carotenodermia
atebrina/ac. picric
IRen/hemocromatoza
II. Precizarea mecanismului de producere
anamneza + ex. fizic
ex. urin + scaun (hipercrom/decolorat)
BT (c/nc) ? AST/ALT, FAS, G-GT, LDH
Hemogram, frotiu/teste coagulare
Markeri virali
1. Icter ex. Fizic
ocupaia : contact alcool, salubrizare
leptospiroz
AHC + pentru icter familial : sindrom hemoliz
cronic SM, LB
APP + pentru HAcvir/intervenii invazive,
donator snge, medicamente hepatotoxice (rifa,
amiodaron), intervenii abdomen(meta
hepatice/LB = stenoz/recidiv)
Durere = colic precede icterul cu 24 48h = LB de
CBP
absen + icter progresiv, intens, I G = Neo cap
pancreas
mic + icter = HAc/cr
Febr: + dup icter = angiocolit (T
0
, frison, icter),
NL
Vrsta: copii, tineri: frecvent H Ac
Sexul :
F peste 40 ani, obez = LB
B peste 50 ani = Neo cap pancreas

Conjuctivele
inel Keiser Fleischer = boala Wilson
conjuctivit hemoragic = leptospiroz
Tegumentele/unghii/fanare: semne de CH, HTP,
xantoame/xantelasme, impregnaie alcoolic
tromboze migratorii = neoplasm
Tulburri neurologice = EH
Ficatul :
mare, consisten lemnoas = N Hep
mic, margine ascuit = CH
dureros, mare sensibil, margine rotund = ICC
VB =
mic + ficat mare = T. Klatskin
mare, dureroas = hidrops
mare, dureroas, icter persistent = Neo cap
pancreas
Splina : CH, an. hemolitic (drepanocitoz
autosplenectomie)
Ascit : CH, carcinomatoz, TBC
Investigaia paraclinic
A. Eco abdominal transparietal : de prim linie
aspect CB intra/extra hepatice: dilatate/normale
dd colestaz intrahepatic/obstrucie
exttrahepatic
identific cauza obstruciei extrahepatice
organele extrahepatice (splin/HTp)
acuratee pt. obstrucie CB = 77% - 94% obstrucia
biliar acut : absena dilatrii 4h 4zile
(obstrucie intermitent sau parial)
24% - 40% din LB de CBP = aspect normal
B. Tomografia computerizat :
la cei cu Eco echivoc/normal evideniaz mase
intrahepatice
C. Colangiopancreatografia RMN
D. Scintigrafia de CB :
obstrucie cistic (colecistit ac) absena
vizualizrii VB dup 6h
obstrucie CBP = substana nu trece n intestin
dup 60min.
Investigaii de linia II-a = invazive
A. Colangiografia transhepatic percutant :
n ci biliare intrahepatice dilatate (90%+)
c.i. : ascit, NTr, coagulopatii
complicaii : infecii, peritonit, pneumotorax
B. ERCP: 90% dgs.+ LB de CBP + sfincterotomie
endoscopic
C. PBH :
colestaz fr obstrucie de CBP/boal
hepatic suspiciune
15% nu poate stabili cauza hiperbilirubinemiei
c.i. la cei cu CB dilatate

Caractere generale
A. Icterul hemolitic
intensitate , flavinic BT 5-6% - 6mg% = alt cauz
scaun pleicrom (brun nchis-negricios) stercobilinogen
+++
urin hipercrom, pigmeni biliari, SB = absente
(urobilinogen+++)
anemie normocrom + reticulocite (7-8 x N) eritroblati
medulari
SM variabil
stare general bun factor declanator hemoliz
B. Icterul colestatic
hiperbilirubinemie mixt
pigmeni biliari n urin +
SB n snge (prurit)
steatoree, hipoalbuminemie, osteoporoz,
osteomalacie
icter, urini hipercrome
scaune decolorate, prurit generalizat excoriaii/
prurit
diatez hemoragipar/xantoame-xantelasme
Laborator :
FAS, BT (fraciunle B nc/B c nu deosebesc colestaza
intra-/extrahepatic)
uneori moderat a AST/ALT (marcat n LB de CBP)
amilaza, test Koler +
Imagistica+
Abordarea terapeutic
Depinde n general de etiologie icterului
a) Hiperbilirubinemia neconjugat ereditar NU
rspunde la tratament/nu necesit
fenobarbital+ : S. Gilbert i Crigler Najjar tip II
b) Hemoliza :
sistarea medicaiei patogene
administrare de corticoizi
tratamentul cauzei autoimune
c) Tratamentul hepatopatiei cronice (IFN)
d) ndeprtarea obstacolului :
endoscopic/chirurgical
bypass