Chirurgie toracic- Prezentare de caz

PREZENTARE DE CAZ CLINIC

Datele personale ale bolnavului
Am avut de examinat pacienta ZAHARIA VIRGINIA, n vrst de 65 ani, de profesie
pensionar (fost asistent medical) din Municipiul Vaslui, care s-a internat la Spitalul Clinic de
Pneumoftiziologie din Iai n data de 03.11.2015 prin transfer de la Spitalul Judeean de Urgen
Vaslui pentru urmtoarele acuze:

Dispnee la eforturi mici;

Durere la nivelul hemitoracelui drept;
Tuse seac;
Inapeten;
Scdere ponderal (aproximativ 16 kg n 2 spt);

Antecedente heredo-colaterale: Nesemnificative.

Antecedente personale patologice: Cardiopatie Ischemica Cronica Dureroasa (C.I.C.D.)
Hematom tibial posttraumatic operat
Diabet zaharat insulino-dependent
Varice membre inferioare
Neoplasm sn stng operat (Mastectomie stng) i
chimiotratat(6 edine n anul 2007).

Condiii de via, munc: pensionar (fost asistent medical).

Comportamente fa de mediu: fumtoare (pn n luna septembrie 2015), consum ocazional
de alcool.
Medicaia de fond administrat naintea internrii: Siofor
Aspenter (oprit pe 03.11.2015)
Istoricul bolii: Pacienta n vrst de 65 ani, cu antecedente personale patologice de Neoplasm de
sn stng operat (Mastectomie stng) i chimiotratat (6 edine) se interneaz prin transfer de la
Spitalul Judeean de Urgen din Vaslui n vederea evalurii unei pleurezii drepte masive.
Necesit investigaii suplimentare, diagnostic i tratament.
Examenul obiectiv pe aparate i sisteme:

Chirurgie toracic- Prezentare de caz

Stare general: influenat.

Stare de nutriie: normoponderal.
Stare de contien: pstrat.
Facies: simetric, eritroz facial.
Tegumente: normal colorat, cu modificri trofice bilaterale la nivelul membrelor
inferioare.
Mucoase: normal colorate.
Fanere: normal colorate, normal implantate.
esutul conjunctiv adipos: Normal reprezentat.
Sistemul ganglionar: ganglionul submandibular drept dur, nedureros spontan sau la
palpare, cu dimensiuni de aproximativ 1,5 cm.
Sistemul muscular: normoton, normotrof, normokinetic.
Sistemul osteo-articular: aparent integru.
Aparatul respirator: torace normal conformat, excursii costale bilaterale simetrice,
murmur vezicular diminuat la nivelul hemitoracelui drept, matitate n 2/3 inf. dr.
Aparatul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, oc apexian prezent n spaiul V
i.c. stng, pe linia medioclavicular, lipsa pulsului la arterele pedioase, bilateral. T.A.
116/86 mm Hg; F.C. 80 b./min.
Aparatul digestiv: abdomen mobil cu micrile respiratorii, uor mrit de volum pe
seama esutului adipos, nedureros spontan i la palpare; Tranzit intestinal pentru materii
fecale i gaze pstrat.
Ficat, ci biliare, splin: Nepalpabile.
Aparatul uro-genital: loje renale nedureroase (Giordano negativ, bilateral); miciuni
fiziologice.
Sistemul nervos, endocrin, organe de sim: R.O.T. +, O.T.S. +.

Din elementele de anamnez i din examenul obiectiv pe aparate i sisteme m-am orientat
ctre o suferin care intereseaz aparatul respirator, ctre un diagnostic de probabilitate de
Pleurezie dreapt, care mi se pare bine susinut de urmtoarele semne i simptome: dispnee la
eforturi mici, toracalgii anterioare, agravate de tuse, prezena unei zone de matitate la nivelul
hemitoracelui drept, n 2/3 inf.
Pentru precizarea diagnosticului e necesar realizarea unei radiografii toracice i analiza
lichidului pleural prelevat prin puncie sau cu ajutorul biopsiei pleurale.

n ziua internrii, 03.11.2015 pacienta prezenta o SpO2 = 88%, motiv pentru care s-a
instituit oxigenoterapie (4L de oxigen) dup care SpO2 a crescut la 97%. Starea general
era uor influenat i se hotrte realizarea unei toracocenteze diagnostice ( citologie,
biochimie, flor, B12) i evacuatorie pentru ca se scot 1500 ml de lichid sero-citrin.
Rezultatele analizelor: Biochimie lichide: Prot. Totale 44,8 g/L, LDH lichid 189,8, Col.
tot. lichid 82,9 mg/dl, Bilirub. Tot. lichid 6,09, Glucoza lichid 85,9 mg/dl.

Chirurgie toracic- Prezentare de caz

Hematologie: WBC 3,45*103/L, RBC 4,79*103/L, Hb 13,3

g/dl, Ht 38,7%, VEM 80,8fL, HEM 27,8pg, CHEM 34,4g/dl, PLT 135*103/L, PDW
19,7 fL, Ly 0,69*103/L, monocite 0,23*103/L, VSH 80mm/h.
Biochimie seric: Creatinin 0,82 mg/dl, Glucoza 90,2 mg/dl,
uree 35,7 mg/dl, prot. Tot. 74,2 g/L, TGO 42,4 U/L, TGP U/L.
Rx toracic trebuie realizat pentru a determina cauzele durerii- infectii virale, fractura unei coaste,
contractura musculaturii cutiei toracice, pericardit, pneumonie, TBC sau prezena lichidului n
cavitatea pleural. Dac pacienta prezint lichid, acesta poate fi drenat cu ajutorul unui tub
introdus n cutia toracic. Pentru un tratament eficient se recomand diagnosticarea precis a
afeciunii de baz. Analizele sangvine pot oferi indicii n legtur cu eventualele boli infecioase.
Se recomand i realizarea intradermoreaciei la tuberculin pentru a pune n eviden o
eventual tuberculoz

Tratamentul:
Tratamentul instituit a fost unul chirurgical care a presupus realizarea unei
toracoscopii drepte i biopsia pleurei parietale. S-au evacuat aproximativ 1900 ml de lichid serocitrin i s-a realizat pleurodez cu talc, drenaj pleural unic i pansament steril.
Pleurodeza este o procedur terapeutic care const n injectarea unei substane chimice sau a
unui medicament n cavitatea toracic care produce o inflamaie la nivelul suprafe ei plmnilor,
dar i n interiorul cutiei toracice. Se realizeaz o adeziune ntre suprafa a plmnilor i cea a
cutiei toracice care previne formarea de lichid n cavitatea pleural.

Complicaii:
Pleurezia exudativ poate determina infectarea exudatului;
Revrsatul pleural purulent poate determina un emfizem pulmonar;
Reaciile inflamatorii pot determina lipirea foielor pleurale i modificri asemntoare
esutului conjunctiv, uneori chiar calcifiere. n funcie de gradul de extindere al acestor
modificri apare ngustarea vizibil a cutiei toracice, cu limitarea expansiunii pulmonare.
Elasticitatea pulmonar scade i o dat cu ea scade i flexibilitatea vaselor de snge.
Scderea elasticitii pulmonare i modificrile sclerozante ale esuturilor suprasolicit
circulaia pulmonar astfel nct capacitatea de pomp a inimii diminu n timp.