Chirurgie toracica

Prezentare de caz

Caz clinic
Datele pacientului
Numele si prenumele: A. G.
Sex: masculin
Data nasterii: 28.05. 1941 Varsta: 74 ani
Domiciliul legal:comuna Todiresti, Jud.Vaslui
Cetatenia: romana
Ocupatia: pensionar
Locul de munca: muncitor agricol

Anamneza
Motivele internarii:
- dispnee de repaus
- palpitatii
- edeme membrul inferior drept

Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative

Atecedente personale fiziologice si patologice:

- Fibrilatie atriala permanenta
- insuficienta cardiaca cronica clasa III NYHA
- Amputatie coapsa stanga

Conditii de viata si munca: pensionar (fost muncitor agricol)

Comportamente:
- fumator
- fost consumator de alcool

Medicatie de fond administrata inaintea internarii:

- Digoxin 1cp/zi, 5zile/sapt
- Carvedilol 6.25 mg, 2 cp/zi
- Sintrom cp/zi
- Diurex 50 mg, 1 cp/zi

Istoricul bolii:
Pacientul A.G., in vrsta de 74 de ani, provenind din mediul rural, s-a prezentat in urgenta la Spitalul
Judetean de Urgenta Vaslui avnd urmtoarele simptome: dispnee de repaus, palpitatii si edeme la
nivelul membrului inferior drept, unde in urma investigatiilor a fost diagnosticat cu hidropneumotorax

1
Popovici Eduard
An IV, Seria C, Grupa 29
Medicina Generala
 Chirurgie toracica
Prezentare de caz

la nivelul hemitoracelui stang. Pacientul este adresat Clinicii de Chirurgie Toracica a Spitalului de
Pneumoftiziologie din Iasi pentru tratament de specialitate.

Examenul clinic general pe aparate si sisteme:

Stare generala: buna
Stare de constienta: pastrata
Stare de nutritie: normoponderal, cu IMC: 20.1
Talia: 1.7 m, greutate: 58 kg
Facies: simetric
Tegumente: palide, umede, se observa ciatrici post degeratura la nivelul membrului inferior drept
Mucoase: normal colorate
Fanere: normal implatante
Tesut conjunctiv adipos: slab reprezentat
Sistem limfatic: ganglioni superficiali nepalpabili
Sistem muscular: normotrof, normokinetic, normoton
Sistem osteo-articular: coapsa stanga amputata

Aparat respirator:
Inspectie: torace normal conformat, excursii costale asimetrice;
Palpare: vibratii vocale abolite;
Percutie: matitate si abolire murmur vezicular in inferioara hemitorace stang;
Ascultatie: raluri bronsice pe ambele arii pulmonare, dar mai semnificativ pe partea stanga.

Aparat cardiovascular: soc apexian sp.V i.c stg pe LMC, zgomote cardiace aritmice.
Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros la palparea superficiala si
profunda.
Ficat, cai biliare, splina: nepalpabile
Aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroroase, Giordano negativa, mictiuni fiziologice.
Sistemul nervos, endocrin, organe de simt: reflexe osteo-tendinoase pozitive.

Diagnostic la internare: pneumotorax stang

Investigatii:
Radiografie toracica:
- Opacitate de intensitate mare, omogena in inferioara in hemitoracele stang (observatie,
pleurezie). Aspect de hidropneumotorax in cantitate medie.
- Cardiomegalie

2
Popovici Eduard
An IV, Seria C, Grupa 29
Medicina Generala
 Chirurgie toracica
Prezentare de caz

Hematologie:
Hemoleucograma:
- Leucocite: 14180/ L
- Limfocite: 17800/ L (12.6%)
- Monocite: 10800/ L (7.6%)
- Neutrofile: 11300/ L (79.7%)
- Eozinofile: 0/ L (0%)
- Bazofile: 20/ L (0.1%)

Hb: 14 g/dL
Ht: 43.1 %
RBC: 499000/ L
Trombocite: 327 000/ L

Biochimie:
- Uree: 58.8 mg/dL
- Creatinina: 0.54 mg/dL
- Glicemie: 142 mg/dL
- TGO (ASAT): 36 U/L
- TGP (ALAT): 44 U/L
- VSH: 12

FC: 80 bpm
TA: 110/80 mmHg
SaO2: 93% cu O2
Ecografie toracica: pleurezie stanga

Diagnostic pozitiv: hidropneumotorax stang

Diagnostic diferenial:
Durerile toracice si dispneea - embolia pulmonara, pneumoniile acute
Hipertransparenta toracica bule de emfizem

Tratament:
1. Pneumotorax:

Principii de tratament al pneumotoraxului: asigurarea expansiunii complete a plamanului, prevenirea

recidivelor.

3
Popovici Eduard
An IV, Seria C, Grupa 29
Medicina Generala
 Chirurgie toracica
Prezentare de caz

Tipul de tratament este determinat in functie de urmatorii factori: toleranta clinica, volumul
penumotoraxului, etiologie, antecedente de pneumotorax, existenta unei patologii subjacente,
activitatea pacientului, factorii de risc, modalitatile terapeutice disponibile.
Optiunile terapeutice sunt urmatoarele: supraveghere simpla, exsuflatie, drenaj pe tub de dren,
pleurodeza sub toracoscopie.
Date fiind dimensiunile reduse ale pneumotoraxului, sub 2 cm, s-a recurs la oxigenoterapie si
supravegherea pacientului.

2. Hidrotorax:

Tratamentul chirurgical:
S-a efectuat toracocenteza, s-au extras 1000 ml lichid serocitrin cu caracter de transudat ulterior
cu agravarea dispneei.

Tehnica:
Pacientul este in pozitie semisezanda. Se realizeaza anestezia locala a tegumentului si apoi a straturilor
profunde ale peretelui toracic, in partea stanga, la nivelul la care a fost observat lichidul pleural in urma
investigatiilor imagistice.Acul este impins apoi dincolo de pleura parietala pana cand aspiram lichid
pleural, punct in care notam adancimea la care a ajuns. Se alege un dispozitiv de toracocenteza de
calibru 16-19, care este atasat la un robinet cu 3 cai conectat la o seringa de 30-50 mL si la un tub ce
dreneaza intr-un recipient. Acul de toracocenteaza este trecut prin piele si tesut subcutanat de-a lungul
marginii superioare a coastei pana in lichidul pelural. Cateterul este inserat prin ac; apoi scoatem acul
pentru reducerea riscului de pneumotorax.
Complicatii ce pot aparea in urma toracocentezei: pneumotorax, hemoptizia prin punctionarea
plamanului, edemul pulmonar de reexpansiune sau hipotensiuneadupa evacuarea prea rapida a unui
volum mare de lichid, hemotoraxul prin lezarea vaselor intercostale, punctia splinei sau a ficatului si
sincopa vagala.

Analiza de laborator a lichidului pleural:

- Amilaza: 51 U/L
- LDH: 98 U/L
- Glucoza 139 mg/dL
- Proteina: 1.8 g/dL

Examen microscopic:
Cultura lichid pleural: absenta cresterii dupa 48 h
Frotiu pentru decelare BAAR: negativ

4
Popovici Eduard
An IV, Seria C, Grupa 29
Medicina Generala
 Chirurgie toracica
Prezentare de caz

Relativ frecvente limfocite, rar polinucleare

Pe durata spitalizarii a urmat tratament anticoagulant cu Fraxiparina 0.6 mL sc la 12 ore. Nu s-a

administrat Sintrom.

In cadrul Clinicii de Chirurgie Toracica, s-a recurs urmatorul tratament chirurgical: pleurotomie
minima stanga, urmata de un drenaj pleural cu evidentierea unui lichid serocitrin.

Tehnica:
Tubul este inserat in spatiul V sau VI intercostal, pe linia axilara medie, pacientul tinandu-si bratul
ipsilateral deasupra capului.
Sunt anesteziate in conditii sterile pielea, tesutul subcutanat, periostul costal si pleura parietala, folosind
mai mult anestezic decat la toracocenteza. Localizarea corecta este confirmata de aspirarea de aer sau
lichid in seringa folosita pentru anestezie. Se poate plasa un fir de sutura, fara a-l innoda, in jurul
locului de insertie pana cand anestezicul isi face efectul.
Se practica o incizie la piele de 2 cm si se diseca tesutul subcutanat intercostal pana la pleura cu
ajutorul pensei hemostatice; pleura se perforeaza cu ajutorul pensei in acelasi fel.
Tubul de dren, cu un capat prins cu pensa, este inserat prin tract si drectionat inferoposterior pana cand
toate perforatiile tubului se gasesc in interiorul toracelui. Se strange firul de sutura, se sutureaza tubul
de peretele toracic si se aplica un pansament fixat cu leucoplast pentru a facilita inchderea ranii. Tubul
este conectat la un borcan Beclaire pentru a evita intrarea aerului in torace prin tub; drenajul se face
fara aspiratie.

Complicatii ce pot aparea in urma unei toracostomii cu tub de dren: pozitionarea defectuoasa a tubului
in parenchimul pulmonar, in scizura interlobara, subdiafragmatic sau subcutanat; leziuni pulmonare sau
diafragmatice, si rareori, perforari ale altor structuri.

Pronostic: favorabil

Bibliografie:
Manualul MERCK, editia a XVIII-a, Editura ALL, Bucuresti, 2006, pag 378-379, 380-381, 489-495.

5
Popovici Eduard
An IV, Seria C, Grupa 29
Medicina Generala