Prezentare caz chirurgie cardiacă

Diana Elena Postolache

Anul III, Seria D, Grupa 39

I. Datele personale ale bolnavului

Am avut de examinat bolnava E.S.,sex feminin, nascută iîn data de 8.08.1998 de profesie cas,
care s-a internat în data de 18.07.2018 la Institutul de boli cardiovasculare “Prof. Dr. George I. M.
Georgescu” Iași, cu programare pentru următoarele acuze:
● dispnee
● fatigabilitate în cadrul efortului
● palpitații cu ritm accelerat
● edeme veperale la mb. inferioare
● tulburari de imunitate

II. Istoricul bolii

● Modalitate de debut:
○ Pacienta relatează că boala a debutat de la naștere, congenital, cu evoluție insidioasă.
● Perioada de stare: de 19 ani
● Starea actuala:
○ stabilă hemodinamic
○ în urma investigațiilor => prezintă resurse necesare pentru efectuarea operației
chirurgicale
● Tratamente urmate până în prezent:
○ Aspender 75 mg
○ Carvedilol 6,25 mg
■ doar la nevoie

III. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei

afecțiuni a ap. cardiovascular
● Antecedente heredo-colaterale:
○ mama suferă de DZ tip I
● Antecedente fiziologice:
○ prima menstruație -> 12 ani
○ sarcini, nașteri, avorturi -> 0
● Antecedente personale patologice:
○ din relatările bolnavei reiese că boala este congenitală, este cunoscută de la naștere,
cu:
■ Defect septal atrial tip ostium secundum șunt stânga-dreapta cu stenoză
valvulară pulmonară și hipertensiune pulmonară de debit
● Condițiile de viață și de muncă: mediul rural, casnică
● Comportamente față de mediu:
○ fumătoare de 5 ani (1 pachet/zi)
■ în sevraj, timp de 3 luni
○ neagă consumul de alcool
IV. Examen clinic general (pe aparate & sisteme)
● Stare generală: bună
● Stare de conștiență: păstrată
● Stare de nutriție: normoponderată, IMC=26,4
● Talia:
○ 175 cm
○ greutate = 81 kg
● Facies: normal simetric
● Tegumente: normal colorate
● Mucoase: normal colorate
● Fanere: normal implantate
● Țesut conjunctiv adipos : normal reprezentat
● Sistem limfatic: ganglioni superficiali nepalpabili
● Sistem muscular: normoton, normotrop, normokinetic
● Sistem osteo-articular: aparent integru
● Aparat respirator:
○ cutie toracică normal conformată
○ excursii costale simetrice
○ murmur vezicular fiziologic, pe toată aria de ascultație
● Aparat cardiovascular:
○ șoc apexian în spațiul V intercostal lateral stâng pe linia medio-claviculară
○ zgomote cardiace ritmice
○ suflu sistolic pe toată aria precordială, grad III/IV NYHA
■ cu focarul maxim de asccultație parasternal, în spațiul II,III intercostal stâng
■ accentul si dedublarea fixa a zgomotului II în focarul pulmonarei
○ artere periferice pulsatile.
● Aparat digestiv:
○ cavitate bucala cu mucoasă normal colorată
○ abdomen nedureros la palparea superficială și profundă, mobil cu mișcările
respiratorii, prezentand matitate splenică și hepatică
○ ficat nepalpabil, aflat la rebordul costal drept
○ tranzit intestinal fiziologic
● Ficat, cai biliare, splina:
○ ficat nepalpabil aflat la rebordul costal drept,
○ splina nepalpabilă, sub rebordul costal stâng,
○ vezicula biliară inaccesibilă examenului clinic

● Aparat uro-genital:
○ loje renale libere, nedureroase
○ manevra Giordano negativă
○ rinichi nepalpabili
○ organe genitale externe normal reprezentate
● Sistemul nervos, endocrin, organe de simț:
○ reflexe osteo-tendinoase pozitive, bilaterale, simetrice
○ orientare temporo-spatiala prezentă
 ○ fără semne de afectare meningeală

V. Examenul local
● axat pe examenul aparatului cardiovascular => constatăm:
○ palparea șocului apexian în spațiul V intercostal stâng
○ palparea pulsării VD și a AP parasternal stangă
○ suflu sistolic pe toata aria precordială grad III/IV NYHA, cu focarul maxim de
ascultație parasternal spațiul II,III intercostal stâng
○ accentul și dedublarea fixă a zgomotului II în focarul pulmonarei

VI. Diagnostic de probabilitate

În urma analizei datelor anamnestice și a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra
unui diagnostic de probabilitate de: malformație cardiacă congenitală.

VII. Analize paraclinice de laborator

● Diagnostic pozitiv, prin:
○ Ecografie cardiaca care relevă:
■ AD mult dilatat
■ VD dilatat
■ VS micșorat în volum prin dilatarea VD cu funcție sistolică normală
■ cavități drepte dilatate
■ funcția sistolică a ventriculului drept normală
■ DSA larg(35 mm) cu țunt stânga-dreapta în vecinătatea inferioară de
deschidere a venei cave superioare
■ sept interventricular intact, retur venos sistemic normal
■ se vizualizeaza insuficiența de deschidere a trei vene pulmonare în atriul
stâng
■ la nivelul venei pulmonare: inel dilatat, valve mobile, flux turbulent și
hipertensiune pulmonară de debit.
■ Fără lichid pericardic
■ arc aortic normal
● Concluzii: ATS, AD mult dilatat, insuficiență tricuspidiană medie
prin dilatare de inel. Camere drepte forțate presional. VS cu
performanțe și kinetică păstrate
○ Cataterismul cardiac drept si stang si ventriculografia dreapta a evidențiat:
■ presiune pulmonara usor crescuta,
● PAP 37/18 (20) mmHg
■ rezistențe pulmonare normale: TPVR/TSVR 0.04
■ stenoză pulmonară ușoară
■ gradient transvalvular 21 mmHg, cu componentă strict valvulară.
■ DSA ostium secundum cu șunt exclusiv stânga-dreapta, care încarcă
circulația pulmonara de 5 ori (Qp/Qs)
○ ECG relevă ritm sinusal QxQRSX137 grade, hipertrofie de ventricul drept și dilatare
biatrială
● Diagnostic diferențial prin:
 ○ ecografie cardiacă
○ cateterism cardiac
○ CT
● Analize pentru economia generală a organismului și stabilirea momentului operator:
○ HTC: 38%
○ Trombocite: 277000 mmc
○ Leucocite: 124 000 mmc
○ Glucoza: 81 mg%
○ Uree: 25mg %
○ Creatinina: 0,75 mg%
○ Ionograma:
■ Na+: 13,9mEq/l
■ K+: 4,6mEq/l,
■ Ca2+: 1,22mEq/l
○ PTT: 36,6
○ CPR: 0,40
○ TGO: 43 U/L
○ TGP: 17 U/L

VIII. Diagnostic pozitiv

● defect de sept atrial de tip ostium secundum cu șunt stânga-dreapta

IX. Diagnostic diferențial

● se face cu ajutorul angioCT-ului, ecografiei cardiace și cateterismului și diferențiază
malformația congenitală a pacientei de patologii cum ar fi:
○ defect de sept atrial tip ostium primum: în această patologie defectul congenital
este localizat mai jos de foramen ovale, la nivel atrioventricular
○ defect de sept atrial de tip ostium venos: cu localizare înaltă la nivelului septului
interatrial aproape de vărsarea venei cave superioare
○ defect de sept interventricular cu șunt stânga-dreapta: există o comunicare
anormală între cei doi ventriculi

X. Diagnostic definitiv
În cele din urmă am stabilit diagnosticul definitiv de:
● defect de sept atrial de tip ostium secundum cu șunt stânga-dreapta
● stenoză valvulară pulmonară ușoară
● HTP de debit

XI.
Boala are indicație chirurgicală cu caracter absolut.
XII. Evoluția netratată
● duce la complicații până la moarte subită
● Complicatiile pot fi:
○ HTP
○ Sindromul Eisenmenger,
○ insuficiență cardiacă
○ emboli și tromboze pulmonare
○ embolii paradoxale
○ abces cerebral
○ infecții pulmonare
○ hemoptizii
○ infarct miocardic
○ tulburări de ritm (aritmii atriale)

XIII. Tratamentul bolii

= medico-chirurgical:
● Tratamentul medical: vizează în special complicațiile și infecțiile pulmonare,
insuficiența cardiacă și aritmiile.
● Tratamentul chirurgical: constă în sutura sau închiderea defectului cu un petec de
pericard autolog.

XIV. Pregătirea preoperatorie

● hemoleucograma
● examen ORL
● examen stomatologic
● examen radiologic
● măsurarea și notarea temperaturii
● măsurarea și notarea pulsului
● observarea și notarea respirației (la indicația medicului)
● masurarea și notarea T.A.
● observarea diurezei
● observarea scaunului
● îngrijiri igienice
● întrerupere alimentatie
● clismă evacuatorie

XV. Moment operator

= optim
XVI. Riscul operator
● pe scara ADRIANI MOOREE este 2:
○ bolnav tânăr
○ operație mare

XVII. Anestezia
● anestezie generală indusă prin mască în urma intubajului oro-traheal
○ se preferă acest tip de anestezie în vederea anumitor examene de durată sau
dureroase, cu scopul de a îmbunătăți confortul pacientului și a asigura o calitate
tehnică suficientă
● Complicatiile posibile ale anesteziei sunt de gradul 4

XVIII. Operația propusă

● = de inchidere a DSA tip cavo-cav cu petec de pericard autolog

XIX. Tehnica operatorie

● Dispozitivul operator este reprezentat de:
○ Prof. Dr. Tinica Grigore - medic chirurg principal
○ Prof. Dr. Tamen Iosif - medic operator, II
○ Dr. Tarus Andrei M. - medic operator III
● Pacient asezat în decubit dorsal, se practică sternotomia
● Descrierea operației:
○ Sternotomie parțială inferioară – minim invazivă
○ Canularea cavelor și a aortei după heparinizare
○ Bypass cardiopulmonar standard.
■ Pacient indus hipotermic până la aproximativ 32 grade Celsius.
■ Se oprește inima în diastolă cu o soluție de cardioplegie prin introducerea
unui ac la baza aortei și crosa se clampează
○ Se realizează o atriotomie prin urechiușa dreaptă, iar AD este deschis cu o incizie
oblică între canule, după care se retrag canulele
○ Defectul septal este prea larg pentru a se efectua închiderea prin sutură directă și
astfel se utilizează un petec de pericard autolog, reducând riscul de tromboembolism
și endocardită.
■ Dupa tratarea cu glutaraldehidă, petecul e suturat pe marginile defectului
septal folosind sutura continuă cu polipropilen.
■ Suturarea începe din partea inferioară a defectului permițând eliminarea
aerului din AS.
■ Se eliberează crosa aortei.
○ Se închide atriotomia și se scoate de pe bypass
○ Crearea unei ferestre pleuropericardice prin introducerea unui tub de dren sub incizia
principală
 ○ Închiderea sternotomiei
● Complicații intraoperatorii posibile:
○ hemoragie
○ stop cardiorespirator

XX. Îngrijiri post-operatorii

● Asigurarea echilibrului hidro-electric prin perfuzie cu glucoză, Furosemid 1%- 45mg/zi,
Dobutrex 250 mg/250 ml de diluant, pentolin 200 mg de 3 ori pe zi timp de o săptămână
● Pansamentul plăgii- odată la 2 zile
● AVL la 6 ore, timp de 5 zile
● Scoaterea tuburilor de dren toracice în ziua 4 post-operator
● Scoaterea firelor de sutură la 18 zile post-operator
● Mobilizarea pacientului se realizează dupa 24h de la operatie cu urmatoarele containdicatii:
○ evita decubitul lateral, hiperextensiee toracica
○ evita efort sustinut
● Alimentația se reia după detubare când pacientul poate să respire singur

XXI. Complicații post-operatorii precoce

● Generale:
○ Sângerare (tamponare cardiacă)
○ Aritmii (fire pacer-maker)
○ Moarte subită - resuscitare
○ AVC (daca nu a fost bine heparinat)
● Locale -> dehiscență de plagă

XXII. Complicații post-operatorii tardive

● Generale:
○ Endocardita – tratată medicamentos
○ Mediastinită - prin drenaj-lavaj cu antibiotic și chirurgical
○ Moarte subită
● Locale:
○ dehiscență de stern
○ fractura de stern

XXIII. Prognostic
● bun, nu are decompensare, nu prezintă insuficiență cardiacă, fracție de ejecție bună
○ qvo ad vitam - favorabilă
○ qvo qd sanationem – afectată până la recupararea completă
○ qvo ad laborem – afectată, se recomandă activitați fizice susținute