Prezentare

de caz

Autor: Grupa 2, an IV
Coordonator: dr. Bisoc Alina
 Pacienta P.D

 Sex feminin

 83 ani
 Motivele internării

 Durere şi impotenţă funcţională membru inferior stâng

 Edem gambă stângă apărut în urmă cu 2 săptămâni

 Tuse cu expectoraţie hemoptoică, dispnee

 Subfebrilitate (37,8 grade C)

 Anamneză
 Alergii: neaga

 Antecedente heredocolaterale: nesemnificative

 Antecedente personale patologice:

o TBC pulmonar (1960)
o HTA grad 3
o Aritmie extrasistolica ventriculara
o Osteoporoză

 Comportament: neagă consumul de alcool şi fumatul

 Condiţii de viaţă şi muncă: corespunzatoare

 Medicaţie de fond

 Ramipril 1-0-0

 Bisoprolol 5 mg 1-0-0

 Indapamid 1,5 mg 1-0-0

 ASA 75 mg 0-1-0

+ Ca + D3
 Istoric

Pacientă în vârstă de 83 de ani, cunoscută hipertensiva,

cu TBC pulmonar în 1960 si osteoporoza, se prezinta in
SJUBV pentru:

- durere şi impotenţă funcţională membru inferior stâng

- edem gambă stângă
- tuse cu expectoraţie hemoptoica

agravate porgresiv în ultima săptămână.

 Examen clinic
 Stare generală: buna
 Stare de nutriţie: normoponderală (IMC=22,66 )
 Stare de conştienţă: păstrată
 Greutate: 58 kg
 Inaltime: 160 cm
 Facies: necaracteristic
 Tegumente şi mucoase: normal colorate
 Fanere: trofice
 Ţestut conjunctiv-adipos: normal reprezentat
 Examen clinic 2
 La nivelul membrului inferior stang se vizualizeaza edem, cu
diferenta de diametru de aprox. 3 cm intre gambe, sensibilitate la
palparea moletului , semn Hommans prezent.

 Varice la membrele inferioare

 Sistem ganglionar: superficial nepalpabil

 Sistem muscular: normoton, normokinetic

 Sistem osos: integru morfofuncţional

 Sistem respirator: torace simetric conformat, murmur vezicular

prezent bilateral, fără raluri
 Examen clinic 3
 Aparat cardio-vascular:
- TA 145/75 mmHg, AV 80/min ,zgomote cardiace ritmice,
soc apexian prezent in spatiul V IC stang pe linia medio-
claviculara

 Sistemdigestiv: abdomen suplu, mobil cu respiraţia,

nedureros spontan si la palpare , tranzit intestinal prezent

 Ficat la rebord, splina nepalpabilă

 Sistem uro-genital: loje renale libere, Giordano absent

bilateral, micţiuni fiziologice spontane

 Sistem
nervos, endocrin şi organe de simţ : ROT +, orientată
temporo-spaţial, fără semne de iritaţie meningeală
 EKG

Ritm sinusal cu 78 batai/minut

PR = 0,14 secunde
Ax QRS = -20 grade
Zona de tranzitie in V2
Fara modificari de faza terminala
 Diagnostic de etapă
(clinic)

 Tromboză venoasă profundă membru inferior stâng

 Suspiciune trombembolism pulmonar

 Paraclinic
 Nr leucocite: 7,07 x 10 la a 3a/microlitru
 Nr eritocite: 4,38 x 10 la a6a /micolitru
 Hb: 12,2 g/dL
 Hct: 36,7 %
 Nr trombocite: 275 x 10 la 3a /microlitru
 TGO: 20 U/L
 TGP: 10 U/L
 Glicemie: 87 mg/dL
 Creatinina serica: 0,65 mg /dL
 Uree serica: 24,29 mg/dL
 Paraclinic 2
 Sodiu seric: 142 mmol/L
 Potasiu seric: 4,49 mmol/L
 Clor seric: 110,25 mmol/dL
 TSH: 2,42
 FT4: 16,66
 PCR: 5,12
 Fibrinogen: 277,95
 Colesterol total: 200.9
 LDL colesterol: 125.56
 Trigliceride: 106.36
 Paraclinic 3
 D-dimeri > 5 UI/mL

Testul are valoare predictiva negativa pentru tromboză

venoasă profundă şi tromboembolismul pulmonar în
sensul că obţinerea unui rezultat negativ la pacienţii suspectaţi
de aceste afecţiuni exclude prezenţa acestora într-un procent
de >90%. La pacienţii din ambulator acest test constituie un
instrument suplimentar, inclus în majoritatea algoritmelor,
pentru excluderea diagnosticului de boala trombembolica.

Concluzie: nivelul crescut al D-dimerilor ne ajută la

sustinerea diagnosticului de tromboză venoasă profundă
EcoDoppler venos membre inferioare
Regiunea inghinala
stângă
Se evidențiază artera
femurala comuna, vena
femurala comuna cu
crosa safenei.

Vene permeabile și
compresibile.
EcoDoppler venos membre inferioare
La nivelul 1/3 medii a
coapsei stângi se
vizualizează artera
femurala superficiala si
vena femurala
superficială. Vena
femurala superficiala este
dilatata cu lumenul ocupat
în totalitate de material
hipoecogen neomogen,
necompresibila.

Ceea ce confirmă TVP la acest nivel

 Ecografie cardiaca

Ventricul stang de
dimensiuni
normale cu funcție
sistolica globala
normala

Cavitati drepte de
dimensiuni
normale
 Ecografie cardiaca

Regurgitare
tricuspidiana gradul 2
cu Vmax a jetului de
regurgitare
tricuspidiana=3,24m/s
și un gradient maxim
VD-AD= 41,99 mmHg
 Ecografie cardiaca
VCI=15 mm cu colaps inspirator de
aproximativ 50%.

Ceea ce ne permite să estimam presiunea sistolica in artera

pulmonara de aproximativ 50 mm Hg => HTP ușoară
 Avand in vedere simptomatologia (dispnee, tuse cu
expectoratie hemoptoica), prezenta D-dimerilor>5UI/mL si a
hipertensiunii pulmonare la ecocardiografie, devine inalt
sugestiv diagnosticul de trombembolism pulmonar.

De aceea se efectueaza computer tomograf de torace cu

substanta de constrast.
 Se evidentiaza
defecte de
umplere la
nivelul arterelor
segmentare
bilateral, ceea ce
confirma
suspinciunea
clinica initiala
de
trombembolism
pulmonar.
Computer
tomograf
torace cu
substanţă
de contrast
Computer
tomograf
torace cu
substanţă
de contrast
Computer
tomograf
torace cu
substanţă
de contrast
Computer
tomograf
torace cu
substanţă
de contrast
Computer
tomograf
torace cu
substanţă
de contrast
Scor Wells
 Diagnostic pozitiv

 Trombembolism pulmonar bilateral risc moderat

 HTP secundara usoara

 Tromboză venoasă profundă inalta membrul inferior stang

 Factori de risc
1. Interventiile chirurgicale sau ortopedice
2. Traumatismele (majore sau ale membrelor inferioare)
3. Imobilizare (>3 zile)
4. Accidentul vascular cerebral
5. Neoplaziile
6. Tratamentul antineoplazic (hormono-, chimio- sau radioterapie)
7. Antecedentele de TEV
8. Varsta peste 40 ani
9. Sarcina si perioada postpartum
10. Tratamentele hormonale
 Factori de risc
11. Afectiunile medicale acute
•Insuficienta cardiaca sau respiratorie
•Infarctul miocardic acut
•Bolile inflamatorii intestinale
•Sindromul nefrotic

12. Infectii
acute severe
13. Sepsisul
14. Trombofilia ereditara sau dobandita
•Anticorpii antifosfolipidici
•Deficitul de proteina C,S,antitrombina III
•Rezistenta la proteina C activata (factor V Leiden

15. Afectiuni mieloproliferative

16.Hemoglobinuria paroxistica nocturna
17. Obezitatea
18. Fumatul
19. Varicele la membrele inferioare
20. Cateterizarea venoasa centrala
 Diagnostic diferential
TEP

Teoretic, intra in discutie la diagnosticul diferential al

simptomatologiei pulmonare:

1.Pneumonia – manifestarile tipice pot fi intalnite si in

infarctele pulmonare, in special in cele care evolueaza de mai
multe zile; persistenta simptomelor sau raspunsul nefavorabil la
antibiotice orienteaza catre TEP.

2.Pneumotoraxul – poate mima embolia pulmonara atunci

cand pacientul se prezinta cu durere pleuritica intensa si
dispnee; examenul obiectiv pulmonar si, in special, radiografia
pulmonara diferentiaza diagnosticul.
 Diagnostic diferential
TEP

3.Vasculitele – dispneea, durerea pleuritica, hemoptiziile

pot fi motive de prezentare si pentru pacientii cu vasculite cu
afectare pulmonare.

4.Patologia cailor respiratorii inferioare – astm bronsic,

bronsita, bronsiectazii, aspiratie de corp strain – sunt
importante anamneza si istoricul bolii, examenul obiectiv,
raspunsul terapeutic la bronhodilatator.
Tratament
Tratament
 Tratament

TRATAMENTUL TROMBOLITIC
• Asigură reperfuzia pulmonară mai rapid.

• HNF
ar trebui oprită în timpul administrării de streptokinază sau
urokinază și poate fi continuată în timpul perfuziei de rtPA.

• La
pacienții sub tratament cu HGMM sau Fondaparinux, în
momentul inițierii trombolizei, administrarea de HNF ar trebui
amânată cu 12h de la ultima doză de HGMM sau cu 24h în caz de
fondaparinux.

• Se
preferă trecerea de la HGMM la HNF pentru a putea fi
antagonizat efectul în caz de sângerare.

• Nu reprezintă o contraindicație pentru embolectomia chirurgicală.

Tratament
 Tratament
TRATAMENTUL ANTICOAGULANT
• Durata standard a anticoagulării ar trebui să fie de cel puțin 3luni.

Se începe cu administrarea parenterala a heperinei nefracționate si a

•
heparinelor cu greutate moleculară mică sau de fondaparinux, timp de 5-10zile.

Se începe în paralel AVK sau noile anticoagulante orale (dabigatran sau

•
endoxaban).

Este recomandata administrarea AVK din prima zi, in paralel cu tratamentul

•
anticoagulant parenteral, in doza adaptata, pentru obtinerea unui INR tinta 2,5
(interval optim 2-3).

Tratamentul cu rivaroxaban sau apixaban ar trebui inițiat direct sau după 1-2
•
zile de heparină nefracționată, în doze crescute 3săptămâni pentru rivaroxaban
și 7zile pentru apixaban.
 Tratament

TERAPII ADJUVANTE
•În caz de contraindicații absolute la tromboliză se
poate recurge la tratamentul intervențional percutan
direcționat pe cateter.

•Dacă există contraindicații absolute pentru

anticoagulare sau există multiple episoade de EP
recurentă confirmată în ciuda tratamentului
anticoagulant adecvat se indică filtrele venoase.
Tratament
 Evoluţie

Evolutie favorabila: pacient afebril, remisia semnelor

celsiene locale, normalizarea parametrilor biologici, fara
aparitia posibilelor complicatii.
 Prognostic

Prognosticul atat pe termen scurt, cat si pe termen lung este

favorabil, in conditiile in care se respecta recomandarile de
tratament
 Complicaţii posibile

Riscul cel mai mare al pacientilor cu boala

tromboembolica este cel de moarte subita.

Alte complicatii:
 rezolutia incompleta a trombilor
 hipertensiunea pulmonara tromboembolica cronica
 recurenta precoce a TEP chiar si sub tratament
anticoagulant corect efectuat.
 Bibliografie

1. Leonida Gherasim, Dinu Antonescu, Dan Tulbure,

Ghid de prevenţie a tromboembolismului venos
Ediţia a II-a, Timisoara, 2009

2. Ghiduri ESC de Practică Medicală , 2017

3. Compendiu de specialitati medico-chirurgicale - util

pentru intrare in rezidentiat. Volumul 1
 i m !
l t um
mu
Va