PREZENTARE DE CAZ

 B.I.L., sex masculin, 53 ani

 Mediu urban
 IGH Cluj – din 23 –prezent

03/21/2020 2
 M. I.

 abdomen mărit în volum (de 5 zile)

 transpiraţii nocturne
 inapetenţă
 scădere ponderală ( 10kg în 2 luni –mai 2010
ulterior pâna în 2011: 4 Kg)
 greţuri, vărsături alimentare şi bilioase
 tinitus

3
A.P.P.

 poliartrită reumatoidă psoriazică (de25 ani)

spondilită anchilozantă (de 25 ani) -tratament
cronic cu imunosupresoare şi AINS

 hipertensiune arterială esenţială stadiul III risc înalt

 2009 EDS: ulcer gastric cu HP pozitiv şi post

4

consum de AINS
 Biopsii: fără semne de malignitate
 2010: control endoscopic: ulceraţii prepiloric
(biopsii fără semne de malignitate)
A.H.C
 Mama - neoplasm mamar operat

diabet zaharat tip II.

 Tata - neoplasm gastric operat
 Frate - diabet zaharat tip II

- AVC
- HTA

C.V.M
 Salariat
 Nefumător
 Nu consumă alcool
 I.B.A
 pacient cunoscut cu:
- afecţiuni autoimune,
- tratament cronic cu imunosupresoare Mtotrexat 20 mg/săpt. 20
ani
- asociază Humira 40 mg la 2 săptămâni din septembrie 2010

 creşterea în volum a abdomenului progresiv de aproximativ 5

zile .
 dureri abdominale difuze
 greţuri, vărsături
 inapetenţă
 transpiraţii nocturne
 EXAMEN OBIECTIV

 I=1,75; G =70kg (IMC=22,09)

 Stare generală: ALTERATĂ
 Tegumente şi mucoase:
 paloare sclero-tegumentară

 Sistem osteo-articular:
 modificari artrozice la nivelul articulaţiilor extremităţilor
 limitarea motilităţii cervicale
 sensibilitate la percuţia apofizelor spinoase
 aplatizarea lordozei
 fractura de platou tibial drept –mers schiopatat
03/21/2020 7
 EXAMEN OBIECTIV
Aparat respirator:
 Torace cifotic
 MV-absent bilateral bazal asociat cu matitate

Aparat cardiovascular:
 TA = 120/60mmHg, AV= 80/min
 Zgomote cardiace ritmice
 Suflu sistolic apexian
 EXAMEN OBIECTIV

Aparat digestiv:

 Abdomen mărit în volum

 Matitate deplasabilă în flancuri
 Semnul valului pozitiv
 DIAGNOSTIC CLINIC
Sdr. Ascitic. Sdr pleural
Sdr. anemic
Sdr. de hiperemeza
 Poliartrita reumatoida psoriazica ( de 25 de
ani)
 Psoriazis ( de 30 de ani)
 Spondilită anchilozantă ( de 25 de ani)
 Hipertensiune arterială esenţială stadiul III
risc înalt
Care ar putea fi etiologia sdr.
ascitic?
 Sdr ascitic la un pacient cu boli imunologice si
tratament îndelungat cu imunosupresoare, intră în
discuţie:
 Tbc
 Boala neoplazică ( ulcer gastric cu HP pozitiv şi post
consum de AINS - biopsii fără semne de malignitate)
 Mtx timp îndelungat – hepatotoxic- ciroza hepatică
 Din anamneza şi examenul obiectiv se exclud ca şi
cauze de ascita
 Patologia cardiacă
 Ar mai putea intra în discuţie o patologie renală
Paracenteza
 Paracenteza (3000ml)
 Macroscopic : lichid serocitrin
 Citologie: foarte frecvenţi limfociţi, hematii, rare celule
mezoteliale
nr. elemente: 3750 elem/mm3=limfocite
 Biochimie: albumine=1,8
amilaze=42
glicemie=96,1
proteine=4,3
LDH=423
 Sdr anemic
Glicemie = 85,4 g/dl
 Hb = 9,7g/dl
Uree = 80mg%
 Ht = 30,7%
Creatinină = 1,8 mg%
 Er =4000000/mm
ASAT = 30 U/l
 VEM=76,7fL
ALAT = 19 U/l
 Hb med eritr=24,3pg
BT = 0,49 U/l
 C med Hb
eritr=31,7g/dl BD = 0,21 U/l
 L = 3330/mm Colesterol = 85 mg%
 Tr = 209000/mm Trigliceride = 113mg%
TQ = 20 sec
INR = 1,35
 Fe = 10 microg/dl Albumina=2,8g/dl
 VSH =70-136/mm

Atg HBs negativ

Atc anti HCV negativ 13
 DIAGNOSTIC ETAPĂ 1
 Sdr. ascitic
 Sdr. de hiperemeză
 Anemie hipocromă microcitară feriprivă
 Poliartrita reumatoidă psoriazică ( de 25 de ani)
 Psoriazis ( de 30 de ani)
 Spondilită anchilozantă ( de 25 de ani)
 Hipertensiune arterială esenţială stadiul III risc
înalt

03/21/2020 14
 ECOGRAFIE ABDOMINALĂ
 Ficat cu contur hepatic discret neregulat, LD=146mm,
LS=104mm, ecogenitate crescută, ecostructură
inomogenă, microndulară, fără imagini focale
 Colecist cu pereţi îngroşaţi (în cadrul HTP?).

 RD, RS cu multiple imagini de calculi, neobstructive (diam~8-

10mm)
 Colecţie pleurală dreaptă în cantitate moderată

 Ascită subhepatică în cantitate mică

 Ascită în micul bazin în cantitate mică/moderată

Reevaluare ecografică:
 Peritoneul mult îngroşat cu anse aglutinate mai exprimate în
hipocondrul drept şi flancul drept
 CT TORACO-ABDOMINO-PELVIN CU
SUBSTANŢĂ DE CONTRAST

 Fără leziuni focale pulmonare

 Colecţii pleurale bazale bilateral în cantitate medie, cu
atelectazie de compresiune
 Ficat cu structură omogenă nativ şi postcontrast iv, cu
excepţia unei formaţiuni de 9 mm în segmentul II
izodensă, hipocaptantă.
 Splina cu ax CC 120mm, prezintă câteva leziuni
izodense hipocaptante cu dimensiuni de până la 12
mm
 RS, RD cu multipli calculi neobstructivi
 Adenopatii celiace şi în hilul hepatic, cu dimensiuni
de până la 3cm, cu tendinţă la confluere într-un bloc
adenopatic
CT TORACO-ABDOMINO-PELVIN CU
SUBSTANŢĂ DE CONTRAST
 Ultima parte a ansei jejunale sunt usor dilatate, cu diamentru
de până la 3cm, în aval de această zonă peretele intestinal fiind
îngroşat de până la 15mm, pe o lungime de 6-7cm, cu
dispariţia stratificării perietale, există şi alte anse enterale
aderente de acest seg. de intestin subţire cu aspect modificat
 Există mai multe adenopatii mezenterice de mici dimensiuni.
 Colecţie lichidiană în cantitate mică subhepatc, în ambele
gutiere paracolice şi în micul bazin între anse.
 Infiltrare nodulară a omentului cu aspect de “omental cake’’

 Concluzie: Aspect posibil de Tu. intestin subţire.

Determinări secundare hepatice, splenice şi
peritoneale.
CT
Imagini CT
Imagini CT
 FIBROSCAN
Hepatopatie stadiul F3 Metavir.

 RADIOGRAFIE TORACICĂ
 Diafragme hipomobile
 Colecţii pleurale bilaterale în cantitate mică, fără
focare alveolare
 Cord cu cinetică parietală modificată (Fibrilaţie
atrială?). Aortă de aspect normal.
 DIAGNOSTIC DE ETAPĂ
 Ascită de etiologie neprecizată
 Carcinomatoză peritoneală?
 Tuberculoză peritoneală?
 Formaţiune tumorală jejunală
 Formaţiune tumorală lob hepatic stâng (segmentul III)
 Formaţiuni tumorale splenice
 Ulcer gatric HP pozitiv
 Anemie hipocromă microcitară feriprivă
 Poliartrita reumatoidă psoriazică ( de 25 de ani)
 Psoriazis ( de 30 de ani)
 Spondilită anchilozantă ( de 25 de ani)
 Hipertensiune arterială esenţială stadiul III risc înalt
 SE TRANSFERĂ ÎN
CHIRURGIE III

 Laparoscopie diagnostică
 Inducţia anesteziei generale hemoptizie
masivă insuficienţă respiratorie acută
 TRANSFER PE SECŢIA ATI

Hb= 7?.......
Se instituie transfuzie de PPC şi MER, tratament
de REHE, antibiotic, protector gastric, antialgic,
cortizonic
 SE TRANSFERĂ PE
CHIRURGIE III
 Protocol operator:
 Laparotomie exploratorie. Conversie. Lavaj. Aspiraţie.
 Biopsii peritoneale viscerale şi parietale
 Biopsie ganglionară
 Adezioliza. Drenaj în Douglas. Se decelează
hempneumoperitoneu= 700ml.
 Multiple formaţiuni miliare pe suprafaţa peritoneului şi
parietal, intestin subţire şi mezenter. Adenopatii
mezenterice.
 Dg: HEMOPERITONEU. FORMAŢIUNI
PERITONEALE MILIARE. (TBC PERITONEAL?).
SDR ADERENŢIAL.
 EXAMEN HISTOPATOLOGIC
 Piesa - 2 ggl şi peritoneu

 Macroscopie:
 Noduli albicioşi cu arii hemoragice perinodulare.

 Microscopie:
 limfoganglionii - granuloame multiple, cu necroză centrală
- coloraţia Ziehl-Nielsen- imagini compatibile cu
prezenţa de BAAR în ariile granulomatoase.

Concluzie: aspectul histologic şi coloraţiile speciale efectuate

sunt compatibile unei adenita granulomatoase
tuberculoase, respectiv peritonite tuberculoase.
TBC peritoneal
TBC limfoganglionar
Diagnostic final
 CONSULT
PNEUMOFTIZIOLOGIC
 Tratament cu tuberculostatice de linia I:
-Pirazinamidă
-Izoniazidă
-Rifampicină
-Etambutol

 Hepatita acută medicamentoasă

(antituberculostatice?)
PROBE DE HEPATITA???
SE RETRANSFERĂ PE SECŢIA ATI
 sistarea tratamentului cu tuberculostatice (10 zile)…
TRATAMENT EVOLUŢIE FAVORABILĂ…….
 se solicită consultul penumoftiziologului, se reintroduce
terapia antituberculoasă cu:
- Rifampicină 300mg/Izoniazidă 150mg
- Etambutol 400mg
 Creşterea valorilor probelor hepatice GOT, GPT BT
BDFA GGT
 Reajustarea dozelor terapeutice
-Rifampicină 300mg/Izoniazidă 150mg
- Etambutol 400mg
 Evoluţie favorabilă
CT TORACIC CU SUBSTANTA DE
CONTRAST
 Colecţie pleurală stângă în cantitate mică
 Colecţie închistată ce coafează vârful plămânului drept ce
se extinde atât spre pleura mediatstinală latero si
retrotraheal până la nivelul crosei venei azygos cât şi pe
peretele lateral al toracelui, până în dreptul spaţiului
intercostal III
 Colecţie pleurală în cantitate mare în marea cavitate
pleurală dreaptă, delimitată anterior de scizura oblică, cu
atelectazie completă a lobului inferior drept
 Fără adenopatii de dimensiuni semnficicative
 Hemidiafragmul drept mult ascensionat
CT TORACIC CU S.C.
 CONSULT CHIRURGIE TORACICĂ
 Se montează un tub de dren hemitorace drept
 Lichid cu aspect sangvinolent
 In prima zi 200 ml lichid
 A doua zi 100 ml lichid
 Se suprimă tubul după 18 zile
 EXAMINARI PARACLINICE

 Bacteriologie:
-Lichid pleural-cultură: nu s-au dezvoltat
germeni

 Citologie (lichide biologice) : examen citologic lichid

pleural
- câmp plin cu hematii, frecvenţi limfociţi,
frecvente PMN, celule mezoteliale atipice
(citoplasmă balonizată, nuclei tineri cu nucleoli)
-R.Rivalta: pozitiv
 GASTROSCOPIA

 Esofag fara leziuni.

 Stomac: -corp gastric cu nr eroziuni de tip cronic :biopsii
-antru fara leziuni, HP= neg
-bulb, D2 liber.

 Concluzie: gastrita corporeala (eroziuni de tip cronic)

Examen histopatologic: gastrita corporeala cronica

atrofica, intensitate moderata
 RECTOSIGMOIDOSCOPIA

 Pregatire slaba. Progresie pana la 55 cm de OA unde se

deceleaza formatiune tu. infiltrativa, circumferent.,
stenozanta, care nu se poate depasi cu endoscopul
Se recolteaza biopsii.

 Concluzie: stenoza colon descendent (neoplasm de colon??)

 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
AL LEZIUNILOR OBSTRUCTIVE
 Neoplasm de colon
 Diverticuloza cu diverticulita
 Boli inflamatorii intestinale -Boala Crohn
-Colita ulcerohemoragica
 Carcinoid
 Limfom intestinal
 Tumori metastatice
 Tumori benigne mari -polip
-lipom
-schwanom
 ECOGRAFIA ABDOMINALA
 Ficat de dimensiuni normale, ecogenitate crescuta, fin
granular, fara imagini focale, VP=12mm, permeabila, flux
hepatopet.
 Colecist cu aspect de hepatizatie, multiple imagini de
calculi de 5-6mm.
 RS, RD normali.
 Splina omogena =132mm
 VU transonica.
 In fosa iliaca stanga exista un bloc inflamator de 38/20mm
cu aer la nivelul peretilor colonici. Fara lichid in jur.
ECOGRAFIA ABDOMINALA
ECOGRAFIA ABDOMINALA
 CT ABDOMINAL CU S.C.
 Sigma: -exista un segment de cca 45 mm lungime cu
pereti discreti ingrosati (5-6mm), hiperemici,
-in vecinatatea acestui segment exista 2 diverticuli;
-edem la nivelul mezosigmei, fina lama de lichid,
inflitrarea grasimii;
-colectie lichidiana in cantitate mica in jurul
anselor intestinale din micul bazin; Fara
adenopatii.

 CONCLUZIE: Bloc inflamator la nivelul micului bazin

Diverticulita cu peridiverticulita
CT ABDOMINAL CU S.C.
CT ABDOMINAL CU S.C.
 EXPLORARI PARACLINICE
 EX. SUMAR URINA  UROCULTURA

Prot=norm >100.000 UFC/ml

Ket= 15mg/dl E. Coli
Ery=10/ul
Gluc=norm
Ubg=norm
Bil=normal
 DIAGNOSTIC DE ETAPA

 ASCITA
 CARCINOMATOZA PERITONEALA?
 TUBERCULOZA PERITONEALA?
 EXPLORARI PARACLINICE

 Radiografie toracica: fara leziuni focale pulmonare.

Cord cu aorta dilatata.

 EKG: RS, AV=98 b/m

EKG
 ECOGRAFIE CARDIACA

 Ao=32mm.
 AS=33mm.
 VAo normale.
 VM hiperkinetica, cu calcifiere incipienta de inel posterior.
 VS=47/30mm. VD=20mm.

 Concluzie: Insuficienta mitrala grad I/II

Insuficienta tricuspidiana grad I

 CAUZELE DEFICIENTEI DE FIER
Alimentatie Nevoi crescute Malabsortie Hemoragii
inadecvata cronice
Dieta vegetariana Sarcina Aclorhidrie Gastrointestinale

Lipsa mijloacelor Alaptare Gastrectomie Hematurie

de procurare a recidivanta
hranei
Boala celiaca Uterine

Stenoza de colon (neoplasm de colon??)

(diverticulita cu peridiverticulita??)

Gastrita corporeala (eroziuni de tip cronic)

 EXAMEN HISTOPATOLOGIC

 Microscopie: materialul examinat este reprezentat de doua

fragmente de mucoasa de tip colonic infiltrate de insule de
adenocarcinom tubular moderat diferentiat tip intestinal

 Concluzie: Adenocarcinom tubular moderat diferentiat.

NEOPLASM DE COLON
NEOPLASMUL DE COLON
 DIAGNOSTIC FINAL
 Adenocarcinom de colon descendent
 Anemie hipocroma microcitara feripriva regenerativa
 Gastrita corporeala cu eroziuni de tip acut
 Steatoza hepatica
 Litiaza biliara veziculara asimptomatica
 Insuficienta mitrala grad I/II
 Insuficienta tricuspidiana grad I
 Infectie urinara joasa cu E. Coli
 TRATAMENT

 Tratament cu: Metronidazol 1fl. La 12 h timp de 5 zile

Ciprinol 1fl. La 12 ore timp de 5 zile

Chirurgie 3
 PROTOCOL OPERATOR

 Rezectie sigmoidiana in bloc cu vezica urinara (rezectie

parietala), ureter stang, bont vaginal, peritoneu parietal cu
anastomoza colo-colica termino-terminala si uretero-
colostomie stanga termino-laterala. Drenaj Douglas si
juxtaanastomotic. Drenaj subcutan.

 Dg. Neoplasm colon sigmoid invadant in peretele

abdominal, vezica urinara, ureter stang si bont vaginal.
 NEOPLASMUL DE COLON
EPIDEMIOLOGIE

 Incidenta CCR: 10,1/100.000 loc. (barbati)

7,3/100.0000 loc. (femei)
NEOPLASMUL DE COLON
ETIOLOGIE

 factori genetici

 factori de mediu
NEOPLASMUL DE COLON
ETIOLOGIE

Factori genetici: - CCR ereditar

- polipoza colonica
- nonpolipozic (Lynch)

- CCR sporadic
 NEOPLASMUL DE COLON
ETIOLOGIE

 Factori de mediu

Fact. probabil Fact. posibil Fact. Fact. posibil

predispozanti predispozanti probabil protectori
protectori
Dieta: lipide, Amine heterociclice. Consum de Calciu
carne rosie. Dieta: Seleniu fibre vegetale Vitamina A, C, E
Aport caloric Acid folic Ulei de peste
Fibre alimentare Metionina Citrice,
Carcinogeni si Aspirina, AINS
mutageni din mediu
 NEOPLASMUL DE COLON
MORFOPATOLOGIE
 macroscopic: aspect: polipoid
infiltrativ-ulcerat
stenozant
 microscopic: adenocarcinoame =95%

 tipuri morfopatologice: -bine diferentiate

-moderat diferentiate
-slab diferentiate
-nediferentiate
 NEOPLASM DE COLON
TABLOU CLINIC

 asimptomatic

 simptome date de: obstructia tumorala

hemoragia digestiva inferioara
anemie (sangerari oculte)
invazia loco-regionala a tumori
casexia neoplazica
Tumora avansata
 NEOPLASM DE COLON
TABLOU CLINIC

 Hemoragia digestiva inferioara:

 redusa cantitativ
 sange amestecat cu materii fecale
 tumorile distale: sange la suprafata scaunului.
 tumori proximale: sangerare oculta
 NEOPLASMUL DE COLON
 Cancer de colon distal: -intereseaza circumferinta lumenului
-lumen redussimptome obstructive:
dureri colicative si
zgomote hidroaerice =Sdr. Konig,
constipatie/falsa diaree
emisia de sange rosu/ visiniu amestecat

cu materii fecale

 Cancer de colon proximal: simptome -datorate anemiei

hipocrome microcitare
- rar melena/hematochezie
NEOPLASMUL DE COLON
DIAGNOSTIC POZITIV

 manifestari clinice
 tuseu rectal
 colonoscopia
 NEOPLASM DE COLON
PROGNOSTIC
 Invazia intramurala
principalii fact. de prognostic
 Invazia ganglionara

 Invazia venoasa, limfatica, perineurala => recidiva locala

postoperatorie
 favorabil: -asimptomatici + hemoragie digestiva
inferioara
 nefavorabil: -ocluzia, perforatia,
-varsta <30 ani,
-metastaze la distanta.
 NEOPLASM DE COLON
STADIALIZAREA DUKES

 Std. A- tu. invadeaza mucoasa si submucoasa

 Std. B1- tu. invadeaza musculara propria
 Std. B2- tu. penetreaza complet musculara propria si
invadeaza seroasa pana in grasimea pericolica
 Std. C1- orice grad de unvazue tu. in prezenta metastazelor
in 4< ggl. limfatici regionali
 Std. C2- orice grad de invazie tu. in prezenta metastazelor
in >4 ggl. limfatici regionali
 Std. D- prezenta metastazelor la distanta (hepatice)
 NEOPLASMUL DE COLON
TRATAMENT

 chirurgical

 chirurgical + chimioterapie + imunoterapie paliativa

in cancerul metastatic
 PARTICULARITA ALE CAZULUI

 localizare colon stang - fara fenomene subocluzive

- sindrom anemic

 fenomenele inflamatorii