III.3.

Tehnica suturilor vasculare

SUTURA VASCULARĂ reprezintă un procedeu tehnic elementar și fundamental, de

restabilire a integrității anatomice și funcționale a unui vas sanguin (arteră sau venă).

ANATOMIE CHIRURGICALĂ
Orice perete vascular este structurat pe principiul unor tunici concentrice, diferit dezvoltate
pentru artere și vene, ceea ce le permite o diferențiere anatomică și, respectiv, funcțională.
A. Arterele prezintă:
1. Tunica medie sau MEDIA, tunica cea mai bine reprezentată, alcatuită din:
a. fibre elastice, care alcătuiesc o rețea fenestrată, între ochiurile căreia se afla
b. fibre musculare, ceea ce realizează un complex pulsator activ-elastic.
Pe masură ce ne indepărtăm către periferie, spre arterele mici și arteriole, tesutul elastic se
reduce in favoarea celui muscular, ceea ce justifica imparțirea arterelor in:
- artere elastice
- artere musculare.
Tunica medie este captușită de alte două straturi sau tunici:
2. Tunica internă sau INTIMA, fină, alcătuită dintr-un endoteliu înconjurat de țesut elastic,
asigurând o perfectă continuitate și netezime a lumenului vascular, compatibilă cu un flux
sanguin continuu.
3. Tunica externă sau ADVENTICEA, reprezentată de un țesut conjunctiv organizat, care
separă vasul de structurile vecine, fiind purtătoarea elementelor vasculare și nervoase:
- vasa vasorum
- plexul nervos periarterial.
B. VENELE
- aceeași structură, cu cele 3 tunici, dar tunica medie este mai slab reprezentată și
inseparabilă de adventice ;
- peretele venos este mai sărac în țesut elastic și muscular, este mai subțire, mai ușor de
deprimat și mai supus dilatației ;
- spre deosebire de artere, venele sunt dotate cu valvule care asigură fluxului sanguin un
sens unidirectional.

OBIECTIVE ȘI PRINCIPII

Obiectivele principale ale intervenției:

- refacerea peretelui arterial în cazul unei soluții de continuitate limitate.

- restabilirea continuității trunchiului vascular când el a fost complet secționat sau extirpat.
- reimplantarea unui vas sau a unui grefon într-un trunchi vascular.
- realizarea unei comunicări directe între vase sau vas și grefon etc.
Principii:
- sutura vasculară trebuie să se realizeze numai pe pereți vasculari de calitate ;
- regularizarea tranșelor de sutura trebuie să fie foarte economic făcută, cu instrumente fine
și tăioase, fără efiIoșarea marginilor.
- eliberarea vaselor pe o distanță convenabilă, în ambele sensuri, atât pentru diminuarea
tensiunilor din suturi cât și pentru aplicarea comodă și sigură a unor lațuri sau pense
vasculare;
- eliberarea trebuie efectuată circumferential, păstrându-ne într-un plan subadventicial.
- identificarea vasului care trebuie descoperit poate întâmpina unele dificultăți din cauza unei
circulații colaterale dezvoltate, a edemului local posibil, a proceselor inflamatorii ce pot
apărea în jurul vaselor trombozate, ca și a unor anomalii vasculare care trebuie identificate.
- plăgile fără acces suficient asupra vasului impun realizarea unor incizii clasice de
descoperire vasculară, chiar dacă părăsim "câmpul" oferit de leziunea parților moi.
- orice sutură reduce lumenul vascular => limitarea acestei reduceri ;
1
- când această reducere depășește 50% din calibrul vasului apar tulburări ale gradientului
circulator si circulația este pusă sub semnul întrebării.
- stenoza este mai importantă în cazul unor soluții de continuitate sau a unor incizii
longitudinale decât în cele transversale ;
- în leziunile longitudinale importante, patch-urile sunt de preferat.
- orice sutură trebuie să încarce toate straturile vasului și obligatoriu trebuie să intereseze
intima.
- sutura vasculară trebuie să fie etanșă - se realizează prin punerea în contact a intimei.
- refacerea parietală obținută cu prețul unei fenestrări sau a discontinuității intimei,
favorizează trombozele.
- firele de sutură se înnoadă întotdeauna în afara lumenului vascular.
Sutura vasculară poate pune in contact:
- vase de același tip: arteră-arteră sau venă-venă;
- vase de tip diferit: arteră-venă
- vase cu proteze : arteră-proteză, arteră-proteză-arteră sau arteră-proteză-venă etc.

INDICAȚIILE:
1. Chirurgia traumatismelor:
• contuzii ale vaselor membrelor, în cursul variatelor forme de traumatisme
• plăgi directe.
2 Chirurgia cardio-vasculară propriu-zisă:
- chirurgia marilor vase,
- chirurgia vasculară reconstructivă: tromb-endarterectomii, by-pass etc
- în accidentele embolice sau tromboembolice.
3. Chirurgia hipertensiunii portale
4. Chirurgia viscerală comună: transplante, accidente vasculare intraoperatorii etc.

CONTRAINDICAȚIILE:
- vasele mici, la care ligatura este mai simplă, în măsura în care aceasta nu pune în pericol
vital sau funcțional segmentul sau zona dependentă vascular de acestea.
- vasele cu alterări importante ale peretelui.

PREGATIRE PREOPERATORIE - diferită, după caz:

• Pentru chirurgia traumatică, asigurarea unui minim volemic, a unor vene bine cateterizate și
stabilirea unei compatibilități sanguine, sunt singurele măsuri logice.
• Pentru intervențiile programate, pregătirea preoperatorie este diferită, în raport cu datele
afecțiunii și ale bolnavului. Trebuie foarte bine revizuite elementele mecanismelor de
coagulare, asigurarea unui minim volemic și a unor funcții viscerale compatibile.
• Pentru leziunile intraoperatorii - nu se pun în discuție elementele de pregătire preoperatorie.

ANESTEZIA
- alegerea tipului de anestezie - în raport cu indicația, zona de acțiune, datele oferite de
bolnav.
- toate tipurile de anestezie pot fi luate în considerație, cu mențiunea că trebuie să adoptam
o mobilitate firească pentru a trece la un alt tip de anestezie în momentele în care
modalitatea inițială se dovedește nefavorabilă.
• variante: anestezie locală, de conducere sau generală, în raport cu situațiile de rezolvat.

INSTRUMENTARUL
• Comun - tavă de intervenții mijlocii sau mari, după caz.
• Special:
- pense vasculare fine, pense în unghi drept, foarfeci fine METZEMBAUM,
- clampe vasculare atraumatice, bull-dogi, SATINSKY etc.,
- sonde FOGARTY, decolatoare, sonde NELATON, șnururi sau anse din silastic,
- ace sertizate fine, portace speciale (mai fine, cu vârf rombic / în formă de glonț), parafina.

2
- lupă sau microscop operator,
- trusă de microchirurgie,
- aspirator de calitate etc
- sonde cu balonaș, proteze vasculare, clipuri de diverse dimensiuni etc.

DISPOZITIV OPERATOR
Bolnavul - în decubit dorsal sau după caz.

Echipa operatorie:
1. Operatorul - de aceeasi parte cu leziunea.
2. Ajutoarele - în fața chirurgului.

TEHNICĂ

1. Sutura arterei:

A. Descoperirea arterei prin plaga accidentală sau prin descoperire reglată, evidențiază zona
de efracție  compresiune simplă;
- după realizarea acestei hemostaze provizorii, se va elibera câmpul operator, ceea ce
permite aplicarea unor buldogi deasupra și dedesubtul soluției de continuitate arterială ;
- ne asigurăm de eliberarea câmpului de sânge și cheaguri și de o lumină suficientă ;
- perfectăm hemostaza provizorie prin replasarea buldogilor sau a unor tournique-uri.
B. Disecția și eliberarea capetelor vasculare și a arterei în Iungime și circumferențial, crează
premisele pentru restabilirea continuității vasculare.
C. Regularizarea capetelor vasculare secționate se face cu multă acuratețe și economicitate.
D. Apropierea penselor vasculare permite punerea în contact a capetelor vasculare.
E. Se aplică 2 puncte de fixare, care aduc în contact capetele vasculare, la nivelul flancurilor
arteriale.
F. În timp ce ajutorul pune în ușoara tensiune firele de flanc, se realizează sutura pe tranșa
anterioară, cu fire separate, înnodate imediat sau puse pe pense,
- firele se trec la distanța de 1 mm unul de altul și la 1 mm de marginea vasului.
G. Se rotesc de 180° firele de margine => tranșa deja suturată devine posterioară, iar cea
posterioară apare în planul operator;
- se realizeaza sutura între firele de margine, în acelasi mod ca pentru timpul precedent.
H. Se declampează vasul, întâi distal și apoi proximal  se constată punctele de fugă
vasculară;
- la nevoie, se aplică puncte de etanșare suplimentară sau, dacă sângerarea nu este
importantă, se așteaptă cele "5 minute vasculare" pentru realizarea etanșeității adevarate.
I. Refacerea anatomiei locale, cu sau fără drenaj.

2. Sutura venoasă:

A. Descoperirea venei; se eliberează vena pe distanță suficientă, după eliberarea câmpului

operator de cheaguri și sânge.
B. Se aplică o pensă SATINSKI lateral, în așa fel încât aceasta să oblitereze
defectul venos dar să permită și un flux venos eficient.
C. Se realizează un fir de unghi.
D. Se continuă sutura peretelui venos cu surjet simplu, foarte fin,
- punctele de încărcare parietală - la cca 1 -1,5 mm unul de altul și la 1 mm de marginile
defectului venos; surjetul terminat, se înnoadă cu el însuși sau cu un fir suplimentar.
E. Relaxarea pensei vasculare - dă relații asupra etanșeității suturii și, după caz, aplicăm
firele suplimentare de etanșare sau așteptăm cele „5 minute vasculare".
F. Refacerea anatomiei locale.

3
VARIANTE TEHNICE

Arterele
• În locul celor 2 fire de margine, se pot trece 3 fire de reper și fixare, echi-distant, pe
capetele vasculare, după care, între firele respective, se practică sutura celor 3 laturi;
- deși pare mai laborioasă, modalitatea implică o răsucire mai limitată a vasului.
• Firele separate pot fi înlocuite cu surjet, dar acesta reclamă o atenție specială : firul prea
strâns poate reduce din Iumenul vasului, cel prea larg compromite etanșeitatea ;
- mai bine - câte un surjet pe fiecare treime din circumferință, utilizând 3 ace diferite.
• Firele suplimentare aplicate pentru etanșarea suturii trebuie să intereseze mai ales
adventicea, realizând un adevarat petec de acoperire a defectului.
• Sutura în "feston" realizează o sutură cu guleraș exterior, cu o bună asigurarea a
continuității intimei, dar reduce destul de mult calibrul arterial.
• Patch-ul venos fixat cu surjet la periferia secțiunii arteriale poate realiza o recalibrare a
vasului îngustat.

Venele:
• Sutura cu fire separate este mai rar utilizată.
• Utilizarea unor inele metalice sau din plastic pentru a menține linia de sutură eaplatisată.
• Sutura "fără sutură" - intubarea capetelor venoase, cu ajutorul unor manșoane metalice.

MICRO-CHIRURGIA - a schimbat în mod esențial problematica suturilor vasculare, aceasta

permițând suturi pe vase cu calibru din ce în ce mai mic. Chiar pentru serviciile neprofilate,
folosirea unei lupe poate fi de un real folos.

INCIDENTE ȘI ACCIDENTE INTRAOPERATORlI

În funcție de modalitățile etiologice sau operatorii :
• Dificultăți deosebite in apropierea capetelor vasculare pot apare când suntem nevoiți la
regularizări sau sacrificii importante de țesut;
- disecțiile mai întinse, ligatura unor comunicante sau transpoziția vasului pe alte planuri pot
ameliora situația dar numai în anumite limite;
- altfel, suntem obligați la utilizarea unor intermediari venoși sau a unor grefoane.
• Efiloșarea tranșelor de secțiune, prin încărcarea "timidă" a țesutului vascular poate implica
suturi repetate, mai puțin indicate.
• Încărcarea incorectă a pereților vasculari poate duce la realizarea unor suturi grosolane,
neregulate, surse de tromboze ulterioare sau de strâmtorări importante ale vaselor.
• Embolia grăsoasă sau cu cheag sanguin adevărat, ce se formează intraoperator, poate
determina accidente pasagere sau fatale, după caz, în raport cu gravitatea embolizării.
• Hemoragia intraoperatorie trebuie stăpânită conform regulilor de chirurgie vasculară.

îNGRIJIRI POSTOPERATORII
- au o importanță particulară și vizează reechilibrarea tuturor compartimentelor afectate și,
mai ales, limitarea sau îndepărtarea riscului trombotic.
- asigurarea unei volemii corecte este de cea mai mare importanță.
- administrarea heparinei, cel puțin 2-3 zile, postoperator, continuă heparinizarea începută în
timpul operației și se va face sub controlul coagulogramei.
- dextranul cu greutate moleculara mare are valoare de terapie anti-sludge, de reducere a
rezistenței periferice și de diminuare a vâscozității sanguine.
- asigurarea unei oxigenări corecte
- evitarea scăderilor tensionale.
- repaosul dublat de mobilizarea activă și precoce.

4
COMPLICAȚIILE POSTOPERATORII - legate de subiect și de intervenția în sine:
• Sângerarea și hematomul infiltrant sunt posibile prin cedarea unor fire de sutură.
• Tromboza vasculară este mai frecventă în cazul vaselor mai mici.
• Supurațiile locale pot îmbraca diverse aspecte, de gravitate diferită.
• Emboliile cu punct de plecare în zona suturată.
• Gangrena distală prin embolizarea vasului, sub sutura realizată, poate antrena amputația
segmentului de membru, într-un interval de timp greu de apreciat.

SECHELELE POSTOPERATORII
- mai degrabă legate de afecțiunea care a obligat la intervenție asupra vasului.
- tromboza locală - manifestarea cea mai frecventă, este legată de circumstanțele în care
sutura vasculară a survenit.

REZULTATE; PROGNOSTIC

- sutura vasculară este un gest chirurgical de rutină atât pentru serviciile specializate cât și
pentru cele generale.
- rezultatele și prognosticul suturilor vasculare - legate de circumstanțele în care a survenit
sutura vasculară