Cura chirurgicală a herniei femurale

Hernia femurala - varietate a herniei inghinale directa in care leziunea este situata la nivelul tecii vaselor
femurale, aceasta nefiind altceva decat expansiunea fasciei transversalis. Privita in acest fel cura herniei
femurale vizeaza aceleasi principii ca si refacerea defectelor inghinale.

Caracteristica clinica a herniei fenurale este predispozitia ridicata la strangulare (1/3 din ele), jumatate
din herniile strangulate operate sunt femurale, chiar daca herniile inghinale sunt de 10 ori mai
frecvente. De aceea herniile femurale trebuie operate cat mai precoce, inclusiv la pacientii varstnici si
tarati datorita morbiditatii si mortalitatii mari in cazul strangularii. Prin dimensiunile mici se pot omite
sau intarzia diagnosticul.

Pentru cura herniei femurale sunt descrise rei cai de abord - abord crural (inferior, femural, subinghinal),
abord inghinal (superior) si abord properitoneal (suprapubian, retropubian, extraperitoneal).

ABORDUL FEMURAL

Indicatia uzuala o constituie cura programata a unei hernii necomplicate, usor reductibila. Acest abord
este aplicabil in mod particular femeilor deoarece ele rareori prezinta hernii inghinale acociate iar
peretele posterior este foarte rezistent si nu necesita refaceri adiacente. Aceasta cale poate fi folosita si
in cazul herniilor femurale la barbati dupa cura unei hernii inghinale si la pacientii tarati (ASA 3-4) care
pot fi operati sub anestezie locala.

Desi este facil, nesangerand si ofera o refacere usoara a pereteluiabordul femural are multe dezavantaje
care il contraindica mai ales la hernia complicata - dificultatea explorarii intestinului strangulat (hernia
Richter - ansa ciupita aluneca in abdomen si nu mai poate fi recuperata), face imposibila repunerea in
abdomen a unei anastomoze daca rezectia este necesara (laparotomia mediana este obligatorie in
aceasta situatie), asigura o expunere insuficienta cand continutul sacular este dificil de mobilizat si
redus, accesul pentru refacere adecvata este limitat in herniile vechi datorita aderentelor perisaculare,
prezinta rata ridicata de recidiva.

Incizia

Tegmentul se incizeaza peste protruzia herniara. Incizia poate fi oblica paralela cu ligamentul inghinal,
transversala sau verticala

Mobilizarea sacului

Sacul este acoperit de grasime properitoneala, fascia transversalis si fascia cribroasa. Datorita acestor
invelisuri fasciale sacul se indreapta anterior si superior astfel incat fundul sau este in proximitatea
ligamentului inghinal. Odata identificat sacul este curatat de elementele fasciale cu un tampon mintat.

Identificarea orificiului femural

Se realizeaza dupa disectia coletului sacului, preferabil sa se identifice marginea anterioara si mediala
dupa care prin ridicarea sacului se identifica marginea posterioara. Marginea laterala - vena femurala

1
reprezinta cea mai vulnerabila structura si cel mai dificil de identificat deoarece este acoperita de un
strat fascial opac. Recunoasterea se face prin palpare, odata identificata artera (lateral de vena) vena sa
afla in orice positie intre artera si sac. Disectia este completa cand intreaga circumferinta a fst clar
definita si eliberata.

Tratamentul continutului sacular

Sacul disecat se deschide in regiunea laterala a fundului (cea mediala poate fi constituita din vezica
urinara). Continutul de orice natura se elibereaza si se reduce in cavitatea peritoneala. Sacul se rezeca si
ligatureaza numai dupa disectia corecta a coletuluiastfel incat bontul restant sa se retracte dincolo de
orificiul femural.

Refacerea canalului femural

Procedee tisulare

1. Inchiderea in bursa (Ellis - 1982). Se realizeaza cu fir sintetic neresorbabil monofliament care
trece prin ligamentul inghinal, tractul iliopubic, fascia muschiului pectineu, teaca vaselor
femurale si iese in finaltot prin ligamentul inghinal aproape de locul de inrare. Se leaga bursa si
se taie firul.
2. Operatia Devlin (1988). Consta in inchiderea canalului femural cu un fir continuu de
polipropilena trecut in "8". Vena femurala este retractata lateral expunand ligamentul
iliopectineal.Primul pas al suturii incepe pe fata profunda a ligamentului Cooper la locul unde se
afla vena femurala neretractata (plasarea prea laterala a firului va comprima vena, plasarea prea
mediala determina o refacere incompleta); Urmatoruul pas formeaza baza unui triunghi isoscel
ipotetic prin trecerea firului prin tractul iliopubic si ligamentul inghinal. Ulterior firul s etrece din
nou prin ligamentul Cooper la jumatatea distantei inre primul pas si isertia tractului iliopubic iar
in final prin tract si ligamentul inghinal tot la jumatatea distantei dinre primul pas si insertia lor
pubiana. Firul se leaga astfel incat sa nu jeneze vena. Deoarece sutura este realizata in tensine
Devlin considera necesara intarirea zonei astfel incat sa se obtina o vindecare eficientacu o rata
scazuta de recidiva. Intarirea se face prin ascensionarea unui lambou din fascia pectineala si
sutura acestuia la aponevroza oblicului extern cu fir continuu de polipropilena
3. Operatia Bassini p[resupune sutura marginii posterioare a ligamentului inghinal la fascia
muschiului pectineu. Cum fascia este slab reprezentata de multe ori operatia este grefata de o
rata mare de recidive.
4. Operatia Bassini-Kirschner - desfiinteaza orificiul prin sutura ligamentului inghinal la Cppper.

Procedee protetice

1. Procedeul Lichtenstein open "tension-free"plug. Refacerile traditionale tisulare au o rata de

recidiva intre 1,9 si 34% in functie de tehnica si autor. Aceste arte de recidiva sunt datorate
nivelului tensional ridicat secundar suturii arcului aponevrotic al transversului la ligamentul
inghinal atat pe cale inghinala cat si properitoneala cat si de rezistenta scazuta a fasciei
muschiului pectineu in abordul subinghinal. Pornind de la conceptul de refacere fara tensiune

2
 Lichtenstein si Shore au imaginat un procedeu simplu de inchidere a defectelor femurale
folosind un cilindro ("plug") de polipropilena . Operatia se executa sub anestezie locala. Dupa
mobilizarea si reducerea saculuio bucata de polipropilena de 20x2 cm este rulata sub forma
unui cilindru si introdusa in canalul femural pe care in acest fel il oblitereaza. Cu doua fire de
matreial leresorbabil cilindrul este fixat la ligamentul inghinal si fascia pectineala. Astfel se
obtine o reducere eficienta fara tensiune care prezinta urmatoarele avantaje: timp operator
reduc si simplitate tehnica, disectie minima si traumatism tisular redus, anestezie locala
admninistrata cu usurinta si disconfortul postoperator minim in lipsa complicatiilor permit
extrenarea si relkuarea activitatii fizice rapid, potentialul de recidiva este resus prin lipsa
tensiunii.
2. Marea proteza de intarire a sacului visceral Munshi-Wantz reprezinta denumirea generica
pentru tehnica Stoppa de plastie a regiunii inghinale pe cale properitoneala cu proteza larga de
Mersilene. Proteza inlocuieste fascia transversalissi previne recidiva prin retentionarea
peritoneului fara sutura defectului parietal. Protezarea se poate realiza si unilateral prin abord
subinghinal. Se practica o incizie inghinala anterioara joasa retractata inferior pentru expunerea
tecii vaselor femurale. Sacul de hernie se trateaza subinghinal in maniera expusa enterior,
acesta trebuie obligatoriu inchis pentru ca materialul protetic sa nu vina in contact cu masa
viscerala. Se patrunde prin defectul parietal si se diseca digital spatiul properitoneal in toate
directiile, disectia oprindu-se pe fata anterioara a vaselor iliace la nivelul originii vaselor
epigstrice inferioare. Pentru protezare se utilizeaza o bucata de mersilene (Dacron) de 8x8 cm,
aranjata astfel incat portiunea care se intinde sa fie transversala. esa sa introduce properitoneal
si cu ajutorul unui ac Reverdin este fixata de peretele andominal anterior la 3 cm deasupra
ligamentului inghinal. Aceste fire pot fi si resorbabile, au rol in mentinerea pozitiei plasei in
timpul implantului polului inferior. Extremitatea distala este implantata cu ajutorul a doua pense
Pean lungi care intindproteza la colturi. Acestea imping mesa medial pana la nivelul spatiului
Retzius si nedial oan ain fosa iliaca. Vasele epigastrice impiedica plasarea prea profunda a
portiunii mediale, Mersilenul este pliabil si se muleaza pe vase fara a produce leziuni de decubit.
Inchiderea defectului nu mai este necesara. Tehnica este recomandara in herniile care nu se
preteaza la operatiile clasice sau cand disectia in regiunea inghinala este indezirabila. Este
singura interventie care elimina sigur toate tipurile de hernii perivasculare. Pentru reusita
proteza trebuie sa se incorporeze rapid si sa fie supla si flexibila pentru a se adapta curburilor
pelvisului. Singura care indeplineste aceste conditii este proteza de Mersilene. PTFE, Gore-Tex si
polipropilena (Marlex) nu sunt substituenti compatibili deoarece prima are un timp de
incorporare lung iar cea de a doua este semirigida si nu se adapteazaTehnica este similara cu cea
descrisa de Bendavid dar cu doua diferente - succesul GPRVS nu este dependent de fixarea cu
suturi neresormabile iar umbrela de polipropilena nu etse utilzabila in cura herniilor
perivasculare deoarece singurul element posterior de fixare este reprezentat de vase (teaca
acestora).

3
ABORDUL INGHINAL

Este indicat in special cand s epresupune coexistenta unei hernii inghinale de acceasi parte. Aproximativ
2% din pacientii cu hernie femurala au si o hernie inghinala si 50% din barbatii cu hernie femurala au si
hernie inghinala simultana.

Desi mult mai familiara decat celelalte cai de abord nu este indicata de rutina in cura herniilor femurale
deoarece este mai dificila ca realizare tehnica, necesita un timp mai lung, distruge un perete posterior
normal cand nu se asociaza cu hernie inghinala si nu asigura un abord suficient pentru rezolvarea unei
leziuni intestinale in herniile complicate.

Obiectivul este acelasi de a inchide portiunea mediala a canallui femural, expunerea acestuia realizandu-
se prin deschiderea larga a fasciei transversalis. Dupa deschiderea acesteia se evidentiaza grasimea
properitoneala de la nivelul coletului, prin disectie si tractiuni blande se inghinalizeaza sacul care dupa
tratarea continutului se ligatureaza si rezeca. Manevra poate fi dificila mai ales in cazul sacilor
voluminosi deoarece inelul femural inextensibil posterior nu lasa sa treaca superior masa saculara. Cu
blandete se reuseste aproape intotdeauna fara a se recurge la sectiunea ligamentului inghinal si
atractului iliopubic.

Refacerea canalului femural

Procedee tisulare

1. Refacerea inghinala completa (Complete Groin Repair - CGR - Shouldice 1984) reprezinta tehnica
de refacere efectica si completa a orificiului miopectinealprin inchiderea inelului femural,
integrata cu refacerea canalului inghinal in maniera Shouldice. Deschiderea larga a fasciei
transversalis faciliteaza reducerea sacului si buna expunere a ligamentului iliopectineal si a
peretelui medial al venei femurale. Refacerea inelului incepe de la nivelul orificiului femural al
coapsei. Firele se trec pe fata interna a ligamentului Cooper, ies prin marginea lui superioara
apoi incarca tractul iliopubic si ligamentul inhginal in anse largi. Nu se leaga firele. Se incepe
primul strat al refacerii inghinale tip Shouldice. Firele stratului doi se impletesc cu firele
intrerupte plasate anterior la ligamentul inghinal. Operatia Shouldice se competeaza cu traturile
3 si 4 apoi firele separate se innoada pentru a impinge refacerea spre ligamentul Cooper. Firele
care traverseaza inelul femural il oblitereaza asemanator unei proteze.
2. Operatia McVay Pleaca de la fundamentul anatomic ca ligamentul inghinal nu serveste la
insertia muschiului transvers si nici fasciei transversalis. Procedura este caracterizata prin
aducerea rebordului superior rezultat dupa deschiderea peretelui posterior, la ligamentul
Cooper. Deoarece distanta dintre versantii suturii este mai mare autorul apeleaza la incizia de
relaxare in teaca dreptului, pentru detensionare. McVay foloseste procedeul sau exclusiv in
hernia indirecta mare, hernia directa si hernia femurala, confirmand ca alterarea peretelui
posterior este diferita in diferite tipuri de hernii. Dupa extirparea portiunii peretelui posterior
afectata pana la ligamentul Cooper, defectul era acoperit aducand la el arcul transversului
abdominal tapetat de fascia transversalis, intarind cu un singur procedeu toate cele trei zone
vulnerabile din orificiul miopectineal - inelul inghinal profund, trigonul Hesselbach si canalul

4
femural. McVay nu rcunostea tractul iliopubic, ignorand total lamboul inferior rezultat dupa
deschiderea peretelui posterior, spunand ca ligamentul inghinal si peretele posterior rezidual
atasat la Cooper nu sunt capabile sa participe la intarirea peretelui posterior. IN zona vaselor
iliace folosea teaca femurala (teaca anteruioara avaselor femurale), sinonima la acest nivel cu
tractul iliopubic. Disectia canalului inghinal se face in maniera cunoscuta.. Funiculul este degajat
de tesuturile areolare si lipoamele de insotire. Peretele posterior este incizat in inregime si
zonele afectate se extirpa. Teaca femurala este disecata pentru a identifica peretele anterior al
canalului femural si ganglionii sunt indepartati pentru a evita eventuale hernii femurale (daca
exista sac de hernie femurala el va fi inghinalizat si tratat intr-o alta maniera). Oblicul mic este
izolat de transversul abdominal, lamboul inferior (tractul iliopubic)este rezecat odata cu
eliberarea peretelui posterior si ligamentul Cooper este bine evidentiat. Tesuturile
properitoneale pot fi tinute intr-o pozitie joasa cu un fir continuu resormabil sau cu o compresa.
Sutura peretelui posterior incepe langa pube unde primele fire prind arcul aponevrotic al
transversului tapetat de fascia transversalis (lamboul superior) aducandu-l la ligamentul Cooper.
Datorita dificultatii montarii firelor prin pozitia profunda a structurii ligamentare, se poate folosi
acul Reverdin, pentru hernia dreapta se va folosi mana dreapta si invers.. Dupa 3-5 fire se ajunge
la inelul femural in unghiul medial al lacunei vasculare, ultimul fir de pe Cooper se numeste "fir
de tranzitie". De aici planul suturii se anteriorizeaza relativ brusc si firele vor prinde teaca
femurala la lamboul superior. Daca se doreste micsorarea lacunei vasculare firul de tranzitie se
va duce mai lateral. Daca se constata tendiune mare in sutura se face incizia de relaxare in teaca
dreptului (McVay o folosea in aproximativ jumatate din cazuri), in general de dimensiunea
defectului din peretele posterior. Noul defect poate fi protezat cu plasa, lasat liber sau fixat
circumferential cu fire separate. Se recupereaza compresa, se innoada si taie firele. Firele sunt
neresorbabile si nu se pun fire lateral de orificiul profund. Se repune funiculul si se inchide
aponevroza oblicului extern cu fire separate (aceasta nu are niciun rol in prevenirea, diagnosticul
si tratarea herniei inghinale). Recalibrand inelul femural cu ultimele fire puse pe Cooper,
procedeul permite tratarea simultana a herniei femurale izolate sau asociate si previne recidiva
femurala dupa o hernie inghinala.. McVay sustinea ca acest procedeu este anatomic, dar el
reface planul, nu si pozitia formatiunilor. El combate plicaturarea peretelui posterior, care
trebuie extirpat cand este defect. McVay folosea procedeul doar in anumite forme de hernie
inghino-femurala si il numea "reconstructia peretelui inghinal posterior". Acest procedeu a fost
folosit in 36% din herniile operate de McVay, in herniile indirecte mici el folosea operatia Marcy
(calibrarea simpla a orificiului profund), iar in cele indirecta medii folosea un procedeu
modificatde refacere a peretelui posterior cu 1-2 fire puse la Cooper. Incizia de relaxare era
folosita mai mult in herniile directe, reducerea tensiunii in treimea medie a suturii fiind
semnificativa. Cel mai mult beneficiaza de procedeul McVay herniile indirecte medii, iar
celedirecte mari obliga la sutura in tensiune care nu este influentata semnificativ de incizia de
ralaxare. Criticile aduse de McVay procedeelor care folosesc ligamentul inghinal includ prinderea
in sutura a tecii femurale si plasarea suturilor atat de profund incat prind ligamentul
Cooperinnherniile indirecte mari sau directe. Rata de recidiva inr-un studiu pe 26 ani, 1211
cazuri este de 1,7 % in hernia indirecta mare si 3,5% global, si nicio recidiva in herniile femurale.
Astazi impactul sau a scezut fiind inlociuta de Shouldice si "tension free". Studiul lui Schumpelick

5
 gaseste acest procedeu preferat doar in hernia recidivata si doar dupa Shouldice iar Nyhus il
considera indicat pentru herniile tip III A si B si tip IV din clasificarea sa. Lichtenstein nu foloseste
aceste procedeu argumentand prin dificultatile date de pozitia profunda a ligamentului pubian
superior si riscul de lezare a venei femurale. Criticile aduse procedeului au o baza anatomica.
Transversul se insera printr-un capat proximal fuzionand cu tendonul dreptului suprapubian si
cu cel distal pe Cooper prin tractul iliopubic, iar prin deschiderea peretelui posterior si rezectia
portiunii slabe cu extirparea completa a lamboului inferior, ramane pentru sutura la Cooper
doar capatul proximal care anatomic e legat la pube intr-o pozitie mai inalta. Sutura la Cooper
da o tensiune deloc de neglijat, care necesita incizie de relaxare. Conceptul anatomic ce
recomanda folosirea ligamentului Cooper pentru ca fascia transversalis se insera pe el este
teoretic valabil dar practic nu evalueaza rolul ei limitat in herniorafie, iar tendinta de a abandona
ligamentul Cooper este considerata benefica. La noi in tara se foloseste un procedeu McVay
pervertit cu riscuri mari de lezare vasculara (peretele posterior nu se deschide, se prinde
posterior ligamentului inghinal ligamentul Cooper la care se aduce tendonul connjunct, dupa 2-3
fire se sare la ligamentul inghinal pentru cele 2-3 fire laterale, "recalibrarea " orificiului profund
facandu-se pe seama ultimului fir intr-un plan strain, in afara peretelui posterior).

3. Operatia Rugi-Moschowitz se realizeaza prin apropierea ligamentului inghinal si a tractului

iliopubic la ligamentul Cooper folosind fire monofilament neresorbabile. Metoda este folosita
ocazional, nu se indica ca operatie de electie deoarece rata de recidiva este mare. Se poate
folosi cand unghiul dintre ligamentul inghinal si Cooper nu este prea deschis.

Procedee protetice

1. Lichtenstein tension free plug. Cilindrul de polipropilena poate fi introdus si prin abord inghinal
in aceleasi conditii. Este insa necesare refacerea peretelui posterior al canalului inghinal prin
unul din procedeele antreioare.
2. Marea proteza de intarire a sacului peritoneal plasata prin abord anterior - tehnica Wantz - are
dezavantajul ca nu protejeaza impotriva herniilor perivasculare.
3. Umbrela femurala Bendavid. Reprezinta un disc cu diametrul de 8 cm din polipropilena (Marlex)
suficient de larga sa acopere toata zona deficienta. In tehnca originala pentru manevrarea facila
a protezei este atasat un suport de plastic care va fi indepartat dupa fixare. Se identifica inelul
femural. Disectia trebuie se evidentieze clar ligamentul iliopectineu, fascia femurala si anterior
ligamentul inghinal. Se vor identifica venele marginale de-a lungul tractului iliopubic si eventuala
prezenta a vaselor obturatoare aberante pentru a evita hemoragii prin trecerea oarba a firelor.
Dupa insertia protezei la nivelul defectului aceasta se fixeaza cu fire monofilament la Cooper -
trei fire sunt suficiente. Medial unul sau doua fire o fixeaza la tractul iliopubic, anterior doua-trei
puncte la ligamentul inghinal. Lateral proteza acopera vena si urca impreuna cu ea 2-4 cm.
Marginea inferioara se fixeaza la fascia femurala cu 2-3 fire.

6
ABORDUL PROPERITONEAL

Ofera o cale excelenta spre canalul femural si cavitatea peritoneala. Deoarece abordul posterior este
familiar unui grup restrans de chirurgi nu este indicat incepatorilor sau cand se opereaza prima data o
hernie femurala strangulata. Este indicat de electie in herniile complicate, la pacientii cu antecedente de
interventii chirurgicale inghinale sau in herniile bilaterale care pot fi rezolvate simultan prin incizie unica.