10

Abordul anterior

10 . 1. Timpii operatori
Respectă etapele principale/ confirmate şi de
ghidul editat de Royal College of Surgeonsl/ din
11

Anglia, amintit anterior (cap.6) şi se încadrează,

clasic, în trei părţi:
-disecţia canalului inghina!
- repararea orificiului mio-pectineal
-închiderea canalului inghinal
Ultimele două vor fi descrise În subcapitole
distincte, în continuare şi vor dezvolta etapele de
refacere specifice fiecărui procedeu În parte.

1 O. 1.1. INCIZIA
Se face de-a lungul unei linii paralele cu direcţia
dintre spina iliacă antero-superioară ;;i creasta
pubelui, respectând aproximativ liniile Langer (Fig.
nr. 1). Este mai joasă ca cea descrisă frecvent în tra-
tatele de hernii (Bendavid} ;;i este o ~~9P~t9,,
sau convexăjnfSirJQrJGiassow)(a). Welsh o practică
J;k;~pCb;Îa jumătatea distanţei spre spina il iacă
depăşind, ipotetic, orificiul inghinal profund (b).
lncizia transversală este Îl!l[;:f2Pii~,,{en~.StŞf!Lt:!~t ~.i
p'fe~~fd~i~~~~~t;·~ preferată de Abrahamson
şi Condon (c). Devlin (d) preferă o incizie oblică/
paralelă cu direcţia amintită anterior/ dar cu seg-
ment vertical în porţiunea inferioară, amintind de
incizia folosită de Bassini (e}. Ea trebuie să fie sufi-
cient de lungă pentru a da o bună expunere, de la
teaca dreptului şi spina pubelui până lateral de orifi-
ciul inghinal profund, fără tractiuni suplimentare .
1 O. 1 .. 2 .. DISECJ'IA
Se incizează tesutul celular subcutanat format din
fa~~~~-Ca~e_~!:1J9iSi~I~C~i9"~ Se secţio-
nează v~_r!;l~l)~g~g, SI.JRE:ldi~igl~~şi .Y~IJ€!1~ ~pigfl~:­
trice surexfi~igJ~"' sau ele se pot conserva pentru a
preîntârnpina un posibil edem scrotal post-operator.
Fig. nr. 1
Pentru prevenirea formării hematoamelor se practică
o hemostază riguroasă. Se descoperă Sl.PJ?!!~Yr.s>~a
oblicului extern - fără a fi necesară degajarea ei d;
t;;;;;:~r;;;dip~;~praiacent- şi se identifică orificiul
inghinal superficial. Se practică o mică incizie longi-
tudinală în treimea medie a viitoarei deschideri apo-
nevrotice, se ridică marginile ei cu două pense ;;i se
detaşează planul subiacent cu o foarfecă închisă, în
directia celor două orificii inghinale, protejând ner1ii
Lll.,gbJ~_gJJ (pentru Condon aceasta e sufi~f;;:;;~'·i~~·h~;=
nia indirectă mică 1 deşi este greu de apreciat acum
mărimea defectului peretelui posterior). Pornind de la
ea, se sectionează acum întreaga aponevroză în
lung u1·· Hr-;1;~ ·d~~cl11iă.nd.f9~ :!~iil2s~9 r!J[~I!JilQglli[igl­
superfici~f~ ·a;pa.~i~du:::f pe ~el profundcu~~~.
iă"sân~r~c;~·tot'c:ttat deasupra ligamentului inghinal.
Ridicăm versanţii aponevrotici şi eliberăm, prin
disecţie boantă, fata lor profundă, descoperind înalt
oblicu! intern şi teaca antero-laterală a dreptului
abdominal iar inferior ligamentul inghinal. Vom
putea astfel diseca corect orificiul inghinal profund şi

54
 1O. Abordul anterior li

vom explora caiitatea structurală a oblicului intern şi dat de planul orificiului profund. După studiul lui Ryan i
a transversului abdominal. Frecvent, infiltrarea gră­ şi Welsh pe recidiva din hernia prin alunecare s-a
soasă a acestora în aria orificiului profund dovede?te văzut că nu ligatura tnalta a sacului e importanta d
o slabă calitatetisulară în vederea refacerii. la băr­ cruciala e ~ peretelui posterior dupa elibera-
baţi apare protruzia perito_r~eqlq de hernie i~tti, rea sawlui din planul fasciei ~is. Dacă sacul
l<:lparteas~~peri;;ara~ cordonului, În spaţiul orificiu- a fost deschis, el se secţionează circular. Capătul
lui ~gh·i~~p~;-fu~J,~~T~~~~~-;;--;C:va fi numită hernie proxti!!<:~L_cqr~c:L~i~erc;t J<::~.~~c;~.~J:>.o~at~J[ }~':JÎj_!i t
decât peste 1,5 cm. diametru, în detrimentul fasciei ;6a~sJs>!l<:f!:_pr~p~_ri!<:>'le91 .. i.cxr . c:l:)l giştaL.li~.Jgşq_p~Jq~~
transversalis (Welsh). Se pot vedea bombări adipoa- ned'isecat, după ce i se asigură o gură largă şi o
se pro-peritoneale, hernii interstiţiale sau recidivate h;;oostaZ8~cc>re5Plii1.z5to9:r~~Aşâ~r)io<:~eaeaza· wanii
şi se poa!<:Jnc::i~_ol~r1~~'!~i~Jgte~a}1••2Cifi<:=ilJ.LioghinoL şi GTib~rt~ar;~~ ~btin decât avantaje din lipsa com-
prof~6~J:rst~~!~.f~'l91J::l S:lLl ::.?"cm ·"·.atunci <;9nd. h§r- plicaţiilor ischemice orhitice datorate afectării plexului
~ii indirecte mari sau hernii prin alunecare afectează pampiniform la disecţia sacului. Lichtenstein renunţă la
;e,b~or:aurlnte~Tai~~9L:Qi:Tfb:Tutll 1~3ng~I[!gr ~~r;I~·(LJ: ligatura sacului din 1969 ~r~ste.~~f>U~~
Cât~~T;T~~p~rior, integritatea peretelui muscular î'Îie91i~[pfQ"p~.dtQn.?~gJL~UmiD-Qm:L2~Qll;s9..mgjqc9 d~
trebuie confirmată vizual şi palpatoriu, cu indexul hernialgie postoperatorie, convins că "un singur strat
rotat în orificiul profund, fiindcă herniile spigeliene ?i de~~~;;teliu ~-~ p;;~t; ;~~a un ro! crucial în repara-
interstiţiale concomitente nu-s foarte rare dar rea herniei inghinale" (192).
"jenante prin omisiune" (Welsh). Ferguson, citat de Welsh şi Abrahamson, arată
Se incizează fascia cribriformis 1 imediat sub că excizia sacului e mai completă şi mai rapidă
ligamentul inghinal. Ea va elibera aponevroza obli- dacă nu a fost ligaiurat sau suturat iar S.G.
cului extern făcând-o aptă de procedeul ales la. Smedberg preia confirmarea lui Ellis şi Heddle care
reconstrucţie şi va expune fascia pectineală şi fata .. au arătat încă din 1977 că recidiva nu creste g~g
inferioară a ligamentului inghinal permiţând totodată peri ton eu 1 n t.dJn_<;b i sjg.J.94?.QIQLQfL~~c:lLlă g:JLeg
explorarea inferioară a canalului femural. b;;)ilJŢt7f·~~~~lar E!::C?~l.1!!9.Lc:!~~bi? în hernia inghinală
În această etapă nervii (iliohipogastric şi ilioin- n...:e:;·aau·~-~·~~i-~~ dezavantaj, ba mai mult, a scăzut
ghinal) sunt bine individualizati şi vor fi protejaţi
-----
rata durerii e_q;;.t=.QE~LQk~Ili (ischemia suturii aduce
oricând va fi posibil. Se poate decela acum felul her- ;Je~;~~~~~au brida!).
niei inghinale prezente În plagă. Ligatura sacului înaintea eli~er~~L2r!fic:iultAJ2!:sr­
fund' d~iJ§Eî!;".es~:<?..S!i~~~ Frecvent ea face
1 O .. '1 .3 .. TRATAMENTUL SACULUI ca ligatura să includă fascia transversalis ?Î inelul
HERNIAR
profund se retractă cu peritoneu!, făcând dificilă şi
Considerat multă vreme cel mai important ele-
incompletă refacerea peretelui posterior, după exci-
ment În cura operatorie a herniei inghinale şi rezecat
zia sacului. Pentru a preveni acest neajuns fascia
cât mai înalt ("victoria chirurgiei asupra bolii") încă
transversalis va fi complet separată de peritoneu,
de Bassini, sacul herniar este azi reevaluat, pierzân-
deasupra gâtului sacului (Griffith).
du-~i din importanţă. Fundamentala ~mane
Se controlează integritatea peretelui posterior cu
perfecta lui eliberare circula~ la nivelul orificiului
indexul introdus în capătui proxima! al sacului.
inghinal profund din fascia spermatica interna şi din
Manevra trebuie coroborată cu controlul peretelui
planul fasciei transversalis astfel încât să se retracte
singur, deschis sau nu, ligaturat sus sau ;os, în posterior strict prin orificiul profund dilatat, properi-
spaţiul properitoneai.
toneal. Deseori descoperim în acest mod defecte care
Nivelul rezecţiei "nu trebuie să fie un scop în sine" nu au fost surprinse prin sacul de hernie.
(Welsh). Ponka şi Dunphy îlligaturează înalt şi sunt !-:I~E!1Î.<:l~~irec:t5L~~.r€le.l!.n€J9.l:lP3t€llib~r,gr:gg__ . din
convin~i de importanţa gestului dar Welsh şi Glassow f~~Ei9 ..!I<::l!' s.~€lE~9 ILsj~gLigJlEi!rnL<;LflM.bl9~,. di r~.ctă.~.~L
combat excizând sacul în exces la un nivel convenabil indirectă, se practică manevra Houiiuet.2
--w-=;
-·~-"'--.o»-=<-~~-~"'"'""'~~-=-'~~_,_.."~,,~-'"'""""'"*""'"'-"'~

iar în he7n1ă~prlnaTu;:\ecare~Şrh";;~~~â··;:·l) sac ml;; nici De multă vreme noi nu mai izolăm în Întregime
!i~=r~~i~f J:l~~t;~Griffith~i~elulli9atur!Tsa~culuTe sacul herniar şi nu-l mai extirpăm. Corect eliberat la

1 manevră caracteristică colectivului Spitalului Shouldice

2 o hernie directă se transformă în indiredă tr~.Q.n~-:o.loter:aldJ;t vs. e:pi~o:;tr:i@
---~ ""· , _____ ~ ._,_"C,~···""-'' --'0>,---~ -<""-··-~~_,,__.". •• ""''~'-''"'"''' ----

55
• Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală

nivelul orificiului inghinal profund, el este sectionat la Studiile conduse de profesorul Schumpelick la
acest nivel iar apoi capetele se abandonează libere, Universitatea din Aachen (Spitalui Elisabeta - Essen)
indiferent de mărimea defectului peretelui posterior. din l99Q-1991 au dovedit că lăsarea pe loc a cre-
mesterului nu aduce avantajecrcrrcreŞte'rata-~cra;:.
1 0.1.4. REZECIIA MUSCHIULUI v~I~~~!,~~i~~!~'J;riD,fn~;mi?îet"Olo~bîd~re. o o~i
CREMASIER3 ' ' p[2f1Jn~J298, 299).
Se ridică în totalitate cordonul, învelit în fascia Nu $8 oonfi~ nici imaginam .~· testicu-
cremasterică şi muşchiul cremaster şi se începe sche- lara, ac::umm de unii chirurgi de la noi, pentru a
letizareo, incizându-se longitudinal, pe toată lungi- oontraindica metoda.
mea, faţa anterioară a sa, care se divide în două Griffith se exprimă mai direct: "Mulţi chirurgi
lambouri cremasterice. Cel inferior {sau lateral) se spun că reuşesc să elibereze peretele posterior şi
etalează evidenţiindu-se pedicolul său vascular {un sacul de hernie la nivelul orificiului inghinal profund,
mic ,,mezenter" după Condon) ce vine din artera şi fără rezectia cremasterului. Eu nu pot." (137).
vena epigastrică inferioară împreună cu romul geni- Gilbert practică rezecţie cremasterului în această
tal al nervului genito-femural, perforând peretele manieră dar, odată cu metoda "sutureless" şi 0pen 11

posterior printr-un orificiu distinct de cel inghina! tension free" (după 1987) renunfă la ablaţia lam-
profund. El se secţioneoză între ligaturi, rezultând un boului lateral, pentru protejarea romului genital al n.
bont proximalla orificiul profund şi unui distal, pre- genito-femurol şi o vaselor spermatice externe.
pubian. Atentie la interceptarea şi ligaturo pedicolu- Lichtenstein protejeozQ cordonul ~ermetic şi nu cor:~-
lui căci se pot leza vasele epigastrice inferioare sau sideră~;z;~;;=-:~tripping-=~F~~e~~~~~~~i. El, inci-
el poate derapa, fuzând într-un hematom difuz ~;a:Z5 transversaTcircular-fUrikamUscularăa funicu-
local, în care sursa sângerării devine dificil de evi- lului, la nivelul orificiului inghinal profund, pentru
denţiat. Lamboul cremasteric superior isau media!) se corecta lui definire şi pentru a monta plasa, recoli-
extirpă d~~~-;;p-erin-JobTicul inte~-n. Muşchiuf ~re;;,~ brată după grosimea cordonului denudat.
;terestelmportant În cura,herniară ,~J;~~d~~~ est~ Spre deosebire de procedeul tension-free", în
11

;o;,plei î;d~art~(·R~Di~~·9:~;t;;[!:;~~~;.~lsi~LR.c9;~ procedeul Shouldice rezecjio cremosterului devine

~~TNyhu~} ~şi nu pentru a recalibra canalul inghi- necesară pentru o putea multiplica straturile de
nal, reducându-i dimensiunile. Da.~~~.?Sist(iJiE.Qfl.l!'.~. sutură şi a închide noul canal inghinal pe un funicul
p~~.SQ.cdor:Lele-sA-.elimino..~(;JJJil~ dmc..~~.. .Y.a.•...6:11'ita mai suplu.
"denv.darea"
,.-·
cordonului
""
de toate tesuturile.areQlore
~"'~-'""-""'"'~""''~''"·-"-''=""~~-~. .,•'-c'>.>,•C,4"~,·'<-·••·-·· ,·,,KM,•'J-;JJ4-•~•-•,~" --~->'"-c%'t-<:h<1' - , ' - ~==

ce-l însotesc (Devlin) . 1 O. 1. 5. INCIZIA PERETELUI POSTERIOR

.~ Re;e,~tla-cremasterului este o etapă fundamen- A fost introdusă de Bassini şi reconfirmată de E.E.
tală, însă frecvent ignorată. Descrisă încă de Bossini Shouldice. Este, după rezecţia muşchiului cremoster,
foarte dar, ea aduce "revelatia" (Welsh} perfectei a doua etapă fundamentală în acceptiunea modernă
vizualizări a peretelui posterior, r>ermite o individua- şi "cel mai important timp al operaţiei Shouldice"
lizare corectă a orificiului inghin~(pmfund si(~ bunii (Devlin). Dar este putin w~ şi fcane putin folo-
refa~~D~~~~~tt~st~!gi~:3~~~Ql:9P"~?~~J:TE~~~I~~~ siti:i, de rutina, la noi. Ea se face de la orificiul inghi-
o!!'i!Elr~~,,-~~,~L.h~wiLJ.ugh~r:;~lEl:, Hern i ile mu Iti ple nal profund la creasta pubelui, în axul lung al cana-
(12,8% după Bendavid) trebuiesc decelate com- lului inghinat pe peretele posterior {"podeaua cana-
pletând ecuaţia lezională intra-operatorie, ca o lului inghinal" la Clinica Shouldice), corect eliberat,
posibilă surpriză la cea pre-operatorie. Se va evita lăsând inferior pachetul epigastric. ~[t,!I}Ş.Q urmă­
degajareo cremasterului de pe funicul ~u disecti~ reşte intotdeauna să lase lateral o bande!etă ge per~

Pr.~~-5rli~~~~~~:P_§fi~~9=nu·r~!~~?~~!~~~,~~~!.~a.~e!~~ t;p~;t~~io-r Cfe-cca-:1'=1,5 cm.Jtn:~stui_Oi~~l:llcl aptă

n~2~1!1 ~şLf11~~QffiP.QD~J1!~-ElEl_~~Lcl2.0ul.l)i~.<::~ _s~~bEl.IEl~ q~~r1[5:Ie<l-Jiiiţ!:t"u:t.~~ Dacă rezultă un lambou
prea mic vom avea dificultăţi la închiderea peretului
PC:~!:<?P':E~!?!:ÎL~.El~tl~~~9~!!tt~~tt<::l).ICJ.r_ ~~~--h!~r~.c-~J
(Griffith}. De frica lor, Ponka renunţă la rezecţie cre- posterior şi vom fi tentaţi, sau obligaţi, să apelăm la
mesterului, dar şcoala de la Thornhill o consideră ligamentul inghinol, eşuând astfel în tentativa de a
manevră indispensabilă. închide peretele posterior strict în planul său.

3 adoptată la sugestia lui Ryan încă din 1951, iar ligatura v.v. cremasterice din 1953la Spitalul Shouldice

56

Manevra serveşte:
- identificării tuturor defectelor peretelui poste-
rior şi a zonelor vecine
- rezecţiei porţiunilor slabe
-delimitării versanţilor pentru viitoarea recons-
trucţie: inferior, tractul ilio-pubic (continuând
anterior şi lateral canalul femural prin teaca
anterioară a vaselor femurale); superior,
fascia transversalis, transversul abdominal,
oblicul intern şi marginea dreptului abdominal.
Incizia planului muscular, lateral de orificiul
inghinal profund (cu sutura Coley}, este o manevră
controversată, deseori contestată (Condon o practică
de rutină, lichtenstein şi Ghidul Colegiului Regal al
Chirurgilor din Anglia o proscriu).
Grăsimea pre-peritoneală va fi eliberată de faţa
profundă a versantilor rezultaţi iar aJlu_<:l!tii ~:::': ..!'lei-
gastrice, vizibili în ElagqL\f9diJigatucoJi {.v,,rnargi::
~,9'1:§.~~-.;~- i!lt!~d~i~sup~~i~r,g_~~!~i R!J~~J~iL Regiunea
femurală va fi explorată digital, cu indexul inserat
sub tractul ilio-pubic.
În lipsa sacului de hernie se caută ca un "ritual"
protruzia properitoneală {Bendavid}.
La femei, care au deseori un perete posterior
solid, deschiderea lui în întregime nu-i crucială pen-
tru că hernia directă e foarte rară. Treimea laterală
va trebui totuşi deschisă pentru explorarea întregului
perete posterior cât şi a canalului femural {atitudine
confirmată de Glassow În 1973 pe un lot de 27.870
de hernii inghinale operate).
Gilbert are o atitudine personală: deschide mai întâi
peretele posterior, apoi practică rezecţia cremasterului
şi abordează sacul de hernie izolându-lla nivel Înalt,
proxima! (lăsându-1 neatins la capătul distal) (118).
Welsh consideră că cel puţin jumătatea laterală
(cel mai frecvent afectată) trebuie deschisă dacă-i
intactă iar dacă nu descoperim hernii incipiente cel
putin va face posibilă o profilaxie printr-o sutură
solidă. (324)
O conduită destul de folosită este plicatura pere-
telui posterior, fără deschidere, cu 4-5 fire separate
trecute tangential. Combătând această metodă,
Devlin o critica drept o procedură nesigură f>Î incom-
pletă căci "dacă peretele e atât de slab încât poate fi
plicaturat, atunci el trebuie extirpat şi suturat sau ;
înlocuit, adică protezat".
1 0.1 .. 6 .. INCIZIA DE RELAXARE
Trecerea la staţiunea bipedă, a determinat trans-
formarea regiunii inghino-femurale într-o zonă de
57
1O. Abordul anterior R
minimă rezistenţă În care, datorită fragilită~i dispozi-
tivului anatomic, herniile apar cu incidenţă cre~cută
( 192). Refacerea defectelor inghino-femurale-:- cu
di~e,~~i0iJ5~91]~~~~y~~IQ:9"R2~j~·;t~i~tl!~~~-
din punct de vedere anatomic nu sunt în
coniln.ultate. ~se.creăz~:~;~~~~i;;biC·~~·~n·~·u·~m·"·i-t.,J.r.egi m
tensionarla nivelul liniei de sutură, cu atât mai mare
cu cât defectul anatomic este mai mare. Tensiunea
creşte când pentru reconstrucţie se foloseşte ligamen-
tul ilio-pectineal, structură fixă şi rigidă, situată în alt
plan decât celelalte structuri fasciale ( 196}. Regimul
tensional ridicat dintre Jesuturile sutumte, repnmnm
cel mai destrudiv element al nlaarilor tmdifionale.
incizia de relaxare în teaca muşchiului drept
abdominal, ca adjuvant al succesului curei herniare,
a fost folosită încă de acum un secol {197}.
Conceptul a fost introdus în practică de austriacul
Anton Wolf~?~-~-~~~~g.îJ.E9E~l.h;!Ii~~!.lieJ:t9Jste9,JI2~
1903. Până la jumătatea secolului, numeroşi autori
au practicat inciziile în porţiunea inferioară a tecii
dreptului, suturând sau transplantând formaţiunea !a
ligamentul inghinal (fig. nr. 2) (82, 83)
În 1942, Tanner popularize2t:StC1tQL.Q~.m~JtLr:!si­
zi_<: .~~l~25lci~iL~Jis~I4e.Ht!t.u~s2:~~J{t~~Est~::l
fri5.~ţ~l!J.?J2!:lt2tt;~fhirurgi[Qr ~UJ9P~DL~L!r:LŞflt;l5;[gl cei
britanici i-o atribuie.
lndiia'C&i~re este puJin cu~ şi mai ales
puJin apl~ corect in pmdica, ~ nivelul ten-
sional la mre se tndiide ~ posaior este o ches-
tiune pur subi~, ce rămâne la latitudinea chirur-
gului operator. Mai mult decât atât, multi chirurgi nu
folosesc tehnica deoarece fie nu înţeleg conceptul, fie
apreciază incorect regimul tensional prin procedee
inadecvare sau prin fire de sutură groase, "rezistente".
Fig. nr. 2
Tehnica inciziei de relaxare fiind strict depen-
dentă de anatomia regiunii inferioare a tecii dreptu-
 lll Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală

lui/ sunt obligatorii câteva noţiuni anatomice care să

definească conceptul. McVay şi Anson au fost cei
care prin studiile anatomice amănunţite au detaliat
anatomia tecii dreptului/ explicând din punct de 1

vedere anatomic/ efectul de detensione~re pe care îl

~.~::~~::_as~E~~-l~~!,~~Ef2~~!~=ET9n\JI ,.li;r~i~ţvi
posterior (19, 19'\ 203). Sub linia arcuată (locali-
zatciTciŢumătatea distanţei dintre pube şi ombilic)
teaca anterioară a muşchiului drept abdominal este
formată din fuziunea porţiunilor aponevrotice ale
oblicului intern şi transversului abdominal. Deoarece
oblicul intern devine aponevrotic foarte aproape de
linia mediană/ contribuţia acestuia la constituirea fig. nr. 4
tecii dreptului este aproape nulă. Practic/ în această
regiune teaca este c:e>nst!t)Jiti:l dingponevroza tn:u1ş­ Tracţionând în plagă arcul aponevrotic ai transver-
ve~~0Iîb::d9~i~CII şi fas_cia transversalis . La margi- sului apare un defect ovalar, similar în dimensiuni cu
nea laterală a dreptului, fascia transversalis se divide defectul peretelui posterior (fig. nr. 5).
şi îmbracă anterior şi posterior muşchiul formând
fascia muşchiului drept abdominal, descrisă de
McVay (203, 248) (fig. nr. 3).

fig. nr. 3.

După identificarea structurilor anatomice şi ale-

gerea procedeului de reconstrucţie, prin tractiuni
blânde pe lamboul median şi lateral (lig. înghinal,
tractul ilio-pubic, lig. Cooper) se testează tensiunea
ce va rezulta din sutura acestora. În funcjie de apre- Fig. nr. 5
cierea acestui criteriu {absolut subiectiv) se apelează
la incizia de relaxare c::are trebuie obligatoriu pmdi- Continuitatea fasciei transversalis cu fascia mu~­
a:d'a tnainte de reconstruqia peretelui sau cel pu~n chiului drept previne hernia hipogastrică sau hernia
tnaintoo tnnodcrii firei« de suturti. Spiegel, consecutivă apariţiei acestui defect la nivelul

1
Teaca anterioară se expune prin decolarea digi-
~,.~.~ "" ~ ..~.."""" ~..~....w"~-· · r~
ta ă, sau c~~f?.2Q,"U!!.QDJ9l.t:L~teijnt~Dl~. Q9pQ::-
· -·- · · ---···-r·- . . . . . . . . . . . "--· ··
~ ~· ~ ~ --~~--·- ~
tecii (203, 244, 248).
Ocazional, există posibilitatea ca teaca să nu
ne~re>i~C9bH~!ii!.!L.extern, începând inferior de la alunece spre noul perete posterior. Cauzele care duc
p~be până dincolo de orificiul inghinal profund ~i la această circumstanţă sunt:
meclial până la locul de inserţie al acesteia în linia albă. - incizie prea scurtă
După terminarea manevrei, începând de la 01 5- -variante anatomice ale tecii dreptului:
1,5~crTI~-d~asuRrg)u~e:~c~I~J~TeY~S.·~;:~p·rgf~j~(;,·~ll. a). prezenta unor septuri fibroase ale tecii
bi~t~JI!!L1,.2J!:l~:Z:i~.lrL~S!<::9.~J~J;ttvluLluogcu:l~$:::10~ care coboară posterior spre muşchiul
cm. ~~easta se situează de-a lungul liniei de fuziune
"''~,.,.~
piramidal. Secţiunea acestora rezolvă
a aponevrozei oblicului extern cu teaca dreptului. Se problema cu uşurinţă
va da atenţie nervului ilio-inghinal astfel încât să nu b). inserţia tecii la nivelul marginii laterale a
fie lezat (fig. nr. 4j tendonului muşchiului drept.

58

10. 2. Refacerea canalului
inghinal
1 0 .. 2 .. 1 .. PROCEDEE TISULARE
10.2. 1. 1. OPERAJIA MARCY (RECAUBRA-
REA ORIFICIULUI INGHINAL PROFUND)
Orificiul inghinal profund este o structură bine
definită anatomo- funcţional, cu mecanisme proprii
de protecţie. Abordarea lui a fost frecvent omisă în
literatura de specialitate romanească (T roianescu,
Caloghera, Sabău) deşi reprezintă locul de produce-
re al herniilor inghinale indirecte, alterarea lui
morfo-funcţională în aceste condiţii fiind regula (mai
ales pentru hernii!e inghinale cu defecte mari).
Omisiunea pare explicabilă prin abordarea inco-
rectă a noţiunii de hernie şi prin nedeschiderea
peretelui posterior.
~~a l!!?r~.~~,SJ,grifif1,~J~Llrtghinql.8rofun~ .1 titula:-:
t~du~!<::-n0L..<:'~!:.:.Qf!1E~QE!.lLLL~şt~~~l:>li-
gatorie pentru orice procedeu de refacere care
d;"·C~•C•"~~~-"'~~~~'-· ·-~···~~ •.c~~·~. . ,~-·,·--~·.~··-·-·-'~'·~··~
:;s=_hJ9.~.~!etr;:!~Eos!::~~<?:~-~o!l~~!~.Î.'l~Jl~.~llll J~Stl·
Termenul pare totuşi inadecvat deoarece, odată cu
deschiderea întregului perete, orificiul profund
împreună cu mecanismele sale fiziologice de pro-
tecţie sunt practic desfiinţate. De aceea, _<::C?I}~iclE!E2.!!1
-- potrivită noti unea_.2~A,rec.Qn~li!LglsC SQ!Lnr~fg_- zonale.Decelate, ele vor obliga la abandonarea pro-
mai ;,-. ~~--~",.-·-~-·~~~
cere a acestuia.
poate şi parte componentă a altui proce-
deu, mai complex, de herniorafie (Ponka, darn-
repair, Gilbert etc.).
H.O.Marcy4 publică pentru prima oară in Boston
Medical and Surgical Jurnal, 1871, orocedeul numit
"Închiderea simplă a orificiului inghinal profund".
Acesta se caracteriză prin recalibrarea orificiului
profund cu câteva fire separate de catgut carbolizat
în pianul peretelui posterior după disecţia înaltă a
sacului herniar !elev al lui Lister, Marcy face prima
herniorafie "antiseptică"). Închiderea reprezintă
"repararea" defectului peretelui posterior, lăsând să
treacă doar funiculul spermatic. Autorul fundamen-
tează ştiinţific abordul anterior În hernia inghinală
fiind creditat cu prima apreciere asupra importantei
fasciei transversalis În herniorafie (Jackson)5. El
coreiează anatomia şi fiziologia orificiului profund
accentuând importanţa oblicităţii canalului inghinal.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - · · -.. ·-·~-~---·-·-~-----·-·--·~-······--·I-~--~~~---·
4 a scris "Anatomia şi tratamentul chirurgical al herniei inghinale"- New York, 1892
5 în "Clinica! Surgery" de J. H. Davis 1987 cap. 51
10. Abordul anterior li
Lytle popularizează "operaţia Marcy'' în Anglia
atribuindu-i folosirea exclusivă a fasciei transversa-
lis. Respectând acuratetea anatomică, ea are ca
scop prevenirea recidivei indirecte după procedeele
anatomice ce nu Închideau orificiul profund şi nu
desfiinţau canalul inghinal.
Revizuită de C. A. Griffith, ultima dată în 1984,
operaţia are ca etape principale:
-disecţia canalului inghinal
- extirparea muşchiului cremaster
- izolarea înaltă şi extirparea sacului
-evaluarea peretelui posterior
-închiderea orificiului inghinal profund
-refacerea canalului inghinal
Indicatiile procedeului sunt limitate, ele reducân-
du-se ex~l~s]~]9~b~~!Difl~j()sbinQl~~·incli~~~t~·~~j5;i •.
cap. 4).
Procedeul se poate realiza şi printr-o incizie ori-
zontală ce;t;:;tă peoriticiulingl~f~a!~p;~1;~d,~~;;~~
aesc.lîiJe~e.li·n, itat5~·apo~e;~~;~r~tiT~~i;.,T ;;i~·~~·.
0
ÎndePărt;;;~·;;:;;~~;ter·;;r~i~~t~ ·~h~Î~ unei ~~P~·~;ri
adecvate a orificiului profund şi a fasciei transversa-
lis (Griffith). După corecta disecţie a sacului herniar
eliberat, printr-o incizie circulară în planul peretelui
posterior, de muşchiul cremaster, de fascia sperma-
tică internă şi de fascia transversalis, se controlează
cu indexul introdus în sac sau în orificiul profund
integritatea peretelui posterior şi posibilele hernieri
cedeului şi la abordarea altuia care să permită
rezolvarea ecuatiei lezionale. Se detaşează ţesutul
properitoneal din aria orificiului profund protejând
pedicolul epigastric inferior şi se rec!ină lateral funi-
culul spermatic. Superior e necesară o depărtare
fermă a oblicului intern pentru a descoperi transver-
sul abdominal.
Lateralizăm Funiculul şi aplicăm o pensă pe pere-
tele posterior în unghiul media! al orificiului profund,
ce ridică planul, deasupra v.v. epigastrice. Se prac-
tică sutura montându-se 1-3 fire de nylon 2-0 {sau
orice material de sutură nerezorbabil) începând din
unghiul intern, care prind strict transversul abdomi-
nal, superior (sau arcul lui aponevrotic} şi tractul ilia-
pubic, inferior. (fig. nr. 6)
Firele se înnoadă, controlând pasajul uşor al
funiculului prin noul orificiu profund creat (pe lângă
funicul trebuie să pătrundă uşor o nensă he~atlcă
59
• Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală

închisă) şi apoise taie, Se repune funiculul ŞI se
î~pi;~~P~;;~;~;a oblicului extern.
Cona.tptia dupa oore sutura rnonobb: a slrudurii
musaJ~ce superioare t,lendonul aJnjurd)
la ligamentul inghinal tnchide au1omat şi orificiul inghi-
nal profund (~ra desdliderea pereielui posterior) ~
greşi~. Sacul de hernie recidivată va protruza prin
inelul profund, neînchis corect în planul său (Halsted,
Bassini modificat, Kocher, Andrews, Kirshner,
Postemsky).

Fig. nr. 6

Dacă disecţia nu se face corect şi firele prind

inferior ligamentul inghinal, procedeul Marcy este
pervertit şi se distruge mobilitatea orificiului inghi-
nal profund în planul peretelui posterior, aceasta
fiind una din cauzele de recidivă. E.R. Condon
C~~~fl~J?.~2f§E"~!Jh!l~m.UJs;,Ln~kE?~l~[~:.~~E
~l!!::::J?,l1~~12~~:::!1A~. <:>~ifL~!.~..îLC:S'!~. eLi!:~~S~I1,:i~:.~L
tr~verŞ.':!L.9Q~I!JlDEL~~J?~!'}gLî].!!:<;:tS!'::!.L~I.i~:l?!!c~!.~{
Î~f.d?:!!!~.l!. .o mai str§nsă. ~,§S9tiQLSIJ~•.L~1Jtura
Coley)6, chiar dacă muşchiul şi-a pierdut apone-
w~~-la acest nivel. ~Ln contraargumentează
arătând că sutura laterală aboleşte efectiv mecanis-
mul de sfincter al orificiului profund, sfâşie muşchiul
lărgind defectul, făcând recurenta inevitabilă şi mai
dificil de reparat. După el sutur(l~<=~2J~xJr~b!J.ie..~;;,QQ::
damnată. --~~~-~"-·--
--·~
A.l. Gilbert compară peretele posterior cu o
tra~b~Îi~6,~a~tică {fig. nr. 7a) iar repararea lui
pmţială, tip operaţia Marcy, creează zone de rezis-
tenţă inegale ce favorizează apariţia herniilor
secundare de tip di r;ct(Fig:"~;: 7'b"Şi~~T ,~ ~~ "''" ··"'", Fig. nr. 7
~'-pr;;c;d;c[ r~p~;.ăilCJ defectul fasciei transversalis,
încearcă să prevină recidiva indirectă (apariţia uneia Situaţia comună este reprezentată de transversul
directe fiind o problemă cu totul separată). Griffith abdominat acoperit de aponevroza sa, dispus la o
comentează cauzele ei după operaţia Marcy prin distanţă variabilă de ligamentul inghinal. În aceste
nereuşita închiderii orificiului inghinal profund. cazuri operatia Marcy poate fi efectuată. În alte

6 dacă lărgirea orificiului inghinal profund obligă la o corecţie atât de amplă credem că defectul parietal posterior era
prea mare şi necesita un alt procedeu de refacere tisulară.

60

cazuri, mult mai rare, oblicul intern. şi transversu!
abdominal fuzionează formând tendonul conjunct
sau au un indice aponevrotic scăzut (până în apro-
pierea tecii dreptului). În aceste cazuri operaţia
Marcy nu are indicaţie. Trebuie însă să se facă
distincţie clară între diversele metode de ,)ntărire"
inghina!ă muscuio-aponevrotică {tendonul conjunct
sau oblicul intern la ligamentul inghinal sau la tractul
ilio-pubic) şi operaţia Marcy.
!nchider<:!~~~W~i!JI':'iJr~g_~ill~Qr9~J:l.<:L~s~ 2 !!letodă
de ale~qjemei.~JL~ainghinolă.mică... După r~;~1.=
varea sacului şi diviziunea ligamentului rotund, orificiul
se desfiinţează prin sutură cu câteva fire.
Procedura nu se va mai numi
10.2.1.2. OPERAŢIA BASSINI
la finele secolului trecut Edoardo Bassinil,profe-
sor de chirurgie la Padova, pune bazele disecţiei şi
reparării tisulare herniare moderne. Procedeul ce-i
poartă numele, a revoluţionat chirurgia herniei
inghinale, reprezentând şi azi cheia ei de boltă.
Genial în a pătrunde fiziopatologia acestei afecţiuni,
Bassini fixează, ca inovaţie, postulatul de bază după
care refacerea trebuie m cuprinda obligatoriu in
sutura planul peretelui posterior al canalului inghi-
ool1 locul defectului parietal. Bazându-se pe obser-
vaţiile lui Marcy, autorul a înţeles importanţa funda-
mentului anatomic ~i în particular, rolul fasciei trans-
versa!is împreună cu transversul abdominal. Cei mai
importanţi chirurgi ai zilelor noastre în patologia
herniară, recunosc rolul covârşitor pe care !-a repre-
zentat Bassini. Ei confirmă inaugurarea de către
maestrul italian a unei noi ere în chirurgia herniară,
într-un timp în care o herniorafie ce da recidiva
doar după un an era Un triumf major al chirurgiei"
11
(Lichtenstein, Gilbert, Schumpelik, Wantz, Bendavid,
Welsh, Abrahamson}.
Din nefericire procedeul său a fost parazitat -
omisiuni şi adăugiri deopotrivă - şi asimilat greşit
încă din primii ani de după apariţie iar azi circulă
numeroase variante ce fac extrem de neclară ponde-
rea lui între procedeele existente ~i adevărata lui efi-
cacitate, raportată strict la rata recurenţelor. Având
în vedere şi realitatea chirurgicală românească am
considerat necesar să facem mai multe precizări şi
să adăugăm un capitol de "metamorfoză istorică",
pentru o corectă apreciere şi o exactă evaluare statistică.
7 · născut la Pavia, 14 aprilie 1844- decedat la Padova, 20 iulie 1924
8. născut în 1800- decedat În 1875
61
1O. Abordul anterior 11
Elevul său, Attilio Catterina scria: "nimeni nu are
dreptul să vorbească de operatia Bassini dacă n-a
urmat regulile ei fundamentale sau să atribuie recidi-
va metodei când ea era datorată greşelilor chirurgu-
lui în a o aplica" (320).
Azi, la peste 100 de ani de eră "post-Bassini",
învăţătura celui numit "părintele herniorafiei moder-
ne" î~i păstrează, neştirbită, valoarea şi domină chi-
rurgie herniară.
,ELEMENTE DE ISTORIC La 23 de ani, însotin-
du-1 pe Garibaldi în luptele din jurul localităţii Villa
Glori {20 octombrie 1867}, Edoardo Bassini suferă o
plagă abdomino-inghinală dreaptă, prin baionetă,
care se vindecă greu, cu o fistulă cecală trenantă.
Este tratat de profesorul de chirurgie Luigi Porta8 din
Pavia. Rămâne cu o eventraţie. Poate şi de aici inte-
resul deosebit manifestat de viitorul profesor de ana-
tomie, chirurgie ~i patologie din Pavia, Parma, la
Spezia ~i Padova pentru herniile inghino-femurale.
La însănătoşire a devenit al doilea asistent al sal-
vatorului său, care l-a trimis să invete cu Billroth la
Viena, cu langenbeck la Berlin şi cu lister la Londra.
Va introduce, la întoarcere, antisepsia în Italia, ca şi
Champoniere în Franţa sau Marcy în S.U.A (~iei elevi
ai lui lister}. În 1874 este chemat la Pavia ca prim asi-
stent al lui l. Porta dar acesta moare în anul următor.
Dezamăgit că nu este numit succesor la post,
Bassini pleacă în Anglia. Revine în Italia, în 1877, la
Parma, iar apoi este chirurg şef la La Spezia. Din
1882 este şeful catedrei de chirurgie patologică a
Universităţii din Padova.
........
"
' ,.
""".~·i'
2;f'·r·<~.;·:.:
i;' ~5' :~
2
~1·"<
:
,;,...-.
Fig. nr. 8
• Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală
Fig. nr. 9
În 1884 Bassini începe să practice procedeul său
operator În hernia inghinală. Îl va prezenta pentru
prima oară în sedinta Societăţii Italiene de Chirurgie
din Genova9, În aprilie 1887, pe un studiu de 42 de
operaţii la 38 de pacienţi.
În acelaşi an prezintă o serie de 72 de operaţii
la 64 de bolnavi, la Asociatia Medicală Italiană din
Pavia 10. În 1889 apare cartea ilustrată pe această
tematică 11 iar în 1890 publicaţia este tradusă în
limba germanăl2 şi face o carieră mondială. În ea
descrie seria finală de 262 de bolnavi cu hernii
inghinale operate, din care 11 hernii ştrangulate, 35
de hernii operate bilateral (44 mici, 118 medii şi 89
mari) 55 de cazuri cu hernie congenitală, vârsta
pacientilor cuprinsă între 1 şi 69 de ani, 17 cazuri
de criptorhidism asociat, 11 infecţii postoperatorii (4
%}, bolnavii părăsind spitalul a 13 a zi (1 06), a 15 a
zi (35) sau până în a 26-a zi. A avut 8 recidive la 6
bolnavi (27%) într-o urmărire atentă de până la 4,5
ani, din care lipsesc doar 4 cazuri ( 108 urmăriţi 4,5
ani, 33 urmăriţi 1 an şi 98 urmăriţi 6 luni), rezultate
ce I-au făcut pe Zimmerman să spună că ele repre-
zintă un "record de care orice chirurg ar fi şi azi
mândru" (citat de Glassow).
Bassini a scris doar şase articole despre hernie,
trei în italiană şi trei în germană. Nu a mai publicat
nimic despre hernie după 1894 şi a refuzat să arbi-
treze controversele legate de modificările aduse ope-
9 "Sulla cura radicale dell' ernia inguinale"
1O "Nuovo metodo per la cura radicale deil' ernia inguinale operata con metodo dell' autore"
11 E.Bassini- "Nuovo metode per la cura radicale dell'ernia inguinale" Padova
12 în "Archives fur Klinische Chirurgie"
62
raţiei sale sau de prioritatea ei {cu Marcy, Halsted).
OPERAŢIA Abordul chirurgical respectă etape-
le începând cu incizia inghinală, pe care Bassini o
făcea coborând până în scrot, urmată de sectionarea
aponevrozei oblicului extern superior orificiului inghi-
nal profund cu 2-3 cm., izolarea funiculului, sectiona-
rea cremasterului şi ligatura Înaltă a sacului herniar în
spatiul pro-peritoneaL Urma deschiderea tntregului
perete posterior eliberat, de la orificiul inghinal pro-
fund la spioo pubelui, (fig. nr.10j cu corecta evaluare
structurală a celor doi versanţi rezultati.
În succesiune, timpii erau:
- incizia cutanată
-deschiderea aponevrozei oblicului extern
-separarea, în bloc, a funiculului spermatic
- rezectia muşchiului cremaster
- expunerea şi incizia peretelui posterior
-deschiderea sacului herniar şi tratarea conţi-
nutului
- torsionarea şi rezecţia sacului
- refacerea peretelui posterior ~i a canalului
inghinal
Fig. nr.l O
Bassini proceda la sutura peretelui posterior
începând cu unghiul media! folosind fire separate.
Primul şi al doilea fir prindeau superior, la triplu!
strat, teaca muschiu!ui drept abdominal, iar inferior
fixau periostul pubelui. În continuare firele erau puse
superior doar pe triplul strat format din fascia trans-
versalis, Uascia verticală a lui Cooper") muşchiul
transvers abdominal şi muşchiul oblic intern iar infe-
1
rior coborau la ligamentul inghinal. Ele intrau şi
ieşeau din triplu! strat, obţinându-se o imbricare pe
principiile suturii lembert !fig. nr. 11}. la unghiul
 1O. Abordul anterior •

lateral, în preajma orificiului inghinal profund, firele îl
recalibrau, permiţând un pasaj uşor al cordonului
spermatic.
posterior fără a fi nominalizat de Bassini. C_Qrdonul
spermatic, detaşat de sacul herniar şi structurile
mat?ase 9~iac;~nte, .era aocorat cu ~un ineCŞi suspen:-
d9t din câmpul operatorl6.
Într-o variantă europeană modernă, (fig. nr. 12}
procedeul Bassini mai cuprinde incizia de relaxare a
dreptului abdominal şi o exactă apreciere a structu-
rilor anatomice ale peretelui posterior incizat, cu
nominalizarea acestora.

Fig. nr.ll

Firele (de regulă 6-8) erau tăiate, se repunea

cordonul pe noul plan creat şi se închidea aponevro-
za oblicului extern cu un nou orificiu inghinal super-
ficial.
Tendonul conjunct 13 substituind triplu! strat supe-
rior, folosit deseori în bibliografia chirurgicală, pre- Fig. nr. 12
tează la confuzii şi interpretări, cu atât mai mult cu
cât "structurile sale" erau individualizate de Bassini şi Schematic, operaţia Bassini este surprinsă în
cu cât ponderea lui este de maxim 3-10% din cazuri.14 figura nr. 13.
Bassini deschidea aşadar în totalitate peretele
posterior (Nyhus, Gilbert, Bendavid, Wantz, Reed),
refăcându-1 într-o manieră originală, într-o
perioadă caracterizată prin procedee ce suturau
subcutanat sacul herniar (Wood -1863), desfiinţau
canalul inghinal sau rezecau sacul de hernie la nive-
lul orificiului inghinal superficial după care îl recali-
brau (Czerny -1877, Mc.Ewen 1886}. Jumătate din
pacienţi făceau recidiva într-un an şi purtau susţină­
tor ortopedic. Preluând, se pare, observatii mai vechi
ale lui Marcy, el a înţeles că soluţia era restabilirea
oblicitătii canalului inghinal, după deschiderea lui
Între orificiu! intern şi extern, cu dislocarea cordonu-
lui spermatic şi reconstrucţia peretelui posterior. Fig. nr. 13
Procedeul său era unul complet original, bazat pe o
atitudine reconstructivă, cu fire separate 15, rezecând CONSIDERATII Noutatea procedeului Bassini
muşchiul cremaster şi departajând structurile perete- Întruchipa aşadar (R. Reed):
lui posterior deschis. Deşi izolat în plagă, tractul ilio- - deschiderea În Întregime a aponevrozei obli-
pubic era prins în versantul inferior al peretelui cu!ui extern

13 formaţiune anatomică descrisă de Morton Thomas mult~ Bassini!

14 C.B. McVay nici nu-l recunoaşte!
15 de?i desenul lui A Catterina arată fir continuu care începe în unghiullateral(fig. nr. 9j
l6. ciudat cum seamănă inelul lui Bassini de pe funicul cu cel folosit să suspende firul de otel la Ciinica Shouldice!

63
• Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală
-izolarea cordonului spermatic
- rezectia muşchiului cremoster
-deschiderea peretelui posterior cu folosirea
fosciei transversalis şi a tecii muşchiului drept
abdominal
- restaurarea, "chiar exagerată" (Coley), a
oblicităţii canalului inghinol
- sutura cu fire separate, în planuri separate
-operaţie originală, reconstructivă
- diferenţierea între hernio directă şi indirectă
- abordui herniei bilaterale
- rezolvarea concomitentă a criptorhidismului
- prima urmărire atentă post-operatorie pe o
perioadă lungă de timp
- combaterea imobilizării prelungite post-ope-
ratorii
Originalele observaţii ale lui Bassini despre
fascia transversalis şi "triplu! strat" s-au cam pierdut
iar morile slăbiciuni ale procedeului ou apărut de la
sutura ..,tendonului c:onjund"' la ligamentul inghinal,
b-a deschiderea peretelui posterior numită .varianta
amerioonfl• (Devlin, Gilbert). -·~~~-~ ··
-~;J~ul o fost rapid interpretat, vidat, calom-
niat şi îndelung criticat. Chiar din 1890 Bull_ şi Coley
în SUA suturou "tip Bossini" muşchiul obn;·int;r~·şi·
aponevroza oblicului extern peste cordonul sperma-
tic, fără să mai deschidă peretele posterior, idee
preluată de Ferguson (care însă nu mai detaşa funi-
culul şi lăsa~~~.;~;-;;;~! pe loc). E.W. Andrews 1896
imbrica aponevroza oblicului extern î;;'f$~~donu­
lui, {preluând originala idee a lui Lucas-champion-
niere din 1881). Autorul procedeului cu acelaşi
nume, îl vizitează pe Bassini la Padova în trei rându-
ri, urmărindu-1 apoi la operaţie în Europa şi
America, după core publică, în SUA, în 1899
"Varianta majoră" şi "Varianta minoră" a operaţiei
Bassini, cea moi fidelă descriere a procedeului
Bassini în limba engleză. El descrie, respectând fidet
procedura urmată de Bassini, dar fără să specifice
deschiderea peretelui posterior.
Cartea discipolului său A.Catterino 17 din 1932,
tradusă în 1933 la Berlin, în 1934 la Paris şi londra
iar în 1935la Madrid (dar nepublicată în S.U.A sau
Canada) face precizări menite să curme desele
improvizoţii şi criticile injuste apărute în urma unei
proaste descrieri a procedeului Bas.sini. El arata ca
17 A. Calterina- "l'operazione di Bassini per la cura radicale dell' ernia inguinale", Bologna, Italia.
18 G. Fasiani, A. Catterina - "Scritti di Chirurgie erniaria per commemorare il cinquantenario dell' operazione di
Bassini", Padova, Italia.
19 profesor asociat la Cornell University Medical Col!ege, New York·
~a mu~iului aemasier ~i deschi~~
liilpOsteriorsunT8taf)e"Oliligmeiii';~ecreului
&SSfnC5upă şaseanl:""fil'cârel=~,-~~istat P;~-
fil.J,'Lâtterina a considerat o datorie de onoare să
oprească valul de misticism şi compromitere, ce
umbrea chirurgia herniară a marelui său predecesor.
Celebrarea semicentenarului Bassini 1937,bene-
ficiind de mari chirurgi {Zimermann, Mayo, Coley,
lewis, Buchanan, Bevon, Hellerl, a ordonat procedu-
ra originală editând şi o monografie în două volu-
me, În alb şi negru 18 şi reti părînd ediţia din 1889
(din nefericire, ele n-ou mai fost traduse din italiană
şi impoctui chirurgical a fost extrem de redus).
La Congresul internajionol În onoarea lui Bossini,
din. 2~Ş=,~~!l.Qt~_rnhri~.J.98Z,.4icutJetJ?ad~a, ·~
tiei pareo extrem de numeroasă CI chirurgi lor din
lumea=T;;t;';;;ga . s:-a statuat Cffu~~.~·~u E2·.,Rr~eu
B~;;(~~~;r~:·c:;~lgr~~l, standard) cel caracterizat
prind~id~reg :E~~?telyC~9ii~r.ial",·I;;:;·;;;;~a~du-se
o ·~~i~~~i~~·;~·~~i·~ă (R. Reed).
Numele său s-a alăturat "gigontilor din Padova":
Fa!lopius, Morgagni, Spigelius, Valsalva, Vesalius.
G.Wantz 19 scria În 1989: E.Bassini a găsit chi-
rurgia herniară la stadiul Evului Mediu şi a adus-o la
nivelul din zilele noastre. Remorcând aceste "varian-
te" Bassini în circulatie el sugerează că maestrul ita-
lian nu deschidea peretele posterior şi nu rezeca
muşchiul cremaster în prima parte a activităţii sale
dar şi-a perfectat procedeut în acceptiunea standard
de astăzi, în a doua parte a creaţiei sale chirurgicale.
Numeroasele variante Bassini, executate pe
diverse loturi de bolnavi şi publicate, pretează la
confuzii evidente, cu imense greutăţi în tentativele de
evaluare. Vom avea Bossini: "original", "american",
"modificat", "modificat francez", Bossini-Houdard,
Bassini- McVay sau simplu "Bassini" etc.
Toote procedeele tisulare ulterioare cu rată scă­
zută de recidivă, se bazează pe aceste cuceriri ale
procedeului original Bassini, iar cele moderne îl
reproduc în mare parte, fundamental însă fiind iden-
tice în abordarea defectului peretelui posterior
(Shouldice, Berliner, Condon, Lichteinstein tisular
etc). Chirurgii simt azi, procticând operaţia Bassini,
că un tratament mai hotărât al peretelui posterior nu
este doar necesar, ci şi fundamental pentru succes

dar că ceea ce făcea Bassini aducând · toate structu-
rile la ligamentul inghinai ignora principii anatomice
de bază, care azi au devenit prevalente (Giassow).
Pentru Schumpelick20 operaţia Bassini dă rezul-
tate cert inferioare în acele cazuri în care defectele
peretelui posterior sunt mari {hernii indirecte, directe,
combinate sau recidivate) şi în care procedeu!
Shouldice este mult mai indicat {273j.
"Varianta americană" a procedeului Bassini a
fost preluată şi la noi în )ară ca "procedeu anatomic"
caracterizată prin mobilizarea cordonului, lipsa
rezecţiei cremasterului şi sutura tendonului conjunct
la iigamentul inghinal în spatele cordonului, cu pere-
te posterior lăsat indemn. Puţini chirurgi au atras
atenţia asupra neajunsurilor lui (1. Gmpeanu)21 iar
rezultatele au fost şi sunt, bineânteles, nesatisfăcă­
toare. 1se impută:
- prinderea tangentială, aproximativă ~i nesi-
gură, a lamboului superior al peretelui poste-
rior lăsat indemn.
-lipsa rezecţiei cremasferului, care face impo-
sibilă corecta delimitare a orificiului inghinal
profund, în planul fasciei transversalis.
- recalibrarea orificiului inghinal profund e
aproximativă ~i nu se face în planul său ana-
tomic (cauză frecventă de recidivă indirectă).
-în partea laterală a suturii firele sfâşie corpul
muscular al oblicului intern, devenind precare.
- conceptual procedeul e greşit, nerezolvând
defectul herniar în planul său de producere şi
încercând să protejeze cu un nou strat, ante-
rior celui incriminat.
Gilbert critică acest procedeu supranumit
"Bassini nord american"22 arătând tensiunea exce-
sivă din sutură, ce favorizează hernie iatrogenă de
tip V şi eşecul său în a închide media! inferior triun-
ghiul Hesselbach.
Într-o epocă a sfârşitului de secol XIX, cu reci-
divă de 40-100% după operaţiile pe hernie, Bassini
a avut 2,7%. Astăzi chirurgii sunt capabili de reci-
divă până la l% la procedeele strict tisuiare pe loturi
foarte mari de bolnavi (sute de mii de cazuri la pro-
cedeul Shouldice în Thornhill) iar Ghidul Colegiului
20 V. Schumpelick profesor de chirurgie la Universitatea din Aachen -Germania
21 1. Ompeanu ~i V. Constantinescu: Herniile inghinale ?i femurale- 1992
22 N.A.B. (North American Bassini) în literatura americană
2 3. Kron numeşte "Bassini modificat" procedeul standard şi are recidivă de 1%
24 J. E. Dunphy: "Surgical diagnosis and treatment", ediţia a IV a.
65
10. Abordul anterior •
Regal al Chirurgiior din Anglia -· 1993 stabileşte, ca
obiectiv în herniorafia primară, o rată a recidivelor
de sub 0,5% la 5 ani (301).
Operatia Shouldice, ce întrune~te azi cele mai
numeroase aprecieri, este un Bassini modificat multi-
strat cu fir continuu, "reinvenţia procedeului Bassini
în America de Nord" (G. Wantz) sau "versiunea
modernă a operaţiei Bassini" (Gilbert) iar rata reci-
divelor, atât de scăzută, pare o remarcabilă răzbu­
nare a marilor merite ale chirurgului italian (R.Reedj.
Cu mari aproximări datorate viciilor de nomina-
lizare a variantelor Bassini, rata recidivei după acest
procedeu variază· în functie de autori (Marsden
8,5%, Kron 1% ,23 Kux 8,7%, Paul 9,6%, Bossotti
11%, Hoffmann 10,9%, Kapral 3,2%, Stabilini 3%,
Muckter 21,6%, Hay 8,6%, Kingsnorth 1,8%, Chevrel
7,3%, Herzog 23%, Grabenhorst 3,8%, Chevalley
7,2%, Tran 14,2%, Faik 5,1%, Oberlin 8,7%. (175,
176, 237, 60, 156, 166, 289, 219, 148, 172, 79,
152, 135, 76, 305, 108, 228).
În 1995, în Olanda, operaţia Bassini era prefe-
rată de 71% dintre chirurgii care foloseau o singură
procedură în herniorafie iar în Germania 51,6%
dintre procedeele Bassini _reprezintă variante ale
procedeului standard (Grupul de studiu al herniei de
la Koln). Deşi în tara natală mai există colective chi-
rurgicale ce consideră procedeul"cel mai bun" dacă
este făcut corect (Morone, Pavia), se pare că majori-
tatea chirurgilor italieni a trecut la procedeul
Shouldice tinzând la rata de recidivă, atât de scă­
zută, a acestuia. (73, 59, 60, 164, 289, 310).
În monografia chirurgicală din 1979,24 J. E.
Dunphy, profesor de chirurgie la Scoala de Medicină
a Universităţii din San Francisco, abordează la capi-
tolul de "principii operatorii" hernia directă la care
reconstrucţia se limitează la o simplă aproximare
prin sutură a versanţilor fărâmiţaţi ai fasciei tran-
sversalis {fără a specifica deschiderea peretelui
posterior). Adică un Bassini "nord -american" care
renunţă la tendonul conjund şi încarcă în sutură
arcul transversului abdominal adus la tractul ilio-
pubic şi la ligamentul inghinal.
Surprinzător, chiar şi în zilele noastre există
autori care consideră că, "dacă există tensiune în
 • Elemente de chirurgie în hernia inghino-femura!ă
sutură, practicând operaţia Bassini, atunci ea trebuie
abandonată şi abordat alt procedeu" iar dublarea în
"rever" a aponevrozei oblicului extern este Cea mai
11
importantă etapă în oricare tip de herniorafie"
(Johnston şi Rintoul)25
CRITICA P~OCEDEULUI BASSINI Operaţia
nu trebuie etichetată "anatomică"26, pentru că pere-
tele posterior nu se inseră pe ligamentul inghinal, iar
triplu! strat adus la ligamentul inghinal nu reface ana-
tomia regiunii pe criterii anatomice, opoziţia acestor
structuri modificând profund regiunea inghinală {nu
numai că nu sunt structuri ale aceluiaşi plan, dar şi
pozitia lor anatomică e alta).
Nu a fost stabilită încă o valoare numerică a ten-
siunii din sutură de la care repararea herniară să fie
pereditată. Totuşi, în funcţie de variabilitatea anato-
mică şi mărimea defectului herniar, va exista perma-
nent o tensiune în sutură, generatoare de ischemie şi
.. tendinţă la recidivă. Blocând muşchiul oblic intern la
ligamentul inghinal dispare rolul lui fiziologic de
protector al regiunii inghinale fiindcă doar la efort
acesta coboară, variabil, peste hiatusul mio-pecti-
neal al lui Fruchaud.
Referindu-se la procedeul Bassini, Gilbert remar-
ca pe bună dreptate: "găurile acului rezultate din
aproximarea tendonului conjunct la ligamentul
inghinal împreună cu tensiunea creată de materialul
de sutură în ţesuturi sunt principalele cauze care
distrug mecanismele fiziologice de protectie inghi-
nală, iniţiind recurenta directă viitoare" ( 121 ).
Datele publicate de Grupul de studiu al herniei
de la Koln, din 1994, evidenţiază slaba performanţă
a procedeului Bassini în herniile inghinale primare
directe unde recidiva atinge valori de 20% (237).
Operatia Bassini se foloseşte pe scară largă azi,
deseori în variante şi cu pervertiri. Noi considerăm
că ea poate fi folosită curent, adaptată defectelor
herniare mici şi medii, în maniera ei originală. Este,
de departe, preferabilă altor procedee retro-funicu-
lare, prefuniculare sau retrofuniculare totale prea
răspândite, din păcate, la noi. Ea este însă depăşită,
ca eficienţă, de cei doi poli mondiali actuali in ehi-
25 în Farquharsons's- ,,Textbook of operative surgery", ediţia a VII a, 1986.
26 pentru McVay procedeul său era considerat anatomic iar E. Forgue în "Precis de pathologie externe" vol.2 ed. a Va
din 1923, îl consideră procedeu retrofunicular, pe bună dreptate!
27 C. Mc.Vay: "e o eroare fundamentală folosirea ligamentului inghinal în repararea unei hernii"
28 născut în 1911- decedat 11.10.1987
29 descris de Sir Astley Cooper în 1804
30 pentru unii, procedeul Bassini era considerat anatomic, aşa cum am amintit, iar la noi, procedeul McVay e retrofunicular.
31 · publicată în Festschrift pentru Theodor Billorth 1892
66
rurgia herniilor: operaţia Shouldice ·ŞÎ operatia
,,open tension free" a lui Lichtenstein.
10.2.1.3. OPERAŢIA MCVAY
Plecând de la fundamentul anatomic că ligamen-
tul înghinal nu serveşte inserţiei muşchiului transvers
abdominal şi nici fasciei transversalis, deci el nu tre-
buie folosit în cura operatorie a herniei inghinale27,
Chester Bidwell McVay28 pune bazele ştiinţifice şi
popularizează În 1942 procedura chirurgicală
caracterizată prin aducerea rebordului superior,
rezultat dupa deschiderea peretelui posterior al
oooolului inghiool, la ligamentul <:ooper29, (ligamen-
tul superior al pubeluiJ locul adevăratei lui inserţiL
Procedeul a fost considerat anatomic pentru că
reuşea să aducă la normal anatomia canalului inghi-
nal30. Preluând solutia lui G. lotheissen din 1897
care refăcuse o hernie recîdivată aducând planul
muscular superior la ligamentul lui Cooper, ligamen-
tul inghinal fiind distrus, McVay confirmă postulatul
anatomic necroptic pe 362 de cadavre, între 1938-
1942, ajutat de asistentul său Anson, ia Northwestern
University Medical School din Chicago, depistând şi o
considerabilă variaţie a componentei aponevrotice a
peretelui posterior inghinal (14). Multe din articolele
publicate se vor regăsi în teza de doctorat în anato-
mie susţinută de McVay. Pentru că distanţa parcursă
de versanţii suturii, la închidere, e mai mare ca în alte
procedee (tractul ilio-pubic şi ligamentul inghinal
fiind situate mai sus) autorul apelează la incizia de
relaxare în teaca muşchiului drept abdominal, pentru
detensionare (manevra A.Wolfler)3l.
Confirmând că alterarea peretelui posterior
prin herniere este diferită la diferitele tipuri de her-
nie inghinală, McVay adoptă o atitudine edectică,
folosind procedeul său exclusiv în hernia indirectă
mare, în hernia directă şi în hernia femurală. După
ce exti~ porţiunea peretelui posterior afectată de
protruzia herniară până la ligamentul Cooper,
autorul acoperea defectul aduoond la el arcul
iranS"'Y"erSului abdominal tapetat de fasda h'ansver-
salis. El întărea cu un singur procedeu toate cele
•
 1O. Abordul anterior B

trei zone vulnerabile de herniere din orificiul mio-

pectineal: inelul inghinal profund, triunghiul
Hesselbach şi canalul femural.
Procedeul său este cunoscut sub diverse titulaturi:
Lotheissen- M~Vay, McVay, cura operatorie la
Cooper etc. iar la multele lui variante ;;i-au adus
contributia chirurgi de renume în epocă: Fischer,
Groves, Stetten, Andrews, Keynes, Dickson,
Goinard, Mc.Ciure şi Fallis !citaţi de Harkins)
(147}. Bineînţeles, toti dezavuau procedeul Bassini,
în contextul operaţiilor ce foloseau ligamentul
inghinal.
McVay nu recunoştea existenţa tractului ilio-
pubic ignorând total lamboul inferior rezultat la Fig.nr. 15
deschiderea peretelui posterior. El scria 11 aponevro-
za transversului atenuată şi fascia transversalis sunt Teaca femurală este disecată cu grijă pentru a
excizate până jos, la ligamentul Cooper" şi continua elibera peretele anterior al canalului femural şi ţesu­
,Jigamentul inghinal şi peretele posterior rezidual turile areolare iar ganglionii limfatici vor fi îndepăr­
ataşat la ligamentul Cooper nu sunt capabile de-a taţi pentru a elimina posibile hernii femurale (dacă
participa la întărirea noului perete posterior" ( 129). există un asemenea sac de hernie el va fi inghinali-
În reconstrucţia inghinală folosea în zona vaselor zat şi tratat într-o altă manieră, descrisă la cap.l2).
iliace externe teaca femurală, care era în fond teaca Oblicul mic va fi izolat de transversul abdominal.
anterioară a vaselor femurale, sinonimă cu tractul Lamboul inferior (tractul ilio-pubicJ este extirpat
ilio-pubic la acest nivel (Nyhus). Cei care nominali- odată cu eliberarea peretelui posterior şi ligamentul
zează tendonul conjunct sau tractul ilio-pubic pen- Cooper bine evidenţiat (fig. nr. 16).
tru a fi prinse în sutură uită că pentru McVay ele nu
existau! (Harkins, Casten, Sachs, Barbier).
DESCRIEREA PROCEDEULUI Disecţia canalu-
lui inghinal s-a făcut în maniera cunoscută. {Vezi
cap. l 0). Funiculul spermatic este degajat de ţesutu­
rile areolare şi de posibilele lipoame de însoţire.
Peretele posterior a fost incizat în întregime şi s-au
extirpat zonele afectate de protruzia herniară. (fig.
nr. 14 şi 15)

Fig.nr.16

Ţesuturile properitoneale pot fi tinute într-o

poziţie joasă cu un fir continuu, rezorbabit sau cu o
compresă (manevră mai simplă şi mai indicată).
Sutura peretelui posterior începe lângă pube unde
primele fire prind arcul aponevrotic al transversului
tapetat de fascia transversalis {adică marginea liberă
a lamboului superior rămas după extirparea porţiu­
nii slabe a peretelui posterior}, aducându-lla liga-
mentul Cooper. Datorită poziţiei profunde a structurii
ligamentare de pe romul pubelui, dificultatea montă­
Fig.nr.l4 rii firelor poate fi redusă folosind un ac Reverdin şi

67
• Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală

executând manevra cu mâna dreaptă în hernia de

această parte şi cu mâna stângă pe partea stângă
(Rutledge). După 3-5 fire se ajunge în vecinătatea
inelului femural, în unghiu! media! al lacunei vascu-
lare iar ultimul fir ce ancorează ligamentul Copper
(punctul cel mai profund şi mai tensionat al suturii) se
numeşte "Firul de tranziţie". (fig. nr.l7)

Fig. nr. 18

Fig. nr. 17

De la el planul suturii se anteriorizează relativ

brusc şi firele vor prinde de aici teaca femurală la
lamboul superior reprezentat de aceleaşi structuri
amintite anterior. Dacă se doreşte miqorarea locu-
Fig. nr. 19
nei vasculare, profilactic sau curativ, firul de tranziţie
va fi dus lateral atât cât va fi nevoie chiar dacă
Varianta schematică este surprinsă în figura nr. 20
pozitia tot mai profundă posterior a ligamentului
Cooper, ce se depărtează de ligamentul inghinal,
face mai dificilă montarea acestuia.
Cu ultimul fir recalibrăm noul orificiu inghinal
profund.
Dacă se consideră sutura în tensiune prea mare
se practică incizia de relaxare în teaca dreptului
abdominal, înaintea închiderii peretelui posterior,
manevră folosită de McVay în 50% din cazuri.
Defectul rezultat din incizia de relaxare a dreptului
abdominal, care are în principiu dimensiunile
defectului parietal iniţial, poate fi protezat cu plasă
conform dimensiunii lui, lăsat liber sau fixat circum- Fig.nr.20
ferenţial cu fire separate.
Se recuperează compresa din spaţiul properito- CONSIDERATII Recalibrând inelul femural, cu
neal, firele se înnoadă începând din unghiul media!
ultimele firele puse pe ligamentul Copper, procedeul
şi apoi se taie. (fig. nr. 18)
permite simultan tratarea herniei femurale izolate
Firele sunt nerezorbabile şi nu se pun fire lateral
sau asociate herniei inghinale şi previne o posibilă
de orificiul inghinal profund.
Se repune cordonul spermatic pe planul nou hernie femurală, după o hernie inghinală operată .
creeat şi se închide aponevroza oblicului extern, cu Bazându-se pe principiile anatomice, McVay
fire separate, (fig. nr. 19) care "oricum nu are nici un susţinea că acest procedeu este "anatomic",
roi În diagnosticul, prevenirea şi tratarea herniei încercând să readucă la normal structurile depreciate
inghinale" (Nyhus),. herniar, respectându-le inserţiile (deşi transversul

68
 1O. Abordul anterior •

abdominal fixat la ligamentul Cooper reface planul Studiul său pe 26 ani împreună cu Halverson,
şi nu pozitia formaţiunilor). publicat în 1970, numără 1211 cazuri de hernio-
Combătând diversele procedee ce plicaturează p!astii, 91% urmărite atent, având o rată globală de
peretele posterior fără a-1 deschide sau a-! reze- recidivă de 3 ,5%. Procedeul său de reconstrucţie a
ca, McVay îl citează pe Monasch după care Un 11
peretelui posterior a avut 1 J% recidivă În hernia
perete plicaturat pentru că e slab tot slab rămâne indirectă mare, 5% în hernia directă şi nici o reci-
chiar dacă e refăcut iar dacă poate fi plicaturat divă în hernia femurală (146).
atunci e defect şi trebuie extirpat până la transver- Operaţia McVay a făcut repede carieră mondială,
sul abdominal, superior şi ligamentul Cooper, infe- situându-se frecvent În topul procedeelor tisulare, pe
rior". Învggi!lO@_<:!__SOU imhrkgr_ea per~~!ui pos~ care !-a dominat vreme de decenii, inclusiv în S.U.A.
rior fără deschidere nu dă o cicatrice de bună Astăzi impactul său a scăzut, fiind întrecută de proce-
calitate. El trebuie sectionat pentr-u~~-sti~ul~~~ti~f.::. deul Shouldice şi de procedeele )ension free".
~~1l~~fsgfci~9!:;~I~q-;p~-~~~J2~x1ln R. Rutledlege adoptă procedeul la toate herniile
peste .~!:'!1~"~?1il.~!g':<?.S!lsgDsLp,Hs;JJt\!IIJ=Pstr~Jţ;ll\ti inghinale primare sau recidivate considerându-1 cea
posterior, are o recidivă de 15% {130).
,, _ ,-~-- · ·fr'>"'· M-C~--c'·;;·yer#"><=/"'4"'"'"""'"'~'-'"•'0'""~',-·YR~·..,_-*,''C"~ •• •,.,·,<;:·'='ti•
mai bună metodă. Cazuistica sa, publicată În 1984,
-·Reamintim că autorul folosea procedeul său cuprinde 1142 cazuri de hernie inghinală operată,
doar În unele forme de hernie inghino-femurală şi- din care 86% erau hernii primare, urmărite atent
1 numea .~a ~ui inghiool ~. 97,1% pe 9 ani (80% personal de către autor!) cu o
Ponderea lui în lotul de operaţii studiat de McVay recurenţă de 1, 9% la herniile primare şi nici o reci-
este de 36,2%. În ceie indirecte mici, care repre- divă în hernia femurală (262}.
zintă 50% din cazurile analizate, practica o simplă Ira Rutkow a practicat operaţia McVay până în
recalibrare a orificiului inghinal profund !operaţia 1989 pe 2886 de cazuri la Hernia Center din
Marcy) iar în cele indirecte medii folosea un proce- Freehold, New Jersey, S.U.A. Deşi recurenta a fost de
deu modificat de refacere a per~telui posterior (cu 1,8% într-o urmărire de 3-8 ani, a renunţat la ea
1-2 fire puse la Cooper}. ~r, chirurgii care nemulţumit de dificultăţile intervenţiei, persistenţei
folosesc procedeul J.k.Vay la toale hemiile inghino- durerii, reluarea greoaie a activităţii zilnice, inserţie
femumle, nu ~ indicaJiile autorului. socio-profesională dificilă şi patru cazuri complicate
McVay nu folosea de rutină incizia de relaxa- cu compresie venoasă femurală. Alegerea ulterioară a
re. De ea, herniile inghinale directe ar beneficia fost un procedeu original de protezare ("mesh- plug"}
mai mult decât cele indirecte. Reducerea tensiunii cu care a avut 0,2% recidivă (265). (Cap. 10.2.2.).
este semnificativă În treimea medie a suturii unde Un studiu combinat, belgiana-elveţian din 1996,
recurenta este mai frecventă (Gilbert). pe 1332 de hernii inghino-femurale operate prin
Nu putem însă să nu remarcăm faptul că, după acest procedeu, evidenţiază rezultatele foarte bune
opinia noastră, herniile indirecte medii beneficiază obţinute. Lerout şi Luder reuşesc să atingă perfor-
maxima! de procedeul McVay. Cele directe, de manţa maestrului: 1,7% recidivă la hernia indirectă,
mari dimensiuni, obligă la o sutură în tensiune 5,9% la cea directă şi 1,2% la hernia femurală,
mare, care nu este influenţată semnificativ de inci- într-o urmărire de 14 ani (186}.
zia de relaxare. Dezamăgiţi de rata mare a recidivelor după pro-
Criticând pe aceia care folosesc ligamentul cedeul Bassini modificat, multi chirurgi de renume au
inghinal în refacerea herniară, McVay arăta că ei adoptat cura operatorie la Cooper în hernia inghi-
includ, invariabit în sutură teaca femura!ă, la nală a deceniului al 5-iea (Harkins, Bartlett, Clark,
recalibrarea orificiului inghinal profund, în hernia Koontz). În zilele noastre, cu acest procedeu, Panos
indirectă comună, datorită relaţiei de contiguitate are o recidivă de 8,8%, Hay de 11,2%, Oberlin
a structurilor. Aceiaşi chirurgi plaseoză suturile 11,2%, Pahle 9% şi Dudda 9,2% (235, 149, 228,
atât de profund)ncât prind (prin ligamentul !acu- 234, 104). Într-un studiu din 1995, în Olanda,
nor şi rebordul inferior al peretelui posterior) liga- Simonds găseşte operaţia McVay pe locul III după
mentul Cooper în herniile indirecte mari sau directe. Bassini şi Shouldice în preferintele chirurgilor care
Enigmefe sale erau: folosesc o singură procedură în herniorafie (287).
- de ce, aceia care nu folosesc incizia de Schumpelick, pe un studiu din 1992 făcut în 1656 de
relaxare a dreptului abdominal, nu au o rată colective chirurgicale din Germania, găseşte proce-
ridicată de recidivă ? deul McVay preferat doar în hernia recidivată ~i
- cum de nu s-a ajuns la unanimitate de opinii pri- doar după procedeul Shouldice {304) iar Nyhus
vind superioritatea acestui procedeu anatomic? consideră procedeul indicat pentru tipurile III A şi B şi
- cum de se mai practică şi procedee neanatomice? pentru tipul IV din clasificarea sa (223).

69
• Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală
De cealaltă parte, pentru Zimmerman, citat şi
aprobat de Glassow, "apare puţin credibilă înlocui-
rea ligamentului inghinal cu ligamentul Cooper în
refacerea, de rutină, a unei hernii inghinale" ( 129).
Lichtenstein nu foloseşfe niciodată procedeul
McVay, argumentând prin caracteristicile anatomice
ale ligamentului pubian superior, ce pot ridica dificultăţi
tehnice inerente chirurgilor nefamiliarizati cu anatomia
regiunii, prin poziţia lui profundă deseori greu aborda-
bil şi prin riscul crescut de lezare a venei femurale
aRată în imediata vecinătate. Chiar dacă se doreşte un
procedeu anatomic, refăcând structurile în planul lor de
inserţie, postulatullui C. McVay: perelele posterior tre-
buie wtumt la ligamentul lui Cooper şi nu la ligamentul
inghiool, poate fi atacat şi desfiintat şi ca bază teore-
tică. Se stie că muschiul transvers abdominal se inseră,
' ' '
bipolar, cu capătul proxima! (cefalic) fuzionând cu ten-
donul dreptului abdominal (ce merge suprapubian la
0,5-2 cm.) şi cu cel distal (caudal) pe ligamentul
Cooper prin tractul ilio-pubic. După extirparea com-
pletă a lamboului inferior, rezultat prin deschiderea
peretelui posterior, pe toată lungimea lui (aşa cum
făcea McVay) şi rezecţia porţiunii slabe a lamboului
superior, rămâne pentru sutura la ligamentul Cooper
doar capătul proxima!, care anatomice legat de pube,
într-o poziţie mai înaltă. Sutura la Cooper dă o tensiu-
ne, departe de neglijat şi care necesită incizie de
relaxare. Nici aşa deci procedeul nu este consecvent cu
postulatul care l-a creeat. Continuând aceste observaţii
ale iui Lichtenstein să mai arătăm că ligamentul lui
Cooper e fix, rigid, în timp ce ligamentul inghinal e o
structură mobilă32, ancorată bipolar, oferind o bună
rezistenţă (nu se cunoaşte să cedeze dând recidiva prin
el!). Conceptul anatomic ce recomandă folosirea liga-
mentului Cooper în herniorafie, pentru că fascia trans-
versalis se inseră pe el, e teoretic valabil dar practic nu
evaluează rolul ei limitat în herniorafie iar tendinţa de a
ne reintoarce în timp şi a abandona ligamentul Cooper
e benefică (Giassow).
La noi în ţară se foloseşte un procedeu McVay
pervertit, (aşa numita cură la ligamentul Cooper) cu
slabă reputaţie şi riscuri mărite de lezare vasculară.
Peretele posterior nu se deschide, se prinde posterior
ligamentului inghinal (tangent şi aproximativ) liga-
mentul Cooper, la care se aduce tendonul conjunct(?).
După 2-3 fire se sare la ligamentul inghinal pentru
cele 2/3 laterale, "recalibrarea" orificiului inghinal
profund lăsându-se pe seama ultimului fir, într-un
plan străin (în afară) de peretele posterior.
32 )igamentul inghinal e o margine liberă" Gallaudet, citat de Mc.Vay
70
E dificil de arătat ce are în comun această proce-
dură cu fundamentul teoretic şi execuţia originală a iui
McVay dar cazul e simptomatic pentru ceea ce s-a
petrecut în practica de specialitate din ultimele decenii.
10.2.1.4. PROCEDEE DERIVATE
DIN OPERATIA BASSINI
Am grupat aici unele procedee chirurgicale care
respectă postulatele lui Bassini:
- rezecţia muşchiu!ui cremaster
- deschiderea, în întregime, a peretelui posterior
-refacerea tisulară a peretelui posterior
Nu întâmplător operaţia Shouldice, care domină
topul contemporan şi este preluată ca "matrice" de
Ghidul Colegiului Regal a! Chirurgilor din Anglia,
pentru metodele tisulare, se conformează acestor
deziderate şi este recunoscută ca o "variantă" a pro-
cedeului Bassini.
OPERATIA UCHTENSTEIN TISULARĂ
Încercând să îmbunătăţească procedeul Bassini, 1.
UCHTENSTEIN publică în 1976, o variantă a
acestuia caracterizată prin înlocuirea "triplului strat"
Muşchiul oblic intern nu face corp comun cu muşchiul
transvers abdominal pentru a forma tendonul conjunct
decât în 3-10% din cazuri, {deci ei sunt perfect sepa-
rabili în enorma lor majoritate) iar prinderea oblicului
intern în sutură este cel mai adesea precară, firele
sfâşiind structura musculară. Lichtenstein abandonează
oblicul intern şi prinde doar transversul abdominal,
tapetat de fascia transversalis, aducându-le la liga-
mentul inghinal. Este o tentativă de reconstructie ce
vrea să respecte principiile anatomice. O face însă
parţial fiindcă transversul abdominal se inseră pe liga-
mentul Cooper prin tractul ilio-pubic. Indiferent dacă
aduce la ligamentul inghinal aponevroza transversului
sau arcul său aponevrotic, procedeul modifică anato-
mia inghinală dar într-o proporŢie mult mai mică
decât altele nominalizate "anatomice".
Spre deosebire de procedeele ce folosesc tractul
ilio-pubic (Condon, Shouldice, Berliner) procedeul
Lichtenstein îl ignoră (fără să-I extirpe) având similitu-
dini din acest punct de vedere cu concepţia lui McVay.
Pe un lot de peste 6000 de operaţii, publicat în
1986, autorul a avut o recurenţă de 0,7%. Ulterior a
renuntat la procede;,;l său tisular, devenind celebru
cu metoda "tension free" ce domină azi procedeele
protetice {vezi cap.l 0.2.2.)
Disecţia canalului inghinal se face în maniera

cunoscută {cap.l 0.1.). Se degajează complet peretele
posterior de cremaster şi se indzează de la orificiul
profund la pube. Se extirpă zonele slabe ale peretelui
posterior putându-se ajunge până la arcul aponevro-
tic al transversului şi la relicvate" de tract ilio-pubic.
11
Se practică incizia de relaxare în teaca dreptului
abdominal. Se separă oblicul intern de transversul
abdominal şi se începe sutura din unghiul intern
prinzând transversul abdominal tapetat de fascia
transversalis la ligamentul inghinal cu fire separate,
sintetice, neresorbabile, cu paşi mici Uriplul strat"
Bassini devine dublul" strat Lichtenstein) (fig. nr. 21 ).
11
Ultimele fire recalibrează orificiul profund.
Fig. nr. 21
Având cordonulluxat în plagă, se închide in spa-
tele sau aponevroza oblicului extern, cu fire separate.
Fig. nr. 22
Urmează sutura ţesutului celular subcutanat.
Fire la tegument.
71
1O. Abordul anterior •
Schematic, procedeul este surprins în fig. nr. 23.
Fig. nr. 23
Procedeul este deci unui retrofunicular" în două
11
straturi. Spre deosebire de vechile procedee, cu care
se aseamănă, acesta aduce noutatea evaluării pere-
telui posterior prin deschidere, cu toate avantajele
sale (decelarea tuturor herniilor inghinale şi temura-
le, rezectia zonelor slabe) şi o refacere în plan
posterior, cu o corectă recalibrare a orificiului pro-
fund. Sunt etape esenţiale În reconstrucţia herniară
modernă ce tinde spre o recidivă foarte scăzută.
Procedeul poate fi o soluţie, mult mai profitabilă,
decât "prefunicularele" sau "retrofunicularele" totale.
lichtenstein va trece, aş.a cum am amintit, la
0pen tension free" după ce va concluziona că o
11
fascie transversalis slabă (ce-a permis hernierea şi a
fost afectată de aceasta, necesitând deseori extirpa-
rea) nu e capabilă de reconstrucţie şi e mai corect să
o substituim cu proteză.
PROCEDEE CE FOLOSESC TRACTUL
U.IQ-PUBIC (OPERAŢIA CONDON)
Scopul oricărei intervenţii operatorii de succes în
herniorafie este să amplifice mecanismele de pro-
tectie herniară cunoscute - sfincterul orificiului pro-
fund, pentru formele indirecte şi "shutter- ul" arcului
aponevrotic al transversului, pentru formele directe.
El este îndeplinit, în viziunea lui L. Nyhus, dacă sutu-
ra va aproxima lambourile rezultate din deschiderea
peretelui posterior, după rezecţia zonei slabe sau
herniate, adică arcul transversului la tractul ilio-
pubic, într-o relativă "tension free". În 1978 el recu-
noaşte calităţile procedeului ce reface structura ana-
• Elemente de chirurgie în hernia inghino--femurală
tomică a peretelui posterior şi menţine contractia sin-
cronă a orificiului profund.
Păstrând acurateţea anatomică proprie proce-
deului Bassini, R.E. Condon adoptă un procedeu
bazat pe conceptul folosirii distincte a tractului ilio-
pubic în herniorafie (această structură fiind, după el,
cheia operaţiei). Refăcând peretele posterior al
canalului inghinal în planul său, el ar putea fi înca-
drat între cele "anatomice" fiind poate cel mai
aproape de acest deziderat.
Nyhus propune ca procedura amintită să poarte
numele celui ce-a descris-o atât de bine: ROBERT E.
CONOON.
În literatura de specialitate existenţa şi rolul
tractului ilio-pubic sunt, frecvent, subiect de contro-
verse. Deşi Bassini deschidea peretele posterior şi
prindea cu certitudine tractul ilio-pubic în firele ce
ancorau ligamentul inghinal, el nu-l nominaliza.
Mc. Vay nu-l recunoştea şi îl extirpa în întregime
fiind nevoit apoi să aducă structurile superioare la
locul lor de inserţie, pe ligamentul Cooper (liga-
mentul inghinal prins în sutură era o "eroare", cum
am amintit).
lichtenstein nu îl contestă dar îl consideră de o
consistenţă variabilă (diminuat, sau slab, în 75% din
cazuri chiar dacă primeşte un număr inconstant de
fibre de întărire de la transversul abdominal) şi inca-
pabil să susţină, de rutină, o herniorafie (pentru el
transversul abdominal este stratul cheie în repararea
herniară}. Între tractul ilio-pubic şi arcul aponevrotic
al transversului este un spaţiu semnificativ care,
desfiinţat printr-o sutură precară, dezvoltă o tensiu-
ne generatoare de recidivă.
Contrargumente în folosirea acestuia ar fi deci:
- consistenţa variabilă
- tensiunea din sutură
- deschiderea anterioară a inelului femural (după
Lichtenstein, prin sutura tractului ilio-pubic la
arcul aponevrotic al transversului se ridică limita
antero-medială a inelului femural favorizându-
se herniile femurale post-operatorii.
Pe o altă linie se situează cei ce au adoptat pro-
cedeul Shouldice. Colectivul de la Thornhill foloseşte
tractul ilio-pubic ca un element fundamental în
reconstrucţia primului strat. Rolul lui însă nu este
absolutizat, tip Condon ~i primul strat este acoperit
cu multe altele. Glassow, combătându-1 pe Mc.Vay,
33 J. Abrahamson, chirurg ~ef la Carmel Hospital, Haifa, israel. A scris cap. 17, Herniile, în "Abdominal operations" R.
Maingot, ed. a XIX-a, 1990
72
arată că, în experienta lui, acest )m:nbou inferior al
fasciei transversalis "este consistent în mod uzual şi
ocazional foarte puternic, fiind capabil să sus)ină un
strat de sutură" (fapt confirmat şi de disecţiile noastre
intra-operatorii.
Mai mult chiar, pentru Devlin şi Abrahamson33
tractul ilio-pubic este folosit nu numai la sutura pri-
mului strat dar ~i la al doilea, cu primul fir în proce-
deul Shouldice (cap.l 0.2.1.4).
John Madden descrie în 1971 un procedeu ce folo-
seşte tractul ilio-pubic dar nu-l nominalizează ca )lio-
pubic trad repair", titulatură ce-l va face cunoscut în
lumea medicală chirurgicală prin lucrările lui Condon.
Procedeul are elemente distincte când se foloseşte
în hernia inghinală indiredă sau în cea directă.
Disecţia se face în maniera descrisă anterior
(cap.lO).
la hemia indirec:ta {fig. nr. 24} se practică o
întărire de dimensiuni variabile a peretelui posterior
dar cu o etapă obligatorie de recalibrare a orificiului
inghinal profund. Nu există criterii fixe după care să
refacem peretele posterior media! de cordon (a).
Pentru hernia indirectă, cu mică afectare a peretelui
posterior, se face exclusiv recalibrarea orificiului
profund. La hernia indirectă medie se accentuează
refacerea peretelui posterior iar in hernia completă
el se reface în întregime.
Cu degetul în sacul de hernie, corect eliberat în
planul fasciei transversalis, se controlează integritatea
peretelui posterior şi a canalul femural. Dacă se dece-
lează slăbiri sau hernieri, se abandonează procedeul
în favoarea celui descris la hernia directă sau a unuia
care rezolvă şi defectul femural. Se reclină superior
oblicul intern pentru a dezveli transversul abdominal.
Se apreciază defectul peretelui posterior şi se rezecă
părţile slabe. Sutura începe din vecinătatea orificiului
inghinal profund mergând spre pube. Mo'ntăm firele
din spatiul properitoneal în afară, ele prinzând fascia
transversalis şi arcul aponevrotic al transversului,
superior ~i tractul ilio-pubic, inferior (protejând
pachetul vascular epigastric inferior ~1 pachetul femu-
ral). În funcţie de mărimea defectului, se pun câteva
fire, practicând "operaţia Marcy", mai multe fire cu
paşi mici pentru a închide defectul peretelui posterior
de dimensiuni medii sau refacem întreg peretele în
herniile indirecte complete. Medializăm cordonul,
expunând versantul lateral al orificiului profund şi
 1O. Abordul anterior •

începem sutura Coley (b) inserând firele {1-2) lateral

de cordon unde ele prind transversul abdominat supe-
rior şi tractul ilio-pubic, inferior.
Primul fir lateral poate ancora şi bontul cremas-
teri~ proximaL Controlăm noul orificiu profund
strângând cele două fire ce-l mărginesc. Dacă alături
de cordon nu intră o pensă hemostatică închisă, firul
media! va fi desfiinţat iar dacă pe lângă cordon intră
vârful indexului este necesar un nou fir, mai media!.

Fig. nr. 25

Se practică, de rutină, incizia de relaxare în

teaca dreptului abdominal (cu excepţia unor hernii
directe diverticulare mici).
Începem sutura peretelui posterior dinspre pube
(fig. nr. 26) încărcând arcul aponevrotic al transver-
sului, superior, la tractul ilio-pubic, inferior şi evitând
în sutură tendonul muşchiului drept abdominal.
Fig. nr. 24
Următoarele fire (2-3} vor fi ancorate la ligamentul
Cooper şi la tractul ilio-pubic, pentru o bună rezis-
Se înnoadă firele, Începând dinspre cordon şi se
tenţă. Prinderea ligamentului inghinal nu este nece-
taie.
Arcul aponevrotic al transversului are, în marea sară. În dreptul canalului femural firele abando-
nează ligamentul Cooper, preferând exclusiv tractul
majoritate a cazurilor, o structură predominent
ilio-pubic şi ultimul fir va recalibra orificiul profund.
musculară în afara orificiului profund, cu indice
Firele se strâng, fără preferinţă de început şi se taie.
aponevrotic scăzut, iar firele încărcând prea puţin,
sau strânse prea tare, sfâşie muşchiul.
Repunem cordonul pe peretele posterior nou
creat.
Închidem aponevroza oblicului extern cu fire
separate sau fir continuu, refăcând orificiul extern
după calibru! cordonului spermatic.
Tn hernia direc.fti procedeul se axează pe întări­
rea peretelui posterior iar refacerea orificiului pro-
fund nu beneficiază de o atenţie deosebită. Mai mult
chiar, Condon nu practică rezectia cremasterului şi
nu disecă versantul lateral al orificiului profund con-
siderând defectul strict medial de ligamentul
Hesselbach (fig. nr. 25).
Fascia transversalis este incizată de la orificiul
profund la pube.
Fig. nr. 26
Se individualizează tractul ilio-pubic şi ligamentul
Cooper şi se rezecă partea slăbită a peretelui poste-
Dacă hernia nu este o indiredă mare directizată,
rior delimitându-se marginile defectului parietal, cu
identificarea arcului aponevrotic al transversului. nu este necesară sutura Coley.
Sacul de hernie, eliberat anterior din fascia transver- Condon folose~te fire separate dar în hernia
salis, se repune, indemn, în spaţiul properitoneaL directă acceptă şi firul continuu.

7J
• Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală

Lichtenstein Însă dovede~.te că sutura Co!ey abo--
leşte mecanismul de sfincter al orificiului profund,
blocând structurile. Firul (sau firele) care inevitabil
sfâşie muschiul în sutură sau în contracţie, va lăsa un
orificiu profund lărgit, ce va favoriza recidiva, fapt
dovedit la cura operatorie a recurentelor. El spune că
o sutură sigură, pentru cordonul spermatic ce pără­
seşte peretele posterior, poate fi făcută doar conti-
nuând sutura lateral de orificiul profund dar medici
fată de funicul.
PROCEDEUL SHOULDICE
Creatia lui E.E. Shouldice din 1945, procedeul
cumulează azi cele mai multe aprecieri pentru a fi
numit cea mai bună soluţie chirurgicală tisulară în
hernia inghinală {,,golden standard" Glassow).
Supranumit şi procedeul canadian34, el reprezintă
unicul procedeu tisular executat la Spitalul Shouldice
din Thornhill- Toronto, Canada, în hernia inghino--
femurală, pe unica patologie specifică spitalului:
defectele herniare externe35.
Procedeul este un Bassini modificat multistmt, cu
fir continuu de ojeJ36 -mărimea 32 sau 34 - ce
obligă la o minuţioasă disecţie şi hemostază, o per-
fectă evidentiere a orificiului inghinal profund şi a
structurilor peretelui posterior, degajate de cordonul
spermatic. Extirparea în totalitate a muşchiului cre-
mester şi incizia întregului perete posterior, de la
orificiul inghinal profund la spina pubelui, sunt con-
diţii fundamentale ale unei bune reconstructii a
canalului inghinal ~i cele mai importante etape pre-
luate de la Bassini. Operaţia necesită un control
atent al canalului femura! superior şi inferior (prin
deschiderea fasciei cribriformis) şi se bazează pe
refacerea peretelui posterior incizat prin suprapune-
rea, în sutură, de straturi succesive.
Firul de otel a fost introdus la Spitalul Shouldice
din Thornhill de Jones în 1941 iar din 1946 devine
singurul material de sutură folosit la procedeele tisu-
Iare. Experienta acumulată a confirmat avantajele lui
(inert biologic, uşor de trecut prin ţesuturi, lipsa
însământării septice ~i prinderea mai bine în cicatrice
a rebordurilor aponevrotice). Pasul continuu previne
hernierea printre fire, dilacerează mai putin ţesuturile
şi combate tensiunea excesivă, generatoare de
necroză, neajunsuri caracteristice firelor separate37.
Chirurgii canadieni folosesc un instrument 11În inel" ce
suspendă firul metalic, după fiecare trecere prin ţesu­
turi, pentru a contracara neajunsurile posibilelor lui
deformări.
Abordu! peretelui posterior are ca fundament
teoretic datele anatomice ce recunosc inserţia
muschiului transvers abdominal pe ligamentul
Cooper {prin tractul ilio-pubic) şi nu pe ligamentul
inghinal fiindcă "aducerea tuturor structurilor supe-
rioare, monobloc {triplui strat al lui Bassini)la liga-
mentul inghinal, ignora principii anatomice de bază"
(Giassow). Conceptual, procedeul este identic cu al
lui Mc. Vay, de care este diferit doar într-un aspect
particular tehnic: nu se ignoră versantul inferior
rezultat la deschiderea peretelui posterior (tractul
ilio--pubic)38 el devenind parte componentă distinctă
a primului strat de sutură. În acest fel dispare pro-
blema "suturii de tranziţie" în proximitatea venei
femurale, fiindcă planul suturii e antero-superior şi
oarecum liniar ( 129).
Operatia se executa sub anestezie locala pe
pacienti ambulatori39 la toate tipurile de hemie
inghinala şi femurala nerespedând, ..,grade"' ~i
,tipuri* conform diverselor dasifid'lri, atât tn hemiile
primare cat şi tn cele recidivate, tn formele simple cat
'i tn cele complicate, cu mobilizare de pe masa de
operatie şi inserjie rapida socio-profesionalc:i. Nu se
primesc pentru operaţie programată bolnavi supra-
ponderali40 iar urmărirea post-operatorie se face
printr-un protocol Uoîlow-up") extrem de riguros şi
foarte bine pus la punct41. Deşi obezitatea a fost
dovedită ca fiind un factor major de recurenţă în

34 Welsh şi Alexander '93, preferă această denumire pentru a-l deosebi de procedeul lui Gallie ;;i Le Mesurier, tot
conadieni şi tot din Toronto core ou descris, în 1921, un procedeu distinct în hernia inghinală folosind în sutură fragment
liniar despicat din fascia lata (324)
35 95,5% din patologia Spitalului Shouldice o reprezintă hernia inghinală şi femurală iar restul hernii rare -incizio-
nale ombilicale, epigastrice, spigeliene {37)
36 schimbat cu fir de polipropilenă, (monofilament, neresorbabi!) de multi altii, pentru a facilita execuţia suturii
(Devlin, Schumpelick)
37 demonstratii de eficienţă a firului continuu au avut, printre alţii, Wantz, Poole, Bartlett (citaţi de Bendavid)
38 pe care Mc Way nu-l recunoaşte, aşa cum s-a mai spus la cap. 3.
39 sau maximum 24 ore p.o. la unii bolnavi
40 bolnavii supraponderali vor urma înaintea operaţiei un regim obligatoriu de slăbire
41 urmărirea bolnavilor beneficiază de un sector distinct în cadrul economiei Spitalului Shouldice

74
 1O. Abordu! anterior III

herniile incizionole, rolul ei în hernio inghinolă este transversului aducându-le la periostul pubelui. Cu
controversat. Bendovid citează autori ce o consideră firul lung se Începe "surget"-ul cu paşi mici prinzând
factor de risc !Pietri, Stoppa, Sitzman) şi alţii care faţa profundă a lamboului superior, adică arcui
nu-i confirmă rolul nefast (Abrohamson, Thomas şi aponevrotic al muşchiului transvers abdominal tape-
Barnes, De Wih; Wontz). Indicaţia operatorie nu este tat de fascia transversalis (redinat cu două pense) la
limitată de vârstă, natura operaţiilor anterioare, tractul ilio-pubic.
încarcerări, hernii prin alunecare sau hernii scrotale,
condiţii limitotive în chirurgie laporoscopică.
Procedeul Shouldice e mai mult decât o operatie,
e o )ilozofie" cu elemente de anestezie, chirurgie şi
principii post-operatorii (Bendavid).
DESCRIEREA PROCEDEULUI Timpii opera-
tori iniţiali se bazează pe descrierea făcută la
cap.l O. Corect disecote şi individualizate, structurile
peretelui posterior deschis sunt apte pentru sutură.
Reconstrucţia începe după incizia fasciei cribriformis
!fig. nr. 27) sub ligamentul inghinal pentru o-i mări
mobilitatea şi a permite controlul inferior al canalului
femural. Sutura poate fi uşurată prin folosirea unui
depărtător de plastic special42 ce apasă şi închide
spaţiul properitoneat În fata portacului la stratul întâi.

Fig. nr. 28

Până În treimea medială firele prind şi teaca

dreptului dar tensiunea suturii creşte şi ea va fi apoi
abandonată. {fig. nr. 29}

Fig. nr. 27

În tehnica originală se folosesc trei fire de otel

care vor face, fiecare, în pas continuu de du-te vino,
câte două straturi.
Primul fir începe la pube. (fig. nr. 28) El va prin-
de superior quadruplul strat (drept abdominal, oblic
intern, transvers abdominal, fascia transversalis) iar
inferior tractul ilio-pubic, după care se înnoadă
(Bendavid). Welsh ia fata profundă a triplului strat
iar Devlin fascia transversalis cu arcul aponevrotic al Fig. nr. 29

42 "Shouldimat"

75
• Elemente de chirurgie în hernia inghino--femurală
la cordon se reconstruieşte orificiul inghinal pro-
fund. Firul încarcă tractul ilio-pubic, bontul cremas-
teric proximalligaturat şi apoi fata profundă a lam-
boului superior, rezultând o man~onare musculară pe
versantul intern (fig. nr. 30}. Se strânge firul şi se con-
trolează calibrarea orificiului pentru a permite un pasaj
uşor al cordonului, gest ce finalizează stratul întâi.
J _____ fl
Fig. nr. 30.
El acceptă o tensiune redusă şi serveşte atât la
închiderea peretelui posterior, acoperind ţesutul gră­
sos properitoneal, cât şi la corectarea eventualelor slă­
biri ale fasciei femurale (ce continuă fascia transversa-
lis) pe care sutura o )ntinde" în porţiunea ei antero-
medială. Abrahamson arată că firele trebuiesc puse în
lamboul superior pe linii diferite de sutură pentru a o
detensiona (în maniera "dinţilor de fierăstrău").
Reîntorcându-ne spre pubis începem stratul al
doilea {fig. nr. 31 ). El va prinde marginea liberă a
lamboului superior aducând-o la tractul ilio-pubic
sub sutura initială (Devlin), la ligamentul inghinal
(Bendavid, Weish, Glassow, Bernard) sau la ambele
structuri (Abrahamson). E important să ancorăm aici
şi fascia transversalis ce are tendinţă la retracţie pro-
fundă în stratul întâi {Welsh).
43 indicele aponevrotic dă raportul dintre aponevroză /mu~chi ~i implicit ponderea acestora în sutură; cu mult mu~chi
sutura devine mai precară ~i invers (Abrahamson- Maingot 1990)
76
Fig. nr. 31.
Paşii continuă spre unghiul media! al plăgii,
prinzând profunzimi diferite, superior, în aceeiaşi
dinţi rupti de fierăstrău, pentru a nu sfâşia ţesuturile
(Devlin, Welsh), trecând peste nod şi acoperindu-!,
inainte de a se înnoda cu capătul scurt al firului.
Atentie !a firele ce prind ligamentul inghinal:
dacă încarcă generos din structură aceasta nu va
mai fi capabilă de suturile următoare şi închiderea
cordonului se va face foarte strâns, cu risc pentru
viabilitatea circulaţiei testiculare.
Firul întâi, cu cele două straturi ale sale care
închid peretele posterior, are o importanţă deosebită
în economia operaţiei Shouldice. Celelalte straturi
vor avea rolul principal de-a detensiona pe primele
două ~i secundar de-a Întări propriu-zis peretele
posterior. Competi)ia primului strat aduce la
Shouldice (în comparaţie cu Bassini, McVay) recu-
noa~terea tractului ilio-pubic ca o structură respon-
sabilă de sutură, din el rezultând ulterior procedeul
Berliner. Stratul al doilea devine cu adevărat impor-
tant la pacienţii cu tract ilio-pubic mai slab repre-
zentat. lmplicând permanent indicele aponevrotic al
muşchiului transvers abdominal43 în logica suturii cu
primul fir, Shouldice caută soluţii noi de siguranţă,
adăugându-i straturi succesive.

Nu există o dimensiune fixă a "reverului" de la
stratul doi ~i nu se pun fire transfixiante la stratul
întâi. Ambele elemente se înscriu în conceptul suturii
cu tensiune mică (fiindcă fără tensiune ar fi prea mult
spus) ~i al montării firelor într-o manieră neische-
miantă, propice unei cicatrizări fiziologice. "Dubla-
rea" de la stratul doi se montează pe circa doi centi-
metri, fără a tracţiona excesiv, după cum vine planul
lăsat liber de stratul întâi. Unul dintre secretele
importante ale procedeului Shouldice este acest fir
întâi care este chemat să facă primele două straturi
~i să reuşească un baraj eficient, rezistent dar suplu,
bazat pe o cicatrice elastică, ce obligă la o tensiune
moderată ~i la fire subtiri, monofilament.
Tensiunea în sutură, ca principal factor de reci-
divă, mult criticată ~i generatoare de nenumărate
procedee chirurgicale în hernia inghinală, a fost
contracarată la procedeul Shouldice ~i prin folosirea
firului continuu alături de planuri diferite de sutură.
În stratul întâi avem astfel o tensiune de 100 grame,
în stratul al doilea de 50 grame iar în următorul de
25 grame, menţinând opoziţia tisulară la cote opti-
me de cicatrizare solidă (Devlin}. Tocmai pentru că
tensiunea rămâne la cote joase ~i 24 de ore, hernia
bilaterală se operează asincron (98}.
Schumpelick ~i colab. infirmă postulatu! lui
Berliner arătând că sutura fără tensiune nu este o
condiţie 11 Sine qua non" la procedeul Shouldice (280).
Fig. nr. 32
Firul al doilea (Fig. nr. 32) începe stratul al trei-
lea la noul orificiu inghinal profund creat, puţin mai
jos, pentru a nu-i afecta calibrarea, (un Pean închis
pătrunde u~or ~i exteriorizează eventuale sângerări
properitoneale) prinzând în plin, tangenţiat rebordul
muscular superior (mu~chiul oblic intern şi muşchiul
71
1O. Abordul anterior •
transvers abdominal) deasupra suturii ~i aducându-1
la ligamentul inghinal, în aceeaşi manieră a "dinţilor
rupti de fierăstrău".
Se înnoadă ~i se continuă cu firul lung, continuu,
până la unghiul medial unde, la pube, se returnează
(fig. nr. 33). Dacă prindem prea mult din ligament,
riscăm să nu mai avem suficientă structură să acope-
rim lejer cordonul spermatic cu firul al treilea.
Micşorând orificiul profund sau încărcând prea mult
din aponevroza oblicului extern, vom crea conditii
de comprimare a cordonului cu complicaţii post-
operatorii orhitice de tip ischemie.
Fig. nr. 33
Începe al patrulea strat (fig. nr. 33-34) ce prinde
superior ~i inferior acelea~i structuri, deasupra suturii
anterioare, aducând inferior lamboul muscuio-apo-
nevrotic, atât cât permite pentru a acoperi stratul trei,
folosind aceeiaşi manieră a "dinţilor rupţi de fieră­
strău". la primii pa~i dinspre pube spre orificiul
inghinal profund, .firul prinde inferior marginea
liberă a aponevrozei, placând--o pe sutura ante-
rioară şi permiţând astfel transmutarea laterală a
viitorului orificiu inghinal extern.
După circa 2-3 cm. firul va prinde inferior fata pro-
fundă a aponevrozei pentru a lăsa marginea liberă
capabilă să acopere cordonul spermatic la următorul fir.
În apropierea orificiului inghinal profund, firul se
innoadă cu capătul rămas liber ~i se taie.
Rezultă, în oricare variantă, translocarea laterală
şi superioară a orificiului inghinal superficial obţinân-
• Elemente de chirurgie in hernia inghino-femurală

du-se o întărire suplimentară a treimii mediale a
canalului inghinal, zona de maximă recurenţă
{69,2% după Obney şi Chan citaţi de Bendavid}.
Fig. nr. 34
Se repune cordonul spermatic pe planul nou creat.
liberă inferior aponevroza oblicului extern. Trecut prin
marginile ei libere, superior şi inferior, el se înnoadă
recalibrând după grosimea funiculului iar cu capătul
!ung se Începe stratul al cincilea. Se prinde superior
)n rever" fata profundă a aponevrozei, la marginea
liberă, inferior, continuând spre lateral şi trecând peste
orificiul inghinal profund cu 2-3 cm. după care se
întoarce spre mediat închizând reverul cu marginea
liberă, de sus, peste sutura anterioară. La orificiul
superficial firele se înnoadă finalizând stratul al şase­
lea. Este cunoscut faptul că aponevroza oblicului
extern nu are o contributie semnificativă la rezistenţa
suturii. Totuşi, acest "overlapping" reduce tensiunea în
straturile profunde, oferind condi~i mai bune de vin-
decare a plăgii. Degaiarea ligamentului inghinal, prin
incizia fasciei cribriformis, permite lejer reverul apo-
nevrotic. Bontul cremasteric distal se ancorează la ulti-
mii paşi sau la fascia Scarpa, suspendând testicolulla
nivelul dorit, în unghiul media! al plăgii la închiderea
ţesutului celular subcutanat.
Aceasta se face cu fir subţire monofilament
evitând spaţiile moarte.
B.A. levine44 finalizează cu închiderea aponevrozei
oblicului extern simplu, pe tranşă, renunţând la "rever".
La tegument se pun agrafe Michele. Ele se scot,
secvenţiat la 24 şi 48 de ore. Se poate pune şi fir
absorbabil intradermic (Devlin).
Operaţia durează, în medie, 40 de minute şi
costul materialelor folosite, împreună cu medicamen-
tele administrate, este mai mic de 18 $.
Pacientul se mobilizează singur de pe masa de
operaţie, rămâne 4 ore la pat, apoi este invitat să se
plimbe. Prima masă se serveşte la pat iar următoare­
le în sala de mese. Saloanele nu au telefon sau T.V.
tocmai pentru încurajarea mobilizării.
În majoritatea cazurilor bolnavul este externat în
aceeaşi zi, În mai puţin de 8 ore (day case) sau
rămâne pentru 24 de ore (short stay surgery). {R.
Bendavid F. Glassow, D. Welsh, M. Alexander,
1

H.Devlin, F. Bernard, J. Abrahamson)

CARACTERISTICI Procedeul se bazează aşa­
dar pe imbricarea peretelui posterior şi recalibrarea
orificiului inghinal profund/ cu fir continuu. Ulterior,
cu 6A% incizie de relaxare În teaca mu;;chiului drept
Fig. nr. 35 abdominal {Bendavid)45, se întăreşte noua structură
cu un strat dublu de musculatură superioară şi se
Firul al treilea. {Fig. nr. 35) Incepe media! acoperă cordonul spermatic cu un rever de apone-
refăcând orificiul inghinal superficial de unde am lăsat vroză a oblicuiui extern.

44 B. A Levine & colab.- "Current practice of Surgery" 1995, voi. 3

45 dar nefolosită de Glassow

78
 1O. Abordul anterior III

Dorim să subliniem câteva amănunte tehnice, senţă o eforturilor predecesorilor în chirurgia hemiară:
deseori trecute cu vederea în publicaţiile care dez- - rezectia muşchiului cremoster- Bossini
voltă procedeul Shouldice: - ligotura socului indirect - Championniere,
- stratul III ~i IV- firul al doilea- se face cu paşi Bassini, Marcy
mai mari şi are rolul de-a detensiona stratul -incizia peretelui posterior- Bossini, Morcy
întâi, importanţa sa fiind deosebită la cazurile - reconstrucţia peretelui posterior - Bassini,
cu perete posterior mai slab reprezentat. 46 Morcy, McVoy
- orificiul inghinal superficial nou creat, tran- - încorpororea troctului ilio-pubic - Bassini,
smutat lateral, joacă un rol important în tacti- Condon
ca procedeului şi reprezintă o ingenioasă - dublarea oponevrozei muşchiului oblic extern -
achiziţie, ce nu trebuie omisă.
Andrews
- conceptul suturii în "dinţi de fierăstrău", cu Procedeul e cotat astăzi cu rata cea moi mică de
recidivă dintre toate variantele tisulare (vezi tabelul).
paşi pe linii diferite de sutură, pentru a nu
sfâşia ţesuturile, conduce tehnica operatorie la
În Clinica Shouldice de la 19,8% recidivă în 194547
toate straturile. s-a ajuns la 4% recidivă în 1950 şi 1% recidivă În
- colectivul canadian foloseşte un instrument în 1952, apoi rata o rămas constantă până prin 1984
)nel" pentru a suspenda firul de otel, după de când a scăzut sub 1%. Dar dacă exdudem hernia
femurală şi hernio recidivotă, operată majoritar la
fiecare pas, cu rolul de o-i contracara
deformările şi o-i mări manevrobilitateo.
Spitalul Shouldice prin acelaşi procedeu, cu rata de
recidivă de 7,2%, rata herniei inghinale recidivate
-cel puţin la început operaţia cere un bun aju-
tor, core să ofere o bună expunere a câmpu- este ~i mai scăzută!! (G. Wemtz)
Adoptat şi confirmat permanent de tot mai multe
lui operator.
colective de chirurgi din centre specializate (Hernia
Autor/An Urmărire Numâr Study Group- Padova, Italia, Hernio Study Group-
Recidiva%
publicare anii% pacienţi
Cologne, Germania, British Hernia Center - londra,
SHEARBURN Gilbert Institute- Miomi, National Ambulatory Hernia
953 0,7%
1969 Institute - New Jersey, Hernio Center of Ohio,
BURSON National Ambulatory Hernio Institute -La Puente,
600 0,4%
1975 California, Hernia Center Piedmond - Hospital
GLASSOW 2-221 Atlanta, Midwest Hernio Institute, toate din S.U.A.)
14 983 0,6%
1976 87,5% sau nu {Heidelberg, Dublin, Liverpool, Aachen,
BEN DAVID 2-28/ Zurich, Berna, Basel etc.) procedeul Shouldice (sau
12 331 0,14%
1984 81,9% "canadian") este evaluat neîncetat de chirurgi cu expe-
BERLINER rienţă diferită, modificat spre simplificare {tip Berliner)
1·4/98% 896 1,1%
1984 sau practicat cu diverse materiale de sutură.
DEVLIN 1-13/ Giibert pe 2036 de cazuri operate în 12 ani, folo-
696 0,8%
1986 88,9% sind Prolene, ore o recurenţă de 0,35%, cu o urmărire
WANTZ personală de 91% În primul an! {121) iar Wantz la
2-18 4366 1,3%
1989 4366 de operatii în 17 ani are 1,3 % recurenţă la her-
GILBERT nio primară şi 7,2% la hernio recidivotă (321). Din
1-5 2036 0,35%
1989 colectivul canadian, Glassow comunică o recidivă per-
SCHUMPELICK 2-5/ sonală de O,6% pe 13.1 07 de cazuri de hernie primară
12 331 1,4%
1994 89,3% şi 1% pe 1874 de cazuri de hernie recidivată! (131 ).
În ţara maestrului, italienii renunţă la procedeul
Tabel nr. 1 Bassini şi preiau procedeul Shou!dice pentru a coborî
sub 10% recidivă (Bossotti - Torino, lalongo - Borî,
Procedeul confirmă denumirea de Shouldice- Bocchi- Parma, Vecchiorelli- Perugia, Celorio- La
Bassini, dată de Wantz şi poate fi privit ca o chinte- Spezio, Stabilini- Alessandrio) {60, 164 59, 31 O,
1

46 deşi nu aiungem la postulatullui Berliner, varianta a doua, să finalizăm aici închiderea peretelui posterior
47 cu procedeul original al lui Shouldice

79
• Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală
73, 289) iar în Germania, Shouldice este preferat de
47,7% din colectivele chirurgicale (304). Hay, cu
recidive semnificativ crescute comparativ pe
Shou!dice, Bassini ~j McVay, recunoaşte supremaţia
primului (148).
Simons găseşte un interes de două ori mai mare
în a folosi procedeul Shouldice în clinici fată de spi-
talele din Olanda {286) iar Champault îl consideră
cea mai bună metodă, aplicabilă în toate tipurile de
hernie inghino-femural (74).
G. Wantz apreciază la 50% din recidiva cu
acest procedeu ca aparţinând gre~elilor de tehnică
(316) iar Kingsnorth, Shumpelick, Panos, Tran şi
Fingerhut (171, 279, 235, 305, 110) raportează
diferenţe semnificative între tinerii chirurgi sau chi-
rurgii în devenire - pe de-o parte - şi chirurgii cu
experienţă - pe de altă parte - în ceea ce priveşte
rata recidivelor cu procedeul Shouldice (tinerii au
ajuns la 10% recurenţă!). Sfatul lor era ca tinerii chi-
rurgi să se pregătească în "real world", a marilor
spitale generale, sub îndrumarea unor chirurgi cu
experienţă. 48
Conceptul legat de numărul de cazuri ce-ar
aduce garanţia succesului îl lasă perplex pe
Bendavid. El se întreabă: câte cazuri trebuie să ope-
reze un chirurg ca să fie competent?. În zona limi-
trofă Toronto-ului, un chirurg general operează 50
de hernii inghinale pe an. Câţi ani va trebui să ope-
reze pentru a deveni competitiv?.
Grabowski şi-a impus o perioadă de 3 ani pen-
tru asimilarea procedeului, studiul său pe următorii
10 ani arată o recurenţă de 2,77% (136). Desigur,
Shumpelick are dreptate când constată rezultatele
mai slabe obţinute de chirurgii din centre nespecia-
lizate faţă de colectivul canadian de la Thornhill de~i
Bocchi (Parma, Italia} reuşeşte o recidivă de 0,75%
în primul an, apropiindu-se de performanta acestuia
(59). Condiţiile specifice de lucru ale ambelor părti
justifică însă pe deplin aceste statistici49. Capitală
rămâne însă tendinţa fiecărui chirurg de a avea o
recurenţă cât mai mică iar acest procedeu, executat
corect, oferă această oportunitate. Hoffmann rapor-
tează o recidivă de 1%, Stabilini de 1,5%, Muckter
de 2,6%, Kux de 3,6%, Pau! de 1,7%, Faik de 1,4%,
Oberlin 6,8%, Cubertafond de 1,6%, Tran de 4.3%,
48 "The eyes of the mester do more work that his hands"- "ochii maestrului fac mai multă muncă decât mâinile sale"-
citează Bendavid.
49 si e normal să fie asa l
50 7n unele publicaţiide la noi s-a negat acest fapt (82)
51 complete groin repair (C.G.R.)
80
Bossotti de 8,9%, Bocchi de 0,7% iar Greco ~i Tanner
nu au recidive pe !oturile lor! (156, 289, 219, 176,
238, 108, 228, 90, 305,60, 59, 140, 299).
M. Sachs ~i colaboratorii practică, la Departa-
mentul de chirurgie al Universităţii J. W. Goethe din
Frankfvrt, o metodă combinată Bassini-Shouldice, în
trei straturi la nivelul peretelui posterior: primele
două straturi de la Shouldice urmate de sutura cu fire
separate a oblicului intern şi transversului abdominal
la ligamentul inghinal. Se închide apoi aponevroza
oblicului extern (271).
B. Mizrachy şi Kark publică, în 1973, schimba-
rea procedurilor anterioare folosite de ei cu cea
bazată pe procedeul Shouldice, descris de Glassow.
Mica "pervertire" fată de standard, din firul întâi
stratul doi, ce prinde tractul ilio-pubic şi nu ligamen-
tul inghinal (ca şi Devlin, de altfel) nu poate fi inter-
pretată ca apartinând unui alt procedeu, aşa cum a
apărut în unele publicaţii {209) .
Operaţia Shouldice se foloseşte şi în hernia
femurală50, dar într-o manieră aparte, în două
variante, introduse de colectivul de la Thornhili la
sfâr~itu! anului 1983 ~i începutul lui 1984 {după
Welsh şi Alexander) (324):
- se aplică un patch pe zona femurală, după
care se închide în maniera Shouldice clasică
{procedeul va fi deci unul combinat, tisular cu
protezare).
- reparare herniară completă (C.G.R.)5l, pur
tisulară {ambele vor fi descrise în capitolul 12).
Procedeul a fost criticat de francezi, care-i con-
testă noutatea !după 52 ani!}, supremaţia ~i inovatia
anesteziei locale în cura herniei. Pentru ei timpul
scurt de recuperare post-operatorie nu este un argu-
ment ci un parametru individual. Ei mai acuză difi-
cultatea în a manevra firul de oţel ~i faptul că este un
procedeu mai greu şi mai laborios {20).
Handicapul tehnic există într-adevăr dar este
minor şi poate fi rapid recuperat de majoritatea chi-
rurgilor. Drept dovadă, Grupul de studiu al herniei
de la Cologne (Koln) Germania reuşeşte rezultate
foarte bune şi cu tinerii chirurgi (304).
lichtenstein îi repro~ează faptul că repararea nu
se bazează doar pe peretele posterior ci ~i pe stratu-

riie succesive suprapuse, că pacientii supraponderali
sunt obligaţi să slăbească, obezitatea putând fi unul
din factorii de recidivă, că statistica nu include her-
nia complicată52, că urmărirea post-operatorie
acceptă răspuns scris 53 şi că are o rată de recidivă
femurală crescută ( 196).
"Foliow-up"-ul post-operator este extrem de
riguros şi nu se mai bazează, de mult, pe răspunsul
scris. ;t.,zi criteriul prevalent este examinarea directă,
de către chirurg şi ea depăşeşte 85-90%.
Două treimi, din recidiva de mai puţin de 1% a
procedeului Shouldice, sunt hernii femurale stadiul li
(Bendavid}. Ele arată tensiunea suturii ce lărgeşte
peretele anterior al canalului femural indiferent că
prinde în sutură ligamentul inghinal sau tractul ilio-
pubic.
Dar Nyhus {223} a arătat că în 57,8% din cazu-
rile operate pentru hernie inghinală au fost decelate
hernii femurale de stadiul! sau 11. 54.
SCURT ISTORIC În septembrie 1944 Edward
Earle Shouldice ( 1890-1965) publică tehnica sa
operatorie În hernia inghinală cu reconstructia pere-
telui posterior, pe care a dezvoltat-o pe când era
chirurg militar, însă într-o formă profund diferită de
cea de azi (nu deschidea peretele posterior55 dar îl
întărea suturând lambouri de cremaster şi fascie
spermatică internă- după incizia longitudinală a
cordonului spermatic- la tendonul conjund şi la liga-
mentul inghinal, în final plicaturând în rever şi apa-
nevroza oblicului extern în faţa cordonului) (270).
După preocupări dotând din 1930, el avea în
1944, 272 de hernii operate la spitalul din Toronto-
Canada, incluzând 72 de recruţi, cu mobilizare pre-
coce în ziua operaţiei şi externare la 3-4 zile, înlo-
cuind cele 3 săptămâni de spitalizare clasică la
aceea vreme. Datorită acestei atitudini, anestezia
generală sau spinală a fost înlocuită cu anestezia
locală. Initial firele fine de mătase erau folosite atât
pentru ligatură cât şi pentru sutură dar la 5 cazuri cu
supuraţie ele au trebuit extrase, patru din acestea
fiind hernii bilaterale operate în aceeaşi sedinţă.
Influentat de ele Shouldice trece la fire metalice şi la
'· operarea herniei bilaterale la interval, atitudine pro-
fitabilă şi pentru anestezia locală.
În 1945, după terminarea războiului, Shouldice
este asaltat de pacienţi şi deschide încă un spital pri-
52 în corespondenta cu autorii Bendavid nega, iritat, remarca lui Lichtenstein
53 Abrahamson găseşte peste 50% eroare în răspunsul scris
54 dar stadiu li poate fi canal femurallărgit ca variantă anatomică !
55 în unele articole publicate la noi a apărut invers ( 17)
81
1O. Abordul anterior •
vat în Thornhill, lângă Toronto, limitându-şi practica
chirurgicală la herniile abdominale externe iar în
1953 e capabil să raporteze 8401 cazuri de hernie
inghinală operate cu recurenţă mai mică de 1%. E.
Byrnes Shouldice, fiul său, reorganizează noul spital
{care avea în 1969 deja 89 de paturi iar primul spi-
tal se închide). În colectivul chirurgical apare dr.
Nicholas Obney- adus de Shouldice- ca tânăr ofiţer
din comanda medicală a armatei americane iar apor
dr. Noble Black, un vechi prieten de-al său ce va
organiza urmărirea post-operatorie.
Analiza recurenţelor din primii 5 ani a dus la
îmbunătăţirea tratamentului şi a tehnicii operatorii:
scăderea ponderală la pacienţii obezi, folosirea
exclusivă a firului monofilament de otel şi explora-
rea de rutină a regiunii femurale, a orificiului inghi-
nal profund şi a peretelui posterior. În 1950 E. A.
Ryan se alătură colectivului lui Shouldice. La suge-
stia sa chirurgii deschid peretele posterior în întregi-
me, (atitudinea permiţând o explorare completă a
sacului herniar şi a spaţiului properitoneal) şi prac-
tică exfirparea muşchiului cr~master pentru a decela
toate protruziile herniare, recalibrând corect orificiul
inghinal profund şi uşurând refacerea peretelui
posterior. Ei 0U reinventat astfel procedeul Bassini
11
în America de Nord" {G .Wantz). În 1953 acestă
atitudine a fost îmbrăţişată de intregul colectiv chi-
rurgical şi F.Giassow rezuma elementele de bază
ale tehnicii Shouldice. F.Browne şi D.Welsh întrege-
sc grupul medical între 1953-1956. Shouldice,
Black şi Ryan decedează iar Glassow, Obney şi
Browne se retrag {Obney, chirurg şef, a avut 32 mii
de hernii operate în 28 ani, un record încă neega-
lat). R. Bendavid se alatură colectivului de la
Thornhill în 1976 şi devine cel mai prolific autor,
după Glassow.
El, alături de A. Alexander (care vine în 1977},
vor fi începând din 1983, cei mai importanţi chirurgi
în investigarea ~i aplicarea diferitelor materiale pro-
tetice în herniile femurale şi hernii!e reddivate dificile
(după D.Welsh). Din 1983 au fost operaţi 1600 de
bolnavi cu hernii care au necesitat un procedeu pro-
tetic, reprezentând 2% din totalul celor operaţi {37).
În 1969, la 5 ani de la moartea lui E.E.
Shouldice, americanii E. W. Shearburn şi R. N.
Myers publică pentru prima dată varianta standard
• Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală
o procedeului Shouldice (după un stagiu petrecut în
spitalul din Thornhiil), aducându-1 în atenţia lumii
chirurgicale internaţionale56. Apoi Glassow în 1973,
urmat de Bendavid din 1992, Welsh şi Alexander
1993, publică numeroase articole pe această temă.
(129, 131, 132,29, 30, 31, 32, 33, 35, 36, 37,
39,44,47,48,49,324)
Azi, la Spitalul Shouldice, în 5 săli de operaţie,
12 chirurgi organici operează între 7200-7500 de
operaţii pe an, mai mult de 30 operaţii pe zi, 60Q-
900 de operaţii pe an fiecare, ajungând la o cazui-
stică de peste 240 000 de cazuri. Dar lista de aştep­
tare la operaţie, valabilă încă din 1945, nu a putut fi
desfiinţată!.
Nicăieri în lume arta herniorafiei nu a atins cote
mai înalte.
Ca o recunoaştere a valorii deosebite a proce-
deului Shouldice, Royal Col!ege of Surgeons of
England recomanda, încă din 1993, practicarea
oricărei operaţii tisulare bazată pe principiile tehnicii
Shouldice {enumerate de noi în capitolul 10.1.) .
Celebrarea semicentenarului Spitalului Shouldice,
din iunie 1995, a fost un prilej de a redefini trecutul
şi prezentul în chirurgie herniară şi a proiecta viitorul
tratamentului acestei omniprezente afectiuni.
În ciuda influentelor cauzate de diferite variabile
(devieri de la tehnica standard, folosirea diverselor
materiale de sutură, nivelul de pregătire al chirurgu-
lui, metodele de urmărire post-operatorie sau de
evaluare finală) rezultatele trialurilor sistematice
publicate confirmă operaţia Shouldice ca fiind, de
departe, cea mai bună tehnică tisulară în hernia
inghinaîă.
Şi totuşi 11 0 operaţie va putea fi considerată un
adevărat succes doar atunci când chirurgi din lumea
întreagă vor obtine rezultate comparabile, folosind
aceeaşi tehnică" !Giassow).
OPERATIA SHOULDICE MODIFICATĂ
(PROCEDEUL BERLINER)
Dezamăgit de recidiva de peste 11% după pro-
cedeele Bassini "nord american" şi Mc.Vay, profeso-
rul american Stanley D. Berliner57 din New York
adoptă operaţia Shouldice în anul 1972. În foarte
scurt timp devine convins de oportunitatea simpli-
ficării ei folosind, pentru peretele posterior, doar trei
straturi (Berliner, varianta întâi) şi apoi, din 1980,
56 "Shou!dice repair for inguinol hernia" (Surgery, 66: 450-9) în care articolul de debut al lui E.E. Shouldice nici nu e
mentionat!
57 de la Albert Einstein Schoo! of Medicine, Lake Succes, New York
82
doar pr-imele două (Berliner; varianta a doua). El
conduzionează că procedeul Shouldice simplificat la
două straturi, la nivelul peretelui posterior, este "sufi-
cient, mai putin complex, anatomic corect şi fiziolo-
gic eficient".(57)
Contestând, sau neînţelegând rostul atâtor straturi
suprapuse, procedeul Berliner apare ca un
"Shouldice modificat~~, "Shouldice pe jumătate",
"micul Shouldice/J sau "Shouldice simplificat". El
poate fi comparat şi cu un Condon protejat suplimen-
tar cu încă un strat sau două, închiderea ia tractul
ilio-pubic părând a fi fragilă.
Spre deosebire de colectivul canadian care prac-
tică operaţia Shouldice ca o metodă unică în hernia
inghino-femurală, Berliner nu recomandă procedeul
său la tineri şi femei cu perete posterior puternic
unde se limitează doar la procedura Marcy. Îl aplică
însă şi la hernia femurală (folosind protezarea cu
plasă pentru reducerea dimensiunilor lacunei vascu-
lare, în formele necomplicate} şi la hernia recidivată.
Procedeul Berliner în trei straturi reia, aşadar, firul
întâi şi jumătate din firul al doilea din operaţia
Shouldice. După disecţia cunoscută a canalului inghi-
nal şi deschiderea peretelui posterior se rezecă
porţiunea acestuia slăbită de protruzia herniară şi se
evidenţiază arcul aponevrotic al muşchiului trans-
vers abdominal. Primul fir de sutură continuă începe
la pube şi aduce faţa profundă a lamboului superior
(arcul transversului tapetat de fasda transversalis) la
marginea liberă, inferioară, a peretelui posterior
secţionat (tractul ilio-pubic). Folosirea ligamentului
inghinal la acest strat nu e recomandabilă. Dacă
tractul ilio-pubic e slab reprezentat şi se apelează la
ligamentul inghinal, se afectează mobilitatea orificiu-
lui inghinal profund şi a peretelui posterior, cu rigidi-
zarea lor. Se reface orificiul profund după care firul
revine să aproximeze marginea lăsată liberă a lam-
boului superior la ligamentul inghinal şi la fata ante-
rioară a tractului ilio-pubic. Stratul al doilea creşje
stabilitatea suturiî. Berliner nu e convins că includerea
ligamentului inghinal, de rutină, e necesară. Firul al
doilea prinde aponevroza transversului abdominal de
fata profundă a aponevrozei oblicului extern, deasu-
pra ligamentului inghinal. Pe 1084 de bărbaţi operaţi
Berliner a avut 1,3% recurenţe într-o urmărire de
aproape 81 de luni, cu 89% examinări personale.
Procedeul Berliner în două straturi apare din
convingerea că un "over-lapping" al peretelui poste-
 1O. Abordul anterior 1111

rior este suficient ca reconstrucţie în hernie şi se rată a recidivelor mai mare decât ei, pe laturile
renunţă la firul al doilea. publicate ulterior.
Publică studiul comparativ în 1984, pe 1O17 de Noi considerăm că operaţia Shouldice este com-
cazuri operate la bărbaţi peste 18 ani, urmăriţi 21,7 pletă şi oferă maxime condiţii de siguranţă. Dacă se
luni, cu 98% examinare personală, la care a practi- impunea o simplificare, de această manieră, a pro-
cat operatia Shouldice modificată, în trei straturi şi in cedeului, aceasta ar fi trebuit să le aparţină, exclusiv
două straturi, pe loturi identice, în anestezie locală. şi primordiat chirurgilor de la ThornhiiL inventatorii lui.
Recurenta a fost de 1%, fără relevanţă statistică între
cele două proceduri. 10.2.1.5. DARN REPAIR
Pentru Berliner rezultatele au fost suficiente să-I
determine să adere la sutura În două straturi pentru
peretele posterior. Ei consideră că, dacă operaţia se REFACERE ÎN JESĂTURĂ DE NYLON
face fără tensiune, va rezulta o cicatrice solidă, ce nu {NYlON DARN REPAIR) Nemulţumit de marea
impune folosirea unor structuri puternice. Peretele recurenţă în hernia inghinală din şi după cel de-al
posterior, reexplorat după mai multi ani, confirmă o doilea război mondial în Anglia, MOLONEY dez-
structură fermă şi suplă, în contrast cu cicatricea voltă o tehnică originală de herniorafie bazată pe
rigidă de după Bassini, în care firele aduc 11 tendonul executarea unei "texturi croşetate" din nylon monofi-
conjunct" la ligamentul inghina!. lament. Ea poate fi "croită" după dimensiunile inghi-
Procedura poate fi şi parte componentă a altor nale ale pacientului şi este fixată solid În structurile
operaţii. Al. Gilbert practică un procedeu mixt pro- zonale, fără nici o tensiune (ca un substituent al pro-
tetico-tisular în tipurile 3, 4 şi parţial 5 din clasifica- tezei de mai târziu). Această "matrice" de nylon,
rea sa. Tehnica lui începe cu montarea unei proteze indestructibilă practic în ţesuturile umane, va fi înglo-
în spaţiul properitoneal iar apoi apelează la un tip bată în procesul de cicatrizare din anii următori
de Berliner mic" {stratul întâi: versantul lateral al
11 rezultând o structură nouă, rezistentă. Autorul con-
peretelui posterior deschis la teaca dreptului abdo- firmă faptul că două treimi din tensiunea suturii cu fir
minal iar stratul doi: arcul transversului la tractul ilio- de nylon monofilament se păstrează şi după 1O ani
pubic şi ligamentul inghinal). de la operaţie. Se elimină astfel recurenta precoce a
A. Greenburg inovează cu o ansă 2-0 (deci fir procedurilor clasice prin cedarea suturilor sau prin
dublu) începută simplu la orificiul profund (acul trece supuraţii parietale, firul folosit fiind inert.
prin budă) şi înnodată la întoarcere ( 141 ).
Simplificarea lui Berliner a fost asimilată şi de alti
chirurgi şi chiar modificată. În Elveţia, Horn, practică
procedeul Shouldice modificat în două straturi atât în
hernia primară cât şi în cea recidivată având recu-
renta de 3,2% respectiv 4,5% (159). Varshney, pe
53 de operatii, conduzionează că "două straturi,
fără tensiune, este tot ceea ce este necesar pentru a
ne feri de recurenţă 11 Şi reuşeşte aceeaşi rată de reci-
divă, 4%, atât la procedeul Shouldice cît şi la proce-
deul Berliner (312) iar Mansberger din Augusta-
Georgia S.U.A. practică "procedeul Shouldice modi-
ficat" în două straturi la hernia recidivată, suturând
)endonul conjunct" la ligamentul inghinal în primul
strat şi fascie oblicului intern la ligamentul inghinal,
în stratul doi (202).
Desigur, cei din colectivul de la Shouldice,
accentuează rolul şi importanta straturilor trei şi Fig. nr. 36
patru, care protejează 11 0Yerlapping" -ul peretelui
posterior propriu-zis şi nu au considerat nici un Disecţia se face în maniera cunoscută (cap.l O)
moment că ar fi profitabil să renunţe la ele. De alt- dar se opreşte la secţiunea peretelui posterior, care
fet Bendavid remarca, cu mândrie, faptul că rămâne intact. Se practică o procedură "tip Marcy"
Bediner are o cazuistică incomparabil mai mică şi o prin închiderea defectului fasciei transversalis cu

83
• Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală
două fire de nylon la nivelul peretelui posterior {fig.
nr. 36) ce recalibrează orificiul profund media! de
cordon ca un solid "bandaj" de susţinere.
Începem "darn"-ul adică ţesătura cu nylon 2-0
monofilament în faţa peretelui p.osterior. De la pube
se trece spre lateral cu paşi mici, (fig. nr. 37) înclinaţi
la 45°, în fir continuu, prinzând tangent tractul ilio-
pubic şi ligamentul inghinal, inferior şi aponevroza
oblicului intern sau transvers abdominal, superior.
Fig. nr. 37
În apropierea orificiului profund firul se întoarce
spre media!. Confecţionăm al doilea strat (fig. nr.
38} ce prinde ligamentul inghinal şi oblicul intern,
deasupra liniilor de sutură de la stratul anterior.
Fig. nr. 38
Firele, paralele, se pun îndinate contrar celor din
stratul întâi( dacă primele au fost îndinate la stânga,
acestea vor fi îndinate la dreapta sau invers).
Ţesătura e deasă, fără tensiune, neavând ten-
dinţă la apropierea structurilor.
Aponevroza oblicului extern se închide cu fire
separate deasupra funiculului.
Moloney subliniază câteva aspecte :
84
- repară fascia transversalis la orificiul profund.
-pentru ancorarea structurilor se folosesc doar
structuri aponevrotice.
- aproximarea oblicului intern la ligamentul in-
ghinal nu trebuie să modifice anatomia regională.
Autorul nu a avut nici o recurenţă pe 400 de
operaţii urmărite 2 ani. Şapte supuraţii s-au vindecat
spontan fără a fi necesară îndepărtarea firelor .
Azi 35% din chirurgii primari folosesc "Moloney
darn" în Anglia, ca unică metodă de tratament în
hernia inghinală, cu o recurenţă de 3,5% !a 5 ani în
hernia primară şi 8,3% în hernia recidivată (215)
iar unii chirurgi turci o consideră metoda optimă de
tratament tisular, cu 1% recidivă ( 108).
JACK ABRAHAMSON aduce în 1987-88, modi-
ficări la tehnica "darn": plicaturează peretele poste-
rior şi multiplică straturile texturii. Sacul de hernie se
repune fără disecţie deosebită dar defectul parietal
este bine să fie închis în fascia transversalis (fig. nr.
39}. Aceasta nu este deschisă în întregime, ca şi la
celelalte procedee descrise anterior, dar va fi plica-
turată cu recalibrarea orificiului profund, cu fir conti-
nuu de nylon monofilament 2-0, începând de la
pube şi suturând ligamentul inghinal la aponevroza
transversului.
Fig. nr. 39
Etapa iniţială este deci una pur tisulară.
Începe apoi "dam" -ul cu ansa de nylon nr. Ode 1,5 m.
Primul fir (fig. nr. 40) prinde bine din periostul
pubelui inferior şi din marginea laterală a dreptului
abdominal cu teaca lui. El este trecut prin ansă şi se
strânge, evitând inconvenientele altor noduri.
Sutura se continuă lateral încărcând cu paşi mici
în plan vertical, ligamentul inghinal ~i - adânc - din
 l O. Abordul anterior •

dreptul abdominat pentru a asigura o bună textură
în jumătatea internă a canalului, mai expusă la reci-
divă. Când teaca dreptului nu mai poate fi folosită,
firele trec prin rebordu! muscular al transversului şi al
ob!icului intern.
ţesuturi, să sprijine versantii şi să preântâmpine her-
nierea. Firele nu vor fi atât de dese încât să ische-
mieze ~i nici atât de largi încât să nu facă contenţie
satisfăcătoare .

Fig. nr. 41

Fig. nr. 40

Ele vor încărca profunzimi diferite, pentru a

detensiona, în maniera "dinţilor rupti de fierăstrău"
de la procedeul Shouldice.
În apropierea orificiului profund firul încarcă mult
din rebordul muscular şi se întinde suficient pentru a fi
înnodat repetat, în ansă (4 noduri) şi făcut budă (nod
AberdeenL ce va fi îngropată apoi În muşchi.
Al doilea fir (fig. nr. 41) Începe în aceeaşi
manieră, la pube şi continuă lateral identic, dar firele
sunt aşezate înclinat spre pube ca o "palisadă", supra-
pusă în unghi de 45°, stratului vertical anterior. Se
prind paşi mari din ligamentul inghinal ~i tendonul
conjund, deasupra celor puşi cu firul întâi. Sutura con-
tinuă lateral, iar la orificiul profund se face nodul în Fig. nr. 42
aceeaşi manieră. Stratul doi final va avea toate firele
paralele, dar îndinate spre medial şi fără tensiune . Pe plasa nou creată se aşează cordonul sperma-
Al treilea fir (fig. nr. 42) încarcă acelea~i structuri tic şi se închide simplu aponevroza oblicului extern
însă firele vor fi puse pe un plan anterior ~i îndinate spre (pe marginile libere, cu fir continuu sau nu) cu ace-
laterat adică în partea opusă celui de la stratul doi. laşi tip de fir. Se închide spaţiul celular subcutanat şi
Firele fiecărui strat vor fi strânse puţin pentru a se suturează tegumentul intra-dermic cu fir rezorba-
forma o plasă uşor întinsă. Spaţiile dintre fire şi din- bil sau se pun agrafe Michefe ce nu vor fi păstrate
tre planuri vor fi destul de mici ca să nu permită vii- mai mult de 48 de ore.
toare protruzii recurentiale. Nu contează sub ce Schematic, procedeul este surprins în fig. 43 şi 44.
înclinaţie sau în ce direc;ie sunt puse firele dacă se Abrahamson a folosit această tehnică la peste
respectă principiile enunţate. 1000 de cazuri de hernie primară ~i recidivată, cu
Tehnica texturii de nylon pare la prima vedere 0,8% recidivă, într-o urmărire de peste 15 ani şi cu
)ngrămădită", complicată. Firul trebuie să fie sufi- 0,3% recurenţă la ultimele 300 de cazuri (1).
cient de subtire, să nu taie ţesuturile dar să nu fie Procedeul poate fi folosit şi în herniile incizionale
dificil de manevrat. Paşi consistenti vor fi luati din (eventraţi i ).

85
• Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală
Fig. nr. 43 Fig. nr. 44
În Ghidul Colegiului Regal al· Chirurgilor din
Anglia (vezi cap. 6) se consideră oportună tehnica
darn" doar dacă se completează cu deschiderea
~eretelui posterior, după cura sacului şi rezolvarea
defectului herniar la acest nivel prin sutură.
'1 0.2 .. 2. PROCEDEE PROTETICE
HERNIOPLASTIA FĂRĂ TENSIUNE ("TENSION
FRU HERNIOPLASTYu) Odată cu trecerea la statiu-
nea bipedă, regiunea inghinală a devenit o zonă slabă
a peretelui abdominal anterior, protejată doar de
fascia transversalis (11, 139, 194, 195) iar fragilitatea
dispozitivului aponevrotico-fascial al zonei a determi-
nat incidenta crescută a herniilor inghino-femurale
(256). Chirurgia herniară traditională {tisulară}, prin
rata ridicată a recidivelor, a devenit un veritabil "călcâi
al lui Ahile" (Lichtenstein) din mai multe motive:
1. pentru refacerea tradiţională a defectelor
parietale inghino-femurale se pun în contact, prin
sutură, structuri care în mod normal nu sunt În opo-
zitie. Pe linia de sutură ia naştere un regim tensional
v~riabil (196, 197) responsabil în mare parte de
rata de recidivă. În această situaţie, orice chirurg ar
fi tentat să reducă nivelul tensional printr-o incizie de
relaxare (97, 146, 194). Eficacitatea acesteia este
însă discutabilă; studiile de tensiometrie electronică
efectuate de Cîmpeanu (83) sugerează că incizia de
relaxare nu este eficientă pentru scăderea tensiunii În
operaţiile ce folosesc ligamentul inghinal sau tractul
ilio-pubic ci doar atunci când în refacere se foloseşte
ligamentul Cooper.
2. folosirea în refacere a tractului ilio-pubic
(operaţia Condon) duce la ridicarea acestuia cu lăr-
86
girea antero-mediaiă a inelului femural, ceea ce
expune la apariţia unei hernii femurale iatrogene
(13, 191, 195).
3. există dovezi metabolice şi biochimice care
atestă asocierea herniilor inghinale directe cu o alte-
rare a colagenului din ţesutul conjunctiv al regiunii
inghinale( 196, 226, 246, 314). Utilizarea în refa-
cere a unor asemenea structuri de calitate biologică
deficitară este ilogică.
Din aceste motive, lichtenstein a promovat în
1984, conceptul de "hernioplastie fără tensiune"
(open tension-free hernioplasfy) ( 192) prin care pro-
teza cu o plasă de polipropilenă peretele posterior
al canalului inghina!, fără refacerea acestuia. Deşi a
preluat ideea de la R. Newman, Rahway, New-
Jersey (121, 318, 321), lichtenstein a dezvoltat
refacerea " tension-free" şi pentru herniile femurale
şi inghinale recidivate prin inserarea unui dop
("plug") cilindric de polipropilenă ( 190) cu rezultate
favorabile pe o serie mare de pacienţi (6). Ulterior,
aşa cum se va vedea, conceptul şi tehnica au fost
preluate şi de alţi autori. ·
Aplicat pe scară din ce în ce mai largă, termenul
a devenit generic pentru toate plastiile parietale rea-
lizate prin abord inghina! anterior (318).
Prin ce diferă sau care sunt avantajele faţă de
refacerile tradijionale?
1. reducerea ratei de recidivă sub 1% (0% până
la 0,77%). Amid, colaboratorul său, raportează
4000 de hernii primare operate cu o rată de urmări­
re de 87% între 1 ~i 11 ani, la care înregistrează o
recidivă de 4 cazuri{ O, 1%!} (6). Wantz, pe 1252
cazuri raportează o recidivă de 0,5% după un "fol-
low-up" de 1-6 ani. Rezultate similare au fost
raportate şi de alti autori (24, 70, 93). Această rată
de recidivă apare mult mai scăzută chiar ?Î decât
standardul de aur" al chirurgiei tisulare herniare
11
(operaţia Shouldice- 1,3%) realizat de chirurgi cu
maximă experienţă în domeniu (4, 33, 37, 324)
(vezi tabelul nr.l ).
2. este uşor reproductibilă, ceea ce constituie un
fapt promiţător pentru chirurgi mai puţin experimen-
taţi sau fără interes particular în domeniu, la care
tehnicile tisulare ridică probleme de disectie meticu-
loasă şi refacere precisă -conditii esenţiale pentru
reu~ita precoce şi mai ales tardivă a operatiei. Un
studiu multicentric în care au fost angrenaţi 70 de
chirurgi generalişti, fără interes deosebit în herniolo-
gie, care au practicat 22.300 operaţii "tension -
free" evidenţiază rezultate similare privind recidiva,

rejetu! protezei, infecţia, durerea post-operatorie şi
durata perioadei de recuperabilitate {11, 282).
3. produce o scădere marcată a durerii postope-
ratorii faţă de herniorafia convenţională tradusă atât
prin reluarea precoce a activităţii cât şi prin reduce-
rea necesaruiui de medicaţie analgetică (după Kux
9,8% dintre cei operaţi nu necesită tratament anal-
getic în ziua operaţiei şi 29,4% în prima zi postope-
rator) ( 177, 326).
4. asigură o rată scăzută de complicaţii postope-
ratorii datorită amănuntelor particulare de tehnică.
5. asigură o perioadă rapidă de recuperabilitate
şi reinserjie socială; pacientii îşi reiau activitatea
uzuală, fără restricţii, între 2 si 14 zile, în funcţie de
gradul ocupaţional. Perioade mai lungi sunt de
natură paramedicală şi includ (8, 121, 264):
a). atitudinea pacientului faţă de sine
b). atitudinea medicului de familie
c). atitudinea patronului
d). tipul de muncă executat
6. prin utilizarea anesteziei locale, reducerii
perioadei de spitalizare la condiţii de ambulator şi
creşterea indicelui de folosire a paturilor, maniera
"tension - free" produce o remarcabilă scădere a
costului curei radicale a herniei.
Indicat de rutină la bărbaţii cu hernii primitive,
procedeul prezintă situaţii particulare în care este
contraindicat {318):
1. la copii şi tineri care nu şi-au încheiat proce-
sul de creştere
2. ia femei cu hernii inghinale primare, care de
regulă prezintă un perete suficient pentru o refacere
tisuiară ( 130)
3. herniile complicate prin riscul mare de septici-
tate ~~ de contaminare septică a protezei
4. herniile plurirecidivate care necesită disectii
extensive ce expun la o creştere a ratei complicatiilor
şi la care abordul properitoneal este ideal
5. herniile inghino-femurale cu distrugerea
canalului inghinal
Cum era de aşteptat, ca pentru orice tehnică
nouă, comentariile negative nu au întârziat să apară
şi sunt legate de faptul că:
l. rezultatele tardive nu sunt încă bine cunoscute
2. proteza nu acoperă tot orificiul miopectineal
3. fanta laterală poate constitui o potenţială zonă slabă
4. proteza este situată pe faţa externă a defectului
Introducerea acestei tehnici precum şi rata ridi-
cată de recidivă după tehnicile tradiţionale, au
redeşteptat interesul pentru chirurgia herniară (70).
87
1O. Abordul anterior li
1. UCHTENSTEIN OPEN TENSION - FREE
HERNIOPI.ASTY
După incizia pielii, aponevroza oblicului extern
este deschisă în direcţia fibrelor şi segmentul inferior
este eliberat prin disecţie boantă de funiculul sper-
matic. Extremitatea medială a aponevrozei oblicului
extern este eliberată de muşchiul oblic intern şi apa-
nevroza acestuia pe aproximativ 2-3 cm. deasupra
peretelui posterior. Clivajul anatomic este avascular
iar disecţia se face rapid şi atraumatic. Acest
moment operator prezintă două avantaje:
1. pune în evidenţă nervul ilio-hipogastric
2. crează un spatiu amplu pentru insertia unei
proteze suficient de largă astfel încât să acopere
oblicul intern pe cel puţin 3 cm. deasupra marginii
mediale a peretelui posterior
Funiculul, împreună cu învelişul cremasteric, este
eliberat de peretele posterior al canalului inghinal şi
de tuberculul pubic pe o distanţă de cel puţin 2 cm.
faţă de acesta. Planul anatomic dintre teaca cremas-
terică şi ţesutul aponevrotic ataşat tuberculului pubic
este avascular astfel Încât nu există riscul afectării
vascularizaţiei testiculare prin această manevră.
Împreună cu funiculul trebuiesc ridicate vasele sper-
matice externe (cremasterice) şi ramura genitală a
nervului genito-femural, în felul acesta asigurându-
se păstrarea nervului fără a fi lezat.
Lezarea nervului genital poate induce nevralgii
exagerate, invalidante care se întind pe mai mulţi ani
(8, 9, 321). Prezenţa lipoamelor intrafuniculare
obligă la îndepărtarea lor pentru a reduce volumul
funiculului. Dacă este nevoie, fibrele cremasterice pot
fi incizate transversal şi ligaturate la nivelul orificiului
profund menţinând intacte structurile nervoase. După
timpul sacular (vezi secţiunea "Tratamentul sacului",
cap. 1O. 1.3.) în tehnica originală, protezarea perEr-
telui posterior se realizează cu o plasă monofilară
de polipropilenă MARLEX (C.R. BARD, lnc. BILLERI-
CA; MA; USA) de 8 pe 16 cm. (fig. nr. 45).
Fig. nr. 45
• Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală
Cu rezultate similare se pot utiliza şi alte materia-
le protetice. Pentru adaptarea la dimensiunile canalu-
lui inghinal, proteza poate fi cu 1-2 cm. mai îngustă.
Extremitatea medială a protezei este rotunjită astfel
încât să se adapteze colţului medial al canalului inghi-
nal. Cu funiculul ascensionat, extremitatea rotunjită este
suturată la ţesutul aponevrotic ce acoperă pubisul astfel
Încât să-I depăşească cu 1,5-2 cm. (fig. nr. 46}.
Fig. nr. 46
Pasul este crucial pentru refacere, deoarece insu-
ficiente acoperire a pubisului conduce la recidivă
{ 11 }. Se evită încorporarea în sutură a periostului
pubian. Pentru fixare se foloseşte firul continuu de
polipropilenă 3-0. Fixarea protezei continuă spre
marginea laterală a acesteia, margine care se sutu-
rează la marginea liberă a ligamentului inghinal
până lateral de orificiul inghinal profund (fig. nr. 47)
Fig. nr. 47
Dincolo de acest punct, fixarea protezei nu mai este
necesară şi poate duce la lezarea nervului femural.
În acest moment, la nivelul extremităţii laterale a
88
protezei, se realizează o fantă ce creează acesteia
două 11 Cozi": una superioară, moi lată (aproximativ
2/3} şi una inferioară, moi îngustă ( 1/3) (fig. nr. 46).
Cu ajutorul unei pense de hemostază, "coada
superioară" este tracţionată inferior, peste cea
îngustă, împrejurul funiculului, pe care-I manşo­
nează {fig. nr. 48).
Fig. nr. 48
Se creează astfel o configuratie similară anatomiei
fasciei transversalis normale (vezi "Orificiul inghinal
profund"). Marginea medială a protezei este fixată cu
câteva fire separate la teaca dreptului evitând lezarea
sau incorporarea În sutură a nervului ilio-hipogastric.
Extremitatea laterală a celor două "cozi" se fixează cu
un fir sintetic neresorbabil monofiiar la margmea
liberă a ligamentului inghinal {fig. nr. 49}.
Fig. nr. 49

Aponevroza oblicului extern se închide deasupra
funicului după controlul hemostazei şi după o even-
tuală injectare a 5-7 mi. substanţă anestezică cu
durată lungă de acţiune, pentru prelungirea confor-
tului postoperator (fig. nr. 50).
Fig. nr. 50
Pacienţii sunt externaţi la 2-4 ore postopera-
tor prezentând un minim disconfort. Cuparea
durerii postoperatorii se realizează cu medicatie
analgetică minimă, neopioidă pentru 1-4 zile.
Reinserţie socială compietă la maximum două
săptămâni. În experienţa autorilor complicaţiile
majore sunt cvasiabsente iar cele minore -supu-
raţia, hematoamele şi seroamele plăgii -apa~ cu
o incidenţă de sub 1%.
Utilizarea unei proteze de dimensiunea descrisă,
asigură acoperirea tisulară dincolo de limitele triun-
ghiului lui Hesselbach cu 2- 4 cm. ceea ce reduce
şansele de recidivă. În momentul în care încorpora-
rea este completă (5}, această acoperire asigură o
distribuţie uniformă a presiunii intraabdominale pe o
suprafaţă mult mai largă decât în situaţia în care
proteza are dimensiuni reduse, limitate doar la linia
de sutură. Plasarea protezei sub aponevroza ob!icu-
lui extern asigură menţinerea acesteia prin acţiunea
de suport pe care o exercită în momentul creşterii
presiunii intraabdominale.
O variantă tehnică a procedeului a fost realizată
de Trabucco. Diferenta rezidă În faptul că, după
aplicarea protezelor în maniera Giibert, aponevroza
ob!icului extern este închisă retrofunicular (273).
Procedeul este folosit cu precădere în Italia ~i la
Institutul Trabucco din New York.
89
1O. Abordul anterior •
2. TEHNICA GILBERT (TENSION - FREE
SUTURELESS MESH - PLUG TECHNIQUE)
Pornind de la artificiul lui Shockett de protezare
fără tensiune a peretelui posterior al canalului inghi-
nal, Gilbert (125, 126} şi apoi ira Rutkow comunică o
nouă tehnică de refacere a defectelor inghino- femu-
rale bazată pe o clasificare originală a acestora {vezi
capitolul4 "Clasificarea herniilor inghino-femurale"}.
Operaţia constă în protezarea zonelor slabe ale
canalului inghinal cu două bucăţi de polipropilenă
(PROLENE). Una, confecţionată sub forma unei
umbrele ( plug"L se plasează În spaţiul properito-
11
neal prin orificiul inghinal profund iar cealaltă se
aplică ca "patch" peste întregul perete posterior,
deasupra fasciei transversalis. Materialul protetic nu
trebuie suturat la tesuturile Înconjuratoare deoarece
atât umbrela cât ~i "patch" - ul sunt menţinute între
două structuri tisulare. Fixarea definitivă este asigu-
rată de activitatea fibroblastică care colonizează
interstiţiile protezei cu fibre de colagen (5, 15, 264).
Simplitatea execuţiei tehnice precum şi rezultatele
obtinute(264) obligă orice chirurg la cunoaşterea
acesteia. Avantajele operaţiei decurg din următoare­
le particularităţi:
1. orificiul inghinal profund constituie un loc con-
venabil de pasaj spre spaţiu! properitoneal retromu-
scular
2. bioproteza constituie o barieră eficientă pen-
tru întreg orificiul miopectineal
3 presiunea intraabdominală este suficientă pen-
tru fixarea protezei; forta dinamică ce duce la apa-
riţia herniei este folosită pentru repararea ei
4. necesită un minim de disecţie intraoperatorie
(chiar pentru herniile recidivateJ păstrând integrita-
tea vasculară funiculară şi a ţesuturilor intacte din
jurul defectului
5. disconfortul postoperator este mult redus, per-
miţând reluarea precoce a activităţii şi o reinserţie
socială rapidă
Operatia se execută sub anestezie locală în 95%
din cazuri sau peridurală ( 11 8, 121 , 126, 264).
După deschiderea canalului inghinal se procedează la
identificarea nervului ilio-inghinal care se îndepăr­
tează din câmpul operator. Se deschide fasda
cremasterică şi segmentul media! este excizat.
Segmentul lateral ce conţine vaseie spermatice externe
şi ramura genitală a nervului genito- femural se con-
servă. Timpii operatori următori sunt similari celor
descrişi în secţiunea precedentă. După tratarea sacului
se evaluează integritatea peretelui posterior iar defec-
tul este încadrat în unul din cele 5 tipuri descrise.
• Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală

Refacerea în această manieră este ideală pentru forma peretelui posterior (fig. nr. 52) şi aplicarea ei
herniile indirecte (tipurile 1, 2 si 3) şi pentru aproxi- deasupra fasciei transversalis fără sutură.
mativ jumătate din herniile directe diverticulare (tipul
5). După identificarea marginilor orificiului inghinal
profund, o bucată pătrată de PROLENE, având
dimensiunile de 6,5 x 6,5 cm. este modelată sub
forma unei umbrele {fig. nr.51 a) iar "plug" - ul astfel
format este inserat prin orificiu. Poziţionarea sub
fascia transversalis şi transversul abdominal se face
cu ajutorul unei pense Pean (fig. nr. 51 b).

Fig. nr. 52

Se închide canalul inghinal după controlul hemosta-

zeL Aponevroza oblicului extern, închisă deasupra ~Jni­
culului, determină fixarea plasei pe peretele posterior.

Rata de recidivti dup<i protemma regiunii inghinale

tn hemiile primare prin tehnica tensiorrl'ree

PROCENT DE DURATA DE RATA DE

AUTOR NR. CAZURI
URMĂRIRE URMĂRIRE RECIDIVĂ

lichtenstein 1 000 - l-5 ani 0.0%

Trabucco 776 98 2.5ani -

Gilbert 412 88 2-5 ani 0.25%

Fig. nr. 51a şi 51b Capozzi 745 84 5 ani 0.61%

Odată cu retragerea pensei, datorită memoriei Rutkov 1 313 86 5ani 0.72%

plastice a biomaterialului, acesta se desface şi se 1

fixează ia ţesuturile care înconjoară suprafata Tabelul nr. 2

internă (properitoneală) a orificiului profund. În
această poziţie, li poamele şi/ sau sacul peritoneal
reduse sunt complet blocate. 1 0.2.3. PROCEDEE COMBINATE
Pacientul este invitat să execute manevre de creş­
Procedeele combinate s-au născut din dorinţa chi-
tere a presiunii intraabdominale care conduc ia fixa-
rurgilor de-a obtine rezultate imediate şi la distanţă
rea mai sigură a umbrelei protetice.
După rezolvarea componentei indirecte a herniei,
mult superioare refacerilor pur tisulare grefate, multe
al doilea aspect al refacerii prevede protectia perete- din ele, de o rată de recidivă inacceptabilă statutului
lui posterior fată de posibilitatea dezvoltării unei her- "benign" al herniilor inghinale şi femurale. Apariţia
nii directe. Acest obiectiv este realizat prin modelarea multiplelor tipuri de proteze datorată dezvoltării bie-
celei de-a doua bucăti de proteză (6,5 x 4 cm.) după tehnologiei polimerilor, coroborată cu eforturile susţi-

90
 1O. Abordul anterîor li

nute ale dinicieni!or s-a concretizat În dezvoltarea rală a protezei prezintă o fantă care sutură
unor procedee operatorii care să întărească pereteie mansoneoză orificiul inghinai profund (fig. nr. 54).
posterior al canalului inghinal afectat de prezenta Dup6 fixarea protezei, aponevroza ob!icului extern
herniei (7, 60, 68, 70, 106, 168, 189, 194, 264,
308, 309). Diferenţele rezultă din tipul protezei,
dimensiunile şi forma acesteia precum şi locul de pla--
sare {deasupra sau dedesuptul peretelui inghinal refă­
cut anterior printr-un procedeu tisular) (fig. nr. 53).

este suturată cu fire separate în spatele funiculu!ui.

Fig. nr. 54

Nemultumit de rata de recidivă de OJ% (?!)

obţinută, î~cepând din 19S4 Uchtenstein renunţă la
această procedură impunând procedeul protetic fără
tensiune pe care l-am descris anterior.
Tehnica Usher {1960, 1979) reprezintă un pro-
cedeu de întărire indirectă o peretelui posterior prin
monsonarea oortiunii terminaie a transversului
Fig. nr. 53
abd~minal cu~ b~cată de po!ipropilenă (Marlex) de
2,5 cm. lăţime. Operaţia este indicată în mod deo-
Întărirea protetică o peretelui posterior al cana-
sebit atunci când indicele aponevrotic al transversului
lului inghinal suturat Lreinforcement" sau "buttres-
este suboptimal (proporţia de fibre musculare
sing") are în principiu aceleaşi indicaţii ca celelalte
domină comparativ cu fibrele aponevrotice}.
procedee pur protetice realizate fie prin abord ante-
După tratamentul sacului, fascia transversalis este
rior, fie prin abord properitoneal. Deşi sunt din ce în
deschisă de la orificiul inghinal profund până la
ce mai puţin folosite în practică sau chiar prescrise
tuberculul pubic. Se reperează cu două pense Pean
ca atare (7}, este bine ca orice chirurg să aibă la
arcul aponevrotic al transversului şi se evaluează
îndemână o proteză cu care să suplimenteze o refa-
proporţia de fibre aponevrotice.Cu tamponul montat
cere mai puţin sigură (Cîmpeanu).
se disecă grăsimea properitoneală de faţa endoab-
Din multitudinea de procedee operatorii am ales
dominală a transversului pe o distanţă de 1cm.
două mai semnificative prin rezultatele obţinute în
Atentie trebuie acordată vaselor epigastrice care nu
timp şi prin simplitatea realizării tehnice. O altă
treb~ie lezate. Disecţia terminată se trece la Întărirea
oarte au fost descrise în capitolele precedente.
transversului abdominal.
' Tehnica Lichtenstein ( 1969): după realizarea
Materialul protetic îmbracă marginea liberă a
operaţiei tisulare (vezi cap. 10.2.1.4), Lichtenstein a
transversului abdominal fiind menţinut iniţial în
propus întărirea peretelui posterior al canalului
poziţie cu ajutorul indexului şi policelui stângi ale
inghinaL atât pentru herniile directe cât şi pentru cele
operatorului. Sutura începe de la extremitatea
indirecte, cu o proteză de polipropilenă (Marlex}
medială a plăgii utilizând un fir continuu monofilar
având dimensiunile de 3x8cm. apoi de 5x 1O cm.
2-0 (preferabil polipropilenă) care fixează definitiv
Aceasta este menţinută în pozitie prin sutură cu fire
proteza la formaţiunea anatomică (fig.,nr. 55).
separate neresorbabile la ligamentul inghinal şi apa-
Se folosesc paşi mici (aproximativ 3mm.) pentru
nevroza transversului abdominal. Extremitatea late-
a evita plicatura materialului protetic. Ajuns la orifi-

91
• Elemente de chirurgie în hemia inghino-femurală
ciul inghinal profund firul se leagă şi se taie iar lun-
gimea protezei se ajustează. Începe a doua etapă a
interventiei care constă în sutura transversului întărit
protetic la ligamentul inghirial ca în maniera
Shouldice ("over-lapp"). Sutura se realizează cu un
fir continuu din acela~i material dar de dimensiuni
ceva mai mari (0-1} (fig. nr. 55 şi 56).
Fig. nr. 55
Fig. nr. 56
92
la orificiul inghinal profund, dacă recalibrarea
acestuia este suficientă firul se innoadă şi se taie.
Peste peretele inghinal astfel refăcut (fig. nr. 57) se
aşează funiculul iar aponevroza oblicului extern se
Închide cu fire separate.
Fig. nr. 57
Operaţia descrisă reprezintă varianta tehnică din
1979. În prima variantă toate suturile se executau cu
fire separate şi în plus marginea liberă a transversu-
lui protezat se mai sutura încă o dată cu fire separa-
te la ligamentul inghinal (fig. nr. 58).
Fig. nr. 58
 11
Abordul posterior - properitoneal
Deşi pare nouă, abordarea properitoneală a
defectelor parietale inghinaie şi femurale este
menţionată încă din 1876 de către Thomas
Annanda!e (85, 225, 296). Timp de aproape jumă­
tate de secol, publicaţiile medicale ale vremii nu au
mai făcut nici-o referire la această cale de abord. În
1919, George Paul La Roque (1876~ 1934) publică
în Surgery, Gynecology and Obstetrics 1 o modificare
a tehnicii standard, prin abord atât anterior cât şi
posterior (263). În viziunea lui La Roque, abordul
transabdominal asigură:
1. ligatura înaltă a sacului herniar (timp operator
considerat esenţial)
2. expunerea tuturor structurilor implicate în
patologia herniară
3. tratamentul corect alleziunilor intrasaculare şi
alleziunilor intraabdominale asociate
Refacerea peretelui abdominal se realiza pe cale
anterioară prin procedeul Bassini(probabil În varian-
ta nord-americană care era atunci folosită-vezi
capitolul 10.2.1.2). Experienţa privind aproape
2000 de cazuri operate este publicată în 1922,
1924 şi 1932 {263).
În 1920, Cheatle2 abordează herniile inghinale
şi femurale prin incizie mediană subombilicală, fără
deschiderea cavităţii peritoneale. După expunerea
ambelor regiuni inghinale se practica ligatura sacu-
lui (pentru herniile indirecte Cheatle abandona intra-
funicular segmentul peritoneal distal) urmată de
refacerea orificiului inghinal profund. Un an mai târ-
ziu, Cheatle modifică abordul prin incizie
Pfannenstiel explorâd ambele regiuni inghinale chiar
in prezenţa unei hernii unilaterale. Probabil datorită
1 la Roque G.P.- "The permanent cure of inguinal and femoral hernia: A modification of the standard operative proce-
dures". Surg. Gynecol. Obstet., 1919, 29:507-511
2 G. L Cheatle, ( 1865-1951 ): ,,An operotion for radical cure of inguinal and femoral hernia". British Medical Journaf,
1920, 2: 68-69.
3 A.K. Henry ( 1886-1962): "Operation for a femoral hernia by a mid!ine extraperitoneal aproach". lancet, 1936,
1:531-533
93
retractiei muşchilor drepţi abdominali care ascun-
deau defectele de tip direct, Cheatle nu a recoman-
dat calea de abord pentru herniile directe.
Timp de aproape 15 ani, lucrarea lui Cheatle a
fost ignorată astfel încât abordul properitoneal a fost
"redescoperit" de Henry A. K. în 19363 (252, 263).
El a utilizat abordul properitoneal pentru tratamentul
leziunilor ureterale induse de Bilharzioză. În timpul
interventiilor a remarcat excelenta expunere a regiu-
nii inghinale şi femurale pe această cale. În acest fel
se asigura închiderea înaltă a protruziei peritoneale
şi refacerea defectelor femurale bilaterale. Pentru
herniile inghinale Henry închidea orificiul inghinal
profund prin sutura fasciei profunde a oblicuiui
intern la fascia transversalis. Acest tip de refacere nu
era indicat decât în cazurile În care orificiul inghinal
profund era evident dilafat. 1O ani mai târziu,
McEvedy modifică abordul Cheatle-Henry printr-o
incizie unilaterală oblică plasată lateral de teaca
dreptului. Realizând o excelentă expunere a liga-
mentului Cooper, foloseşte această structură împre-
ună cu tendonul conjunct (?) pentru închiderea cana-
lului femural.
Stimulati de raportul lui Mikelsen şi Berne din
1954, care publică o serie largă de hernii inghinale
şi femurale prin abord Cheatle-Henry {85), Nyhus,
Condon şi Harkins iniţiază un amplu studiu anatomic
şi chirurgical al peretelui posterior atât pe cale cla-
sică cât şi pe cale posterioară. Autorii, individua-
lizând tractul ilio-pubic ca st;uctură de rezistenţă
(223, 225, 226), au statuat folosirea acestuia în
refacerea defectelor inghinale mai ales pe cale pro-
peritoneală. Abordând cu entuziasm metoda,Nyhus
a fost cel care a codificat-o şi a modificat calea de
• Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală

abord prin incizia transversală în cadranul inferior.

Rezultatele refcerii properitoneole pentru herniile pri-
mare, chior folosind incizia de relaxare, au fost
departe de-a fi satisfăcătoare (19, 19*). De aseme-
nea, dificultăţile generate de nerecunoa;;terea ele-
mentelor anatomice şi a sacului herniar în special la
obezi, au făcut calea properitoneală putin populară
În abordarea defectelor parietale inghinale şi femu-
rale (47,250). Excepţie face operaţia Cheatle -Henry
pentru herniile femuraie complicate.
Tendinta recentă de-a implanta bioproteze nere-
sorbabile a determinat o creştere a interesului faţă Fig. nr.l
de această cale de abord chiar Nyhus folosind pro-
teza de polipropilenă pentru a Întări peretele abdo-
După incizie, cu două pense Pean se reperează
minal (227).
lamboul superior şi inferior al fasciei transversalis
Pentru obţinerea unei bune reiaxări musculare,
secţionate; retradând media! muşchiul drept abdo-
anestezia spinală sau generală sunt ideale
(84, 96,141, 248,249). În situaţii particulare se minal se expune spaţiul properitoneal care bom-
poate folosi anestezia locală. bează în plagă. În situaţia în care chirurgul nu este
familiarizat cu regiunea, pentru a uşura abordul
peretelui posterior se poate recurge la secţionarea şi
11.19 Procedee de refacere ligatura pediculu!ui epigastric.
tisulară Izolarea sac:ului hemiar. Cu ajutorui unui tampon
Incizia: operatorul aşezat de partea controlate- montat sau prin digitoclazie, se disecă peritoneu!
rală !eziunii, execută o incizie transversdă care parietal de faţa dorsală a pubelui începând de la
începe la 1 cm. medial şi inferior de spina iliacă linia mediană. Disecţia progresează din aproape în
antero-superioară şi se termină la nivelul liniei aproape până spre orificiul inghinal profund. Ajuns
mediane. Alt reper în funcţie de care se poate exe- la acest nivel, chirurgul identifică deferentul şi vasele
cuta incizia este pubele. Folosindu-! pe acesta, inci- spermatice la locul lor de joncţiune, înapoia orificiu-
zia trebuie să fie situată la aproximativ 4 lăţimi de lui inghinal profund (fig. nr. 2).
deget deasupra lui. Indiferent de reperele folosite,
incizia trebuie să se situeze la circa 1 cm. deasupra
ariei de proiecţie cutanată a orificiului inghinal pro-
fund (84). Se sectionează ţesutul celular subcutanat
şi după definitivarea hemostazei, se expune teaca
anterioară a muşchiului drept abdominal şi apone-
vroza oblicului extern. După secţiunea acestor struc-
turi aponevrotice se disociază muşchiul oblic intern şi
transversul abdominal în lungul fibrelor muscuiare. În
permanentă chirurgul trebuie să se asigure că incizia
este situată deasupra orificiului inghinal profund ast-
fel încât să ofere:
1. reducerea retracţiei anterioare a tecii dreptu-
lui (248,249)
2. abordul defectului deasupra acestuia ?Î nu pe el
3. închiderea facilă a defectului
Fig. nr. 2
Se sectionează fascia transversalis în direcţie
transversală începând din extremitatea laterală a
Acestea se ridică şi se disecă de sacul peritoneal pe
inciziei. Măsuri de precauţie se acordă vaselor epi-
o distanţă de 6-8 cm. de la orificiul inghinal profund
gastrice care nu trebuie lezate şi deschiderii cavitătii
după care se izolează pe o lamă de cauciuc sau pe
peritonea!e {fig. 1).
o compresă {291, 292, 293) {fig. nr. 3)

94
 1 1. Abordu! posterior-properîtoneal III

Sacul poate fi abandonat sau incizat de-a lungul

caietului şi rezecat, gest urmat de sutura tranşei peri-
tonea!e cu un surget resorbabi!.
2. hemia indirediJ: sacul de hernie indirectă
protruzează prin orificiul inghinal profund acompa-
niat de elementele funiculare {fig. nr. 5).

Fig. nr. 3

Acum, chirurgul este confruntat cu una din urmă-

toarele situaţii:
l. hernie directă
2. hernie indiredă
3. hernie femurală
4. hernie mixtă Fig. nr.5.
1. hemia cJirecfij: este facil de recunoscut si tra-
tat. Defectul herniar se află medial de orificiul inghi- Cu ajutorul unei pense Pean fine se reperează fata
nal profund, inferior de arcul aponevrotic al trans- anterioară a foijei peritoneale şi se ascensionează
versu!ui şi media! de muşchiul drept abdominal. pentru a uşura decolarea de elementele funiculului.
Peritoneu! este putin aderent de acest orificiu şi se Prin disecţie boantă sau tăioasă tractionând perma-
lasă decolat cu mare uşurinţă. În cazul unei hernii nent sacul, acesta se izolează circular de funicul.
directe voluminoase, peritoneu! decolat oferă imagi- Dacă sacul se află în poziţie intermediară, prin
nea unui diverticul asemănător cu o "ureche de urs" tractiuni blânde poate fi extras din canalul inghinal şi
{96) {fig. nr. 4) apoi abandonat sau ligaturat şi secţionat; in situaţia
în care sacul se află În poziţie scrotală simpla
rezectie a coletului peritoneal cu abandonarea intra-
funic~lară a segmentului distai este suficientă. În
acest fel f
se evită disediile
'
funiculare laborioase care
conduc la leziuni vasculare şi orhită ischemică.
O varietate particulară de hernie indirectă este
hernia prin alunecare. Aceosta se prezintă clinic ca
o hernie voluminoasă parţial reductibilă (95, 124).
După identificarea sacului her~iar, deasupra caietu-
lui acestuia se practică o breşă verticală pentru a
identifica continutul sacular (fig. nr. 6)
Prin tractiuni la nivelul viscerului herniat (colon
de cele mai multe ori) precum şi prin mişcări de pul-
siune la nivel scrotal acesta se reduce în cavitatea
peritoneală împreună cu o parte o sacului herniar.
Cu ajutorul foarfecelui colonul se detaşează de sac
ceea ce permite reintegrarea completă o acestuia,
Fig. nr. 4 lăsând pe loc polul inferior al sacului (fig. nr. 7}.

95
• Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală
Fig. nr.6
Fig. nr.7
În cursul acestor manevre, deferentul este reperat pe
fata posterioară a sacului.
Breşa peritoneală este închisă cu fire separate
sau cu un fir continuu, abandonând în canalul inghi-
na! extremitatea distală a sacului.
3. hemia lemuraliJ: după disecţia sacului perito-
neal din spatiul Bogros se identifică ligamentul ilio-
pectineal şi vasele femurale. Media! de acestea şi
anterior de ligamentul ilio-pectineal se află orificiul
femural (fig. nr. 8).
Reperele anatomice odată stabilite, se identifică
sacul herniar şi prin tractiuni blânde însoţite de
disecţie boantă acesta poate fi de obicei redus.
Dacă hernia se reduce cu dificultate, trebuie prevă­
zută posibilitatea strangulării şi în această situaţie,
înainte de reducere, sacul femural se deschide pentru
a controla integritatea vasculară a conţinutului (19,
54, 55, 84). Peritoneu! se închide cu fire resorbabile.
96
Fig. nr.8
4. hemia mixNJ: pentru evitarea herniilor restan-
te, în cazul abordului properitoneal este obligatorie
explorarea tuturor orificiilor herniare chiar dacă
leziunea este evidentă. În această situaţie se proce-
dează combinat ca în maniera mai sus descrisă,
tratând separat fiecare sac herniar.
Refacerea peretelui abdominal. La fel ca şi în
abordul anterior, structurile folosite pentru refacerea
peretelui posterior al canalului inghinal sunt repre-
zentate de arcul aponevrotic al transversului, tractul
ilio-pubic şi ligamentul Cooper. De asemenea tre-
buie respectate toate principiile care guvernează
refacerile anterioare.
1. hemia Jil'f.!idij: după reducerea sacului, fascia
transversalis care tapetează peretele posterior apare
ca fiind îngroşată; în realitate, această îngroşare este
aparentă şi reprezintă doar o modalitate de răspuns
la prezenţa sacului peritoneal. Plicaturarea acesteia
pentru a reface peretele nu asigură o refacere efi-
cientă şi constitutie o greşală care expune la recidivă
precoce. Excesul de fascie trebuie îndepărtat obtinân-
du-se o mai bună expunere a marginilor aponevrotice
ale defectului (84).
Pentru închiderea defectelor directe se pun în
contact prin sutură arcul aponevrotic al transversu-
lui-situat superior şi ligamentul Cooper şi tractul ilio-
pubic-situate inferior. Primul fir este plasat medial în
apropierea tubercului pubic; următoarele fire de
sutură se plasează din 5 în 5 mm. progresând lateral
spre extremitatea medială a orificiului inghinal pro-
fund (fig. nr. 9).

Fig. nr.9
Pe măsură ce sutura avansează spre lateral, datorită
accentuării oblicităţii ligamentului Cooper, tensiunea
la nivelul liniei de sutură creşte exagerat astfel încât
firele laterale se vor trece doar prin tractul ilio-
pubic. Fiecare pas de sutură este însoţit de tractiuni
exercitate la nivelul acului pentru a verifica solidita-
tea suturii. După ce toate firele sunt trecute ele se
leagă şi se taie. O incizie de relaxare este necesară
în toate cazurile (tehnica ei în abordul posterior va
descrisă mai jos).
2. hemia inclirecNJ: în herniile mici şi medii nu
este necesară refacerea completă a peretelui poste-
rior. Orificiul inghinal profund este refăcut prin sutura
cu 2-3 fire separate a arcului aponevrotic al trans-
versului (superior) la tractul ilio-pubic situat inferior.
Se mai plasează 2-3 fire lateral de orificiul profund
astfel încât elementele funiculare ies prin noul orificiu
deasupra şi lateral de vasele iliace (fig. nr. 10).
Fig. nr.lO
Refacerea trebuie să fie suficient de strânsă pentru a
,..,.,,.,....,.,t", pătrunderea vârfului unei pense de hemostază.
1 ! . Abordul posterior-properitonea! •
Herniile indirecte cu defecte mari (aşa-zise "her-
nii indirecte directizate") se tratează în prima etapă
ca şi herniile directe urmând ca după refacerea
componentei directe orificiul profund să fie recalibrat
ca pentru herniile indirecte mici (fig. 11 ).
Fig. nr.11
3. hemia femuraliJ! atât hernia femurală zisă
"simplă" cât şi hernia complicată se refac prin ace-
fi laşi procedeu. Operaţia executată prin incizie pubo-
ombilicală poartă numele lui Henry şi se indică în
special pentru hernia femurală strangulată sau
încarcerată. Dacă sacul de hernie femurală nu poate
fi redus se procedează la incizia inserţiei tractului
ilio-pubic care reprezintă marginea anterioară şi
medială a orificiului femural. Cu această manevră,
, toate herniile femurale pot fi reduse {fig. 12).
Fig. nr.l2
Când conţinutul sacular este strangulat se proce-
dează la deschiderea peritoneului şi la tratarea
97
11 Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală
acestuia conform ieziunii {omentectomie, enterecto-
mie şi enteroanastomoză). Calea de abord se pre-
tează în mod deosebit pentru abordarea leziunilor
intaperitoneale, facilitând tratarea lor şi scurtând
astfel durata intervenţiei operatorii( 19, 54,141 ).
Orificiul femural se reface prin sutura tractului ilio-
pubic (marginea antero-medială) la ligamentul
Cooper (marginea posterioară) cu fire O separate
monofilare (fig. nr. 13)
Fig. nr.13
De obicei 2 sau 3 fire sunt suficiente pentru a
închide orificiul femural în aşa fel încât recidiva să
constituie excepţia. Firele trebuiesc trecute aproape
de extremitatea medială a venei femurale astfel încât
să nu producă compresiunea acesteia. Incizia de
relaxare nu este necesară.
Incizia de relaxare. Incizia transversală utilizată
de obicei pentru abordul properitoneal acţionează
ca o incizie de relaxare ( 19, 19*, 84). În acest fel,
închiderea pe cale properitoneala a defectelor inghi-
nale şi femurale este posibilă aproape intotdeauna
sub un nivel tensional redus. Din nefericire, odată cu
închiderea plăgii tensiunea este restaurată con-
ducând la posibila reherniere atât la nivelul plăgii
cât şi la nivelul peretelui posterior. Pentru a evita
această evoluţie improprie, incizia de relaxare tre-
buie folosită pentru orice refacere care implică pere-
tele posterior în întregime.
Tehnica inciziei de relaxare prin abord posterior
este în principiu, similară cu cea excutată prin abord
anterior. Diferenta constă în faptul că în acest caz
incizia este executată În teaca dreptului deasupra
98
nivelului plăgii operatorii. Aponevroza oblicului
extern situată deasupra plăgii este ridicată şi prin
disecţie boantă se expune extremitatea sa medială
spre fuziunea cu lamina profundă a tecii dreptului.
Incizia se practică în lamina profundă de-a lungul
liniei de fuziune începând de la 1,5-2 cm. deasupra
inciziei transversale ~i progresând lateral şi superior
spre marginea tecii dreptului abdominal.
11.2. Întărirea protetică pe cale
properitoneală
Marea majoritate a chirurgilor abordează defec-
tele inghinale prin procedee convenţionale, bazate
pe sutura )ără tensiune"(?!) a elementelor apone-
vrotice regionale, astfel încât cicatricea rezultată să
fie suficient de rezistentă pe o perioadă cât mai
mare de timp. Nu întotdeauna simpla sutură, pentru
refacerea anatomiei locale, poate preveni eşecurile.
Datorită rezultatelor putin încurajatoare precum şi
dificultăţilor de orientare în câmpul operator, puţini
chirurgi au abordat cura herniei inghinale pe cale
properitoneală (85, 95, 96, 225, 226, 248, 249).
Tendinţa recentă de-a implanta bioproteze neresor-
babile a determinat o creştere a interesului fată de
această cale de abord.
Protezarea inghinală pe cale properitoneală se
poate realiza bilateral sau unilateral. Plasarea bila-
terală a protezei este practicată prin abord median
subombilical, cu anestezie generală sau tronculară
necesitând internarea. Protezarea unilaterală constă
în insertia unei proteze largi în spatiul properitoneal
al unei regiuni inghinale. Toote variantele tehnice de
protezare unilaterală pot fi realizate în condiţiile chi-
rurgiei ambulatorii.
1. Marea ~ de tnmrire a sacului visceral-
lehnioo Stoppa. Considerând hernia ca o afecţiune
consecutivă unui deficit tisular local, grupul de chi-
rurgi de la Amiens condus de Stoppa a introdus
prima tehnică de întărire protetică fără tensiune a
fasciei transversalis prin abord properitoneal {291,
293, 294, 295, 296). Stoppa extinde abordul extra-
peritoneal propus de Annandale, Cheatle şi Henry
obţinând accesul asupra tuturor orificiilor herniare
ale ambelor regiuni inghina!e. Aceste orificii sunt
refăcute, fără a fi suturate, prin interpunerea între
peritoneu şi peretele abdominal a unei proteze de
Dacron (Mersilene} de mari dimensiuni care înlo-
cuieşte toate deficienţele fasciei transversalis. Se rea-
lizează astfel unificarea chirurgicală a conceptului

anatomic al lui Fruchaud privind etiologia herniilor
inghinale (275, 279).
Proteza este menţinută în loc fără suturi prin
exploatarea presiunilor intraabdominaie care au
generat hernia - conform legilor hidrostatice ale lui
Pascal - şi care acum sunt folosite pentru etanşeiza­
rea fasciei transversalis (fig. nr. 14).
Fig. nr.14
Meşa acţionează ca o fascie endoabdominală
artificială a cărei eficacitate este dublă:
1. transformă regiunea inghinală Într-o zonă
definitiv impenetrabilă pentru presiunea intraabdo-
minală.
2. transformă sacul visceral într-o formaţiune
inextensibilă de la nivelul căreia nu mai porneşte nici
o protruzie peritoneală.
O tehnică similară a fost descrisă de Read care a
folosit ca material protetic meşa monofilară de poli-
propilenă (Marlex) {247, 250); ulterior tehnica a fost
preluată şi de alţi autori (26, 61, 255, 278, 317).
Procedura a devenit cunoscută sub numele de
"marea proteză de întărire a sacului visceral"
(G.P.R.V.S. - Giant Prosthetic Reinforcement of the
Visceral Sac}. Deşi aparent constituie o operaţie
majoră pentru o suferinţă benignă, G.P.R.V.S. nu
reprezintă decât o operaţie corect adaptată unei
afecţiuni care devine din ce în ce mai mult o pro-
blemă de sănătate publică. Autorii au ales proteza
poliesterică (Dacron, Mersilene) deoarece este mai
puţin rigidă decât polipropilena, adaptându-se per-
fect sacului visceral. Datorită reţelei cu ochiuri largi,
Dacron-ul permite invazia celulară fibroblasrică şi
99
11. Abordul posterior-properitoneal 11
conjunctivă suficient de intensă pentru o fixare
rapidă şi definitivă. Deasemenea asigură o bună
toleranţă biologică prin reacţia inflamatorie mode-
rată ( 12,15,293, 296,317).
Datorită riscului septic major, în chirurgia prote-
tică pielea trebuie atent dezinfectată (abdomenul,
scrotul şi perineulj {119, 137,295}. Existenţa leziuni-
ior tegumentare (escoriaţii, eczeme, fistule cronice de
fir) obligă la amânarea intervenţiei chirurgicale până
la vindecarea acestora. Sondajul vezica! preoperator
este obligatoriu pentru a obţine vacuitatea vezicii
urinare În vederea unei bune expuneri a pelvisului
anterior. Anestezia este obligatoriu generală sau
regională. Anestezia peridurală se indică pacientilor
cu tulburări respiratorii. Anestezia locală este con-
traindicată datorită riscului septic şi imposibilităţii
manipulării sacului visceral. Se descrie în continuare
tehnica pentru o hernie bilaterală a unui adult, aşa
cum este realizată de colectivul de chirurgi de la
Amiens ( 294, 29).
Bolnavul se află în decubit dorsal cu masa uşor
înclinată în Trendelemburg (15°). Incizia este
mediană, ombilico-pubiană (fig. nr. 15).
Fig. nr.15
Fascia ombilico- prevezicală se secţionează cu
foarfecele pe întreaga lungime, expunând spatiul
properitoneal şi sacul visceral. Disecţia începe infe-
rior la nivelul spaţiului retropubian Retzius cu ajutorul
unui tampon montat şi avansează lateral decolând
faţa posterioară a muşchiului drept contralateraÎ În
spatele vaselor epigastrice. Clivajul sacului perito-
neal continuă inferior prevezical până la nivelul
• Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală

fasciei prostatice şi în spatele ramului iliopubian, În
spaţiul Bogros. La sfârşitul acestui timp operator,
pediculul herniar - direct sau indirect - controlateral
operatorului este izolat (fig. nr. 16).
pon montat, pe o distanţă de aproximativ 5- 6 cm.
Disecţia este încheiată în momentul când în plagă
apare o lamă subtire de ţesut a_reolar, cu formă
triunghiulară, ce conţine în marginea medială cana-
lul deferent şi în cea laterală, vasele spermatice
(fig.nr. 17}.

Fig. nr.l6 a şi b

Disecţia este facilă şi nu impune un nivel ridicat

de experienţă tehnică. Fig. nr.l7
Sacul herniar se tratează diferit în raport cu:
1. volumul acestuia După eliberare, elementele funiculare se aşează
2. gradul de aderenţă la elementele funiculare în virtutea gravitaţiei pe peretele abdominal posterior
3. conţinutul astfel încât spaţiul prevezical rămâne liber. Prin
4. localizarea schimbarea locului se practică apoi disecţia contro-
Tratamentul corect al sacului peri ton eal presupu- laterală pentru rezolvarea sacului sau doar pentru
ne supresia tuturor diverticulilor peritoneali. Acest inspecţia orificiilor herniare opuse.
obiectiv este uşor de atins datorită abordului larg Pentru a asigura implantarea unei piese protetice
subombilical, care oferă o viziune bună asupra tutu- cât mai larg posibilă, dimensiunile acesteia se adap-
ror orificilor herniare. tează pacientului. Dimensiunea transversală a meşei
Amănuntele tratamentului sacuiar sunt descrise în este reprezentată de distanta dintre spinele iliace
seqiunea 11. 1. antero-superioare minus 2 cm. iar cea longitudinală
După timpul sacuiar, divajul sacului peritonea! se de distanta dintre pube şi ombilic (fig. nr. 18).
continuă rapid şi cu uşurinîă sub vasele iliace externe
~i lateral de-a lungul muşchiului psoas. Disecţia se
opreşte superior la nivelul liniei Douglas unde perito-
neu! devine aderent iar divajul acestuia predispune
la sângerări. Dificultăţi pot apare la nivelul fosei ilia-
ce drepte în prezenta unei cicatrici postapendicecto-
mie dar pot fi rezolvate cu uşurinţă prin secţiunea
aderenţe!or cu foarfeca (295j.
Implantarea protezei poate fi uşurată de parieta-
lizarea cordonului spermatic (61, 292). Ca urmare a
acestui timp, crearea fantei protetice ce permite
pasajul funicular nu mai este necesară. În acest scop Fig. nr.l8
funiculul este ascensionat ;;i începând dela nivelul Proteza este apoi modelată în formă de epolet,
convergentei elementelor funiculare, acestea sunt eli- conform dimensiunilor pacientului. Această formă îi
berate de anvelopa peritoneaiă prin disecţie cu tam- permite să se adapteze inferior hiatusului musculo-

100
 1 1. Abordul posterior-properitoneal 11

pedineal ~i superior liniei arcuate Douglas (fig.nr. apoi de pensa inferioară laterală, pensa mijlocie
19). laterală şi cea de pe colţul superior lateral (fig. 20}.
Pensele trebuiesc împinse cât mai departe posibil în
spatele peretelui abdominal, astfel încât proteza să
fie întinsă ~i să acopere limita inferioară, laterală ~i
posterioară spatiului divat anterior (fig. nr. 21 ).

Fig. nr.!9

Înainte de implantare, proteza este introdusă pentru

scurt timp în soluţie iodată (Povidone - lodine,
Oxisept, Bethadine). Pentru reducerea la minimum a
timpului septic, proteza trebuie manipulată prin teh-
nica "no- touch". În acest scop, meşa se fixează cu
8 pense Pean de mari dimensiuni conform figurii 20.

Fig. nr. 21

Odată ajunse în poziţia dorită, pensele sunt imo-

bilizate de către ajutor în timp ce chirurgul elibe-
rează sacui visceral retractat şi peretele abdominal.
Apoi ele se îndeparlează cu atenţie in aceaşi ordine
în care au fost introduse. Operatorul schimbă locul şi
repetă procedura pe partea contralaterală.
În acest fel, proteza se întinde dincolo de orificiile
herniare protejând în acelaşi timp incizia subombili-
cală (fig.nr. 22 a şi b).

Fig. nr.20

Meşa este plasată initial în partea opusă opera-

torului. În timp ce ajutorul ridică peretele abdominal
anterior, operatorul depărtează cu mâna stângă în
sus şi spre el sacul visceral, expunând spaţiul prope-
ritoneal anterior disecat. Implantarea se obţine prin
împingerea protezei cu ajutorul penselor. Prima este
poziţionată pensa medială a marginii inferioare care
împinge plasa între pube ~i vezica urinară, urmată Fig. nr. 22a

1OI
• Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală
încurajând bolnavul să -~i re1a activitatea fără
restricţii.
Avantaje:
Fig. nr. 22b
Dezavantaje:
Cu un fir de materi9llent resorbabil, polul supe-
rior al protezei se fixează la marginea inferioară a
fasciei lui Richet (fig. 23j.
Fig. nr. 23
Drenajul este facultativ; când este necesar se
montează în faţa protezei tuburi de politen multi-
perforate care se ataşeaza unui sistem aspirativ
închis. Refacerea peretelui se face în straturi anato-
mice în raport cu preferinţele.
Bolnavul este mobilizat precoce deoarece
discomfortul post-operator este redus. Selectiv, se
poate administra pentru profilaxie bolii trombo -
embolice heparină cu acţiune lentă (Calciparine ,
Fraxiparine). Drenajul se suprimă în ziua a 2 a
post-operator. Externa rea se face a 4 a sau a 5 a zi
102
1. incizie rapidă cu buna expunere a tuturor
orificiilor herniare, prin disectie facilă, nesân-
gerandă a spaţiului retrofascial
2. izolare rapidă şi uşoară a sacului herniar
3. nu implică riscuri prin manevre periculoase
4. în prezenţa complicaţiilor sacul poate fi
deschis iar conţinutul tratat la vedere
5. îndeplineşte condiţiile anatomice şi fiziologi-
ce ale unei refaceri complete chiar şi pentru
herniile femurale prevasculare
6. refacere rapidă cu minim disconfort postope-
rator
7. proteza este plasată departe de riscul
infecţiilor superficiale
l . nu se poate realiza sub anestezie locală
2. necesită mai multe ajutoare decât în abordul
convenţional
3. retracţia laterală a muşchiului drept abdomi-
nal îngreunează identificarea defectelor inghi-
nale directe
4. conduce la unele dificultăţi în caz de laparo-
tomii iterative. Chirurgia intraperitoneală este
posibilă fără modificări tehnice locale. Datorită
însă intensei scleroze retroperitoneale, unele
dificultăţi de abord pot apare în chirurgia ura-
logică şi în abordul axului vascular iliac-
extern. Dezavantajul poate fi înlăturat prin
abord endoscopic al afecţiunilor benigne pros-
tato - vezicale. Afecţiunile maligne ce necesită
abord deschis au o incidenţă minimă la bolna-
vii operati astfel încât pot fi considerate
neglijabile. În cazul grupelor cu risc crescut, un
examen ecografie prestatie şi/ sau cistoscopie
preoperatorie pot orienta şi modifica tehnica
de abord. Abordul iterativ al axului vascular
iliac-extern este cu certitudine îngreunat de
scleroza cicatriceală ce apare în contact cu
proteza. Evitarea acesteia se poate face prin
conservarea fasciei spermatice a segmentului
retroperitoneal funicular, în cursul parietaliză­
rii cordonului, protejând pediculu! iliac de
 1 1. Abordul posterior-properitoneal •

contactul direct cu bioproteza. inferioare. Acest gest, fără să fie însă obligatoriu,
indicaţiile G.P.R.V.S. uşurează şi inserţia protezei. Un timp esential al
1 . pacientii peste 50 de ani sau tinerii expuşi disecţiei este reprezentat de parietalizarea cordonu-
eforturilor profesionale intense lui spermatic care se realizează în aceasi manieră
2. herniile con)plexe: ca la tehnica precedentă (fig.nr. 24).
a. asociaţii de hernii inghinale
6. hernii bilaterale
c. hernii femurale prevasculare
d. hernii recidivate sau plurirecidivate
e. hernii asociate cu eventratii subombilicale
f. hernii prin alunecare
g. hernii inghino- scrotale voluminoase
3. herniile complicate
4. herniile cu risc mare de recidivă la pacienţi
obezi, tuşitori cronici sau cu deficienţe dobân-
dite sau câştigate ale sintezei de colagen.
Global, în experienţa autorilor, aceste indicaţii se
extind asupra a 20-30% din herniile inghino -
femurale (294).
Contraindicaţiile marii proteze bilaterale includ:
1. riscul septic (contraindica)ie absolută)
2. cicatrice mediană subombilicală sau antece-
dente de tromboză ilio-cava (contraindicaţii Fig. nr.24
relative)
3. cazuri excepţionale când anestezia spinală Clivajul corect realizat trebuie să evidentieze
sau generală sunt contraindicate vasele iliace, vasele epigastrice şi creasta pectineală
2. Tehnica G.P.R.V.S. prin abord inghinal anterior a pubelui. Dacă manevrele de eliberare a sacului
Plasarea unei proteze în spaţiul properitoneal prin herniar necesită deschiderea cavităţii peritoneaie
abord anterior nu reprezintă o noutate tehnică (53, este bine ca aceasta să fie închisă pentru a evita
61, 160, 168, 217, 293). Dezavantajul acesteia este contactul direct al protezei cu viscerele intracavitare.
că protezele trebuiesc fixate circumferenţial, necesită Proteza, de minimum 1O/ 1Ocm. aranjată astfel
executarea unei fante laterale pentru a permite pasajul încât să se întindă în sens transversal, este coborâtă
funicular şi nu protejează împotriva herniilor periva- în spaţiul properitoneal şi fixată cu 4 sau 5 fire nere-
sculare. În tehnica descrisă de Wantz {317}, proteza sorbabile sau lent resorbabile, transfixiante, la mare
este menţinută în loc mai mult datorită presiunii intra- distanţă, în teaca dreptului (fig. nr. 25).
abdominale decât datorită suturilor (fig.14) şi nu
necesită fantă laterală datorită parietalizării funiculului
spermatic. Proteza ceci mai indicată este Mersilene
(Dacron) datorită caracteristicilor mai sus enunţate. În
plus prezintă avantajul executării sub anestezie locală
în condiţii de ambulator chiar la pacienţi cu tare
organice majore la care anestezia generală sau loca-
regională sunt contraindicate (vezi cap. 9).
Spaţiul properitoneal se aboredază prin secţiu­
nea fasciei transversalis în aceaşi manieră ca în her-
niorafia clasică (vezi cap. 10.1.5). Excizia muşchiu­
lui cremaster împreună cu vasele cremasterice şi ner-
vul genital nu sunt esenţiale pentru reuşita inter-
venţiei. Clivajul larg al spatiului properitoneal se
obtine cu uşurinţă prin disecţie boantă digitală.
Disecţia este uşurată de secţiunea vaselor epigastrice Fig. nr. 25

103
• Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală
Aceste fire asigură nu numai plasarea supe-
rioară corectă a protezei ci menţin poziţia acesteia
în timpul manevrelor de inserţie a porţiunii inferioa-
re. Porţiunea inferioară este implantată cu ajutorul a
trei pense Pean curbe, de mari dimensiuni care o
fixează la colţuri şlla mijloc. Pensele împing proteza
media! în spaţiul Retzius şi lateral până în fosa iliacă
(fig. nr. 26).
Fig. nr.26
Pensa fixată în porţiunea medială asigură
implantarea protezei peste peritoneu! ce acoperă
fosa obturatoare. Se retrag apoi pensele şi se veri-
fică dacă în timpul manevrelor proteza nu a fost
mobilizată (fig.nr. 27).
Fig. nr.27
104
Peretele posterior se închide fără tensiune cu un
fir sintetic neresorbabil monofilar ~i operaţia se
încheie în maniera clasică (fig. nr. 28)
Fig. nr. 28
3. Plastica properitoneala lransinghinala. În prin-
cipiu, operaţia este similară cu cea descrisă mai sus
diferenţa fiind dată de utilizarea protezei de poli-
propilenă (Marlex) care obligatoriu este fixată la
structurile din jur. După tratarea sacului şi evaluarea
defectului, fascia transversalis se deschide pe toată
lungimea până la tuberculul pubic lfig. nr. 29).
Fig. nr. 29
Prin digitodazie se disecă grăsimea properito-
neală de pube evidenţiind ligamentul iliopectineu
apoi ascendent şi media! se eliberează fata endoab-
dominală a muşchiului transvers abdominal pe
aproximativ 4-5 cm. Facilă în această zonă, disecţia

devine dificilă pe faţa profundă a ligamentului inghi-
nal şi a tractului ilio-pubic unde necesită multă
atentie şi răbdare. În funcţie de preferinţe, experienţă
şi .situaţia anatomică, vasele epigastrice inferioare
pot fi conservate sau rezecate. După terminarea
disectiei se trece !a montarea protezei de Marlex
care are în medie 10/12 cm. şi este mai lată la
extremitatea medială decât la cea laterală. În porţiu­
nea laterală se crează o fantă de circa 4 cm. care
permite pasajul funicular. Se Încarcă funiculul pe o
lamă de cauciuc şi se ascensionează după care pro-
teza este aşezată în spatele lui. Fanta laterală este
apoi suturată cu 2-3 fire de polipropilenă realizân-
du-se astfel recalibrarea orificiului inghinal profund
!fig. nr. 30).
Fig. nr. 30
Fixarea protezei începe cu componenta laterală
a extremităţii media!e. Aceasta se suturează la liga-
mentul Cooper cu fire de polipropilenă trecute în
"U". Pentru simplificarea tehnicii de lucru, firele se
trec iniţial prin structura ligamentară, apoi capetele
se trec prin proteză dinăuntru în afară {fig. nr. 31 ).
Fig. nr. 31
105
11. Abordul posterior-properitoneal III
Două-trei fire sunt suficiente pentru a fixa prote-
za la ligamentul ilio-pectineu.Manevra, în general
simplă, necesită prudentă pentru evitarea leziunilor
vasculare în special a "coronei mortis". Lateral, pro-
teza se fixează la ligamentul inghinal cu 1-2 fire
separate, situate lateral de funicul ?i trecute relativ
superficial astfel încât să nu înglobeze nervul femural
(78, 278). Pentru fixarea medială a protezei este
necesară decolarea digitală a feţei profunde a apo-
nevrozei oblicului extern care expune astfel teaca
muşchiului drept abdominal. Două fire de pa!ipropi-
lenă, unul media! şi altullaterat transfixiază În "U"
transversul abdominal cât mai aproape de linia
mediană; firele vor fi trecute astfel încât să se înnoa-
de sub aponevroza oblicului extern (fig. nr. 32).
Fig. nr. 32
Operaţia se încheie prin închiderea peretelui
posterior după procedeul Bassini sau Shouldice
(fig. nr. 33).
Fig. nr. 33
M Elemente de chirurgie în hernia inghino-femurală

Procedeul, cu mici modificări privind dimensiuni-
le protezei, modalităţile de sutură ale protezei şi ale
peretelui posterior, a fost utilizat cu rezultate bune de
mai mulţi autori (53, 160,211,212,255,293, 278)
(tabelul 1).
reduse predispune la recidive localizate la marginea
de fixare tisulară, motiv pentru ~care tehnica descrisă
de Rives şi colaboratorii (255, 293) a fost abando-
nată (în tehnica originală autorii foloseau o proteză
de Mersilene de 6-8 cm.) (fig. nr. 34)

AUTOR NR. RATA

CAZURI URMĂRIRE REC!DIVEI COMPUCA111

]embolie
HORTON
1993
100 5ANI 0% pulmonară
2 hematoame
SCHUMPELICK 3-24
58 0% fără
1994 lUNI
MORAN 16 echimoze
404 3ANI 0.49%
1994 peno-scrota!e
RIVES
282 2-10ANI 1.3% 8 supuraţii
1995
BERUNER
350 18-96lun Ll% -
1993

Tabelul nr. 1

Dezavantajele operaţiei sunt legate de rata ridi-

cată de seroame care apar consecutiv implantării
protezei. Formarea acestora, demonstrată prin exa-
mene CT postoperatorii care au arătat prezenta
lichidului properitoneal, poate fi potential rezolvată
prin producerea de materiale protetice cu biocom-
patibilitate crescută. Un alt inconvenient al tehnicii
poate fi legat de faptul că proteza de dimensiuni
Fig. nr. 34
Alegerea procedeului corespunde În principiu
unei strategii chirurgicale dictate în primul rând de
dimensiunile defectului, conditia pacientului şi nu în
ultimul rând de abilitătile tehnice ale operatorului.

106