Definitie

• ieşirea parţială sau totală a unui viscer din cavitatea

abdomino-pelvină, printr-un traiect sau orificiu,
anatomic preexistent, denumit şi punct slab al
peretelui abdominal
TREBUIE DEOSEBITE DE :

• EVENTRATII (hernii incizionale)- iesirea

viscerelor din cavitatea abdominala printr-o
zona neherniara ce apare postop.

• EVISCERATII – iesirea viscerelor printr-o

plaga op, traumatica recenta
 Puncte slabe ale peretelui
abdominal:
zone slabe preformate

 canalul
canalul inghinal;
inghinal;

 regiunea
regiunea vasc.nerv.
vasc.nerv. rădăcina
rădăcina
membr.
membr. inf.
inf. (lacuna
(lacuna vasc.,
vasc., neuro-
neuro-
musc);
musc);

 ombilicul;
ombilicul;

 linia
linia albă;
albă;

 linia
linia semilunară
semilunară Spiegel
Spiegel şi
şi mai
mai ales
ales
punctele
punctele Spiegel
Spiegel (intersecţia
(intersecţia cu
cu
arcada
arcada Douglas);
Douglas);

 triunghiul
triunghiul lombar
lombar (Jean
(Jean Louis
Louis Petit);
Petit);

 patrulaterul
patrulaterul lombocostal
lombocostal (Grynfelt)
(Grynfelt) ;;
 Alte zone slabe ce nu aparţin propriu-
zis pereţilor abdominali:
zone slabe ale diafragmului → superior;
regiune perineală → inferior;
regiune obturatorie → inferior;
regiune fesieră (ischiatică) → inferior.
Hernia treatment in Ancient times
---------------------------------------------
Cod Hammurabi (Babylon 1750 î.e.n.)
(Paris:Louvre)

Hernia treatment :
reduction and bandaging

Grecia antica - taxis

EVUL MEDIU
------------------
• Guy de Chauliac (1300-1368)
diferenţiază h. inghinală de cea femurală

(Chirurgia Magna) 1363

Renaissance : Anterior Repair
---------------------------------------

• Ambroise Paré
( 1510-1590)

“Golden Stitch”.
A introdus castrarea
in chirurgia herniilor
Renaissance: Anterior Repair
-----------------------------------------
• Pierre Franco (1505-1579):
« Traité des hernies »
(1561)
• Dimitrie Cantemir
(n. 26 octombrie 1673 - d. 1723), domn al
Moldovei (1693 şi 1710 - 1711)
• Descriptio Moldaviae (Descrierea
Moldovei),
scrisă în latină (1714 - 1716), când trăia în
Rusia, la cererea Academiei din Berlin
 Era descoperirilor anatomice
• The identification of the inguinal canal was based on
the work of many men at the turn of the 18th
century: Pott, Richter, Camper, Scarpa, Morton,
Gimbernat, Cooper, Colles, Hasselbach, and Hunter.

• This in turn was enhanced with Gimbernat’s

ligament (1793), the transverse fascia and Cooper’s
ligament (1804), Hasselbach’s triangle, and the
iliopubic tract (1814).

• All names that are associated with a contemporary

gross anatomy dissection of the inguinal region.
Modern age
---------------------
• Repair of anterior wall after narrowing of
internal inguinal ring
1881: Just Lucas-Championnière
(1843-1913)
sectioneaza aponevroza oblicului extern
Rezectia sacului dupa ligatura si
fixarea la orificiul profund

1882: Henri O. Marcy (1837-1924)

anestezia+antisepsia

Mortalitatea 2-7%
Recidiva la 4 ani 100%
Eduardo Bassini (1844-1924)
----------------------------------------
- ‘Nuovo metodo per la cura radicale
dell’ernia inguinale’.
Atti Congr Med Ital 1887, 2 :179
- ‘Sulla cura radicale dell’ernia
inguinale’
Arch Soc Ital Chir
1887, 4: 380

- William S. Halsted (1852–1922)

 Bassini technique
--------------------------
1. Splitting of external oblique.

2. Suturing of threefold layer of conjoined

tendon (internal oblique, transversus
abdominis, transversalis fascia)
to Poupart’s inguinal ligament

3. Suturing of external oblique

over spermatic cord

Bassini E. 1888
« Sopra 100 casi di cura radicale dell’ernia inguinale
operata col metodo dell’autore ».
Arch ed Atti Soc Ital Chir , 5: 315, 1888.
 The other posterior repairs
----------------------------------
1897: Georg Lotheissen: suture of the conjoined
tendon to the Cooper ligament instead of the
Poupart inguinal ligament for posterior repair

Sir Astley Cooper

(1768-1841)
Posterior repairs
------------------------
• Problem:
1. tension on the sutures
between conjoint tendon
and inguinal or Cooper’s
ligament
2. high recurrence rate
(10-15%)

• Result: - early: pain and difficult movement

- late: recurrence
Posterior repair: Reducing tension
----------------------------------

Anton Wölfler
(1850-1917):

Relaxing incision
in anterior rectus
sheath (1892).
Posterior repair: Reducing tension
------------------------------------

Chester McVay (1911-1987)

combines the techniques

of Lotheissen and Wölfler
in 1948
Reducing recurrences
-------------------------------
• Theodor Kirschner
and William Halsted:
subcutaneous shift
of the spermatic cord
(1939)

• Earle Shouldice (1890-1965): duplication of

transversalis fascia (technique 1945-1951)
Shouldice Repair
----------------------------
1.Transversalis fascia is incised
and duplicated whereby the
superior part is sutured to the
internal border of the inguinal
ligament (1st row)
2.Then the transverse musle
part of the conjoined tendon is
sutured to the external border
of the inguinal ligament (2nd
row)
Technique, adapted to hernia class
------------------------------------------

• Adaptation of technique
according to type of
Lloyd Nyhus (°1923) :

Different techniques
(1955)
 Reducing tension and recurrences
---------------------------------------
• Irving Lichtenstein
Inforcemnent of the
posterior wall with
allogeneic material!

Result: TENSION FREE

technique 1986
CONCLUSION
-----------------------
• Lichtenstein’s technique has
lowest rate of recurrences
(3-5 %) and gives least pain

GOLDEN STANDARD
TECHNIQUE
The other side of the story…
------------------------------------------

• THE GROIN SEEN FROM BEHIND!

Reinforcing the posterior wall and
narrowing the internal inguinal ring
from intraabdominally
----------------------------------------
• During laparotomy
for other indication:
Lawson Tait 1891

• For hernia indication: René Stoppa 1973

Preperitoneal open approach
(René Stoppa, 1973)
-----------------------------------
- Dissection between
transversalis fascia and
peritoneum through
midline low abdomen incision

- Closing fascia defect

with mesh
…. until surgery became

mini invasive!!!!!!

1990: laparoscopic approach

R.Ger (USA) – 1982 : inchide orificiul profund cu

agrafe
L.W. Popp (Austria - 1990): proteza de duramater
Schultz (1991): mesa de polipropilena plug and
patch
Laparoscopic Approach
----------------------------------
Transabdominal Properitoneal Patch Technique
( TAPP ) 1990

Maurice Arregui (USA)

Laparoscopic Approach
--------------------------------
Total Extraperitoneal Patch technique (TEP) : 1991
-----------------------------------------------------------------

J. Barry McKernan (USA) Jean Louis Dulucq (France)

Factors influencing type of repair
----------------------------------------
• Uni- or Bilateral hernia
• “Nyhus” type of hernia
• Incarceration of hernia
• Giant inguinoscrotal hernia
• Recurrent hernia or Previous surgery
• Preferred type of anaesthesia (patient/surgeon)
• ……
 Clasificare
Topografică

• H. inghinală
• H. femurale
• H. ombilicale
• H. liniei albe
• H. lombară
• H. perineală
• H. obturatorie
• H. diafragmatica
 Clasificare
etiologica clinica

• congenitale • simple
• dobândite • complicate
localizare
• externe
• interne (hiatus Winslow, fosete paraduodenale,
intersigmoidiana, retrocecala etc.)
 1.para duodénale 53%
2.péricaecale 13%
3 3.foramen de Winslow 8%
4.transmésentérique 8%
5.pelvienne 7%
6.trans mésosigmoide 6%
2
4
 ETIOPATOGENIE
• Cauza determinantă
- efortul brusc şi violent
- efort mai puţin intens, dar repetat

● Factorul funcţional patogenic reprezintă

relaţia dintre presiunea intraabdominală şi
rezistenţa peretelui, ce acţionează asupra
structurilor parietale abdominale
 ETIOPATOGENIE
• Cauzele favorizante
- Factori congenitali - canalul peritoneo-vaginal care
genereaza hernia inghinală congenitală, modificari ale
colagenului
- Factori favorizanţi - boli acute sau cronice, consumptive
ce duc la o deteriorare a calităţii peretelui musculo-
aponevrotic
- Tuşitorii cronici - BPOC
- Efortul de defecaţie (constipatie) si mictiune (adenomul
de prostată)
- Cirotici decompensaţi (ascita)
- Profesiunea (suflători, hamali) ↑ presiunea
intraabdominală
 ETIOPATOGENIE
dezechilibru intre

• presiunea intraabdominală pozitivă

si

• presa abdominală
(centura muşchilor peretelui ant-lat abdominal,
diafragm si ridicatorul anal, care menţin viscerele în
abdomen prin tonicitatea musculară)
ANATOMIE PATOLOGICA

ORICE HERNIE ARE CA

ELEMENTE
CONSTITUTIVE:

• TRAIECT
• INVELISURI
• CONTINUT
 TRAIECTUL

a) un simplu orificiu (hernia epigastrica)

 TRAIECTUL
b) un canal :
1. un orificiu (inel) intern
sau profund , peritoneal
2. un traiect intraparietal
3. un orificiu (inel) extern
sau superficial
4. traiect subcutan dupa
ce a iesit prin orificiul
superficial
 ÎNVELIŞURILE HERNIEI

• Sac şi învelişurile externe

• Sacul
Sacul - prelungire
prelungire peritoneală de formă
cilindrică, conică, sferică
- prezintă
prezintă un
un gât în raport
raport de obicei cu
orificiul de ieşire din abdomen, un corp
corp şi
fundul
- în
în h. câştigate
câştigate sacul rezultă din alungirea
alungirea
peritoneului
peritoneului parietal care aluneca treptat
sub impulsul
impulsul organului herniat,
- în h. congenitale
congenitale – preexistă
EPIPLOON
• sacul poate fi complet sau poate lipsi parţial
(herniile vezicii urinare sau colonului sigmoid
– h. prin alunecare)

• sacul poate fi unic sau multiplu

/multidiverticular (herniile properitoneale)

• sacul poate suferi modificări prin lipsa

conţinutului (chist sacular), în relaţie cu cavitatea
peritoneală sau complet separat de aceasta
 Structurile externe

– lipom preherniar
– fascia transversalis
– tesut celular
subcutanat
– piele
• Conţinutul herniei este variabil, (teoretic orice organ
al cavitatii abdomino-pelvine, cu exceptia duodenului
si pancreasului care sunt strâns acolate la peretele
posterior abdominal)
• cel mai frecvent vom găsi în sac epiploonul, intestinul
subţire şi colonul
COLON
DIVERTICUL MECKEL – H. Littre
 PROBLEME DE DIAGNOSTIC

• Diferite la hernia simpla fata de cea complicata

• Semne functionale in raport cu marimea:
- herniile mici, cu colet stramt , pot fi dureroase la
mers , ortostatism prelungit si efort
- herniile mari sunt adesea bine tolerate, dar pot
deveni o infirmitate
 SEMNELE FUNCTIONALE
• Apariţia unei deformări după efort, într-o zona herniară

• durerea - în perioada de constituire a herniei, când

formaţiunea tumorală este mică
 EXAMENUL CLINIC
• în decubit dar şi în
ortostatism

• vor fi examinate atât

zona interesată cât şi
alte puncte herniare
 EXAMENUL CLINIC
•• INSPECTIE:
INSPECTIE: tumefactie
tumefactie herniara
herniara mai
mai ales
ales in
in ortostatism
ortostatism
•• PALPARE:
PALPARE:
-se
-se determina
determina pediculul
pediculul si
si consistenta
consistenta
-- formatiunea
formatiunea palpabila
palpabila
-- impulsiunea
impulsiunea lala tuse
tuse
-se
-se cauta
cauta reductibilitatea,
reductibilitatea, expansiunea
expansiunea la la tuse
tuse
-se
-se exploreaza
exploreaza traiectul
traiectul herniar si
si tonicitatea
tonicitatea peretelui
peretelui

ESTE
ESTE OBLIGATORIE
OBLIGATORIE CERCETAREA
CERCETAREA TUTUROR
TUTUROR ZONELOR
ZONELOR
HERNIARE
HERNIARE MAI
MAI ALES
ALES CELE
CELE SIMETRICE
SIMETRICE CONTROLATERALE!
CONTROLATERALE!

•• PERCUTIE
PERCUTIE –– matitate
matitate sau
sau timpanism
timpanism
•• ASCULTATIE
ASCULTATIE –– zgomote
zgomote hidro-aerice
hidro-aerice

•• TUSEU
TUSEU RECTAL
RECTAL
 Inspecţie
• sediul
• volumul
• forma
• suprafata
• aspectul tegumentelor
• dimensiunea în ortostatism sau la
efortul de tuse = expansiunea la tuse
Inspecţie
Inspecţie
 Palpare
• existenţa unui pedicul care se continuă în
abdomen la polul ei profund
• reductibilitatea formatiunii în repaus prin
apăsare sau spontan, însoţită sau nu de
zgomote hidro-aerice
• consistenţa herniei
• dacă coexistă un lipom preherniar, după
reducerea conţinutului herniar palparea
evidentiază consistenţa caracteristică a
acestuia
 Palpare
• după ce hernia a fost redusă
vom introduce indexul în
defectul parietal şi se va
aprecia dimensiunea inelului
musculo-aponevrotic

• bolnavul va fi pus să tuşească

impulsiune la tuse

• impulsul şi expansiunea la
tuse constituie semnele
esenţiale ale unei hernii
 Hernii incoercibile
• Herniile care nu se pot menţine reduse
 Explorari imagistice

• Ecografie
• Tranzit baritat, Irigografie
• CT
• Cistografia - când se suspicionează
angajarea vezicii urinare în sacul
herniar
 EVOLUTIA HERNIILOR
• Herniile cresc trept in dimensiuni, devin
clinic manifeste, si se pot complica
ceea ce impune tratamentul chirurgical
de urgenta.

• Numai la copil, herniile ombilicale mici

se pot vindeca spontan prin tratament
conservator
COMPLICATIILE HERNIILOR
• STRANGULAREA

• IREDUCTIBILITATEA

• ACCIDENTE SIMILARE STRANGULARII

(SUBOCLUZIA şi PERITONITA HERNIARĂ)

• COMPLICAŢII RARE

• CONTUZIA HERNIARA

• TUBERCULOZA HERNIARA

• TUMORILE HERNIARE
 HERNIA STRANGULATA
- constricţia brutală, strânsă şi
permanentă a conţinutului din
sacul herniar , ce determină
gangrena acestuia

- Hernia este ireductibilă şi foarte

dureroasă, la care se adaugă
semne de ocluzie intestinală
(suprimarea tranzitului pentru
materii fecale şi gaze apare numai
când conţinutul este intestinul)
 HERNIA STRANGULATA

Cauza determinantă este efortul la care

se adaugă 2 condiţii anatomice:

1. INELUL fibros
2. GÂTUL sacului şi coletul diverticulilor
intrasaculari
 INELUL fibros
• hernia femurală - arcada crurală, lig. Cooper şi
Gimbernat formează un inel inextensibil,
compresiunea este produsă de ligamentul
Gimbernat care comprimă intestinul
 Gâtul sacului
• intervine în hernia inghinală
prin transformarea sa scleroasă devine un
orificiu ineextensibil ce produce strangularea
• rar
rar ştrangularea
ştrangularea se
se poate
poate produce
produce datorita
datorita unor
unor septuri
septuri sau
sau
bride
bride intrasaculare
intrasaculare
 PATOGENIE
• Ti-am pus în deget un inel
 HERNIA STRANGULATA

• Leziunile ansei trec prin 3 stadii

evolutive:

1.Stadiul congestie
2.Stadiul echimoză (ischemic)
3.Stadiul de gangrena si perforatie
 HERNIA STRANGULATA
• STADIUL
CONGESTIV: leziuni
reversibile

- jena a circulatiei venose

de intoarcere
- ansa edematiata ,
destinsa , rosu inchis
- la piciorul ansei apare
şanţul de strangulare
 HERNIA STRANGULATA
• STADIUL ISCHEMIC:
((leziuni
leziuni ireversibile
ireversibile ,, impune
impune rezectie)
rezectie)

-- se intrerupe si circulatia
arteriala
-Intestinul devine violaceu-
negricios cu sufuziuni
hemoragice subseroase
-leziunile severe sunt la colet
-straturile interesate sunt
musculara si mucoasa
-lichidul din sac este hematic
 HERNIA STRANGULATA

• STADIUL DE
GANGRENA SI
PERFORATIE:
-placarde de sfacel pe ansă
-gangrena incepe în santul de
ştrangulare
-infarct localizat în mezenter
-intestin destins în amonte
-in marea cavitate lichid de
ocluzie
 Forme particulare de
strangulare

• Pensarea laterală a intestinului – H. Richter

–– interesează
interesează parţial partea liberă
liberă aa circumferinţa
circumferinţa intestinului
intestinului
–– absenţa ocluziei - menţinerea tranzitului
tranzitului
–– evolutie spre gangrena si perforaţie
perforaţie (herniile
(herniile de
de dimensiuni
dimensiuni mici-
mici-
hernia crurală, hernia
hernia ombilicală)
 •Strangularea retrogradă - hernia în “W” Maydl

- prezenţa a două anse intestinale în sac legate între ele printr-o ansă
intermediară intraabdominală (retrogradă)
- ansa intermediară, intraabdominală este de obicei strangulată.
Mecanismul strangulării ansei intermediare: tromboza si infarct
secundar, prin indoirea mezenterului ansei intermediare.
 Tabloul clinic
•• brusc
brusc în urma unui efort -- vechi
vechi purtător
purtător de
de hernie
hernie acuză
acuză
durere la nivelul pediculului herniei, asociată cu
cu
ireductibilitatea herniei

•• La care se
se adaugă
adaugă dureri abdominale
abdominale colicative,
colicative, greţuri,
greţuri,
vărsături,
vărsături, oprirea
oprirea tranzitului
tranzitului pentru
pentru materii
materii şi
şi gaze,
gaze, meteorism
meteorism
abdominal
abdominal
 Examenul fizic
• inspecţie
- tumoră herniară ce bombează, ovalară sau
rotundă

- piele ce o acoperă iniţial de aspect normal,

devine edematoasă, roşie modificările
tegumentului fiind în raport cu vechimea
ştrangulării

- abdomenul iniţial de aspect normal apare

ulterior destins, meteorizat cu unde
peristaltice care se opresc în vecinătatea
zonei herniare
 Examenul fizic

• palpare
- formatiune tumorală -
dureroasă, dură, sub
tensiune, ireductibilă
- expansiunea şi impulsul
la tuse lipsesc
 Examenul general

- iniţial - stare generala bună

- ulterior - treptat de o alterare a stării

generale, greţurile şi vărsaturile la început
alimetare bilioase şi în final fecaloide

- excepţional - mai ales în pensarea laterală,

evoluţia se face către flegmon piostercoral
cu tranzit intestinal păstrat
Forme clinice ale herniei strangulate

• Forma supraacută - în herniile mici cu ştrangulare

• Forma subacută – rară, în herniile voluminoase la
care strangularea este intrasaculară prin bride şi
aderenţe
• Forma latentă - la vârstnici, taraţi

• Tratamentul - chirurgical şi de urgenta după

reechilibrare hidro-electrolitica rapidă
 TRATAMENT

• Operatie de urgenţă

• Viscerul herniat nu se reintegreaza decât după o atentă

examinare

• In flegmonul piostercoral abordul este dublu: abdominal

şi local
 Enterectomie în std III -
enteroenteroanastomoză cu staplerul
 IREDUCTIBILITATEA HERNIEI

• prin pierderea dreptului

la domiciliu

• prin aderenţe stabilite

între sac şi conţinut
 PIERDEREA DREPTULUI DE DOMICILIU

•• Apare în
în hernia
hernia gigantă
gigantă care
care ar
ar putea
putea fi
reintegrată dar
dar nu
nu poate
poate fi
fi menţinută
menţinută

•• Reducerea se
se însoţeşte
însoţeşte de
de dispnee
dispnee ,,
dureri abdominale şi
şi tulburări
tulburări de ritm
ritm
cardiac

•• Infirmitate
Infirmitate gravă
gravă care expune la
complicaţii:
complicaţii: contuzia
contuzia viscerelor
viscerelor herniate
herniate ,,
strangulări intrasaculare

•• Necesită
Necesită pregatire preoperatorie specială
specială
 IREDUCTIBILITATEA PRIN ADERENTE

•• Poate
Poate avea
avea doua
doua cauze:
cauze:
1.Hernia
1.Hernia unui
unui organ
organ acolat(cecoascendent
acolat(cecoascendent ,,
colon
colon ileopelvin)
ileopelvin)
-se
-se mai
mai numesc
numesc sisi hernii
hernii prin
prin alunecare
alunecare
-sacul
-sacul peritoneal
peritoneal lipseste
lipseste
-voluminoase
-voluminoase ,, partial
partial reductibile
reductibile
-prezenta
-prezenta colonului
colonului poate
poate fifi obiectivata
obiectivata
prin
prin irigografie
irigografie

2.Aderenţe
2.Aderenţe inflamatorii
inflamatorii
-apare
-apare în
în herniile
herniile vechi
vechi ,, voluminoase
voluminoase
•• -risc
-risc mare
mare de
de strangulare
strangulare
•• -tentativele
-tentativele de
de reducere
reducere sunt
sunt periculoase
periculoase
•• -intervenţie
-intervenţie laborioasăpentru
laborioasăpentru lizaliza
aderenţelor
aderenţelor
 COMPLICATII RARE

• traumatismele herniilor - contuzia şi

ruptura traumatică ale organelor din sac
• TBC herniară - peritonită TBC care se
extinde şi la sac
• tumorile herniare - se dezvoltă la nivelul
organelor herniate
• corpi străini intrasaculari - surpriză
intraoperatorie - migrează din lumenul
intestinal în sac: sâmburi, fragmente de os
 TRATAMENTUL HERNIILOR
• Tratament conservator

• Tratament chirurgical

are - 2 timpi:
• tratamentul sacului şi
conţinutului
• repararea defectului parietal:
tipuri de procedee:
anatomice
protetice
 Hernia
abdominala

• Hernia prin peretele abdominal este iesirea unui viscer (de obicei intestinul subtire)
datorita presiunii mari din abdomen si rezistentei scazute a peretelui abdominal printr-
un orificiu preformat natural sau postoperator.
• Sunt mai multe zone slabe:pe linia mediana (linia alba)(epigastric,supra-,intra- si sub-
ombilical),inginal drept si stang,femural dr si stg.Hernia incizionala sau postoperatorie
sau eventratia se face pe zona slaba postoperatorie.
• Continutul herniar (intestinul) poate deveni ischemic sau chiar necrozat prin
strangularea de catre inelul herniei.Deci interventia in urgenta trebuie efectuata
repede (6ore) de la debutul strangularii.
Clinic,sunt patru semne de hernie:
•-in regiune slaba abdominala
•-tumora
•-cu impulsiune si expansiune la tuse
•-reductibila in abdomen.
• Hernia strangulata devine ireductibila
in abdomen,este dureroasa si are
semne de ocluzie intestinala (oprirea
tranzitului pentru gaze pe
anus,varsaturi).
• In poza alaturata se observa ansa de
intestin strangulata,vizibila
laparoscopic.
• Necesita reducerea intestinului in
abdomen si acoperirea defectului
parietal abdominal cu proteza (plasa).
• Pana la interventia chirurgicala,pacientul
va purta o centura de contentie pt a
preveni marirea herniei sau strangularea.
• Se evita ridicarea de greutati mai mari de 5
kg.
• Aceasta centura va fi purtata si
postoperator (2 luni) pt a preveni recidiva.
• Hernia postoperatorie necesita visceroliza (disectia aderentelor)
laborioasa si acoperirea defectului parietal abdominal cu proteza (daca
nu avem epiploon pe care sa-l interpunem intre proteza si intestin ,avem
nevoie de o proteza duala cu o fata de Teflon antiaderenta).
Facem dg diferential intre hernia directa (care nu intra in scrot) si indirecta (care intra in
scrot prin canalul inghinal);hernia femurala trece prin canalul femural pe sub ligamentul
inghinal,lateral de ligamentul Gimbernat si intern de vena femurala;hidrocelul este o
acumulare de lichid in vaginala testiculara si nu se reduce in abdomen.
Hernia ombilicala,ca si hernia femurala,apare adesea strangulata (vezi
figurile) datorita inelului taios.
• Eventratia postoperatorie poate ajunge giganta,cu “pierderea dreptului la
domiciliu”.Se reduce progresiv continutul in abdomen pt ca bolnavul sa
se reobisnuiasca cu el inauntru si apoi se va opera.
• Hernia hiatala reprezinta trecerea stomacului din abdomen in mediastin
prin orificiul hiatal al diafragmului.
• Se rezolva prin retragerea stomacului in abdomen si confectionarea unui
guler din fundusul stomacului (fundoplicatura de 360 grade-Nissen) pt a
impiedica reascensionarea stomacului in torace.
• Hernia prin planseul pelvin se numeste rectocel sau elitrocel cand
viscerele herniaza prin peretele posterior vaginal sau cistocel cand
vezica urinara prolabeaza prin peretele anterior vaginal.
• Necesita interpozitia unor plase transabdominal laparoscopic sau
transvaginal.
Cura herniei inghinale
Lichtenstein implica
aplicarea unei plase pe
cale deschisa pe
peretele posterior al
canalului inghinal.
Aplicarea protezei se poate face mai elegant pe cale laparoscopica prin
fixarea ei cu agrafe.(fata viscerala a protezei este antiaderenta,cu Teflon).
• Pregatirea pentru interventiile laparoscopice implică cuplarea tuburilor,cablurilor
si a telescopului la echipamentele de pe troliul din sala de operatie.In
imagine,asistentul chirurg dă spre cuplare laparoscopul la videocamera aflată in
mâna asistentei de sală.
• Intrucat bolnavul este operat (vezi cicatricea mediana subombilicala unde este
si eventratia),se face punctia cu acul Veress la distanta de cicatrice,in
hipocondrul drept (ideal ar fi sa se faca o laparoscopie deschisa cu trocar
Hasson pt a evita lezarea viscerelor eventual aderente de peretele abdominal).
• Se introduce primul trocar in aceeasi zona considerata fara aderente
postoperatorii.A se observa ca trocarul este de 5 mm diametru,de unica
folosinta,cu mandren cu camasa de protectie.
• Se incepe disectia aderentelor din si in jurul defectului herniar.A se observa
pozitia trocarelor la distanta de cicatricea postop.Disectia este combinata:cu
foarfece fara curent,cu coagulare monopolara si bipolara (Ligasure).
• Se desfiinteaza cavitatea herniei prin sutura marginilor musculo-aponevrotice
cu fir resorbabil lent,cu fir atraumatic,monofil Vilock (fir care se inoada singur).
• Se masoara diametrele defectului herniar cu rigla.Proteza trebuie sa
depaseasca diametrul inelului de hernie cu 5 cm de jur in jur.
• Se ruleaza proteza si se introduce in abdomen pritr-un trocar.A se
observa ca proteza are o folie antiaderenta care va fi spre viscere.
• Proteza se fixeaza cu fire de nylon monofil deja trecute prin proteza si
vor fi trecute prin peretele andominal cu un croset.
• Se va completa fixarea plasei de peretele abdominal cu tacuri (spirale resorbabile
introduse cu un pistolet cu magazie).
• Pentru cura herniei inghinale properitoneal (TEP-Total Extra Peritoneal),se introduce
gazul in spatial properitoneal Retzius in teaca muschiului drept.
• Primul trocar se introduce in teaca muschiului drept in spatele muschiului.
 Artera iliaca ext
VenaLigamentul inghinal
Defectul herniariliaca ext Ligamentul Cooper

• Se diseca spatial Bogros pt a evidentia ligamentul Cooper,inghinal si

sacul de hernie.
 Ligamentul ing
Ligamentul Corona mortis
Canalul deferent
Artera iliaca ext Cooper
Vena iliaca ext (anastomoza dintre
vasele
Foseta epigastrice
pt hernia si obtura
femurala
Disectia este terminata
 Sacul herniarCanalul deferent

• Se diseca sacul herniar de elementele funiculului spermatic (canalul deferent si vasele

testiculare).
 Se aplica plasa pe zona
inghinala,acoperind cele cinci
fosete (cele trei inghinale=oblica
ext,directa si oblica int;femurala si
obturatorie)

Se fixeaza plasa
cu spirale din pistolet
Hernia hiatala
• Reprezinta trecerea stomacului din cavitatea peritoneala in
mediastin prin orificiul hiatal pe langa sau impreuna cu
esofagul abdominal.
• Simptome:semnul șiretului:cand bolnavul se apleacă să-și
înoade șiretul,are regurgitații.
• Radioscopic,se observa bariul din stomac ca o clepsidră
împărțită de diafragm.
• Tratamentul este chirurgical,de retragere a stomacului din
mediastin,de ingustare a inelului hiatal si de confectionarea
unui guler din fundusul stomacului in jurul esofagului
abdominal readus in abdomen (operatia Nissen clasica sau
laparoscopica).
VARIETATI TOPOGRAFICE ALE
HERNIILOR
HERNIILE INGHINALE
 Hernia inghinală - anatomie
• Traiectul inghinal:5-6 cm situat deasupra
arcadei crurale

- anterior - aponevroza de insertie

anterioară a m. oblic extern
- superior - tendonul conjunct.
- inferior - jgheabul format de arcada
crurală
- posterior – fascia transversalis
(aponevroza de înveliş a m. transvers
abdominal), acoperită de peritoneu şi
întărită de o serie de elemente
anatomice:

- lig. Hesselbach – extern

- lig. Henle – intern

• Pe peretele posterior al traiectului sunt

trei elemente anatomice uraca,
a.ombilicală sau cordonul ei, şi a.
epigastrică care prin reliefurile pe care
le creează vor delimita cele trei fosete :
internă ,mijlocie şi externă
• Pe peretele posterior al
traiectului sunt trei
elemente anatomice
uraca, a.ombilicală sau
cordonul ei, şi a.
epigastrică care prin
reliefurile pe care le
creează vor delimita cele
trei fosete : internă
,mijlocie şi externă
 v. iliacă externă vase epigastrice inferioare
a. iliacă externă

m. drept abdominal

lig. Cooper

lig. inghinal

duct deferent

lig. lacunar

trigon Hesselbach
• H. oblică internă
foarte rar întâlnită

• H. directă, hernie
câştigată sau de
slăbiciune

• H. oblică externă ce
poate fi congenitală
sau dobindită
Hernia oblica externă

• cea mai frecventă

• se produce prin foseta externă urmând

traiectul inghinal oblic în jos şi înăuntru
pe drumul care l-a parcurs testiculul
Punctul herniar
• viscerul angajat la nivelul orificiului inghinal profund

Hernie interstitială, sau intraparietală

• organul herniat se află între cele 2 orificii ale traiectului

Hernia inghino-pubiană sau bubonocelul

• conţinutul este la nivelul orificiului superficial

Hernia funiculară
• viscerul este ajuns la baza scrotului

Hernia inghino-scrotală (inghino-labială)

• conţinutul herniar se situează în burse la bărbat sau în
labiile mari la femeie
Herniile congenitale
• au sacul situat intotdeuna între
elementele cordonului şi invelit de fascia
transversalis care la acest nivel se
numeste fibroasa comună

• sacul este constituit de conductul

peritoneo-vaginal rămas permeabil şi
ocupat de la naştere sau mai târziu
• hernia peritoneo-vaginală
- când conductul este permeabil în
totalitate
- conţinutul sacului vine în contact cu
testiculul

• hernia peritoneo-funiculară
- când închiderea conductului s-a făcut
deasupra vaginalei testiculare

• hernia vaginală inchistată

- caracterizată prin coexistenţa herniei
cu hidrocelul vaginal

• hernia funiculară cu chist al cordonului

- când între fundul sacului şi vaginală se
interpune un chist izolat, realizat prin
închiderea segmentară între două
diafragme Ramonede, a conductului
peritoneo-vaginal
Herniile oblice externe
câştigate
• se produc prin foseta inghinală externă
• sacul este un diverticul peritoneal
• sacul poate fi situat şi în afara
elementelor cordonului spermatic
• în herniile oblice externe gâtul sacului se
afla în afara arterei epigastrice,
element antomic care o deosebeste de
hernia inghinală directă
 Diagnostic diferenţial
• formaţiuni tumorale de
la acest nivel

• adenopatia inghinală

• hidrocelul

• hernia crurală

• abcesul rece
 • Pacient P.O., 40 ani
• mediu rural
• fumător
• consumator de băuturi alcoolice
• muncitor
  deformarea regiunii inghinale drepte
 apariţia unei formaţiuni oblonge de 10/6 cm
 formaţiunea se continuă în abdomen şi
coboară în hemiscrotul drept, deasupra
testiculului

CLICK
• Debut insidios
• cu 2 ani în urmă prin apariţia unei formaţiuni de 2/2 cm,
în regiunea inghinală dreaptă
• formaţiunea apare în ortostatism şi după efort şi dispare
în clinostatism
• după efort creşte în dimensiuni, coboară în scrot şi
devine dureroasă

CLICK
• În ce poziţie se examinează iniţial bolnavul?

Decubit dorsal

Decubit lateral

Ortostatism

Decubit ventral
Ce manevră se efectuează în imaginea alăturată la
examenul local?

Impulsiune la tuse
Expansiune la tuse
Identificarea pediculului
Pensarea vaginalei
testiculare
Ce manevră se efectuează în imaginea alăturată la
examenul local?

Impulsiune la tuse
Expansiune la tuse
Identificarea pediculului
Pensarea vaginalei
testiculare
Ce manevră se efectuează în imaginea alăturată la
examenul local?

Impulsiune la tuse
Expansiune la tuse
Identificarea pediculului
Pensarea vaginalei
testiculare
 Caracteristicile clinice ale aceastei
formaţiuni sunt următoarele, cu excepţia:

Prezenţa
pediculului
Reductibilitate
Impulsiune şi
expansiune la
tuse
Prezenţa
lichidului în
vaginală
După examenul local al bolnavului, care este
diagnosticul?

Hidrocel dr.
Varicocel dr.
Tumoră
testiculară dr.
Hernie
inghinofuniculară
dreaptă
Care este cea mai gravă complicaţie a acestei
boli ce impune intervenţia chirurgicală de
urgenţă?

Ireductibilitatea
Ştrangularea
Corpii străini
intrasaculari
Tuberculoza
sacului herniar
Ce element se observă în fotografia alăturată?

Testicul

Sac herniar

Lipom preherniar

Tumoră funiculară
Ce metodă de plastie a peretelui abdominal asigură
cea mai mică rată de recidivă şi nu tensionează
structurile anatomice?

Tehnica Bassini

Tehnica Mc Vay

Tehnica Shouldice

Tehnica Lichtenstein
Hernia crurală (femurală)
• ieşirea organelor din
abdomen pe sub arcada
crurală în triunghiul lui
Scarpa, cel mai adesea
prin partea internă a
inelului crural

• frecvenţă mai mare la

femei (dezvoltarea mai
pronunţată a bazinului în
sens transversal,
accentuarea orificiului
crural si prin lordoza mai
accentauată, nr.de
sarcini, obezitatea)
Femoral Hernia
• about 6% of hernias.
• about 1/10 the incidence of inguinal
hernias.
• about 85% of femoral hernias occur in
females.
• Femoral hernias are a not uncommonly
missed source of SBO.
Hernia Femorala etiologie
• All are acquired.
• Are secondary to an expanded femoral
ring.
• Probably due to increased intraabdominal
pressure. As an example of this femoral
hernias are much more common in
nulliparous women
Femoral hernia -Diagnosis
• Diagnosis by physical exam.
• A fixed mass is noted just below the
inguinal ligament . If incarcerated
chronically it will be medial to the femoral
vessels.
• Differential diagnosis includes lymph node,
lipoma or saphenous varicosity
Diagnostic diferenţial anevrism a.
fem

• dilataţia venoasă a
venei safene interne,
• anevrismul arterei
femurale
• abcesul rece de adenopatie
inghinală
origine vertebrală
sau iliacă
• lipomul prefascial
• adenopatia inghinală
Femoral hernia -Diagnosis
• Lymph node- Usually more mobile in all
directions .It is not fixed at the top. Also
more superficial. If fixed usually deep.

• Lipoma –Can be lifted off the deep fascia

• Saphenous varix- Collapse completely on

lying down . Do not have as firm a
character as femoral hernia.
• punct herniar • hernii prevasculare
- sacul este la nivelul
• hernii retrovasculare
inelului
• hernie incompletă sau • hernii femurale externe
interstitială, - se produc printre
- se găseşte sub fascia elementele
vasculare ale inelului
cribriformis
• hernie completă • hernia Laugier care se
- depăşeşte fascia produce printre fibrele
cribriformis aparând ligamentului Gimbernat
în ţesutul celular
subcutanat
• punct herniar • hernii prevasculare
- sacul este la nivelul
• hernii retrovasculare
inelului
• hernie incompletă sau • hernii femurale externe
interstitială, - se produc printre
- se găseşte sub fascia elementele
vasculare ale inelului
cribriformis
• hernie completă • hernia Laugier care se
- depăşeşte fascia produce printre fibrele
cribriformis aparând ligamentului Gimbernat
în ţesutul celular
subcutanat
• Sacul de obicei mic ,
pirirform, este
precedat de un
lipom, adeseori mai
mare decât sacul, pe
care îl maschează

• Conţinutul sacului
este format din
intestin subţire sau
epiploon, mai rar cec,
apendice sau anexe
Femoral Hernia Repair- Primary
From Below
• Original approach was inferior to inguinal
ligament with excision of sac and closure
of inguinal ligament to pectineal fascia and
Coopers ligament from below.
• Approximately 5% recurrence rate.
• Advantage is simple approach . Poor
exposure intestine.
Femoral Hernia Repair- Inguinal
Approach
• Hernia is approached via inguinal incision
and Coopers Ligament repair performed.
• Advantage is lower recurrence rate of
femoral hernia and ability to approach
intestine in more direct manner.
• Disadvantage is repair under tension and
painful repair with longer recovery
McEvedy’s operation
Extraperitoneal Approach
• Oblique / Transverse incision 4 cm above pubic
tubercle.
• Transinguinal approach without weakening the
inguinal canal
• Anterior rectus sheath is incised & Rectus muscle
retracted medially
• Transversalis fascia opened to see pre-peritoneal fat
• Expose the Femoral ring preperitonealy. Coopers
ligament sutured to ileopubic tract.
• Good exposure to incarcerated bowel. Low
reccurrence rate reported -1%
 Femoral hernia repair-Mesh Plug
• Approach is from below inguinal ligament .
• Hernia is exposed , sac opened ,bowel
reduced.
• Rolled mesh or plug is inserted into canal
and fixed into position with sutures.
• Hernia canal completely obliterated.
• Must be careful not to damage vein
HERNIA OMBILICALĂ
HERNIA OMBILICALĂ
• congenitală şi câştigată

• directe, de slăbiciune când

sacul apare sub tegument
prin intermediul fasciei
ombilicale

• indirecte, de forţă în care

sacul se insinuează în canalul
ombilical, angajarea facându-
se prin partea superioară sau
inferioară a canalulului
Caracteristica h. ombilicale
• evoluţia continuă,
• devine voluminoasă,
• multidiverticulară
• nereductibilă, prin
aderenţele de cauză
inflamatorie create
în etapele evolutive
• complicaţia cea mai
frecventă -
ştrangularea
 HERNIILE OMBILICALE ALE COPILULUI

• Apare in primele luni de viata

• Favorizata de stare generala mediocra si rahitism
• Sac peritoneal foarte subtire
• De obicei de dimensiuni mici
• Uneori se asociaza cu diastazisul dreptilor abdominali
• Nu se stranguleaza niciodata
• Se poate vindeca spontan
• Asociat se trateaza rahitismul si denutritia
 HERNIA OMBILICALA LA ADULT
• Mai frecventa la femeile obeze cu sarcini multiple si tesuturi slabe
• Sacul are de obicei cloazonari si septuri
• Continut reprezentat de intestin subtire, colon transvers si epiloon, frecvent
aderente intre ele si de sac
• Hernia mica:
-de obicei reductibila
-prost tolerata, produce dureri colicative
• Hernia mare:
-neregulata
-piele subtiata
-de obicei ireductibila
• Complicatii
-strangularea
-complicatii cutanate
-ruptura herniei
-cancerul organelor herniate
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• Papilomul benign al pielii ombilicului

• Metastazele ombilicale

• Dilatarea inelului ombilical prin ascita

• Permeabilizarea venei ombilicale

 TRATAMENT

• Hernia mica se repara la fel ca la copil

• Hernia mare necesita omfalectomie

• Deschiderea sacului se face la vedere

• Rezectia sacului se face in bloc

 HERNIILE LINIEI ALBE

• este o linie adevarată numai în segmentul

subombilical

• în segmentul suparaombilical se evazează

fiind o zonă albă

• rezultă din încrucişarea pe linia mediană a

aponevrozelor de inserţie anterioară a
muşchilor largi ai abdomenului
• După sediul lor se
grupeaza în
- epigastrice,
- juxta-ombilicale
- subombilicale

• HERNIILE EPIGASTRICE

- conţin ligamentul rotund al ficatului care

datorită inervaţiei pe care o posedă poate
produce dureri importante
HERNIA VENTRALĂ-LAPAROCELUL -
H.SPIEGEL
• apar în afara tecii
dreptului pe linia
semilunară a lui Spiegel
care corespunde limitei
de separare ce exista
între corpul cărnos şi
aponevroza anterioară a
muşchiului transvers a
abdomenului
• se poate sau nu
exterioriza sub piele,
 HERNIA SPIEGEL

• Se produce printr-un punct slab

situat la locul unde teaca
posterioara a muschiului drept
inceteaza ( arcada Douglas)
• Clinic-apare la incrucisarea intre
marginea laterala a muschiului
drept abdominal cu o linie care
uneste spina iliaca antero-
superioara cu ombilicul
• Poate da dureri si se poate
strangula
• Se opereaza prin abord direct
 HERNIILE LOMBARE

• apar în spaţiul
cuprins între creasta
iliacă, marginea
externă a masei
sacro-lombare şi
ultima coastă,
regiune în care se
găsesc două zone
slabe ale peretelui
abdominal
• Triunghiul lombo-costo-abdominal
J.L.Petit

- creasta iliacă - inferior,

- C XII şi masa musculară sacrolombară

– lateral

- în aria sa - locul de ieşire al pachetului

vasculo-nervos al C XII care poate fi
sediul unei hernii
• Tetragonul Krause sau patrulaterul lui Grynfelt

- intern: marginea externă a

masei sacro-lombare

- inferior: creasta iliacă

- antero-inferior: m. mic oblic

- supero-extern: m. dintat

- planşeul: aponevroza posterioară a m. transvers abdominal

 HERNIILE OBTURATORII

• exteriorizarea viscerelor din

cavitatea abdomino-pelvină,
prin canalul obturator spre
rădacina sau partea
postero-internă a coapsei
• apar la femeile în vârstă
• în raport cu canalul
obturator subpubian pot fi :
- incomplete, când se
cantonează între cele 2
membrane obturatorii
- complete, când se disting la
rădacina coapsei, în regiunea
obturatoare
HERNIILE ISCHIATICE

• varietate excepţională, cu o importanţă

practică redusă

• apar la femei, exteriorizându-se în

regiunea fesieră, pe deasupra marelui
ligament sacro-sciatic
 HERNIILE OBTURATORII

• exteriorizarea viscerelor din cavitatea

abdomino-pelvină, prin canalul obturator spre
rădacina sau partea postero-internă a coapsei
• apar la femeile în vârstă
• în raport cu canalul obturator subpubian pot fi :
- incomplete, când se cantonează între cele 2
membrane obturatorii
- complete, când se disting la rădacina coapsei, în
regiunea obturatoare
 HERNIILE PERINEALE

• HERNIILE MEDIANE:
-de obicei congenitale datorita profunzimii anormale a fundului de sac
Douglas
-doua variante:
1. Hedrocelul-bombeaza in rect si se asociaza cu prolapsul rectal
2. Elitrocelul –bombeaza in vagin si se asociaza cu prolapsul genital
• HERNIILE LATERALE:
-foarte rare
-pot ajunge anterior in reginea vulvara sau posterior in zona ischiorectala
• Se opereaza de obicei prin abord combinat abdominal si perineal
EVENTRAŢIILE
• ieşirea unui viscer
abdominal sub
tegumente, într-o zonă a
peretelui abdominal cu
rezistenţa stratului
musculo-aponevrotic
diminuată sau disparută

• spontane şi
posttraumatice
accidentale sau
postoperatorii
Etiologia eventraţiilor spontane

• leziuni medulo-radiculare

• nevrita diabetică

• obezitate

• degenerescenţa senilă
• Eventraţiile posttraumatice accidentale
sunt secundare unei contuzii abdominale
cu ruptura subcutanată a stratului
musculo-aponevrotic

• Eventraţiile postoperatorii, cicatriceale

sunt cele mai frecvente
Etiopatogenia eventraţiilor postoperatorii

• Factori care depind de actul • Factori care ţin de terenul

chirurgical bolnavului

- tipul de intervenţie - vârsta inaintată

- tipul de sutură - multiparitatea
- tipul de material de sutură - obezitatea
- evolutia plăgii postoperatorii - diabetul
- hipoproteinemia
• Complicaţiile care au apărut în - anemia
perioada imediat - bronsita cronică
postoperatorie la nivelul plăgii - constipaţia
- retenţia incompletă de urină
• Factori care au influenţat - eforturile fizice mari
procesul de cicatrizare indirect
primele zile (tuse, voma, etc.)
Examenul clinic
• mărimea eventraţiei (apreciată prin contractura
musculaturii abdominale)
• dimensiunile inelului de eventraţie
• aspectul anatomo-patologic al marginilor şi
structurilor musculo-aponevrotice de vecinătate
• aderenţele parieto-viscerale la nivelul coletului sau
la sacul de eventraţie - reductibilitatea acestuia
(completă, partială sau ireductibilă)
• durerea
• prezenţa tulburari de tranzit
• tulburările cardio-respiratorii
Eventratia

A. SUA (2003)
– 100.000 EV operate
– 7-28% laparotomii → EV

B. Recidiva
– 44-63% fara plasa (la 5 ani)
– 4-25% cu plasa (op.deschisa)
• Romania (2005)

– 50114 operatii pentru hernii si eventratii(EV)

– 9938 eventratii: 30,7% cu plasa

onlay

inlay

sublay
Laparoscopie vs. laparotomie
• PRO laparoscopie

A.Traumatism tisular parietal minim

– ↓complicatiile parietale
– avantaj cosmetic

B.Reducerea perioadei de spitalizare si

recuperare

C.Explorare completa, a defectului

– ↓ recurentele
• CONTRA laparoscopie

A. Adezioliza extinsa
• Ileus prelungit
• Leziuni iatrogene omise → peritonita
• Infectia plagii

B. Nu se reface peretele abdominal

• Recurenta vs “bulging” (proeminenta)
• Hernii mari laparoscopic?
C. Efect la distanta al plasei intraperitoneale
– Ocluzie intestinala
– Eroziuni intestinale

D. Plase mai scumpe

E. Durere acuta si cronica

– Fixare prin sutura transfasciala(STF) sau agrafe

F. Serom cronic la nivelul sacului

Rezultate
• Complicatii
– Precoce: serom (0,5 – 33% la 1 luna; 0% la 3
luni)
– Tardive: aderente, recurente
• Clarabelle TP et al (Surg Endosc 2009)
– 6 studii randomizate
– 8 studii non-randomizate

Laparoscopic Deschis
SPR 0-6.3% 1.1-7%
RECIDIVA

SPnR 2.5-4.8% 0-20.7%

SC 0-13% 0-61%
*SPR = studiu prospectiv randomizat **SPnR = studiu prospectiv non-randomizat ***SC = studiu comparativ
Spitalizare 2.6 zile (0.8-5) 5 zile (1.5-11)

Durata 126 min (58-140) 90 min (78-120)

Conversii 0-13.9%

Complicatii 0-16% 8.3-50%

FACTORI FAVORIZANTI IN RECIDIVE
• Recidiva: 1,8-12%

Op.deschisa:

– defect mare, sau multiple (“schweitzer”)

– eventratia recidivata
– infectia plagii
– fumatul,obezitatea,
– diabetul
– varsta inaintata
• Laparoscopie:

– defect important

– eventratie recidivata

– acoperire insuficienta a defectului parietal

TEHNICA

• Marginea plasei trebuie sa depaseasca

marginea defectului cu 4-5cm

• Inchiderea defectului parietal (fir

in“U”inversat):
• Abordul laparoscopic al eventratiilor si herniilor
abdominale este eficient si sigur la inceputul experientei,
printr-o selectie atenta a cazurilor
• Avantajele procedeului sunt in prinicipal confortul
postoperator ameliorat al pacientului si reducerea
perioadei de spitalizare
• Dezavantajul interventiei este legat in principal de costul
plaselor si de limitarea data de dimensiunile defectului
parietal.
daVinci Robotic System
 da Vinci
SUMMIT
STANFORD
Chirurgia laparoscopică versus
chirurgia asistată robotic a
defectelor parietale

247
 Chirurgieasistată robotic
Avantaje Vedere stereoscopică
7 grade de libertate
Filtrarea tremorului
Dexteritate mărită
Mişcare proporţională (scalare)
Poziţie ergonomică
Coordonare ochi-mână superioară
Dispariţia efectului de pârghie
Posibilitatea telechirurgiei
Dezavantaje Absenţa feedback-ului haptic
Tehnologie scumpă
Pregătire preoperatorie lungă
Planificare mai elaborată
Tehnologie nouă
Chirurgie laparoscopică
Accesibilă
Un anumit grad de sensibilitate haptică
Tehnologie cunoscută
Vedere bidimensională
Efectul de pârghie
Mişcări limitate
Un anumit grad de instabilitate a
camerei video

248
249
Elemente cheie pentru abordul
laparoscopic
• Pătrunderea în cavitatea peritoneală
• Adezioliza
• Introducerea plasei

250
Adezioliza

• Preferabil cât mai puțin folosită diatermia

• Imaginea stereoscopică conferă un
avantaj indubitabil

251
Introducerea plasei

• În laparoscopie – prin trocarul cel mai

mare
• În cazul chirurgiei robotice – prin trocarul
camerei

252
Observații
• Abordul robotic este fezabil și deși mai scump
conferă avantajele specifice (mărirea imaginii,
scalabilitatea mișcărilor și înlăturarea tremorului).
• În consecință:
– Disecția se face mult mai bine
– Fixarea plasei nu mai necesită aplicatoare de clipuri
• Dezavantaj – abordul este limitat la un singur
cadran (regiune)
• Cost

253
254
EVISCERAŢIILE
• ieşirea viscerelor din
cavitatea abdominală
la exterior, printr-o
soluţie de
continuitate
parietală, în
circumstanţe
posttraumatice sau
postoperatorii
• Evisceraţia posttarumatică • Evisceraţia
postoperatorie
- este consecinta plagilor
abdominale penetrante.
- pot avea diferite
dimensiuni,
- viscerele care se - viscerele se
exteriorizează sunt
epiploonul, intestinul exteriorizeză prin
subţire, mai rar colonul breşa musculo-
aponevrotică
• Caracteristica lor este că
de cele mai multe ori sunt interesând sau nu şi
asociate cu leziuni ale tegumentul,
altor viscere, cavitare sau
parenchimatoase
EVISCERAŢIA POSTOPERATORIE:

Factori favorizanţi:

care ţin de actul chirurgical:

- supuraţia plăgii (nerespectare a regulilor de asepsie şi
antisepsie, hemostază de¬fi¬citară),
- tipul laparotomiei (cele cu interesare a inervaţiei şi
dezorganizare a liniilor de forţă se însoţesc de risc
crescut),
- complicaţii postoperatorii imediate „minore” (retenţie
acută de urină, ileus paralitic, vărsături, tuse, strănut
etc.);
care ţin de fondul biologic al bolnavului:

- vârstă înaintată,
- boli consumptive (cu hipoproteinemie, anemie,
hipoxie),
- diabet zaharat,
- eforturi fizice habituale (legate de defecaţie,
tuse),
- obezitate.
Clasificare:

a) Evisceraţie completă (liberă)

b) Evisceraţie blocată (fixată)

Evisceraţie completă (liberă):

- apare precoce, în primele 3-5 zile postoperator, brusc,

prin mecanism mecanic (produsă de un efort de tuse,
vărsătură etc.);
- complică intervenţii aseptice, datorându-se unei
deficienţe a suturii parietale;
- viscerele sunt libere (se exteriorizează şi pot fi
reintegrate cu uşurinţă);
- risc de contaminare microbiană a cavităţii peritoneale şi
complicaţii cardio-pulmonare (consecutiv desfiinţării
presiunii abdominale).
Evisceraţie blocată (fixată):

- apare tardiv (în ziua 8-9 postoperator), progresiv, prin

mecanism septic;
- se datorează prezenţei supuraţiei profunde a plăgii
consecutive unor vicii de asepsie / antisepsie sau unor
intervenţii septice;
- viscerele sunt aglutinate, acoperite cu puroi şi false
membrane, aderente la marginile breşei parietale (placă de
granulaţie prezentă).
Clinic:

- dehiscenţă parietală;
- prezenţa viscerelor exteriorizate (epiploon, anse subţiri
etc.);
- tulburări respiratorii şi cardiovasculare;
- stare de şoc (prin durere, deshidratare masivă, tracţiune
pe mezouri).
Tratament:

a) profilactic → combatere a factorilor favorizanţi;

b) curativ:

- în evisceraţiile libere, neinfectate → reintervenţie de

urgenţă cu reintegrare a viscerelor şi refacere parietală
într-un strat cu fire totale (ce încarcă toată grosimea pere-
telui) trecute la distanţă de marginile plăgii, în manieră
Blair-Donatti sau sprijinite pe lamele de cauciuc (se preferă
firele metalice); în prezenţa infecţiei se urmăreşte iniţial
transformarea evisceraţiei libere într-una fixată, care va
beneficia ulterior (după asanarea infecţiei) de tratament
chirurgical de reconstrucţie parietală;
Tratament:

b) curativ:

- în evisceraţiile fixate, infectate → abstenţie chirurgicală

până la obţinerea sterilizării (se impune lavaj antiseptic
susţinut, eventual continuu, cu drenaj aspirativ şi
antibioticoterapie sistemică potentă); ulterior, se iau în
calcul procedee de refacere parietală: autoplastice (rar
utilizate), alloplastice (cel mai adesea).
 A. Vasilescu, E. Tarcoveanu, St. Georgescu,
C. Bradea, D. Andronic, N. Dănilă, C. Lupașcu

Clinica I Chirurgie „I. Tănăsescu – Vl. Buţureanu”, Sp. Sf.

Spiridon,
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi
  Hernia Morgagni (HM) se dezvoltã în urma unui defect diafragmatic retrosternal
congenital, rezultat din lipsa de fuziune a părții ant. a membranei pleuro-peritoneală și
deficit de muscularizare.

 HM - o formã rarã de hernie diafragmaticã (1-3% din cazuri).

 În general aceastã patologie este diagnosticatã la copii, iar la adulti frecvent este
descoperitã în urgentã sau incidental.

 Simptomatologia este nespecificã, diagnosticul fiind sugerat de explorări imagistice (gold

standard computer tomografie).

 Tratamentul consta în închiderea defectului cu sau fãrã utilizarea unei proteze pe cale
abdominalã sau toracicã, abord deschis sau miniminvaziv.

Gholamali Godazandeh, Farzad Mokhtari: Laparoscopic Repair of Morgagni Hernia: Three-Case Presentation and the Literature. Case Rep Surg. 2016; 2016: 4268539. Published online 2016 Nov
10.
Napolitano L, Waku M, Di Fulvio A, Maggi G, Ciarelli F. Diaphragmatic hernia Report of two cases, classification, and review of literature. Ann Ital Chir. 2016; 87:422-425.
Yoldas T1, Ustun M, Karaca C, Firat O, Caliskan C, Akgun E, Korkut M. Morgagni Hernia: Is It Just a Congenital Hernia or a Cause of Emergency Surgery?
Am Surg. 2016 Nov 1;82(11):317-319.
 Imaging suggestive for Morgagni
hernias

Main symptoms/signs
Morgagni Complica Ultrasound scan CT scan
  Sex Age
hernia site tions

Thoracic
Associate
Asymptomatic symptoms Abdominal symptoms   Size cm
diseases
 
Pain,
1 F 50 Right -     Obesity Y/+/ Y+/ 13/9
nausea

  Pain, Obesity,
2 M 59 irreducible+     Y/+ N/-
Right nausea HTA
Obesity,
Incidental finding Pain,
3 F 69 Right irreducible+ + FA,CC, Y/- N/-
(cholecystectomy) nausea
Inghinal hernia
Pain, Dyspepsia
4 F 59 Left -     Obesity, CC Y/+ Y/+
 
Pain,
5 F 71 Right -   +   Y/+ Y/+/ 10/9
nausea
Pain,
6 F 91 Right -       Y/- N/-
Vomiting
Pain,
7 F 72 Right -     Obesity, HHC Y/+ N/-
nausea
Pain,
8 F 56 Right -   + Obesity Y/+ Y/+ 11/8+
nausea
 Defect Hospital
Associated Follow-up Recurren
  Sex Age size Surgical treatment Contents of hernia sac stay
procedures (years) ce
Cm (days)
Laparoscopic
1 F 50 5 Great omentum 4 3 no
suture
Laparoscopy
Great omentum,
Conversion
2 M 59 6 transverse colon 5 7 no
(adhesions)
suture
Laparoscopic
cholecystectomy Laparoscopic
Stomach, Epiploon,
3 F 69 8 Conversion cholecystecto 7 8 no
transverse colon
(adhesions) my
suture
4 F 59 6 Refuse Epiploon 4 2
Laparoscopic
Great omentum,
5 F 71 10 mesh 4 2 no
transverse colon
 
Stomach, Great omentum,
6 F 91 6 Contraindications transverse colon 4 4

Laparoscopic
Laparoscopic
7 F 72 5
suture - cholecystectomy,
Lap treatment of
7 5 no
HHC

8 E 56 9 Laparoscopic mesh +/-/- 4 4 no

Pacienta T. M. în vârstă de 49 ani
s-a prezentat cu dureri postprandiale în etajul abdominal
superior, simptomatologie cu debut insidios în urmă cu
câteva luni.
 Radiografia toracică opacitate de intensitate supracostală de 11 x 8 cm situată în
sinusul cardiofrenic dr.; pe radiografia de profil formațiunea se proiectează precardiac
  Ecografia a evidenţiat o formaţiune
paracardiacă dreaptă hiperecogenă,
neomogenă cu dimensiuni de 123 x 93 x
113 mm

 Examenul CT: formaţiune de 95 x 130 x 80 mm, bine delimitată, cu structură omogenă,

cu densităţi negative (ţesut adipos), localizată, în mediastinul anterior
 Laparoscopie :defect diafragmatic antero-lateral dr., în care pătrunde marele
epiploon.
 La o simplă tracţiune marele epiploon se reduce în cavitatea peritoneală,
evidenţiind orificiul herniar de 5 cm localizat la stânga ligamentului
falciform , cu un sac herniar de 5 cm prin transparenţa căruia se observa
pleura şi plămânul .
 Se secţionează ligamentul falciform care permite sutura marginilor
defectului cu fire separate neresorbabile.
 Evoluție simplă. Control după 2 ani fără recidivă.
 Pacienta T. M. în vârstă de 70 ani s-a prezentat cu dureri intense în etajul
abdominal superior, inapetenta, greţuri, varsaturi si intreruperea tranzitului
intestinal pentru materii fecale de 3 zile.

 Simptomatologia a debutat insidios în urmă cu 3 ani, când efectueaza un CT care

obiectivează o hernie diafragmatică voluminoasă situată in unghiul cardiofrenic
drept de 10/9 cm.

 În această perioadă pacienta a avut repetate internări la Institutul de

Gastroenterologie si Hepatologie Iasi pentru dureri epigastrice, greturi si varsaturi
care au răspuns la tratamentul cu IPP si antispastice.
 APP:

 2010 – AVC sylvian stg minor

 2013 – Stenoza aortica valvulara

― HTA grd III
― Hipercolesterolemie
― Infarcte cerebrale lacunare multiple

 2015 – Trombocitopenie
 Examenul clinic la internare a relevat un abdomen usor meteorizat, dureros difuz in
etajul abdominal superior.

 Biologic pacienta prezinta trombocitopenie (Tr=104 000/mm3)

 Sub tratament conservator clisme evacuatorii si antispastice se reia tranzitul, iar

simtomatologia dureroasă se amelioreaza.

 După 7 zile simptomatologia dureroasa revine fiind exacerbata de tuse, efort si

postprandial ceea ce obliga bolnava sa se interneze pentru tratament chirurgical.
 Rx abd simpla – hernie diafragmatica dr ce comține probabil colon transvers
 Rx EGD cu bariu – esofag normal, stomac volvulat cu pliuri ingrosate, spasm piloric,
evacuare gastrica la 5 min de la adm indexului opac, bulb iritabil fara nisa, la 30 min se
opacifiaza ansele de is, in Trendelenburg un important reflux gastroesofagian.
 La 24 de ore, indexul opac opacifiază colonul fara a se mai obiectiva structura digestiva
supradiafragmatic.
 05.01 Rx abd simpla – opacitate supradiafragmatica dr, bine circumscrisa de 13/7
cm care pe profil se proiectează retrosternal – hernie cu epiplon.
 05.01 Ecografie abd. – supradiafragmatic dr. formatiune hiperecogena de 85/67/92
mm posibil epiplon
 Ficat – seg 4 hemangiom de 28 mm, Colecist – fara calculi VP, CBP, Pancreas,
RD,RS - N
 S-a practicat laparoscopie exploratorie utilizând un laparoscop de 30º introdus printr-un
trocar de 10 mm supraombilical.
 S-a evidenţiat defectul diafragmatic retrocostoxifoidian dr. , de 12 cm, în care se afla marele
epiploon.
 S-au introdus alte două trocare de 5 mm (linia medioclaviculară dreaptă şi subcostal stâng la
3 cm de linia mediană) prin care s-au introdus pensele de lucru.
 S-a identificat un sac de hernie prin transparenţa căruia se observa pleura şi plămânul
 Pentru o mai bună mobilizare a diafragmului s-a secţionat ligamentul falciform care a
permis apropierea marginilor defectului, si s-a disecat sacul herniar
 S-a introdus o plasa dublu strat (dualmesh) care s-a fixat superior cu acul Reverdin in 2
puncte si inferior cu 2 fire neresorbabile, după care plasa s-a fixat cu protack de 5 mm cu
capse (taks).
 S-a introdus o plasa dublu strat (dualmesh) care s-a fixat superior cu acul Reverdin in 2
puncte si inferior suturata cu 2 fire monofilament, dupa care plasa s-a fixat cu protack de 5
mm cu capse (taks) permanente.
 S-a introdus o plasa dublu strat (dualmesh) care s-a fixat superior cu acul Reverdin in 2
puncte si inferior suturata cu 2 fire monofilament, dupa care plasa s-a fixat cu protack de 5
mm cu capse (taks) permanente.
 Evoluţia postop favorabilă, cu reluarea alimentaţiei în prima zi postoperator şi
remiterea completă a simptomatologiei.

 Pacienta a fost externata in ziua 3 po.

 Control la 6, 9, 24 luni postop – evolutie favorabila, fără recidivă.

MI: dureri epigastrice, grețuri, vărsături, tuse uscată, dispnee,
palpitații, dureri precordiale.

AP: HTA, cardiopatie ischemică cr., calcificare inel mitral, varice

membrele inf., obezitate
 Debut insidios cu 2 ani în urmă prin apariţia durerilor epigastrice însoțite
de dureri precordiale, dispnee după efort și mai ales după creșterea în
greutate simptomele devin supărătoare, obligând bolnava să se interneze

 Examenul local arată perete abdominal cu pliu cutanat de 12 cm si dureri

subxifoidiene la palpare în epigastru.
Radiografia toracică
paracardiac dr. opacitate
de intensitate medie –
mare, omogenă, contur
extern net, cu dimensiuni
de 90/80 mm care pe
profil se proiectează
anterior, în sinusul costo
- diafragmatic
 Ecografia abdominală
evidențiază ficat de
dimensiuni crescute,
steatozic în plaje, colecist
cu pereți groși, fară calculi;
supradiafragmatic dr.,
adiacent cordului, imagine
cu aspect de hernie
diafragmatică, de 100/80
mm, posibil cu segment de
tub digestiv.
CT toracoabdominal
formaţiune de 110 x 80 mm,
precis delimitată, cu structură
omogenă, cu densităţi negative,
ce conține ligament falciform și
epiploon gastro-colic, localizată
anterior în mediastinul inferior şi
mijlociu, ce comprimă
parenchimul pulmonar adiacent
Prima descriere necroptică Giovanni Battista Morgagni 1769

H. M reprezintă 3 – 4% din herniile congenitale diafragmatice

Boală pediatrică (nr. cazuri publicate ˃ 20): anomalii cromozomiale (15%);
în 75% se asociază o anomalie congenitală ca sindr. Down, defect septal
ventricular, pectus carinatum, omfalocel, malrotație
intestinală,criptorhidrie,stenoză pieloureterală. Incidență 1 la 2000 nașteri.
Rar malformațiile se întâlnesc la adult.
HM se produce prin defectul rezultat la nivelul diafragmului anterior, între
septul transvers şi inserţia costală a acestuia.
Defectul diafragmatic este mai frecv pe dr. între xifoid și coasta 7, pe unde
trec vasele epigastrice sup. (90%); dar poate fi pe stg. (2%), rar deoarece
sacul pericardic acoperă defectul (h. Larey) sau bilateral (8%).

Morgagni GB. The seats and causes of diseases investigated by anatomy. London: Millar and Cadell; 1769; 3: 205.
Gholamali Godazandeh, Farzad Mokhtari: Laparoscopic Repair of Morgagni Hernia: Three-Case Presentation and the Literature. Case Rep Surg. 2016; 2016: 4268539.
Published online 2016 Nov 10.
Golden J, Barry WE, Jang G, Nguyen N, Bliss D.: Pediatric Morgagni diaphragmatic hernia: a descriptive study.Pediatr Surg Int. 2017 Mar 13. doi: 10.1007/s00383-017-
4078-3.
Radionov M, Ziya DD, Nedevska M.:Giant Morgagni hernia in a female with malrotation syndrome and thoracic transposition of small bowel, coecum, ascending and
transverse colon. Khirurgiia (Sofiia). 2015;81(3):142-8.
Yoldas T1, Ustun M, Karaca C, Firat O, Caliskan C, Akgun E, Korkut M.: Morgagni Hernia: Is It Just a Congenital Hernia or a Cause of Emergency Surgery? Am Surg. 2016
Nov, 1;82(11) :317-319.
.
.
 La adult, chiar și vârstnici, HM este descoperită incidental (81
cazuri asimptomatice publicate), imagistic sau operator, sau
cu ocazia unor complicații (2%) (ocluzie intestinală pe subțire
sau colon, volvulus gastric, încarcerare mare epiploon).
 La 50% din cazuri se întâlnesc factori predispozanții:
obezitate, multiparitate, boli pulmonare obstructive cronice,
constipație

 Cazurile simptomatice sunt descoperite la bolnavi cu semne

gastrointestinale și respiratorii nespecifice, după expl.
Imagistice (CT gold standard).
Kim DK, Moon HS, Jung HY, Sung JK, Gang SH, Kim MH:. An Incidental Discovery of Morgagni Hernia in an Elderly Patient Presented with Chronic
Dyspepsia. Korean J Gastroenterol. 2017 Jan 25;69(1):68-73. doi: 10.4166/kjg.2017.69.1.68.

Malav Modi, Amit Kumar Dey,* Ajay Mate, Samir Rege: Strangulated Morgagni's Hernia: A Rare Diagnosis and Management. Case Rep Surg. 2016;
2016: 2621383. Published online 2016 Nov 7. doi: 10.1155/2016/2621383

Razi K, Light D, Horgan L: Emergency repair of Morgagni hernia with partial gastric volvulus: our approach. J Surg Case Rep. 2016 Aug 31;2016(8). pii:
rjw151. doi: 10.1093/jscr/rjw151.

Manoj Kumar Pattnaik, Sarada Prasanna Sahoo, Sameer Kumar Panigrahy, and Kalyani Bala Nayak: Morgagni hernia: A rare case report and review of
literature Lung India. 2016 Jul-Aug; 33(4): 427–429.
 La copil semnele sunt respiratorii (56,5%), gastrointestinale (19%), sau combinate
(6,8%); diagnosticul este stabilit prin radiografie toracică, ecografie,CT.
Diagnosticul poate fi pus și prenatal.
 La adult diagnosticul este tardiv deoarece cele mai multe simptomatologia este
nespecifică gastrointestinală (dureri epigastrice, grețuri, vărsături), mai rar
cardiopulmonară (palpitații, tuse, dispnee).
 În urgenţă tabloul clinic sugerează un sindrom ocluziv (organul herniat fiind de
obicei colonul transvers) sau foarte rar peritonic (prin perforaţia intestinului în
urma necrozei) sau încarcerarea marelui epiploon.
 Rar tabloul clinic sugerează o stenoză pilorică.
 Diagnosticul diferențial incude pneumonia, atelectazia pulmonară, eventrația
diafragnatică, lipom, liposarcom, abces mediastinal, chist pleuropericardic,
timom, mezoteliom pleural, tumori sau chisturi diafragmatice, tumori perete
toracic anterior.
A. Kumar, R. S. Bhandari: Morgagni hernia presenting as gastric outlet obstruction in an elderly male. J Surg Case Rep. 2016 Jul; 2016(7): Published online 2016
Jul 18. doi: 10.1093/jscr/rjw126
Pillai SA, Chinnappan S.: Congenital Right Morgagni Hernia Presenting in an Adult-a Case Report. Indian J Surg. 2016 Jun;78(3):238-40. doi: 10.1007/s12262-015-
1400-y. Epub 2015 Nov 13..
Arora S, Haji A, Ng P.: Adult Morgagni hernia: the need for clinical awareness, early diagnosis and prompt surgical intervention. Ann R Coll Surg Engl. 2008
Nov;90(8):694-5. doi: 10.1308/003588408X321693
.
 În ultimul timp frecvenţa afecţiunii a crescut, fapt ce poate fi explicat prin dezvoltarea
tehnicilor imagistice de diagnostic.

 Ecografia identifică viscerele solide

din sac

 Examenul CT, IRM fac diagnosticul

diferenţial
Georgescu SO P, Crumpei F, Cijevschi Prelipcean C. [Morgagni hernia - laparoscopic cu
approach]. Jurnalul de chirurgiealte
(Iaşi). 2013;tumori
9(3): 269-274 solide
mediastinale, atelectazie pulmonară
sau chist pleuro-pericardic
 La 50% din cazurile de la adult se întâlnesc factori predispozanții: obezitate,
multiparitate, boli pulmonare obstructive cronice, constipație.
 Hernia Morgagni are de obicei sac.

 Preexistența unui defect congenital diaphragmatic, în condițiile hiperpresiunii

abdominale obligă viscerele șă pătrundă în sac: mare epipoon,colon, stomac, ficat
(la copil), sau alte viscere.
  Tratamentul herniei Morgagni, odată diagnosticată este chirurgical pentru a preveni
complicațiile. Până în 1980 se operau doar formele simptomatice.
 La copil și vârstnici există probleme anestezice.
 Abordul poate fi abdominal (clasic sau laparoscopic) sau toracic (clasic sau toracoscopie).
 Abordul abdominal este preferat: reducere facilă a viscerelor herniate, permite diagnosticul
formelor bilaterale, poate trata boli asociate). Este indicat în herniile complicate.
 Abordul toracic nu poate evalua forme bilaterale și necesită drenal pleural.
 Laparoscopia este astăzi preferată.

Rajnish K. Nama, Bina P. Butala, Veena R. Shah, Hiren R. Patel: Anesthetic management of Morgagni hernia repair in an elderly woman. Anesth Essays Res. 2015 Sep-Dec;
9(3): 413–416.
Kozanhan B, Başaran B, Aygın F, Akkoyun İ, Özmen S.:Anaesthetic Management of Laparoscopic Morgagni Hernia Repair in a Patient with Coexisting Down Syndrome, Patent
Foramen Ovale and Pectus Carinatum. Turk J Anaesthesiol Reanim. 2016 Feb;44(1):44-6. doi: 10.5152/TJAR.2016.13007.

Godazandeh G, Mokhtari-Esbuie F. Laparoscopic Repair of Morgagni Hernia: Three-Case Presentation and the Literature. Case Rep Surg. 2016;2016:4268539.

Esposito C, Escolino M, Varlet F, Saxena A, Irtan S, Philippe P, Settimi A, Cerulo M, Till H, Becmeur F, Holcomb GW : Technical standardization of laparoscopic repair of
Morgagni diaphragmatic hernia in children: results of a multicentric survey on 43 patients. Surg Endosc. 2016 Dec 6., DOI: 10.1007/s00464-016-5365-0
 Prima intervenţie laparoscopică a fost raportată în 1992 de Kuster G.G.R.
 Laparoscopia permite o evaluare foarte clară a defectului, permiţând refacerea peretelui prin
sutură (defect sub 6 cm) sau utilizarea unei proteze (defect peste 7 cm). Se recomandă plasa
duală.
 Sacul poate fi excizat sau poate fi lăsat pe loc. Excizia sacului poate determina apariţia unui
pneumotorax, pneumomediastin şi a complicaţiilor circulatorii şi respiratorii, poate leza
pericardul sau alte structuri mediastinale

Kuster G.G.R., Kline LE, Garzo G. Diaphragmatic hernia through the foramen of Morgagni: laparoscopic repair case report
Journal of Laparoendoscopic Surgery. 1992; 2(2): 93-100.
Oguma J, Ozawa S, Kazuno A, Nitta M, Ninomiya Y.: Laparoscopic mesh repair of adult diaphragmatic hernia: A report of two cases. Asian J Endosc Surg. 2016 Nov 16. doi:
10.1111/ases.12345Lamas-Pinheiro R, Pereira J, Carvalho F, Horta P, Ochoa A, Knoblich M, Henriques J, Henriques-Coelho T, Correia-Pinto J, Casella P, Estevão-Costa J.Minimally invasive repair
of Morgagni hernia - A multicenter case series. Rev Port Pneumol (2006). 2016 Sep-Oct;22(5):273-8.
Pillai SA, Chinnappan S.: Congenital Right Morgagni Hernia Presenting in an Adult-a Case Report. Indian J Surg. 2016 Jun;78(3):238-40. doi: 10.1007/s12262-015-1400-y.
  Abordul laparoscopic devine gold standard, chiar la copil. O alternativă la tratamentul standard
laparoscopic este sutura percutană a defectului diafragmatic folosind un singur trocar
ombilical.
 A fost raportat primul caz operat cu robotul Da Vinci.

 Avantajele laparoscopiei sunt binecunoscute: timp operator scurt, mai puține analgezice
postop., recuperare rapidă, spitalizare scurtă, aspect cosmetic).
 Rata de recidive este sub 2%, mai ales în defectele mari, când nu se folosește plasă (tension
free)

Yilmaz E, Afsarlar CE, Erdogan D, Ozguner IF.: Outpatient single-port laparoscopic percutaneous Morgagni hernia repair assisted by an optical forceps. Minim Invasive Ther
Allied Technol. 2017 Jun;26(3):182-187. doi: 10.1080/13645706.2016.1263213.

Zouari M, Jallouli M, Bendhaou M, Zitouni H, Mhiri R. Percutaneous suturing technique and single-site umbilical laparoscopic repair of a Morgagni hernia: Review of three
cases. Arch Pediatr. 2015 Dec;22(12):1272-5.

Arevalo G, Harris K, Sadiq A, Calin ML, Nasri B, Singh K:. Repair of Morgagni Hernia in Adults with Primary Closure and Mesh Placement: First Robotic Experience. J
Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2017 May;27(5):529-532.

Jaiswal SS, Pujahari AK, Mehra R, Singh G.Congenital Morgagni hernia. Med J Armed Forces India. 2015 Oct;71(4):396-9

Oleksii Slepov, Sergii Kurinnyi, Oleksii Ponomarenko, Mikhailo Migur: Congenital retrosternal hernias of Morgagni: Manifestation and treatment in children. Afr J Paediatr
Surg. 2016 Apr-Jun; 13(2): 57–62.
 Hernia Morgagni este o patologie rară la adult.

 Cel mai frecvent este asimptomatică, dar în cazurile complicate poate fi

o cauză de abdomen acut chirurgical

 Diagnosticul se bazează pe metodele imagistice(radiografia toracică,

explorarea tubului digestiv cu substanţă de contrast, CT, IRM).
 Tratamentul chirurgical este indicat chiar şi pentru cazurile
asimptomatice datorită complicaţiilor grave spre care poate evolua.

 Abordul laparoscopic este ideal, datorita avantajelor abordului minim

invaziv.

 Reducerea viscerelor în abdomen este facilă, sacul herniar în general

este excizat, dacă nu sunt riscuri, iar defectul va fi reparat în funcţie de
dimensiuni prin sutură sau utilizarea unei proteze duale.