PARTEA GENERALA

Capitolul I
SCURT ISTORIC PRIVIND EVENTRAIILE POSTOPERATORII
Eventraiile postoperatorii ale abdomenului, corespund unor pierderi de substan real sau virtual din structura musculo-aponevrotica a regiunii antero-laterale, n urma unei intervenii chirurgicale. Termenul de incizional-hernias folosit de autorii anglo-saxoni sau de herine postoperatorie ine cont de etiologia eventratiilor. Indiferent care ar fi denumirea utilizat, trebuie admis ca aceste leziuni reprezint o complicaie a chirurgiei abdominale. Pentru prima dat istoria defectelor parietale a fost atestat documentar n Papirusul EdwinSmith care dateaz din 1600 .en. i este cel mai vechi text medical din lume; acesta cuprinde n trei seciuni , 48 de observaii chirurgicale, printre care se afl i referiri despre hernia inghinal. Cel care marcheaz un moment important n descrierea i caracterizarea eventraiilor este Heliodorus (sec. al II-lea d. Hr.); acesta avnd meritul de a descoperi sacul herniar. Dup cderea Imperiului Roman, Biserica, a interzis chirurgia, avnd ca urmare pierderea sau ignorarea multor texte cu continut medical. n Evul Mediu, tratamentul herniilor consta n bandajarea sau ligaturarea sacului cu fir metalic de aur i cauterizarea plagii. Herniile erau operate pe scar larg de ctre chirurgii arabi, dintre care cei mai vestii erau Haly Abas i Avicena (Ibin Sina). Rahases - medic din Califatul Arab de Rasarit, critica teoria galenic despre herinii i, o nlocuieste i elaboreaz clasificarea interventiilor chirurgicale n funcie de criterii topografice i dupa natura afeciunii. n lucrarea Chirurgia Magna scris n 1363, chirurgul Chauliac de Montpellier face distincia dintre hernia inghinala i cea femurala i totodat dezvolt metoda taxisului n pozitie decliva. Istoricul chirurgiei defectelor parietale, continua cu lucrarea Atlas des hernies ce conine plane i detalii anatomice, clinice, etiologice i de tratament privitoare la hernii - publicat de Antonio Scarpa (1747-1832). In Germania 1876, Czerny descrie rezecarea sacului herniar, iar coletul acestuia este ligaturat i suturat.n Elveia, Kocher, transpune coletul lateral prin sutura acestuia la aponevroza muchiului oblic extern. Primul care a ncercat refacerea anatomica a canaluilui inghinal, a fost Eduardo Bassini, incluzand n sutur i fascia transversalis, refacnd oblicitatea i introducnd pentru prima data teaca drepilor abdominali i sutura cu fire ntrerupte. Demars i Marx sunt considerai primii care au realizat o abdominoplastie n anul 1890. De atunci, cazurile au devenit din ce n ce mai numeroase n Europa, mai ales n Frana i Germania. La Congresul Francez de Chirurgie din 1905, Gaudet i Morestin au relatat nchiderea transvers a ombilicului n vindecarea herniilor mari, n combinaie cu rezecia excesului de piele i grsime i pstrarea omblilicului. Alte articole au urmat, ntr-o succesiune foarte rapid.

n Germania 1909, Weinhold recomand o excizie median, 1911 Jollz si-a aratat preferina pentru o excizie eliptic transversa joas iar Schepelmann(1918-1924) s-a exprimat n favoarea unei excizii verticale mediale, pornind de la xifoid la pubis. n 1920, Ceatle perfectioneaz incizia median pe linia alb, dar nu patrunde n cavitatea peritoneal. Peste 10 ani, Mc. Everdy modific metoda, utiliznd o incizie oblic lateral de teaca drepilor. Chirurgii romani, i-au adus i ei contributia: Toma Ionescu publica in 1890 o lucrare a herniilor interne n care descrie o serie de tehnici originale. Ali chirurgi care s-au ocupat de hernii, au fost: I urai, M. Popescu-Urluieni, S. Carp. Prelund n 1929 Clinica de chirurgie de la Cluj, Iacob Iacobovici, elaboreaz o tehnic nou de reparare: tenominoplastia. Protezarea artificiala este pentru prima dat propus de Billroth, dar realizarea ei se materializeaz n anul 1896 cnd, pentru un defect parietal abdominal a fost utilizat o protez de argint filigranat. n anul 1956, Usher raporta utilizarea de mee din polipropilen in tratamentul eventraiilor i herniilor inghinale. Polipropilena este un polimer cu proprieti termoplastice care, spre deosebire de nylon, nu absoarbe apa. In caz de infecie, drenajul i antibioterapia pot fi suficiente. In anul 1958, Wolstenholm introduce un alt tip de protez sintetic, din poliester, acesta fiind disponibil atat sub form de monofilament, cat i sub form de polifilament.

Capitolul II
ANATOMIA PERETELUI ABDOMINAL 3.1.Anatomia topografica a abdomenului
Limitele abdomenului, sunt constituite de: superior- rebordurile costale i apendicele xifoid inferior- crestele iliace, simfiza pubian i ligamentele inghinale extinse de la spina iliac antero-superioar spre tuberculii pubieni. Peretele abdominal alcatuit din piele, esut celular subcutanat i fascii, alaturi de straturi musculare, vertebrele lombare i muchii regiunii lombare, delimiteaz cavitatea abdominal. Peretele abdominal antero-lateral este delimitat de regiunea lombar, prin linia trasata vertical ce unete capul liber al coastei XI cu creasta iliac. Configuratia abdomenului depinde de tipul constitutional al corpului, de sex, varst, dezvoltarea stratului de esut celular subcutanat, a muchilor etc. Se ntalnesc dou forme extreme de variabilitate a abdomenului: scurt i larg- la persoanele de tip constituional brahimorf, ngust i lung- la persoanele de tip constituional dolicomorf. De obicei, la brbai apertura inferioar a toracelui este mai larg i bazinul ngust, ceea ce atribuie abdomenului forma de par ntoars cu baza n sus. n caz de apertur ngust a toracelui i bazin larg, abdomenul are la fel form de par, nsa baza ei ramane n jos- configuraia abdomenului feminin. La copii, indiferent de sex, ca regul, forma abdomenului este de brbat, deoarece pelvisul este ngust, iar ficatul bine dezvoltat, ocup toat regiunea superioar a abdomenului, lrgind apertura inferioar a toracelui. Pna la un an, regiunea superioar a abdomenului este puin balonat, permanent. La studierea anatomiei topografice a abdomenului, se evideniaz pereii i cavitatea lui.

3.2.Peretele abdominal antero-lateral

Limite: superior de rebordurile costale i apendicele xifoid; inferior de crestele iliace, simfiza pubian i ligamentele inghinale; lateral de liniile verticale ce unesc capetele libere ale coastelor XI cu crestele iliace.

Divizari topografice: Din necesitai practice- aprecierea sediului unei dureri, plagi etc. peretele abdominal antero-lateral, prin trasarea a doua linii orizontale paralele( superioar si inferioar) si dou linii verticale, se divizeaz n noua zone (Fig.1).

Fig.1. Regiunile i planurile abdomenului (imagine preluat din Atlasul de Anatomie a omului editia a 4-a, Frank H. Netter, MD)

Linia orizontal superioar (linea costarum) unete punctele inferioare ale celei de-a X-a perechi de coaste, cea inferioar (linea spinarum)- crestele iliace anterosuperioare. Liniile orizontale mpart peretele abdominal anterolateral in trei zone suprapuse: epigastrul (epigastrium), mezogastrul (mezogastrium) i hipogastrul (hypogastrium). Doua linii verticale i paralele, plecnd din mijlocul ligamentelor inghinale sau din tuberculii pubieni pe marginile externe ale muschilor abdominali drepi ctre rebordurile costale, vor subdiviza cele 3 zone ntr-o serie de regiuni secundare mediane i laterale. Astfel, zona superioar cuprinde: epigastrul i dou flancuri, hipocondrul drept si stng. Zona mijlocie cuprinde regiunile: ombilical i dou laterale- dreapt si stanga. Zona inferioara cuprinde: regiunea pubiana in mijloc si doua laterale inghinale - dreapta i stng. n aceste zone ale peretelui abdominal antero-lateral se proiecteaz viscerele abdominale. n regiunea hipocondric dreapt se afl ficatul (lobul drept), vezicula bilara, flexura dreapta a colonului transvers, lobul superior al rinichiului drept, glanda suprarenal dreapt; n regiunea epigastric: ficatul (lobul stng), stomacul (corpul i pilorul), duodenul (jumatatea superioar), pancreasul, aorta abdominal, trunchiul i plexul celiac; n regiunea hipocondric stng se afl poriunea cardiac i fundul stomacului, splina, unghiul stng al colonului transvers, lobul superior al rinichiului stang i glanda suprarenal stang, coada pancreasului; Regiunea abdominal lateral dreapt, cuprinde: colonul ascendent drept, rinichiul drept, ansele intestinului subire (iliace), ureterul drept; n regiunea ombilicala, se proiecteaz: colonul transvers, jumatatea inferioara a duodenului, ansele intestinului subire, curbura mare a stomacului, hilul rinichilor, aorta abdominal, vena cav inferioar; n regiunea lateral stng: colonul descendent stng, rinichiul stng, ansele intestinului subire, ureterul stng; n regiunea inghinal dreapt se afl: cecul i apendicele, poriunea terminal a ilionului, ureterul drept; n regiunea pubian sunt situate: ansele intestinului subire, vezica urinar, por iunile inferioare ale ureterelor, ureterul, o portiune a colonului sigmoid; n regiunea inghinala stng: colonul sigmoid, ansele intestinului subire, ureterul stng. Straturile peretelui abdominal antero-lateral:

Stratul superficial - Pielea este subire, elastic si mobil, piloas n regiunea pubian i pe percursul liniei mediane a abdomenului (la brbai). - esutul celular subcutanat poate fi de o grosime variabil i delimitat de dou foie ale fasciei superficiale. Stratul grsos se acumuleaz cu predilecie n regiunile inferioare ale abdomenului.
5

- Fascia superficial este alcatuit din doua lame: superficial i profund. Foia superficial este laxa, subire, trece in regiunile vecine n special pe coaps, deasupra ligamentului inghinal. Foia profund (lamina profunda) din esut conjunctiv, dens, bine pronunata n regiunea inghinala, concrete cu ligamentele inghinale. Stratul mijlociu al peretelui abdominal antero-lateral cuprinde trei muschi lai suprapusi i muchii drepi ai abdomenului. Aponevrozele muchilor laterali iau parte la constituirea tecilor muchilor drepi abdominali i ai liniei albe a abdomenului. Muschiul oblic extern (m. obliquus externus abdominis) i are originea pe faa lateral i pe marginea inferioar a ultimilor opt coaste. Fibrele lor se indreapt oblic de sus n jos i din exterior n interior. Muchiul oblic intern abdominal (m. Obliquus internus abdominis) constituie stratul mijlociu al peretelui abdominal antero-lateral. i are originea din posterior de pe foia superficial a aponevrozei toaraco-lombare, de la creasta iliac i de pe dou treimi laterale ale ligamentului inghinal. Fibrele musculare au forma de evantai, orientate de jos n sus, contrar fibrelor muchiului oblic extern. Muchiul transvers abdominal (m. transversus abdominis) este cel mai subire si cel mai profund dintre muchii lai ai abdomenului. Originea lui este reprezentat de mai multe puncte: faa medial a ultimelor ase cartilaje costale, inferior i posterior- lamina interna a fasciei toraco-lombare, creasta iliac i dou treimi laterale ale ligamentului inghinal. Fibrele musculare au o direcie transversal, iar anterior i medial se continu n aponevroz . Muchiul drept abdominal (m.rectus abdominis). Ambii muschi drepti sunt situati lateral de lina mediana si constituiti din fibre musculare longitudianale, ce au o directie verticala. Muchiul incepe pe feele anterioare ale cartilajelor coastelor V, VI, VII i apendicelui xifoid, adernd printr-un tendon scurt la osul pubian. Fibrele musculare sunt ntrerupte de intersecii tendinoase, dispuse transversal.Aceste intersectii in numar de 3-4 sunt unite intim cu peretele anterior al tecii. Teaca muchiului abdominal drept peretele anterior n poriunile superioare, pan la linia localizat cu 4-5 cm mai inferior de ombilic (linea arcuata), este constituit de aponevroza muchiului oblic extern i foia posterioar a aponevrozei muchiului oblic intern, peretele posterior- de foia posterioar a aponevrozei transvers abdominal. Mai inferior de linia arcuata, peretele anterior al tecii este format de cele trei aponevroze ale muschilor lati: oblici extern, intern si transvers abdominal. Peretele posterior in treimea inferioara este acoperit de fascia transversala a abdomenului ( fascia transversalis)- o portiune a fasciei endoabdominale. In treimea inferioara, cu 4-5 cm mai jos de ombilic, cele trei aponevroze ale muchilor laterali trec pe faa anterioar a muchiului drept. n acest mod trecerea aponevrozelor formeaz pe peretele posterior al tecii o linie curb cu convexitatea ndreptat superior- linie arcuat. Linia alba abdominal (linea alba) prezint o plac din esutul conjunctiv format din ncrucisarea pe linia median a fasciilor aponevrotice ale muschilor lai ai abdomenului. Situat n spaiul dintre cei doi muchi lati abdominali, ea se ntinde de la apendicele xifoid pan la marginea superioar a simfizei pubiene. Aceast formaiune are o lime maxim
6

( 2- 2,5 cm) n potiunea sa superioar ( la nivelul ombilicului); n cea inferioar este mai ngust (pana la 2 mm), dar mai groas (3-4 mm). n apropiere de simfiza pubiana dimensiunile sale se reduc pan la minim. ntre fibrele aponevrotice ale liniei albe se pot afla fisuri, care favorizeaz producerea herniilor. Linia alba prezint cea mai convenabil cale de acces chirurgical spre organele cavitatii abdominale. La mijlocul liniei albe este situat ombilicul (anulus umbilicalis) inel format din fascicule fibroase in form de butonier cu marginile consistente i aderate la piele. La ombilic se disting trei straturi concrescute ntre ele: pielea, stratul fibros cicatrizat cu fascia ombilicala (o poriune a fasciei endoabdominale) i peritoneul parietal. Inelul ombilical prezint un loc slab n peretele abdominal i poate favoriza dezvoltarea herniilor abdominale. Stratul profund al peretelui abdominal antero-lateral este format din: fascia transversala, tesutul celular preperitoneal (tela subserosa) si peritoneul parietal. Fascia transversal (fascia transversalis) constituie o poriune conditionat separat din fascia endoabdominal. n dependena de muchii pe care i nveleste, ea poart diferite denumiri: fascia care tapeteaz fata profund a muchiului transversal se numete fascie transversal; cea care tapeteaz diafragmul: fascie diafragmatic; muchiul ptrat al lombelor- fascie patrata; muchiul psoas- fascia psoatis; cavitatea bazinului: fascia endopelvina. Fascia transversal este separat de peritoneul parietal prin esutul celular preperitoneal , care ntarete detaarea peritoneului de la straturile adiacente. Peritoneul parietal (peritoneum parietale) n poriunea superioar ader la diafragm, anterior tapeteaza faa posterioar a peretelui abdominal anterior, inferior acoper partial organele bazinului (vezica urinara, uterul, intestinul rect). n poriunile inferioare ale peretelui abdominal antero-lateral el acoper formaiuni anatomice , formnd plici (plicae) i fosete (fosse).

Fig.2. Peretele abdominal anterior: disecia straturilor superficiale (imagine preluat din Atlasul de Anatomie a omului editia a 4-a, Frank H. Netter, MD)

Fig.3. Peretele abdominal anterior: disecia straturilor intermediare (imagine preluat din Atlasul de Anatomie a omului editia a 4-a, Frank H. Netter, MD)

Fig.4. Peretele abdominal anterior: disecia straturilor profunde (imagine preluat din Atlasul de Anatomie a omului editia a 4-a, Frank H. Netter, MD)

10

 Vascularizaia peretelui abdominal antero-lateral - este efectuata de arterele superficiale i profunde. Cele superficiale sunt situate n esutul celular subcutanat. n regiunea inferioar a abdomenului se gasesc: artera epigastric superficial orientat ascendent spre ombilic, artera circumflexa iliaca superficial ce se indreapt spre creasta iliac; arterele ruinoase externe ce au direcie spre organele genitale externe; ramurile inghinale ce au dispoziie n regiunea plicei inghinale. Toate arterele sus-numite se desprind din artera femurala.n regiunile superioare ale abdomenului arterele superficiale au un calibru mic i sunt ramurile anterioare ale arterelor intercostale i lombare. Din arterele profunde fac parte: arterele epigastrice superioara, inferioara i circumflex iliaca profund. Artera epigastric superioar (a. epigastrica superior) pornete de la artera toracic intern(a. thoracica interna); ajungnd pe faa posterioar a peretelui abdominal anterior, ea patrunde in teaca muchilor drept abdominal, coboar pe faa posterioar a muchiului i se anastomozeaz cu artera epigastrica inferioa la nivelul ombilicului. Artera epigastric inferioar se desprinde de la artera iliaca externa, se ndreapta n sus, prin esutul preperitoneal , ntre fascia transversal (situata anterior) i peritoneu (situat posterior), formnd plica ombilical lateral, apoi perforeaza teaca muchiului drept abdominal, pe faa posterioar a acestui muchi se ridic n sus i se anastomozeaz cu artera epigastric superioar n regiunea ombilicului. Artera circumflexa iliaca profund (a. circumflexa ilium profunda) se ramific mai frecvent de la artera iliaca extern, se ndreapta paralel marginii posterioare a ligamentului inghinal, trece prin esutul preperitoneal ntre fascia transversal i peritoneu spre creasta iliac. Sistemul venos al peretelui antero-lateral la fel ca i cel arterial este dispus n dou planuri: superficial si profund. Venele superficiale , n raport cu arterele i venele profunde sunt mai pronunate, fiind dispuse n esutul celular subcutanat al peretelui abdominal. Ele formeaza o reea dens, mai pronunata n jurul ombilicului i se anastomozeaz cu cele profunde. Venele profunde ale peretelui abdominal antero-lateral, insotesc arterele. Inervaia se realizeaz de ramurile celor ase (sau cinci) nervi intercostali inferiori, nervii iliohipogastric (n. Iliohypogastricus) i ilioinghinal (ilioinguinalis). Ramurile anterioare ale nervilor intercostali, mpreun cu vasele omonime, se indreapt paralel i oblic de sus n jos i anterior, se situeaz ntre muchii oblic abdominal intern i transvers, unde se ramific n numeroase filete. n continuare nervii perforeaza teaca muchiului drept abdominal, ajungnd pe faa lui posterioar, unde se distribuie. Nervii iliohipogastric i ilioinghinal i au originea de la plexul lombar ( plexus lumbalis). Primul nerv apare n grosimea peretelui abdominal antero-lateral la o distan de 2 cm mai sus de spina iliaca antero-superioar. Mai departe se indreapt oblic in jos ntre muchii oblic intern si transvers, furnizeaz numeroase filete acestor muchi i se ramific n regiunile inghinal i pubian.Este insoit de nervul ilioinghinal ce are un traiect paralel i este situat n canalul inghinal mai sus de ligamenul Poupart.

11

 Circulaia limfatic se realizeaza prin vasele limfatice situate in straturile superficiale ale peretelui abdominal antero-lateral i care se indreapt din regiunile superioare spre ganglionii axilari (nodi lymphatici axillares), iar din zonele inferioare- spre ganglionii inginali superficiali (nodi lymphatici inguinales superficiales).

12

Capitolul III
NOIUNI DE BIOMECANIC A PERETELUI ABDOMINAL
3.1. Arhitectura peretelui abdominal
esutul conjunctiv este foarte bine reprezentat, la nivel aponevrotic fiind de tip- esut conjunctiv dens ordonat. Fibrele se suprapun, din punct de vedere histologic, paralel n acelai n acelasi plan, iar planurile sunt perpendiculare intre ele, fiind orientate dupa directia de actiune a factorilor mecanici. Fibrele de colagen ce intr in structura esutului conjunctiv aponevrotic sunt inextensibile i rezistente la traciune, ndeplinind funcii mecanice. Generic, au fost identificate apte lanuri prin a cror combinaie rezult o multitudine de tipuri de colagen, cele mai imporatante fiind cinci tipuri ce contin lanurile de tip 1 si 2, astfel: o Colagen de tip I constituit din doua lanuri 1 si un lan 2. Intra n alcatuirea tendoanelor, fasciilor musculare, ligamentelor i tegumentului.Formeaz fibre groase i are rol de suport; o Colagen de tip II structurat din trei lanuri 1; o Colagen de tip III structurat din trei lanuri 1. Alcatuiete fibrele subiri; o Colagen de tip IV intra n constituirea membranelor bazale; o Colagenul de tip V- format din doua lanuri 1 si un lan 2. esutul conjunctiv la nivel abdominal este reprezentat de: fascia parietal intern si fascia parietal extern. Fascia parietala interna (endoparietala) este interpus ntre peretele muscular i seroasa parietal peritoneal denumit si fascia endoabdominal; in funcie de muchiul captusit ea prezint trei poriuni topografice: fascia transversalis (n dreptul muschiului drept abdominal), fascia iliaca (in dreptul muschiului psoas) si fascia lombara (situata pe fata profunda a muschiului patrat a lombelor); este separat de peritoneul parietal prin esut adipos subseros ce constituie spaiul extraperitoneal; posterior de fascia transversalis este prezent o foia conjunctiv fin, numit- lama arterei epigastrice; pe fata ei anterioar este prezent ligamentul interfovelar a lui Hasselbach. n dreptul marginii laterale a tendonului muchiului drept abdominal se afla ligamentul lui Henle; n regiunea ombilicala, fascia parietala interna adera la aponevroza din jurul inelului ombilical, fiind denumita fascia aombilicala, ce are un

13

traiect posterior spre ligamentul rotund, iar prin marginile laterale i superioare adera de inelul ombilical. Fascia parietal extern: - face parte din marea fascie superficial ce nvelete ntregul corp i se interpune ntre peretele muscular i piele; - este reprezentat de tecile conjunctive ale vaselor i nervilor subcutanai; - n regiunea abdominala inferioar, ea sufera o dedublare cuprinznd ntre foie, esut adipos; Lama superficial este denumit fascia lui Camper- i lama profund este denumit fascia lui Scarpa. esutul celular extraperitoneal: - este mai subire pe flancuri i mai dezvoltat la nivelul liniei albe; - se continu inferior cu esutul cellular al spaiului prevezical Retzius, iar la nivelul foselor iliace, cu cel al spaiului Bogos. Formaiunile dependente de aponevrozele abdomenului: - ligamentul inghinal; - ligamentul Henle; - ligamentul interfevolar Hasselbach; - bandeleta iliopubiana a lui Thompson.

3.2. Arhitectura funcional a peretelui abdominal

Muchii care circumscriu peretele abdominal pot fi sistematizai n mai multe grupe: - grupul anterior- reprezentat de muchiul drept abdominal i muchiul piramidal ; - grupul lateral- alctuit din muchiul patratul pronator, muchiul psoas mare, muschiul oblic intern si muchiul transvers; - grupuul posterior- alctuit din muchiul patratul lombelor, muchiul psoas mare, muchiul psoas mic mpreuna cu muchiul dorsal mare (lattisimus dorsi) i masa comuna a muchiului erector spinal. Arhitectura funcionala a peretelui abdominal prezint: stalpi de rezisten; centuri musculare. Stlpii de rezisten sunt reprezentai de: - stlpul anterior; - stlpul antero-lateral; - stlpul postero-lateral; - stlpul posterior (coloana vertebrala).

14

 Centurile musculare, sunt reprezentate de: - centura muscular anterioar; - centura musculara posterioar; - centura muscular lateral. Stlpul anterior de rezistent: - corespunde liniei albe abdominal mediane; - rezult din fuziunea aponevrozei anterioare a muchiului oblic extern, muchiul oblic intern i muchiul transvers; - linia alb se intinde de la procesul xifoidian la simfiza pubian unde se bifurc ntr-un ligament supra-pubian anterior i un ligament posterior; - superior linia alba este mai lat, iar infero-ombilical este foarte ngusta, aproape de aspect liniar; - n portiunea mijlocie a liniei albe este prezent orificiul ombilical (inelul ombilical), la acest nivel gsindu-se gropia ombilical posterioar; - linia alb prezint o serie de mici orificii traversat de vase i nervi, loc suceptibil de hernieri, mai frecvente n segmenul superior. Stlpul antero-lateral: - reprezentat de linia alb abdominal lateral; - corespunde marginii laterale a tecii muchiului drept abdominal; - rezult prin suprapunerea zonei unde poriunea muscular a muchiului oblic extern, muchiul oblic intern i a muchiului transvers, se continu cu poriunea lor aponevrotic; - zona muchiului transvers este concav medial, constituind linia semilunar a lui Spigel, locul herniei spieliene (hernia liniei albe laterale). Stlpul postero-lateral: - este constituit din aponevrozele posterioare ale muchiului oblic intern i ale muchiului transvers; - la acest nivel se delimiteaz tetragonul lombar, sediul herniilor lombare; Tetragonul lombar a lui Krause (spaial a lui Grynfelt) este delimitat astfel: Medial: masa comun a muchiului erector spinal; Lateral: muchiul oblic intern; Supero-medial: muchiul dinat posterior i inferior; Supero-lateral: coasta a XII-a.

Centura muscular anterioar: - are direcie vertical; - este reprezentat de muchiul drept abdomial i muchiul piramidal;

15

- teaca muchiului drept abdominal, format din aponevroza anterioar a muchiului oblic extern, muchiul oblic intern i muchiul transvers. Centura muscular posterioar: - are aceeai direcie vertical ca i cea a centurii musculare anterioare; - realizat de muchiul ptratul lombelor, muchiul psoas mare, muchiul psoas mic, adaugndu-se si masa comun a muchiului erector spinal i a muchiului dorsal mare; - centura are rol n extensia trunchiului i foarte important, n realizarea presei abdominale. Centura muscular lateral: - este alcatuit din muchiul oblic extern, muchiul oblic intern i muchiul transvers - fibrele oblice i transversale ale centurii laterale intervin in rotaia trunchiului i n aciunea de pres abdominal. Fibrele muchiului oblic extern din dreapta au aceeai direcie cu fib rele oblicului intern din stnga, cu care acionez sinergetic cu rol n rotaia trunchiului spre stnga i particip la realizarea presei abdominale. Fibrele muchiului oblic extern din stnga au direcie identic cu fibrele muchiului oblic intern din dreapta cu care au aciune sinergic n rotaia trunchiului spre dreapta, particip de asemenea la presa abdominal. Fibrele transversale aparin muchiului transvers i au rol n presa abdominal necesara flexrii organelor abdominale i realizarea unor acte fiziologice: miciune, defecaie, natere. Centura muscular lateral, prin fibrele sale oblice i transversale realizeaz o adevarat textura menita sa ofere rezistent peretelui abdominal. Limitarea infero-medial a centurii musculare este reprezentat de ligamentul inghinal, marcnd linia Malgaigne-Amussant ce delimiteaz herniile inghinale de cele femurale.

16

CAPITOLUL IV
NOIUNI CLINICE ALE EVENTRAIILOR ABDOMINALE
Eventraiile reprezint ieirea unui viscer abdominal acoperit de peritoneu parietal, sub tegumente, printr-o bre a stratului musculo-aponevrotic, aprut posttraumatic (rar) sau postoperator (cel mai frecvent) . Eventraiile sunt definite prin totalitatea protruziilor viscerale abdominale acoperite de peritoneu i tegument, prin zone neherniare, ceea ce reprezint principala deosebire fa de hernii.

Eventraia se deosebete de evisceraie, care este definit ca fiind ieirea viscerelor din abdomen printr-o soluie de continuitate parietal, consecutiv unei plgi accidentale sau operatorii. Eventraia se deosebete de hernie prin caracterul nesistematizat al breei parietale i al traiectului su. Pe de alt parte, ea nu se produce printr-o simpl dehiscen parietal, orificiul ei reprezentand o adevrat pierdere de substan musculo-aponevrotic, care implic particulariti in tratamentul chirurgical.

4.1.Etiopatogenie
Eventraiile pot aprea in zona unei incizii chirurgicale anterioare. Aceste hernii pot varia in dimensiuni, de la foarte mici, la foarte mari i complexe. Cel mai frecvent eventraiile apar ca urmare a soluiilor de continuitate de-a lungul sau adiacente zonei de sutur a inciziei peretelui abdominal sau a tensiunii asupra esuturilor ca rezultat al suturii plgii. De cele mai multe ori eventraiile apar ca urmare a tensiunii prea mari folosit la inchiderea inciziei abdominale. Proasta vindecare, edemul, desprinderea suturilor i, in final, formarea eventraiei sunt rezultatul acestei tensiuni . Eventraiile postoperatorii au o frecven relativ redus in prezena unei evoluii postoperatorii precoce favorabil, dar frecvena crete atunci cand evoluia postoperatorie local este complicat prin supuraie. Eventraiile pot aprea imediat dup o operaie abdominal sau in orice moment in timp dup aceasta. De cele mai multe ori devin evidente la 2 ani sau mai puin de la operaia iniial, odat formate ele crescand in dimensiuni i devenind mai simptomatice. Iniial, o protruzie poate s nu fie evident la locul hernierii i durerea poate fi unicul sim ptom precoce. Ca i in cazul herniilor, eventraiile pot fi localizate la nivelul peretelui abdominal anterior, al peretelui dorsal, planeului pelvian sau la nivelul diafragmului. Cele mai
17

frecvente localizri fiind la nivelul peretelui abdominal anterior, sunt considerate prototipuri de descriere ale eventraiilor. Aceste hernii se prezint ca o umfltur sau protruzie, la sau aproape de zona unei cicatrici chirurgicale. Dei cel mai frecvent apar de-a lungul liniei mediane, practic orice operaie abdominal anterioar poate ulterior dezvolta o eventraie (chirurgie intestinal, chirurgie vascular, chiar i incizii mici, apendicectomie, laparoscopie). Dimensiunea defectului herniar este un parametru important: eventraii mai mici de 4 cm au un risc de recidiv cu mult mai mic decat eventraii cu dimensiuni mai mari. Sunt mai multe categorii de factori care influeneaz negativ procesul de cicatrizare al plgii operatorii: a) Factori care in de actul chirurgical (factori locali): supuraia plgii este factorul cel mai frecvent incriminat, apare prin nerespectarea regulilor de asepsie, hemostaza deficitar cu formarea unui hematom subcutanat care se infecteaz secundar sau datorit naturii septice a afeciunii chirurgicale (peritonita, chirurgie recto-colic); tipul de laparotomie cele oblice i verticale paramediane dau cel mai ridicat procent de eventraii prin interesarea inervaiei, seciunii planurilor anatomice i dezorganizarea liniilor de for. In laparotomiile subombilicale apariia eventraiilor este favorizat de absena foiei posterioare a tecii drepilor i de presiunea intraabdominal crescut la acest nivel; complicaii postoperatorii imediate (minore) ca retenia acut de urin, ileusul paralitic, vrsturile, tusea etc. cresc presiunea intraabdominal, punand sutura planului aponevrotic in tensiune. b) Factori postoperatorii O presiune intra-abdominal crescut poate fi cauzat de: distensie visceral (intestinal); eforturi repetate de vom, necontrolat prin aspiraie nazogastric; tuse cronic; constipare. c) Factorii care in de fondul biologic al bolnavului (factori generali): Ca factori de risc in apariia eventraiei postoperatorii pot fi considerai: varsta inaintat;

18

 bolile consumptive (cu hipoproteinemie, anemie); eforturile fizice mari sau mici i repetate (tuse sau defecaie); afeciuni metabolice cum ar fi obezitatea, insuficiena renal, diabetul, deficitul de proteine, de factori ai coagulrii i de vitamina C provoac o incapacitate de vindec are a rnii; reducerea perfuziei sangvine la locul inciziei, ca urmare a aterosclerozei sau diabetului, sczand astfel oxigenarea i nutriia esuturilor; defecte in metabolismul colagenului, avand in vedere rolul esenial al acestuia in formarea unei cicatrici puternice. Dac ne insuim ideea c hernia ar fi o boal de colagen caracterizat prin tulburri aprute fie in sinteza colagenului, fie in etapa de colagenoliz i care se manifest localizat sau generalizat, ne explicam apariia defectelor parietale abdominale i mai ales recidiva lor. Pentru aceasta se impune substituia sau intrirea elementelor aponevrotice la nivelul acestor defecte; fumatul; steroizi, ageni chimioterapici.

4.2.Anatomo-patologie
Se descriu urmtoarele elemente: a) Orificiul aponevrotic Se gsete de regul pe linia cicatricei cutanate. Unele eventraii au mai multe orificii. Orificiul poate s fie mic (1-5 cm) sau larg (20-30 cm), dar volumul i gravitatea eventraiei nu sunt totdeauna dependente de mrimea orificiului. b) Sacul de eventraie - Este format din peritoneul parietal ingroat, fibrozat. - Poate fi unic sau multiplu. - Cel mai frecvent se gsete in esutul celular subcutanat de care este clivabil, alteori ader intim la tegument sau poate s se infiltreze in straturile musculo-aponevrotice. c) Coninutul sacului - Este format de obicei din marele epiploon, anse intestinale subiri i, mai rar, elemente care pot fi libere sau aderente la sac i intre ele. d) Tegumentul care acoper sacul de eventraie

19

- Prezint cicatricea operatorie, care poate avea aspect normal, cheloid sau poate prezenta diverse leziuni: escoriaii, eczeme, leziuni, care necesit un tratament preoperator.

4.3.Clasificarea eventraiilor
Dup originea leziunilor leziuni congenitale: - laparoschizis; - diastaza muchilor drepi abdominali. leziuni dobandite: cu factor cauzal direct - posttraumatice accidentale - se dezvolt ca urmare a producerii unei rupturi musculoaponevrotice, hematom, consecine ale accidentului, ce determin deteriorarea calitativ a peretelui abdominal; - prin act operator - apar ca o consecin a unor evenimente locale ce determin dehiscena planului musculo-aponevrotic suturat, supuraiafiind cea mai frecventa cauz. cu factor cauzal indirect - apar ca urmare a deteriorrii calitative a peretelui musculo aponevrotic abdominal in evoluia altor afeciuni cum sunt rahitismul, obezitatea, degenerescena senil, nevrita diabetic. Dup numrul de orificii - eventraii uniorificiale simple; - eventraii multiorificiale complexe. Dup dimensiunile orificiului parietal, deosebim: eventraii mici diametrul coletului de 3 cm, cu volum cat o cais, uor reductibile; eventraii mijlocii diametrul de 3-10 cm, volum cat o portocal; eventraii mari diametrul de peste 10 cm i sacul cat un pepene, prin orificiul larg herniaz o mas mare de viscere abdominale, greu reductibile; eventraii gigante cu orificiul foarte larg, prin care herniaz o mare parte din viscerele abdominale (eventraii cu pierderea de domiciliu"), determinand tulburri cardiocirculatorii i respiratorii.

20

 Dup sediul topografic a) Eventratiile mediane sunt cele mai frecvente, intre 75,5%-82,5% dup diverse statistici. Ele sunt subimprite in: eventraii supraombilicale, in jur de 25,4% cazuri - in care protuzia abdominal este moderat, deoarece viscerele din etajul supramezocolic sunt fixate profund; eventraii subombilicale, 28% cazuri - sunt mai frecvente la femei; protruzia abdominal poate fi considerabil, datorit mobilitii intestinului subire, colonului sigmoid i al marelui epiploon; eventraii postoperatorii mediane supra i subombilicale, 24,7% - sunt cele care pun probleme dificile de tehnic operatorie. Diastazisul Diastazisul drepilor abdominali este considerat de ctre autorii francezi ca fcand parte din categoria eventraiilor spontane; acesta se caracterizeaz anatomic printr-o indeprtare anormal a muchilor drepi abdominali, intre care masele intestinale proemin la efort. Aceast situaie se intalnete frecvent ca leziune asociat in cazul multiparelor cu hernii incizionale i obezitate. b) Eventratiile laterale sunt mai rare (17,5%-23%) dup diverse statistici. Ele pot fi imprite dup cum urmeaz: eventraii subcostale (4-5%) - pot ocupa intreaga regiune subcostal; eventraiile iliace - mai frecvente pe dreapta, pot fi asociate cu o eventraie inghinal,atunci cand ligamentul inghinal este compromis sau cu o eventraie median subombilical; eventraiile flancurilor (1-1,4%) - sunt situate intre rebordul toracic inferior i creasta iliac; eventraiile pararectale i eventraiile dup incizia tip Pfannenstiel - sunt mult mai rare. Dup stadiul evolutiv eventraii simple; eventraii complicate; Dup evoluie eventraiile strangulate (aproximativ 5%) - se produc fie prin constricie la nivelul coletului, atunci cand orificiul este stramt, fie prin volvulusul unei anse fixate in sacul de eventraie sau strangulare intrasacular in cazul sacului de eventraie multidiverticular.
21

 eventraiile cu ulcere trofice cutanate - sunt intotdeauna suprainfectate; eventraiile parastomiale; eventraiile cu evisceraie secundar - sunt excepionale i complic in general un ulcer trofic cutanat. Dup topografie eventraiile dup celiotomii mediane sau paramediane, mai ales subombilicale; eventraii dup laparotomii subcostale, care insumeaz aspecte de eventraie cicatricial cu eventraie paralitic; eventraii lombare; eventraii perineale, dup amputaii de rect cu rezecie a planeului pelvin i supuraie local prelungit.

4.4.Tabloul clinic
Anamneza trebuie s rein:

elementele etiopatogenice; natura interveniei primare (septic sau aseptic); posibila supuraie parietal postoperatorie; momentul apariiei eventraiei in raport cu operaia primar etc. Examenul clinic va inregistra:

mrimea orificiului de eventraie; aspectul marginilor aponevrotice; aprecierea reductibilitii i a tulburrilor funcionale determinate de eventraie: - prezena tulburrilor respiratorii (in primul rand); - tulburri de tranzit; - tulburri cardio-circulatorii.

22

CAPITOLUL V
TRATAMENUL CHIRURGICAL AL EVENTRATIILOR ABDOMINALE

Acesta este discutabil doar la bolnavii tarai, varstnici, tuitori cronici, marii obezi care pot beneficia de tratament ortopedic . n eventraiile strangulate intervenia chirurgical are caracter de urgen . Intervenia chirurgical electiv este indicat dup minim ase luni de la operaia primar sau de la stingerea oricrui focar supurativ parietal. Obiectivele tratamentului chirurgical sunt comune oricrei afeciuni protruzive: disecia sacului; tratarea coninutului i reintegrarea viscerelor in abdomen ; refacerea peretelui abdominal. Principalii timpi operatori sunt: excizia larg a cicatricii; disecia sacului cu toate pungile sale diverticulare; deschiderea sacului in zona normal; eliberarea viscerelor din sac i rezecia epiploonului compromis; dac sunt mai multe orificii vor fi unite intr-unul singur; rezecia parial a sacului cu pstrarea unui guler care s permit sutura peritoneului fr tensiune; individualizarea planului aponevrotic.

5.1. Procedee chirurgicale in cura eventraiilor

Chirurgul care dorete s trateze eventraia abdominal dispune de o mulime de tehnici chirurgicale, din randul crora va fi nevoit s aleag in funcie de mai multe criterii i de obiceiurile sale. In mod schematic, aceste metode pot fi sistematizate in patru categorii de intervenii:

23

1. Suturile 2. Plastiile 3. Autogrefele 4. Protezele n mod practic, aceste metode se ntreptrund, putand fi asociate n mod divers. 1. Suturile Sutura simpl intr-un plan; Sutura in dou planuri. 2. Plastiile a. Procedeul lui Quenu Procedeul lui Quenu a fost iniial destinat tratamentului diastazisului drepilor abdominali. Aceast tehnic este utilizat in tratamentul eventraiilor abdominale sub 10 cm, fiind contraindicat in tratamentul eventraiilor mari, unde sutura planului superficial fie c se va face sub tensiune prea mare, fie nu este realizabil. b. Procedeul lui Judd

a.

b.

Procedeu Judd: a. crearea a doua lambouri din tesuturile cicatriceale ale sacului de eventratie; b. sutura in redingota

Alt tip de sutur n dou planuri este procedeul descris de Judd in 1912, inspirat din tehnica "overlapping" utilizat de Mayo in 1901 n cura chirurgical a herniilor ombilicale.
24

Sutura margine la margine sau sutura n dou planuri este indicat n tratamentul eventraiilor mici, la prima intervenie, atunci cand decolarea premusculo-aponevrotic a permis n prealabil eliberarea aderenelor ce retractau lateral muchii drepi i cu condiia ca sutura s se realizeze fr tensiune. Se pare c a fost prima utilizare a inciziilor de detensionare (relaxing incizion), dei aceast incizie a foiei anterioare a tecii muchilor drepi abdominali se regsete n tehnica de sutur n dou planuri, descris de Gouillaud, Gersuny i Quenu. Acest procedeu, foarte utilizat, cunoscutsub denumirea de sutur cu contraincizie de relaxare, este deseori considerat n mod injust o variant a procedeului lui Welti. c. Procedeul lui Clotteau-Premont Aceeai dorin de a diminua tensiunea la nivelul suturii se regsete i n procedeul original a lui Clotteau-Premont (1972), inspirat din grefele de piele. Trivellini a publicat, in 1984, rezultate obinute printr-o tehnic n care inciziile de detensionare au o lungime i un numr n funcie de msurarea preoperatorie a presiunii abdominale, compliana toraco-pulmonar i tensiunea de la nivelul suturii. El a ntrit acest montaj printr-o autogref cutanat premuscular. d. Procedeul Albanese Acest procedeu, utilizat pentru prima dat n anul l946, se realizeaz prin dezinseria muchilor drepi de inseriile aponevrotice ale muchilor largi, pentru a-i apropia de linia median i a nchide de aceast manier orificiul de eventraie. Calea de abord utilizat este o incizie transversal mare, primul timp al operaiei constand n deschiderea sacului peritoneal, urmat de visceroliz. e. Operaia lui Welti-Eudel Inspirandu-se din tehnica lui Gouillaud, Gersuny i Quenu, Welti i Eudel public n 1941 o tehnic de autoplastie muscular, prin etalarea muchilor drepi abdominali. Foia anterioar a tecii drepilor este incizat vertical la un lat de deget de marginea intern a muchilor drepi. Se sutureaz cu fire Blair-Donati marginile interne ale aponevrozelor incizate, prinzand n sutur i marginea fibroas a orificiului de eventraie i peritoneul. Aceast tehnic este asemntoare cu cele folosite la sfaritul secolului, da r se deosebete de acestea prin lipsa suturii aponevrotice n faa corpilor crnoi i muchilor drepi abdominali. f. Procedeul J.P. Chevrel Procedeul J.P. Chevrel - incizia longitudinal a foiei anterioare a tecii muchilor drepi abdominali se face n afar, la un lat de deget, de marginea extern a muchilor drepi abdominali, permiand obinerea a dou volete aponevrotice mai largi.
25

g. Procedeul Abrahamson A fost publicat n 1988 i folosit aproximativ 15 ani cu rezultate bune (2% recidive pe o serie de 300 operai). Acest procedeu reprezint un compromis ntre tehnicile lui Quenu i Welti- Eudel. Primul timp const n disecia sacului peritoneal i introducerea lui n cavitatea abdominal fr a fi deschis. Foiele anterioare ale tecii muchilor drepi sunt incizate longitudinal la un centimetru de linia median i un prim plan este realizat prin sutura buzelor interne ale marginilor aponevrotice cu un surjet de fir nerezorbabil, ca n procedeul Welti-Eudel. Aceasta tehnic poate fi utilizat n tratamentul eventraiilor pararectale i a eventraiilor pe incizii verticale sau laterale. 3. Autogrefele Au fost utilizate n prima parte a secolului al XX-lea. De menionat este procedeul Burton, care folosea o poriune din fascia lata sau grefa liber de piele, total sau dezepidermizat (procedeul Rohn i Lowe). Autogrefele sunt considerate n prezent ca fiind nesigure. Grefa cu duramater este bine tolerat, chiar dac este plasat ntr-un mediu septic, dovedind stabilitate structural, rezisten la infecii i ncorporare foarte bun in esutul nconjurtor. 4. Mioplastiile Se folosesc excepional, n cazul cand contrainciziile de detensionare sau autoplastiile nu permit nchiderea orificiului de eventraie. Sunt metode laborioase, care necesit mobilizri din muchii coapsei gracilis sau dreptul intern. Ali autori mobilizeaz lamboul musculo-aponevrotic al fasciei lata, acoperind defecte parietale sau anterioare abdominale. Au indicaii excepionale, rezervate subiecilor tineri la care o alt tehnic este imposibil. 5. Protezele Datorit limitelor pe care le au tehnicile descrise anterior i datorit dorinei de rezolvare radical nc de la inceput a eventraiilor postoperatorii gigante, complexe sau recidivate, tratamentul se orienteaz spre folosirea protezelor sintetice. Cumberland i Scales au definit condiiile pe care trebuie s le indeplineasc materialul sintetic de proteze, pentru a putea fi folosit cu succes maxim. Astfel: materialele nu trebuie s se modifice fizic n contact cu lichidele tisulare; s fie inerte din punct de vedere chimic;
26

 s nu determine o reacie inflamatorie sau de corp strin; s nu fie cancerigene; s fie capabile s reziste la solicitrile mecanice; s poat fi sterilizate; s nu provoace alergie sau hipersensibilizare; s permit fabricarea n forma solicitat. Aloplastiile n cura eventraiilor ridic unele probleme tactice: Cnd se impune folosirea protezelor sintetice? Utilizarea texturilor protetice era atribuit iniial doar eecurilor interveniilor anterioare sau caracterelor morfologice particulare ale defectelor parietale. Majoritatea chirurgilor sunt adepii folosirii materialelor protetice per primam", exceptand situaiile n care refacerea peretelui abdominal este posibil ntr-o manier anatomic n planuri separate, suprapuse, mobile ntre ele i cu traiectul cicatricii orientat cat mai aproape de direcia rezultantei liniilor de for ce guverneaz biomecan ica peretelui abdominal. De regul eventraiile mici i de gradul I sunt tratate cu oarecare superficialitate, 1-2 fire la sfarit de program", ele ngroand randurile celor de ordinul II sau III, schimbandu-i caracterele morfologice i abia atunci devenind candidate la protezare. In aceste condiii devine logic plasarea protezelor de la prima apariie a defectului parietal, cu atat mai mult cu cat se tie c la nivelul cicatricii pot exista multe alte defecte mici, inaparente, iar pe de alt parte prezena punctelor de eventraie traduce predispoziia pacienilor pentru acest gen de complicaii. Ce tip de material de sintez se alege? Aceasta este n principiu o chestiune economic i de obinuin a chirurgului. Se folosesc mai frecvent protezele tip dacron, indiferent de fabricaie (Mersillene sau produsul romanesc Plastex), cu care se obin rezultate bune imediate i la distan. Unde i cum se plaseaz proteza parietal? Calitile biofizice ale texturilor folosite n protezare le fac compatibile i integrabile structurilor nvecinate i aceasta pe seama elementelor conjunctive din jur. Deci plasarea protezelor se va face la nivelul structurilor conjunctive bine reprezentate i active. Elementele vasculare vecine protezei sunt i ele benefice pentru integrarea i transformarea fibroas a acesteia.
27

innd seama de aceste particulariti, locul de elecie n plasarea protezelor va fi cel din interstiiile musculo-aponevrotice ale peretelui abdominal, n funcie de situarea topografic a defectului parietal. - Pentru defectele situate pe linia median, proteza se plaseaz n teaca muchilor drepi abdominali, retromuscular, respectand timpii interveniei chirurgicale descrise de R. Stoppa. - Pentru regiunea hipocondric, innd seama c inciziile transversale intereseaz atat teaca muchilor drepi, cat i muchii lai ai abdomenului, n funcie de situaia inelului, proteza se poate plasa fie exclusiv n teaca drepilor pentru defectele extremitii mediale, fie properitoneal pentru defectele laterale sau cele ce intereseaz ambele segmente ale inciziei. Msuri complementare ce pot contribui la integrarea protezelor :

Acestea sunt gesturi fireti oricrui act chirurgical, cu unele specificaii impuse de campul operator i mai ales la cerinele chirurgiei aloplastice. Experiena a impus cateva gesturi care trebuie efectuate, gesturi justificate de evoluia postoperatorie: hemostaza ngrijit, mai ales a zonei de decolare retromuscular, respectand atunci cand este posibil vasele epigastrice inferioare; drenajul aspirativ obligatoriu al acestei suprafee ntinse; croirea protezei n funcie de dimensiunile defectului parietal, respectnd i forma spaiului n care este plasat; fixarea acesteia cat mai latent cu putin, la distan de marginile defectului i aranjarea ei bine ntins i neted. Restul l va face presiunea abdominal; administrarea obligatorie n doze flash" de antibiotice cu spectru larg, prima doz la inducia anestezic, urmtoarele dou-trei doze la cate 12 ore postoperator; rezolvarea prin capitonaj i drenaj aspirativ a cavitii restante supra-aponevrotice, zon generatoare de multe neplceri n evoluia postoperatorie; mobilizarea precoce postoperatorie a bolnavilor. Dac dup chirurgia clasic reluarea imediat a unor activiti a fost interpretat ca factor determinant al recidivei postprotezare, mobilizarea precoce evit complicaiile, amelioreaz confortul pacienilor i ajut la integrarea morfofuncional. Se poate spune c reluarea rapid a unor activiti duce la diminuarea riscului de recidiv, micorand astfel durata de spitalizare.

28

CAPITOLUL VI
ASPECTE TERAPEUTICE POST-OPERATORII
6.1. ngrijiri post-operatorii
ngrijirea postoperatorie joac un rol important in evoluia favorabil a pacientului chirurgical; exist cateva gesturi importante incluse n urmrirea postoperatorie. Astfel, odat cu ntoarcerea bolnavului la pat, acesta trebuie aezat ntr-un pat nclzit; se evit nclzirea sticlelor cu ap cald, deoarece exist riscul producerii arsurilor. Camera n care trebuie aezat pacientul trebuie s fie aerisit, temperatura de confort trebuie s fie ntre 20-25C. Se prefer luminozitate redus, pentru a permite odihna pacientului i s fie suficient personal medical pentru a efectua manevrele necesare. Pentru a putea urmri n mod corespunztor examinarea pacientului n perioada imediat urmtoare interveniei chirurgicale, asistenta din salonul postoperator va trebui s cunoasc o serie de date clinice: Faciesul trebie s revin la normalitate, treptat, orice modificare a culorii ori a aspectului feei (paloare, cianoz, edem) trebuie s ridice semne de ntrebare i necesit tratament; Limba uscat nseamn hidratare insuficient; Temperatura uor crescut 37.5-38C, n primele zile postoperatorii, exprim o bun reactivitate a pacientului; Febra meninut sau aprut dup 3 zile postoperator poate fi apariia unei supuraii a plgilor operatorii, infecii pulmonare, urinare; Starea de contien a bolnavului va fi evideniat prin cercetarea rspunderii acestuia la ntrebri simple, ori stimuli eventuali dureroi. Agitaia, dezorientarea temporo-spaial, apatia, obnubilarea constituie semne de alarm. Durerile abdominale sunt considerate normale postoperatorii, depinznd de reactivitatea individual, trebuiesc tratate cu antialgice adecvate. Accentuarea durerii, aprut n anumite zone ori asociat cu fenomene inflamatorii iritative abdominal sugereaz fenomenele peritonitice i trebuie semnalat imediat. Tranzitul intestinal este de obicei ncetinit, datorit parezelor intestinale generate de intervenia chirurgical. Absena tranzitului intestinal mai mult de 3 zile postoperator, nsoit de meteorism abdominal i dureri sugereaz sindrom ocluziv, care impune intervenie chirurgical. Diureza se apreciaz atat cantitativ, cat i calitativ.
29

O serie intreag de semne fizice sunt important de a fi recunoscute n perioada de urmrire a bolnavului postoperator : - semnele de insuficien respiratorie; - alterarea strii generale; - durerea sever cu localizri variate; - modificri aprute la nivelul plgii operatorii, pot fi remarcate la simpla inspecie a abdomenului. Supravegherea postoperatorie Se face n compartimentul postoperator. Se supravegheaz funciile vitale (respiraie, puls, temperatur, tensiune arterial, starea de contien, durerea) din 15' n 15' pan devin stabile i se noteaz n fia de trezire a operatului. Se raporteaz imediat medicului anestezist i chirurgului orice modificare (cianoz cu transpiraii, tirajul muchilor intercostali, n caz de obstrucie respiratorie, de exemplu). Se observ aspectul general al operatului: n mod obinuit este palid, cu extremiti reci, cu psihic lent i sensibil la durere. Se verific permeabilitatea i poziia cateterelor, sondelor, tuburilor de dren.

6.2. Alimentaia post-operatorie

Evolutia regimului alimentar post-operator pe zile: Exist indicaii generale privind momentul cand anume trebuiesc introduse diverse alimente n dieta pacientului. Ritmul de adaptare la regimul alimentar difer de la individ la individ. 1 zi post-operatie (p.o): nimic pe cale bucal; 2-3 zile post-operaie: lichide (simple, fara zaharuri concentrate) ,piureuri lungi (aproape lichide); far zaharuri concentrate i sarace n grsimi. Se consum 100 g de lichide pe or pe parcursul unei zilei (nu i n timpul mesei!). 3 zile pana la 3 saptamani post-operaie: diet cu alimente bogate n proteine (aprox 550700 de calorii si 50-60 grame proteine); 150 g de lichide din or n ora. 3-6 saptamani post-operaie: toate alimentele care au fost tolerate anterior, pete i fructe de mare, felii subiri de carne de curcan, felii de branza slaba, fructe coapte sau conservate i nedulcite, cartofi, terciuri, cereale nendulcite n amestec cu lapte degresat sau parial degresat, pui fiert n sup (taiat in bucatele), paine prjit i biscuii, fasole i mazare, carne de vita fiarta i macinat.
30

6-8 saptamani postoperator: carne de pasare (fara piele) taiat cubulete, carnai vegetali, legume nabusite, fructe moi (pepene rou, pepene galben, piersici, prune), paste bine fierte. 3 luni postoperator: carne viel, fructe i legume tari, inclusiv salate. 6 luni post-operator: carne de vit i porc (se poate opta cat mai des pentru carnea de pasare i de peste, pentru c este mai slab). Regimul trebuie sa fie n totdeauna bogat n proteine i sarac n carbohidrai rafinai (fain alb). Ordinea de preferin recomandat: proteine, fructe i legume, cereale integrale.

6.3. Recupererea post-operatorie

Tratamentul post-operator prin cultura fizic medical va fi hotrt de chirurg n colaborare cu specialistul kinetoterapeut. Scopul acestui tratament, din primele zile, este de a combate: - Insuficiena respiratorie favorizat att de ocul anestezic cat i de poziia imobila din pat (favorabil crerii zonelor de atelectazie pulmonar); - Hipotonia muscular si hipokinezia tractului digestive (traduse prin constipaie); - Deficitul circulaiei venoase de ntoarcere, n special la membrele inferioare de asemenea favorizate de inactivitate; - Starea de depresie, de anxietate; - De a preveni unele complicaii poteniale (in special boala tromboembolica, constipaie rebel, retenia de urina, pareza intestinala, toxicoza metabolic, cefaleea post-anestezic).

Se execut: n primul rnd mobilizarea precoce, chiar ncepnd cu a doua zi dup operaie dac nu sunt contraindicaii (oc, stare febril, stare general alterat, semne de hemoragie) stabilite de chirurg. Cu ajutorul kinetoterapeutului se va mobiliza pacientul la margina patului, trecndu-se de la poziia eznd, se execut micri de respiraie precum i micri ale membrelor inferioare. Dac starea bolnavului evolueaza bine, n ziua a treia se poate ajunge la poziia stnd i acesta chiar va putea efectua civa pai prin salon, ajutat. Se repet acest program de micare marindu-se treptat durata i lungimea drumului parcurs, n aa fel nct n 6-7 zile pacientul s poat ajunge s se mite n voie. n afara acestor micri se vor efectua zilnic micri de gimnastic respiratorie, micri ale membrelor superioare i mai ales ale membrelor inferioare, acionnd astfel i musculatura abdominal (ridicarea unui picior i a celuilalt la 20-30 grade de la nivelul patului i a ambelor picioare, iar apoi coborrea lor lent la poziia iniial). De asemenea, pentru a combate deficitul respirator indus de postura de decubit dorsal prelungit, se vor schimba poziiile din culcat. Dac din diferite motive, n primele zile dup operaie pacientul nu poate executa el nsui aceste exerciii, programul de cultura fizic medical poate fi realizat de catre kinetoterapeut prin micri pasive ale membrelor superioare i inferioare,
31

respiraii dirijate, manevre de masaj pe membre, abdomen, ceafa si spate, friciuni i tapotament pe torace. De altfel, masajul este recomandat bolnavilor din prima categorie. La acetia programul va fi aplicat cu mare prudena la prima mobilizare din pat, deoarece statul prelungit in pat face ca ei sa fie mai expui unor accidente tromboembolice. Este i mporatnt ca aceti pacieni, care din diferite motive nu se pot mobiliza in primele 3 -4 zile dupa interveniile chirurgicale, s beneficieze de terapia fizical pasiv, executat de catre terapeut, cu accent pe gimnastica respiratorie, vascular, neuromuscular i schimbarea de poziie n pat. Dup 6-7 zile, n condiii normale de micare, far nici un fel de complicaie i cu o evoluie bun posto-peratorie se poate considera ca s-a intrat ntr-o nou etap care ii propune s consolideze si s desvreasc vindecarea operatorie. n general pacienii mai rmn n spital 7-10 zile din acest moment. Toat atenia medicilor se ndreapt ctre cicatrizarea plgii operatorii i reluarea integral a funciilor alterate. Cultura fizic medical constituie un adjuvant preios al acestei etape terapeutice. Pacienii pot fi sfatuii sa ii reia gimnastica igienic de nviorare, din poziii culcat pe spate sau eznd la marginea patului, 5 6 minute, de preferat sup supravegherea terapeutului. Se permite pacientului sa ii efecectueze toaleta de diminea in salon. n cursul zile, n salon sau sala de gimnastic medical, pacientul poate participa la edine de kinetoterapie, circa 15 minute, in care se pune accent pe respiraie i circulaie, se execut micri ample i corecte ale membrelor superioare, inferioare, toracelui, micri pentru abdomen, mers i chiar alergare uoar. Nu se vor executa micri in poziii inclinate ale capului i corpului, ci eznd sau culcat pe spate. Se va urmri tot timpul o buna reglare a respiraiei. Aceste exerciii au efecte favorabile i asupra sistemului nervos central, a sferei afective, in general asupra intregului organism, favoriznd astfel cicatrizarea plgii. Pe timp favorabil se pote executa mici plimbri in curtea spitalului, supravegheate, 15-20 de minute, sau se poate face o lectur stnd pe banc n aer liber, circa 30 minute. Friciunile corpului cu un prosop umed , alternnd cu unul uscat, baile de soare, de aer si masajul sunt binevenite si eficiente. Exist statistici care atest scurtarea timpului de vindecare la pacienii operai care au beneficiat de terapia prin micare, comparativ cu cei ce nu au urmat acest tratament. De asemenea procentul complicaiilor post-operatorii este semnificativ mai redus la cei ce au beneficiat de aceasta medicaie si de mobilizarea precoce, comparativ cu cei ce nu au fost mobilizai. Odat cu cicatrizarea plagii si suprimarea firelor sau agrafelor, pacientul prasete spitalui revenind in mediul familial, pentru convalescen, care reprezint consolidarea morfologic i funcional a vindecrii i apoi reintegrarea socio-profesional. Este profund greit optica unor bolnavi care schimb patul de spital cu cel de acasa, prelungind astfel adevarata vindecare si ntrziidn astfel reintegrarea. n etapa convalescenei chirurgicale, terapia prin cultura fizic medical apare ca cea mai raional i eficient, bineneles far a minimaliza i alte indicaii terapeutice date de chirurg la ieirea din spital.

32

Se efectueaz: - Reprize de gimnastica igienic de nviorare dimineaa la deteptare; I Mers pe vrfuri cu pai mari, cu braele balansnd pe lnga corp (30 pasi), pai fandai alternativ, cu piciorul drept i stng, braele n sus (30 pai) II Stnd cu braele pe lng corp 1-6 ducerea braelor n lateral i rotaii mici spre spate, 6-8 cobaorea braelor (810). III Stnd cu braele pe lng corp: 1-2 ridicarea piciorului drept nainte, ct mai sus, cu ducerea minilor n umeri; 3-4 revenire; 5-6 ducerea piciorului drept n lateral cu ducerea minilor pe olduri; 7-8 revenire; se repet i cu celalalt picior (810).

Gimnastic corectiv i stimulatorie efectuate 15-20 minute zilnic se asociaz cu mersul pe jos 1-2 ore; - Bai de soare; - Friciunile corporale i masaj; - Mersul pe biciclet; - notul in bazin (dac plaga este vindecat); - Duul i baia n cad. n general, depinznd de natura i dificultatea interveniei chirugicale, cu o convalescena bine condus ntre 14-28 de zile, se reuete o buna reintegrare socioprofesional i un randament corespunztor la reluarea efortului professional.

33