SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A ABDOMENULUI

Abdomenul este segmentul subdiafragmatic al trunchiului i are form de cilindru turtit sagital. Poriunea superioar acoperit de coaste constituie, de fapt, segmentul toraco-abdominal, iar poriunea inferioar, cavitatea pelvin, constituie segmentul abdomino-pelvin. n partea superioar, abdomenul este separat de cavitatea toracic prin diafragm, strbtut de hiatusul esofagian i orificiul aortic, delimitate de pilierii diafragmei, iar n partea inferioar este nchis de diafragmul pelvin al ridictorilor anali, care l separ de regiunea perineal. Anatomic, abdomenului i se descriu pereii abdominali (anterolaterali, posterior, superior i inferior) i un coninut (viscere intraperitoneale, retroperitonealizate i extraperitoneale). Forma i dimensiunile abdomenului sunt variabile i depind de talie, vrst, sex, starea de nutriie, tonusul musculaturii abdominale i diverse stri fiziologice sau patologice. Abdomenul are o form cilindric plat antero-posterior, cu o nlime de 33cm de la simfiza pubian la apendicele xifoid. Aspectul tipic poate fi nlocuit, uneori, de un abdomen globulos (copii, subiecii pletorici) sau un abdomen de forma unui con inversat, tipic feminin. Statusul morfofuncional al peretelui abdominal i al organelor interne poate defini diferite tipologii ale abdomenului: la subiecii obezi sau la cei cu ascit abdomenul are form de batracian, n sarcina la termen abdomenul este globulos. Explorarea clinic a abdomenului prin inspecie i palpare permite identificarea unor repere anatomice importante. Pe linia median anterioar xifopubian identificm scobitura subxifoidian (foseta epigastric), care se continu n jos cu o denivelare (un ant) median, linia alb. Acest an este mai evident n special la persoanele cu musculatura hipertrofic. De-a lungul acestei linii gsim cicatricea ombilical, care se prezint la adult ca o depresiune avnd n centru cicatricea ombilical, cu form n general stelat, de 7-10 mm. n partea inferioar anul are tendina de a se pierde la nivelul proeminenei pubiene, unde se descrie muntele lui Venus la femeie sau penilul la brbat. De o parte i de alta a liniei mediane se observ, la subiecii slabi, mici anuri dispuse transversal care corespund inseriilor tendinoase ale muchilor drepi abdominali, iar lateral marginile laterale ale muchilor drepi abdominali. Sub rebordul costal drept i stng se gsesc anurile subcostale, care coboar pn la nivelul muchilor anurilor vertebrale. Pe prile laterale, n afara drepilor abdominali, se gsesc dou proeminene determinate de corpul muscular al muchilor oblici, care se continu pn posterior, unde se ridic muchii paravertebrali care formeaz masa muscular lombar. n practica medical se identific anumite linii convenionale: linia median xifo-pubian, liniile paramediane sau pararectale la nivelul marginilor laterale ale muchilor drepi abdominali, liniile subcostale la nivelul rebordurilor, linia biiliac, care unete liniile cele mai ridicate ale crestelor iliace, linia bispinoas care unete spinele iliace anterosuperioare, linia spino-pubian a arcadei crurale a lui Malgaigne. Peretele antero-lateral al abdomenului, accesibil explorrii clinice i chirurgicale, este format dintr-o structur musculoaponevrotic, contractil activ i continent, format din muchii drepi abdominali, nvelii n teaca drepilor pe linia median i muchii lai (marele oblic, micul oblic i transversul) pe prile laterale. Peretele posterior corespunde coloanei vertebrale i maselor musculare lombare. Prin intersectarea liniei xifopubiene cu linia ombilical transvers, peretele anterior poate fi divizat n patru cadrane. n fiecare cadran se proiecteaz organele coninute n cavitatea peritoneal: -n cadranul superior drept - ficatul, colecistul, capul pancreasului, duodenul, rinichiul i suprarenala dreapt, unghiul drept al colonului; -n cadranul superior stng - stomacul, splina, rinichiul i suprarenala stng, corpul i coada pancreasului, unghiul stng al colonului; - n cadranul inferior drept - cecul cu apendicele vermiform, ovarul i anexa dreapt; -n cadranul inferior stng poriunea inferioar a colonului descendent, sigmoidul, ovarul i anexa stng. Vezica urinara i uterul se proiecteaz median i inferior. Anatomoclinic, la nivelul peretelui anterolateral al abdomenului se descriu nou zone, delimitate de dou linii verticale ridicate din mijlocul arcadelor crurale i de dou linii orizontale, tangente la marginea inferioar a toracelui i la crestele iliace. Aceste zone sunt: hipocondrul drept, epigastru, hipocondrul stng, flancul drept, mezogastru, flancul stng, fosa iliac dreapt, hipogastru, fosa iliac stng. Pornind de la aceste zone, nomina anatomica stabilete urmtoarele regiuni anatomice: epigastric, hipocondrul drept i stng, suprapubian, lateral dreapt i stng, inghinal dreapt i stng. Anatomotopografic se descriu urmtoarele regiuni: sternocostopubian, ombilical, costoiliac, inghinoabdominal. Cele trei etaje (superior - toracoabdominal, mijlociu abdominal propriu-zis i inferior abdominopelvin) corespund celor trei compartimente intraabdominale (supramezocolic, submezocolic i abdominopelvin). Pe peretele abdominal se pot proiecta marginile principalelor organe intraabdominale. Marginea anterioar a ficatului este indicat de o linie oblic, ce intersecteaz la stnga i n sus arcul costal de la nivelul coastelor VII i VIII, n timp ce la dreapta i n jos trece la nivelul medioclavicular al coastelor IX i X.

Stomacul se proiecteaz pe grilajul costal stng, are forma unei semilune spaiul semilunar a lui Traube. Poriunea peretelui anterior al stomacului care se proiecteaz direct pe peretele abdominal, descrie o zon triunghiular limitat la stnga de arcada costal i la dreapta de marginea antero-inferioar a ficatului, denumit triunghiul lui Labbe. Splina, situat n spaiul supramezocolic stng, se proiecteaz la nivelul regiunii inferolaterale stngi a peretelui toracic, ntre coastele IX i XI. Polul su superior este identificat la punctul de intersecie ntre linia vertical trasat la circa 5 cm posterior medioaxilar i coasta a IX-a, n timp ce polul inferior este identificat la punctul de intersecie ntre linia medioclavicular i spaiul intercostal X-XI. Peretele anterolateral prezint o serie de puncte slabe n zone anatomice precise, care n anumite condiii favorizante permit apariia herniilor abdominale. Traumatismele accidentale i operatorii pot modifica rezistena peretelui anterolateral schimbnd raportul dintre presiunea intraabdominale i rezistena intraparietal, ceea ce duce la apariia eventraiilor i evisceraiilor. Punctele slabe ale peretelui abdominal se gsesc n anumite zone topografice: - regiunea liniei albe n zona supraombilical, unde putem ntlni herniile liniei albe, n general de mici dimensiuni, exteriorizate prin orificiile vaselor i nervilor intercostali, la nivelul interseciilor liniilor albe i diastazisul muchilor drepi abdominali; - regiunea ombilical, unde apar herniile ombilicale i paraombilicale; - regiunea inghino-abdominal, care conine traiectul inghinal, prin care trece, la brbat, cordonul spermatic din abdomen spre burse, iar la femeie, ligamentul rotund din abdomen spre labiile mari; conine n profunzime trei fosete inghinal extern (n afara arterei epigastrice, pe unde se angajeaz, la nivelul orificiului inghinal profund, herniile inghinale oblice externe), inghinal mijlocie (ntre artera epigastric i cordonul arterei ombilicale, pe unde se formeaz herniile directe) i foseta inghinal intern (situat ntre uraca i cordonul arterei inghinale, pe unde apar, foarte rar, herniile inghinale interne); - zona triunghiului J. L. Petit, delimitat de marele dorsal, marele oblic i creasta iliac, prin care se pot dezvolta hernii lombare, rare; - patrulaterul lui Grynfelt sau tetragonul lui Krause, delimitat de coasta a XII-a, masa sacrolombar, micul dinat posteroinferior i micul oblic, prin care apar hernii lombare. Mai exist i alte zone, n afara peretelui anterolateral al abdomenului, prin care se pot forma hernii rare, de obicei mici, care trec adesea neobservate la examenul clinic: regiunea triunghiului Scarpa, sub arcada crural, pentru herniile crurale, regiunea obturatorie pentru herniile cu acelai nume, regiunea perineal pentru herniile perineale i regiunea fesier pentru herniile ischiatice. Cercetarea sistematic a acestor zone slabe la explorarea abdomenului este obligatorie n toate cazurile i, mai ales, n fa a unui tablou ocluziv, care poate fi provocat de o hernie strangulat de mici dimensiuni. Examenul abdomenului, care se face n cadrul examenului general sau examenului local, apeleaz la metodele clasice ale examenului clinic: inspecie, palpare, percuie i auscultaie. Inspec ia ofer date privind aspectul pielii, grosimea peretelui abdominal, participarea la micrile respiratorii, prezena micrilor peristaltice etc. Inspecia apreciaz grosimea paniculului adipos (gradul de obezitate), modificrile de volum. Absena micrilor respiratorii ale peretelui abdominal este un posibil semn de peritonit. Aspectul pielii ne poate arta prezena vergeturilor, a cicatricilor postoperatorii sau posttraumatice, a coloraiei icterice. Evidenierea unei reele venoase subcutanate abdominale, care se continu cu venele de la rdcina coapsei sau cu venele superficiale toracice denot o circulaiei colateral de tip porto-cav sau cavo-cav. Prezena undelor peristaltice la nivelul peretelui abdominal indic un obstacol digestiv nalt, piloro-duodenal (semnul Kussmaul n stenoza piloric) sau ileocolic, n ocluzia intestinal mecanic. Palparea se face n decubit dorsal, cu trunchiul uor ridicat i coapsele flectate, executndu-se cu mna a plat, sistematizat, blnd, dar insistnd, ncepnd din zona cea mai ndeprtat de cea dureroas. Palparea apreciaz grosimea esutului celular subcutanat n zona subombilical (pliul cutanat), tonicitatea peretelui abdominal, prezena unor procese inflamatorii (omfalite), tumori cutanate sau subcutanate (lipoame, fibroame, chisturi sebacee). Prin palpare se vor controla cu atenie zonele herniare, ncepnd cu cele epigastrice, ombilicale, inghinale, lombare i, mai ales, femurale. De asemenea, palparea evideniaz existena unor puncte sau zone dureroase, care orienteaza diagnosticul topografic de organ sau chiar diagnosticul etiologic. Punctele dureroase abdominale sunt: punctul xifoidian, punctul epigastric, punctul solar, punctul ombilical (de sus n jos pe linia xifo-ombilical), punctul cistic (sub vrful coastei a X-a), punctul duodenal (sub precedentul), punctul pancreatic (situat pe linia ombilico-vezicular, mai aproape de ombilic), punctele apendiculare Morris (unde linia spino-ombilical intersecteaz marginea lateral a dreptului), MacBurney (la unirea 1/3 extern cu 2/3 interne ale liniei spino-ombilicale), Lanz (la unirea 1/3 dreapt cu 2/3 stngi ale liniei bispinale) i Sonnenburg (la unirea liniei bispinale cu marginea dreptului), punctele pancreatice Mallet-Guy (sub vrful coastei a X-a stngi) i Mayo-Robson (costovertebral stng), punctul ovarian (deasupra mijlocului arcadei crurale), punctul uterin (suprapubian). Sunt descrise i zone dureroase abdominale: triunghiul Iacobovici, delimitat de linia bispinal, spino-ombilical i marginea lateral a muchiului drept de partea dreapt (apendicita acut), zona pancreatico-coledocian a lui Chauffard, juxtaombilical, delimitat de zona xifo-ombilical i linia ombilico-vezicular.

Tot la palpare se practic manevra Murphy, care este pozitiv n bolile veziculei biliare i care const n durere provocat de palparea n hipocondrul drept, sub punctul cistic, cu insinuarea degetelor palpatoare sub rebordul costal cnd bolnavul inspir profund. n leziunile inflamatorii apendiculare s-au descris manevre care provoac durere: manevra Blumberg (compresiunea lent i profund a peretelui abdominal, urmat de decompresiunea brusc provoac durere n fosa iliac dreapt), manevra Rowsing (apariia durerii n fosa iliac dreapt prin palparea profund a fosei iliace stngi, prin distensia cecului dup migrarea aerului din colon din stnga n dreapta), manevra Lapinski-Javorski (compresiunea prin palpare a zonei ceco-apendiculare n timp ce bolnavul ridic membrul inferior drept cu gamba n extensie contracia psoasului). Palparea abdomenului poate descoperi un semn fizic foarte important, patognomonic pentru peritonita acut contractura muscular. Aceasta se percepe la palpare, care se realizeaz cu mna a plat, ncepnd cu zonele cele mai ndeprtate ale contracturii iniiale, ca o stare de tensiune rigiditate muscular, permanent, involuntar i rezistent, aazisul abdomen de lemn. Ea este determinat de iritaia continu a musculaturii abdominale de ctre procesul inflamator peritoneal, care face ca peretele s nu participe la micrile respiratorii. Punctul de plecare al contracturii abdominale indic sediul i cauza leziunii care a determinat peritonita acut generalizat secundar: fosa iliac dreapt apendicit acut perforat, epigastru ulcer gastric sau duodenal perforat, hipocondrul drept colecistit acut gangrenoas perforat; apoi contractura se generalizeaz urmnd drumul parcurs de lichidele patologice care se rspndesc n marea cavitate peritoneal. Dup 24 de ore, contractura poate s dispar prin oboseala muscular, lsnd locul unui meteorism care traduce o stare avansat a peritonitei. Contractura poate lipsi la vrstnicii tarai, cu perete flasc aton. Contractura muscular adevrat semneaz prezena peritonitei si impune tratament chirurgical n urgen. Palparea poate nregistra i aprarea muscular, care const ntr-o stare de ncordare muscular, care apare n momentul palprii, care poate fi nvins de o palpare blnd, n sensul c bolnavul se apr n momentul examinrii. Aprarea muscular traduce o iritaie peritoneal determinat de prezena sngelui n peritoneu, de revrsatul pancreatic din peritonita acut, de un proces preproliferativ. Sunt descrise i false contracturi, care apar n sindroame pseudoperitoneale, ntlnite n traumatismele vertebromedulare, pneumonii i pleurezii bazale, colici renale, rupturi ale muchilor abdominali. Percu ia este o metod de explorare simpl, care poate oferi informaii importante chirurgului. La percuia n hipocondrul drept se nregistreaz matitatea hepatic, care poate s dispar n cazul unui pneumoperitoneu masiv determinat de un ulcer gastric sau duodenal perforat sau o alt perforaie digestiv (intestin subire, colon). Dispariia matitii prehepatice, tradus radiologic de prezena pneumoperitoneului, alturi de contractur i antecedentele ulceroase, sugereaz diagnosticul de ulcer peptic perforat. Timpanismul abdominal se ntlnete n ocluzia intestinal mecanic, alturi de durerile colicative, oprirea tranzitului pentru gaze i materii fecale, meteorism. Matitatea deplasabil pe flancuri i semnul valului (percuia cu degetele ntr-un flanc i perceperea undei transmise n flancul opus atunci cnd un ajutor ine mna cu marginea cubital pe linia median) arat prezena lichidului liber n cavitatea peritoneal (ascit). Vezica urinar n retenie sau prezena unui chist ovarian voluminos se traduce printr-o zon de matitate cu limita superioar curb, convex n sus, ceea ce o difereniaz de ascit. Ausculta ia abdomenului poate nregistra prezena zgomotelor hidroaerice, date de hiperperistaltismul intestinal din ocluzia intestinal mecanic. Auscultaia poate descoperi diferite sufluri vasculare n aria abdominal. Examenul clinic clasic trebuie completat obligatoriu cu tu eul rectal i tu eul vaginal, care ofer date despre patologia organelor genitale interne la femeie, a anusului i a rectului inferior. Tueul rectal sau vaginal poate identifica iptul Douglas-ului (durere i mpstare a fundului de sac peritoneal), prezena sngelui intraperitoneal (semnul lui Proust) sau prezena unui abces localizat la acest nivel. n caz de invaginaie intestinal, la tueul rectal se observ prezena sngelui pe deget. Datele oferite de examenul clinic sunt completate de explorrile de laborator indicate de observaiile clinice i, mai ales, de explorrile endoscopice i imagistice (radiografie abdominal simpl, ecografie, CT, IRM). n cazuri speciale, se poate apela la puncie abdominal diagnostic sau laparoscopie exploratorie.