INTESTINUL

GROS
DR. CRISTINA STĂNESCU
ȘEF DE LUCRĂRI
 INTESTINUL GROS
• Începe la orificiul ileocecal și se termină la orificiul
anal. Formează un cadru în jurul viscerelor din
etajul submezocolic. Prezintă trei segmente: cecul,
colonul și rectul.
• Are forma literei U răsturnat, o lungime de 1,6 m și
un calibru mai mare la nivelul cecului.
• Cecul și colonul ascendent corespunde porțiunii
iliace a coxalului drept și coastei a zecea drepte.
• Colonul transvers trece peste L2.
• Unghiul colic stâng corespunde C8 stângi.
• Colonul descendent coboară lateral de procesele
costiforme lombare stângi.
• Colonul sigmoid corespunde porțiunii iliace a
coxalului stâng, L5, fața anterioară a sacrului, până
la S3 unde se continuă cu rectul până la vârful
coccigelui.
 CONFORMAȚIE EXTERIOARĂ
• Intestinul gros este mai scurt, are un lumen mai larg și o mobilitate mai
redusă față de intestinul subțire.
• Teniile intestinului gros sunt trei benzi musculare care iau naștere la
nivelul inserției apendicelui vermicular, diverg și se răspândesc anterior,
posterolateral și posteromedial. Își pierd individualitatea la nivelul rectului,
unde se continuă cu stratul muscular longitudinal al acestuia. O tenie este
vizibilă în tot lungul intestinului gros și se numește tenia liberă, a doua
corespunde inserției mezocolonului dorsal primar și se numește tenia
mezocolică, iar a treia dă inserție omentului mare pe colonul transvers și se
numește tenia omentală.
• Haustrele colice sunt porțiuni dilatate, separate prin șanțuri transversale
care proemină în lumenul intestinului gros sub forma unor creste
falciforme numite plice semilunare.
• Apendicele epiploice sau omentale sunt ciucuri grăsoși, cu forme diferite
și înveliș peritoneal, care se inseră la nivelul teniilor. Împiedică erodarea
seroasei în timpul mișcărilor intestinului gros.
 CONFORMAȚIE INTERIOARĂ
• Tunica seroasă este reprezentată de peritoneul visceral, care acoperă în
totalitate sau parțial segmentele intestinului gros. Are o grosime de 1 mm sub
care se află o lamă subțire de țesut conjunctiv subperitoneal (stratul subseros).
• Tunica musculară este alcătuită din fibre musculare netede dispuse în două
straturi: longitudinal (superficial) și circular (profund, formează sfinctere:
sfincterul ileocecal, inelul colonului transvers, inelul unghiului splenic, inelul
sigmoidian).
• Tunica submucoasă este alcătuită din țesut conjunctiv lax, vase, nervi, fiind
mai puțin dezvoltată ca la intestinul subțire.
• Tunica mucoasă este mai groasă decât cea a intestinului subțire. Este formată
dintr-un epiteliu cilindric cu numeroase glande Lieberkun și un corion cu
infiltrații limfoide. Este netedă, nu prezintă valvule conivente și nici vilozități
intestinale. Conține glande tubulare care secretă o cantitate importantă de
mucus. Prezintă o mare capacitate de absorbție.
• În corionul mucoasei intestinului gros nu se mai găsesc plăcile Peyer, dar are în
schimb mulți foliculi limfatici, care îi conferă o mare capacitate de apărare
împotriva infecțiilor.
 CECUL
• Cecul este considerat un diverticul al colonului
ascendent, situat inferior planului unde ileonul
se continuă cu intestinul gros.
• Lungimea de 7 cm și o lărgime de 7 cm.
• În 80% din cazuri cecul se găsește în fosa iliacă
dreaptă, unde este fixat prin ligamentul
superolateral, dependent de mezocolon și prin
ligamentul medial dependent de mezenter.
• Cel mai frecvent peritoneul înconjură cecul în
totalitate.
• În 15-20% din cazuri poate avea poziții
ectopice: subhepatică, retrocecală, mezoceliacă
sau la stânga liniei mediane.
• În majoritatea cazurilor cecul este liber și
relativ mobil în loja sa și poate fi exteriorizat
cu ușurință.
 RAPORTURILE CECULUI
• Anterior, cu peretele abdominal
anterolateral.
• Posterior are raport cu elementele din fosa
iliacă: mușchiul iliopsoas, nervul femural
cutanat lateral, nervul femural și vasele
iliace externe.
• Lateral are raport cu peretele abdominal
anterolateral și cu fosa iliacă dreaptă.
• Inferior se află unghiul diedru dintre fosa
iliacă dreaptă și peretele abdominal anterior.
• Medial are raport cu ultimele anse iliale și
cu apendicele vermiform. Pe ea se
implantează ileonul, formând cele două
unghiuri: ileocolic și ileocecal.
• Extremitatea superioară se continuă cu
colonul ascendent.
• Orificiul ileocecal este
prevăzut cu valva ileocecală
care prezintă o valvă
superioară și una inferioară,
care se unesc la extremitățile
lor, constituind comisura
anterioară și posterioară, de
unde pornește câte un repliu
de mucoasă, denumit frâul
valvei ileocecale.
• Orificiul apendicelui
vermiform se află situat la 2-
3 cm inferior de orificiul
ileocecal. Prezintă inconstant
o valvă (valvula lui Gerlach).
 APENDICELE VERMIFORM
• Este o prelungire situată la nivelul peretelui
medial al cecului, sub orificiul ileocecal.
• Are o lungime de 6-12 cm și un diametru de 5-8
mm. Prezintă o porțiune fixată la nivelul cecului
și o parte mobilă, cu o îngustare în porțiunea
mijlocie.
• De pe partea sa medială pornește un repliu seros,
numit mezoapendice, care îl cudează.
• Când mezoul este scurt, apendicele este situat
medial față de cec, iar când mezoul este lung
poate lua poziții diferite.
• La nivelul corionului mucoasei prezintă
numeroase elemente limfatice, motiv pentru care
a fost numit amigdala abdominală.
• Se proiectează pe peretele anterolateral al
abdomenului, la unirea 1/3 drepte cu 2/3 stângi
ale liniei bispinale. Durerea se percepe la
mijlocul liniei spinoombilicale drepte, numită
zona lui Mac Burney.
 RAPORTURILE APENDICELUI VERMIFORM
• În poziție descendentă, are raport anterior cu
peretele abdominal, posterior cu mușchiul iliac,
lateral cu cecul și medial cu ansele intestinale.
• Apendicele extern coboară până în unghiul
diedru format de peretele abdominal anterior cu
fosa iliacă internă.
• Apendicele intern se îndreaptă spre interiorul
cavității peritoneale și ia contact cu ansele
ileale.
• În poziție laterală, se situează lateral față de
cec și colonul ascendent, în șanțul paracolic dr.
• În poziție ascendentă sau retrocecală are
raport cu peretele posterior al cecului și al
colonului ascendent, cu fața anterioară a
mușchiului psoas iliac, ureterul, ramurile
plexului lombar și rinichiul drept. Un abces
apendicular poate simula un abces perinefritic.
 APENDICELUI VERMIFORM
• Arterele cecului și apendicelui provin din artera ileocolică, ramură a
arterei mezenterice superioare.
• Artera ileocecală emite ramuri în vecinătatea unghiului ileocolic: a. cecală
anterioară, a. cecală posterioară și apendiculară.
• Venele drenează în vena ileocolică care se varsă în vena mezenterică
superioară. Când venele stabilesc comunicări cu cele din regiunea lombo-
iliacă (apendice retroperitoneal), infecția de la apendice se poate propaga
la spațiul retroperitoneal.
• Limfaticele iau naștere în rețele de capilare limfatice situate în tunica
submucoasă și drenează în nodurile ileocolice.
• Se disting 3 grupe de vase limfatice:
• Vase anterioare care converg către noduri cecale anterioare
• Vase posterioare care se îndreaptă către noduri cecale posterioare
• Vase limfatice ale apendicelui vermiform care stabilesc comunicări cu
rețele subseroase ale colonului. Așa se explică inocularea microbiană a
aperitoneului, în absența perforării apendicelui.
 COLONUL ASCENDENT
• Este cuprins între cec și flexura colică dreaptă.
Se întinde de la creasta iliacă dreaptă până la o
linie orizontală trasată prin C 10.
• Are o lungime de 12-15 cm și se îndreaptă oblic
anteroposterior, cu extremitatea superioară mai
profundă.
• Este un segment fix, alipit de peritoneul parietal
posterior cu ajutorul mezocolonului ascendent,
prin intermediul fasciei de acolare a lui Toldt
dreaptă.
• Colonul ascendent prezintă trei tenii: tenia
liberă (anterior), tenia omentală (posterolateral)
și tenia mezocolică (posteromedial).
• Numărul haustrelor colice este de 7-8, iar
apendicele epiploice sunt mai rare decât pe
colonul stâng.
 RAPORTURILE COLONULUI ASCENDENT
• Anterior are raport cu peretele
abdominal anterolateral, unele anse
intestinale și marginea laterală dreaptă a
omentului mare.
• Posterior are raport cu peretele
abdominal posterior, mușchiul iliac,
creasta iliacă, marginea laterală a
mușchiului pătratul lombelor și fața
anterioară a rinichiului drept.
• Medial are raport cu mușchiul psoas,
ureterul drept, vasele genitale și ansele
intestinale.
• Lateral se găsește spațiul paracolic
drept și peretele abdominal
anterolateral.
 FLEXURA COLICĂ DREAPTĂ
• Este situată la nivelul extremității anterioare a
coastei a X-a și a XI-a drepte.
• Se prezintă sub forma unui unghi de 60-80
grade sau mai ascuțit când colonul transvers
este coborât.
• Flexura colică dreaptă este imobilă, fixată de
ligamentul colofrenic drept, ligamentul
hepatocolic, cisticocolic și cisticoduodenocolic.
• Anterior și superior are raport cu fața viscerală
a ficatului pe care determină amprenta colică.
• Posterior se găsește polul inferior al rinichiului
drept și porțiune descendentă a duodenului și
flexura duodenală inferioară.
• Inferior și medial se află ansele intestinale.
• Obliterarea omentului colic drept alipește cele
două laturi ale unghiului colic drept.
 COLONUL TRANSVERS
• Reprezintă porțiunea mijlocie a
colonului, situat între flexura
colică dreaptă și stângă, cu un
traiect oblic ascendent de la
dreapta la stânga (C10 dreapta –
C8 stânga) și o lungime medie de
50-60 cm.
• Prezintă multiple haustre colice.
• Teniile musculare se orientează
anterior, posterosuperior și
posteroinferior.
• Pe marginea inferioară se inseră
omentul mare.
 COLONUL TRANSVERS
• Segmentul drept, scurt, relativ fix se
întinde de la flexura colică dreaptă
până la încrucișarea cu vasele
mezenterice superioare.
• Are următoarele raporturi:
• Anterior cu ficatul și peretele
abdominal anterolateral.
• Posterior cu rinichiul drept,
duodenul și capul pancreasului.
• Superior se află fața viscerală a
ficatului de care este legat prin
ligamentul hepatocolic.
• Inferior se găsesc ansele intestinului
subțire și flexura duodenojejunală.
 COLONUL TRANSVERS
• Segmentul stâng este mai lung, mai mobil,
datorită mezocolonului transvers care îl
ancorează la peretele abdominal posterior.
Este cuprins între porțiunea descendentă a
duodenului și flexura colică stângă. Descrie o
curbă cu concavitatea posterosuperior.
• Are următoarele raporturi:
• Anterior cu peretele abdominal anterolateral.
• Posterior este unit prin mezocolonul
transvers de peretele abdominal posterior. La
acest nivel se află pancreasul, potcoava
duodenală, fața anterioară a rinichiului stâng
și flexura duodenojejunală.
• Superior are raporturi cu curbura mare a
stomacului prin intermediul ligamentului
gastrocolic.
• Inferior se găsesc ansele intestinului subțire.
 FLEXURA COLICĂ STÂNGĂ
• Se situează între colonul transvers și
descendent sub forma unui unghi ascuțit, la
nivelul C8.
• Este situată profund, în hipocondrul stâng.
• Mijloace de fixare:
• Ligamentul colofrenic stâng, provenit dintr-un
diverticul stâng al pungii epiploice la care se
adaugă și o prelungire a mezocolonului transv.
• Fascia de acolare Toldt stângă, prin
extremitatea superioară.
• Anterior are raport cu fața posterioară a
curburii mari a stomacului.
• Posterior cu fața anterioară a rinichiului stâng
și cu sinusul renoparietal stâng.
• Superior și lateral se află fața colică a splinei.
 COLONUL DESCENDENT
• Continuă flexura colică stângă și se termină la creasta
iliacă stângă. Are o lungime de 14-20 cm și un calibru
mai redus. Este situat în profunzime, cu un traiect
vertical, în șanțul delimitat de rinichiul stâng și de
peretele abdominal anterolateral.
• Este fixat la peretele abdominal posterior prin
mezocolonul descendent, cu ajutorul fasciei Toldt stângă,
peritoneul visceral acoperind fața sa anterioară și cele
două fețe laterale.
• Anterior are raport cu ansele intestinului subțire și
omentul mare.
• Posterior se află diafragmul, mușchiul transvers
abdominal și mușchiului pătratul lombelor.
• Medial se află rinichiul stâng și arcul vascular al lui
Treitz.
• Lateral cu spațiul paracolic stâng și peretele abdominal
anterolateral.
 COLONUL SIGMOID
• Este porțiunea terminală a colonului cuprinsă între
creasta iliacă stângă și S3.
• Caracteristici: calibru uniform, cu ștergerea
haustrelor colice și a șanțurilor profunde, abundența
apendicelor epiploici, reducerea teniilor musculare
la două (anterioară și posterioară) și o vascularizație
mai bună.
• Morfologic prezintă trei porțiuni separate prin
două unghiuri:
• Prima porțiune fixă denumită colonul iliac
• A doua porțiune este mobilă, cunoscută sub numele
de ansă pelviană.
• A treia porțiune are mobilitate redusă, fiind
denumită porțiunea rectosigmoidiană.
• Anatomotopografic prezintă două segmente: iliac și
pelvin.
• COLONUL ILIAC
• Începe la nivelul crestei iliace
stângi și se termină la marginea
medială a mușchiului psoas stâng.
• Se mulează pe concavitatea fosei
iliace stângi, prezentând o curbură
cu concavitatea superomedial.
• Anterior are raport cu peretele
abdominal anterolateral și ansele
intestinului subțire.
• Posterior cu fascia Toldt stângă,
vasele genitate stângi, vasele
circumflexe iliace stângi, vasele
iliace externe stângi și nervul
genitofemural stâng.
• COLONUL PELVIN
• Are originea la marginea medială a
mușchiului psoas stâng și se termină la
nivelul S3.
• Este mobil și are o lungime de 25-40 cm.
• Este suspendat de peretele abdominal
posterior prin mezocolonul pelvin.
• Inițial are o direcție tranversală, ușor sinuoasă
până la partea dreaptă a strâmtorii superioare
a pelvisului osos, după care se îndreaptă
inferior, posterior și medial către rect.
• La origine încrucișează vasele iliace externe.
Anteroinferior are raport cu vezica urinară,
iar la sexul feminin, cu uterul, ligamentee
largi.
• Posterior corespunde rectului, iar superior,
anselor intestinului subțire.
• Vascularizația arterială este
realizată prin ramuri din artera
mezenterică superioară (prin artera
ileocolică, artera colică dreaptă,
artera unghiului drept, artera colică
mijlocie) și artera mezenterică
inferioară (prin ramuri din artera
colică stângă superioară și trunchiul
sigmoidienelor).
• Arterele colice se anastomozează,
formând arcadele paracolice.
• Venele se varsă în cele două vene
mezenterice: superioară și
inferioară.
• Limfaticele se adună într-o
arcadă de noduri paracolice din
care pornesc vase limfatice care
se varsă în nodurile mezenterice
superioare și inferioare.
• Colonul drept primește fibre
simpatice din ganglionii celiaci
și mezenterici superiori și fibre
parasimpatice din nervii vagi.
• Colonul stâng primește inervație
simpatică prin intermediul
plexului mezenteric inferior, iar
cea parasimpatică prin nervii
splanhnici pelvieni.
 RECTUL
• Limita superioară corespunde vertebrei S3, iar
cea inferioară este reprezentată prin orificiul
anal.
• Prezintă o parte pelviană, mai lungă și mai
largă, numită ampula rectului și o parte
perineală, mai scurtă și mai îngustă, numită
canalul anal.
• Prezintă 2 curburi în plan sagital: flexura
sacrată și flexura perineală, care indică limita
dintre cele 2 segmente rectale.
• Prezintă 2 curburi în plan frontal, mai puțin
constante și mai puțin exprimate. Sunt situate
pe segmentul pelvian. Curbura superioară are
concavitatea spre stânga și este situată la
nivelul vertebrelor S3-S4. Curbura inferioară
are concavitatea spre dreapta și este situată în
dreptul articulației sacrococcigiene.
 LOJA RECTALĂ
• Posterior - sacrul și coccisul pe care se
inseră mușchii piriform și coccigian.
• Lateral – mușchii ridicători anali.
• Pereții laterali și posterior sunt acoperiți
de fascia parietală a pelvisului.
• Anterior – septul retrovezicoprostatic
la bărbat, parametrul, la femeie.
• Inferior – loja este închisă de
aderențele ridicătorilor anali și fasciile
acestora.
• Superior – loja este închisă incomplet
de peritoneu.
• Ampula rectală este învelită într-o teacă
fibroasă numită fascia rectală.
 AMPULA RECTALĂ
• Fața posterioară se mulează în concavitatea sacrului și coccigelui.
• Fețele laterale prezintă un segment superior acoperit de peritoneu și un
segment inferior acoperit de fascia rectală.
• Fața anterioară are raporturi diferite la cele două sexe.
• La bărbat, peritoneul îmbracă jumătatea superioară a feței anterioare și
se răsfrânge apoi pe fața superioară a vezicii urinare, formând excavația
rectovezicală, situată la 6-7 cm deasupra anusului, în care coboară ansele
intestinale pelvine. La acest nivel se adună colecțiile care pot fi evacuate
prin rect.
• Sub excavația rectovezicală ampula rectală este extraperitoneală și vine
în raport cu prostata, veziculele seminale, ductele deferente și fundul
vezicii urinare. Raportul dintre ampula rectală și organele vecine se face
prin intermediul septului rectovezicoprostatic.
• La femeie, peritoneul trece de pe ampula rectală pe peretele posterior al
vaginului și apoi pe uter, realizând excavația rectouterină sau fundul de
sac Douglas. Între ampula rectală și vagin se află septul rectovaginal.
 CANALUL ANAL
• Este situat în grosimea perineului. Este mai bine fixat decât ampula
rectală.
• Fața posterioară are raport cu ridicătorii anali, ligamentul
anococcigian și prelungirile posterioare ale foselor ischio-anale.
• Fețele laterale formează o bună parte din peretele medial al fosei
ischioanale.
• Fața anterioară are raporturi diferite la bărbat și femeie:
• La bărbat, canalul anal stabilește raporturi cu vârful prostatei, uretra
membranoasă, mușchiul transvers profund al perineului, glandele
bulbouretrale și bulbul penisului. În partea superioară canalul anal
este foarte aproape de vârful prostatei și uretra membranoasă, iar în
partea inferioară delimitează spațiul recto-uretral.
• La femeie, fața anterioară a canalului anal are raport cu fața
posterioară a vaginului. Se delimitează spațiul rectovaginal.
 CONFORMAȚIA INTERIOARĂ
• Ampula rectală prezintă o serie de plice longitudinale pasagere și câteva cute
transversale permanente (valvulele lui Houston). Conferă rectului un aspect
spiralat și au rol în modelarea bolului fecal.
• În canalul anal aspectul interior este caracterizat prin prezența coloanelor,
valvulelor și sinusurilor anale.
• Coloanele anale Morgagni sunt 8-10 plice longitudinale permanente care
realizează un dispozitiv de închidere a canalului anal.
• Bazele a două coloane anale vecine sunt unite printr-o plică semilunară a
mucoasei, numită valvulă anală Morgagni. Între valvulă și peretele canalului
anal se delimitează o fosetă – sinusul anal (criptă anală).
• Zona hemoroidală este aria circulară care corespunde porțiunilor mai proeminente
ale coloanelor anale, unde se găsesc dilatații ampulare ale plexului venos rectal.
• Regiunea circulară care corespunde coloanelor anale se numește zonă colonară.
Linia ondulată care trece prin baza coloanelor anale se numește ”linea pectinata”.
Ea corespunde mijlocului sfincterului anal intern.
• Pectenul (zona intermediară) începe la linia pectinată și coboară pe o distanță de
aprox. 12-15 cm până la nivelul liniei albe a lui Hilton.
 ARTERELE RECTALE
• Vascularizația arterială este
asigurată de :
• artera rectală superioară
(ram terminal al arterei
mezenterice inferioare),
• arterele rectale mijlocii
(provin din arterele iliace
interne)
• arterele rectale inferioare
(ramuri din arterele
rușinoase).
 VENELE RECTULUI
• Au originea în plexul venos rectal
(hemoroidal) bine reprezentat din
care iau naștere venele rectale sau
hemoroidale.
• Vena rectală superioară se varsă
în vena mezenterică inferioară.
• Venele rectale mijlocii se varsă în
venele iliace interne.
• Venele rectale inferioare se varsă
în venele rușinoase interne.
• La nivelul rectului se realizează o
anastomoză între sistemul venei
porte și cel al venei cave inferioare.
 LIMFATICELE RECTULUI
• Limfaticele iau naștere dintr-un
plex mucos și unul subcos.
• Vasele limfatice formează trei
pediculi care urmează traiectul
venelor.
• Pediculul superior drenează în
venele mezenterice inferioare.
• Pediculul mijlociu se termină în
nodurile iliace interne.
• Pediculul inferior colectează
limfa din porțiunea inferioară a
canalului anal și a zonei perianale
și o duce la nodurile inghinale
superficiale.
 INERVAȚȚIA
• Inervația rectului este
predominant vegetativă,
simpatică și parasimpatică.
• Porțiunea inferioară a canalului
anal conține fibre vegetative,
somatice și fibre motorii pentru
sfincterul extern al anusului.
• Intoducerea acului de seringă în
pachetele hemoroidale inferioare
se va face în partea acoperită de
mucoasă, aproape nedureroasă.
• Fibrele parasimpatice determină
relaxarea sfincterului anal intern.
 BIBLIOGRAFIE
• 1. Netter F. H. – ”Atlas of human anatomy”, ed. Elsevier, 2018.
• 2. Victor Papilian – ”Anatomia omului”, Ed. ALL, 2011.
• 3. Albu Ioan, Georgia Radu – ””Anatomie clinică”, ed. Elsevier, 2016.
• 4. A. M. R. Agur, A. F. Dalley, Grant – ”Atlas de anatomie”, Ed. ALL, 2018.
• 5. Standring S. – ”Gray s Anatomy”, Ed. Elsevier, 2016.
• 6. Drake R., Vogl W., Mitchell A. W. – ” Gray‘s Anatomy – pentru studenți”, Ed.
Prior, 2014.
• 7. Harold Ellis, Vishy Mahadevan – ”Clinical Anatomy”, a 13- ediție, Ed. Wiley-
Blackwell, 2013.
• 8. Keith L. Moore, Arthur F. Dalley, Anne M.R. Agur ”Anatomie clinică,
fundamente și aplicații”, Ed. Callisto, 2012.
• 9. Paulsen F. Washcke J. ”Sobotta-Atlas of human anatomy”, Ed. 15, 2011.
• 10. Mark Nielsen, Shawn D. Miller, ”Atlas of human anatomy”, Ed. Wiley, 2011