CĂILE

EXCRETOARE
MEDICINĂ GENERALĂ I
DR. CRISTINA STĂNESCU
ȘEF DE LUCRĂRI
• Ureterul este un conduct urinar lung întins de la
pelvisul renal până la vezica urinară, situat
extraperitoneal. URETERUL
• Are o lungime de 25-30 cm și un diametru de 5-
10 mm.
• Coboară oblic în jos și medial.
• Prezintă 2 porțiuni: porțiunea abdominală are
un traiect aproape vertical până în dreptul liniei
terminale a pelvisului osos, unde formează un
unghi proeminent, după care coboară în pelvis –
porțiunea pelviană - unde descrie o curbă cu
concavitatea medială până la vezică.
• Prezintă 3 curburi: renală, marginală (la nivelul
liniei terminale) și pelviană.
• În traiectul său ureterul are o serie de dilatări și
îngustări. Imediat după pelvisul renal prezintă o
dilatare numită infundibul, după care urmează o
îngustare, colul ureterului și o dilatare, fusul
lombo-iliac. La nivelul liniei marginale se află
strâmtoarea marginală, după care urmează o
dilatare, fusul pelvian și se termină cu o
îngustare la nivelul orificiului vezical.
• Proiecția ureterului pe peretele
abdominal anterior este PROIECȚIE
reprezentată de o linie aproape
verticală care unește un punct
superior situat pe orizontala care
unește extremitățile anterioare ale
coastelor XII, la 4,5 cm lateral de
linia mediană și un punct
inferior situat la unirea 1/3 medii
cu 2/3 laterale ale ligamentului
inghinal.
• Ureterul încrucișează procesele
costiforme ale vertebrelor L3, L4,
L5. Se proiectează pe aripioara
sacrului, încrucișează interlinia
articulară sacroiliacă și trece peste
linia arcuată, pentru a intra în
bazin.
• Porțiunea abdominală este divizată în 2
segmente: lombar și iliac. RAPORTURI
• Segmentul lombar măsoară 9-11 cm și se întinde
de la pelvisul renal până la aripioara sacrului.
• Anterior este acoperit de peritoneul parietal URETERUL LOMBAR
posterior de care aderă prin tractusuri fibroase. În
partea superioară, între peritoneu și ureterul drept
se interpune p. descendentă a duodenului, iar la
stânga, p. ascendentă a duodenului. Mai jos este
încrucișat în ambele părți de vasele
testiculare/ovariene și colice.
• Posterior ureterul are raport cu m. psoas și cu n.
genitofemural (iradiază durerea).
• Medial ureterul vine în raport cu vasele mari,
aorta la stânga și VCI la dreapta. Ambele uretere
sunt în raport medial cu segmentul lombar al
trunchiului simpatic și cu nodurile limfatice
lombare.
• Lateral realizează raporturi cu extremitatea
inferioară a rinichilor, colonul ascendent la
dreapta și cu cel descendent la stânga.
• Segmentul iliac este scurt (3-4 cm) de la
aripioara sacrului până la linia terminală.
• Posterior se află vasele iliace unde formează
RAPORTURI
flexura marginală și este vizibil prin
transparența peritoneului. La dreapta
încrucișează artera iliacă externă la 15 mm sub URETERUL ILIAC
bifurcație, iar la stânga, iliaca comună la 15
mm înainte de bifurcație, raporturi variabile.
• Prin intermediul vaselor iliace ureterul
repausează pe m. psoas.
• Anterior, ureterul drept este încrucișat de
rădăcina mezenterului, de ileonul terminal,
vasele ileocolice și de apendice când acesta
este descendent.
• Ureterul stâng este încrucișat anterior de
mezocolonul sigmoidian cu vasele
sigmoidiene. Mezocolonul formează la acest
nivel recesul intersigmoidian.
• Lateral ureterul vine în contact cu vasele
testiculare la bărbat, cu cele ovariene la femeie,
iar medial cu promontoriul, situat la 2,5 cm.
• Porțiunea pelviană măsoară 13-14 cm și are
2 segmente: parietal (fix) și visceral (mobil),
cu raporturi diferite la bărbat față de femeie.
RAPORTURI
• La bărbat
• Segmentul parietal coboară vertical, pe
URETERUL
peretele lateral al pelvisului mic. Este PELVIN
acoperit de peritoneul parietal și stă aplicat
pe vasele iliace interne.
• Ureterul drept merge pe fața anterioară a a.
iliace interne, iar cel stâng pe fața ei
medială.
• Segmentul visceral transversal este situat în
țesutul conjunctiv pelvi-subperitoneal și
trece între vezica urinară și rect.
Încrucișează ductul deferent (situat
anterior), coboară înaintea bazei veziculei
seminale și pătrunde în vezică. Este situat la
8 cm deasupra anusului și poate fi explorat
prin tușeu rectal, la 2-3 cm lateral și
deasupra cornului prostatei.
• La femeie
• Segmentul parietal are o dispoziție RAPORTURI
asemănătoare ca la bărbat.
• Deosebirea esențială constă în faptul că fața
laterală a ureterului va fi încrucișată de
URETERUL
artera uterină. Fața medială a segmentului PELVIN
parietal este acoperită de peritoneu și
contribuie la delimitarea fosei ovariene.
Rectul destins poate avea raport cu ureterul.
• Segmentul visceral transversal are o parte
situată în baza ligamentului larg al uterului
(în parametru), fiind aderentă la lama lui
posterioară. Aici are raport cu a. uterină care
îl încrucișează trecând înaintea lui.
Încrucișarea se face la 15 mm în afara
fundului de sac lateral al vaginului. Un
calcul ureteral inclavat la acest nivel poate fi
palpat prin tușeu vaginal. Ulterior continuă
traiectul descendent, trece înaintea peretelui
anterior al vaginului și se deschide în vezică.
• Porțiunea intravezicală sau intramurală PORȚIUNEA
a ureterului are o lungime de 15 mm.
• Străbate oblic tunica musculară a
INTRAVEZICALĂ
vezicii urinare, apoi merge între
musculatură și mucoasă unde se
deschide printr-un orificiu ca o fisură.
• Orificul vezical este acoperit în partea
superioară de o plică a mucoasei, care
permite scurgerea urinei în vezică, dar
împiedică întoarcerea în ureter.
• Refluxul urinei în ureter este
împiedicat și prin comprimarea plicei
mucoase de către conținutul vezicii.
• Orificiile ureterale marchează
unghiurile posterioare ale trigonului
vezical Lieutaud și se găsesc la distanță
de aproximativ 3 cm unul de altul.
• De la calicii până la vezică căile excretoare sunt
constituite din trei tunici: adventiția, musculara și
mucoasa.
• Tunica adventiție este situată la exterior și este formată STRUCTURĂ
din țesut conjunctiv elastic care se continuă la nivelul
caliciilor cu capsula fibroasă a rinichilor, iar în jos se
pierde în peretele vezicii urinare.
• Tunica musculară este formată din fibre musculare
netede. La nivelul caliciilor și pelvisului renal fibrele
sunt dispuse într-un singur strat circular, formând
structuri sfincteriene.
• La nivelul ureterului, în 2/3 superioare există 2 straturi:
un strat superficial format din fibre circulare și un strat
profund format din fibre longitudinale. În treimea
inferioară se mai adaugă un strat longitudinal extern.
Musculatura formează o rețea complexă, spiraliformă, cu
rol în propulsia urinei sub formă de jeturi succesive,
ritmice în vezică.
• Tunica mucoasă este netedă, lucioasă și prezintă plice
longitudinale evidențiate când se contractă musculatura.
Este formată din uroteliu (epiteliu stratificat special) și
corion.
• Arterele caliciilor și bazinetului
provin vin a. renală.
• Arterele ureterului își au originea în:
a renale, lombare, iliacă comună,
iliacă internă, vezicală inferioară, a.
ovariene și uterine, la femei și a.
testiculare și a. ductului deferent, la
bărbat. Arterele se anastomozează
între ele, formând un bogat plex
perimuscular.
• Venele au un traiect asemănător
arterelor.
• Limfaticele superioare merg către
nodurile lombare, iar cele inferioare
către nodurile iliace interne.
• Nervii provin din plexurile
învecinate: renal, aortic, hipogastric
superior și hipogastric inferior.
 VEZICA URINARĂ
• Este un rezervor musculomembranos
pelvin, extraperitoneal, în care se
acumulează urina între micțiuni.
• Are o formă piramidală.
• Vârful este orientat în sus, se subțiază
progresiv și se continuă cu ligamentul
ombilical median.
• Fundul se situează în partea opusă
vârfului, inferior și înapoi.
• Colul este porțiunea cea mai declivă de
unde pornește uretra.
• Corpul vezicii este reprezentat de
segmentul intermediar situat între vârf
și fund. De pe marginile laterale ale
corpului se înalță 2 ligamente
ombilicale mediale provenite din
obliterarea a. ombilicale, care merg
până la cicatricea ombilicală.
• La bărbat este delimitată anterior de oasele pubiene
unite prin simfiza pubiană și de peretele abdominal
LOJA
anterior; posterior de septul recto-vezico-prostatic;
lateral de mușchii obturatori interni și ridicătorii anali; VEZICALĂ
în jos, de prostata; în sus, de peritoneu.
• La femeie este delimitată anterior, lateral și superior la
fel ca la bărbat. Posterior se găsește lama
vezicovaginală, în jos vine în contact cu vaginul și
diafragma urogenitală. Loja vezicală este larg deschisă
în jos, unde comunică cu loja vaginală. Peretele inferior
fiind mai slab permite vezicii să prolabeze în vagin.
• Perivezical se află un țesut celular lax a cărui inflamație
constituie pericistita.
• Spațiul prevezical este slab închis în părțile laterale –
un flegmon poate difuza.
• Spațiul retrovezical este mai slab dezvoltat, se întinde
în sus până la peritoneu, iar în jos până la diafragma
urogenitală.
• Când vezica este plină ea depășește strâmtoarea
superioară a pelvisului, împinge în sus peritoneul și ia
contact cu per. abd. anterior.
• Cel mai important mijloc de fixare pentru viscerele
pelvine este perineul. MIJLOACE
• La bărbat, fundul vezicii aderă intim de prostată
și prin intermediul ei se sprijină pe diafragma DE FIXARE
pelviană.
• La femeie, fundul vezicii vine în contact cu
diafragma urogenitală. Când aceasta este slăbită
(nașteri multiple), vezica prolabează în vagin și
necesită consolidarea perineului– perineorafie.
• În sus vezica este suspendată prin cele 3 ligamente
ombilicale: unul median și 2 mediale.
• Anterior vezica este fixată la nivelul colului
vezical prin lig. pubovezicale (la femeie) și
puboprostatice (la bărbat). În structura
ligamentelor pubovezicale intră și fibre musculare
din m. pubovezical, rectovezical și vezicouterin.
• Peritoneul trece peste vezică și o leagă de organele
învecinate.
• Vârful și fața posterioară a vezicii au un grad de
mobilitate, iar fundul este relativ fix.
• Fața posterioară este acoperită de colonul
sigmoidian, anse intestinale și de peritoneu
RAPORTURI LA
care se reflectă pe rect.
• Fața anterioară răspunde spațiului
BĂRBAT
prevezical.
• Fața inferioară (fundul vezicii) se întinde
de la colul vezicii până la fundul de sac
vezicorectal. Are un segment prostatic,
antero-inferior și unul veziculo-deferențial
posterior, care răspunde veziculelor
seminale și ampulelor ductelor deferente,
prin intermediul cărora vezica urinară vine
în raport cu ampula rectală. Aceste structuri
pot fi palpate prin tușeu rectal.
• Fețele laterale sunt acoperite de m.
ridicători anali și obturatori interni.
Peritoneul formează 2 recesuri
laterovezicale în care descind ansele IS. La
bărbat, ductul deferent se încrucișează cu
ureterul în partea superioară a acestei
porțiuni.
• Fața posterioară este acoperită de colonul
sigmoidian, anse intestinale și de peritoneu
RAPORTURI LA
care se reflectă pe uter.
• Fața anterioară răspunde spațiului
FEMEIE
prevezical.
• Fața inferioară (fundul vezicii) se întinde
de la colul vezicii la fundul de sac
vezicouterin.
• Fețele laterale sunt acoperite de m.
ridicători anali și obturatori interni.
Peritoneul formează 2 recesuri laterovezicale
în care descind ansele intestinului subțire.
• Când vezica este plină peritoneul se
deplasează și formează o depresiune
cuprinsă între domul vezical și peretele
anterior abdominal, numită fundul de sac
prevezical al peritoneului (diferit de spațiul
prevezical). În caz de retenție de urină se
poate face puncția suprasimfizară,
transcuanată pentru evacuarea vezicii.
 CONFORMAȚIA INTERIOARĂ
• Vârful vezicii prezintă o depresiune, rest al canalului uracului.
• Fundul vezicii cuprinde trigonul vezical și fosa retroureterică.
• Trigonul vezical Lieutaud este o regiune netedă, baza este marcată de cele 2 orificii
ureterale, iar vârful conține orifiul intern al uretrei. Plica inter-ureterică este o proeminență
transversală între cele 2 orificii ureterale.
• Fosa retroureterică este o depresiune transversală situată înapoia plicii interureterice, este
mai adâncă la bărbat, mai ales în hipertrofia de prostată.
• Orificiul uretral reprezintă punctul cel mai decliv al vezicii. Prezintă un cadru circular de
mucoasă. În hipertrofia de mucoasă buza posterioară a acestui orificiu se mărește și
constituie un obstacol în evacuarea urinei.
• Peretele vezicii urinare este format din 3 straturi: extern fibroseros, mijlociu muscular și
intern mucos.
• Tunica seroasă formată de peritoneu acoperă fața posterioară și o parte din fețele laterale și
apoi se reflectă pe rect sau uter.
• Tunica fibroasă învelește vezica în întregime.
• Tunica musculară este formată din 3 straturi: extern (longitudinal), mijlociu (circular) și
intern (plexiform).
• Tunica mucoasă conține plice mai evidente când vezica este goală.
• Submucoasa lipsește la nivelul trigonului vezical.
• Arterele sunt reprezentate de 4
pediculi: superior - artera vezicală VASCULARIZAȚIA
superioară provenită din a. ombilicală,
inferior - a. vezicală inferioară din a.
iliacă internă, anterior – din a.
rușinoasă internă și epigastrică
inferioară, posterior – a. rectală
mijlocie la bărbat și a. uterină și
vaginală la femeie.
• Venele se varsă în plexul vezical și apoi
în vena iliacă internă. Venele iau naștere
din trei rețele: din mucoasă, musculară
și din țesutul conjunctiv perivezical.
Plexul vezical comunică cu plexurile
prostatic, uterin, vaginal și rectal.
• Limfaticele pleacă din submucoasă și
musculară, trec prin nodurile
perivezicale și ajung în nodurile iliace
externe, interne și comune.
• Nervii vezicii urinare provin
INERVAȚIE
din plexul vezical, care
primește fibre din două
surse:
• Plexul aortic, prin plexurile
hipogastric superior și
inferior (simpaticul toraco-
abdominal) și din
• Nervii splanhnici pelvieni
sau nervii erectori
(parasimpaticul scrat).
• Ambele componente au fibre
motoare (eferente) și fibre
senzitive (aferente).
 URETRA MASCULINĂ
• Începe la orificiul uretral și se termină
prin meatul urinar situat la extremitatea
liberă a penisului.
• Are forma literei S.
• Prezintă o curbură posterioară (unghiul
subpubian) care are concavitatea anterior.
• Curbura anterioară (unghiul
prepubian) este pasageră, dispare când
penisul este în erecție.
• Prezintă 3 porțiuni: prostatică (fixă),
membranoasă și spongioasă (mobilă). O
altă clasificare împarte uretra într-o parte
peniană (anterioară) și una pelviană
(posterioară).
• Lungimea uretrei este în medie de 16 cm,
dar poate fi variabilă.
• Porțiunea prostatică străbate glanda de la bază URETRA
la vârf. Are o direcție aproape verticală, cu o
ușoară concavitate anterior. MASCULINĂ
• Porțiunea membranoasă începe la vârful
prostatei, străbate diafragma urogenitală și
pătrunde în corpul spongios al penisului.
• Uretra este înconjurată de sfincterul extern striat
și de cele 2 foițe ale fasciei perineale mijlocii,
care o fixează.
• Anterior vine în raport cu ligamentul transvers al
perineului pe care poate fi zdrobită în
traumatisme.
• Posterior se situează glandele bulbouretrale și
centrul musculo-tendinos al perineului.
• Porțiunea spongioasă este conținută în corpul
spongios, unde pătrunde pe fața lui superioară.
• Uretra nu are un calibru uniform. Prezintă
îngustări și dilatări. În urma unor traumatisme sau
inflamații se pot produce îngustări patologice
numite stricturi uretrale.
 CONFORMAȚIE INTERIOARĂ
• Uretra prostatică prezintă creasta uretrală și utriculul prostatic.
• Creasta uretrală este o plică verticală lungă, situată pe peretele posterior, de la orificiul
intern al uretrei până la porțiunea ei membranoasă. Este mai proeminentă în partea mijlocie
unde formează coliculul seminal sau veru montanum, unde se află deschiderea utriculului
prostatic și a ductelor ejaculatoare.
• Coliculul seminal divizează uretra prostatică în 2 segmente: supraiacent (intern) care
servește doar pentru expulzia urinei și subjacent (extern), care este un conduct uro-seminal
care se continuă cu uretra membranoasă. Porțiunea crestei uretrale de deasupra coliculului
se ramifică în mai multe plice (frâurile coliculului). Lateral de coliculul seminal se
delimitează 2 depresiuni verticale numite sinusuri prostatice.
• Pe întreaga circumferință a acestei porțiuni se deschid glandele prostatice.
• Utriculul prostatic este un canal în fund de sac (vestigiu al ductelor paramezonefrice
Muller), care pătrunde în prostată.
• Uretra membranoasă prezintă o serie de plice provenite din bifurcarea crestei uretrale și
orificiile glandelor uretrale.
• Uretra spongioasă conține orificiile glandelor bulbouretrale Cowper și lacunele uretrale
Morgagni, care sunt depresiuni tubulare (lacune mari și mici) limitate de o plică mucoasă.
La 1-2 cm de meat se găsește o plică a mucoasei numită valvula fosei naviculare (Guerin),
care delimitează sinusul Guerin în care se poate angaja o sondă în timpul cateterismului.
 STRUCTURA URETREI
• Tunica mucoasă este formată din epiteliu (uroteliu până la nivelul coliculului seminal de
unde se continuă cu un epiteliu pavimentos necheratinizat până la fosa naviculară) și
corion. Mucoasa este foarte elastică, dar are o consistență scăzută, de aceea se poate rupe în
timpul unui cateterism. În stare de vacuitate prezintă plice longitudinale.
• Mucoasa conține orificiile de deschidere ale glandelor și lacunelor uretrale, alături de
numeroase glande uretrale (intraepiteliale, intramucoase și tubuloacinoase), care pot
constitui adăposturi pentru microbi, în cazul infecțiilor uretrale. Mucusul secretat protejează
mucoasa de acțiunea macerantă a urinei.
• Lamina propie (corion) conține un plex venos bogat care se golește la trecerea urinei și a
spermei, lărgind lumenul canalului.
• Tunica musculară conține fibre musculare netede și striate.
• Fibrele netede sunt dispuse longitudinal și circular. Fibrele circulare formează în jurul
porțiunii inițiale a uretrei un sfincter intern (neted). Sfincterul vezicii permite acumularea
urinei și împiedică sperma să ajungă în vezică.
• Fibrele striate alcătuiesc sfincterul uretrei (extern), situat în exteriorul prostatei. Are rolul
de a micșora uretra în porțiunea membranoasă. Poate constitui un obstacol în realizarea
cateterismului și se opune propagării ascendente a infecțiilor.
• În jurul scheletului elastic se dispune un țesut cavernos, prin turgescența căruia, în timpul
erecției contribuie la închiderea uretrei și împiedică ascensiunea lichidului seminal spre
vezică.
- Arterele provin din a. rectală mijlocie și vezicală inferioară, pentru uretra
prostatică, din a. bulbului penisului pentru uretra membranoasă și din a. uretrală,
dorsală a penisului și bulbului penisului pentru uretra spongioasă.
- Venele formează un plex în jurul uretrei. Colectorul final este vena iliacă internă.
- Limfaticele ajung la nodurile inghinale și iliace externe pentru uretra spongioasă și la
nodurile iliace externe și hipogastrice pentru uretra membranoasă și prostatică.
• Nervii au 2 proveninețe: INERVAȚIE
• Din nervii spinali prin
nervul rușinos care dă
nervii perineali și dorsal al
penisului. Conțin fibre fibre
senzitive și motorii (pentru
sfincterul striat al uretrei).
• Din plexul hipogastric
superior și parasimpaticul
sacrat, formează plexul
prostatic și se distribuie la
glande și la musculatura
netedă.
 URETRA FEMININĂ
• Este orientată de sus în jos și dinapoi-înainte, având aceeași
direcție cu vaginul. Descrie o ușoară curbă cu concavitatea
anterioară.
• Are o lungime de 3-5 cm și un calibru neuniform. Are un
aspect fuziform, mai îngustă la extremități și mai largă în
porțiunea mijlocie.
• Uretra este foarte elastică și poate fi cateterizată cu ușurință.
• Porțiunea pelviană este mai lungă decât cea perineală și este
înconjurată de sfincterul striat extern, care se întinde de la colul
vezicii la diafragma urogenitală și lipsește pe fața alipită de
vagin.
• Porțiunea perineală aderă la diafragma urogenitală, care o
fixează. Anterior are raport cu lig. transvers profund al
perineului, pe părțile laterale cu m. transvers profund al
perineului și înapoi cu vaginul. Sub diafragmă răspunde
extremităților anterioare ale bulbilor vestibulului și m.
bulbospongioși.
• Orificiul intern vezical se găsește la 2-3 cm înapoia simfizei
pubiene.
• Orificiul extern sau meatul urinar se află la nivelul
vestibulului vaginului, la 2 cm înapoia clitorisului.
• Tunica mucoasă este subțire și elastică. Este
formată din epiteliu (uroteliu în partea CONFORMAȚIE
superioară și epiteliu cilindric stratificat în
partea inferioară) și lamina proprie (corion). INTERIOARĂ
Conține glandele uretrale intramurale și
acinoase.
• Ductele para-uretrale Skene sunt 2 canale
simetrice, dispuse de fiecare parte a uretrei.
Se deschid printr-un orificiu punctiform situat
la câțiva mm lateral de semicircumferința
posterioară a meatului.
• Tunica musculară este formată din fibre
musculare netede și striate.
• Fibrele netede sunt dispuse în 2 straturi:
intern longitudinal și circular, care continuă
sfincterul vezicii. Între fibrele netede se află
țesut conjunctiv bogat în fibre elastice și
plexuri venoase, care fac parte din țesutul
cavernos al uretrei.
• Fibrele striate înconjoară la exterior fibrele
netede și formează sfincterul extern al uretrei.
 VASCULARIZAȚIA
• Arterele provin din a.
vezicală inferioară și
vaginală.
• Venele se varsă în plexurile
vezical și vaginal.
• Limfaticele se îndreaptă
către nodurile iliace interne
și inghinale.
 INERVAȚIE
• Nervii provin din:
• Nervul rușinos care
furnizează fibrele senzitive
și cele destinate
sfincterului striat al uretrei.
• Plexul hipogastric
inferior, care inervează
musculatura netedă.
 BIBLIOGRAFIE
• 1. Netter F. H. – ”Atlas of human anatomy”, ed. Elsevier, 2018.
• 2. Victor Papilian – ”Anatomia omului”, Ed. ALL, 2011.
• 3. Albu Ioan, Georgia Radu – ””Anatomie clinică”, ed. Elsevier, 2016.
• 4. A. M. R. Agur, A. F. Dalley, Grant – ”Atlas de anatomie”, Ed. ALL, 2018.
• 5. Standring S. – ”Gray s Anatomy”, Ed. Elsevier, 2016.
• 6. Drake R., Vogl W., Mitchell A. W. – ” Gray‘s Anatomy – pentru studenți”, Ed.
Prior, 2014.
• 7. Harold Ellis, Vishy Mahadevan – ”Clinical Anatomy”, a 13- ediție, Ed. Wiley-
Blackwell, 2013.
• 8. Keith L. Moore, Arthur F. Dalley, Anne M.R. Agur ”Anatomie clinică,
fundamente și aplicații”, Ed. Callisto, 2012.
• 9. Paulsen F. Washcke J. ”Sobotta-Atlas of human anatomy”, Ed. 15, 2011.
• 10. Mark Nielsen, Shawn D. Miller, ”Atlas of human anatomy”, Ed. Wiley, 2011.