CURS 4

INSUFICIENŢA CIRCULATORIE ACUTĂ

ŞOCUL
DEFINITIE:
Reactie complexa a intregului organism generata de imposibilitatea irigarii periferice adecvate,
fie prin scaderea debitului sangvin, fie prin cresterea nevoilor metabolice.
Ca urmare a hipoperfuziei tisulare apare hipoxia. Aportul inadecvat de O2, produce o afectare
progresivă a metabolismului celular care se manifestă prin disfuncţii/leziuni organice multiple şi/sau moarte.
Șocul reprezintă întotdeauna o urgență medicală majoră.

CAUZE
Diminuarea fluxului sanguin poate fi determinată de cauze cardiace sau non cardiace ( periferice):
• hipovolemie (șocul hipovolemic, șocul hemoragic),
• de o vasodilatație bruscă și generalizată (șocul vascular sau de mică rezistență)
• de diminuarea funcției de pompă a inimii (șocul cardiac sau cardiogen)
• de diminuarea debitului cardiac prin obstrucția vaselor mari ale circulației sistemice sau pulmonare
(șocul obstructiv).

CLASIFICARE
Din punct de vedere etiopatogenic, socul se clasifică în patru categorii mari:
• ŞOCUL HIPOVOLEMIC – diminuarea volumului sanguin circulant
- şoc hemoragic – pierdere de sânge asociată cu un traumatism tisular moderat: hemoragie digestivă
superioară, sarcină ectopică ruptă, secţiune de vas mare cu hemoragie externă sau neexteriorizată,
ruptură spontană de splină etc.
- şoc traumatic – pierdere de sânge asociată cu un traumatism tisular întins; are etiopatogenie
complexă: hemoragie, durere, fracturi, striviri tisulare, hematoame, infecţie etc.
- şoc prin plasmaragie: arsuri, ocluzie intestinală, sindrom de strivire, şoc de garou.
- şoc prin deshidratare – pierdere, în principal, de apă şi electroliţi; cauze: digestive (vărsături,
aspiraţii gastrice, diaree, ocluzie intestinală, peritonite, ascite cu evacuări repetate, fistule digestive),
transpiraţii profuze, poliurii necontrolate etc.

1
 • ŞOCUL CARDIOGEN – scaderea functiei de pompa a inimii
- Infarct miocardic acut, aritmii severe, tamponadă cardiac, traumatisme toracice, cu compresie
asupra cordului, etc.
• ŞOCUL OBSTRUCTIV - obstructia de vase mari
- embolim pulmonar, pneumotorax, tamponada cardiaca
• ŞOCUL DISTRIBUTIV –maldistribuţia fluxului sanguin datorită vasodilataţiei sistemice.
- Şoc septic
- Şoc anafilactic – reacţie alergică la medicamente, alimente, veninuri de insecte şi şerpi, vaccinuri,
etc.
- Soc endocrin
- Soc neurogen

TABLOU CLINIC
Proces patologic general, nespecific, indus de agenţi patologici diferiți, foarte brutali și caracterizat de
un mecanism de producere comun.

Tabloul clinic prezent in majoritatea socurilor indiferent de factorii etiopatogenici este asociat
bolii de baza. Şocul evoluează fazic.
1.Faza compensata:
• Aceasta este faza cand organismul se apara declansand o serie de modificari functionale si biochimice
care combat efectele agresiunii.
• Intervenţia terapeutică imediată are cele mai mari şanse de reuşită in aceasta faza. Iniţial, după acţiunea
factorului agresor, pacientul nu prezintă o simptomatologie alarmantă.
- Este conştient,
- tensiune arterială normală sau uşor crescută, cu puls bine bătut, usor accelerat,
- tegumente normal colorate sau discret palide.
2. Faza decompensata
• Daca agresiunea care a cauzat socul persista se intra in faza decompensata, cand organismal nu se mai
poate apara.
• Intervalul de timp este variabil, de la câteva minute, până la câteva ore, în funcţie de gravitatea
leziunilor şi de rezistenţa bolnavului.
• Semnele şocului decompensate:
- hipotensiune arteriala, (< 90 mmHg)
- pulsul se accelerează şi devine filiform,
- dispnee de diverse grade,
- tegumentele sunt transpirate, reci şi cianotice (sau albe ca varul în hemoragiile mari) –
vasoconstrictie periferica ( venele se colabeaza)
- nelinişte, agitatie, confuzie, apatie, somnolenta, stare comatoasa
- debit urinar scazut - oliguria (sub 20 ml/oră).
• Evoluţia poate fi nefavorabilă în acest stadiu de şoc refractar sau ireversibil, terapia devenind din ce în
ce mai dificilă şi ineficace.

TRATAMENT
Are ca obiective : resuscitarea cardiovasculară rapidă si restabilirea perfuziei tisulare

• 1.Tratamentul etiologic adresat cauzei producătoare (ex. Hemostaza chirurgucală)

2
 • 2. Evaluarea funcției respiratorii și aplicarea de măsuri terapeutice adecvate (menținerea libertății
căilor aeriene, oxigenoterapie, ventilație mecanică, etc)
• 3.Refacerea volumului sanguin circulant → prioritatea tratamentului hemodinamic. Rapiditatea cu
care se reface volumul sanguin circulant condiţionează succesul.
- Nu se începe niciodată cu sânge, ci cu soluţii electrolitice saline și/sau soluţii macromoleculare
- Soluţiile saline izotone (ser fiziologic, soluţie ringer, soluţie hartman) sau hipertone (NaCl 5,85%).
Nu glucoza 5% → scade osmolaritatea → apa migrează intracelular → agravează metabolismul.
- soluţii macromoleculare înlocuitoare de plasma
- produşii derivaţi de sânge, albumina 5% reprezintă soluţia ideală de refacere a volemiei
• 4.Refacerea transportului de oxigen. Administrarea de concentrat de hematii (masă eritrocitară).
• 5.Evaluarea şi corectarea tulburărilor de coagulare. Semne de coagulopatie de diluţie şi/sau consum
→ refacerea concentraţiei factorilor de coagulare prin administrarea de plasma proaspătă congelată
(conţine toţi factorii de coagulare), refacerea numărului de trombocite (concentrat trombocitar),
crioprecipitat (fibrinogen și factori coagulare)

ŞOCUL HIPOVOLEMIC
Este un sindrom clinic caracterizat prin scăderea volumului sanguin circulant efectiv, ceea ce va
conduce la scăderea presiunii de perfuzie tisulară şi la suferinţă celulară generalizată.
Cauzele șocului hipovolemic
• Hemoragie
• Traumatisme
• Arsuri
• Intervenții chirurgicale
• Deshidratare prin vărsături sau/și diaree
Semne și simptome în șocul hipovolemic
• tahicardie cu puls filiform;
• tahipnee, polipnee;
• hipotensiune arterială (temporar, tensiunea arterială poate fi și normală);
• alterarea statusului mental cu neliniște, agitație, confuzie și într-un final comă;
• extremități reci, hipotermie, senzaţie de frig, marmorarea tegumentelor;
• transpirații profuze;
• senzație de sete vie;
• scăderea diurezei;
• vene periferice şi ale gâtului colabate (destinse);
• presiunea venoasă centrală este scăzută;
• scăderea amplitudinii undei de puls;
Semnele si simptomele variaza in functie depierderile volemice
Atitudini si interventii
• pozitia trendelenburg
• hemostaza
• inlocuirea volumului pierdut prin administrarea de substituienti volemici: soluţii de cristaloizi: ser
fiziologic 0,9% , soluţie Ringer lactat, solutii coloidale – Gelofuzin, HES, Voluven, transfuzia se sange
• administrarea de O2 sau intubatie si ventilatie artificiala cand este cazul
• administrarea de substanţe vasopresoare (dopamină în perfuzie: 250 mg în 50 ml ser fiziologic 0,9%,
în ritm de 6- 12, până la 18 ml/oră). Se utilizează după corectarea hipovolemiei, dacă semnele
decompensării se menţin.
3
 ŞOCUL ANAFILACTIC
Este o reacţie alergică sistemică cu instalare rapidă survenita imediat dupa introducerea in organism a
unei substante, mai ales a proteinelor cu caracter antigenic.

Semne si simptome
Spectrul manifestărilor clinice este foarte larg, de la reacţii uşoare la forme severe, cu risc vital.
Cele mai severe reacţii apar la câteva minute de la expunerea la alergen, dar uneori reacţia poate să
survină şi după câteva ore.
Manifestari :
• semne cutanate: prurit, stranut, urticareie, eriteme difuze, edem al fetei, al pleoapelor
• febra insotita de frisoane,
• neliniste, agitatie, anxietate
• manifestari digestive ( dureri abdominale, greturi, varsaturi, diaree)
• manifestari respiratoria: edem laringian, dispnee cu bronchospasm
• manifestari cardiovasculare: cianoza, hipotensiune artriala, tahicardie
• manifestari neurologice: vertij, convulsii, pierderea constientei,
stop circulator
4
 Atitudini si interventii
• Evolutia rapida a socului anafilactic impune o conduita de maxima urgenta bazata pe principii de
interventii si tratament.
• Socul anafilactic prezinta in formele minore si medii o evolutie de 15-20 min sau de cateva ore, iar in
formele grave sfarsitul poate surveni sub 15 - 20min prin asfixie sau in cateva ore prin stop cardio-
respirator.
Conduita de urgenta
• Suprimarea imediata a contactului cu alergenul odata cu aparitia primelor semne de soc anafilactic
• Eliberarea căilor respiratorii constituie o prioritate. Oxigenoterapia este obligatorie, uneori fiind
necesară intubaţia endotraheală
• Monitorizarea TA, P, EKG, temperatura
• Se aplica la radacina membrului injectat ( pentru injectarile la extremitati) un garou timp de 20-30 min
cu rol de temporizare a reactiei generale. Garoul se desface la circa 10 min pentru 2-3 min.
• Pozitionarea pacientului in pozitie Trendelemburg pentru prevenirea ischemiei si leziunilor cerebrale
• Administrarea medicamentului de electie – Adrenalina
- Adrenalina care poate fi administrate injectabil in lipsa abordului intravenous in zona inolculata:
1mg diluat in 10 ml NaCl 0,9%
- Administrare intravenos Adrenalina lent 0,25 mg, diluata in 10 ml NaCl 0,9%. La nevoie, se repetă
după 10 minute
- Adrenalina se mai poate administra şi i.m. sau s.c., 0,3-0,5 mg, doza repetându-se la nevoie la
intervale de 20 min.
• Se asigura abord venos cu catetere, ace, cu lumen mare
• Introducerea rapida intravenoasa de solutii cu rol de refacere volemica: sol. Ringer, sol coloidale
• Se administreaza glucocorticoizi: hemisuccinat de hidrocortizon, metilprednisolon
• In bronchospasm se administreaza miofilin IV lent
• Administrarea de antihistaminice, preparate de calciu - ameliorează simptomatologia cutanată, dar nu
au efecte imediate asupra reacţiilor alergice (pot scurta durata acestora).
• Dacă edemul laringian nu răspunde rapid la adrenalină se recurge la traheotomie