CURS 7

TRAHEOSTOMA

Definitie
 Traheotomie / traheostomia este interventia chirurgicala chirurgical care constă în efectuarea unei
incizii în partea anterioară a gâtului, între al doilea și al patrulea inel traheal, pentru a deschide o cale
aeriană directă între trahee și mediu cu scopul de a ventila pacientul
 Traheotomia este urmată de introducerea în trahee a unei sonde speciale prin care se poate ventila
pacientul.

Anatomie
Traheea este un tub cu structura fibroelastica sustinut de 15-20 de inele incomplete cartilaginoase
Traheea continua laringele si indreptul vertebrei T4 de imparte in cele 2 bronhii

Indicaţii
 Indicatia majora in serviciile ATI la pacient care necesită intubaţie orotraheală prelungită, de
peste 21 zile - efectuarea traheotomiei evita formarea stenozelor traheale, a traheomalaciei şi a
fistulelor eso-traheale ;
 Obstructia cailor aeriene acute sau cronice datorata:
 bolilor inflamatorii;
 anomaliilor congenitale (hipoplazie laringeana);
 corpilor straini care nu pot fi dislocati prin manevra Heimlich;
 traumatismelor laringiene;
 fracturilor faciale care pot determina obstructie de cai aeriene superioare;
 edemului (trauma, arsuri, infectii, anafilaxie).;
 patologiei supraglotice sau glotice (neoplasm, paralizie de corzi vocale bilaterala).
 Necesitatea imbunatatirii toaletei pulmonare:
 tuse ineficienta datorata durerilor cronice sau slabirii musculaturii respiratorii.
 Profilactic, pentru probleme ale căilor aeriene superioare - chirurgia capului si gatului cu extensia
acestora)
 Sindrom de apnee in somn necontrolat.

1
 Tipuri de traheostomie
Exista diferite tipuri de proceduri de traheostomie in functie de cirsumstantele pacientului si de
intentia tratamentului
Traheostomia poate fi:
 Temporara cu canula- pentru pacientii care necesita ventilatie mecanica si aspirarea secretiilor
traheobronsice
 Permanenta- traheea este adusa la piele si suturata. Orificiul este mentinut de rigiditatea cartilajului
traheal. Conexiunea nas-trahee este eliminata pe toata viata.
 De urgenta
 Programata
 Inalta, medie sau joasa in functie de locul inciziei
 Directa chirurgical clasic
 percutanata - tehnici specifice ATI, care au avantajul că se pot practica şi la patul bolnavului.

Canulele de traheostomie
Tuburile traheale pot fi de asemenea de dimensiuni diferite, cu sau fără balonas, cu manson sau fara
( duble sau simple), din diverse materiale (plastic, silicon, metalic) sau pot fi fenestrate (pentru a permite
fonaţia).

Tub de traheostoma simplu, o singura canula cu balonas sau fara

Corpul canulelor de traheostomie cu balonas este un tub de plastic. La marginea distală se găsește un
balonas care închide canula pe peretele traheal. Balonul este conectat printr-un tub subțire la exterior unde
exista o supapa care permite pastrarea aerului in balonas.

2
 Tubul cu balonas este potrivit pentru majoritatea pacienților care necesită o traheostomie temporară în
timpul unei boli critice si ventilatie mecanica cel fara balonas la pacientii cu ventilatie spontana

Tuburi de traheostoma cu manson ( cu 2 canule)

Canula exterioară cu balon va rămâne în gâtul pacientului în orice moment.
Canula interioară se potrivește în canula exterioară și se blochează pe loc. Canula interioară va fi
îndepărtată zilnic pentru curățare și apoi introdusa în canula exterioară
Obturator: această porțiune este utilizată pentru introducerea inițială atraheostomie pe loc. Nu se
foloseste in ingrijirea zilnica.
Tuburile cu două canule sunt mai sigure, deoarece canula interioară poate fi îndepărtată rapid cand se
infunda, prin urmare, sunt preferate pentru pacienții cu traheostomie de lunga durata.

INGRIJIREA PACIENTULUI CU TRAHEOSTOMA

1.ASISTAREA MEDICULUI LA TRAHEOSTOMIE

Această procedură poate fi efectuată într-o sala de chirurgie, la patul pacientului, in serviciul de
urgență sau la serviciul de terapie intensivă. Este una dintre cele mai utilizate proceduri medicale la pacienții
cu boli critice.
Se efectuează de către medicul specialist ajutat de una sau două asistente.
 Cu programare sau de urgenta
 Procedura se face de preferință sub anestezie generală, dar cazurile de urgență pot necesita doar
anestezie locală.

Materiale necesare
 Sondă de traheostomie de diferite mărimi cu fixator (sau şnur)
 Bisturiu steril
 Soluţie pentru dezinfecţie
 Aspirator
 Câmpuri sterile pentru izolare
 Comprese sterile
 Electrocauter
 Trusă chirurgicală (pense, foarfeci, depărtătoare)
 Balon de ventilaţie
 Sursă de oxigen
 Mănuşi sterile

Tehnica traheotomiei :
Exista anumite diferente in functie de tipul de procedura ales, dat pasii generali sunt urmatorii:
 Se pregătesc materialele necesare ;
 Se pregătește psihic pacientul explicându-i tehnica și solicitând cooperarea sa ( daca este constient)
 Se aseaza pacientul în decubit dorsal, cu extensia regiunii cervicale (se aplică un rulou sub
umeri). Poziţie semişezândă pentru pacient conştient;
 Se oxigenează pacientul 2-3 minute cu oxigen 100%.
 Se realizează câmpul operator :dezinfecția cu alcool iodat sau betadina a regiunii cervicale, anterior
și lateral;
3
 Se serveste medicul cu instrumentele necesare efectuării anesteziei locale și inciziei- de obicei la
1-2 cm sub cartilajul cricoid.
 Dupa efectueaza stomizarea traheei, asistenta va aspira sangele si secretiile care o pot obtura sau
pot fi aspirate in plamani 
 Dupa aspirare, medicul va introduce canula in stoma (stoma va fi fixata la piele) 
 Se introduce aer in balonasul canulei pentru a fixa canula
 Se aspiră căile aeriene prin sonda de traheostomie, daca este nevoie
 Se conectează sonda la ventilator sau balon şi se oxigenează pacientul
 Se fixează canula cu benzi în jurul gâtului dupa ce in jurul sondei se pun comprese sterile pentru
absorbţia secreţiilor din plagă
 Se poate face o radiografie pentru a vedea daca este corect amplasata canula;
 Se recoltează gazele sangvine pentru verificarea parametrilor de ventilaţie;

Complicaţii
 Dislocarea canulei: ieşirea canulei – se repozitioneaza doar de personalul calificat
 Obstrucţia canulei: cel mai des cu dopuri de sânge coagulat şi secreţii – se aspiră şi se schimbă
canula de traheostomie.
 Pierderea aerului din balonaş – se schimbă canula de intubaţie cu una nouă.
 Hemoragie la nivelul inciziei – dacă nu se opreşte în aproximativ 2 ore după intervenţie se
reevaluează chirurgical pacientul.
 Emfizem subcutanat – apare de obicei la poziţionarea incorectă a sondei de traheostomie, se
verifică.
 Necroza ţesuturilor care vin în contact cu canula – necrectomie şi schimbarea poziţiei
traheostomiei dacă e posibil.
 Infectarea plăgii – atenţie la condiţiile de asepsie şi antisepsie la îngrijirea canulei.
 Strictura traheei sau menţinerea deschisă a traheostomiei după înlăturarea canulei – necesită
intervenţie chirurgicală.

2.ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU TRAHEOSTOMA

Problemele de ingrijire pacientului:

 Infundarea canulei
 Ventilatie ineficienta
 Risc de infectii pulmonare
 Risc de infectii locale (stomei)
 Alterarea comunicarii verbale
 Dezechilibru nutritional
 Dezechilibrul emotional

Obiectivele de ingrijire:
 Menţinerea permeabilităţii canulei de traheostomie
 Ventilatie eficienta.
 Reducerea infecţiei respiratorii
 Ingrijirea stomei/ plagii - Preveniraea iritaţiei si infectiei locale prin menţinerea plăgii uscate şi în
condiţii de sterilitate.
 Asigurarea unei nutritii echilibratenutriţiei.
 Suport psihologic
4
 Interventii de nursing, autonome si delegate
Reguli generale
 Ingrijirea traheostomiei se va face prin tehnici sterile pentru a preveni infectiile. Pentru pacientii
cu traheotomii recente se vor folosi manusi sterile, iar pentru cei cu traheotomii mai vechi se pot
folosi manusi nesterile in ingrijirea traheostomei.
 Inainte si dupa manevrele de ingrijire se verifica oxigenarea pacientului si se se realizeaza
preoxigenarea şi postoxigenarea pacientului timp de 3 minute cu oxigen 100% la manevre de
deconectare de la ventilator, inainte si dupa aspiratie, monitorizarea SpO2
 O serie de materiale vor fi permanent pregatite si aproape de pacient: system de aspiratie cu
sonde, canule noi la fel cu cel al pacientului si unul mai mic, fixatoare, legaturi, manusi, balon ruben,
masca de ventilat, Soluție salină sterilă și lubrifiant pe bază de apă
 Se evita efectuarea excesivă a diverselor manevre până când stoma nu este bine definită
(primele 4 zile);

OB1. Mentinerea permeabilitatii canulei:

 se verifica în mod regulat permeabilitatea tubului de traheostomie
 se aseaza pacientul in pozitie semisezanda pentru a scade presiunea abdominala de pe diafragm si a
permite expansiunea plamanilor 
 se curăța canula interioară la fiecare 8 ore cel puțin și după cum este necesar.
 se asipra secrețiile traheale folosind o canulă de aspirat sterile - lavaj cu soluţie salină pentru
îndepărtarea acestora daca sunt aderente.
 se incalzeste si umezeste gazul respirator – aerul uscat irita mucoasa traheala creste secretiile care
pot obstrua canula si favorizeaza infectia. Se realizeaza prin: umidificatorul ventilatorului - la
pacienţii ventilaţi mecanic, sau prin nebulizator sau filtru special adaptat la canula - la pacientul care
respira spontan;
 se controleaza presiunea aerului din balonas la 2-4 ore – presiune 20 mmHg la manometru, se
desumfla periodic pentru a impiedica acumularea secretiilor deasupra balonasului si a nu leza
mucoasa traheala
 se urmareste pozitia canulei, sistemul de fixare al acesteia pentru a evita decanularea accidentala
 se realizeaza igiena zilnica a canulei sau se schimba
 se mobilizeaza pacientul; tapotaj – mobilizeaza secretiile aderente pentru a fi mai usor aspirate
 se administrea fluidizante
 se asigura o buna hidratare

OB 2. Ventilatie eficienta
 monitorizarea clinica si paraclinical a functiilor vitale, supravegherea apariţiei semnelor de
hipoxie sau hipercapnie. determinări ale echilibrului acido-bazic EAB (gazometrie)
 monitorizarea parametrilor de ventilatie
 monitorizarea aparatului de ventilat
 evaluarea alarmelor în funcţiune şi determinarea disfuncţionalităţii apărute,
 menţinerea permanentă lângă bolnavul ventilat a unui balon de ventilaţie manuală,
 verificarea poziţiei şi permeabilităţii canulei, repoziţionare dacă este necesar

5
  verificarea integrităţii tubulaturii, a eventualelor deconectări accidentale sau a obstrucţiei sau
cudării,
 verificarea presiunii din balonaşul canulei de intubaţie,
 verificarea umidificatorului ventilatorului şi a temperaturii din acesta,
 poziţionarea în pat favorabilă ventilaţiei şi care să scadă efortul ventilator
 poziţionarea adecvată a tubulaturii

OB.3 Prevenirea infecției respiratorii:

 schimbarea rezervorului barbotorului la fiecare 24 de ore pentru a impiedica dezvoltarea bacteriiilor
 kinetoterapie respiratorie- tapotaj,
 schimbarea poziţiei pacientului la fiecare 2 ore,
 aspirarea mucusului și secrețiilor traheale
 toaleta bucală atentă deoarece cavitatea orală poate deveni uscată, urât mirositoare, poate prezenta
leziuni de la secreţiile încrustate şi neeliminate;
 antibioticoprofilaxie, tratament bronhodilatator și mucolytic
 igiena canulei si stomei

OB 4. Ingrijirea stomei - Prevenirea infectării şi lezării tegumentului

 se realizeaza toaleta zilnica a tegumentul din jurul stomei
 se face igiena canulei de 2 ori pe zi – schimbare, spalare
 se fixeaza corect canula pentru prevenirea traumatismelor locale şi a decanulării accidentale.
 se folosesc tehnici sterile şi se respecta descărcarea deşeurilor şi materialelor folosite în locurile
indicate pentru a preveni infecţiile nosocomiale;

OB 5. Nutriţia bolnavului traheostomizat

 La pacienţii ventilaţi mecanic, nutriţia se face pe sonda jejunală sau nazogastrică sau parenteral -
scade riscul de aspiraţie traheo-bronşică. – nutritie echilibrata cantitativ si calitativ adaptata la nevoile
pacientului
 O dată cu îmbunătaţirea reflexului de deglutiţie, se testează alimentarea orală cu semisolide şi lichide,
în paralel cu cea enterală, până la reluarea completă a alimentaţiei orale.
 Se recomandă aspirarea secreţiilor înaintea mesei şi nu postprandial, când reflexele de tuse şi vomă
pot favoriza aspirarea traheo-bronşică.
 Bolnavul se alimentează în poziţie şezândă, cu flexia capului pe torace, cu linguriţa apasând uşor pe
limbă. Iniţial, alimentarea se face păstrând balonaşul umflat, pentru a evita aspiraţia, ulterior acesta va
fi dezumflat progresiv.
 Se determina zilnică, dacă este posibil, greutatea corporala,
 Se determinarea periodic maekerii biologici ai nutriţiei (determinări clinice şi paraclinice)

OB 6. Alterarea comunicării verbale la bolnavul conştient ventilat

 explicarea bolnavului a tuturor procedurilor care i se efectuează
 asigurarea unei căi alternative de comunicare (mişcări din cap pentru ‘’da’’ şi ‘’nu’’, creion şi hârtie,
etc).
 prevenirea anxietăţii şi a frustrării cauzată de teama privitoare la revenirea vocii după extragerea
canulei

OB 7, Suportul psihologic
6
  psihoterapie

TEHNICI DE INGRIJIRE A PACIENTULUI CU TRAHEOSTOMA

Îngrijirea traheostomei este esențială pentru a evita potențialele complicații, cum ar fi obstrucția și
infecția. Pe lângă aspirație, îngrijirea traheostomiei include următoarele sarcini:
 Aspirarea canulei de traheostoma
 Schimbarea canulei de traheostoma
 Schimbarea pansamentului exterior

Materiale necesare
 sursă de oxigen portabilă
 balon Ruben cu mască detaşabilă, ventilator
 aspirator portabil sau de perete
 sonde de aspirare de diferite mărimi sterile, comprese sterile
 dilatator de trahee steril
 canule sterile de marime potrivita 
 mănuşi sterile şi nesterile, seringi de 10 ml sterile
 comprese sterile, tampoane sterile, campuri sterile, manusi sterile
 aplicatoare cu vârf de bumbac sterile
 soluţie cu ser fiziologic, apa oxigenata,
 recipiente sterile
 periuta sterila
 lubrefiant hidrosolubil
 medicamente în ser fiziologic (Cloramfenicol, Gentamicină, Colistin ) 3 ml, unguent cu antibiotic
 echipament pentru toaletarea gurii
 banda de fixare a canulei (daca este nevoie sa fie schimbata) 
 soluţii dezinfectante
 foarfeca

1.ASPIRAREA SECRETIILOR PE TRAHEOSTOMA

 Căile aeriene superioare (nas, gura) incalzesc, curăţă şi umidifică aerul pe care noi il respirăm. In
cazul traheostomei, aceste etape sunt sărite, astfel incat aerul ce intra pe aceasta cale este mai rece,
uscat şi plin de bacterii. Ca răspuns la aceste schimbări, organismul produce mai mult mucus.
Traheostoma trebuie aspirată pentru a elimina acest mucus din canulă şi de pe trahee, pentru ca
respiraţia să fie mai uşoară.
 Aspirarea secreţiilor se va practica atunci când respiraţia devine zgomotoasă (indicând prezenţa
mucusului în trahee), când se observă barbotarea mucusului la capatul canulei traheale şi în prezenţa
7 semnelor de insuficienţă respiratorie (tahipnee, scăderea SpO2, modificări de puls şi TA, nelinişte,
agitaţie, cianoză).
 Tehnica de aspirare a secreţiilor trebuie facuta steril.
 Aspirarea se face cu sonde cu diametru mai mic decat al canulei si lubrefiate.
Executarea tehnicii
 Se spala mainile si se dezinfecteaza
 Se apregatesc materiale
7
  Se preoxigeneaza pacientul 3 min cu O2 100%
 Se pun manusi sterile
 Se ataseaza sonda de aspiratie la tubulatura aspiratorului
 Mana dreapta va ramane sterila. (vezi aspiratia pe sonda IOT)
 Se decupleaza pacientul de la ventilator daca este ventilat artificial
 Sonda umezita se introduce uşor în canula de traheostomie fara aspiratie, apoi se retrage încet
aspirând intermitent si rotind usor. Aspirarea va fi blândă, si sonda nu trebuie sa depaşească cu mult
lungimea canulei, pentru a nu leza peretele traheal
 Se cupleaza pacientul la ventilator
 Postoxigenare cu O2 100% 3 min
 Durata fiecărei aspirari va fi de maximum 10-15 secunde, pentru a preveni hipoxia, iar presiunea de
aspirare va fi cuprinsa intre 80-120 torr.
 Se clateste sonda aspirand ser fiziologic din recipient dupa fiecare episode de aspiratie
 Repetarea aspirării se va face la un interval de minimum 5-10minute dupa ce se va reconecta
pacientul la ventilator sau la altă sursă de oxigen între aspirari pentru a preveni sau ameliora hipoxia;
 Se va verifica aspectul şi culoarea secreţiilor după fiecare aspirare;
 Se arunca deseurile in containerele potrivite.
NOTA
 Pentru fluidifierea secreţiilor - administrarea de mucolitice, care să ușureze aspirarea mucusului și
eliminarea sa prin tuse
 Este necesara dezumflarea periodică a balonaşului, pentru a preveni acumularea secreţiilor deasupra
acestuia şi pentru prevenirea necrozelor mucoasei traheale.
 Se va verifica la 2-4 ore presiunea în balonaş, cu ajutorul unui manometru (normal: 15-20 mm Hg).
Complicații ce pot să apară în timpul manevrei;
 Hipoxie, reflex vagal, iritația mucoasei căilor aeriene cu tuse excesivă, infecție iatrogenă, obstrucția
canulei cu cheag de sânge sau secreții.

2.CURATAREA STOMEI
Îngrijirea peristomală trebuie efectuată cel puțin de doua ori pe zi, dar se schimba pansamentul după
cum este necesar. Pacienții cu cantități mari de secreții necesită adesea schimbări frecvente ale pansament
pentru a preveni macerarea țesuturilor și degradarea pielii. Tegumentul peristomal trebuie inspectat pentru
identificarea deteriorarii pielii, roșeață, iritație, ulcerație, durere, infecție sau secreții uscate.

8
 Executarea tehnicii
 Se pregatesc materialele necesare langa pacient pe un camp steril
 Se aseaza pacientul in decubit dorsal, cu un sul sub umeri daca este ventilat mecanic si semisezand
daca respira spontan
 Se spala mainile si se pun manusi nesterile
 Se indeparteaza vechiul pansament radicand cu grija de marginea canulei.  Se evalueaza locul stomiei
urmarind: sângerarea, aspectul marginilor stomei și pielea peristomală pentru semne de infecție sau
roșeață, durerea, mirosul.
 Se spala mainile si se pun manusi sterile
 Se umezesc tampoane cu vârf de bumbac sau tampoane de tifon cu soluție salină fiziologică sterilă
 Se curata stoma, luând-o dintr-o parte a deschiderii spre cealaltă, până când nu mai sunt secreții sau
cruste, cu atentie sa nu se scoata tubul de traheostoma.Se schimba tamponul de cate ori este nevoie.
 Se sterge apoi canula exterioară și placa frontală. 
 Se usuca pielea cu tampoane de tifon pentru a preveni deteriorarea. 
 Se evalueaza starea tesuturilor din jurul stomei, tipul, cantitatea, culoarea și mirosul secrețiilor. In caz
de iritatii, infectii, la indicatia medicului se pot folosi unguente cu antibiotic. Nu se vor folosi în jurul
stomei medicamente sub formă de pudră sau pe bază de ulei deoarece aspirarea lor poate produce
infecţii şi abcese;
 Se schimba legăturile de traheostomie dacă sunt umede sau murdare cu ajutorul unui membru al
echipei. Unul ține tubul pe loc iar celălalt schimbă suportul sau panglica de fixare in jurul gatului.

 Se evalueaza pielea de sub legăturile trahei pentru eventuale anomalii.

 Se evita efectuarea excesivă a diverselor manevre până când stoma nu este bine definită (primele 4
zile);

2.INLOCUIREA CANULEI DE TRAHEOSTOMA

 Canula traheală este de obicei schimbată pentru a preveni acumularea de mucus şi pentru mentinerea
curățeniei in aceasta zona. Frecventa inlocuirii canulei variaza in funcție de fiecare pacient.
Schimbarea canulei de traheostoma este o procedura sterila.
 Este nevoie de doi asistenti medicali. AM 1 va executa manevrele sterile iar AM 2 pe cele nesterile.
Cei doi asistenti trebuie sa se sincronizeze perfect.
9
 AM 1
 pregateste materialele sterile
 pune manusi sterile
 verifica balonasul noi canule, scoate canula interna (daca este canula dubla) si introduce obturatorul
 lubrefiaza varful canulei
AM 2
 spala mainile si le dezinfecteaza
 pune manusi nesterile
 verifica functiile vitale, SpO2,
 preoxigeneaza pacientul 3 min cu O2 100%;
 aspira tubul daca este nevoie dupa tehnica cunoscuta
 aseaza pacientul in decubit dorsal fara perna, intinde gatul pacientului
 desface sistemul de fixare al canulei fixand bine tubul sa nu iasa
 îndepărtează pansamentul traheostomei;
 desumfla balonasul tinand cu grija de canula sa nu iasa
 decuplează pacientul de la ventilator
 cu doua degete intinde putin tegumentul din jurul stomei ca sa o mentina deschisa
AM 1
 cu o compresa sterila apuca cu mana dominanta vechea canula si o trage in exterior
 sterge cu o compresa imbibata in ser fiziologic/dezinfectant tegumentele din jurul stomei inspectand
vizual, in acelasi timp
 noua canula, cu obturatorul fizat cu degetul mare si umezita, se introduce prin stoma printr-o miscare
curba lina
 scoate obturatorul cu atentie tinand de canula si introduce canula interna daca exista
 umfla balonasul
 se reconectează ventilatorul şi se aplică un pansament steril daca apare sangerare
 se verifica parametri de ventilatie, excursiile toracice, SpO2, culoarea tegumentelor

ATENTIE!
Daca pacientul respire spontan in timpul menevrei de scotere si introducere a canulei este instruit sa
respire adand- se dilata caile respiratoria facand mevrele mai usor de realizat
Daca in timpul manevrei de schimbare noua canula nu poate fi inserata se iau urmatoarele masuri:
 nu se forteaza introducerea tubului
 se acopera stoma cu pansament
 se ventileaza manual cu masca
 se anunta de urgenta medicul

10
11