COMPRESIUNILE LENTE ALE MADUVEI

1. TUMORILE INTRASPINALE
Clasificare
Origine:
Primare vezi mai jos
Secundare (Mts)
- origine: diseminarea hematogena de embolii tumorale, difuziune prin pleurile venoase
perirahidiene, propagare directa a tumorilor capului si gatului (aici nu mai vorbim de
mts), infiltratie paravertebrala directa
- !-"#$ din cei cu tumori sistemice au mts spinale
- coloana vertebrala este cea mai frecventa localizare a mts% osoase (pana la &!$)
- topografie '(-')$ etradural, #,!-*,($ intramedular
- mts% simptomatice toracal+lombar+cervical
- tumora primara: frecvent bronsica, mamara, prostatica, renala
Localizare anao!ica ($ date pt% spital generalist) :
Inra!e"#lare in interiorul maduvei, cu invazia , distrugerea tracturilor si a s%
cenusii !$
- -nvadeaza, dar si comprima, distorsioneaza structurile nervoase.
determina ocuparea spatiului perimedular -+ /01 devine izolat2 loculat -+ sdr% 3roin
( /01 antocrom si coagulabil ), modificari mielogf% (intreruperea circ% subst% de contrast
in spatiul subarahnoidian ) si M1-
- 4sociate cu siringomielia
Primare similare histologic cu cele cerebrale, difera doar
repartitia $
5pendimoame multe la niv% filum terminale 6# $
4strocitoame 7!$ . predominant cervical
8ligodendrocitoame mai rar
9on-gliomatoase "#$ - lipoame, tumori epidermoide si dermoide, teratoame,
hemangioame, hemangioblastoame (in cadrul bolii von :ippel-/indau), carcinoame
metastatice
- :emangiomul cavernos poate determina hematomielie spontana
Secundare frecvent carcinom bronhic
- ;g% M1- ,<d
- 5dem important
- ;g% dif% carcinomatoza meningeana, mielopatia postradioterapie, mielopatia
necrotizanta para9
- ===(tratament) ineficient, cu eceptia 1=(radioterapiei) inceputa inainte de
aparitia paraplegiei
"
E$ra!e"#lare 5tradurale cp% vertebrali, tesut epidural - !!$ (majoritatea
mts)
Primare bgn% osteom, osteoblastom, osteocondrom, tum% cu cel% gigante, chist osos
anevrismal, hemangiom, granulom eozinofilic
Primare mgn% plasmocitom, mielom, chordom, osteosarcom, sarcom 5>ing,
chondrosarcom, limfom, histiocitom fibros malign
Secundare carcinom, limfom, mielom. !#$? san, pulmon, prostata
- la copii sarcoame (mai ales 5>ing), tumori din cel% germinale, :odg@in
- cresc din depozite hematogene sau se etind din tumori ale corpilor
vertebrali, tumori paraspinale ce se etind prin foramen intervertebral
- &#$ toracice, 7#$ lombare, "#$ cervicale. *#$ au mts% multiple -+ tb%
imagistica pt% toata maduva
- in !#$ sunt prima manifestare a cancerului
- dau dureri caracteristice, in banda, din post% spre ant%. pacientii insa vin de
obicei pt% deficit mot% al M-. tulb% sfincteriene apar tardiv
- dg% 1 anormale in !#$ , mai ales in neoplasm de san .
- M1- pt mts vertebrale - hiposemnal =" caracteristic
-ntradurale meninge, radacini (#$
Primare
Sch>anoame - pot degenera malign
- aspect in sticla de ceasornic, daca se etind prin foramen intervertebral
(sunt inta si etradurale). nu invadeaza tesuturile invecinate
- clinica - durere radiculara. cresc lent si dau simpt% cu luni-ani inaintea dg%
- dg% dif% meningiom, neurofibrom
Meningioame distribuite vertical, mai frecvent toracic ()#$). f2b?(2" (sarcina, neo san
determina crestere mai rapida. celulele tumorale au 1(receptori) pt% progesteron
- se dezvolta din celulele invelisului arahnoidian ( nu din dura)
- prognostic ecelent, supravietuire + "# ani. eceptie cele degenerate mgn%
suprav% 7 ani
- clinica: durere, tulb% senzitivo-motorii si de mers
- dg%: M1-, 0= , civ leziune bine definita, ce capteaza contrast omogen,
Adural tailB, isointensa =" si =7
- trat% chirurgie rezectie totala + subtotala
- 1= daca apar simpt% progresive datorita recidivei, daca chir% este
subtotala sau contraindicata, daca e mgn%. 1= stereotaica pt% lez% C * cm
9eurofibroame se dezvolta din celule cu caracteristici ale cel% Sch>ann, fibroblaste, cel%
perineurale. de obicei la niv% radacinii post% a nv% spinali
- de obicei benign. eceptie : MP9= (Malignant Peripheral 9erve
=umurs) de novo2 degenerare sarcomatoasa a unui neurofibrom pleiform preeistent
- frecvent toracice. de obicei pleaca dintr-o radacina senzitiva. in general
tum% unica, cu eceptia neurofibromatozei "
- dau dureri , deficite radiculare
- dg% dif% perineuriomas (f% rare. loc% pe nv% perif% )
- ttt chir% paleativa de decompresie, 1=
4ltele sarcoame, tumori vasculare, chordoame, tumori epidermoide, dermoide
7
Secundare
/imfom :odg@in, leucemii, melanoame, adenocarcinoame mamare, pulmonare, digestive
1ar melanom primar meningean
Varsa :
- copii tumori malformative, sarcoame, ganglioneuroame, simpaticoblastoame
- tineri sarcoame, glioame
- adulti neurinoame, meningioame, ependimoame, lipoame
- varstnici meningioame, metastaze
Clinica
- D#rere, rigiditate a coloanei vertebrale, urmate de deficit senzitiv sub nivelul dureros,
deficit motor si o tulburare vezico-sfincteriana in functie de localizare
(intra2etramedular , nivelul medular ): deficite spinale , radiculare%
;urere accentuata de repaus (posibil prin distensia pl% venos epidural), ameliorata de
ortostatism%
Semn /hermitte in lez% cervicale%
=ardiv- retentie urinara cu urinare prin preaplin si paraplegie (in fct% de localizare)%
0opii initial asociate cu spasm al musculaturii paravertebrale, urmate tardiv de scolioza
si parapareza spastica%
0ele etramedulare compres% radacinilor inaintea compresiei medulare%
0ele etramedulare etradurale dureri spinale permanente, ce pot fi radiculare. initial
nu dau deficit neurologic, dar in std% avansate det% mielopatie%
0ele intramedulare simptome timp de 6 luni - * ani durere spinala aiala, durere
radiculara, deficit senzitivo-motor (afectarea sensib% termo-algice si pastrarea celei
profunde)%
Mts% - clinica: dureri )#-'*$ (local, radicular), parapareza 6(-)!$, paraplegie *-"'$,
tulburari sfincteriene !#$%
orice pacient cu tumora la care apar si rahialgii este suspect de mts spinala DD
Sin"roa!ele clinice %rinci%ale:
Sin"ro! senzii&o'!oor "e rac s%inal
- ;eterminat mai ales de compresie si mai putin de invazia2distructia tracturilor spinale
- 5volutie - progresiva (e% zile2sapt% in tum% etradurale) poate fi si mai rapida2lenta
- -nitial motor2senzitiv, asimetric
- ;aca se face decompresie ameliorare in ordinea inversa a progresiei
simptomatologiei (prima parte afectata isi revine ultima. simptomele senzitive dispar
inaintea celor motorii)
"% /ez% toracice parapareza spastica, initial asimetrica. 0ervicale tetrapareza
spastica. 0ervicale inalte , foramen magnul vezi sdr% speciale
7% 9ivel senzitiv toracic reducerea sensib% pt% durere, temp%. asimetric, incep de
partea cu deficit motor maim . rar sdr% Ero>n-SeFuard
*% Semne de cordoane post%
(% GH(vezica urinara) spastica, control voluntar partial apare frecvent odata cu
parapareza . ,2- tulb intestinale
*
Sin"ro! s%inal ra"ic#lar "#reros
- ;urere ascutita2surda ce iradiaza distal fata de coloana si este accentuata de stranut,
tuse%
- Se asociaza cu modificari senzitive (parestezii, hipoestezie pt% durere sau atingere),
motorii (crampe, atrofii, fasciculatii, a18=?arefleie) si dureri la nivel spinal%
- ;urere la percutia spinoasei corespunzatoare tumorii !#$%
- Modificarile segmentare, mai ales cele senzitive preced cu mai multe luni semnele
compresiei medulare%
Sin"ro! siringo!ielic inra!e"#lar (s"r. lezional )s#s%en"a*+
- Pt% tumorile intramedulare nici un simptom nu e specific% ;urerea se asociaza mai ales
cu cele de filum terminale. ependimomul si astrocitomul dau frecvent sindrom senzitivo-
motor de tract spinal%
- =ulburari senzitive segmentale2disociate, amiotrofii, incontineta precoce, sdr% piramidal
tardiv
- ASacral sparingB la eaminarea senzitiva - e caracteristica pt% tum% intramedulare, spre
deosebire de cele etramedulare%
- ;isociatia termo-dureroasa 2 tactila pe mai multe dermatoame toracice este
caracteristica pt% tum% intramedulare%
- 1areori, o tumora etramedulara poate da nastere unui sdr% siringomielic, posibil in
urma determinarii insuficientei vasculare in portiunea centro-medulara%
Sin"roa!e s%eciale
T#!ori in reg. fora!en !agn#!
- =etrapareza asimetrica
- ;ureri occipitale
- 1igiditate cervicala
- ;ezechilibru important
- 4trofii, slabiciune musc% maini , musculatura cervicala post%
- =ulburari senzitive variabile, mai ales in teritoriul 07
- ,2- Semne cerebeloase, nv% cranieni inf%
- 3recvent tumori cu crestere lenta, e% meningioame -+ progresia deficitului motor Ain
sensul acelor de ceasornicB incepe de la un M-(membru inferior) si se continua la
celalalt%
Toracic inf. , lo!-ar s#%.
- Mi coada de cal , semne spinale
- peste nivelul /! apare Eabins@i
Toraco'lo!-ar (inra!e"#lar+
- 0resc prot% in /01, hidrocefalie -+ eereza tum% sau sunt
- 1ar sdr% pseudotumor cerebri
Con#s !e"#laris
- =ulb% sfincteriene precoce retentie de urina, constipatie
- /ombalgii
(
- =ulb% sensib% simetrice (anestezia, hiperestezia) pe dermatoamele sacrate preced cu
luni tulb% rfl%, motorii
- Sfincter anal la, absenta rfl% anal , bulbocavernos
- -mpotenta
- ,2- slab deficit motor
Coa"a "e cal
- <reu de diferentiat de afect% pl% lombosacrat si atingerea mai multor nervi
- Precoce sciatalgii, dureri lombare
- Paralizie bilat%, asimetrica, amiotrofica, a18= (rfl% anal si achilian abolite)
- =ulburari senzitive radiculare
- =ulb% sfincteriene
Diagnosic %ozii&
Clinica
I!agisica R$ eroziuni ale pediculelor sau gaurilor intervertebrale (e% sch>anoame),
osteoliza (e% mts%, limfoame), ingustarea canalului spinal, calcificari, neoformatii osoase,
angiom vertebral
' MRI , ci& intradural - arata mai bine tesuturile moi ca 0= ( e% glioame
asociate frecvent cu siringomielie)
- etradural - arata localizarea, numarul, etinderea leziunilor,
largirea gaurilor de conjugare, eistenta unei distorsiuni a tesuturilor paraspinale prin
leziuni etraneurale ce au invadat canalul neural (e% lipoame), relatiile anato cu
jonctiunea cervico-medulara (e% meningioame, cordoame de la baza craniului sau mts
nazofaringiene)
- permite orientarea campului de iradiere
- !ielo'CT efectuat cand M1- nu se poate efectua 2 in completarea sa
- blocarea completa2 incompleta a circ% /01,
- etradural tumora, fragmente discale calcificate, fractura
vertebrala, osteomielita, leziuni legate de o interventie chirurgicala sau de o iradiere
anterioara
- intradural arahnoidita, mase lipomatoase, siringomielie%
- !ielografie indicata numai in cazuri speciale: compresie dependenta de
pozitie (mielografia functionala), comunicarea cavitatilor chistice cu spatiul de curgere al
/01%
SSEP (%oeniale e&ocae so!ao'senzoriale+ realizate deasupra si sub leziune arata
nivelul lezional%
EM. utile in cazul deficitelor radiculare%
PL - eamen anapat al /01
- mts% pleiocitoza (!-"## elem%) , hiperproteinorahie moderata, hipoglicorahie
- restul tumorilor gliorahie normala, prot% normale (cel putin cand nu eista blocare a
curgerii /01)
- cresterea albuminei ? S=8P /01
- proba Iuec@enstedt compresie a venelor jugulare -+ cresterea prompta a presiunii
/01 lombar
!
- aenie: la obstructia completa a canalului spinal, pericol de deplasare a
compresiunilor (agravarea deficitului spinal) prin P/
- in cazuri speciale de suspiciune de meningita carcinomatoasa: mar@erti tumorali e%
405 (tumori ale tractului gastrointestinal, mamare, pulmonare, ovariene, ale tractului
urogenital), beta-:0< (coriocarcinom, carcinoame embrionare, tumori ale celulelor
germinale), 43P (teratocarcinoame, carcinoame embrionare)%
Diagnosic "iferenial
4lte boli ce det% dureri locale (e% afectiuni vezicale biliare,
pancreatice, renale, gastrice, intestinale, pleurale) in std% precoce
- indicii afectarea unor dermatoame
- accentuarea simptomatologiei la tuse, stranut, chiar decubit dorsal
- afectare neurologica sens%, mot%, 18= leziune medulo-radiculara
- modificari M1-
- localizarea leziunii dureri locale, radiculare, paralizie atrofica
leziuni etradurale
- argumente pt% tumora: diformitate spinala vizibila2palpabila, 1 distrugere vertebrala.
durere precoce, bilat, aceentuata de percutie, tulb% motorii inaintea celor senzitive, tulb%
sfincteriene tardive
o spondiloza cervicala
o granulom tbc, spondilodiscite bacteriene
o lez% granulomatoase cr% piogene2fungice
o lipoamatoza epidurala corticoindusa
o mielopatie necrotizanta - ,2- tumori oculte
o tumori vertebrale benigne hemangiom
vertebral, chist anevrismal osos, tumori cu
cel% gigante
o hematopoieza etramedulara
o sarcoidoza
o P41(poliartrita reumatoida), Spondilita
an@ilopoietica (loc% atlanto-aoidiene)
o M4G spinale
o hematopoieza ectopica epidurala, in
anemii cronice
o toracic :;(hernie de disc), eventratie
medulara
o lombar :;
leziuni intradurale
o meningiom
o neurofibrom
o carcinomatoza meningiana
o cholesteatom
o chist teratomatos
6
o proces meningomielic
o arahnoidita adeziva
leziuni intramedulare
o gliom
o ependimom
o M4G -+ angiografie spinala selectiva
o fistula 4-G durala - + tulburari sfincteriene .
poate avea evolutie fluctuanta. dg% -
angiografie spinala
o mts
o altele SM, S/4, hemangioblastom, lipom,
epidermoid
o mieloza funiculara
- /01 prot% normale , M1- negativ -+ eclude leziunile intramedulare ,
granulomatoase
Caz#ri %aric#lare :
COMPRESIUNI LENTE COADA DE CAL / "iagnosic "iferenial
T#!ori
E%en"i!o!0e%en"i!oglio!
o pleaca din filum terminale
o evol% f% lenta (ani), cu lombalgii2lombosciatica, redoare rahidiana
o poate eista o staza papilara in relatie cu cresterea importanta a proteinorahiei
o prognostic bun
Ne#rino!
o cea mai frecventa tum%
o dezv% lat%, langa foramen -+ dureri monoradiculare
o daca e la dist% de foramen dureaza mai mult pana det% o suferinta pluriradiculara
progresiva
C1is e%i"er!oi" inrara1i"ian
o sediu de electie: coada de cal
o origine congenitala 2 iatrogena (P/ in copilarie cu introducerea unui fragm% din
straturile bazale ale epidermei)
C1or"oa!e &ere-rale
o sediu de electie: reg% sacro-coccigiana
o se dezvolta din vestigii ale notocordului primitiv
2D lo!-ara
0ompresie mediana -+ atingere pluriradiculara%
0ompresie lat% -+ hemisindrom de coada de cal
5vol% de obicei acuta lombalgii vechi peste care apar sciatalgii violente, deficit motor, anestezie
in sa, tulburari sfincteriene
=rat% laminectomie in urgenta
&
Ma"#&a )3oasa*
o fiata de fundul de sac dural la S7
o frecvent asociata unui lipom partial intramedular
o da simptome in perioada cresterii datorita alungirii rapide a coloanei: tulb% sfincteriene,
atingerea M- (deformarea picioarelor, amiotrofii, deficit senzitivo-motor)
o poate eista spina bifida si un lipom subcutan in dreptul lez%
o ttt - chir precoce, inaintea aparitiei semnelor neurologice%
Senoza "e canal lo!-ar
o agravata sec% de remaniemente artozice
o devine evidenta clinic tardiv: sdr% de claudicatie intermitenta senzitivo-motorie a cozii de
cal
o ttt laminectomie suficient de larga%
)
3ig% " ;iagnosticul diferential al tumorilor medulare - pt% cele mai frecvente afectiuni:
'
Traa!en
Si!%o!aic:
- compresie acuta2subacuta medulara - ;eametazona (# mg in bolus, initial, ulterior )-
*7 mg2zi2po
- antalgice
C#rai& :
- chir, 1=, 0h=
Caz#ri %aric#lare:

Ms e%i"#rale
- ;g% precoce, cand doar durerea este prezenta, fara deficit neurologic
- steroizi (;eametazona ( ) mg2zi)
- hormono= (cancer san, prostata)
- 0h=: metotreat, trietilen triofosforamida (thiotepa), citozin arabinozida
- in caz de instabilitate, agravare in timpul 1=, -J (indice Jarnofs@i) + &#$, timp de
supravietuire previzibil + '-"7 luni chir , 1=
- in caz de fracturi stabile cu afectare transversala, prognostic general mai prost 1=
primara
- eventual in limfoamele non-:, tumorile celulelor germinale suplimentar
0h=(chimioterapie)
- pt% tumori primare necunoscute chir% pt% siguranta dg% histologic
- tumori radiorezistente: melanoame, tum% digestive si pulm%
- 1= efecte )!$ ameliorarea durerilor, !#$ mersul este posibil, (#$ reabilitarea
disfunctiei autonome
- embolizare preoperatorie pt% reducerea hemoragiei in cursul operatiei ulterioare%
Meningia carcino!aoasa
- //4 (leucemie limfatica acuta) la adulti 0h= sistemica
toate celelalte - 0h= - cu adm% intatecala in spatiul subarahnoidian lombar sau intr-un
rezervor comunicand cu ventriculul lateral (rezervor 8mmaKa21ic@ham)
- 0onditii: leucocite + *###2mm*, trombocite +"#####2mm*
- pe cat posibil continuarea ambulatorie a terapiei timp de (-6
saptamani, administrare de 7 ori 2sapt a "7 mg M=L (metotreat), apoi , timp de (
saptamani "2sapt%, apoi "27 sapt%, apoi "2luna a cate "7 mg M=L
- scopul /01 fara celule maligne, cel putin stabilizare clinica
- substitutie la " zi dupa adm% de M=L: acid folic *"! mg sau
("# mg po%
- complicatii ale adm% de M=L in cca "#$ meningite septice,
cefalee, crize convulsive
- 0- (contraindicatie) tulburari de curgere a /01
- in caz de migratii tumorale 1= suplimentara locala (7#-*# <K)
- in caz de diseminare meningeala a tumorii iradiere tintita a bazei craniului
"#
Inra"#ral
- 0hir% pt lez% bgn% (meningioame, tumori din invelisul nervului) ecizie completa
- 93", 937 risc crescut de a dezvolta tum% sec%
Inra!e"#lar
- ;aca sunt bine loc% (e% ependimoame) microchir%, aspirator ultrasonic, laser.
supravietuirea fara recidiva la "# ani ? &!$
- <lioame 0hir% (ecizie, laminectomie, decompresie), 1= de la inceput sau post op
- 4strocitoame rezectie posibila doar in 7#$. restul laminectomie, rezectie partiala,
cura siringomieliei
- :emangioblastom embolizare preoperatorie
- 0himioterapia indicatii limitate gliame de grad inalt, tumori recurente%
Prognosic
- "iagnosic#l si ra. %recoce s#n cr#ciale44
- depinde de natura tumorii si de deficitul neurologic inainte de chir
- Ms. depinde de tumora primara, etinderea sistemica, severitatea simpt% la
prezentarea initiala, status clinic, rata de raspuns la 1= si 0h=
- e% mts% epidurala limfom non-:odg@in cu 1= timp mediu de supravietuire
cca "7 luni
cancer bronsic - timp mediu de supravietuire cca * luni
cancer mamar, prostata, tiroidian - timp mediu de supravietuire + "7 luni
' Meningia carcino!aoasa
- nici o terapie timp mediu de supravietuire "-7 luni
- meningita limfomatoasa cu 1=, 0h= timp mediu de supravietuire cca * luni
- terapie specifica timp mediu de supravietuire (-& luni. *#-6#$ decesul survine din
cauza metastazarii sistemice
- factori de prognostic favorabil tumori hematologice, cancer mamar, cancer bronsic,
indice Jarnofs@i bun
- Ne#rino! adesea complet operabil
- Meningio! &$ recidiva dupa rezectie completa
- E%en"i!o! dupa operatie si iradiere "# ani fara recidive !)$
- Asrocio! ' dupa operatie si iradiere "# ani fara recidive !*$
""
5. Co!%resie s%inala non'#!orala
5.1 2e!ao! e%i"#ral
- incidenta "2"mil pt% cel spontan si "27## ### pt% cel post anestezie spinala, epidurala
- E23 ? (2"
- frecvent apare la niv% regiunii post% a coloanei toracice sau lombare, de-a lungul catorva
nivele vertebrale
5tiologie
- traumatisme, P/,
- anestezie epidurala - factori de risc pt% hematom postanestezie spinala
varsta avansata, se 3, patologie spinala osoasa ce necesita mai multe
incercari, coagulopatie
- boala Paget osoasa
- manevre chiropractice, manevra Galsalva
- trat% anticoagulant, trombocitopenie, coagulopatii
- boala hepatica cu hipertensiune portala
- cancer
- M4G, :=4
- sursa venoasa (ple venos epidural) sau arteriala
0linica
- rahialgii localizate, cu iradiere radiculara tardiva ce poate mima o :;
- simptome asociate deficit motor, senzitiv uni2bilat, ,2- afectare
radiculara a sensibilitatii. modificari de 18=. incontinenta sfincteriana
;iagnostic
- 1 coloana (fata,profil) pt% traumatisme, angiom cavernos
- M1- vede hematomul epidural, M4G (pt% M4G angioM1-)
- tehnica P18P5//51 ;M- , reconstructia unor fine sectiuni paralele,
rotite si suprapuse vede mai bine hematomul
- Mielografie
- 0= normal, caci sangele nu se poate distinge de osul din vecinatare
- 4ngiografia conventionala pt% M4G
- P5S (potentiale evocate senzitive) pt% prognostic
- P/ aduce putine informatii, poate agrava starea pacientului
;iagnostic diferential
- S4
- spondiloza cervicala
- hemoragia spinala
- abcesul epidural
=ratament
0onservator
- pt% hematoame mici
- pacientul este tinut sub obs% deoarece se poate agrava ulterior
"7
- metilprednisolon daca eista compresie spinala *# mg2@g iv in bolus
apoi ( mg2@g iv in pev in urmatoarele 7*h
- coagulopatii sau sangerari persistente vitamina J, protamine sulfat,
plasma proaspata congelata, transfuzii plachetare sau concentrat de factori
ai coagularii
90:
- laminectomie , evacuarea hematomului, coagularea zonelor ce
sangereaza, inspectia durei
0omplicatii
- ;eficit neurologic
- ;urere neuropata amitriptilina, carbamazepina, gabapentin
- Spasticitate baclofen, diazepam, tizanidina
- Hrinare antibiotice, anticolinergice
Prognostic
- un hipersemnal =7 M1- al maduvei este semn de prognostic negativ
- favorabil daca trat% este precoce
3ig% 7 4nato spatiului epidural , hematom epidural%
5.5 A-ces e%i"#ral
- pagina 7( - subiectul de infectii
"*
- etiologie stafilococi frecvent diseminare hematogena (e%furuncul. injectare de
droguri cu ace contaminate) sau directa (e% osteomielita, discita, P/, injectii epidurale,
laminectomie pt% :;)
- streptococi, bacili gram negativi, anaerobi
- tbc
-diagnostic - clinic debut la 7-( sapt% dupa infectia primara, cu febra, durere localizata,
severa, accentuata de percutie si palpare, dupa cateva zile poate avea iradiere radiculara
- dupa alte cateva zile apare parapareza2plegia sau tetraplegia asociata
cu tulb% ale sensibilitatii si sfincterelor
- in abcesul de coada de cal apare doar durerea. deficit neuro - doar
daca apare etensie lombara sup% sau toracica
- in abcesele cervicale epidurale - febra, redoare de ceafa si hipotonia
ms% deltoid si biceps
- in osteomielita - etensia epidurala poate cuprinde doar cateva
radacini motorii si senzitive, lasand intacte tracturile lungi si alte structuri intramedulare
- tablou clinic similar cu abcesul subdural. dg% dif% mielo0=, M1-
leziunea subdurala are margini imprecis delimitate si este mai etinsa vertical
- laborator leucocitoza cu neutrofilie, creste GS:
- P/ /01 C"## celule2mm*, PM9 , /K (daca acul penetreaza abcesul se
obtine puroi)
- imagistic M1- (gold standard), mielo0=
- tratament medicamentos antibiotice (atb%) cu spectru larg initial, apoi conform
antibiogramei
- abcese mici sau ale cozii de cal uneori raspund la atb%,
fara 90:. mai ales daca nu comprima maduva si sunt limitate la "-7 nivele
90: laminectomie si drenaj precoce
preferabil inainte de aparitia paraplegiei, a tulburarilor senzitive sau
sfincteriene
- in toate cazurile cu osteomielita asociata
- complicatii - progresia usoara urmata de stabilizarea sdr% de compresie medulara
incompleta. poate aparea dupa un tratament atb , 90: corect. eplicatie: formarea unei
reactii fibroase si granulomatoase la locul operatiei. ;iagnosticul diferential intre aceasta
si abcesul epidural restant este destul de dificil chiar si la -1M, dar persistenta febrei, a
leucocitozei si a GS:-ului crescut sugereaza un drenaj incomplet%
paraplegie - prin ischemie (compresie venoasa) daca 90: este realizata
tardiv
- meningomielita adeziva cronica locala daca dg% si trat sunt tardive
- deces prin sepsis%

5.6 Ale infecii
T#-erc#loza &ere-rala
- pagina *6 - subiectul de infectii
- in tarile in curs de dezvoltare si la pacienti transplantati
- imagerie: distructie osoasa, abces, cifoza
"(
- dg%: confirmat de biopsie
- trat%: chir% , antituberculoase
S%on"ilo"iscie -aceriene
-ncidenta: #%" *$ din interventiile pt% :; (foarte rar in interventiile pt% :; cervicale)
5tiologie: S% aureus (&#$), mai rar 5% coli, Pseudomonas, Proteus. poarta de intrare
variabila
3actori predispozanti ai pacientului: ;N, infectii cronice (in special de cai aeriene sup%),
tesut adipos bogat
- ce tin de actul operator: leziuni ale invelisurilor, reinterventii,
durata mare a operatiei
=ipuri spondilodiscita precoce: !-"( zile postop%
- spondilodiscita tardiva: (-) sapt% postop%
- spondilodiscita AasepticaB: reactie de corp strain. confuzie prin rezultate fals
negative la germeni anaerobi, defect de punctie
0linica:
- atingere vertebrala ce difuzeaza rapid spre discurile adiacente. frecvent formare de
abces perivertebral
- redoare dureroasa a coloanei. rar apar semne de compresie medulara
- dureri la miscare si la solicitari vicioase, dureri la percutia apofizelor spinoase, durere la
trepidatii (mersul cu automobilul), subfebrilitate pana la *) grd%
;g% complementar
- lab% sdr% inflamator, cresterea 34 (fosfatazei alc%) ()#$)
- imagistic 1 profil
- -1M patognomonic cel mai devreme la o sapt% de la debut: lez% hipointense
=", mai tarziu hiperintense =7
- , civ pt% dg% dif% cu leziunile degenerative
- sensibilitate si specificitate +'#$
- scintigrafie acuratete +'#$ cu specificitate de !#-)#$
;g% pozitiv
- clinica, lab%
- imagistica
- evidentierea germenilor prin punctie cu ac fin sub contrl 0= (siguranta de
a nimeri zona discala &#$), eaminare /01, hemoculturi
;g% diferential
- :; recidivata fara priza de contrast pe -1M
- spondilodiscita hematogena in afectiuni consumptive (tbc, valvulopatii, inf%
urogenitale)
- mts%
=rat%
0onservator
imobilizare ghipsata cu prinderea coapsei pt% )-"7 sapt%, in medie, pana la
normalizarea GS:. apoi controlul GS: la 6-) sapt% pana la 6 luni de la
debut
atb in functie de antibiograma pt% germenii cunoscuti. pt% ceilalti atb cu
spectru larg cefalosporine
"!
90:
- cu abord ant evacuarea necrozei si spondilodeza
- indicatii: trat% conservator fara rezultat 7-* luni, accentuarea durerilor sub
trat% conservator, actiune compresiva cu deficite neurologice
Profilaie: atb terapie preoperatorie (Asingle shotB) efect nedovedit%
2i"ai"oza &ere-rala
- vezicule multiple ce invadeaza spatiul epidural si dau compresie medulara
- pacient ce vine din zona endemica: sudul 5uropei, 8rientul Mijlociu
Sc1isoso!iaza
- proces granulomatos sau lez% de mielita
- pacient ce vine din zona endemica
- dg%: evidentierea oalelor in fecale (S% masoni) sau urina (S% haematobium)
- trat% - praziFuantel
5.7 2D
2D lo!-ara (si oracala+
- cauza importanta de dureri severe, cronice sau recurente ale zonei inf% a coloanei
medulare si a membrelor inferioare
- incidenta anuala a sdr% dureroase lombare "!-7!$
- frecvent in decada *-( de viata cand nucleul pulpos este inca gelatinos. E + 3
- /!-S" + /(-/! + /*-/(, /7-/* + /"-/7 . rar =!-=6 , =6-=&%
Eiologie , 8izio%a
- se spune ca este o leziune prin fleie, desi multi pacienti nu isi amintesc un episod
traumatic
- factori predispozanti pozitie defectuoasa, mentinerea indelungata a aceleiasi pozitii
(indiferent de greutate si de incarcarea corporala), lipsa antrenamentului, musculatura
trunchiului slab dezvoltata
- patologie protruzie discala proeminenta in canalul vertebral a nucleului pulpos
- hernie discala deplasarea unei parti de disc, nucleul pulpos si fragmente
din inelul fibros
- sechestru discal fragmente ale nucleului pulpos prolabat in spatiul epidural
- degenerarea nucleului pulpos, a ligamentului longitudinal posterior, a inelului fibros pot
avea loc silentios sau se pot manifesta prin dureri lombare de intensitate medie, recurente
- pierderea de fluiditate2elasticitate a nucleului pulpos indusa de varsta2efort, ca si rupturi
ale inelului fibros determinate de varsta, forte de torsiune si forfecare -+
protruzie2herniere -+ compresiune mecanica a radacinilor nervoase cu reactie neurogen-
ischemica2inflamatorie -+ ischialgie2deficite senzitivo-motorii
- atitudine vicioasa secundara2solicitare vicioasa2modificari degenerative osoase,
ligamentare si ale structurilor articulare determina dureri local-
nociceptive2pseudoradiculare, amplificate si de contracturile musculare reflee
"6
- protruzii importante pot comprima radacinile adiacente pe apofizele articulare sau pe
lamine
- in cazuri rare materialul protruzat poate fi absorbit intr-o oarecare masura, cu scaderea
dimensiunilor acestuia. de obicei aceasta nu se produce si apare iritatia cronica a
radacinilor nervoase sau discartroza cu formare posterioara de osteofite
3ig% * Modificarile discale degenerative , tipuri de :; lombare, raportul acestora cu
radacinile nervilor
Clinica
"&
- /HME4<82/8ME4/<-5: durere circumscrisa, intensa, fulguranta.
debut acut mai ales la aplecare, revenire in pozitie verticala, rotiri ale
trunchiului, ridicari de greutati. in 72* din cazuri fara un motiv aparent.
numai "-7 $ dintre acesti pacienti dezvolta o lomboscialgie sau o :;
- /8ME8-S0-4/<-4: durere acuta sau cronica, adeseori intensa, cu
iradiere in fesa si2sau mb% inf%, accentuata de cresterea presiunii intradurale
(tuse, stranut, screamat)
- S;1% 14;-0H/41 /8ME41: deficite senzitive si motorii in
musculatura corespunzatoare dermatomului unei radacini lombare (cel mai
frecvent /!)
- 1igiditate si pozitii spinale neobisnuite
- Parestezii, deficit motor si tulburari de reflee
- durerea variaza in intensitate de la un simplu disconfort pana la o durere asemanatoare
cu o lovitura de cutit, durere ce iradiaza de-a lungul piciorului si se suprapune pe un fond
dureros constant
- formele abortive de sciatica produc acest disconfort dureros doar la nivel fesier inferior,
coapsa si, ocazional, gambe
- cand durerea este foarte intensa, pacientul este fortat sa stea in pat, evitand orice
miscare. tusea, stranutul, intinderile devin intolerabile. de obicei se simte mai bine in
decubit dorsal, cu mb% inf% flectate la nivelul genunchilor si al coapselor si cu umerii
ridicati pe perne. toate acestea anuleaza lordoza lombara. unii pacienti prefera decubitul
lat%
- daca fragmentele libere de disc se pozitioneaza lateral si posterior in canalul spinal,
produc o situatie opusa in care pacientul nu poate face miscari de etensie la nivel spinal
sau sta intins
- in situatii mai putin severe mersul este posibil, dar oboseala se instaleaza rapid insotita
de senzatie de greutate si dureri
- asezarea si ridicarea din sezand sunt in mod particular dureroase
- rar :; nu produce dureri lombare importante, dar eista mereu o sensibilitate la nivelul
apofizei laterale sau articulatiei adiacentei protruziei. apare durere la presiune de-a lungul
traseului nervului sciatic punctele Gallei: sant sciatic, sant retrotrohanterian , suprafata
post% a coapsei, capul peroneului. presiunea in oricare din aceste puncte poate determina
iradierea durerii si parestezii in mb% inf%
- elongarea ra"acinii ner&#l#i cea mai frecvent folosita este manevra /asegue:
ridicarea piciorului drept sau flectat la nivelul coapsei si in etensie la genunchi. cand
sciatica este severa piciorul drept nu poate fi ridicat la mai mult de 7#-*# grade, iar in
cazurile mai putin severe la pacienti fleibili acesta poate fi ridicat pana la '# grade. in
timpul acestei probe pacientul poate face diferenta intre intinderea tendoanelor din sp%
popliteu si durerea radiculara, mai ales cand compara cu partea sanatoasa
- variante:
- semn Eragard: accentuarea durerii la dorsifleia piciorului
- semn Sicard: accentuarea durerii la ridicarea halucelui
- semn 3ajersztajn: efectuarea manevrei /asegue cu piciorul sanatos poate
determina durere, de intensitate mai redusa, de partea unde durerea apare si spontan.
prezenta acestui semn e un bun indicator pt% o ruptura de disc
")
- semn 9eri: pacient in picioare, se apleaca in fata, ceea ce determina fleia
genunchiului de partea afectata. gradul de limitare al aplecarii in fata este similar cu cel al
limitarii ridicarii piciorului la proba /asegue
- semn 9affziger: sciatica poate fi provocata si prin fleia fortata a capului si
gatului, tuse, presiune la niv% ambelor v% jugulare manevre de crestere a presiunii
intraspinale
- raspunsuri aleatorii la aceste teste ridica suspiciunea unei afectiuni functionale
- cand pacientul sta in picioare9 %os#ra acestuia este modificata de durere:
- usoara fleie a piciorului afectat la niv% genunchiului si coapsei, astfel incat doar
portiunea ant% a plantei atinge solul
- trunchi inclinat in fata si lateral, in functie de relatia discului herniat cu
radacinile nervoase. test Schober un punct situat la "# cm deasupra procesului spinos al
/! cand pacientul sta drept este, in mod normal, la "! cm deasupra lui /! cand pacientul
se apleaca la ma% in fata. un inde Schober diminuat este anormal
- S08/-8N4 S0-4=-04 mentinuta prin contractura reflea a m% paraspinali, ce
poate fi vazuta si palpata
- in timpul mersului, genunchii sunt usori flectati si greutatea este lasata cu grija
pe piciorul afectat, ceea ce da un mers schiopatat. apar dureri la urcarea si coborarea
scarilor
- aplecarea trunchiului de partea contralaterala descarca radacina comprimata in :;
laterala. aplecarea trunchiului de aceeaasi parte descarca radacina in :; mediala.
hiperetensia nedureroasa in :; provoava dureri in caz de fracturi, sdr% interarticular sau
afectiuni inflamatorii
- se!ne "e se&eriae: afectarea sensibilitatii, diminuarea2disparitia 18=, deficit motor
- frecvent, compresia radacinii nv% este unilat%, la primul nivel imediat sub hernie
(e% :; /(-/! va comprima radacina /!)
- hipotonie fesiera si a gambelor, evidenta la inspectie si palpare
- tendonul lui 4chile este mai putin evident
- parestezii (rar hiper- sau hipoestezie) "2* din pacienti. la niv% picioarelor si
gambelor. uneori apare o diminuare a sensibilitatii dureroase in zona dermatomului
corespunzator
- deficitul motor apare mai rar. la putini pacienti apare caderea piciorului
(radacina /!) sau deficit al fleiei plantare (radacina S"), desi uneori acestia nu au dureri
importante
- 18= rotulian sau achilian sunt diminuate 2 absente de partea leziunii.
modificarea acestora nu este legata de severitatea durerii sau a tulburarilor senzitive.
compresia radacinii /( sau /! poate surveni fara modificarea 18=
- bilateralitatea simptomelor si semnelor este rara. la fel paralizia sfincterelor,
dar aceasta poate aparea dupa o protruzie centrala importanta ce comprima coada de cal.
- /01: proteinorahia este crescuta: !!-)! mg2d/, uneori si mai mare
=abel "% 0aracteristicile sindroamelor radiculare cele mai frecvente post :; lombara
Spatiu
discal inter
1adacina
afectata
-radierea
durerii
;eficit motor Modificari
ale rfl%
/ucruri
aditionale
"'
Gertebral
/7-/* /* 0oapsa-ant%,
deasupra
genunchiului
4dd% coapsei,
Fuadriceps
18=
rotulian
absent 2
diminuat
;ificultati la
urcarea pe un
scaun
/*-/( /( 0oapsa -
anteroet% ,
gamba -
medial
=ibial ant%,
uneori cu
caderea
partiala a
piciorului
/(-/! /! Sciatica
fesiera
posterolat%,
coapsa lat%,
gamba ant%,
picior
dorsal,
maleola et%,
haluce sau
degete 7,*
5tensor
halucis longus,
etensor
digitorum
brevis.
slabiciune la
niv% tibialului
ant% uneori cu
caderea
piciorului
9eafectate
( eceptie:
tibial post%)
/asegue
pozitiv.
sensibilitate la
nivelul apofizei
lat% /(, reg%
fesiera lat%
;ificultati la
fleia dorsala
/!-S" S" Sciatica
mediofesiera
. coapsa si
gamba post%,
picior lat%,
calcai, deget
mic
3leorii
plantari,
triceps sural,
mare fesier
18=
achilian
absent2
diminuat
/asegue
pozitiv.
sensibilitate in
reg% artic%
lombosacrata
(/!-S") si a
santului
sciatic .
;ificultati la
fleia plantara
Caz#ri %aric#lare
L: - durere in regiunea soldului, zona posterolat% a coapsei si, in
jumatate din cazuri, zona lat% a gambei pana la maleola eterna, fata dorsala a piciorului
si haluce sau degetele 7-*
- durerea este accentuata de manevra /asegue, iar reflee protectoare
nocifensive intervin pentru a limita ridicarea in continuare a piciorului
- parestezii in intregul teritoriu sau doar distal
- sensibilitate in reg% fesiera et% si in zona capului femural
- deficit motor etensorii halucelui si ai piciorului
- 18= achilian diminuat (frecvent este normal). 18= rotulian neafectat.
18= tibial post% absent (greu de obtinut chiar la cei normali. interpretabil
numai daca de cealalta parte este normal)
- Mersul pe varfuri este mai dificil decat cel pe calcaie datorita afectarii
dorsifleiei piciorului. poate aparea mers stepat cu caderea piciorului caz
in care e implicat si /( (paralizie spinala pseudoperoneala)
7#
S1 durere in regiunea mediofesiera, zona post% a coapsei, a gambei pana la
calcai, zona et% a plantei, degetele (-!
- sensibilitate la nivelul zonei mediofesiere (in reg% artic% Sacroiliace),
portiunea post% a coapsei (sciatica), gamba
- proba /asegue este pozitiva
- paresteziile si tulburarile senzitive sunt mai ales in portiunea inf% a
piciorului, a ultimelor degete
- deficit motor al m% fleori ai piciorului si degetelor, abductorii degetelor,
muschii gastrocnemieni. afectarea m% gluteus maimus -+ pliu fesier mai
coborat
- 18= achilian diminuat sau absent poate fi singurul semn obiectiv
- Mersul pe calcaie este mai dificil decat mersul pe varfuri datorita afectarii
fleorilor plantari
L69 L7 durere la nivelul portiunii ant% a coapsei si genunchiului si anteromediale a
piciorului (/(). tulburari ale sensibilitatii in acelasi teritoriu
- /asegue negativ. semn /asegue inversat pozitiv (hiperetensie pasiva a
coapsei cu genunchiul flectat)
- 18= rotulian diminuat sau abolit
- /* deficit motor Fuadriceps, adductorul coapsei, iliopsoas
- /( deficit motor m% inervati de nv% tibial anterior
- durerea data de afectarea radacinii /" se proiecteaza in reg% pelvina, iar cea det% de /7 in
reg% lat% a coapsei
- miscarea coloanei si anumite pozitii sugereaza care radacina este afectata. daca durerea
este constanta in toate pozitiile, iritatia radiculara este rar cauza
- protruzii discale laterale etreme in portiunea proimala a gaurilor intervertebrale. dau
durere radiculara permanenta fara durere lombara, accentuata de etensia spatelui si
intoarcerea spre partea cu hernia
- ruptura intradurala a unui disc lombar uneori nu da sciatalgii deoarece fragmentul
liber poate sa nu comprime radacinile cozii de cal%
Toracic #%!$ din protruziile verificate chirurgical
- frecvent, ultimele ( spatii intervertebrale toracice
- cauze traumatisme, mai ales cadere pe calcaie sau fese
- durere spinala de fond. durere radiculara circulara cu proiectie in abdomen
si torace (uneori simuland afectiuni viscerale)
- parestezii sub nivelul leziunii. hipoestezie superficiala si profunda
- parapareza sau paraplegie
- un disc herniat la un anume nivel poate comprima una sau mai multe radacini
- simptomele descrise mai sus corespunzatoare unei singure compresii radiculare apar in
protruziile discale posterolat%
- protruziile discale centrale, mari, pot comprima chiar in intregime coada de cal, dand un
sdr% ce include dureri lombare joase f% importante, sciatalgii bilat%, parapareza incompleta,
pierderea ambelor 18= achiliene si, mai caracteristic, tulburari sfincteriene cu retentie
sau incontinenta urinara. aceste :; necesita cura chirurgicala imediata
7"
- afectarea radacinilor lombosacrate poate da erori in incercarea clinica de a localiza
leziunea. ruptura a 7 sau mai multe discuri complica suplimentar tabloul clinic. cand sunt
afectate radacinile /! si S", semnele S" predomina
- hernierea se poate produce si in corpii vertebrali adiacenti, ducand la aparitia nodulilor
Schmorl. in acest caz nu apar semne ale afectarii radiculare, desi durerile spinale sunt
prezente, uneori recurente si cu iradiere in coapsa. de cele mai multe ori sunt descoperiri
intamplatoare pe 0= sau M1-
Diagnosic co!%le!enar
0linic
-magistic 1 (fata si profil) modificari degenerative, pensari ale spatiilor
intervertebrale, osteolize
M1- - spinal de la /* la S"
- are avantajul sectiunilor sagitale si al claritatii cu care reda raporturile
anatomice intre disc si radacini
- diferentele fata de 0= sunt modeste, cu eceptia fragmentelor etrudate
in corpul vertebral adiacent, situatie care nu este vizibila pe 0=
- eclude :; la alte nivele, tumora
- la joctiunea lombosacrata spatiul dintre peretele post% vertebral si sacul
dural este mare, ceea ce face ca o protruzie lat% sau centrala a discului /!-S" sa nu
distorsioneze marginile durale, nefiind in consecinta vizibila pe mielo0=
- unele modificari etichetate ca AherniiB pot fi descoperiri intamplatoare,
fara legatura cu clinica pacientului (e% intr-un studiu pe pacienti asimptomatici, jumatate
aveau etensia discala peste marginea interspatiului, 7&$ aveau protruzii discale- etensii
focale sau asimetrice ale discului dincolo de interspatiu, iar "$ etruzii discale etensii
discale si mai importante)
- *#-!# $ din pacientii + (# ani prezinta :; asimptomatice
- 0=
- mielo0= in cazuri indoielnice si la simptomatologie dependenta de efort,
incarcare ( mielografie in ortostatism si in incarcare), respectiv in caz de claudicatie
spinala
- scintigrafie osoasa in suspiciunea de osteoliza, tumori
- 5M< cu ac potentiale de fibrilatie in muschii denervati la "-7 sapt% de la
producerea leziunii
- pierderea sau asimetrie marcata a rfl% : mar@er de
radiculopatie S". coroborata cu pierderea 18= achilian
- potentiale de denervare in m% paraspinali (aratand mai degraba
lez% radiculara, decat de nv% periferic), precum si in muschii corespunzatori unei dispozitii
radiculare arata ca au trecut macar 7-* sapt% de la debutul durerilor
- desi aduce informatii utile, rar este necesar, dg% fiind stabilit de
restul investigatiilor
/aborator GS:, P01, :/<, electroforeza proteinelor, 0a, P, 4c% Hric
- in cazul unei suspiciuni clinice etiologice 3osfataze alcaline si acide, rc%
serologice pt% borelioza, fact% reumatoid, e% /01 la suspiciunea de
radiculita
Diagnosic %ozii& ? clinica , imagistica
77
Diagnosic "iferenial
- sdr% interapofizar articular
- ischiosacralgie
- sdr% piriform sdr% de canal ingust al nv% sciatic si2sau nv% fesier inf% la
locul de trecere dintre m% piramidal (mic sciatic) si portiunea
infrapiramidala a incizurii sciatice
- arahnoidita
- nevrita de ple lombosacrat (zona zoster, borrelioza)
- neuropatie diabetica proimala asimetrica
- tumori spinale (neurinoame, ependimoame)
- metastaze
- meningita carcinomatoasa
- Spondilita an@% (boala Eechtere>)
- spondilodiscite
- abcese epidurale spinale (stafilococ, pseudomonas)
- dureri proiectate de la organele pelvine si retroperitoneale (e% hematom
retroperitoneal)
Traa!en
0onservator
- repaus la pat discutabil majoritatea pacientilor se amelioreaza. unele
studii arata evolutii similare daca pacientul se mobilizeaza
- dupa o scurta perioada de repaus pacientul
incepe sa se mobilizeze progresiv, eventual cu suportul unui lombostat
- 3izioterapie in * etape in functie de tabloul clinic
=abel "% 0aracteristicile sindroamelor radiculare cele mai frecvente post :; cervicala
3aza " 7 *
0linic Predominanta durerii ;ureri in
antecedente, limitarea
mobilitatii in prim-
plan
;ureri controlate,
limitarea mobilitatii
in antecedente
immediate
Scop =erapia durerii 4meliorarea
mobilitatii
Profilaie
Metode
(predominante)
Htilizari pasive: cald,
rece, masaje efectuate
cu grija
<imnastica, corectia
pozitiei, intinderi
musculare, eventual
tractiune
=onifierea
musculaturii,
educarea si
constientizarea
pozitiei
Plan terapeutic
dimineata
(eemplu)
7# min mobilizari in
imersie, "! min
microunde sau rulou
fierbinte sau trat% cu
gheata
7# min imobilizare in
imersie
7# min imobilizare in
imersie
*# min gimnastica cu
consiliere medicala
;upa-amiaza 7# min mobilizari in
imersie, "! min
microunde sau rulou
7# min mobilizari in
imersie
7# min mobilizari in
imersie
nesupravegheat
7*
fierbinte sau trat% cu
gheata
- antalgice 4-9S, narcotice timp de cateva zile
- deametazona ( mg la )h, timp de cateva zile in cazurile de
sciatica severa
- la dureri etreme eventual anestezie sacrala
- miorelaante
0hirurgical
- indicatie in urgenta singura indicatie: :; cu prolaps sau sechestrare
de nucleu pulpos cu compresie acuta a cozii de cal: tulburari senzitivo-
motorii bilaterale si afectare sfincteriana sau afectare severa motorie
unilat%. chiar si in aceste cazuri au eistat pacienti care s-au ameliorat dupa
cateva saptamani de repaus la pat
- pareze grave ale musculaturii cu impotenta functionala mare
(cu precadere radacinile /*, /( si /!), dupa trat% conservator ineficient
timp de 7-* sapt%
- indicatie relativa: hernie mare sau leziune mare a inelului
fibros, cu sciatica alternativa (dreapta stanga) si semn /asegue incrucisat
- :emilaminectomie (preferabil fenestrare hemilaminectomie partiala) cu
indepartarea microchirurgicala a nucleului prolabat, respectiv a
sechestrelor2discectomie
- 4rtrodeza (fuziune spinala) indicata doar daca e o instabilitate spinala
e% chirurgie etensiva sau anomalii anatomice (spondiloza)
9ucleotomie percutana (spinaloscopica)
- indicatie protruzie discala si :; cu ligamentul longitudinal post% intact,
la dureri relevante sau pareze si trat% conservator ineficient timp de 6 sapt%
- complicatie spondilodiscita (C"$)
- contraindicatii hernii sechestrate (in caz de dubii discografie), hernii
circulare cu baza larga
=ratamente abandonate infiltratii radiculare repetate (-+ fibroze, leziuni durale), injectii
intragluteale de solutii analgezice steroidiene (-+ necroza tesutului adipos)chemonucleoza
Profila$ie
- Suplinirea inegalitatii mb% inf% (incaltaminte ortopedica cu inaltare)
- Scadere ponderala
- 5ducarea pozitiei corecte (perne pt% ceafa)
- 0onstientizarea pozitiei
- Schimbarea locului de munca (evitarea torsiunilor repetate)
- 4ctivitati sportive de agrement (drumetii, inot, mers pe bicicleta, s@i-fond)
Prognosic
prognostic pozitiv varsta tanara, un eveniment precipitant al durerii spinale si sciatice,
clinica ce sugereaza compresia unei singure radacini, absenta durerilor lombare cronice si
recurente
7(
- prognostic negativ evenimentul precipitant este reprezentat de un accident de munca,
afectiune debutata de mai mult de un an, modificari spondilartrozice sau anomalii ale
jonctiunii lombosacrate, inlaturare incompleta a discului, recurenta precoce a :;,
- cu trat% conservator rata de succes )#-'#$
- dupa un an, la apro% &!$ recidiva herniei sau protruziei la 0=, cel
mai adesea la pacientii care au prezentat sechestrare, mai rar in cazul protruziilor cu baza
larga
- cu trat% chirurgical in cazul unei indicatii judicioase, apro% '#$ rezultate
satisfacatoare
- rata reinterventiei 7-&$ (din care )#$ in primul an)
- discita postoperatorie #%"-*$
2D cer&icala
- cauza frecventa de cervicalgii, dureri la nivelul umarului si al mb% sup
- E23 ? 7-*2" (pac% operati), varful de varsta ? decada (-!
- ;istributie: 6#$ monoradiculara, (#$ poliradiculara
8izio%a
- radacini afectate: 0& (&#$)+ 06 (7#$) + 0!, 0) (centrul de greutatate al modificarilor
degenerative in zona segmentelor mobile caudale: mobilitate mai mare in zona de
tranzitie spre coloana dorsala relativ rigida, presiune crescuta prin greutatea etremitatii
cefalice)
- modificari degenerative in zona spatiilor interdiscale -+ deficit al sistemului osmotic
functional -+ protruzie2prolaps al nucleului pulpos prin inelul fibros si apropierea corpilor
vertebrali cu reactie osteofitica a apofizelor semilunare, subluatie a apofizelor
interarticulare -+ ingustare osoasa a gaurilor de conjugare
- compresia radacinilor numai prin tesutul discal (soft disc) sau si prin spondilartroza
supraadaugata (hard disc)
Clinica
3recvent da nevralgie-cervicobrahiala prin compresia monoradiculara in
gaura de conjugare. daca e voluminoasa sau progreseaza pe linia mediana
da compresie medulara
sdr% radiculare descrise mai jos sunt de obicei incomplete
- debut acut, frecvent fara cauza aparenta, dar poate aparea si dupa
traumatism (e% hiperetensie brusca a gatului, cadere, accident la inot,
manipulari fortate)
- apar cervicobrahialgii dupa miscari de rotatie a capului, atitudine cifotica
prelungita (e% citit, lucru la masa de scris), dimineata la trezire. iradiere
radiculara intensa in brat si mana, cu accentuare nocturna si la schimbarea
pozitiei capului
- simptome secundare frecvente: cefalee frontala si occipitala, vertij
nesistematizat, tinnitus, parestezii nucale, iritabilitate, depresie
- la discurile cervicale rupte lat% apare deficit motor fara durere frecvent
0!, 06
7!
- herniile centrale, mari determina compresie medulara (cele centrale toata
maduva, cele paracentrale bilat%, asimetric). nu dau durere, pot simula o
boala degenerativa (e% S/4, boala sistemica combinata). apar parestezii,
amorteli in ambele maini
- simptome nespecifice la niv% mb% inf%, cum ar fi rigiditate si caderi
frecvente pot sugera o :; cervicala
- o vaga tulburare a sensibilitatii poate fi sesizata cu cateva dermatoame mai
jos de niv% :;
-la eaminare limitarea miscarilor gatului cu agravarea durerii la miscare (mai ales
hiperetensie). agravarea durerii la tuse, stranut
- atitudine vicioasa (redoare2fleie a capului, torticolis), durere la presiunea
punctelor de emergenta ale nervilor occipitali, ale m% cefei, laterocervicale si ale reg%
scapulare, ale apofizelor spinoase si transverse, la inclinarea si reclinarea coloanei
cervicale, la apropierea barbiei de stern
- testul de compresiune a gatului: provocarea durerii radiculare prin
compresiune aiala cu rotatie si aplecarea capului spre partea algica
- test de hiperetensie ameliorarea durerii prin tractiune aiala a capului
in pozitie sezanda
=abel 7% 0aracteristicile sindroamelor radiculare cele mai frecvente post :; cervicala
Spatiu discal
inter
Gertebral
1adacina
afectata
-radierea durerii ;eficit motor Modificari
ale rfl%
/ucruri aditionale
0(-0! 0! Hmar, trapez Supra- si
infraspinos,
deltoid
inabilitatea de
abd , rotatie
et a bratului
cu umarul in
add
deficit usor
bicipital
Hsoara
diminuare
a 18=
bicipital
0!-06 06 Marginea
trapezului si
varful
umarului, cu
iradiere in
zona radiala a
bratului si a
antebratului,
inde
Eiceps,
brachioradialis,
etensor carpi
radialis.
limitarea contr%
deltoidului
cand sustine
abd bratului
;iminuare
18=
bicipital si
supinator
(stiloradial
)
Sensibilitatea a
apofizei
scapulare, reg%
supraclavicular
e, bicipitale.
parestezii
police , inde
06-0& 0& Hmar, aila,
brat post-lat%,
cot, deget mijl%
=riceps, rotund
pronator, mare
pectoral,
etensorii
18=
tricipital
diminuat 2
absent
Sensibilitatea a
reg% mijl% a
scapulei,
supraclavicular
76
degetelor e, tricipitale%
Parestezii in
majoritatea
degetelor
0&-=" 0) Nona nv%
Medial cutanat
al antebratului,
a nv% ulnar la
mana
Muschii
intrinseci ai
mainii
Hsoara 2
deloc
scadere a
18=
tricipital
Mimeaza
pareza ulnara
="-=7 =" Partea interna
a bratului
M% mici ai
maini, m%
degetului mic
Diagnosic co!%le!enar
/aborator GS:, P01, :/<, electroforeza proteinelor, 0a, P, 4c% Hric
- in cazul unei suspiciuni clinice etiologice 3osfataze alcaline si acide, rc%
serologice pt% borelioza, fact% reumatoid, e% /01 la suspiciunea de radiculita
-magistica M1-, mielo0=
- scintigrafie osoasa in suspiciunea de osteoliza
- 1 ( incidente fata evaluarea apofizei unciforme (semilunare), a
pozitiei corpului vertebral
- profil (cu marginile mentinute in reclinatie) (fleie-
etensie) evaluarea inaltimii discului, a pozitiei corpului vertebral, a
fleibilitatii pe incidenta de profil
- oblice evaluarea gaurilor de conjugare (ingustarile
ligamentare nu se pot evalua D)
Giteze de conducere nv%, unda 3, 5M< arata locul compresiei
- fac diferenta intre durerea radiculara, cea
apartinand pl% brahial si cea data de nv%
Diagnosic %ozii& ? clinica , imagistica
Diagnosic "iferenial
- Sdr% interapofizar articular
- =endinopatii (entezite) ale apofizei spinoase2transverse
- Periartrita scapulohumerala
- 5picondilita
- Sdr% de scalen ant%
- Sdr% de tunel carpian
- Sdr% de canal cubital
- 4miotrofie nevralgica de umar
- 9evrita de ple cervical (zona zoster, borellioza)
- 4nevrism disecant de a% vertebrala
- Sdr% de furt subclavicular
- =umori spinale e% neurofibrom
- Siringomielie
7&
- Sdr% tumoral Pancoast-=obias (sdr% 0E:)

Traa!en
Masuri conservative
- 3izioterapie repaus, miotonoliza prin utilizarea aplicatiilor calde (3ango,
rulou fierbinte), mobilizare2tonifiere musculara dupa remisiunea puseului
dureros acut
- Manipularile chiropractice sunt contraindicate deoarece pot determina :;
masiva sau compresie a a% vertebrale
- guler cervical care sa limiteze fleia si etensia gatului, dar sa ramana
totusi comfortabil. sa fie purtat permanent ziua, mai ales la conducerea
autovehiculelor
- tractiune cu o haltera la nivel occipital si al barbiei. pacient culcat sau
care sta pe scaun (in acest caz greutatea este atasata de o sfoara si trecuta
peste usa)
- analgezice 4-9S sau narcotice timp de cateva zile. gheata
paravertebral (7-*2zi pt% "#-7# min). anestezice locale (infiltratia
punctelor trigger, infiltratii intra2subcutanate cu rol de AcontrairitatieB)
- miorelaante
3ig% ( ;ispozitive de tractiune cervicala
- Aperna cervicalaB (perna ortopedica) in timpul somnului si al calatoriilor
cu avionul
90:
7)
- -ndicatii: semne de compresiune medulara (e% mielopatie progresiva
subacuta deficit motor tetraparetic, hiperrefleie a mb% inf%, ataia
mersului, tulburari sfincteriene ) urgenta D
pareze periferice grave fara tendinta de regres in decurs de *
saptamani
sdr% dureros radicular rezistent la trat% cu imagistica
corespunzatoare
- Metode - abord ant% (transdiscal) ceea ce lasa intacte elementele post% ce
asigura stabilitatea coloanei. se face cu2fara fuziune intercorporala
(spondilodeza cu grefa osoasa autologa din creasta iliaca, os de cadavru,
proteza metalica)
abord selectiv dorsolateral cu foraminotomie, ablatia partiala a
apofizelor articulare in :; laterala
Profila$ie
- incaltaminte cu tocuri amortizate
- evitarea traumatismelor aiale (e% calarie)
- loc de munca adecvat (evitarea miscarilor repetitive de rotatie)
Prognosic
cu trat% conservator ameliorare in ( sapt% in &!$ din cazuri
"#$ necesita trat% chir%
- cu trat% chir% ameliorare sau vindecare in + &!$ din cazuri
- nu eista o corelatie certa intre gravitatea suferintelor radiculare, durata suferintei
preoperatorii, modificarile osoase si rezultatele terapeutice%
5.: S%on"iloza
- 0ea mai frecventa mielopatie
- /oc% cervical mijlociu si superior
- ;etermina ingustarea canalului spinal si a gaurii intervertebrale si, progresiv, leziuni
medulare si2sau ale radacinilor%
Paogenie
- mobilitatea mare a zonei cervicale inferioare in comparatie cu zona toracica
- mecanism: compresie , ischemie
stenoza congenitala de canal cervical favorizeaza
- dimensiuni normale ale canalului cervical : "&-") mm
- la &-"7 mm devine simptomatic
traumatisme mici, intermitente in timpul fleiei si etensiei gatului, maduva si
dura sunt miscate in sus si in jos, fiind trase de osteofite si de ligamente
hipertrofiate
- compresia arterelor spinale determina necroze ischemice medulare segmentare,
profunde
7'
traumatisme - etensie neasteptata si etrema a coloanei cervicale cadere,
leziuni de forfecare, manipulari chiropractice
- retractia capului mielografie , etractii dentare, tonsilectomie
compresia nervilor in gaurile intervertebrale prin etensia laterala a osteofitelor si
hipertrofia fatetelor articulare. uneori dau doar radiculopatie
Morfo%a.
- AdestramareaB inelului fibros, cu epulzia materialului discal in canalul spinal.
acesta devine acoperit de tesut fibros sau partial calcificat, formand Abara spondiloticaB.
sau se produce doar bombarea inelului fibros, fara epulzia materialului discal
- rupturile discale apar de obicei la niv% 0!-06, 06-0&
- celelalte modificari apar mai sus, de obicei prind mai multe nivele adiacente:
- osteofitoza euberanta la partea post% a corpurilor vertebrale
- subluatie partiala a vertebrelor
- hipertrofie a ligamentului longitudinal posterior si a apofizelor articulare
- dura poate fi ingrosata, rigida si aderenta la ligamentul long% post%. pia-arahnoida sunt
ingrosate. la fel si ligamentele spinale. aceasta serie de modificari este descrisa de obicei
ca Aosteoartrita hipertroficaB
- rar, osteofite si punti similare apar si la persoane ce nu au modificari artritice. artroza
radiologica este banala la subiectul varstnic. numai un mic numar de pacienti dezvolta o
mielopatie sau o radiculopatie, adesea favorizata de un canal stramt congenital
- modificarile osoase sunt de natura reactionala, dar fara proces inflamator adevarat.
blocul artrozic format de osteofite determina compresie medulara orizontala. cand se
etinde lateral, asociind o hipertrofie a maselor articulare sau remanierea gaurilor de
conjugare, apar semne radiculare supraadaugate
- cand o radacina cervicala este comprimata de un osteofit lateral, teaca durala este
ingrosata, ocluzata si determina leziuni ale fibrelor nervoase
- 0!, 06, 0& ant% si post% sau doar ant% uni2bilat%
- un mic neurinom poate aparea proimal de compresia radacinii anterioare
- lez% radacinilor pot da degenerari secundare sub forma de pana(ic) in port% lat% a
cordoanelor post% la nivele sup%
- la nivelul compresiei demielinizare2necroza focala in zona de insertie a ligamentului
dintat
- zone de rarefiere in cordoanele post% si lat%, pierderi neuronale
- lez% ale subst% gri ventrale, asimetrice, ischemice
- maduva cervicala corespunzatoare este aplatizata
Clinica
"% dureri, rigiditate cervicala si la niv% umerilor, brahialgie, uneori cu traiect radicular
durere ascutita cu2fara iradiere, determinata de miscare, unilaterala sau bilat% asimetric
7% parestezii ale mainii, amorteli de obicei primul simptom
*% parapareza spastica, Eabins@i, mers nesigur, 1omberg ,
*#
- (#$ dintr-un grup de pacienti sub !# ani au avut la un moment dat asemenea simptome
(durere, crepitatii cervicale, restrictia fleiei laterale sau a rotatiei gatului)
- &!$ dintr-un grup de pacienti peste !# ani, fara acuze neurologice au prezentat, intr-un
studiu, ingustarea canalului cervical
- cauze : osteoporoza corpilor vertebrali (portiunea lor post%)
ingustarea gaurilor intervertebrale prin osteoartropatie a articulatiilor
apofizare si ingrosarea ligamentelor (lig% galben post%, lig% long% post% in portiunea sa ant%)
- 7#$ au avut simptome clince ale afectarii medulare2radiculare (modificari 18=,
a sensib% vibratorii, Eabins@i)
- un semn Eabins@i izolat la un varstnic care nu a avut 4G0 sau alte simpt%
neurologice poate fi pus pe seama unui osteofit cervical descoperit intamplator 44
- claudicatia intermitenta cervicala apare la pacientii cu canal cervical ingustat
congenital si2sau spondilotic
"% ;H15154
- la baza gatului sau mai sus, frecvent iradiaza spre omoplat
- brahialgia durere ascutita pe marginea pre2postaiala a bratului, antebratului,
pumnului, degetelor
- durere surda la nivelul antebratului, pumnului, uneori sub forma de arsura
- agravata de tuse, manevra Galsalva, etensia gatului
- semn /hermitte la fleia gatului apare o senzatie electrica ce coboara pe coloana
- rar substernal%
7% =H/E% S59N-=-G5
- nu sunt mereu prezente
- amorteli, gadilituri, furnicaturi la niv% mainilor, plantelor, in jurul gleznelor. uneori
senzatie de AmanusiB ce poate mima o astereognozie
- uneori cuprinde doar 7 degete, o parte din palma sau este sub forma unei benzi
longitudinale de-a lungul antebratului
- cazuri avansate vag nivel senzitiv deasupra claviculelor
- afectarea sensibilitatii vibratorii, mioartro@inetice (prin lez% ale
cordoanelor post%) determina pozitivarea probei 1omberg, precum si un dezechilibru
AtabeticB al mersului. tulburarile sunt asimetrice. daca ar fi simetrice sugereaza deficit
de vitamina E"7
- rar sindrom asemanator cu sdr% Ero>n SeFuard
- parestezii si disestezii predominant la niv% mb% inf% si al fetei
- tulburari senzitive ale fetei prin compresia trigemenului senzitiv la nivel cervical
superior
*% =H/E% M8=81--
- slabiciune musculara, inabilitate in realizarea miscarilor
- tot mb% inf% 2 doar Fuadricepsul sunt simtite ca fiind grele, intepenite, obosesc usor
- scaderea mobilitatii gleznei. in stadiile avansate, varful piciorului atinge solul la mers
- accentuarea 18= (desi achilianul poate fi diminuat la varstinici), hipertonie mai
importanta decat deficitul motor, bilat% dar asimetric, Eabins@i bilat%, dar mai viu de
partea unde deficitul este mai accentuat
*"
- ataie senzitiva a mersului (vezi mai sus, la tulb% ale sensibilitatii)
- diminuarea 18= bicipital si brahioradialis (,2- accentuarea celui tricipital)
- atrofii ale muschilor intrinseci ai mainii de obicei, compresiunea spondilotica este
deasupra nivelului motoneuronului corespunzator
- fasciculatii ale musculaturii proimale
(%=41;-G
- tulburari sfincteriene mictiuni imprerioase, rar incontinenta
- agravarea tulburarilor de mers carje, deambulator, carucior
- agravarea acuta cu para2tetraplegie uneori prin leziuni determinate de fl%2et%
Diagnosic %ozii&
Clinic
durere si rigiditate cervicala, brahialgie, dureri radiculare, modificari senz-mot si ale
18= mb% sup%, semne de miopatie
- majoritatea pacientilor din decada 6-& de viata au modificari vertebrale. trebuie stabilit
daca afectarea clinica este determinata de acestea
I!agisic
1 (, incidenta oblica) pune in evidenta blocuri artrozice, pensari intervertebrale sau
luatii, o inversiune a curburii cervicale fiziologice, o reducere a diametrului sagital al
canalului rahidian la valori sub "" mm sau & mm in etensia gatului
0=
M1- tinde sa supraestimeze compresia medulara de catre un osteofit
- sectiune transversala - deformarea maduvei in forma de pastaie si obliterarea
spatiului inconjurator umplut in mod normal cu /01
- modificari ale semnalului intramedular indica ireversibilitatea, cel putin a modif%
senzitive. aceste mofificari pot fi cu "-7 nivele deasupra2sub compresia ma%
- simpt% importante, reversibile pot aparea chiar fara modificarea semnalului M1-
Mielografie cu pacientul in decubit dorsal si lateral, in timpul fleiei si etensiei gatului
(mielografie functionala)
- aplatizarea maduvei, amprentarea spatiilor /01 la acelasi nivel
LCR obisnuit normal sau arata o usoara crestere a proteinorahiei
EM. poate fi utila pt% a pune in evidenta o compresiune radiculara
Diagnosic "iferenial
Mielopatia spondilotica
o 3orma lent progresiva a SM lipsa modificari senz-mot corespunzatoare unui
nivel cervical, benzi oligoclonale, leziuni ale nv% optic si cerebrale
o S/4 amiotofia mb% sup% , parapareza spastica. deficit senzitiv absent
- denervare , evolutia progresiva caracteristica
- in spondiloza putem avea fasciculatii, atrofii musculare, hiperrefleie. rar
apar forme pur motorii
o ;egenerarea combinata subacuta medulara lipsa de vit% E"7
o Eoala sistemica combinata din anemia pernicioasa
o Mielopatia 4-;S, :=/G-"
*7
o 8sificarea ligamentului longitudinal posterior
o =umori spinale
o :idrocefalia cu presiune normala det% tulburari de mers, dar acestea nu sunt
agravate de inchiderea ochilor (cum sunt in cazul mielopatiei spondilotice). mers
stepat, cu pasi mici. incontinenta urinara precoce in evolutia bolii
o Siringomielia primele manifestari apar la pacienti mai tineri, avand in prim plan
tulburarile disociate de sensibilitate. diferentiere prin -1M
o 3istula 4-G durala prezinta tulburari sfincteriene frecvente. poate avea evolutie
fluctuanta. se indica de la caz la caz angiografie spinala
Parapareza spastica
o SM
o Paraplegie spastica ereditara
o Eoala de neuron motor (forma cu scleroza laterala primara)
o Mielopatia :=/G-"
o 4drenoleu@odistrofia
=ulburari de echilibru
o P9P dobandite, ale fibrelor mari mai ales de tip imun
o neuropatiile senzitive ale varstnicilor pierderea sensibilitatii si 18= la niv% mb%
inf%
Traa!en
- 5volutia lunga, intermitent progresiva, cu perioade lungi fara modificare a
simptomatologiei face dificila decizia terapeutica
- <uler cervical limiteaza miscarile ant%-post% ale gatului.
- pt% a controla discomfortul la nivelul gatului si al mb%sup%
- 90: indicatii - rar pt% trat% durerii, cu eceptia unei :; laterale sau micsorarea unei
gauri de conjugare datorita unui osteofit
- de obicei se indica pt% deficite progresive
- la cazuri bine documentate la care se constata ingustarea canalului
vertebral cervical este indicata interventia profilactica
- laminectomie decompresiva post% indicatie: ingustare de canal spinal cervical
pe mai multe nivele
- , sectionarea ligamentului dentat
- rezultate satisfacatoare 72* din pacienti
ameliorarea functiei mb% inf%. la alti pacienti stoparea evolutiei bolii
- risc rar, tetraplegie acuta probabil
datorita manipularii medulare si lezarii arterelor spinale
- abord anterior indicatie: osteofite ce afecteaza "-7 spatii intervertebrale
- tehnici noi custi de titan ce stabilizeaza vertebrele adiacente, inlaturand nevoia
de a folosi grefe de os pentru a lega corpii vertebrali adiacenti
E&ol#ie
- evolutie lent progresiva in ani
- agravari sub forma de puseu mai ales dupa un traumatism
- prognostic dependent de durata afectiunii: cu cat este mai scurta durata simptomelor, cu
atat este mai buna evolutia postoperatorie
**
5.; Senoza "e canal s%inal lo!-ar
S%on"ilolisezis
5pidemiologie
4fectate cu precadere varstele mijlocii si inaintate, E + 3
3iziopatologie
- Stenoze constitutionale sau degenerative in segmentul mobil al recesului lateral si2sau al
canalului spinal -+ dureri dependente de miscare si incarcare, cel mai adesea
multisegmentare, respectiv deficite senzitivo-motorii
- Hnii pacienti prezinta si spondilolistezis, o prelungire sau intrerupere a portiunii
interarticulare a coloanei lombare ingusteaza suplimentar canalul lombar, frecvent
0linica
- std% " claudicatie spinala intermitenta disbazie intermitenta dupa o anumita
distanta de mers, deficite senzitivo-motorii tranzitorii, reversibile prin cifozarea coloanei
lombare (aplecarea trunchiului, pozitie sezanda). dureri la coborarea pantelor,
ameliorarea la urcarea pantelor, spre deosebire de claudicatia la mersul pe bicicleta pe
distante mari, mai degraba posibil decat mersul pe jos
- std% 7 pareze intermitente scurtarea distantelor de mers pe jos fara dureri,
dureri in decubit dorsal cu coloana lombara lordozata, deficite senzitive persistente,
diminuari de reflee si pareze intermitente
- std% * pareze persistente, progresive cu dureri partial regresive
- spondilolistezis cel mai adesea asimptomatic
- cand este manifest clinic dureri lombare, mai ales dupa
pozitie sezanda prelungita sau purtarea de greutati, sacralgii bilaterale in std% cronic
- la eaminare eventuale decalaje ale apofizelor spinoase,
uneori apofiza spinoasa mai proeminenta
;g% complementar
- ca si la :; lombara, mielografie functionala 2 in incarcare, mielo0=
- pt% spondilolistezis 1 in incidente functionale, 0= (fereastra osoasa)
;g% pozitiv
- anamneza tipica , evidentierea canalului lombar ingust la -1M sau
mielo0=
3ig% ! Stenoza de canal spinal lombar (plurifactoriala) , spondilolistezis anterior
*(
;g% dif%
- claudicatia neomogena din angioame spinale, sdr% /eriche, tumori spinale
- claudicatia intermitenta din arterita ameliorarea durerii la oprirea din mers, factori de
risc tipici, absenta pulsului la pedioasa, absenta ameliorarii la solicitarea vicioasa a
coloanei lombare
=rat%
- in suferintele acute ca la :; conservator, de lunga durata cu fizioterapie
(eercitii in fleie, tonifierea musculaturii trunchiului), de la caz la caz lombostat
- in std% 7 si * chir% hemilaminectomie2laminectomie in segmentul afectat
clinic, rezectie partiala a articulatiei sup% in stenoza de reces (rezultate bune in 6#-&# $)
- spondilolisteza corset, eventual spondilodeza
5.< Ca#ze rare:
1+Arria re#!aoi"a
- rar poate fi localizata doar la nivel cervical afecteaza fatetele articulare apofizare ale
artic% atlanto-aoidiene
0linica
- durere, rigiditate, limitarea miscarii gatului, cervicalgii
*!
- de obicei afecteaza si alte articulatii, ceea ce pune diagnosticul
- stadii avansate " sau mai multe vertebre se deplaseaza anterior
- sinovita articulatiei atlanto-aoidiene -+ leziunea ligamentului transvers
al atlasului -+ subluatie atlanto-aoidiana: dislocatie atlasais ce poate ramane
fia2mobila
para2tetrapareza moderata intermitenta2persistenta
(efect similar apare la subluatia anterioara a 0( pe 0!)
-+ compresiune medulara acuta2lent progresiva ce
poate pune viata in pericol (colaps , moarte subita)
;iagnostic
- 1 de profil in fleie2etensie pune dg% de dislocare2 subluatie atlanto-aoidiana
=ratament
- 90: daca apare compresie cervicala
- inlaturarea odontoidei, decompresie si stabilizare 0"-07
5+S%on"ilia an=ilozana (SA+ ? spondilita reumatoida, artrita
Eechtere>, artrita Marie-Strumpell
- afecteaza frecvent adulti tineri de se M
- prevalenta "-*2"###
- transmitere 4;, cu penetranta incompleta
Morfopat%
- inflamarea insertiilor ligamentare la nivel osos, cu calcificarea locala a acestora
- cele mai afectate sunt artic% sacroiliace si coloana lombara, dar pe masura ce boala
avanseaza intreaga coloana fuzeaza si devine rigida, ceea ce o face susceptibila la fracturi
0linica
- incepe cu dureri lombosacrate, cu iradiere pelvina si la niv% post% al coapsei, mai ales
noaptea. restul simptomelor sunt vagi: oboseala, limitarea miscarilor constanta si
progresiva
- precoce apare Aintepenirea matinalaB sau o crestere a rigiditatii dupa o perioada de
inactivitate. acestea apar cu mult inainte ca modificarile radiologice sa fie evidente
- pe un grup de pacienti s-a obs%, la ani de la debutul bolii, modificari senzitivo-motorii,
de 18=, sfincteriene. canalul spinal nu era ingustat, ba chiar sacul dural lombar era largit
printr-un defect de resorbtie a /01. au aparut si diverticuli arahnoidieni ai tecilor
radacinilor post% ale nervilor spinali. nu au fost gasite alte eplicatii. nici 90:, nici
corticoterapia nu s-au dovedit eficiente
- limitarea epansiunii toracice, scaderea mobilitatii si tendinta fleiei progresive a
coapselor, imobilitatea si deformarea in fleie a coloanei Apozitia de schiorB apare
tardiv
- S4 , numeroase chiste arahnoidiene lombare sau toracice asociate frecvent cu sdr%
Marfan
- alte boli cu care se asociaza: sdr% 1eiter, psoriazis, boli inflamatorii intestinale%
;iagnostic
0linic
*6
/aborator - '!$ din pacienti au 4g :/4-E7& ( doar &$ din cei sanatosi au acest 4g).
sdr% inflamator
-magistic 1 distrugerea si apoi obliterarea articulatiilor sacroiliace
punti osoase intre corpii vertebrali Acoloana de bambusB
- mielografie evidentiaza chistele arahnoidiene
5% ofta - evidentierea iritei
0omplicatii frecvente : stenoza spinala
sdr% de coada de cal - cauza reactie inflamatorie si proliferare
tardiva a tesutului conjunctiv in canalul spinal
0omplicatii grave: compresiune medulara post-traumatica prin fractura-dislocare a
coloanei cervicale (sau lombare) greu de dg% clinic sau imagistic (1 in fl si et) la
nivel cervical
- ;e suspectat cand, dupa o perioada de liniste reapare o
durere localizata
- 0auza necunoscuta poate fi rezultatul unei fracturi in
urma careia oasele nu s-au mai unit, ci a urmat o productie ecesiva de tesut fibros
- 9ecesita 90: cu stabilizarea coloanei
6+Osificarea liga!en#l#i longi#"inal %oserior
- determina mielopatie compresiva cervicala
- aproape eclusiv doar la populatia japoneza
- clinica asemanatoare cu spondiloza cervicala
- imagistica (1, 0=, M1-) arata ligamentul calcificat, dar poate fi confundat cu
modificarile spondilotice. uneori ariile osificate sunt suficient de importante pt% a
prezenta insule de maduva osoasa
- tratament laminoplastie cu largirea canalului spinal
7+Mielo%aia sac#l#i "#ral cer&ical
(-oala 2ira>a!a9 Arofie !#sc#lara 3#&enila a
!e!-r#l#i s#%. "isal+
- bombarea sacului dural, deplasarea anterioara intermitenta si compresia ligamentara a
maduvei in timpul fleiei gatului. probabil ca acestea determina ischemie in subst% gri
ant%. eista descieri ale acestei afectiuni in lipsa acestor modificari
- afecteaza muschii inervati de 0&, 0) si =", implicand mai ales mana si antebratul, uni
sau bilateral, dar mereu asimetric
- asemanatoare cu S/4 prin afectarea motorie, cronica (ani), fara tulburari senzitive sau
semne de afectare a tracturilor lungi. determina putine2deloc fasciculatii. fara durere
*&
- M1-, mielo0= cu gatul in fleie atrofie medulara cervicala, modificari de semnal in
portiunea anterioara medulara, arata bombarea durei ceea ce pune diagnosticul
- trat% 90: - vertebrectomie partiala si alte tehnici ce asigura decompresia maduvei
cervicale inferioare%
:+?oala Page s%inala (Oseiis Defor!ans+
- largirea corpilor vertebrali, a pediculilor si laminelor poate det% ingustarea canalului
spinal si compresia medulara. mai ales la nivel toracic
- hipervascularizatia osoasa poate da o ischemie medulara secundara relativa
;g% tablou clinic de compresie medulara
cresterea fosfatazei alcaline (34)
- 1 modificari osoase tipice. implicarea si a altor oase din corp
=rat% 90: decompresie chirurgicala post%, lasand pediculele intacte cu conditia
stabilitatii corpilor vertebrali incat sa nu apara colapsul
- medical 4-9S antialgice
- calcitonina antialgic , scaderea 34 , regresia semnelor de compresie
medulara
- citotoice e% plicamicina, etidronate disodic scaderea resorbtiei osoase
;+Ano!alii ale 3onci#nii cranio'cer&icale
3uziunea congenitala atlas foramen magnum ? cea mai frecventa
- cand diametrul ant-post al canalului situat post de odontoida este sub "' mm apar semne
de compresie medulara
- asociata frecvent cu fuziunea 07-0*, care insa nu are semnificatie clinica
- toate anomaliile congenitale ale foramen magnum si ale coloanei cervicale inalte tind sa
se asocieze cu siringomielia si siringobulbia, ceea ce poate eplica partial
simptomatologia
4nomalii ale apofizei odontoide
;islocare cronica atlanto-aoidiana (atlas deplasat anterior fata de ais)
- congenitala sau posttraumatica
- poate da compresie cervicala si rigiditate a gatului
Mucopolizaharidoza -G (sdr% MorFuino)
- absenta sau hipoplazia severa a apofizei odontoide , laitatea2ecesul ligamentelor
inconjuratoare -+ subluatie atlanto-aoidiana si compresie medulara
- copiii afectati nu merg sau au o parapareza spastica
- ecreta precoce un eces de @eratan sulfat, ceea ce s-ar putea sa nu fie detectabil la adult
- unele mucopolizaharidoze determina aparitia unei pahimeningiopatii cu ingrosarea
durei la nivelul cisternelor bazale si a reg% cervicale inalte, cu compresie medulara
- trat% 90: decompresie
- imobilizare cervicala
*)
4condrodisplazia
- nanism mostenit, forma dominanta
- apare printr-o mutatie a unui factor de crestere a fibriblastilor -+ cartilajul fetal nu se
mai transforma in os
- datorita cresterii formarii de periost poate aparea ingrosarea corpilor vertebrali, a
arcurilor neurale, laminelor, pediculilor. acestea determina ingustarea canalului spinal,
mai ales la nivel toraco-lombar, cu cifoza si aparitia progresiva a unui sdr% medular sau de
coada de cal
- datorita unui foramen magnum mic apare hidrocefalia (interna cu largirea ventriculilor
sau eterna cu largirea spatiilor subarahnoidiene)
- la copiii mici este caracteristic un sdr% ce cuprinde apnee centrala si parapareza spastica
- aceste complicatii pot necesita sunt ventricular
- tardiv in viata apare stenoza de canal lombar%
Platibazia si invaginarea bazilara
- platibazia ? aplatizarea bazei craniului (unghiul format de intersectia planului clivus si
cel al fosei anterioare e mai mare de "*! grd)
- invaginarea bazilara ? condilii occipitali prezinta o bombare superioara. daca acestia
sunt deplasati deasupra planului foramen magnum au efect compresiv
- etiologie congenitala sau dobandita (e% Paget). uneori sunt combinate
- dau un gat scurt si o combinatie de semne cerebeloase si spinale. poate aparea si o
hidrocefalie cu presiune normala%
Sdr% Jlippel-3eil
- apare fuziunea coloanei cervicale sup% sau doar a atlasului de osul occipital
- poate aparea compresie cervicala dupa traumatisme minore
<+Ara1noi"ia s%inala (ara1noi"ia cronica
a"ezi&a+
- simptome dureroase radiculare si spinale ce pot mima tumorile intraspinale
- opacifierea si ingrosarea arahnoidei, adeziune intre arahnoida si dura rezultatul
proliferarii tesutului conjunctiv. aceasta duce la obliterarea spatiului arahnoidian.
termenul este aplicat si ingrosarii tecilor arahnoidiene ale radacinilor (in mod normal
radacinile nu au epinerv)
- termenul de AarahnoiditaB este impropriu folosit, desi se pare ca reactia tesutului
conjuctiv este data de o inflamatie anterioara arahnoidiana
3ig% 6 Morfopat arahnoidita
*'
5tiologie
- infectioasa meningita bacteriana, tbc, sifilis, meningita subacuta, rezistenta la terapie
- chimica administrare intratecala de :
penicilina si alte antibiotice
- albastru de metilen
- -ophendKlate (PantopaFue) si alte substante de contrast. postmielografie
- corticosteroizi
- postanestezie spinala apare imediat sau la cateva saptamani, luni sau ani
(#
- a fost legata de un detergent ce a contaminat fiolele de
procaina
- parapareza flasca, hipoestezie a mb% inf%, tulburari
sfincteriene, dureri importante ce apar in cateva zile
- meningomielopatie tardiva dupa luni, ani
- posttraumatica - mielopatie partiala traumatica dupa ce un cateter epidural sau de alt
tip a penetrat maduva
- traumatisme spinale inchise una din posibilele cauze, discutabil
- postchir% - arahnoidita restrictiva complica interventiile chirurgicale pentru hernii
discale sau injectarea de albastru de metilen
- post hemoragie subarahnoidiana
- idiopatic
- forme familiale mecanism nedovedit
0linica
- simptomele apar imediat dupa inflamatia arahnoidiana sau pot fi decalate cu zile, luni,
ani
- debuteaza cu durere, distribuita de-a lungul uneia sau a mai multor radacini senzitive,
initial unilateral, apoi bilateral in regiunea lombofemurala. durerea e persistenta, sub
forma de arsura, intepatura
- anomalii 18=
- rar atrofii, slabiciune musculara rezultate ale afectarii radacinii anterioare, apar in
cazurile in care este implicata coada de cal
- in leziunile toracice, simptomele radiculare apar cu luni, ani inaintea celor medulare
- mai devreme sau mai tarziu apare ataie spastica progresiva cu tulburari sfincteriene
- arahnoidita lombara localizata asociata cu numeroase interventii chirurgicale pt% hernii
discale
- dureri lombare si ale membrelor inf% , semne
inconstante de radiculopatii (arefleie, slabiciune musculara, hipoestezie), de obicei
bilateral%
;iagnostic
0linica
/01 in faza acuta este mereu modificat pleiocitoza limfocitara moderata, apare
precoce dupa eveniment.
- proba Iuec@enstedt pozitiva - arata obstructia partiala2completa a spatiului
subarahnoidian
- arahnoidita lombara localizata normal sau o usoara crestere a proteinelor
Mielografie aspect caracteristic Apicaturi de ceara de lumanareB
- defecte de umplere ale invaginarii radiculare (fundul de sac radicular)
- scurtarea fundului de sac arahnoidian
3ig% & Mielografie arahnoidita
("
M1- pierderea AineluluiO normal de /01
- ingrosari meningeale ecentrice in canalul spinal cu adeziuni arahnoidie si colectii
de /01 ce imping radacinile nervoase
Morfopat
- in cazuri avansate spatiul subarahnoidian este complet obstruat de tesutul conjuctiv
ingrosat
- fibrele subpiale medulare sunt distruse in proportii variabile, iar fibrele periferice ale
cordoanelor post% si lat% sunt supuse unei degenerari secundare
- cand procesul patologic este limitat la o portiune circumscrisa medulara, spatiul
subarahnoidian poate fi ocupat de o colectie loculata, galbui, cu continu proteic crescut ?
meningita seroasa circumscrisa
- rar se asociaza cu siringomielia
=ratament
- medicamentos steroizi controleaza reactia inflamatorie si previn progresia bolii
- inj% epidurale
- efect discutabil
- imunosupresoare azatioprina, -93 (interferon)
- gabapentin
- stimulare transcutana
- chirurgical eficient in cazul AchistelorB localizate si al compresiei medulare. se
sectioneaza adeziunile
- pt% durerea radiculara rizotomie post%. durerea tinde sa revina dupa cateva
luni, vreo 7 ani
- pt% arahnoidita cronica adeziva lombara in care predomina lombalgiile si durerile mb%
inf%, nici chir% si nici trat% medicamentos nu prea functioneaza, desi s-au raportat cazuri de
ameliorare post disectie microchirurgicala a radacinilor lombare. s-au incercat si
corticosteroizii, cu administrare sistemica si epidurala, dar fara efect%
@+De%ozie li%i"ice e%i"#rale
- la nivel spinal sau al cozii de cal
- asociate cu boala 0ushing, corticoterapie pe termen lung, dar si fara motiv aparent
- un lipom lombosacrat se poate etinde in canalul spinal (spina bifida oculta) dand un
sdr% de coada de cal
- tabloul clinic seamana cu cel din discopatii
- trat% scaderea dozelor de steroizi
(7
- regim alimentar
A+Di&eric#l ara1noi"ian
- intra sau etradural, la nivelul radacinilor post%
- frecvent la nivel toracic sau lombosacrat
- determina un sdr% radicular-spinal: durere, slabiciune musculara radiculara, tulburari de
mers, tulburari sfincteriene
- se asociaza frecvent cu osteoporoza, spondilita an@ilozanta
- trat% chir% rezultate discutabile. pot aparea fistule /01 sau sindr% de hipopresiune a
/01
1B+2e!ao%oieza e$ra!e"#lara
- da compresie medulara si paraplegie
- apare in mieloscleroza, talasemie, cardiopatie cianogena, leucemie mielogena, anemie
sideropenica, policitemia vera
- un tablou similar apare dupa osificarea ligamentului longitudinal post%
11+Oseocon"ro! al cor%ilor &ere-rali9 E$osoze
!#li%le
- pot da parapareza spastica lent progresiva (luni)
15+Cifoscolioza / ra. c1ir.
16+Con"ro"isrofie
17+Defor!ari &ere-rale "in %se#"o%arairoi"is!
1:+Oseo%enia c# cifoza
1;+Cifoza a"olescen#l#i (-oala Sc1e#er!ann+
1<+ .ran#lo!aoza li!foi"a
1@+ M#co%oliza1ari"ozele
(*