PREZNTARE DE CAZ CLINIC

HEPATITA VIRALĂ DE TIP B

CU SUPRAINFECȚIE DE COVID 19
 Pacient F.S. în vârstă de 49 ani, din mediul rural se
internează în serviciul nostru, confirmat SARS-CoV-2
in 04.03.2021

MOTIVELE INTERNĂRII
Urină hipercromă
Astenie fizică marcată
Dureri in hipocondrul drept
 ANTECEDENTE
AHC:
 NESEMNIFICATIVE
APF:
 NESEMNIFICATIVE
APP:
 DIABET ZAHARAT TIP II in tratament cu antidiabetice
orale
 PSORIAZIS
 PLEUREZIE CU DRENAJ PLEURAL (2010)
 Neagă tratamente parenterale, contacte sexuale
neprotejate, lucrări stomatologice în ultimele 6 luni
ISTORICUL BOLII
 debut insidios cu: astenie, dureri hipocondru drept,
urini hipercrome (spre hematurie)
04.03.2021 se internează în Spitalul Militar de Urgență
dr. Alexandru Gafencu pentru astenie fizică marcată,
dureri în hipocondrul drept, se prezintă pentru
sindrom de citoliza hepatica de investigat
In urma rezultatului pozitiv la RT-PCR SARS-CoV-2
din 04.03.2021, pacientul este transferat la Spitalul de
Boli Infecțioase Constanța, datorită infecției COVID
supradăugată infecției acute VHB nou descoperită.
ISTORICUL BOLII
In cadrul Spitalului Militar de Urgență dr. Alexandru
Gafencu
Examenele biochimice: leucopenie, neutropenie,
sindrom de citoliză hepatică (TGP, TGO>5-10 xVN),
creșterea probelor de colestază: AgHBs pozitiv, Ac
anti-HCV negativ, IgM anti HBS pozitiv
Test COVID 19(2019-nCoV-ARN) pozitiv
ISTORICUL BOLII în cadrul Spitalului de Boli Infecțiose

Pacient in varsta de 49 de ani, cu istoric personal de

Pleurezie cu drenaj pleural (2010), cunoscut in APP cu
Diabet Zaharat tip II in tratament AntiDiabetice Orale
si Psoriazis, s-a internat in SCBI Constanta prin
transfer de la Sp. Militar Constanta (04.03.2021), cu Ag
HBs-Pozitiv si Ac HBc IgM-Echivoc + test RT-PCR
SARS-COV2 pozitiv in data de 04.03.2021, pentru jena
in hipocondrul drept si urini hipercrome, asociate cu
astenie fizica marcata, cu debut neprecizat.
ISTORICUL BOLII în cadrul Spitalului de Boli Infecțiose

Obiectiv la internare: pacient afebril, supraponderal, cu stare

generala relativ satisfacatoare, facies simetric, necaracteristic,
tegumente si mucoase normal colorate, fara eruptii cutanate, fara
adenopatii superficiale, fara dispnee: SpO2=99 % a.a, stetacustic
pulmonar: murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri supra-
adaugate, TA=125/80 mmHg, AV=73 bpm, ritmice, regulate, fara
sufluri, abdomen moale, marit de volum prin panicul adipos in
exces, mobil cu miscarile respiratorii, dureros spontan si la palpare
in hipocondrul drept, fara semne de iritatie peritoneala, ficat cu
marginea inferioara la aprox. 3 cm sub rebordul costal, de
consistenta moale, fara splenomegalie, diureza prezenta- urini
hipercrome, orientat temporo-spațial, coonstient, cooperant, fara
redoare de ceafa, fără semne de iritație meningeană.
 ISTORICUL BOLII în cadrul Spitalului de Boli Infecțiose

Bio-umoral: Ag.HBs=pozitiv, VSH=* 20 mm/1ora,

ALANINAMINOTRANSFERAZA ( ALT/TGP)=* 621 U/L,
ASPARTATAMINOTRANSFERAZA (AST/TGO)=* 235.3 U/L,
BILIRUBINA DIRECTA=* 0.30 MG/DL ,
GAMAGLUTAMILTRANSPEPTIDAZA (GGT)=* 198 U/L ,
GLICEMIE=* 118 mg/dl , PCT=* 3.06 10*12/L .
RT-PCR SARS-COV-2 de control, Negativ in data de 15.03.2021
Pe baza datelor clinico-biologice si paraclinice (Rx pulmonar),
s-au stabilit diagnosticele mai sus mentionate.
ISTORICUL BOLII în cadrul Spitalului de Boli Infecțiose

La palpare: hepatomegalie: ficat cu marginea

inferioara la aprox. 3 cm sub rebordul costal,
durere in hipocondrul drept spontan si la palpare
ISTORICUL BOLII în cadrul Spitalului de Boli Infecțiose

 RT PCR SARS COV 2 de control in data de 15.03.2021-

Negativ;
In baza datelor clinico-paraclinice si imagistice (CT
regiune toracica nativ efectuat in dinamica) s-au
stabilit diagnosticele mai sus mentionate:
 RX TORACICĂ

Rx Toracică (05.03.2021):
Ușoare modificări
interstițiale nespecifice
pulmonare bilaterale.
Minimă pleurezie liberă
stângă.
 CT ABDOMINAL NATIV
CT abdominal nativ
(05.03.2021): Ficat de
dimensiuni mărite,
omogen ca structură,
cu contur net, mici
dilatatii de cai biliare
intrahepatice (CBIH)
si cai biliare
extrahepatice
(CBEH)fara
formatiuni
inlocuitoare de
spatiu.
DIAGNOSTIC PREZUMTIV
HEPATITA ACUTA VIRALA B ANICTERICA FORMA
MODERATA
COVID 19 FORMA USOARA
EVOLUȚIA BOLII în cadrul Spitalului de Boli Infecțiose

04.03.2021:stare generală relativ bună. Astenie fizică

marcată. Urini ușor hipercrome. Jenă în hipocondrul
drept. Fără sindrom hemoragipar. Ficat cu marginea
inferioară la 3 cm sub rebordul costal, de consistență
moale. Fără tuse, fără dispnee. Stetacustic pulmonar fără
raluri. Se administrează tratament conform schemei
prescrise și regim igieno-dietetic de crutare hepatica.
06.03.2021: Pacientul este afebril, urini hipercrome,
prezintă constipație. Se administrează tratament
conform schemei prescrise și regim igieno-dietetic de
crutare hepatica.
EVOLUȚIA BOLII în cadrul Spitalului de Boli Infecțiose

08.03.2021: stare generală relativ satisfăcătoare, afebril,

conștient, cooperant, jenă in hipocondrul drept. Fără
acuze subiective. Se administrează tratament conform
schemei prescrise și regim igieno-dietetic de crutare
hepatica.
09.03.2021 stare generală ameliorată, afebril.Ușoară jenă
în hipocondrul drept. Fără acuze respiratorii.
10.02.2021: Starea generală se ameliorează, afebrilă. Urini
normocrome. Se administrează tratament conform
schemei prescrise și regim igieno-dietetic de crutare
hepatica.
 DIAGNOSTIC
COVID 19 FORMĂ UȘOARĂ, VINDECATĂ VIRUSOLOGIC
RT-PCR SARS-CoV-2 NEGATIV DIN DATA 15.03.2021
HEPATITĂ ACUTĂ VIRALĂ B ANICTERICĂ, FORMĂ
MODERATĂ
PNEUMONIE ACUTĂ INTERSTIȚIALĂ CU SARS-COV-2
INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE ACUTĂ UȘOARĂ
DIABET ZAHARAT DE TIP 2 IN TRATAMENT
PSORIAZIS
OBEZITATE
TULBURĂRI DE ALIMENTAȚIE
DIAGNOSTICUL HEPATITEI VIRALE B
Explorări paraclinice (VHB)
Diagnosticul serologic are o serie de particularităţi în cazul infecţiei VHB:
AgHBs – antigenul de suprafaţă alVHB:
•AgHBs pozitiv indică prezenţainfecţiei
•AgHBs negativ exclude prezenţa infecţiei (cu excepţia unor cazuri rare de tulpini virale cu mutaţiipreS).4
AcHBs – anticorpi împotriva antigenului desuprafaţă:
•AcHBs pozitivi indică: clearance-ul infecţieisau protecţie în urmavaccinării.
AcHBc – anticorpi anticore
•AcHBc pozitivi sunt sugestivi pentru contactul cu virusul (nu apar în urmavaccinării)
•AcHBc de tip IgM – sugerează infecţierecentă.
AgHBe şi AcHBe
•AgHBe pozitiv cu AcHBe negativ – tablou sugestiv pentru infecţie cu virusreplicativ
•AgHBe negativ cu AcHBe pozitiv – tablou sugestiv pentru infecţie cu virus nereplicativ (cu excepţia unor cazuri
rare de tulpini virale cu mutaţiipre-core).5
În evaluarea pacienţilor cu hepatită acută virală, se urmăreşte identificarea etiologiei şi determinarea funcţiei
hepatice:
diagnosticetiologic: serologie VHB sugestivă pentru infecţia acută: AgHBs pozitiv, AcHBs negativi, AcHBc de
tip IgM pozitivi
încărcătură virală (ADNVHB)
DIAGNOSTICUL HEPATITEI VIRALE B
Evaluarea fibrozei hepatice se poate efectua prin:
•puncţie biopsiehepatică
•teste non-invazive: FibroMax, FibroScan,etc.
transaminazele (ALT, AST) sunt în general crescute de peste 10 ori limita superioară a
normalului în hepatitele acute (dintre cele două, ALT este mai specific pentru şesutulhepatic)
concentraţia de protrombină – sub 25% formă fulminantă; între 26-50% formă severă.
Concentraţia de protrombină este un instrument util deoarece valoarea sa se modifică înainte de
apariţia semnelor clinice de decompensare.
hiperbilirubinemie,etc.
În formele severe, este importantă monitorizarea concentraţiei de protrombină şi a altor factori
sintetizaţi la nivelul ficatului.
În hepatita cronică VHB este recomandată evaluarea la interval de 6 luni, inclusiv cu ecografie
abdominală. Se recomandă totodată şi screening-ul periodic pentru suprainfecţie VHD, prin
determinarea AcVHD sau a AgVHD
Diagnostic (VHB)
În hepatitele virale acute diagnosticul ia în calcul contextul epidemiologic şi elementele clinice şi
paraclinice descrise mai sus.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Diagnosticul diferenţial, cel mai frecvent, include:

Hepatitele autoimune,

Hepatitele medicamentoase,

Boala Wilson,

Icterul post-hepatic
 TRATAMENT în cadrul Spitalului de Boli Infecțiose

Pentru hepatita virală de tip B se administrează Entecavir 0.5mg

1cp/zi p.o-13 zile; iar pentru Covid 19 conform Protocolului Național:
Antiviral:Favipiravir cp 200 mg cu doza de incarcare 8 cp x2/zi po in
prima zi, ulterior 3 cp x2/zi po- 7 zile,
Antibioticoterapie: Ampiplus 1,5 g, 1 f/12 h iv-7 zile,
Anticoagulant cu HGMM (Clexane 0,4 ml 1f/zi sc),
Corticoterapie in doza antiinflamatoare (HHC), cu protectie gastrica
cu IPP iv,
acid ursodeoxicolic (Ursofalk)
perfuzii de suport energetic, vitaminoterapie din grupul B i.v,
peerfuzii cu Arginina,
Simptomatice,
Hepatoprotectoare,
 RECOMANDĂRI
Va evita expunerea la aglomeratii, colectivitati, aer conditionat, contactul
cu persoane bolnave, expunerea la noxe respiratorii si umezeala, cu port
obligatoriu al mastii pe gura si nas cu pastrarea distantei sociale de restul
persoanelor, igiena corespunzatoare a mainilor;
Nu necesita izolare la domiciliu;
Din punct de vedere al diag. de Hepatita- Regim igieno-dietetic de crutare
hepatica conform indicatiilor;
Continua tratamentul conform Rp- Entecavir 0,5 mg/zi p.o- 1 luna pana la
urmatoarea reevaluare, Lagosa cp 150 mg, 1cpx2/zi p.o, Esentiale Forte
1cpx3/zi p.o;
Evita efortul fizic intens;
Control clinic si biologic la 1, 2, 3, 6 luni de la externare prin serv. de gastro-
enterologie;
Supravegherea si controlul bolilor de fond;
Dispensarizare periodica prin MF;