PREZENTAREA DE CAZ

CLINIC
Ce trebue sa cuprinda
prezentarea de caz
 Ce este obligatoriu
 Prezentarea aplicata a cunostiintelor (teoretice)
 Logica prezentarii (firul rosu al actiunii)
 Corectitudinea exprimarii

 Ce este util, dar nu obligatoriu

 Diagnosticul corect (ca al comisiei)
 Prezentarea a tot ce este posibil
Structura examenului

 Regula celor 20 minute

 Examinare (cu cerere analize)
 Gindire (cu interpretare ecg, filme, etc)
 Prezentare
Etapa 1 - Examinarea

 Etape:
 Anamneza 3 - 5 min
 Ex. Fizic 5 - 6 min
 Cerut analize 8-10 min
Anamneza
 Va prezentati; nu stati pe pat; stati IN DREAPTA PACIENTULUI
 tehnica întrebărilor dirijate
 Întrebările sunt scurte (nu se solicită mai multe elemente o dată) şi clare
 Se solicită obligatoriu:
 1. Date personale: Nume Vârstă Profesie (actuală sau anterioară pensionării) Domiciliu.
 2. Motivele internării pe cât posibil se sistematizează pe sindroame.
 Istoricul bolii actuale:

 Spitalizări anterioare pentru aceeaşi boală (investigaŃii anterioare, diagnostice puse,

complicatii apărute, tratamente efectuate şi rezultate obtinute) o
 Împrejurări şi mod de debut
 Evolutia simptomelor până la internare ( ce medicamente a luat, ce l-a determinat să
se interneze)
 Starea la internare
 Evolutia simptomelor până în momentul examinării
Anamneza

 3. Istoricul bolii actuale:

 Spitalizări anterioare pentru aceeaşi boală (investigaŃii anterioare, diagnostice

puse, complicatii apărute, tratamente efectuate şi rezultate obtinute) o
 Împrejurări şi mod de debut
 Evolutia simptomelor până la internare ( ce medicamente a luat, ce l-a
determinat să se interneze)
 Starea la internare
 Evolutia simptomelor până în momentul examinării

 Nu intrebati cu voce f. tare sau repezit

 Fiti politicosi
Anamneza

 4. Antecedente heredocolaterale şi personale patologice:

 Se insistă pe internări anterioare, operaŃii, alergii, boli infecŃioase şi
dermatovenerice
 Datele se solicită activ, sistematizat, pe segmente
 Se insistă mai ales pe antecedentele care au legătură cu boala sau organul
afectat.
 5. Antecedente personale fiziologice la femei:
 Menarha (la tinere); Periodicitatea ciclului; Ultima menstruatie; Climaxul ;
Naşteri, greutatea copiilor la naştere, boli congenitale ; Avorturi spontane,
terapeutice (pentru ce afectiuni) sau provocate ; Evolutia sarcinilor,
disgravidii precoce sau tardive.
Anamneza

 6. Conditii de viată şi muncă

 Profesie, muncă prestată ; Loc de muncă, noxe, toxice ; Număr de persoane
în familie; Alimentatie, regimuri prescrise şi modul lor de respectare
 Uzul şi abuzul de toxice: alcool (produsul preferat, cantitate zilnică
aproximativă, de când bea), tutun (numărul zilnic de tigări, de când
fumează), cafea, alte toxice
 Medicamente folosite în mod curent, anticonceptionale
 Suprasolicitări psihice.
Examenul Fizic

 Incepe in timpul anamnezei: tegumente, facies, etc

 Sistematic: pe aparate sau pe segmente (mai rapid)
 Ghidat de anamneza – insistati pe aparatul/aparatele care au determinat
simptomatologia
 Examinarea se face din dreapta bolnavului şi cu examinatorul în dreapta
pacientului.
 Indiferent de boală, pacientul este examinat complet, dar se acordă o atentie
sporită organului bănuit suferind.
Examenul Fizic

 Ex ap cardiovascular:
 Inspectie
 Palpare – soc apexian, reg precordiala (freamat), carotide, epigastru (semn
Harzer)
 Percutie ????????
 Auscultatie: - in minim 2 pozitii – pt mitrala dorsal si lat stg
 - pt Ao – dorsal si sezand cu trunchiul aplecat
 Toate focarele – Mi, Tri, Ao, Pulm, Erb (sp III IC parasternal stg), mezocardiac
(sp IV parasternal stg), Vaquez (interscapulovertebral stang)
Examenul Fizic

 La auscultatie se urmareste:
 - regularitatea batailor si frecventa
 - intensitatea si tonalitatea zg cardiace
 - elem supraadaugate : - zgomote – galop, clacmente, clicuri, dedublari;
 - sufluri
 Suflurilor li se descrie: - sediul si iradierea
 - intensitatea si caracterul
 - localiz in ciclul cardiac
 - modif cu pozitia, respiratia si efortul.
Examenul Fizic
 Ex aparatului respirator
 - puncte sinusale
 Ex toracelui:
 - inspectie
 - Palparea – amplit miscarilor resp
 - Percutia – ordine – varfuri
 - interscapulovertebral; simetric, in sp intercostale
 - bazele toracelui cu manevra Hirtz
 - axila dreapta apoi stanga (mana bolanvului pe cap)
 - subclavicular dr si stang
Examenul Fizic
 Auscultatie
 - in toate ariile percutate, bolnavul respira pe gura
 - dupa tuse obligatoriu la varfuri, baze si in orice zona de matitate
 Se urmareste:
 - MV – inasprire, diminuare sau abolire
 - sufluri patol – tubar, pleuritic
 -zg supraadaugate – raluri– bronsice – ronflante si sibilante
 - bronhoalveolare – subcrepit
 - alveolare – crepitante
 - frecatura pleurala – acc la apasarea stetoscopului, neinfl
de tuse
Examenul Fizic
 Ex arterial periferic:
 Palpare – simetric simultan cu exceptia carotidelor care nu se palpeaza
simultan
 - la mb sup – art radiala si brahiala
 - la mb inferior – aa pedioase (sp intermetatarsian)
 - aa tibial post (sant retromaleolar intern)
 - aa poplitee
 - aa femurale
 - aa iliace ext (deasupra ligam inghinal)
 Se urmareste: simetria, amplit undei de puls, frecventa si ritmul
 Auscultatie : aa carotide, aa subclavii, aa axilare, aa renale si aa femurale
Examenul Fizic

 Nu uitati de :
 - GANGLIONI – occipitali, retroauriculari, preauriculari, retromandibulari,
submandibulari, submentonieri, cervivali ant si posteriori, axilari, inghinali
 - Ex glandei mamare
 - Ex sist nervos – redoarea cefei
– reflexe osteo-tendinoase – bicipital, tricipital, stiloradial,
rotulian, achilean
- reflexe pupilare – fotomotor, de acomodare la distanta
- reflexe cutanate
 Palparea tiroidei
Solicitarea investigatiilor
 Grupate
 1 – curbe: temperatura, AV, TA, greutate, diureza, scaun
 Biochimie:
 hemograma – hemoglobina, hematocrit, nr de eritrocite, VEM, HEM,
CHEM, formula leucocitara, nr de trombocite, frotiu (daca e cazul)
 VSH, CRP, fibrinogen +/- alti markeri de inflamatie
 uree, creatinina, acid uric, ionograma serica
 Lipidograma, transaminaze, amilazemie
 Electroforeza prot serice
 Ex sumar de urina, albuminurie/24h
 Troponina, NTproBNP, D-dimeri
 Hormoni, markeri tumorali etc in fct de caz
Solicitarea investigatiilor

 ECG
 Rx cord-pulmon
 incidenta post-ant : marginea stanga – 3 arcuri; marg dreapta –
2 arcuri
 incid OAD – marginea stanga – arc aortic, arc pulmonar, arc
ventricular
 - marg dreapta – arc sup atrial stang si arc inf atrial
drept
 incid OAS - marg dreapta – arc aortic, arc atrial dr, arc ventric
dr
 - marg stanga – arc atrial stang si ventricular stang
Solicitarea investigatiilor

 Incid postero-ant :
 - index cardio-toracic = rap dintre diam atrial+ventric/ diam toracic la niv
unghiului cardiofrenic drept
 Evid maririi cavitatilor cardiace – VS – arc inf stg rotunjit
 - AS – dublarea conturului arcului inf drept
 - AD – cresterea acrului inf dr
 Desen peribronhovascular
 Calcificari – inele valvulare, pericardice, miocardice etc
 Pericardita – vizibila pe Rx daca > 300ml, forma globuloasa a inimii; unghi
cardio-frenic obtuz
Solicitarea investigatiilor
 Inregistrare Holter ECG sau loop recorder
 Rezultat MAPA
 Test de efort ECG
 Ecocardiografia transtoracica: - diametre VS (TD si TS), AS, AD, VD, Aorta, art pulm, VCI
 - volume : atriale, LVEDV si LVESV
 - elem diastolei
 - TAPSE, FAC
 - Tissue Doppler – Sm, e’, a’ la niv SIV si per lat + S VD
 - Valve – V max Ao, gradient in TEVS (daca e cazul)
 - regurgitari – morfologia anvelopei, VC, PISA, Volum
regurgitant
 - stenoze – Vmax, Gmax/med transvalvular, Aria valvei
 -PAPs + elem indirecte de HTP
 Formatiuni valvulare atasate, calcificari, trombi, form tumorale etc
 Prezenta sunturilor, directia, +/- gradient
Solicitarea investigatiilor

 Ecocardiografie de stress / teste de viabilitate miocardica

 Ecocardiografie transesofagiana – formatiuni vegetante valv, Ao, US, DSA,
FOP, DSV etc
 Scintigrafie – ischemie/viabilitate miocardica
 Cateterism drept si stang
 Coronarografia
 CT si RMN cardiac
 Biopsie endomiocardica
Etapa 2 - Gindirea

 Scrieti diagnosticul pentru comisie pe foaie separata

 Organizati-va hirtia pe capitolele prezentarii

 Notati numai ideile principale

Etapa 3 - Prezentarea

 Elemente generale:
 Vorbiti tare si clar
 Nu miscati continuu hirtiile
 Uitati-va (din cind in cind) la comisie
 Nu gesticulati excesiv
 Aveti o tinuta corespunzatoare
Schema generala a unei prezentari
 Anamneza
 Examenul fizic
 Concluzie clinica/ diagnostic de etapa +/-
 Diagnostic diferential
 Diagnostic final
 Tratament
 Evolutie si complicatii/Prognostic
 Recomandari la externare
 Eventual particularitatea cazului
Anamneza in prezentare
 Motivele prezentarii
 Istoricul lor, apoi istoricul indepartat
 (eventual de la factorii de risc)
 (se poate si de la indepartat spre actual)
 Antecedente personale patologice semnificative (specificind)
 Antecedente familiale, colaterale, conditii de viata, toxice

 Durata = 3 – 5 minute
 Examenul fizic in prezentare – se prezinta numai elementele patologice (se va specifica
acest lucru in discurs)
 - durata aprox 3-5 min
 Concluzia clinica – Diagnostic de etapa :
 Poate fi:
 Un simptom (ex.: durere toracica)
 Un sindrom (ex.: ascita)
 Un diagnostic functional (ex.: Insuficienta cardiaca)
 Un diagnostic de boala (ex. : ciroza hepatica)
 O asociere patologica (ex.: HTA si angor)
 Daca este cazul se argumenteaza clinic diagnosticul
 Serveste la pornirea discutiei diferentiale
 Datele de laborator servesc diagnosticului diferential
 Nu se prezinta datele de laborator
 De ex o glicemie mare, o anemie neobservata clinic, insuf renala - acestea se
pot prezenta eventual dupa examenul clinic si aparea in concluzia clinica
 In principiu orice investigatie care nu reprezinta standardul ceruta trebuie sa
aiba o justificare
 Analiza (eventual) diagnostica se lasa ultima (pentru a putea face diagnostic
diferential)
Diagnosticul diferential

 Se face privind problemele cazului

 Diagnosticul semnului sau sindromului
 Diagnosticul etiologiei
 Diagnosticul cauzei acutizarii
 Se discuta fiecare boala daca sunt mai multe
 Se justifica cu elemente pro si contra
 Se pot mentiona alte investigatii de care este nevoie pt a confirma/infirma
diag diferential
 Interrelatia intre ele
Diagnosticul pozitiv

 Diagnostic:
 Anatomic (de boala) ex. Ciroza hepatica
 Etiologic ex. Posthepatitica cu HCV
 Functional (inclusiv gradul daca exista)
 Evolutiv

 Al complicatiilor majore
 Al bolilor coexistente (de la capat)

Se pot discuta apoi interrelatii sau probleme speciale

Se justifica fiecare diag in parte?? prin toate elem la dispozitie
Tratamentul

 Episodului acut sau la internare

 La externare

 Curpinde:
 Regim igieno-dietetic - Regim alimentar – restrictii
 - Exercitiu fizic
- Tratamente nemedicamentoase

 Medicamentos
 Interventional
 Chirurgical
Tratamentul medicamentos

Se spune o clasa de medicamente si se alege un

reprezentant
 In mg, NU in tablete sau fiole
 Mod de urmarire a tratamentului, titrarea dozelor
 Eventuale efecte secundare
 Argumente din studii
Tratament inrterventional si chirurgical

 Scop
 Indicatii cf ghidurilor
 Riscurile procedurii
 Complicatii posibile
 Eventual argumente din studii
Finalul prezentarii

 Evolutie si complicatii posibile

 Prognostic
 Recomandari la externare

Se prezinta in ce ordine vi se pare mai logica

Se mai poate discuta incadrarea in activitate, eventuale restrictii
profesionale
Nu uitati recomandarile terapeutice la domiciliu (cronice) si modul de
urmarire