Prezentare de caz clinic

-structurat n trei timpi a 20 min fiecare 1. anamneza, ex clinic i solicitarea explorrilor paraclinice 2. gndirea cazului 3. prezentarea cazului

I. ANAMNEZA, EX CLINIC I SOLICITAREA EXPLORRILOR PARACLINICE (5 MIN)

-medicul examinator se prezint bolnavului cu formula : Bun ziua sunt Dr... V rog s avei amabilitatea s-mi rspundei la.. -medicul examinator st pe partea dr a bv cu exc ex splinei i a rin stg cnd se cere permisia comisiei de a trece n stg bv

a.) date generale

bolii )

-nume, prenume, vrsta, domiciliul, profesia i ocupaia actual ( cnd sunt imp n context clinic al -internat n ziua de -venit singur n urgen, cu salvarea, etc fapt ce se subliniaz la prezentare

b.) date anamnestice

1. motivele internrii
apoi la gndire -n general se las bv s expun singur, se intervine ns cu unele precizri -se ierarhizeaz se grupeaz i se sistematizeaz pe afeciuni, pe grupe de boli, pe aparate, n -simptome locale, generale -semne locale, generale -se detaliaz n cadrul discuiei cu bolnavul, de exp la durere urmrim: -sediul i iradierea -caractere : intensitatea, durata, particulariti, comparaii subiective -condiiile de apariie -condiiile de retrocedare -fenomene de nsoire

2. istoricul bolii
-n general este lsat bv s relateze singur, dar se intervine cu ntrebri grupate pe afeciuni, urmrindu-se cronologic evoluia bolii de la debut, lent, brusc pn la episodul actual -se cer documentele medicale pe care le are bv, acestea putnd fi luate i la gndire i sau folosite n diagnostic cu acceptul comisiei -n sinteza acestuia se grupeaz simptomele i semnele generale i locale din MI, detailndu-se i corelnduse cu alte date privind: -istoria bolii i a vieii bv -dac bv a fost internat cu 1-2 zile nainte sau mai multe se ntreab bv comisia despre: -starea la internare -tratam efectuate -eficiena tratamentului -pt bolile cronice coexistente se prezint cronologic debutul, evoluia i tratamentul, consulturile medicale, ultimele analize -fiziologice grupate -patologice -infecioase, virale, parazitare -chirurgicale -toxice -transfuzii de snge -disnutriionale, dismetabolice, careniale -speciale (perioade de deplasare, privare de libertate, lagr, deplasri n zone geografice dif, frig, umez) -bolile cronice nu se trec n antecedente, se iau n ecuaia de diagnostic -CV, CM -consum de medicamente

3. antecedente personale (vezi f.o.)

c.) examenul clinic pe aparate (10 min)

1. se ntreab bv sau comisia: nlimea, greut; se face aprecierea strii de nutriie 2. se observ atitudinea i poziia bolnavului 3. examinaree extremitii cefalice
-fizionomie, facies -aspectul teg feei -pilozitatea capilar -ochii: -pupile, sclere, conjunctive -reflexe pupilare (la lumin i distan)

-buzele -semn Cvostech -mucoasele labial, gingival, jugal, nazal, bucal -ex cavit bucale: dini, limb, vl palatin, amigdale, eventual reflex velopalatin -aspectul piramidei nazale: se cerceteaz eventuala deviaie de sept -puncte sinusale: frontale, maxilare, etmoidale -permeabilitatea CRS -ganglionii: periauriculari, retroauriculari, suboccipitali, submandibulari, laterocervicali -punctele Arnold -palparea tiroidei

4. tegumente, fanere
-se dezbrac bv, se examin aspectul acestuia sistematic: -mb superioare asp minii, palmei -torace anterior, posterior, lateral -abdomen -reg lombar -mb inferioare plante -se observ pilozitatea, i se examineaz unghiile -aprecieri privind dezv acestuia pliu cutanat -se cerceteaz prezena edemelor

5. esutul celular subcutanat 6. sistemul ganglionar

7. esutul muscular
-se -se -se -se -se -se -se

-se examineaz prin inspecie i palpare -palparea se face cu mna opus zonei examinate, mna de aceeai parte realiznd clivarea spa palpate -se va examina sistematic i succesiv gru gangl (supraclaviculari, axilari, supraepitrohleeni, inghinali, poplitei) -se apreciaz dimens, consist, mobilitatea, dureroi sau nu, fen inflamatorii locale -se apreciaz: tonus, kinetic, for muscular

8. sistemul osteoarticular
obs integritatea sistemului osos cerceteaz mobilitatea coloanei vertebrale toracice, lombare percut n ax apofizele spinoase ale vertebrelor fac manevrele de elongaie a sciaticului descrie apectul articulaiilor cerceteaz mobilitatea tuturor articulaiilor (cent scapular, mn, mb inf, oc rotulian) palp artic n timpul mic active i sau pasive

9. examenul toracelui

-aspect, tip de torace, eventual deformri -tip respirator -frecvena respiraiilor -ampliaiile toracice vrfuri, baze, antero-post -transmiterea vibraiilor vocale -sonoritatea toracic -se percut vrfurile -se delimiteaz bandeletele Kroning -se percut posterior -se delimiteaz bazele i se cerceteaz manevra de sonorizare a bazelor n inspir profund -se percut axilele -se percut anterior delimitnd matitatea cardio-hepatic -auscultaia sistematic -a vrfurilor -se apreciaz MV intensitatea -a foselor supraspinoase -rap inspir/expir -posterior , anterior -prez zg supraadugate -axilar Atenie: -se ascult sistematic -se urmrete n acelai focar att inspirul ct i expirul -nu se omit axilele mai ales la btrni i copii -poziia bv trebuie s fie comod

10. examenul aparatului cardiovascular

-inspecia regiunii precordiale , eventual obs ocului apexian -palparea de informare oc apexian -n focarele de ascultaie -delimitarea strict a ocului apexian urmrind i mobilitatea acestuia n decubit lateral stg -percuia ariei matitii cardio-hepatice cu delimitare: -transvers stg: 9-11 cm drt: 1,5 2 cm -longitudinal : 12 14 cm -hepatic: 9-11 cm -cardio hepatic: 6-6,5 cm -unghiul cardio-hepatic =90 -ascultaia: -n focarele de ascultaie -se face sincron cu palparea pulsului -se ascult: -zg cardiace -zg supraadugate: dedublri, suplimentare, sufluri -se urmrete iradierea suflurilor -vrful se ascult n decubit i sau n semidecubit lateral stg i n expir profund

-baza se ascult n poziie eznd aplecat nainte i n inspir profund -se ascult eventuala propagare ctre vasele de la baza gtului -examenul arterelor: -se palpeaz obligatoriu bilateral: -crosa aortei -carotidele -humerale, cubitale, radiale -femurale, poplitee, tibiale post, pedioase -se ascult inclusiv arterele vertebral i renal se apreciaz: -pulsatilitatea, elasticitatea, ritmicitatea -examenul venelor

11. aparatul digestiv

-inspecia abdomenului n poziie relaxat a bv, cu genunchii flectai -volum -participare la micrile respiratorii -cicatrice ombilical -cicatrici postoperatorii -circulaie colateral -palparea: -superficial i profund -monomanual i sau bimanual -dinspre zonele nedureroase spre cele dureroase -se palpeaz punctele abdominale sistematic -colonul, sigmoidul, descendentul, reg cecoapendicular -percuia: -se face sistematic -pe liniile convenionale de sus n jos -pe cadrul colic -se percut spaiul Traube -se ef i n decubit lateral drt sau stg n caz de ascit sau alte modif ale sonoritii abd -ascultaia: -cnd este cazul: -ocluzii -infarcte mezenterice sau splenice -traumatisme hepatice -palpare: -n poziie comod, toracele i abdomenul relaxat, genunchii flectai -se delimiteaz marg superioar prin percuie -se delimiteaz marg inf hepatic i se urmresc caracterele acesteia -se palpeaz suprafaa ficatului faa anterioar, n inspir profund- i se aprec supraf (reg, nereg) -palparea punctului cistic i manevra Murphy -palparea punctului frenic drept -dac este necesar se fac i alte manevre pt evidenierea suferinei biliare

12. examenul ficatului

13. examenul splinei 14. examenul rinichilor

-percuia: -decubit lat drt -se face radial, venind pe liniile axilare i apoi concentric cu bv n decubit lat drt -manevra Giordano -punctele costovertebrale, costomuscular -palparea rinichilor bv n decubit dorsal- prin metoda bimanual, cu balotaj, bv n inspir profund -punctele ureterale: -superior i mediu

15 examenul sistemului nervos

-reflexele osteotendinoase rotulian i achilian -tulb de sensibilitate -examinarea pupilelor -nistagmus -redoare de ceaf -mersul se caracterizeaz -proba Romberg -reflex cutanat plantar -tulburri psihice

d.) explorarea paraclinic (5min)

1. curbe obligatorii-se cer n dinamic
-puls -presiune arterial -greutate -temperatur -transpiraie -diureza (ingestia i excreia) -cnd este cazul i sput -hemoleucograma -VSH -ex. Urin -uree -glicemie -RBW -teste de labilitate seric

2. analizele i explorrile obligatorii tot n dinamic

-colesterol -Rx cord-pulmon -ex ginecologic toate pers de sex feminin -ex de prostat pt toi bv de sex masc peste 40 ani -reacia Alden n scaun

grupe

3. analize intite pentru argumentarea diagnosticului sistematizate pe

-proteine -lipide -enzime -teste de coagulare -urina i explorrile renale -secreii digestive i examene copriparazitologice -imunologice -endocrinologice -teste funcionale -clearance cu creatinin -prob de concentraie -bacteriologice: -sput, hemocultur, etc

4. explorri paraclinice intite

-resoiratorii -circulatorii -EKG -echocradiografie + doppler -echogram -scintigrame -radiologice intite, inclusiv TC -endoscopice: gastrofibroscopii, rectocoloscopii -sternal -ganglionar -lichid pleural -LCR -hepatic -renal

5. puncii i biopsii

6. examene de specialitate strict necesare pentru diagnostic

-ginecologic obligatoriu la femei -prostat obligatoriu la brbai peste 40 ani -oftalmologic, ORL, neurologic sau altele cnd este necesar

7. se prezint diagnosticul pozitiv compact similar cu cel nscris n cel dat comisiei
-se prezint o sintez rapid pe boli, grupat deci a datelor anamnestice, clinice i de laborator care au dus la concluzia diagnosticului

8. diagnosticul diferenial

-se face intit la caz pornind de la simptome, semne i sau sindroame i boli -se prezint elementele anamnestice, clinice i paraclinice ce determin att luarea n discuie a acestuia ct i elementele care determin excluderea acestuia -nu se face un dgns livresc ci intit la elementele anamnestice clinice i paraclinice deosebite ale cazului deci nu a capitolului din carte -de la debut pn la internare -de la intermnare pn n prezent -evoluia sub tratament sau fr tratament -se prezint global pentru bv cu nuanri pt diferitele entiti nosologice -prezente -imediate -ce pot aprea n perspectiv -ele vor fi corelate de tratament ca i evoluia -se face att global pt caz ct i pt fiecare boal n parte cnd este cazul -se apreciaz prognosticul : -imediat -de perspectiv -de munc

9. evoluia bolii sau a bolilor

10. complicaiile cazului

11. prognosticul bolii sau a bolilor

-de reinserie i de reintegrare socioprofesional -la distan -n general el poate fi: foarte bun, bun, rezervat, grav, sumbru

12. tratamentul propus la momentul examinrii

privete:

trat igienodietetic nefarmacologic se enun ce trebuie fcut concret n ceea ce

-condiiile de microclimat -condiiile de hidratare -regimul alimentar, mese la ore regulate -alimente permise / alimente interzise -recomandri generale dietetice i sau gastronomice -se prezint obiectivele tratamentului i grupele terapeutice din care se aleg medicamentele, att care se gsesc n farmacii ct i medicamente mai noi -se prezint pt fiecare att doza, ct i ritmul i modul de administrare, ct i o apreciere a duratei tratamentului respectiv -se evit polipragmazia i prescrierea unor medicamente cu aciune sinergic -se enun i se elimin eventualele medicamente care ar putea fi administrate dar au efecte secundare i sunt sau nu contraindicate n cazul respectiv avnd n vedere fondul patologic al bv -trat se prescrie pt bv privit n totalitate i nu pt fiecare boal n parte -la trat de fond se poate da i medicaie simptomatic dar pe timp limitat

trat medicamentos

trat chirurgical -eventual trat adjuvante fizioterapie, cur hidromineral

13. condiiile de externare i recomandrile la externare

-regim igienodietetic -tratamentul medicamentos -reinseria n munc acolo unde este cazul -dispensarizare i control periodic la dispensarul medical sau policlinica teritorial -se vor precizri privind timpul, durata i ritmul acestora

14. particularitile cazului

RECOMANDRI FINALE -examinarea pe dreapta a bolnavului -timpul afectat fiecrui moment se ierarhizeaz n funcie de bolnav -pt a nu prelungi prea mult anamneza n timpul ex fizic se ntreab dac a suferit de: -boli n sfera ORL, faringe la ex extremit cefalice -boli respiratorii la ex aparatului resp -boli de cord la ex ap cardiovascular -boli digestive i hepatice la ex ap digestiv -boli de rinichi la ex ap renourinar -alte boli cefalice ATENIE: -se pot primi rezultate -se pot primi filme, documente imagistice care trebuiesc interpretate -se cer analize moderne, chiar dac nu sunt n uz curent (TC, scintigr coronaromiocardic cu thaliu, fr de ejecie, RMN)

II. GNDIREA CAZULUI

-se -se -se -se

(preg caz pt prezentare 20 min)

-se -se -se -se

revd n ntregime toate datele i anume: M.I. i I.B. sintetizeaz modificrile clinice sesizate diagnosticul clinic rein explorrile paraclinice modificate pe grupe de explorri realizeaz sinteza de diagnostic anamnestic care sugereaz clinic care orienteaz paraclinic care confirm supoziiile de diagnostic (anexa 1) creioneaz diagnosticul diferenial care se face strict pentru caz elaboreaz diagnosticul final, care se menioneaz i separat contureaz evoluia sub tratament i sau nafara acestuia elaboreaz elementele de prognostic imediat -n perspectiv

caz

-de munc -la distan -se stabilete schema tratamentului care conine: -regim igienodietetic nefarmacologic -tratament medicamentos -tratamente adjuvante (ex. Fizioterapie) -se stabilesc condiiile de externare a bolnavului -se scrie diagnosticul pe o coal special de hrtie care se pred comisiei la nceputul prez -diagnosticul cuprinde: I diagnosticul morfopatologic II diagnosticul etiologic III diagnosticul fiziopatologic IV diagnosticul funcional

III. PREZENTAREA CAZULUI

boal pozitiv

1.) se va prezenta diagnosticul scris preedintelui comisiei 2.) se prezint M.I. grupate pe simptome, semne generale i locale i pe entiti nosologice care sugereaz unele supoziii de diagnostic 3.) istoricul bolii se prezint narativ relund cronologic evoluia simptomatologiei manifestate la internare completat cu: -evoluia n timp -diagnostice puse -examene medicale efectuate -tratamente efectuate grupate pe sindroame i sau boli separat -n istoric se ierarhizeaz n funcie de importana lor primnd boala care a determinat internarea, apoi corelate cu aceasta i n final bolile cronice care nu se trec la antecedente -istoricul bolii se aduce la zi de la momentul internrii pn la momentul examinrii prezentnd tratamentele efectuate i rezultatele terapeutice, fie global, fie pentru fiecare boal n parte -se face diagnosticul de etap diagnosticul anamnestic 4.) din examenul clinic reinem elemente patologice -se prezint sistematizat pe aparate i sisteme simptomele i semnele sugestive de gsite la examenul clinic grupate iniial, apoi pe boli pentru a contura diagnosticul

-se prezint un alt diagnostic de etap n baza datelor : amamnestice care au sugerat clinice care ne orienteaz ctre diagnosticul ... 5.) curbele (termic, puls, presiune arterial, ponderal, scaun, diurez, sput, perspiraie ) dup caz 6.) din explorrile paraclinice reinem -se prezint grupat numai cele patologice, de preferat intite pe sinteza de diagns pozitiv -se fac referiri i la analizele i explorrile care ar mai fi fost necesare i care nu s-au fcut -se conchide diagnosticul pozitiv preciznd c explorarea paraclinic confirm supoziiile anamnestice i clinice de diagnostic Aspectele care au fost omise, scpate la luarea amamnezei,la examenul clinic ct i explorrile paraclinice fie nu sunt luate n discuie, fie cel mai corect se discut att la diagnosticul pozitiv ct i diferenial ca fiind omise dar preciznd ce importan ar fi avut pentru diagnostic. Nu se prezint capitol de carte sau curs ci se prezint cazul strict cu problemele lui, particularitile i specificul lui la momentul examinrii. Tratamentul de asemenea este individualizat, nu se trateaz boala ca n carte ci se trateaz cazul concret. n marea lor majoritate cazurile sunt obinuite i nu rare dar fiecare caz, fie el i obinuit are particularitile lui de unde i noiunea abordm i tratm nu boli ci bolnavi Expunerea cazului trebuie fcut fluent, sistematic, fr ezitri, fr reveniri nejustificate, fr repetiii de date.

Timpul afectat examenului clinic, prezentrii, trebuie respectat, n sensul nedepirii lui, dar nici al scurtrii lui. Umplerea timpului cu date normale clinice sau paraclinice nu face impresie bun. Datele prezentate clar, ordonat, sistematizat, sintetic aduc un plus de apreciere. Amnuntele i unele date inutile trebuie evitate sau chiar excluse din prezentare

anamnestice

Date clinice

paraclinice

Dgns pozitiv

Dgns diferenial

Observaii