Sunteți pe pagina 1din 67

SINDROAMELE

SISTEMULUI
HEMATOFORMATOR
(III)
SINDROAMELE HEMORAGIPARE
de cauz vascular
de cauz trombocitar
de cauz plasmatic
INTRODUCERE
Sindroamele hemoragipare sunt rezultatul
tulburrii procesului de hemostaz i se
manifest clinic prin hemoragii cu localizri
variate.
Hemostaza include 3 etape :
hemostaza primar,
coagularea i
fibrinoliza.
CLASIFICAREA SINDROAMELOR
HEMORAGIPARE

de cauz vascular,
de cauz trombocitar,
de cauz plasmatic
SINDROAME
HEMORAGICE DE CAUZ
VASCULAR
(PURPURELE VASCULARE)
ETIOLOGIE I PATOGENEZ (1)
anomalii limitate ale peretelui arterial (ex. Te-leangiectazia
hemoragic ereditar - boala Rendu-Osler)
carene alimentare care produc creterea per-meabilitii
capilare (ex. scorbutul)
fragilitate capilar constituional (ex. boala Marfan,
sindromul Ehler-Danlos) sau dobndit (ex. purpura
ortostatic, senil, din hepatopatii, diabet zaharat,
hipertensiune arterial, uremie, etc)
ETIOLOGIE I PATOGENEZ (2)
factori infecioi (septicemia meningococic, stafilococic,
sindromul Waterhouse-Friederichsen, purpura fulminans,
agenii etiologici ai bolilor infecioase eruptive, endocardita
infecioas) i
imunologici-imunoalergici (ex. purpura reumatoid
Schnlein-Henoch, imun-globuline monoclonale sau
policlonale anormale colagenoze, gammapatii
monoclonale, crioglobulinemii, purpura din eritemul nodos,
medicamentoas, hemosideroza pulmonar idiopatic, prin
autoimunizare eritrocitar).
ETIOLOGIE I PATOGENEZ (3)
cauze hormonale (ex. hipertiroidism, cortico-
terapie prelungit)
cauze dermatologice (ex. dermatita
pigmentar cu lichenificare)
factori fizici (frigul, cldura, radiaiile) sau
toxici (veninuri).
SIMPTOME

uneori artralgii, mialgii, parestezii (n


purpurele prin anomalii ale imunglobulinelor
i n cele imuno-alergice),
dureri abdominale, care pot mima uneori ab-
domenul acut (purpura Henoch).
SEMNE (1)
peteii, rareori echimoze diseminate cu caracter necrotic
(purpure vasculare infecioase), mai frecvent la nivelul
gambelor, mai rar se extind la nivelul coapselor i
abdomenului; pot fi izolate sau confluente;
n evoluie, se soldeaz frecvent cu o hiperpigmentaie
brun;
leziunile tegumentare pot fi de tip urticarian, eritematos,
veziculos sau necrotic;
purpura localizat conjunctival, supraclavicular la un bolnav
febril, cu suflu cardiac, sugereaz endocardita infecioas;
SEMNE (2)
teleangiectazii la nivelul regiunilor geniene, la
buze, limb, pulpa degetelor, uneori la nivelul
mucoaselor respiratorii, digestive, n ficat sau
sistemul nervos central (boala Rendu-Osler),
paloare dup hemoragii (ex. uneori n purpurele
infecioase, boala Rendu-Osler)
epistaxis, hematemez, melen, hemoptizii (u-
neori n boala Rendu-Osler),
Boal Osler-Rendu-Weber (teleangiectazii la nivelul
buzelor i al mucoasei nazale, cauz de epistaxis)
SEMNE (3)
edeme (uneori n purpurele prin anomalii ale imunglobuli-
nelor i n cele imuno-alergice),
fenomen Raynaud, necroze cutanate (crioglobulinemii),
tumefieri articulare, diaree, vrsturi +/- hematemez,
melen, urini hematurice, febr (purpura Schlein-Henoch),
tulburri ale strii de contien, uneori convulsii, sindrom
meningeal, necroze ale extremitilor (purpure infecioase),
manifestri clinice de neuropatie periferic (n purpurele
prin anomalii ale imunglobulinelor).
EXAMINRI
COMPLEMENTARE (1)
numrul de hematii, hemoglobina, hematocritul (sczute n
caz de hemoragii),
leucocite (crescute, cu neutrofilie, n purpurele vasculare din
infeciile bacteriene),
numrul de trombocite este normal,
timpul de sngerare prelungit (boala Rendu-Osler, scorbut),
testele de explorare a fragilitii capilare (testul Rumpell-
Leede, al ciupitului, al ventuzei) pozitive,
EXAMINRI
COMPLEMENTARE (2)
explorarea cii intrinseci, extrinseci, comune a coagulrii i
explorarea global a coagulrii sunt normale, exceptnd
sindromul Waterhouse-Friederichsen i purpura fulminans
Henoch unde, pe lng leziunile vasculare toxemice directe,
exist procese de coagulare intravascular diseminat,
declanate de leziunile ntinse ale endoteliului vascular, care
alungesc timpii tuturor testelor de coagulare,
EXAMINRI
COMPLEMENTARE (3)
hematurie, proteinurie (purpura Schnlein-Henoch),
testele pentru hemoragii digestive oculte (Adler,
Gregersen) pozitive (uneori n boala Rendu-Osler,
purpura reumatorid, purpure vasculare infecioase),
hipergammaglobulinemie, crioglobulinemie, factori
reumatoizi (purpure asociate cu anomalii ale
imunglobulinelor).
SINDROAME HEMORAGICE DE
CAUZ TROMBOCITAR
(PURPURELE TROMBOCITARE)
ETIOLOGIE I PATOGENEZ (1)
producie trombocitar insuficient n:
sindroame de insuficien medular (aplazii medulare, infiltrarea
mduvei osoase cu celule leucemice, limfomatoase, mielomatoase,
metastaze ale unor tumori solide, mielofibroz, afeciuni congenitale
pancitopenia Fanconi, trombocitopenia autosomal recesiv sau cea
ciclic, etc);
deficitul de trombopoietin;
sindroame dismielopoietice, unde trombopoieza este ineficient (deficit
de vitamina B12 sau de acid folic, sindroame mielodisplazice,
hemoglobinurie paroxistic, afeciuni ereditare sindrom Alport,
Wiskott Aldrich, etc);
ETIOLOGIE I PATOGENEZ (2)
distribuie trombocitar anormal (sechestrare n splenomegalii);
hiperdistrucie trombocitar:
imun (purpure trombocitopenice autoimune: idopatic, postvirusal sau
secundare n colagenoze, afeciuni tiroidiene, limfoproliferri maligne, tumori
solide, infecii, inclusiv infecia cu virusul HIV, postmedicamentoas, post-
transfuzional, neonatal, din transplantul medular);
neimun (coagulare intravascular diseminat, purpura trombotic
trombocitopenic sau sindromul Moskovitz, sindromul hemolitic
uremic Gasser, proteze vasculare, vasculite);
ETIOLOGIE I PATOGENEZ (3)
prin diluie sau pierderi (cu ocazia transfuziilor sau n
caz de circulaie extracorporal).
trombopatii ereditare (alterri structurale trombocitare
responsabile de deficite de aderare, agregare, secreie):
boala Bernard-Soulier (deficit de aderare din cauza absenei
glicoproteinei I receptorul pentru factorul von Willebrand),
trombastenia Glanzmann (lipsa complexului glicoprotein IIb/IIIa
receptorul pentru fibrinogen, soldat cu deficit de agregare, lipsa
retracie cheagului);
ETIOLOGIE I PATOGENEZ (4)
alte boli ereditare ale membranei (ex deficitul de glicoprotein Ia-
IIa, boala pesudo-Willebrand, etc),
boala granulelor dense (deficit de stocare a ADP, ATP, serotonin),
boala granulelor alpha sau sindromul plachetelor cenuii (se
elibereaz continuu PDGF, care conduce la fibroz medular),
anomalia de tip aspirinic (deficit al enzimelor care intervin n sinteza
prostaglandinelor),
deficitul de factor 3 plachetar,
deficite funcionale trombocitare din alte boli congenitale;
ETIOLOGIE I PATOGENEZ (5)
trombopatii dobndite (cu tulburri funcionale
trombocitare) apar n:
sindroame mielodisplazice,
sidroame mieloproliferative cronice,
anemia Biermer,
purpure trombocitopenice,
cardiopatii congenitale,
insuficiena renal cronic,
utilizarea de aspirin sau alte antiinflamatoare nesteroidiene.
SIMPTOME
fatigabilitate, astenie, cefalee, vertij
(consecin a anemiei);
dureri abdominale, greuri, vrsturi (uneori n
purpura trombotic trombocitopenic).
SEMNE (1)
peteii, echimoze, sufuziuni, epistaxis, gingivoragii, hemoragii
conjunctivale, hemoptizie, meno-metroragii, mai rar hematemez,
melen, hematurie, hemoragii retiniene sau cerebrale; ele pot apare
posttraumatic, dar i spontan (ex la trombocitopenii sub 20000/mm3);
uneori splenomegalie (n trombocitopenii prin sechestrare splenic); n
trombocitopeniile autoimune splenomegalia nu este caracteristic;
uneori hepatosplenomegalie (purpura trombotic trombocitopenic);
SEMNE (2)
paloare (consecina hemoragiilor);
paloare i icter (purpura trombotic
trombocitopenic, sindromul hemolitic uremic);
delir, halucinaii, confuzie, pareze, paralizii, afazie,
dislalie (purpura trombotic trombocitopenic);
simptomatologia bolii de baz (purpure
trombocitopenice autoimune secundare).
EXAMINRI
COMPLEMENTARE (1)
numrul de trombocite (sczut n trombocitopenii, de obicei normal n
trombopatii i poate fi crescut n unele sindroame mieloproliferative
cronice care pot evolua i cu trombastenii dobndite),
morfologia trombocitar: anizotrombocitoz, cu predominena
trombocitelor cu volum mare (volum trombocitar mediu mare) n
purpurele prin hiperdistrucie trombocitar,
numrul de hematii, hemoglobina, hematocritul (sczute n caz de
hemoragii),
schizocite, reticulocitoz i uneori leucocitoz (n purpura trombotic
trombocitopenic i sindromul hemolitic uremic),
EXAMINRI
COMPLEMENTARE (2)
sindrom de retenie azotat (n purpura trombotic trombocitopenic i
sindromul hemolitic uremic),
bilirubina indirect (crescut n purpura trombotic trombocitopenic i
sindromul hemolitic uremic),
proteinurie i hemoglobinurie (n sindromul hemolitic uremic),
mielograma: numr normal sau crescut de megacariocite, majoritatea
trombocitogene (n purpurele prin hiperdistrucie trombocitar) i sczut (n
insuficiena medular i n deficietul de trombopoietin),
timpul de sngerare (prelungit n trombocitopenii),
EXAMINRI
COMPLEMENTARE (3)
testele de fragilitate capilar (pozitive n anomalii trombocitare majore),
retracia cheagului (prelungit),
durata de via a trombocitelor (redus n trombocitopeniile prin
hiperdistrucie),
testul de agregare la ristocetin (deficitar n boala Bernard Soulier, unde nu
se corecteaz cu plasm normal),
testul de agregare la ADP, colagen, trombin (deficitar n trombastenia
Glanzmann),
testul de agregare la colagen (deficitar n boala granulelor dense),
EXAMINRI
COMPLEMENTARE (4)
testul inhibiiei retraciei cheagului (pozitiv cnd diferena fa de martor depete 10%)
evideniaz prezena anticorpilor antitrombocitari,
anticorpi antitrombocitari (prezeni n purpura trombocitopenic idiopatic),
timpul de protrombin, timpul de tromboplastin parial activat (APTT), timpul de
coagulare i fibrinogenul sunt, de obicei, normale (exceptnd trombocitopeniile din
CID),
consumul de protrombin (deficitar),
produii de degradare a fibrinei (pot fi pozitivi n purpura trombotic trombocitopenic),
teste imunologice: celule lupice, factor reumatoid, anticorpi antinucleari, anticorpi anti-
ADN, anticorpi antimitocondriali, complexe imune circulante, complement utile n
diagnosticul trombocitopeniilor autoimune secundare,
anticorpi anti-HIV.
FORME CLINICE

Exist:
trombocitopenii centrale, cu producie deficitar de
trombocite (n insuficiena medular, sindroame
dismielopoietice sau n aplazia sau dsiplazia
megacariocitar pur) i
periferice (prin creterea distruciei prin mecanism
imunologic, hipersplenism sau distrucie n
microcirculaie).
TROMBOCITOPENII
AUTOIMUNE (1)
Trombocitopenii autoimune apar:
la cteva sptmni de la o infecie virusal (apar preponderent anticorpi de tip IgM anti-glicoproteina
Ib-IX),
pot apare n evoluia unor afeciuni autoimune (colagenoze, tiroidit autoimun, sindrom Evans),
neoplazii limfoproliferative,
neoplasme solide,
pot fi induse de medicamente (prin mecanismul de spectator inocent dup chinin i chinidin i
prin mecanism insuficient cunoscut n cazul medicamentelor ca metil-DOPA, sruri de aur,
sulfamide),
de allogrefele medulare,
de transfuzii (prin mecanismul de spectator inocent, la 5-7 zile dup o transfuzie cu trombocite),
de infecia cu virusul imunodeficienei umane, cu virusul hepatitic C, posibil de infecia cu
helicobacter pylori i
idiopatic (trombocitopenia imun primar).
TROMBOCITOPENII
AUTOIMUNE (2)
n patogeneza trombocitopeniei imune primare sunt implicate distrucia
mediat imun a trombocitelor (i uneori i a megacariocitelor, deoarece
exist nu doar anticorpi antitrombocitari, ci i antimegacariocitari, cu
scderea produciei medulare de trombocite), maturarea i eliberarea
deficitar de trombocite i un deficit relativ de trombopoietin.
Complexele trombocit-anticorpi (IgG sau IgM) sunt ndeprtate din
circulaie de macrofagele din splin (n 60-70% din cazuri) i, mai rar, de
cele din ficat, dar la vrstnici distrucia se face preponderent n ficat, fapt
care explic ineficiena splenectomiei la aceti pacieni.
TROMBOCITOPENII
AUTOIMUNE (3)
Autoanticorpii sunt ndreptai n special mpotriva glicoproteinei
IIbIIIa i sunt cauza unei trombopatii ctigate, cu deficit de agregare
la adrenalin, colagen, ADP.
n mielogram megacariocitele sunt n numr normal sau chiar
crescut, n contrast cu trombocitopenia periferic, cu volum
trombocitar mediu crescut.
La circa 30% din cazuri nu se pot evidenia anticorpi antitrombocitari.
Pentru diagnosticul de trombocitopenie imun primar, astzi, se
accept c numrul de trombocite trebuie s fie sub 100000/mm3.
TROMBOCITOPENIA INDUS
DE HEPARIN
Trombocitopenia indus de heparinele cu molecul molecular mic sau de heparina
nefracionat (care apare de 10 ori mai des dect primele) se manifest dup 5-10 zile de
terapie cu heparin (mai repede doar dac pacientul a fost tratat anterior cu heparin, n
ultimele 100 de zile i excepional de rar dup oprirea heparinei) i de obicei nu produce
hemoragii, dar creaz risc protrombotic.
Trombocitopenia se datoreaz producerii de anticorpi de tip IgG anti-complex multimer
de heparin-factor 4 plachetar, care pot activa trombocitele.
Circa jumtate dintre pacieni dezvolt trombocitopenie i tromboze.
Anticorpii anti-heparin-factor 4 plachetar pot fi determinai prin metoda ELISA sau
printr-o metod care evalueaz capacitatea serului de a activa trombocitele n prezena
heparinei.
PURPURA TROMBOTIC
TROMBOCITOPENIC (1)

n purpura trombotic trombocitopenic mecanismul fiziopatologic nu este complet


cunoscut, dar se tie c multimerii cu greutate molecular mare de factor von
Willebrand nu sunt scindai de metaloproteinaza ADAMTS13, care este deficitar.
n forma familial a bolii intervin mutaii ale genei ADAMTS13 (se cunosc peste 70
de mutaii), care produc o versiune anormal de mic a enzimei, cu funcie deficitar.
Afeciunea idiopatic este mai frecvent la femei, inclusiv la cele nsrcinate, i la
pacienii infectai cu virusul imunodeficienei umane.
Factori declanatori pot fi i infeciile, diareea, operaiile.
Cea secundar se datoreaz formrii de anticorpi (dup medicamente ca
clopidogrelul, ticlopidina) sau toxicitii endoteliale (dup chinin, ciclosporin,
tacrolimus, etc).
PURPURA TROMBOTIC
TROMBOCITOPENIC (2)

Diagnosticul este susinut de prezena semnelor de anemie hemolitic


microangiopatic (prezena de schizocite, creterea bilirubinei indirecte, a
reticulocitelor, a lacticdehidrogenazei, scderea haptoglobinei), n condiiile n care
testul Coombs este negativ + trombocitopenie +/- insuficien renal +/- manifestri
cerebrale (confuzie, delir, halucinaii, afazie, pareze, paralizii).
Pe frotiul sanguin, pe lng policromazie se remarc prezena de hematii nucleate,
care ar fi rezultatul infarctelor n sistemul microcirculator din mduva
hematoformatoare.
Activitatea proteazei ADAMTS13 se poate determina.
Pacienii pot avea i alte manifestri legate de prezena microtrombilor n cord,
encefal, rinichi i alte viscere.
SINDROMUL HEMOLITIC
UREMIC (1)
Sindromul hemolitic uremic se manifest prin insuficien renal, anemie
hemolitic microangiopatic i trombocitopenie.
Manifestrile neurologice apar mai rar. E mai frecvent la sugari i la copii
sub 6 ani, mai ales dup episoade de diaree.
E coli este implicat frecvent n etiologia diareei.
Forma nelegat de diaree are manifestri clinice mai heterogene i n
patogeneza ei intervin mutaii ale factorului H (un reglator al
complementului) i proteinei cofactor membranar, prezent n rinichi.
Peste 50% dintre pacienii cu sindrom hemolitic uremic au mutaii ale
genelor complementului, responsabile de dereglarea complementului.
SINDROMUL HEMOLITIC
UREMIC (2)
Exist un subgrup de pacieni cu sindrom hemolitic uremic
(atipic) la care nivelul de ADAMTS13 este sczut i care
pot rspunde la plasmaferez.
Circa 80% dintre ei au mutaii ale genei ADAMTS13,
responsabile de reducerea la sub 60% a activitii enzimei.
Circa 60% dintre ei au activitatea complementului sczut i
50% dintre ei activitate redus a ADAMTS13.
TROMBOPATIILE (1)
Trombopatiile produc disfuncii plachetare i sunt subdiagnosticate deoarece
testele pentru depistarea lor nu se fac uzual i nici n orice laborator.
Ele predispun la hemoragii prin absena unor receptori plachetari: n
trombastenia Glanzmann lipsete glicoproteina IIbIIIa (cu lipsa fixrii
fibrinogenului i a retraciei cheagului, agregare deficitar la colagen,
trombin, ADP), iar n sindromul Bernard-Soulier glicoproteina Ib-IX-V
(cu deficit de agregare la ristocetin, care nu se corecteaz cu plasm
normal, care evolueaz cu trombocitopenie i cu volum trombocitar
crescut) (afeciuni ereditare autosomal recesive, care predispun la hemoragii
din copilrie).
TROMBOPATIILE (2)
Boala rezervorului de stocare se manifest prin anomalii ale
formrii granulelor alpha (cu eliberare continu de factor de
cretere derivat din trombocite, implicat n fibrogeneza
medular, n care se elibereaz trombocite mari, gri) i ale
granulelor dense (cu deficit de stocare a serotoninei, a ADP-ului
i a ATP-ului, cu agregare deficitar la colagen).
n anomalia de tip aspirinic sunt deficitare enzimele implicate n
sinteza prostaglandinelor, afeciune care poate apare i dup
consum de aspirin; scade agregarea la acid arahidonic i la
colagen.
BOALA VON WILLEBRAND (1)
Factorul von Willebrand se leag de factorul VIII al coagulrii, cruia,
din acest motiv, i prelungete timpul de njumtire sanguin; tot el,
dar mai ales multimerii de factor von Willebrand leag trombocitele
de stratul subendotelial (n cazul leziunilor endoteliului).
Boala von Willebrand este cea mai frecvent afeciune hemoragipar
ereditar (este prezent la circa 1% dintre subiecii simptomatici).
n tipul I de boal, care reprezint circa 80% dintre toate cazurile de
boal von Willebrand, sunt sczui:
nivelul de factor von Willebrand,
funcia lui i
nivelul de factor VIII al coagulrii.
BOALA VON WILLEBRAND (2)
Pacienii au frecvent hemoragii la nivelul mucoaselor
(hipermenoree, menoragie, epistaxis) i postoperator (dup
extracii dentare, amigdalectomii).
Boala este ereditar, cu mecanism de transmitere autozomal, dar
este influenat de variai factori interni i ambientali; de
exemplu, hemoragiile sunt mai frecvente la cei cu grup sanguin
O(I) [nivelul lor de factor von Willebrand este circa 50% fa de
cel al subiecilor cu grup sanguin AB(IV)].
Tipul II de boal cuprinde 4 subtipuri (A, B, M i N).
BOALA VON WILLEBRAND (3)
n toate exist deficite funcionale ale factorului von Willebrand.
Tipurile IIA, IIB i IIM se caracterizeaz prin reducerea activii,
reflectat n activitatea de legare a colagenului sau cea a cofactorului
ristocetinei.
Scderea secreiei de multimeri sau pierderea multimerilor cu greutate
molecular intermediar i mare (prin susceptibilitate crescut la
proteaza ADAMTS13) sunt ntlnite n tipul IIA.
Legarea spontan crescut a factorului von Willebrand de
trombocitele circulante (prin mutaii care confer cretere funcional)
este descris n tipul IIB, unde cantiti crescute ale complexului
trombocit-factor von Willebrand sunt distruse n sistemul reticulo-
histiocitar.
BOALA VON WILLEBRAND (4)
Rezultatul este lipsa multimerilor cu greutate molecular mare de factor von
Willebrand i numr sczut de trombocite.
n tipul IIM exist disfuncii moleculare, dar structura multimerilor este normal.
n tipul IIN este imposibil legarea factorului von Willebrand de factorul VIII al
coagulrii; rezultatul este scderea nivelului seric de factor VIII, prin scurtarea
duratei lui de via (n absena stabilizrii lui prin fixare de factorul von Willebrand).
n tipul III de boal nivelul de factor von Willebrand este foarte mic (sub 10%),
motiv pentru care se dezvolt o form grav de boal, cu tendin la hemoragii; acest
fapt explic i tendina la a dezvolta anticorpi fa de factorul von Willebrand
transfuzat.
BOALA VON WILLEBRAND (5)
Pacienii cu limfoproliferri cronice, inclusiv cei cu gammapatii
monoclonale, sunt predispui s dezvolte boal von Willebrand
dobndit.
n stenoza aortic, factorul von Willebrand devine susceptibil la
proteazele serice (probabil din cauza stresului produs de trecerea
sngelui prin orificiul stenotic); rezult pierderea multimerilor mari
tip II de boal von Willebrand dobndit.
Acesta poate fi un alt motiv de hemoragii digestive la pacienii cu
stenoz aortic, n afar de angiodisplazia intestinal (sindrom
Heyde).
SINDROAME HEMORAGIPARE
DE CAUZ PLASMATIC
ETIOLOGIE I PATOGENEZ (1)
Boala von Willebrand (boal ereditar cu transmitere
autosomal dominant care presupune o anomalie cantitativ
sau calitativ a factorului von Willebrand, cu rol esenial n
aderarea trombocitelor de care se leag la nivelul GP I la
straturile subendoteliale);
Anomalii congenitale i dobndite ale unor factori ai
coagulrii:
fibrinogen (factorul I),
protrombina (factorul II),
proaccelerina (factorul V),
proconvertina (factorul VII),
ETIOLOGIE I PATOGENEZ (2)
factorul VIII al coagulrii globulin antihemofilic A
cofactorul cii intrinseci a coagulrii (deficiena sa congenital
sau dobndit este cauza hemofiliei A),
deficitul de factor IX factorul Christmas sau globulina
antihemofilic B (deficitul lui este cauza hemofiliei B),
factorul Stuart-Prower (factorul X),
factorul Rosenthal (factorul XI),
factorul Hageman (factorul XII),
deficitele proteinelor C (activat de trombomodulin i
trombin, inhib factorii VIII:C i V n prezena proteinei S) i
S (cofactorul proteinei C),
ETIOLOGIE I PATOGENEZ (3)
deficitul de prekalikrein i de kininogen cu greutate molecular mare,
prezena factorului V Leiden (nlocuirea adeninei cu guanin printr-o mutaie
punctiform n codonul 506 a genei care codific factorul V, care-i confer
factorului V activat rezisten la inactivarea prin proteina C activat, fapt care
creaz o activitate procoagulant prelungit i risc de tromboz),
deficitul de antitrombin III;
Coagularea intravascular diseminat (ex n caz de embolii amniotice,
apoplexie utero-placentar, politrumatisme, operaii mari, vasculite,
endotoxinemii, leucemia acut promielocitar, neoplasme metastatice,
mucturi de erpi veninoi, citoliz hepatic important, hemolize
intravasculare, complexe antigen-anticorp circulante, distrucii tisulare, etc);
ETIOLOGIE I PATOGENEZ (4)
Anomalii cu caracter familial ale fibrinolizei care cresc fibrinoliza (deficitul
de alpha2-antiplasmin, deficitul de inhibitor al activrii plasminogenului),
care scad fibrinoliza (deficitul de activator tisular al plasminogenului,
anomalii ale plasminogenului);
Anomalii ctigate ale fibrinolizei care cresc fibrinoliza (hepatopatii grave,
secundare coagulrii intravasculare diseminate, hipoxia, ocul electric,
arsurile, scderea brusc a tensiunii arteriale, uneori n leucemia acut
promielocitar chiar n absena coagulrii diseminate intravasculare,
intervenii chirurgicale pe prostat, plmn, pancreas, uter, intoxicaii cu
veninuri, sindroame nefrotice, etc) sau care scad fibrinoliza (diferite
inflamaii, hiperlipoproteinemiile IIb, IV, diabet zaharat, obezitate, etc).
SIMPTOME

artralgii n caz de hemartroze (frecvente n


hemofilii),
dureri la nivelul hematoamelor, localizate frecvent la
nivelul membrelor, dar i n alte segmente, inclusiv
abdominal (care pot mima apendicita acut cnd
hematomul este la nivelul iliopsoasului drept).
SEMNE
hemoragii cutanate (mai frecvent echimoze, sufuziuni), articulare
(hemartroze), musculare (hematoame), mucoase (gingivoragii, stomatoragii,
epistaxis), viscerale (hematurie, hemoptizie, hemoragii digestive, hemoragii
n diferite organe, inclusiv cerebrale), seroase (hemotorace, hemoperitoneu,
hemopericard),
redoare articular, deficit motor progresiv, pn la anchiloz articular,
atrofia musculaturii adiacente (n caz de hemartroze repetate, frecvent la
hemofilici),
compresiuni ale nervilor ulnar i median prin hematoame ale antebraului, i
alte compresiuni vasculo-nervoase care se pot solda cu necroze n teritoriul
distal, ischemic.
EXAMINRI
COMPLEMENTARE (1)
numrul de trombocite (sczut n coagularea intravascular diseminat),
timpul de sngerare (prelungit n boala von Willebrand, n fibrinoliza secundar),
adezivitatea plachetar (deficitar n boala von Willebrand),
agregabilitatea plachetar la ristocetin (diminuat n boala von Willebrand),
timpul de tromboplastin parial (PTT) i timpul de tromboplastin parial activat
(APTT) (prelungite n deficitele factorilor care intervin n calea intrinsec a
coagulrii XII, prekalikreina, kininogenul cu greutate molecular mare, XI, IX i
VIII, deci inclusiv n hemofilia A i B, n deficitele factorilor care intervin n calea
comun a coagulrii X, V, II i I, n coagularea intravascular diseminat i
fibrinoliza se-cundar, n timpul tratamentelor cu heparin),
EXAMINRI
COMPLEMENTARE (2)
timpul de coagulare a sngelui i timpul de coagulare a plasmei bogate n trombocite
recalcificat (timpul Howell) ofer aceleai indicii ca i PTT, dar ele nu se mai
folosesc n multe laboratoare din cauza dificultii de a standardiza concentraia i
gradul de activare a trombocitelor; dac timpul Howell este anormal prelungit, iar
PTT i APTT sunt normale este un indiciu al deficitului numeric sau calitativ al
trombocitelor cu rol n coagulare,
timpul de protrombin numit i timp Quick (normal n hemofilie i n boala von
Willebrand, prelungit n deficitul de factor VII implicat n calea extrinsec a
coagulrii, n deficitele factorilor X, V, II i I care intervin n calea comun a
coagulrii, n coagularea intravascular diseminat i fibrinoliza secundar, n
tratamente cu antagoniti ai vitaminei K),
EXAMINRI
COMPLEMENTARE (3)

timpul de trombin exploreaz etapa final a cii comune a


coagulrii (prelungit n scderi ale fibrinogenemiei, n prezena
heparinei, a produilor de degradare fibrinolitic sau a unor molecule
anormale de fibrinogen),
testul de generare a tromboplastinei (TGT) este anormal n hemofilii,
pe care le poate diferenia:
dac se corecteaz cu ser normal iar timpul de protrombin este
normal exist deficit de factor IX, ca n hemofilia B;
dac se corecteaz cu ser normal iar timpul de protrombin este
prelungit exist deficit de factor X;
EXAMINRI
COMPLEMENTARE (4)

dac se corecteaz cu plasm adsorbit normal i timpul de protrombin este


normal exist deficit de factor VIII, ca n hemofilia A;
dac se corecteaz cu plasm adsorbit normal i timpul de protrombin este
prelungit exist deficit de factor V;
dac se corecteaz att cu ser ct i cu plasm adsorbit de la subieci normali,
iar timpul de protrombin este normal i bolnavul nu are sindrom hemoragipar
exist deficit de factor XII;
dac se corecteaz att cu ser ct i cu plasm adsorbit de la subieci normali,
iar timpul de protrombin este normal i bolnavul are sindrom hemoragipar
exist deficit de factor XI;
EXAMINRI
COMPLEMENTARE (5)
corectarea timpului de generare a tromboplastinei cu ser i
cu plasm adsorbit poate exista i n insuficiena hepatic
sau coagulopatia de consum, situaii n care timpul Quick
este prelungit;
timpul global i cel plasmatic sunt prelungite n boala von
Willebrand;
dac TGT este normal nu poate fi exclus posibilitatea unui
deficit de protrombin, fibrinogen, factor VII sau factor
XIII, pentru evidenierea crora se vor face explorri
adecvate;
EXAMINRI
COMPLEMENTARE (6)
depistarea unui deficit important de factor XIII (sub 2% fa de
valoarea normal) se bazeaz pe solubilizarea cheagului de plasm
(care a coagulat n prezena de calciu) n soluii de uree 5M sau acid
monocloracetic 0,1 M,
testele de consum al protrombinei exploreaz activarea deficitar a
coagulrii pe calea intrinsec i etapa iniial a cii comune, care se
soldeaz cu reducerea important a consumului de protrombin n
coagularea spontan a sngelui la 370C (serul este mai bogat n
protrombin rezidual fa de serul normal n deficitul de factori XII,
XI, IX, X, VIII i V) (serul normal conine mai puin de 10% din
protrombina plasmatic),
EXAMINRI
COMPLEMENTARE (7)
fibrinogenul (sczut n hipofibrinogenemie, coagularea intravascular
diseminat, in fibrinoliza primar i secundar; nu poate fi dozat n
afibrinogenemie),
dozarea celorlali factori ai coagulrii (sczui izolat n diferite
circumstane i n ansamblu n coagularea intravascular diseminat),
determinarea anticoagulanilor circulani prin amestecarea plasmei
pacientului cu un volum egal de plasm normal, care duce la
prelungirea timpului de coagulare a plasmei normale (ex prezeni
uneori n unele colagenoze),
EXAMINRI
COMPLEMENTARE (8)

decelarea anticoagulantului lupic (normalizarea testelor PTT, PTTK, TQ efectuate


cu plasma bolnavului diluat , , 1/8 i 1/16 cu ser fiziologic, pn la un anumit
punct, dup care se alungesc) (ex prezent uneori n lupus eritematos sistemic),
testul activrii reziduale din ser (TARS) (scurtat sub 45 s n strile de
hipercoagulare, care frecvent preced boala trombembolic),
testul monomerilor de fibrin (pozitiv n trombembolii, infarcte viscerale, coagularea
intravascular diseminat),
complexele D-dimer (prezente n trombozele i trombemboliile venoase i n
fibrinoliza secundar coagulrii intravasculare diseminate i absente n fibrinoliza
primar),
EXAMINRI
COMPLEMENTARE (9)
timpul de liz a chegului euglobulinic (scurtat n fibrinoliza primar i secundar),
produi de degradare a fibrinei (prezeni n fibrinoliza primar i secundar).
ISTH a propus un scor care s estimeze probabilitatea ca un pacient s aib
coagulare intravascular diseminat, pe baza testelor de laborator (dar diagnosticul
trebuie s in cont i de manifestrile clinice sugestive); el include urmtorii
parametri:
timpul de protrombin 3 sec = 1 punct sau 6 sec = 2 puncte,
numrul de trombocite 100000/mm3 = 1 punct sau 50000/mm3 = 2 puncte,
monomeri de fibrin solubili n cantitate moderat = 2 puncte sau n cantitate mare = 3 puncte,
fibrinogen 100 mg/dl = 1 punct;
un punctaj cumulat 5 pledeaz pentru coagulare intravascular diseminat.
FORME CLINICE (1)
Hemofilia este o afeciune recesiv X-linkat. Mutaia genei F8 este
responsabil de apariia hemofiliei A, iar mutaia genei F9 de cea a
hemofiliei B.
Brbaii fac boala, iar femeile sunt purttoare asimptomatice ale genei
mutante.
Activitatea restant a factorului deficitar este sub 1% n formele
severe, ntre 1-5% n cele medii i ntre 6-30% n formele uoare de
boal (care sunt descoperite ntmpltor, cu ocazia efectuarii testelor
de coagulare sau cu ocazia hemoragiilor dup traumatisme severe).
Timpul de tromboplastin parial activat este prelungit.
Determinarea activitii factorilor VIII i IX stabilete diagnosticul i
severitatea bolii.
FORME CLINICE (2)
Cele mai frecvente manifestri hemoragice sunt hemartrozele i
hematoamele musculare.
Hemartrozele se manifest prin prezena semnelor celsiene articulare,
inclusiv deficit motor.
Dup hemartroze repetate, care afecteaz de obicei aceleai articulaii,
sinoviala articular se ngroa, devine friabil, iar n timp apare panus,
iar ulterior modificri artrozice i deformri articulare artropatia
hemofilic, cu anchiloze invalidante, de multe ori cu fixare n poziii
nefuncionale.
Hematoamele musculare din extremitatea distal a membrelor pot
produce compresiuni asupra pachetelor vasculo-nervoase.
FORME CLINICE (3)
Hematoamele retroperitoneale pot fi extrem de voluminoase i
compresive.
i cele din regiunea cervical anterioar i cele ale planeului bucal
pot fi periculoase.
Hematuriile pot fi cauz de colic renal (prin trombii formai).
Sunt periculoase hemoragiile digestive, care se pot solda cu
exanghinare.
Gravitate deosebit au i hemoragiile intracraniene, care au prognostic
rezervat.
Toate aceste hemoragii necesit terapie de urgen.
FORME CLINICE (4)
Coagularea intravascular diseminat este rezultatul
formrii unor cantiti crescute de fibrin, rezultat al
creterii activitii procoagulante a sngelui, care depete
mecanismele anticoagulante.
Eliberarea de cantiti crescute de factor tisular este
responsabil de generarea crescut de trombin, care nu este
prevenit de anticoagulanii endogeni (supresai); n plus,
fibrinoliza este anormal sczut.
Depunerea de fibrin n vasele mici perturb aportul
sanguin normal al multor esuturi i viscere, contribuind la
apariia insuficienei lor.
FORME CLINICE (5)
O excepie de la cele descrise are loc la pacienii cu leucemie acut
promielocitar, unde pe lng activarea coagulrii exist un status
intens hiperfibrinolitic.
Nivelul crescut de citokine proinflamatorii (TNF-alpha, IL-6)
contribuie la agravarea statusului procoagulant.
n afar de manifestrile afeciunii care a generat CID, pacienii
prezint manifestri hemoragice i trombotice de graviti variate.
n CID acut mortalitatea variaz ntre 30 i peste 80%.
Testele de coagulare se modific relativ rapid, aa nct este indicat s
fie repetate pentru a putea monitoriza evoluia pacientului.
FORME CLINICE (6)
Se constat uzual: prelungirea timpilor de coagulare care exploreaz
calea intrinsec i cea extrinsec, scderea numrului de trombocite
sub 100000/mm3, existena de schizocite, produi de degradare a
fibrinei i D-dimeri.
n CID sever nivelul fibrinogenului sanguin scade dramatic, ca i
nivelul activitii plasminogenului i al antitrombinei III.
n formele de CID cronic nu sunt prelungii timpii de coagulare, sau
pot fi chiar scurtai; chiar i numrul de trombocite poate fi normal;
exist ns produi de degradare a fibrinei i D-dimeri + schizocite
(rare).
1. DE CE ESTE NECESAR BIOPSIA
OSTEO-MEDULAR LA UN PACIENT CU
TROMBOCITOPENIE?
2. DAC UN PACIENT CU HEMOFILIE A
ARE UN ACCIDENT HEMORAGIC I NU
DISPUNEM DE FACTOR VIII,
CRIOPRECIPTAT SAU PLASM, CE MAI
PUTEM S-I ADMINISTRM?