Bilirubina

Catabolismul hemului
Bilirubina = un pigment biliar, produsul catabolismului
hemului din hemoproteine (Hb din eritrocitele mbtrnite
sau din hemoliza intramedular a unor elemente din seria
eritrocitar - 80% din total, Mb, citocromi, enzime: catalaza,
peroxidaza, triptofan-pirolaza)
Degradarea hemoproteinelor are loc n macrofagele
sistemul reticulo-endotelial, n special n ficat, splin i
ganglioni limfatici
La sfritul vieii lor (120 zile), eritrocitele sunt eliminate din
circulaie i componentele lor sunt degradate (6 g Hb/zi,
250-350 mg bilirubin/zi)
 Catabolismul hemului
Catabolismul hemului ncepe cu degradarea oxidativ a
punii metinice dintre ciclurile A i B, catalizat de hem
oxigenaz (se afl n microzomii sistemului reticulo-
endotelial), nainte de desprinderea acestuia de globin
Se obin intermediar a-hidroxihemina (avnd o grupare OH
la carbonul metinic), apoi prin oxidarea carbonului metinic,
eliminarea CO i deschiderea ciclului, verdoglobina (legat
nc de globin)
Dup desprinderea fierului i a globinei, se obine
biliverdina (pigment verde, tetrapirol liniar)
Fierul este transportat n snge legat de transferin sau
depozitat sub form de feritin sau hemosiderin iar globina
este hidrolizat la aminoacizi.
Enzima necesit NADPH+, citocromul P450, 3 O2, din care 2 se
vor regsi n biliverdin i unul n CO
 Catabolismul hemului
Hemul din citocromi este degradat de aceeai enzim, dup
ce a fost eliberat din proteina respectiv
CO acioneaz ca o molecul semnal i anti-inflamator
Oamenii posed 2 hem oxigenaze una produs de ficat i
splin, indus de hem, i a dou, larg distribuit, mai
abundent n anumii neuroni (probabil surs de CO,
recunoscut acum ca neurohormon)
Biliverdina (puntea metinic dintre ciclurile C i D) este
redus de biliverdin reductaza citosolic la bilirubin (BR,
pigment rou-portocaliu, puin solubil), care este
transportat la ficat de albumina seric (cea obinut n alte
esuturi)
Schimbarea culorii echimozelor (vntilor) este un
indicator grafic al acestor reacii degradative
 Catabolismul hemului
Albumina poate fixa 2 molecule de BR; legarea BR previne
difuziunea BR n esuturi
Legarea bilirubinei este influenat de pH i limitat (cca 25 mg)
Anumite medicamente ca salicilaii i sulfonamidele, elibereaz
bilirubina din albumin, permindu-i s intre n SNC ( efectele
neurologice)
Bilirubina se disociaz de albumin, intr n hepatocite prin
difuzie facilitat, cu ajutorul unor proteine transportoare (ar
putea difuza napoi n plasm, fiind liposolubil)
Este legat n celul de proteine specifice, proteina Z i n special
proteina Y/ ligandina (BR are afinitate mai mare dect fa de
albumin, astfel BR este sechestrat n celul i mpiedicat s
intre n organite, n special n mitocondrie, unde ar putea afecta
respiraia celular)
 Catabolismul hemului
n ficat, BR este transformat n b-glucuronide prin
conjugarea la resturile propionil cu acid glucuronic (din UDP-
glucuronat) cu ajutorul bilirubin UDP-glucuronil transferazei
microzomiale
BR conjugat hidrosolubil este transportat activ n bil,
mpotriva unui gradient de concentraie; BR neconjugat nu
este secretat n mod normal n bil
n ficat predomin forma de monoglucuronid iar n bil de
diglucuronid
Capacitatea de transport din ficat este mic n raport cu cea
de conjugare, astfel nct ea constituie un mecanism
limitativ
 Catabolismul hemului
O serie de substane cum ar fi bromsulfoftaleina (BSP),
verdele de indocianin i unii compui organici iodai
utilizai pentru opacifierea vezicii biliare sunt eliminai din
ficat prin aceleai mecanisme ca i BR
n ileonul terminal i intestinul gros, glucuronidele sunt
hidrolizate de b-glucuronidaze bacteriene, iar bilirubina
liber este redus de bacteriile intestinale la mezobilinogen,
urobilinogen (UBG) i stercobilinogen (compui incolori)
O parte (20%) din urobilinogen este reabsorbit i transportat
cu vena port la ficat, de unde este din nou reexcretat n bil
(circuitul entero-hepatic)
Puin urobilinogen (0-4 mg/24h) scap n vena
suprahepatic sau ajunge prin plexurile venoase
hemoroidale la rinichi, unde este convertit la urobilin, care
se elimin prin urin, conferindu-i culoarea galben.
 Catabolismul hemului
Cea mai mare parte a urobilinogenului este rapid oxidat n
intestin la urobilin i stercobilin (pigment rou nchis, care
confer culoarea materiilor fecale; 50-280 mg/zi)
n cazul unui tranzit accelerat sau a distrugerii florei
microbiene ca urmare a unui tratament susinut cu
antibiotice, formarea de UBG este mult diminuat
Popularea intestinului cu flor sau stagnarea coninutului
intestinal duc la o producie crescut de UBG i absorbia
acestuia, ceea ce duce implicit la creterea eliminrilor
urinare
!!! Toi compuii colorai care se obin din catabolismul
hemului se numesc pigmeni biliari (biliverdin, bilirubin,
urobilin, stercobilin)
 Eliminarea urinar a UBG
Maxim ntre orele 14-16, cnd dup masa de prnz se
produce secreia bilei n intestin i, implicit, producerea
de UBG din BR
UBG urinar se afl la subiecii normali sub limita de
detecie cu metodele de rutin
Crete n icterele hemolitice, prin hiperproducia de BR
i n diverse hepatopatii
Scade n insuficiena renal
Dispariia n cazul obstruciei complete a coledocului
(icter mecanic cu scaune decolorate i eliminri urinare
de BR)
Determinarea concentraiei de BR
Prin reacia van den Bergh acidul sulfanilic
diazotat reacioneaz cu BR rezultnd un compus
colorat rou, colorimetrabil.
BR conjugat, hidrosolubil reacioneaz rapid (1
min) = BR direct/posthepatic, n timp ce BR
neconjugat reacioneaz rapid doar n prezena
metanolului (produce disocierea BR neconjugate de
albumin) sau a unor acceleratori de reacie
(cafein, benzoat de sodiu, salicilat, antipirin,
acetamid) = BR indirect/prehepatic
Valori normale ale bilirubinemiei
BR total = BR direct/conjugat + BR
indirect/neconjugat
BR total i BR direct se msoar, cea indirect se
determin din calcul
BR total = 0,5 - 1,2 mg/dl
4% este conjugat, cea mai mult fiind secretat n
bil
BR direct = 0 - 0,4 mg/dl
 Hiperbilirubinemii
Alert clinic > 16 mg/dl
Hemoliz necomplicat
Icter hepatocelular
Obstrucie biliar extrahepatic
Hepatit viral
Hepatit alcoolic
 Hiperbilirubinemii
Icterul se refer la culoarea galben a pielii, patului
unghial i sclerei (n special, datorit coninutului bogat n
elastin) determinat de creterea nivelului sanguin al
bilirubinei (peste 2-2,5 mg/dl)
Nu este o boal, ci un simptom al unei boli
Corelaia ntre bilirubinemie i icter nu este strict;
creterea BR conjugate produce un icter mai intens
(difuzeaz cu mai mare uurin n lichidul interstiial, dar nu
i n celule, fiind hidrosolubil)
Fixarea de fibrele elastice ale pielii i sclerotice explic de ce
dup revenirea nivelului BR la valori normale, persist
culoarea icteric
Icter
 Hiperbilirubinemii
Cauzele icterului:
Producie excesiv de BR (hemoliz)
Un defect de captare a BR neconjugate de ctre ficat
Incapacitatea ficatului de a conjuga bilirubina
Perturbarea excreiei active a BR n canaliculele biliare
Reducerea fluxului biliar apos n cile biliare intrahepatice
Obstrucia coledocului
Primele 3 cauze duc la creterea BR indirecte, ultimele
3 la creterea BR directe, care, nefiind eliminat,
regurgiteaz sau difuzeaz din canaliculele biliare n
snge
 Hiperbilirubinemii cu BR neconjugat
icterul neonatal/icter fiziologic
n perioada intrauterin, BR neconjugat format de ft
este eliminat prin transfer placentar de la ft la mam,
compensnd mecanismele de captare, conjugare i
eliminare deficitare ale acestuia
60% dintre nou-nascui i 80% din cei prematuri au, n
prima sptmn de via, valori crescute ale BR
neconjugate i icter tranzitoriu, fiziologic din cauz c
activitatea UDP-glucuronil transferazei hepatice este
mic la natere (ajunge la valori normale dup 4
sptmni)
BR ajunge la valori de 4-5 mg/dl n primele 24 ore de la
natere i uneori continu s creasc n urmtoarele 3-
4 zile pn la valori de 10 mg/dl
 Hiperbilirubinemii cu BR neconjugat
icterul neonatal
La prematuri hiperbilirubinemia este mai accentuat i mai
prelungit
Cele mai accentuate creteri ale BR indirecte se constat n caz de
hemoliz excesiv prin incompatibilitate de Rh, unde avem i
hiperproducie de BR, peste deficienele de conjugare i eliminare
n unele cazuri, un steroid (pregnan-3b-20a-diol) prezent n laptele
matern inhib conjugarea BR; apare la nou-nscuii sntoi dup 2-
3 sptmni de via (icter al laptelui de mam/ sindrom Lucey-
Driscoll, cedeaz prin introducerea alimentaiei artificiale )
Inhibarea glucuroniltransferazei s-a descris i n urma administrrii
de cloramfenicol, novobiocin (antibiotic cu aciune asupra
stafilococului) sau a dozelor mari de vitamina K
O prelungire neexplicat a icterului neonatal poate atrage atenia
asupra unei insuficiene tiroidiene a copilului
 Hiperbilirubinemii cu BR neconjugat
icterul neonatal
Creterea BR neconjugate depete capacitatea albuminei de
transport (20-25 mg/dl)
BR neconjugat poate difuza n ganglionii bazali, cauznd
encefalopatia toxic (kernicter/icter nuclear)
Fototerapia cu lumin alb/albastr (430-470 nm) este utilizat
pentru izomerizarea bilirubinei la compui mai solubili care pot fi
excretai n bil fr a mai fi conjugai cu acidul glucuronic, mai
uor de transportat i metabolizat (de la izomerul 4Z, 15Z la
izomerul 4E, 15Z)
n cazul valorilor de peste 16 mg/dl se impun msuri de urgen
exsanguinotransfuzia, combinat cu administrarea i.v. de
albumin, care va fixa BR
!!! Din cauza diferenelor de solubilitate numai BR neconjugat
poate trece bariera hemato-encefalic i numai BR conjugat
poate fi eliminat prin urin
 Icter
neonatal
 Icter neonatal
Fototerapie
 Hiperbilirubinemii cu BR neconjugat
icterul hemolitic
Durata de via a hematiilor ajunge la 20 zile, cantitatea
de Hb degradat zilnic crete de la 6,7g la 40 g i
producia de bilirubin crete peste 1500 mg/zi.
Ficatul poate conjuga i excreta peste 3000 mg/zi, dei
producia normal este de 300 mg/zi (ficatul poate
rspunde la o hemoliz crescut prin creterea
conjugrii i secreiei de bilirubin conjugat)
BR total este 3 mg/dl; dac crete peste 5 mg/dl
bnuim intervenia adiional a unei disfuncii hepatice
BR este moderat crescut i fiind asociat cu un anumit
grad de anemie, coloraia glbuie apare pe fondul unei
palori a tegumentelor
 Hiperbilirubinemii cu BR neconjugat
icterul hemolitic
La persoanele cu anemie falciform, deficien
ereditar de glucozo-6-fosfat DH (deficiena face
imposibil sinteza de NADPH n eritrocit, ducnd la
hemoliz) sau piruvat kinaz, producia de BR este
mai rapid dect conjugarea ei.
Crete secreia de BR diglucuronid n bil, mai mult
UBG intr n circuitul enterohepatic, materiile
fecale devin hipercolorate i UBG urinar crete.
 Icter
hemolitic
 Atunci cnd creterea BR neconjugate nu se
asociaz cu hemoliza, iar testele hepatice sunt
normale, se poate bnui o anomalie genetic
 Hiperbilirubinemii cu BR conjugat
icterul obstructiv/mecanic/colestatic
Apare ca urmare a obstruciei ductului biliar comun
(colestaza extrahepatic) de ex. prin prezena unei
tumori (neoplasm de cap de pancreas) sau a unui
calcul.
Ficatul regurgiteaz BR conjugat n snge
Pacienii au dureri ale tractului gastrointestinal, vom
BR este eliminat prin urin, care se nnegrete cu
trecerea timpului (BR urinar)
UBG este absent n urin i fecale (la obstrucia total)
Creterea marcat a enzimelor indicatoare ale
colestazei fosfataza alcalin, g-GT, 5-nucleotidaza,
leucinaminopeptidaza
Hiperbilirubinemii cu BR conjugat
icterul obstructiv
Creteri moderate ale TGO, TGP de 2-4 ori atunci cnd
obstrucia este brusc (colic biliar)
O obstrucie de lung durat duce la alterarea
parenchimului hepatic cu modificri ce reflect
insuficiena hepatic
Creterea colesterolului liber i fosfolipidelor care nu se
mai pot elimina prin bil i se acumuleaz n plasm i
formeaz un complex numit lipoproteina X (LDL
patologic)
Cnd icterul mecanic are o evoluie prelungit, i n
special n cazurile de obstrucie total a coledocului
printr-un proces malign, coloraia tegumentelor poate
deveni verzuie, datorit oxidrii BR la biliverdin
 Atunci cnd creterea BR conjugate nu este nsoit
de creteri ale enzimelor indicatoare de colestaz,
se poate bnui o anomalie genetic
 Hiperbilirubinemii cu ambele forme
de BR
Icterul hepatocelular
Lezarea hepatocitelor (de ex la pacienii cu ciroz, hepatit
acut viral, puseele evolutive ale hepatitelor cronice,
hepatopatii alcoolice, administrarea anumitor medicamente
-clorpromazin) determin creterea mai ales a BR
conjugate n snge, dar i a celei neconjugate
Este afectat mai ales eliminarea BR conjugate i formarea
fluxului biliar apos i n mai mic msur captarea i
conjugarea BR
Scderea circuitul enterohepatic duce la eliminarea crescut
de UBG n urin, urina se nchide la culoare, n timp de
materiile fecale se decoloreaz (culoarea argilei)
TGO, TGP cresc
Dac crete concentraia de bilirubin conjugat n ficat, dar
aceasta nu poate fi secretat n bil (colestaz
intrahepatic), poate difuza n snge, determinnd
hiperbilirubinemie cu BR conjugat
 Pigmeni biliari
Alte probe de
Tipul de icter
laborator
n snge n fecale n urin

Crete BR hiperpigmentate -BR absent - Transaminaze, fosfataza

neconjugat -UBG pozitiv alcalin, g-GT normale
- durata de via a
HEMOLITIC eritrocitelor sczut
- de regul, reticulocite
crescute

Crete BR conjugat Decolorate (n -BR prezent - crete marcat fosfataza

obstrucia total) -UBG absent (n alcalin i g-GT
obstrucia total) - creterea acizilor biliari n
COLESTATIC snge
- uneori apariia lipoproteinei
X

Crete att BR Parial decolorate n -BR prezent, - probe biochimice

conjugat ct i BR cazurile cu -UBG pozitiv modificate n funcie de
neconjugat component forma clinic
HEPATOCELULAR
colestatic
 Hiperbilirubinemii prin defecte
genetice cu BR neconjugat
Sindromul Gilbert
ncetinirea conjugrii (scderea activitii glucuronil
transferazei n 30% din cazuri) i reducerea coninutului de
ligandine din citosolul hepatocitelor
Are un caracter familial, transmitere autozomal recesiv
5-10% din populaie, mai frecvent la brbai
Icterul se evideniaz dup vrsta de 20 ani (probabil datorit
inhibiiei conjugrii de ctre hormonii steroizi endogeni)
BR neconjugat este moderat crescut (de regul sub 3
mg/dl) i se accentueaz dup un post prelungit, febr sau
infecii, efort excesiv sau consum de alcool
Subiecii sunt depistai la un examen de laborator dup
observarea unei coloraii subicterice
NU NECESIT TRATAMENT
 Hiperbilirubinemii prin defecte
genetice cu BR neconjugat
Sindromul Crigler-Najjar (tip I i tip II/sindrom Arias)
Lipsa bilirubin UDP-glucuronil transferazei (tip I, transmitere
autozomal recesiv) sau scderea marcat (pn la niveluri
nedetectabile, tip II)
Nivelul seric al BR neconjugate este 15-48 mg/dl la homozigoi
Lezarea neuronilor din scoara cerebral, cerebel, nucleii cenuii de
la baza creierului kernicter
Nou-nscuii mor n primele 15 luni de via
Bila are culoare deschis i conine doar mici cantiti de BR
conjugat ajuns n bil prin difuziune
TRATAMENT tip I - transplant hepatic nainte de alterarea cerebral
TRATAMENT tip IIadministrarea de fenobarbital zilnic induce
aceast enzim, fototerapie 12 ore/zi, transfuzii n perioada
neonatal imediat, administrare de inhibitori ai hemoxigenazei,
administrare de fosfat de calciu oral pentru a forma complexe cu BR
n intestin
Hiperbilirubinemii prin defecte
genetice cu BR neconjugat
Mici cantiti de BR pot difuza prin mucoasa intestinal,
BR fiind degradat n intestin
Heterozigoii au din capacitatea de conjugare, astfel
nct BR neconjugat nu depete 20 mg/dl i
fenomenele neurologice lipsesc
 Hiperbilirubinemii prin defecte
genetice cu BR conjugat
Crete BR conjugat n ser, apare BR n urin
Manifestri clinice absente
Nivelul acizilor biliari i activitatea enzimelor
indicatoare ale colestazei, testele hepatice sunt n
limite normale
 Hiperbilirubinemii prin defecte
genetice cu BR conjugat
Sindromul Dubin-Johnson/icter idiopatic cronic
Captarea, conjugarea decurg normal dar traversarea
hepatic i mecanismul de eliminare pe cale biliar sunt
perturbate
BR direct este 2-5 mg/dl putnd ajunge la 15 mg/dl
Deficit de eliminare n bil a compuilor iodai (folosii
pentru opacifierea cilor biliare n colecistografii i
colangiografii negative) deoarece au acelai mecanism
de eliminare cu BR conjugat
Ficat de culoare nchis datorit depozitrii unui pigment
asemntor melaninei
 Hiperbilirubinemii prin defecte
genetice cu BR conjugat
Sindromul Rotor
Creteri similare ale BR conjugate cu cele de la
sindromul Dubin-Johnson cu care se poate confunda
Transmitere autozomal recesiv
Aspect laparoscopic normal al ficatului, vezica biliar
poate fi vizualizat prin colangiografie
Se consider c este un defect n procesele de stocare
 Bilirubina, unic la mamifere, acioneaz ca
antioxidant n concentraii mici; ea se oxideaz la
biliverdin i apoi este biliverdin reductaza o va
retransforma n bilirubin