ANTIARITMICELE

CANALELE IONICE IMPLICATE IN PRODUCEREA PA

Canale de Na+, K+, Ca2+

PROPAGAREA STIMULULUI DEPOLARIZANT

Excitabilitatea celulelor din aval

Conductibilitatea

Structurile si proprietatile fiziologice ale

jonctiunilor intercelulare

Legea responsivitatii membranare

Excitabilitatea = capacitatea
celulelor de a raspunde la un
stimul (usurinta deschiderii
canalelor de Na+, respectiv
Ca2+)

Daca celulele sunt in PRE => nu
pot raspunde la un alt stimul
depolarizant.

Conductibilitatea =
capacitatea unei celule sau grup
de celule de a transmite stimulul
depolarizant celulelor adiacente
= viteza depolarizării
sistolice – cu cât viteza
depolarizării sistolice creste cu
atât creste conductibilitatea

Structurile si proprietatile fiziologice ale jonctiunilor
intercelulare – propragarea stimulului depolarizant in
miocard este anizotropica – se produce cu viteza mai mare
intr-o directie si anume paralel cu orientarea fibrelor –
exista un numar mult mai mare de conexiuni termino-
terminale intre celule decat latero-laterale.
Anizotropia afecteaza nu numai viteza de conducere ci si
„factorul de siguranta” al conducerii = raportul dintre
marimea curentului generat de celulele din fruntea undei de
depolarizare si cea necesara pentru a excita celulele din
aval.

Legea responsivitatii membranare – viteza

depolarizarii sistolice este dependenta de valoarea
initiala a potentialului membranar. De exemplu, cu cat
depolarizarea incepe de la un potential membranar mai
electropozitiv, cu atat viteza depolarizarii sistolice si
conductibilitatea scad.
 ARITMOGENEZA

Generare anormala a impulsului

Deficit de initiere a Automatism

impulsului in NSA => crescut
bradicardii

Tahiaritmii Focar
(NSA) ectopic

Aritmie cardiaca = depolarizare cardiaca anormala in ceea ce priveste originea

impulsului depolarizant, frecventa descarcarii, regularitatea descarcarii si/sau conducerea
impulsului depolarizant = anomalie a secventei normale de initiere si propagare a stimulului
depolarizant la nivelul cordului.
 ARITMOGENEZA

Conducerea anormala a impulsurilor

Deficit de propagare a
Fascicule aberante impulsului din A catre V Mecanisme de reintrare
=> BAV / BR
Aritmii prin focar ectopic
ARITMII PRIN MECANISM DE REINTRARE
ANTIARITMICELE

Exista foarte multe studii privind eficacitatea

antiaritmicelor in variatele tipuri de terapii dar
utilizarea lor in practica este de multe ori empirica

Unele studii arata ca aceasta clasa de antiaritmice

poate sa creasca mortalitatea in principal datorita
riscului proaritmogen pe care il prezinta (incercand sa
tratam o aritmie putem sa inducem o alta)
CLASA MECANISM Exemple
IA – chinidina, procainamida,
disopiramida
Blocante de
I canale de Na+
IB – lidocaina, fenitoina, mexiletina

IC – encainida, propafenona, flecainida

Propranolol, metoprolol, atenolol,

II Beta-blocante esmolol

Blocante de
III canale de K+
Amiodarona, sotalol, bretiliul

Blocante de
IV canale de Ca2+
Verapamil, diltiazem
CLASA IA – BLOCANTE ALE CANALELOR DE NA –
CU VITEZA MEDIE DE DISOCIERE

1. SCADE MODERAT VITEZA DEPOLARIZARII SISTOLICE CEEA CE

DETERMINA SCADEREA CONDUCTIBILITATII
2. SCADE EXCITABILITATEA PRIN INGREUNAREA DESCHIDERII
CANALELOR DE NA+ (ESTE NECESARA O “DEPOLARIZARE MEMBRANARA MAI
MARE” PENTRU A TRECE CANALELE DE NA+ DIN STAREA DE REPAUS IN STAREA
ACTIVA/DESCHISA).
3. CRESTE DURATA PA, DURATA PRE SI RAPORTUL PRE/PA.
IA - CHINIDINA

eficace in aritmii atriale si ventriculare care au la baza mecanisme de reintrare
(transforma blocul uni-directional in bi-directional) sau un focar ectopic.

In afara principalului mecanism de actiune, blocarea canalelor de Na+, chinidina

are si efecte parasimpatolitice – de tip atropinic, efecte care sunt evidente la
doze mici de chinidina. La doze mari efectele parasimpatolitice dispar fiind depasite
in intensitate de efectele directe.

Astfel la doze mici, prin efect parasimpatolitic, chinidina produce tahicardie si

cresterea vitezei de conducere atrio-ventriculara. Dar viteza de conducere
atrio-ventriculara nu se modifica la doze mici, deoarece efectul parasimpatolitic de
crestere a conducerii atrio-ventriculare este contracarat de efectul direct al
chinidinei, de scadere a acesteia.

La doze mari, prin actiune directa, chinidina determina intotdeauna

bradicardie si scaderea conductibilitatii atrio-ventriculare.

Efectele chinidinei pot fi monitorizate prin modificarile EKG pe care le determina

si anume: alungirea intervalului PQ sau PR si QT. Intensitatea modificarilor EKG
sunt dependente de concentratia plasmatica a chinidinei.
IA - CHINIDINA

In plus chinidina mai prezinta unele efecte hemodinamice:

Scade contractilitatea miocardica – efect care este important la cei cu IC la
care chinidina este de evitat.

Relaxeaza musculatura neteda a vaselor, atat direct, cat si indirect prin blocarea
receptorilor alfa 1 adrenergici ceea ce poate determina o scadere marcata a TA.

Efectele deprimante cardiovasculare apar mult mai frecvent si sunt mult mai
intense dupa administrarea i.v. a chinidinei. Din acest motiv administrarea i.v. a
chinidinei este contraindicate.

FC – din punct de vedere farmacocinetic

Chinidina se administreaza numai pe cale orala; se absoarbe aproape complet din
tubul digestive; efectul se instaleaza dupa 1-3 ore de la administrare si dureaza
aproximativ 6-8 ore; 10-50% se elimina ca atare pe cale renala iar restul de
chinidina este metabolizata hepatic.

Initial se administreaza doze mai mari, 200-600 mg la 6 ore, iar apoi doze de 200-
400 mg la 8 ore.
IA - CHINIDINA

Indicatiile terapeutice ale chinidinei:

Chinidina este un AA cu spectru larg. Este utilizata in aritmii atriale si
ventriculare: extrasistole supraventriculare sau ventriculare, tahicardie paroxistica
supraventriculara sau ventriculara, flutter atrial, fibrilatie atriala, tahicardia
repetitive din sindromul WPW – Wolf Parkinson White. Eficacitatea chinidinei
este de aproximativ 75%.

Reactiile adverse ale chinidinei sunt frecvente, 25% din pacienti prezentand cel
putin o reactie adverse.

Cele mai frecvente sunt reactiile adverse digestive: 35% din pacienti prezinta
diaree, aproximativ 25% acuza greata, varsaturi, crampe abdominal.

Reactiile adverse la nivel SNC sunt reprezentate de: cefalee, tulburari de vedere si
auz.

La nivel cardiovascular, chinidina poate agrava un BAV prin scaderea vitezei de
conducere AV, scade functia de pompa a cordului si tensiunea arteriala.

Aceste reactii adverse de tip toxic (dependente de doza) sunt cunoscute sub numele
de cinconism. Uneori cinconismul poate apare si la doze mici la persoane sensibile.
Clasic, cinconismul cuprinde: tinnitus, cefalee, greata, tulburari de vedere si vertij.

Mai rar, chinidina poate determina reactii de tip allergic si trombocitopenie.
Dozele foarte mari de chinidina pot produce delir, halucinatii, psihoze.

RISC PROARITMOGEN – agravarea aritmiilor preexistente; torsada varfurilor,
TV, FV, asistolie
IA- CHINIDINA

Contraindicatiile chinidinei:

BAV complet – deoarece poate opri activitatea focarului idioventricular -> asistolie

BAV gradul II – deoarece il poate transforma in BAV complet iar focarul

idioventricular nu poate intra in functie datorita efectului antiaritmic al chinidinei

FIA cronica veche – deoarece poate produce conversia la ritm sinusal cu

mobilizarea cheagurilor de sange cu aparitia de emboli

Insuficienta cardiaca congestiva

hTA

Pacienti cu antecedente de trombocitopenie indusa de chinidina

Intoxicatia cu digitalice (creste concentratia plasmatica a digitalicelor)

IA - PROCAINAMIDA

Este un derivat al procainei, folosita ca anestezic local.

Are aceleasi proprietati farmacodinamice ca chinidina dar proprietatile

parasimpatolitice sunt putin exprimate. Astfel procainamida nu determina
tahicardie si intotdeauna scade viteza de conducere atrio-ventriculara.

FC – se poate administra oral dar de obicei se administreaza i.v. fiind folosita in

tratamentul de urgenta al aritmiilor.

Reactiile adverse apar in cazul administrarii orale fiind asemanatoare cu cele ale
chinidinei dar procentul de pacienti care prezinta reactii adverse este foarte mare:
aprox. 80% din pacienti. Administrata pe termen lung procainamida produce
reactii adverse imunologice si anume sindrom lupoid care dispare in cateva zile
dupa oprirea tratamentului.

Contraindicatiile procainamidei sunt asemanatoare cu ale chinidinei: BAV de

gradul II sau III si in plus hipersensibilitate la procainamida.
IA - DISOPIRAMIDA

Este eficace in aritmii ventriculare atriale sau ventriculare fiind o

alternativa la chinidina si procainamida. Efectele disopiramidei asupra cordului
sunt determinate de suma efectelor directe si parasimpatolitice pe care le
determina disopiramida.

Spre deosebire de chinidina si procainamida, disopiramida are un important

efect inotrop negativ si poate produce vasoconstrictie periferica.

Reactiile adverse ale disopiramidei sunt de tip parasimpatolitic, cele mai

frecvente fiind reactiile adverse de tip atropinic la nivel digestiv si ocular.
CLASA IB – BLOCANTE ALE CANALELOR DE NA
CU VITEZA MARE DE DISOCIERE

• Scade amplitudinii PA si
responsivitatea membranara

• Deprima putin viteza depolarizarii

sistolice cu o scadere minima a
conductibilitatii

• Scade putin excitabilitatea

• Scade durata PA prin deschiderea

unor canale de K+ si scade putin
PRE astfel incat raportul PRE/PA
creste putin.
 CLASA IB – BLOCANTE ALE CANALELOR DE NA
CU VITEZA MARE DE DISOCIERE

• Ischemia miocardica=>
• Acidoza (care inhiba curentii de Na+ si Ca2+ si favorizeaza cresterea
potentialului membranar de repaus)
• Hipoxie (care scade functionarea ATP-azei Na+/K+)
• Cresterea conc. extracelulare a potasiului

• Modificarile determinate de catre ischemie:

• Scaderea excitabilitatii membranare (celule partial depolarizate – potentialul
membranar de repaus este aprox (-85) – (-80) mV in loc de (-94) – (-90) mV)
• Scurtarea duratei potentialului de actiune (modificarea conductantei si a
gradientului electrochimic pentru K+)
• Cresterea perioadei necesare pentru refacerea excitabilitatii dupa un
potential de actiune (prin reducerea activitatii ATP-azei Na+/K+)
• Toate aceste modificari fac ca celulele ischemiate sa se comporte “decalat” fata
de celulele normale => celulele respective nu raspund in acelasi timp cu cele din
jur ci mai tarziu cand cele din jur sunt deja repolarizate => celulele ischemiate pot
transmite un impuls celor din jur.
 IB - LIDOCAINA
• Inhiba aritmiile prin automatism anormal - clasa Ib intarzie suficient depolarizarea
celulelor ischemiate astfel incat “forteaza” depolarizarea acestora in acelasi timp cu
cele din jur.
• Lidocaina nu actioneaza asupra miocardului normal ci doar in conditii patologice cand
fibrele miocardice sunt partial depolarizate si canalele de Na+ sunt deschise / inactive
mai mult timp (automatism crescut), cu perioada refractara mai lunga (circuit de
reintrare)

Efectele lidocainei sunt prezente in principal la nivel ventricular si mai putin la nivel
atrial (unde canalele de Na+ stau foarte putin timp in stare inactivabila).

Lidocaina se utilizeaza in tratamentul aritmiilor ventriculare; cel mai adesea in

cazul aritmiilor ventriculare care apar dupa un IMA recent instalat

FC – din punct de vedere farmacocinetic lidocaina prezinta cateva particularitati.

Administrata oral, lidocaina este metabolizata aproape in totalitate la prima trecere

prin ficat astfel incat administrarea orala nu se justifica Se administreaza in p.i.v.
durata efectului fiind egala cu durata perfuziei. Initial se administreaza i.v. o doza de
50-100 mg si daca aritmia raspunde la lidocaina se instaleaza o perfuzie i.v. pentru 24-
48 de ore.
IB - LIDOCAINA

Reactiile adverse ale lidocainei – cel mai frecvent, lidocaina afecteaza SNC
determinand confuzie, ameteli, somnolent, parestezii, convulsii, deprimare SNC.

Contraindicatiile lidocainei:

BAV gradul III – risc de asistolie

Pacienti cu IH sau IC severa

Pacienti cu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic

CLASA - IB

FENITOINA

Seamana cu lidocaina dpdv FD dar difera dpdv FC.

Fenitoina poate fi administrata oral, se absoarbe aproape complet din tubul
digestiv; efectul apare in 1-2 ore de la administrare; este metabolizata hepatic.

Spre deosebire de AA de clasa IA, fenitoina nu scade viteza de conducere atrio-
ventriculara si poate fi utilizata in tratamentul aritmiilor ventriculare induse
de digitalice. Lidocaina este eficace in aritmiile ventriculare digitalice dar nu se
foloseste datorita farmacocineticii.

Reactiile adverse ale fenitoinei se manifesta la nivel digestiv si SNC. Rar
determina eruptii cutanate si reactii adverse imunologice: sdr.lupoid.

MEXILETINA

Este un antiaritmic cu actiune intermediara intre lidocaina si chinidina:
scade durata PA ca lidocaina si scade durata vitezei depolarizarii sistolice ca
chinidina. Dar dpdv al efectului antiaritmic, mexiletina se comporta ca un AA de
clasa IB fiind eficace in aritmii ventriculare. Poate fi administrata oral pentru
tratamentul aritmiilor ventriculare digitalice sau p.i.v. pentru tratamentul
aritmiilor ventriculare post IMA.
CLASA IC – BLOCANTE ALE CANALELOR DE NA
CARE DISOCIAZA FOARTE GREU

• Deprima mult viteza depolarizarii

sistolice, reducand semnificativ
conductibilitatea

• Nu modifica semnificativ durata

PA si PRE, respectiv raportul
PRE/PA.
CLASA - IC

ENCAINIDA determina un dezechilibru important intre conductibilitate care
scade mult si PRE care nu este modificata semnificativ ceea ce explica eficacitatea
encainidei in aritmiile prin mecanism de reintrare prin anularea blocului
unidirectional.

Encainida este eficace in aritmii prin reintrare dar prezinta un risc proaritmogen
crescut putand induce aritmii severe: torsada varfurilor.

Este un antiaritmic de rezerva folosit doar in tratamentul aritmiilor maligne,

amenintatoare de viata.

FLECAINIDA este un AA care scade mult viteza depolarizarii sistolice dar

spre deosebire de encainida creste durata PA, ca un AA de clasa III.

Este eficace in aritmii prin reintrare sau focar ectopic dar are un risc
proaritmogen f crescut. Este un AA de rezerva la fel ca si encainida.

PROPAFENONA – actioneaza similar flecainidei, efectul principal fiind

scaderea conductibilitatii. Este considerata un AA cu spectru larg asemanator cu cel
al chinidinei. In plus prezinta proprietati beta-blocante datorita asemanarii
structural cu propranololul.
CLASA II – BETA BLOCANTELE

Toate blocantele receptorilor beta 1 adrenergici deprima activitatea miocardului in
ansamblu: scad excitabilitatea, conductibilitatea , frecventa cardiac si inotropismul.

Scaderea frecventei sinusale permite utilizarea acestor medicamente in tratamentul

tahicardiilor sinusale, in timp ce scaderea excitabilitatii permite utilizarea
lor in tratamentul aritmiilor prin focar ectopic.

Eficacitatea acestor AA este cu atat mai mare cu cat in producerea aritmii intervin
mai mult mecanisme simpatoadrenergice.

Indicatiile clinice ale beta-blocantelor ca AA:

Tahicardii sinusale

Extrasitole la adultul tanar

Aritmii cardiace pe fond de hipertiroidism

Artimii cardiace datorate unor modificari focale ale inervatiei adrenergice

Controlul frecventei ventriculare la pacientii cu tahiaritmii

supraventriculare in asociere cu digitalice atunci cand digitalicele nu
reusesc sa controleze satisfacator frecventa ventriculara.
CLASA II – BETA BLOCANTELE

Propranololul si acebutololul prezinta un efect chinidinic de membrană adică
scad puțin viteza depolarizării sistolice ceea ce ar trebui sa imbunatateasca efectul
antiaritmic al acestor beta-blocante, fapt care nu a fost inca demonstrat.

Reactiile adverse ale beta-blocantelor sunt cele determinate de blocarea

receptorilor beta 1:

Bradicardie excesiva

BAV

Scaderea functiei de pompa a cordului si decompensarea unei IC

hipoTA

la care se adauga reactiile adverse determinate de blocarea receptorilor beta 2
adrenergici pentru beta-blocantele neselective: agravarea AB sau a bolilor
vasculospastice.

De obicei ca AA se folosesc propranololul si esmololul.

Esmololul are o durata foarte scurta de actiune, T1/2 de 9 min si se administreaza
i.v. avand un efect usor controlabil.
CLASA III – AA CARE CRESC DURATA
PA (BLOCANTE CANALE DE K)

• Nu modifica semnificativ viteza

depolarizarii sistolice deci nu
influenteaza conductibilitatea

• Cresc durata PA si PRE.

• Dezechilibrul dintre
conductibilitate si PRE face ca
AA de clasa III sa fie eficace in
aritmiile prin reintrare deoarece
transforma blocul unidirectional
in bloc bidirectional.
CLASA III – AMIODARONA

ARITMII PRIN REINTRARE – AA DE REZERVA

efect bradicardizant si antianginos dar nu se foloseste ca antianginos datorita

riscului aritmogen. Efectul antianginos se explica prin relaxarea musculaturii
netede a coronarelor si cresterea fluxului sanguin coronarian.

FC – de obicei se administreaza oral avand o Bd de 30-70%. Efectul apare dupa 2-3

zile dupa administrare orala iar efectul maxim se inregistreaza dupa cateva
saptamani. Durata efectului dupa oprirea administrarii este de saptamani deoarece
amiodarona se acumuleaza in diferite tesuturi de unde se elimina lent.

Reactiile adverse ale amiodaronei sunt determinate de acumulare sa in tesuturi:

Miocard – risc proaritmogen

Plamani – fibroza pulmonara

Tegumente – fotodermatita si decolorare tegumentara in zonele expuse la soare

Microdepozite corneene – tulburari de vedere

Ficat – rar hepatita

Hipotiroidie prin blocarea conversiei periferice a tiroxinei (T4) in triiodotironina (T3)
CLASA III

SOTALOLUL

Este un beta-blocant care blocheaza si canalele de K+ crescand durata PA.

Este indicat in aritmii amenintatoare de viata (post-IMA) si in mentinerea ritmului
sinusal dupa reconversia Fia.

Riscul proaritmogen al sotalolului creste paralel cu intensitatea efectului beta –
blocant.

BRETILIUL

Este un AA folosit doar in urgent in tratamentul fibrilatiei ventriculare. Determina
eliberare de CA in fanta sinaptica si din acest motiv initial determina tahicardie,
efect inotrop pozitiv si poate agrava aritmia ventriculara.

Dronedarona – fara iod

Ibutilida

Dofetilida
CLASA IV – BLOCANTE ALE CANALELOR DE
CALCIU

Aceasta grupa de antiaritmice influenteaza in
special celulele dotate cu automatism
propriu la care faza 4 si faza 0 sunt
dependente de curentii de Ca2+.

Scad viteza depolarizarii sistolice adica scad

conductibilitatea

Scad excitabilitatea prin ingreunarea

deschiderii canalelor de Ca2+

La nivelul celulelor miocardice de lucru, scad

intensitatea curentului de Ca2+ in faza 2 a PA
ceea ce duce la scaderea contractilitatii.

Cresc PRE prin ingreunarea trecerii canalelor

de Ca2+ din stare inactivabila in stare
activabila
CLASA IV

In ansamblu AA de clasa IV scad conductibilitatea,
excitabilitatea, frecventa cardiacă si contractilitatea cu
deprimarea cordului.

In plus blocantele canalelor de Ca2+ mai determina si vasodilatatie

care impreuna cu deprimarea miocardica duc la o scaderea
importanta a tensiunii arteriale.

AA de clasa IV sunt eficace in aritmii supraventriculare si sunt

in general ineficace in aritmii ventriculare.
CLASA IV

VERAPAMILUL

Se utilizeaza in toate tipurile de aritmii supraventriculare: Fia, FA, tahicardie
atriala prin focar ectopic.

FC – se administreaza oral sau i.v. in urgent

Dupa administrare orala Bd este de 20-35%. Efectul apare in 1-2 ore si dureaza 8-10
ore. Se elimina in principal prin metabolizare hepatica 70% iar restul de 30% ca
atare la nivel renal.

Reactii adverse:

Cardiace – bradicardie excesiva, agravarea unui BAV preexistent, scaderea
contractilitatii cu decompensarea unei IC, scaderea TA cu hipoTA.

Digestive – frecvent verapamilul determina constipatie si disconfort epigastric

SNC – vertij, cefalee

Contraindicatii: asocierea cu beta-blocante – ambele clase de medicamente au
aceleasi efecte asupra cordului ceea ce poate duce la o deprimare miocardica severa.

DILTIAZEMUL – este asemanator cu verapamilul dar produce vasodilatatie

sistemica mai intensa decat verapamilul.
 ALTE AA

DIGITALICE – Fia sau FA pentru scaderea frecventei ventriculare.

ATROPINA – BRADICARDIE SAU BAV DIGITALIC

ADENOZINA – se foloseste in tahiaritmiile supraventriculare prin

reintrare.

Actioneaza pe receptorii adenozinici de la nivel atrial si ventricular
determinand deschiderea canalelor de K+ dependente de Ach cu
hiperpolarizare membranara de repaus, scaderea duratei PA si scaderea
pantei DLD in celulele dotate cu automatism propriu.

Se administreaza doar i.v. in bolus. Efectul apare in 10 sec. si dureaza maxim

20 secunde fiind metabolizata in special de eritrocite.

R.adverse: durata f scurta a efectului limiteaza aparitia reactiilor adverse dar

poate produce oprirea cordului cu reluarea spontana a activitatii cardiace in
cateva secunde.

Alte r.adverse: durere retrosternala, dispnee si bronhospasm la persoane cu

hiperreactivitate bronsica care dureaza 30 min chiar dc efectul adenozinei
dispare in mai putin de 1 min.