Sunteți pe pagina 1din 50

FIBRINOLIZA

Dr. Mihai Lazar


INBI Prof. Dr. Matei Bals
UMF Carol Davila
FIBRINOLIZA
Plasminogenul
– β2 globulina termolabila sintetizata hepatocitar
T ½ - 2 ore
Forme - liber 20% - se fixeaza pe cheagul de
fibrina
- legat - 50% de histidina
- 30% de α2 antiplasmina
FIBRINOLIZA
- Transformarea plasminogenului in plasmina, cu
degradarea fibrinei si fibrinogenului (Va, VIIIa)
plasmina
Fibrina PDF (produsi de degradare ai
fibrinei): X, Y, D, E
D
X D
Y
E
FIBRINOLIZA
- Degradarea fibrinogenului nu determina D
dimeri

Hiperfibrinoliza – productie crescuta de plasmina


- Congenital – deficit de α2 antiplasmina, tPA in
cantitati crescute/PAI in cantitati reduse
- Dobandita – CH (reducerea clearance-ului
activatorilor plasminogenului)
- Iatrogena – SK, UK
FIBRINOLIZA
Factori activatori:
tPA (activator tisular al plasminogenului)
sPA (activator sangvin al plasminogenului)
FXIIa
UK, SK
fibrina, trombina

Factori inhibitori:
PAI (inhibitor al activatorului plasminogenului)
α2 antiplasmina
α2 macroglobulina
FIBRINOLIZA
Hiperfibrinoliza - primara - interventii chirurgicale
pe organe bogate in tPA (uter, prostata,
plaman)
- secundara – CID, neoplasme,
deficite ereditare PAI, α2 antiplasmina
(proteoliza fibrinei, fibrinogenului, F V, F VIII)

Evaluare – formele subacute si cronice


- formele acute/ supraacute – dificil de
evaluat
FIBRINOLIZA – Teste globale
TLCS (timpul de liza al cheagului sangvin)

N 48-72 ore
Hiperfibrinoliza - subacuta <48h
- acuta < 1h
- supraacuta – nu se produce
cheagul de sange

Hipofibrinoliza > 72 ore


FIBRINOLIZA – Teste globale
TLCE (timpul de liza al cheagului euglobulinic)

- Metoda rapida
- Se poate efectua si pe sange heparinizat

Metoda: plasma este diluata, apoi acidifiata cu a. acetic, determinand aparitia


unui precipitat ce contine: plasminogen, fibrinogen, tPA, uPA, factori ai
coagularii; inhibitorii activatorilor plasminogenului raman in supernatant.
Precipitatul se dizolva, se adauga CaCl2 si se cronometreaza aparitia
cheagului si liza acestuia

N 3h

Valori reduse - hiperfibrinoliza (tPA crescut)


- desprindere de placenta, retentie de fat mort
- CH, IH
- deficit de α1 antitripsina
- traumatisme, electrocutari
- neoplazii
FIBRINOLIZA – Teste globale
Trombelastografia

Inregistreaza modificarile fizice ale sangelui/plasmei in


momentul coagularii in trombelastograf

- supraveghere vizuala si inregistrare pe hartie fotosensibila


- evalueaza dinamica elasticitatii dupa formare, maturarea
cheagului, retractia cheagului si liza cheagului
- evalueaza atat elementele celulare cat si cele umorale
(temperatura, pH, Ca)
FIBRINOLIZA – Teste analitice
1. Determinarea plasminogenului, tPA, α2
antiplasmina, PAI prin masurare directa
utilizant metode imunologice sau
biologice
2. Determinarea PDF
3. Determinarea DD
Plasminogenul

 Deficiența ereditară este rară predispunând la


tromboză
 Valori normale:
 75 – 130 %;
 6 – 14 g/dl.
Plasminogenul
 Metode:
 Metoda funcțională:
 Se adauga streptokinaza + substrat cromogenic;

 Metoda imunologică:
 Radial imunodiffusion assay
 Determina cantitatea de plasminogen.
Plasminogenul
 Deficiența dobândită:
 Terapie trombolitica
 Disfuncție hepatică
 Consum (CID)
 Deficiența ereditară:
 Rară
 Deficitul sever e asociat cu conjunctivitis lignosa:
 conjunctivită pseudomembranoasă caracterizată
prin depozite masive de fibrină
 depozitele de fibrină se datorează absenței sau
scăderii clearence-ului fibrinei de către
plasminogen
Inhibitorul activatorului
plasminogenului – 1 (PAI – 1)

 PAI-1 inhibă activatorul tisular al plasminogenului, t-PA

 Nivele crescute de PAI-1 sunt asociate cu tromboza


arteriala datorată inhibării fibrinolizei

 Deficitul de PAI-1 se asociază cu sindromul hemoragipar


datorită fibrinolizei excesive

 Valori normale:
 4 – 40 ng/ml (metada imunologică)
 0 – 12 unitati/ml (metoda funcțională)
PAI-1 prezintă ritm circadian.
Inhibitorul activatorului
plasminogenului – 1 (PAI – 1)
 Metoda funcțională:
 Plasma este adaugată unei cantități cunoscute de
urokinaza
 PAI-1 din plasma pacientului leaga urokinaza
 restul de urokinază este inactivat prin adaugare
de plasminogen, care va fi transformat in
plasmină
 plasmina clivează un substrat cromogenic –
spectrofotometrie.
 Metoda imunologică:
 Anticorpi specifici
Inhibitorul activatorului
plasminogenului – 1 (PAI – 1)

 Este un reactant de fază acută


 Sinteza lui e stimulată de nivelele de
insulină sau glucoză
 Crește dupa evenimente trombotice și în
sarcină
 Nu este un test de rutină în clinica
medicală
Antiplasmina

 Plasmina mediază fibrinoliza și antiplasmina


inhibă plasmina
 Factorul XIII activat leagă antiplasmnia la
fibrină, protejând-o de fibrinoliză
 Antiplasmina se leagă și de plasminogen si îl
poate împiedica să se lege la fibrină
 Determinarea antiplasminei nu se face de rutină
 Valori normale:
 48 – 80 mg/dl (metada imunologică);
 80 – 130% (metoda funcțională).
Antiplasmina

Metoda funcțională:
• plasmina în exces este adaugata peste
plasmă
• excesul cliveaza un substrat
cromogenic, eliberându-l și putând fi
detectat prin spectrofotometrie

Metoda imunologică:
Folosește anticorpi specifici anti-
antiplasmină
Antiplasmina

• Deficit dobândit de antiplasmină:


• Disfuncție hepatică
• Terapie trombolitică
• Consum (CID)

• Deficit ereditar de antiplasmină:


• Cantitativ – tip I
• Calitativ – tip II
FIBRINOLIZA – Teste analitice
Determinarea PDF
- Produsii de degradare ai fibrinei si fibrinogenului sunt indepartati din
circulatie de catre macrofagele din ficat

Tehnica:
a) Metoda cu latex – Ac anti PDF fixati pe particule de latex se adauga
peste plasma pacientului aflata in dilutii diferite
N – nu exista precipitare sau apare la dilutii ¼
Hiperfibrinoliza – apare precipitare si la dilutii > 1/5
Precipitare la 1/5 – PDF=10μg/ml; 1/10 - 20 μg/ml, 1/15 - 30μg/ml,
1/20 - 40 μg/ml
Metoda putin sensibila si semicantitativa

b) ELISA – metoda cantitativa, sensibila


N< 5 μg/ml
FIBRINOLIZA – Teste analitice
Valori crescute ale PDF:

postoperator
carcinoame
tromboze
traumatisme recente
hepatopatii
nefropatii
CID
hiperfibrinoliza
tratament fibrinolitic
FIBRINOLIZA – Teste analitice
Determinarea D dimerilor (D-D sau D-E-D)
Apar numai la degradarea fibrinei, nu si a fibrinogenului
VPN buna – absenta D dimerilor absenta TVP, TEP
VPP slaba – D dimerii pot fi prezenti si la varstnici,
postoperator, in sdr inflamatorii

Metode:
Cu latex – putin sensibila, utila in CID, nu poate exclude
TEP, TVP
ELISA – f sensibila, utila in diagnosticul TEP, TVP

N< 0,5 μg/ml


FIBRINOLIZA – Teste analitice
Valori crescute ale D dimerilor:
CID
fibrinoliza
trombembolism
tromboza venoasa profunda
Inhibitorii coagularii
- AT III (antitrombina III)
- CH II (cofactorul heparinic II)
- PC (proteina C)
- PS (proteina S)
- ICE (inhibitorul caii extrinseci)
Antitrombina III
- sintetizata in ficat si cel endoteliale

- inhiba ireversibil factorii IIa, Xa, IX a, XIa,


XII a prin formarea de cpx ATIII-F

- efectul este aplificat de heparina si


interactiunea cu GAG (heparan sulfat
endotelial)
Antitrombina III
Excesul de ATIII – inhiba conversia fibrinogenului in fibrina
prin blocarea R pentru fibrinogen ai trombinei
Test – alungirea TT, corectabil dupa adm. de sulfat de
protamina

Deficitul de ATIII – risc de evenimente trombotice


(cantitativ/calitativ)
- Deficit genetic
- Insuficienta hepatica
- Consum crescut (CID, TVP, interventii chir)
- Clearance crescut (doze mari de heparina)
- Sdr nefrotic
(rezistenta la trat anticoagulant poate sugera deficit de
ATIII)
Antitrombina III – Metode de
determinare
Dozare functionala – cromogenica, in prezenta
heparinei (activitate de cofactor heparinic) sau in
absenta heparinei (activitate antitrombinica
progresiva)

- Masoara capacitatea ATIII de a inhiba IIa sau


Xa
- Plasma pacientului +heparina si trombina +
substrat cromogenic. Trombina nelegata cliveaza
substratul si elibereaza substanta cromogenica –
masurata spectrofotometric (IP cu cantitatea de
ATIII)
Antitrombina III – Metode de
determinare
Dozarea imunologica
- IDR
- Electroimunodifuzie
- Nefelometrie

- Evalueaza atat ATIII activa cat si cea inactiva


(degradata sau legata in cpx)

- Important de corelat cu testele functionale


pentru diferentierea deficitelor cantitative de
cele calitative
Antitrombina III – Metode de
determinare
Valori normale – 170-390mg/l

Valori crescute
Hepatite acute
Medicamente (anticoagulante, penicilina)

Valori scazute
Fiziologic – nou-nascuti, sarcina, femei in per. fertila
Patologic – deficit congenital, CH, HC, contraceptive orale,
CID, sdr nefrotic, chimioterapie, tromboze, interventii
chirurgicale
Determinarea cofactorului heparinic
(CHII)
CHII – polipeptid sintetizat in ficat independent de vit K
- Activat de heparina sau GAG

Dozarea functionala
Metoda amidolitica – masoara capacitatea CHII de a inhiba
IIa in prezenta dermatan sulfatului); activitatea reziduala
a trombinei e masurata pe un substrat cromogen

Dozarea imunologica – ELISA, imunoelectroforeza,


WesternBlot

Valori normale – 0,8-1,6 mmol/l sau 80 mg/ml


Determinarea cofactorului heparinic
(CHII)
Valori scazute:

Fiziologic – nou-nascuti (50% din val la


adult)

Patologic – deficit congenital, CID, AVC,


TVP, insuficienta hepatica, pancreatita
acuta, transplant renal, talasemii, diabet
zaharat
Determinarea proteinei C
Sistemul proteinei C e alcatuit din – proteina C,
proteina S, trombomodulina

PC – glicoproteina sintetizata in ficat in prezenta


vitaminei K
- se activeaza la fixarea de trombomodulina
PCa – inhiba Va si VIIIa prin proteoliza limitata
- stimuleaza activarea X si conversia II in IIa

(la pacientii cu TVP deficitul de PCa este de 5-10


ori mai frecvent decat cel de ATIII, PC, PS)
Determinarea proteinei C
- PC circula sub forma inactiva, fiind activata de
cpx trombina-trombomodulina la nivelul patului
capilar (rap Sendot/Vsange este mare)
- Lant greu – cu centrul catalitic activ si peptida
de activare
- Lant usor – situsul de legare de PL incarcate
negativ (prin intermediul ionilor de Ca)

- Deficit – cantitativ
- calitativ
Determinarea proteinei C
Metoda cronometrica
- Bazata pe aPTT sau TP – masoara act.
anticoagulanta a PCa asupra Va si VIIIa
Furnizeaza informatii asupra eliberarii peptidei de
activare, a situsului activ, interactiunea cu PL si
PS

Metoda cromogenica
Evalueaza PC cu ajutorul unui substrat specific,
insa nu poate diferentia deficitul calitativ de cel
cantitativ
Determinarea proteinei C
Metodele trebuie corelate:
- c% prin ambele metode – deficit de
eliberare a peptidei de activare sau
anomalie a situsului activ – nu poate cliva
nici Va, VIIIa si nici peptide sintetice
- c% numai prin metoda cronometrica –
defect de interactiune cu PL, Ca si PS
Determinarea proteinei C
Dozarea imunologica – ELISA,
imunoelectroforeza

Valori normale – 4-5 mg/ml


Valori scazute
Fiziologic – nou nascuti, copii sub 14 ani
Patologic – deficit congenital, HC, CH,
tratament cu antivitaminice K, CID, DZ,
HTA
I. Inhibitorii procesului de coagulare
4. Rezistența la proteina C activată și
mutația factorului V Leiden
 Activitatea anticoagulantă a proteinei C implică
degradarea proteolitică a factorilor V și VIII la nivelul
unor reziduuri specifice, cu inactivarea acestora

 Factorul V Leiden este o mutație punctiformă G1691A


(Arg506Glu)

 Apare la 5% din populația caucaziană

 Mai exista alte doua mutații activatoare ale factorului V,


cauzatoare de rezistență la proteina C
I. Inhibitorii procesului de coagulare
4. Rezistența la proteina C activată și
mutația factorului V Leiden
 Metoda funcțională:
 Proba e diluată 1:5 cu plasma deficientă în factor V
 Se efectuează APTT pe proba diluată înainte și după adăugarea
de PCA
 PCA prelungește APTT de doua ori la indivizii normali și < 2 la
pacienții cu Factor V Leiden
 Specificitate 100%, sensibilitate 100%

 Metoda PCR:
 Se extrage ADN-ul din proba nediluată, necentrifugată
 Se determină prezența mutației prin tehnici ca PCR-RFLP,
TaqMan, etc.
 Singura care poate determina homo- sau heterozigoția
Determinarea proteinei S
PS – glicoproteina sintetizata de endoteliu, MK
si ficat in prezenta vit K
- Activeaza PC si creste afinitatea acesteia
pentru PL

Forme – 40% libera – forma functionala


- 60% legata de C4bBP – forma inactiva
Determinarea proteinei S
Deficit – cantitativ – activitatea si concentratia PS sunt
reduse
- calitativ – activitatea PS este redusa, iar
concentratia N sau crescuta

Dozarea functionala
-met cronometrice – pe baza alungirii aPTT si TP, dupa
inactivarea Va de catre cpx PCa-PS
-met cromogenice – determinari spectrofotometrice dupa
adaugarea de substrat cromogen specific pt trombina)
- Met imunologice – ELISA (Ac monoclonali specifici),
masurarea C4BP prin met imunofotometrica (Laurell).
Testele imunologice se efect numai in cazul in care cele
functionale sunt modificate
Determinarea proteinei S
Valori scazute
-fiziologic – sarcina, nou-nascut
-patologic – deficit congenital, boli hepatice,
tromboze, CID, LES, anticoagulante orale,
deficit vitamina K, sdr nefrotic, neoplazii,
inflamatii, interventii chirurgicale
Determinarea inhibitorului caii
extrinseci a coagularii (ICE)

- Glicoproteina plasmatica generata concomitent


cu activarea FX pe calea extrinseca
- Are 2 situsuri de legare a heparinei
- Sintetizat si stocat de Tr, endoteliu – adm de
heparina determina eliberarea de ICE de la acest
nivel (heparin –releasable TFPI - TFPI-tissue
factor patway inhibitor)
Determinarea ICE
Forme – 85-90% stocat in endoteliu, Tr,
macrofage
- 10-15% circulant – 80% in cpx cu LDL,
10% in cpx cu HDL si 10% sub forma libera

Mecanism – inhiba Xa prin legarea de acesta


- in prezenta Ca, cpx ICE-X
neutralizeaza activitatea catalitica a cpx III-VII
- impiedica tromboza la nivelul unei
leziuni vasculare dupa formarea trombului
Determinarea ICE
Masurarea activitatii ICE cu ajutorul metodelor cu
punct final (TFPI, end point activity assay)
- Capacitatea probei de a neutraliza cantitati
cunoscute de VIIa si III in prezenta Xa si se
masoara activitatea catalitica reziduala a cpx III-
VII

Masurarea activitatii anticoagulante (TFPI,


coagulant activity cinetic assay) – proba
cronometrica
- Masurarea efectului anticoagulant exercitat de
ICE cu ajutorul TP modificat
Determinarea ICE
Masurarea ICE liber
- Ac pt situsurile de legare a heparinei
- Nu poare evalua forma legata de
lipoproteine

Masurarea ICE total


-sensibilitate redusa – metode nevalidate
Cauze dobândite de
hipercoagulabilitate – anticorpii
antifosfolipidici
 Sindromul antifosfolipidic – afecțiune autoimună
caracterizată prin prezența anticorpilor antifosfolipidici,
trombozelor arteriale și/sau venoase și a pierderilor de sarcină
repetate

 Anticorpii antifosfolipidici au semnificație clinică numai în


prezența sdr fosfolipidic (sindrom primar sau asociat altor boli
autoimune)

 Anticorpii antifosfolipidici cuprind: anticoagulantul lupic,


anticorpii anticardiolipidici și anticorpii cardiolipidici care
recunosc molecule țintă specifice (beta 2 glicoproteina I,
protrombina, proteina C, proteina S, etc)
Cauze dobândite de
hipercoagulabilitate – anticorpii
antifosfolipidici

Mecanismul - incomplet cunoscut;

Ipoteze – activarea plachetelor, activarea


celulelor endoteliale şi interacţiunea cu beta2
glicoproteina I ( proteina serică care leagă
fosfolipidele anionice de la suprafaţa celulelor
endoteliale şi are efect anticoagulant).
Boala Prevalența în populația Prevalența în populația
generala cu TV

Deficienta de 0,17 1-5


antitrombina
Deficienta de proteina C 0,14 – 0,5 3-9
Deficienta de proteina S 0,7 2-8

Protrombina G20210A 2 6
Hiperhomocisteinemie 5-10 10-25
(inhibă anticoagularea,
stimulează activarea și
agreagarea plachetară,
toxicitate directă asupra
celulelor endoteliale)
Factor V Leiden 5 (Caucazieni) 20-50
CAZ 1
Barbat, 35 ani, victima a unui accident rutier
 TS (met. Ivy) = 15 min.
 TQ = 20 sec.
 INR = 1,9
 aPTT = 43 sec
 TT = 25 sec.
 Fibrinogen = 102 mg/dL
 Trombocite = 58.000/mm3
 TLCE = 148 min.
 Monomeri de fibrina = absenti
 D-dimeri in periferie = prezenti
CAZ 2
Barbat, 50 ani, cu fractura de col femural, operat cu montarea unui
surub cu autocompactare. Postoperator se administreaza 40 mg
enoxaparina/zi subcutanat profund, pentru prevenirea eventualelor
embolii sau procese trombotice. Post administrare aPTT-ul are 40
sec. Se trece la dublarea dozei, urmata de o crestere a aPTT la 48
sec.

Alte teste efectuate:

 TS (met. Ivy) = 6 min.


 TQ = 18 sec.
 INR = 1,2
 TT = 29 sec.
 Fibrinogen = 102 mg/dL
 Trombocite = 58.000/mm3
 TLCE = 170 min.
 Monomeri de fibrina = prezenti