Hemostaza

1
•Hemostaza spontana - mecanism major de aparare locala 
oprire sangerare post lezare vas mic / mijlociu
- proces biologic activ initiat de injuria endoteliului vascular; implica activitatea
combinata a factorilor vasculari, plachetari, factorii coagularii

Dop fibrino-plachetar stabil

2
 Stable adhesion
Platelet
activation/aggregation
Platelet
Rolling

Platelet
Blood Flow adhesion

VWF VWF VWF collagen VWF

collagen
VWF collagen
VWF collagen
 CLASIC:

• hemostaza primara / timp vasculoplachetar  dop plachetar

instabil
• hemostaza secundara / coagulare  dop fibrinoplachetar
stabil

• coagularea si activitatea plachetara se desfasoara in paralel, in

etape succesive si se interconditioneaza

4
• Etape:
– initiere  vas lezat: expunere colagen, activare
trombocite
– amplificare generare exploziva trombina in prezenta
factor plachetar 3
– formare dop fibrino-plachetar  scindare fibrinogen,
polimerizare monomeri fibrina
– consolidare dop si disolutie dop  consolidare prin fact
XIII, disolutie prin fibrinoliza

5
 Etape
• 1. Vasoconstrictia arteriolara (tranzitorie) = timp vascular
– vasoconstrictie reflexa  scade pierderea sange, favorizeaza aderarea si
agregarea trombocitelor
– vasodilatatie colaterale  irigatia zonei afectate
– endoteliul vascular
• rol in limitarea coagularii la locul injuriei  exprima inhibitori ATIII, TFPI
(inhibitor factor tisular) care inactiveaza proteazele din vecinatatea
endoteliului normal
• inhiba agregarea plachetara
– depinde de calitatea vasului
• 2. timp plachetar
– Expunerea matricei extracelulare subendoteliale secundar injuriei endoteliale
– Colagenul inalt trombogenic
– depinde de numarul si integritatea functionala a trombocitelor
– vasele lezate elibereaza ADP care atrage plachetele
– plachetele in contact cu colagenul expus elibereaza serotonina, ADP, TXA2 care
accelereaza vasoconstrictia
– Se formeaza dopul hemostatic prin agregarea plachetara = hemostaza primara
6
7
Plachete activate ce adera la celule
expuse

8
• 3. Factorul tisular (TF) expus la nivelul injuriei
– Activeaza cascada coagularii
• Activeaza o serie de zimogeni avand ca rezultat formarea
trombinei
• Induce recrutarea de noi plachete si eliberarea de granule
– Finalul activarii cascadei este depozitarea de fibrina si formarea
dopului fibrinoplachetar stabil = hemostaza secundara

• 4. Interventia mecanismelor de contrareglare

• Limiteaza formarea dopului fibrinoplachetar doar la nivelul injuriei
vasculare

9
10
11
FACTORII COAGULARII

1. Zimogeni sintetizati hepatic, vitamina K dependenti:

– F II – protrombina
– F VII - proconvertina
procoagulanti
– F IX- Christmas (hemofilia B)
– F X – Stuart Prower
– Proteina C – anticoagulant, cofactor proteina S
! Formele activate ale fact VII, IX, X, asociaza cofactori specifici pt
indeplinirea rolului in cascada coagularii: VIIa – factor tisular, IXa –
VIIIa, Xa – Va.

! Trombina actioneaza direct asupra fibrinogenului ca fact

procoagulant; in asociere cu trombomodulina  anticoagulant prin
activarea proteinei C.

12
FACTORII COAGULARII
2. Cofactori solubili:
• F V – proaccelerina
• F VIII – antihemofilic A procoagulanti
• F von Willebrand – molecula carrier pt FVIII
• Proteina S – anticoagulant, cofactor clivare si inactivare Va, VIIIa
3. Factori de contact:
• F XI – activat in vitro de F XII, in vivo nu necesita obligatoriu factorii de contact,
poate fi activat de trombina de pe supraf plachetara
• F XII - Hageman
• HMWK(kininogen) - Fitzgerald Responsabili de activarea
• Prekalikreina- Fletcher de contact a coagularii
4. Cofactori celular asociati:
• Factorul tisular – TF (III, tromboplastina tisulara)  factor major de initiere
coagulare in asociere cu VIIa
5. Fibrinogenul (F I)
6. F XIII – stabilizator fibrina

13
FACTORI INHIBITORI / REGLATORI

• Inhibitorul caii factorului tisular- rol inhibitor pt fact Xa si VIIa/TF

• Antitrombina III – ATIII- blocheaza situsurile active ale trombinei, fact Xa
si IXa
• Proteina C – sinteza hepatica, activata de complexul trombina-
trombomodulina, actioneaza ca si cofactor pt proteina S in inactivarea
factorilor Va, VIIIa
• Proteina S – sintetizata hepatic, asociaza proteina C si Ca in reglarea
coagularii
• Trombomodulina- gp sintetizata de celula endoteliala, leaga -trombina
schimbandu-I specificitatea de substrat

14
 Plasma
Molecular Weight Gene (kb) Chromosome Concentration Function
(µg/mL)

Factor II (Prothrombin) 72,000 21 11p11-q12 100 Protease zymogen

Factor X (Stuart Prower) 56,000 22 13q34 10 Protease zymogen

Factor IX (Christmas) 56,000 34 q26-27.3 5 Protease zymogen

Factor VII (proconvertina ) 50,000 13 13q34 0.5 Protease zymogen

Factor VIII (antihemofilic A) 330,000 185 q28 0.1 Cofactor

Factor V (proaccelerina) 330,000 7.0 1q21-25 10 Cofactor

Factor XI (antihemofilic B) 160,000 23 15 5 Protease zymogen

Factor XII (Hageman) 80,000 12 5 30 Protease zymogen

Fibrinogen (F I) 340,000 3000 Structural

Aα-chain 64,000 4q26-q28
Bβ-chain 56,000 4q26-q28
γ-chain 47,000 4q26-q28

von Willebrand factor 225,000 × n[a] 175 12pter-p12 10 Adhesion

Tissue factor 45,000 12 1pter-p12 0.1 Cofactor/initiator

Factor XIII 320,000 60 Fibrin stabilization

15
MODEL CELULAR HEMOSTAZA
Activare Tr
Activare V
Activare X trombina Activare VIII
Activare XI
CELULA TF+
TF, receptor pt F VII

VI VIIa/TF Activare IX
I cx X
II
IXa Xa
Va IIa
VIIIa

XIa
Tr activat

ADP
adrenalina

Tromboplastina intrinseca

16
• Activarea in cascada a
sistemului coagularii

17
 XII XIIa

XI XIa Protein S
Protein C
IX IXa Protein S
VIIIa+Ca+Pl

X Xa

Va+Ca+P
l
II IIa IIa/Thrombomodulin
TFPI interaction
TF / VIIa
Fibrinogen Fibrin Fibrinolysis
19
20
 Etapa II: conversia protrombinei in trombina

Ca2+

• Protrombina (F II) – precursor enzimatic inactiv al trombinei

• In prezenta protrombinazei si a Ca2+, protrombina este
convertita la trombina
• Prin mecanism de feed-back pozitiv trombina isi creste rata
de formare

21
 Etapa III: conversia fibrinogenului la fibrina

fibrin-stabilizing
factor

• Fibrinogen – proteina plasmatica sintetizata in ficat

• Trombina converteste fibrinogenul in fibrina
• Trombina activeaza factorul stabilizator al fibrinei (F XIII), care in
prezenta Ca2+, stabilizeaza polimerul de fibrina

22
 FIBRINOLIZA
• Procesul de lizare a cheagului de fibrina sub actiunea sistemului
fibrinolitic
• Enzima cheie: plasmina  forma activa a plasminogenului eliberat de
cel. endoteliale activate
• Activatorii plasminogenului
– endogeni: activatorul tisular  t-PA, activator tisular urokinaza-like  u-
PA
– exogeni: streptokinaza, APSAC (acyl-plasminogen complex)

23
Fibrinoliza

24
 TULBURARI ALE HEMOSTAZEI
ANOMALII PLACHETARE CANTITATIVE () -
TROMBOCITOPENII
PRODUCTIE:
Ereditare – Fanconi, trombocitopenia ereditara
Dobandite- anemia aplastica, radiatii, viroze, etc
DISTRUGERE NONIMUNOLOGICA:
Purpura trombotica trombocitopenica,
Arsuri severe, circulatie turbulenta, etc
DISTRUGERE IMUNOLOGICA:
Purpura trombocitopenica idiopatica, medicament indusa, HIV,
etc.
ANOMALII PLACHETARE CANTITATIVE ()-
TROMBOCITOZE
PRIMARE: Trombocitemia esentiala, sindroame mileoproliferative
SECUNDARE: Boli maligne, inflamatorii acute si cronice, pierderi acute sange,
splenectomia, etc.
25
 ANOMALII PLACHETARE CALITATIVE-
TROMBOPATII
ANOMALII GP MEMBRANARE: Trombastenia Glanzmann (deficit GP
EREDITARE Iib/IIIa), sd Bernard-Soulier (deficit GPIb/IX, V), pseudoboala von
Willebrand (defect GP Ib)
ALTELE: Anomalii granule, ale activitatii coagulante plachetare, etc
DOBANDITE: Uremie, Ac antiplachetari, sd mieloproliferative, disproteinemii,
etc

ANOMALII VASCULARE
PURPURA NONPALPABILA – staza venoasa cronica, , purpura senila,
exces de glucocorticosteroizi, infectii, neoplasme, CID, etc

PURPURA PALPABILA – vasculite (Henoch-Schonlein, colagenoze,

hipersensibilitate medicamentoasa, etc)
-disproteinemii (crioglobulinemie, macroglobulinemia
Waldenstrom, etc)
-Teleangiectazii (boala Rendu-Osler, sd CREST, etc)
26
ANOMALII ALE COAGULARII

CONGENITALE:
SINTEZA DEFICITARA FACTORI
•hemofilia A ( F VIII), hemofilia B ( F IX), deficit ereditar de protrombina,
deficit ereditar F V – parahemofilia Owren, deficit F VII, X, XI (hemofilia C),
factori de contact
• afibrinogenemia, hipofibrinogenemia
• boala von Willebrand – deficit F VIII
DOBANDITE:
•Deficit vitamina K, boli hepatice, sd nefrotic, anticoagulanti lupici

ANOMALII ALE FIBRINOLIZEI

CID, hiperfibrinoliza

EXCES HEMOSTAZA
Tromboza, stari de hipercoagulabilitate
27
Elemente cheie ale hemostazei

• Vas
• Celule endoteliale
• Plachete
• Proteinele plasmatice al e
coagularii
 EXPLORAREA GLOBALA A HEMOSTAZEI
1. TIMPUL DE SANGERARE  TS
• METODA DUKE
 Tehnica: dezinfectare lob ureche sau pulpa deget inelar, intepatura de 3-
4 mm adancime, tamponare cu hartie de filtru din 30 in 30 de secunde
pana la oprirea sangerarii.
 Normal = 2-4 minute
• METODA IVY
 Tehnica: incizie pe fata anterioara a antebratului sub o presiune
constanta de 40 mm Hg obtinuta cu manson tensiometru, cronometrare
timp necesar hemostazei; incizie standard greu de obtinut.
 Normal = 4 – 10 minute
TS:
• Testul de toleranta a aspirinei – prelungeste •reproductibilitate dificila, standardizare
TS la cei la limita; discutabil dificila
•este inconstant modificat in anomalii
Semnificatie: TS alungit orienteaza catre o de vas
vasculopatie, trombocitopenie, alterare fct Tr •scade usor odata cu inaintarea in varsta
(aspirina) si mai rar catre o coagulopatie. •nu exista corelatii intre TS si pierderile
2. NUMAR SI FUNCTIE TROMBOCITARA de sange intravisceral
•test primar de screening de ale carui
29
limite trebuie sa tinem cont
EXPLORAREA TIMPULUI VASCULO-PLACHETAR
1. EXPLORAREA REZISTENTEI VASCULARE
• PROBA VENTUZEI
• Tehnica: decompresiune a unei suprafete cutanate cu ajutorul unei palnii de sticla
sau ventuze conectate la o pompa aspiratoare si manometru cu mercur - se
determina momentul de aparitie si numarul de petesii aparute ca rezultat al
decompresiunii.
• Rezistenta capilara normala  nu apar petesii pana la o decompresiune de 20-25
mm Hg la adult, 30 mm Hg copil.
• PROBA RUMPELL-LEEDE
• Tehnica: tensiometru aplicat deasupra cotului si se ridica presiunea la o valoare
intre presiunea sistolica si cea diastolica timp de 5 minute.
• Rezistenta capilara normala  nu apar petesii. Fragilitate capilara cu atat mai mare
cu cat numarul si intinderea petesiilor sunt mai mari.

Intrucat rezistenta si permeabilitatea capilara depind de integritatea

morfologica si functionala a vasului dar si de numarul si calitatea trombocitelor,
proba ventuzei si Rumpell-Leede sunt pozitive atat in vasculopatii cat si in
afectiuni plachetare.

30
 Plachetele
• Exprima receptori glicoproteici membranari Gp Ib,IIb/IIIa
• Au trei tipuri de granule:
– Alpha
• Fibrinogen, fibronectin, factor V si VIII, PDGF, TGFb
– Delta sau corpusculi densi
• ATP/ADP, calciu ionizat, histamina, serotonina, epinefrina
– Granule lizozomale
• Actiuni plachetare:
1. Aderare si modificare forma – mediata de vWF si Gp Ib
2. Secretia continutului – Ca, ADP ca mediator al agregarii Tr, expresie
fosfolipid de suprafata - pt legare Ca, factori ai coagularii
3. Agregare
– ADP,TXA2 (vasoconstrictor thromboxane A2) stimuli pt. formare dop
hemostatic
• Aspirina inhibia sintesza TXA2
2. EXPLORAREA PLACHETARA
Numar trombocite
• manual cu camera de numarat - de folos, reproductibilitate delicata
• automat: precise, reproductibile, insa: nr fals  in caz de detritus celular, fals  in caz
de plachete mari
• analizoare metode optice: ex fluorescenta Tr dupa marcare cu colorant
• flow-citometrie: determinare CD61, CD41a
 N = 150 000 – 300 000/mm3; < 75 000/mm3  mai frecvent purpura
 Paraproteinemii, aglutinine la rece, membrane de dializa, plachete gigant pot
genera falsa Tr-penie  necesara numaratoare manuala
Aspect morfologic  frotiu de sange recoltat pe anticoagulant care nu impiedica
agregarea, colorat May Grunwald-Giemsa: dimensiuni, culoare, forma, formare
agregate
Masurare volum plachetar (MPV) – este crescut in boli asociate cu turnover
plachetar crescut, scazut in cazul bolilor cu productie scazuta de plachete.
– Determinare influentata de temperatura, duarat stocare, anticoagulant, dificil de
standardizat.
Durata de viata  nu de rutina, marcaj radioactiv
32
• Agregabilitatea plachetara metode directe (stimulare cu ADP) sau indirecte
(ADP eliberat de plachete in contact cu colagen, epinefrina)  studiul agregarii pe
lama sau cu agregometru (fotometru care masoara transparenta plasmei dupa
formarea agregatelor Tr in produsul biologic testat, comparativ cu un etalon)
• Aderarea plachetara  test Salzman=trecerea cu debit constant a sangelui venos
printr-o coloana de perle de sticla si determinarea nr Tr inainte si dupa trecere
• PFA-100 (platelet function assay)- masoara timpul de inchidere a unei aperturi intr-
o membrana acoperita cu colagen/ADP sau colagen/epinefrina – test in vitro pt
functia plachetara

Evalueaza defecte Tr , boala

vW

• Flow-citometrie pt
determinare markeri de
suprafata Tr pt activare, sau
marker solubili

33
• Aglutinarea plachetara ristocetin-indusa (RIPA):
ristocetina este antibiotic ce induce agregarea Tr dependent de fact VIII si von
Willebrand (FvW)
– Plasma de cercetat + ristocetina se urmareste clarificarea amestecului
in cuva de cercetat
– Se obtine transparenta crescuta fata de etalon in boala von Willebrand tip
IIB (anomalie structural –functionala ce intensifica proprietatile
tromboaglutinante) si in pseudo-boala von Willebrand (anomalie
structurala receptor Tr pt FvW ce ii creste afinitatea pt FvW).
• Dozarea FvW:
– Dozare nivel antigen vW – electroimunodifuzie, ELISA, latex-immunoassay
– RIPA, ELISA cu GP Ib alfa sau Ac antivWF fixati pe suprafata
– Analiza multimerilor de FvW prin imunoelectroforeza bidimensionala
– Analiza activitatii de legare la colagen

34
Activitatea cofactorului ristocetinic si nivelul
FvW in hemostaza primara

Boala in cauza Activitatea CoF FvW

Ristocetinic
B von W tip III  
B von W tipIIB   prin consum
B von W tip I, IIA  dg dificil, nivel
FvWn
Pseudo-B von W   prin consum
Sd. Bernard Soulier  N

35
 TIMP PLASMATIC - PROBA UTILIZATA
Sange recoltat
pe sodiu-citrat Proba pacientului:
ca • plasma  contine fibrinogen ,
anticoagulant saraca in trombocite
• ser  nu contine fibrinogen

Centrifugare pt
separare Er, Tr,
L si plasma

plasma
Tr, L

Er plasma

5/7/2019 36
EXPLORAREA TIMPULUI PLASMATIC
TIMPUL DE COAGULARE (TC)-Lee-White: timp coagulare sange
venos in eprubeta hemostaza, la 370; n=8 – 12 min. Evalueaza
calea intrinseca, sensibilitate scazuta.

TIMPUL HOWELL (TH) timp coagulare plasma decalcificata

(recoltare pe sodiu citrat) dupa recalcificare, la 370 
cronometrare timp formare cheag fibrina
Evalueaza calea intrinseca, punct de pornire FXII activat de
supraf electronegativa a eprubetei
(1,10-2,10 min) nu deceleaza tulburari minore coagulare
TESTUL DE TOLERANTA LA HEPARINA (TTH)  timp coagulare
plasma oxalatata + dilutii succesive heparina
- heparina creste sensibilitatea timpului de coagulare plasma
recalcificata provocand dezechilibru factori
coagulanti/anticoagulanti (dificultati tehnice)
- indice coagulabilitate: IC= timp coagulare martor/timp
coagulare plasma cercetat (0,8-1,2  coagulabilitate
normala) < hipocoagulabilitate; > hipercoagulabilitate
Timpul de cefalina sau de tromboplastina
partiala (PTT)
exploreaza coagularea intrinseca + comuna
timp recalcificare plasma saraca in trombocite cu PTT
suspensie cefalina (tromboplastinapartiala ) n=70- aPTT
110 s
valori normale in diateze hemoragice de natura
plachetara (Tr este exclus din test, plasma saraca)
prelungire in deficit factori tromboplastinicisau al
complexuluiprotrombinic

38
Timpul de tromboplastina partiala activata (aPTT)
cefalina (tromboplastina partiala) + plasma cercetata expusa la
suprafete incarcate negativ (activata) , aceasta fiind diferenta fata de
PTTn=40-60 s

APTT – deficit factori coagulare IX, XI, VIII, XII, PK, HMWK, sau prezenta
inhibitori
-aPTT descopera inhibitorii obisnuiti: anticoagulanti lupici, Ac anti-fosfolipid
care interfera cu reactivul fosfolipidic folosit in reactie diluarea plasmei scade
concentratia inhibitorilor si aPTT tinde sa scada
-aPTT folosit pt monitorizarea terapiei cu heparina: aPTT=1,5-2,5x timp
referinta

39
EXPLORAREA ETAPELOR COAGULARII
I. TROMBOPLASTINOFORMAREA

Timp de consum de protrombina (TCP)= ser

cercetat+tromboplastina calcica +plasma adsorbita (VIII,
XI, V) sau fibrinogen  n= 30 sec
investigheaza formarea protrombinazei pe cale
intrinseca

este singurul test care se lucreaza pe ser si singurul la care valorile scazute
sunt patologice
evidentiaza indirect deficite factori coagulare XI, IX, VIII
Mecanism: protrombina reziduala din ser se transf in trombina in prezenta
tromboplastinei calcice. Deficit al formarii protrombinazei (IX, XI, VIII) face sa
ramana cant mare de protrombina care in prezenta tromboplastinei calcice
formeaza cheagul mai rapid.
 CALE INTRINSECA T Howell=1,1- CALE EXTRINSECA
Suprafata incarcata negativ (in vitro- 2,1 min
sticla, caolin, dextransulfat)
Factorul tisular
PK,
HMWK
XII XIIa VII Ca2+
VIIa -
XI XIa

TCP (30”)
Ca2+
TENAZA PROTROMBINAZA
IX IXa TQ/TP
Ca2+ X Xa Ca2+ (11-15 “)
PL membranar
PL membranar
PTT, VIIIa
VIII V Va
aPTT
(40-60 “)

II IIa

T. Trombina I Ia
T. Reptilaza
(15 -20”)
 Teste de corectie
• constau in refacerea timpului Howell si aPTT cu reactivi ce contin factorul considerat
deficitar
•Reactivii folositi sunt:
•plasma normala proaspata – contine toti factorii (PN)
•plasma normala proaspata adsorbita pe sulfat de bariu – contine F VIII si XI (PAD)
•ser vechi – contine F XI si IX (SV)
•cefalina in suspensie (C) – daca se lucreaza T Howell, aici participa si Tr

eprubeta E1 E2 E3 E4
Reactiv PN PAD SV C Deficit de
factor
Corectia + + - - VIII
testului Hemofilia A

+ - + - IX
Hemofilia B

+ + + - XI
Hemofilia C

+/- - - + Fp3
- - - - Inhibitori
protrombina
za
42
II. TROMBINOFORMAREA
timpul Quick / timp protrombina = plasma de
cercetat (citratata, fara Tr post centrifugare la
2500 g, 15 min) + tromboplastina calcica  n=
11-15 sec.
VII
evalueaza factoriiII, V, VII, X, trombino, T QUICK
fibrinoformareacaleextrinseca
 - deficit II, V, VII, X, deficit vit K,
hipo/afibrinogenemii
INR= International Normalized Ratio protrombine
time ratio (PTR)=timp protrombinapacient/timp X
martor (PTR =1 la n, =1,5-2,5 la cei cu anticoagulante
orale)
II
INR = PTRISI = 0,5-1,5 (ISI – index international de
sensibilitate) V
FIBRINOGEN
> 1,5 - hiopcoagulabilitate
INR=2-3 la subiecti sub anticoagulant
< 2 – risc tromboza
>3 – risc hemoragie
43
Testul Koller = vitamina K parenteral la
subiecti TQ  + determinare TQ
TQ normal  deficit aport sau absorbtie
vitamina K
TQ alungit  defect de utilizare

Timp Quick si timp partial

tromboplastina in paralel = cale
extrinseca + intrinseca Vit K
F II – protrombina
Testul generarii de tromboplastina: F VII - proconvertina
F IX- Christmas (hemofilia B)
plasma normala adsorbita (V, VIII, XI, XII)
F X – Stuart Prower
ser normal (IX, X, XI, XII)
plachete (factorul III lipoproteic)
2 din reactivii de mai sus + 1 componenta
pacient  identificare defect in ser, plasma, + Ca
trombocit tromboplastina
44
Algoritm de diagnostic utilizand teste de
coagulabilitate globala
aPTT TQ (timp Deficit de factori
protrombina)
 N CALE INTRINSECA
XII, XI, IX, VIII
N  CALE EXTRINSECA
VII (parahemofilia
Alexander)
  CALE COMUNA
X, V, II, I
DEFICIT MULTIPLU
(coagulopatie
dobandita)

45
 Teste de diferentiere
T Quick alungit – pune problema de deficit de factor pe calea extrinseca sau
comuna  teste de diferentiere
Timpii de factori / activitate F – constau in refacerea timpului de
protrombina in prezenta unor reactivi ce contin exces de factori ai
coagularii cu exceptia celui presupus deficitar.
Reactivi:
• plasma proaspata adsorbita (PAD) = plasma tratata cu BaSO4, fosfat
tricalcic, AlOH – contine VIII, XI si V
• Ser vechi (SV) – contine VII, X, IX, XI
• Plasma veche (PV) – contine F II, VII, X
• Plasma proaspata filtrata prin filtru Seitz (PF) – contine F II, V
1. Timp de F II = timp de protrombina in prezenta PAD si SV

plasma de cercetat + PAD (V)+ SV (VII, X) + tromboplastina 

cheag in 15-25 sec
2. Timp de F V:
plasma de cercetat + PV (II, VII, )  cheag in 15-20 sec
46
 Teste de diferentiere (2)
3. Timp F VII si X:
Plasma de cercetat + PF (II, V)  cheag in
30-40 sec
T QUICK

Valori crescute ale timpilor =

deficit al factorului respectiv

Timp Stypven
-Venin de vipera Russell declanseaza
coagularea de la F X, suntand F VII
-Plasma cercetat + venin vipera
 cheag in 15 sec
T Stypven n  deficit VII
T Stypven alungit  deficit X

47
 III. FIBRINOFORMAREA
timpul de trombina = timp coagulare
plasma oxalatata + exces trombina= timp de
conversie fibrinogen fibrina

 - deficit sau exces (inhiba activitatea

timpul de reptilaza trombinica) de fibrinogen; fibrinogen n cu
anomalii fct.; inhibitori fmare fibrina:
reptilaza coaguleaza substante heparin-like (neoplazii), exces PDF
fibrinogenul si este insensibila la
anticoagulanti plasma normala corecteaza TT in hipo si
afibrinogenemii, partial in fibrinoliza acuta
 in prezenta inhibitori
polimerizare fibrina, normal in
caz anticoagulanti antitrombinici

dozare fibrinogen plasmatic (gravimetric, colorimetric)

 - hepatopatii severe, leucoze, fibrinolize primare, secundare
 - infectii, hemopatii maligne, colagenoze, etc
activitate factor XIII- dizolvare cheag cu acid monocloracetic
48
cheag>2 ore – normal, < 5-15 min-lipsa factor XIII
Algoritm de diagnostic in investigarea fibrino-
formarii

FIBRINOGENEMIA TIMP TIMP DIAGNOSTIC

TROMBINA REPTILAZA
   HIPOFIBRINOGENEMIE
N   DISFIBRINOGENEMIE
N  N ANTICOAGULANTI
CIRCULANTI

49
PUNEREA IN EVIDENTA A ANTICOAGULANTILOR CIRCULANTI
test coagulare-dilutie = timp recalcificare plasma citratata si progresiv diluata
inhibitorii coagularii sunt mai sensibili la dilutie decat activatorii
daca plasma diluata are timp de recalcificare mult mai scurt decat plasma
nediluata  posibila prezenta exces anticoagulanti
timpul de cefalina
adaugarea plasma proaspata la plasma cercetata cu anticoagulant circulant
nu corecteaza timpul de cefalina
timp cefalina pe plasma normala (normal), plasma cercetata (crescut),
amestec
normal=defect coagulare
crescut=anticoagulant circulant

50
Retractia cheagului
• metoda de explorare a timpului trombodinamic
• investigheaza indirect si hemostaza primara, depinde de activarea
trombocitara, se desfasoara normal in functie de numarul si functia
trombocitelor
• recoltare 5 ml sange, eprubeta in baie de apa la 37 grade, se apreciaza
retractia cheagului la 2 si la 24 ore prin cantitatea de ser expulzat
• n= 30% ser expulzat la 2 ore si 45% dupa 24 ore

• varianta: apreciere retractie pe lama timpul necesar pt aparitia unei

picaturi de ser pe lama cu o pic sange
• n=30 min

51
EVALUAREA FIBRINOLIZEI
Extrinsec: t-PA, urokinaza
Plasminogen Intrinsec: factor XIIa, HMWK, kallikrein
Exogeni: streptokinaza
Fibrina, fibrinogen
Plasmina

Fibrina, fibrinogen,
produsi degradare

1. Timpul de liza a cheagului euglobulinic

2. Evidentierea produsilor de degradare fibrina

52
1. Timpul de liza a cheagului euglobulinic- TLCE

• plasma de cercetat citratata, fara plachete (inlaturare prin centrifugare la

viteza inalta, deoarece contin inhibitor-1 al plasminogenului) diluata cu apa
distilata pt a scadea puterea inhibitorilor fibrinolizei + acid acetic 
precipitare fractiune euglobuline (factori ai coagularii, t-PA, complex
activator tisular plasminogen-inhibitor1 al activatorului tisular al
plasminogenului)
• dizolvare precipitat in mediu tamponat
• coagulare prin adaos de trombina  cheag euglobulinic
• liza cheagului euglobulinic in 60 minute
• interpretare:
• TLCE  - sindrom fibrinolitic – supraacut < 15 min, acut 15-30 min,
subacut 30-60 min
• nu poate face diferenta intre un sindrom fibrinolitic primar (crestere
t-PA, scadere inhibitor t_PA) si unul secundar (CID)

53
 2. Evidentierea produsilor de degradare fibrina-
PDF
• PDF exista in ser in cant foarte mici, nedecelabili prin metode obisnuite
• cresterea concentratiei se face fie prin cresterea productiei, fie prin
scaderea degradarii si eliminarii lor
• reactie de hemaglutinare: aglutinare particule de latex acoperite cu Ac
anti-fibrinogen
• daca testul foloseste Ac policlonali, nu se face diferenta intre
monomeri si D-dimeri fibrina
• test cu Ac monoclonali  metoda dozare D-dimeri

• n: PDF – monomeri <10 mcg/ml; D-dimeri <250 mcg/ml

•Nivele crescute PDF:

•CID, fibrinoliza primara, ciroza hepatica (asociaza un grad de CID dar si
scaderea eliminare PDF), tumori solide, tromboza venoasa periferica, TEP

54
 Algoritm de interpretare valori PDF
CID FIBRINOLIZA CIROZA TROMBOZA
PRIMARA HEPATICA, VENOASA
TUMORI SOLIDE, PERIFERICA
LEUCEMII
PDF  PDF PDF D-dimeri 
D-dimeri  D-dimeri -- D-dimeri (nivele
detectabile)

Diagnostic diferential CID – fibrinoliza primara

TLCE TQ aPTT Tr T. FIBRIN PDF D

TROM OGEN dimeri
BINA
CID        

FIBRIN    n    n

OLIZA
PRIMA
RA 55
 Cauze ce determina anomalii ale
testelor de hemostaza
Partial Prothrombin Thrombin Time Bleeding Time
Thromboplastin Time (PT) (TT) (BT)
Time (aPTT)
Factor deficiency VII, X, V, II, Low or absent Thrombocytopenia
(except VII) fibrinogen fibrinogen
deficiency
Antibodies to Antibodies Dysfibrinogenemia, Von Willebrand’s
clotting factors hypofibrinogenemia disease

Heparin Warfarin; Vit K Heparin Drugs (Aspirin,

defficiency (mild to NSAIDs, high dose
severe) penicillins, etc.)
Excessive Warfarin Excessive Heparin Cirrhosis, Uremia,
PLTs dysfunction

56
Activated Partial N: 9.9 – 13 sec
Thromboplastin Time
N: 25-35 sec

57
TESTE SCREENING:
Numar trombocite
Timp partial tromboplastina activata / PTT, aPTT
INR, timp protrombina/TQ
Timp trombina
Timp sangerare
Fibrinogen, dimeri
Retractia cheagului

58
59