Semiologie curs 32

Blocurile atrio-ventriculare
Reprezint ntrzierea pn la oprirea transmiterii unor stimuli atriali
prin jonciunea atrio-ventricular.(prescurtat AV)
Cauzele pot fi :
- congenitale
- hipervagotomie
- prin boli cardiovasculare: iscemie! in"lamaie! n #$A(in"arct miocardic
acut) asociat cu tulburri de conducere
BAV(bloc atrio-ventricular) de gradul I
Este reprezentat de ncetinirea conducerii AV prin alungirea intervalului !" (mai
mult de %!&% secunde)' clinic se mani"est prin scderea z(omotului # n
intensitate' dia(nosticul se pune pe )*+.
BAV de gradul II
!oate fi :
A. Tipul I sau se mai numete i Mobitz I! sau cu perioade ,uciani-
-enc.ebac /i are urmtoarele caracteristici:
- intervalul 0R se lun(e/te pro(resiv pn cnd o und 0 nu mai este
urmat de comple1 2R3 (unda 0 4blocat5). 6up pauz intervalul 0R
/i reia valoarea iniial /i secvena se repet periodic. 7ipic! intervalele
R-0 din timpul unei perioade scad pro(resiv#
- 3e constat nere(ularitatea ritmului ! le(at de absena unor contracii
- 6e cele mai multe ori se produce n jonciunea AV din cauze cum ar "i
cele in"lamatorii! iscemice
B. Tipul II sau Mobitz II /i reprezint blocarea sistematizat sau nu a unui
stimul atrial ! neprecedat de ncetinirea pro(resiv a conducerii stimulilor
anteriori (89:! :9& sau nere(ulat)
0e )*+ se observ apariia unei unde 0 4blocate5 ! "r modi"icarea
prealabil a intervalelor 0R de baz (criteriu de baz al diagnosticului)$
C. Tipul numit 2:1(21! cu aspect regulat:
- este condus unul din doi stimuli atriali! "recvena este e1act jumtate
din cea atrial!
- pe )*+ se observ: interval 0-0 constant! interval 0-R al secvenelor
conduse este normal sau alun(it dar fi%
- clinic se observ un ritm rar! bradicardic (dac este o bradicardie
sever d sindrom Adam-3to.es)
". B#$ %e gra% &nalt sau avansat
- nseamn blocarea a dou sau mai multe impulsuri atriale consecutive
(undele 0 blocate sunt mai multe dect undele ! conduse)#
- )ste caracterizat prin raportul mare al blocrii conducerii AV (:9;! 89;!
<9;! =9;) /i d o bradicardie "oarte sever
- )ste instalat de obicei n "ascicolul >iss /i are ori(ine iscemic
1
- $ani"estrile clinice sunt similare cu ?AV (rad ###! se trans"orm des n
?AV (rad ###
BAV de gradul III
)ste caracterizat de "aptul c nici un stimul sinusal nu se transmite
prin jonciunea AV! atriile /i ventriculele "iind contractate de pace-ma.eri
di"erii.
@omple1ele 2R3 au mor"olo(ie normal sau mult modi"icat! ritmul
ventricular e mult mai rar dect normal (poate "i de 8%-8< pe minut sau
ciar :%-8% pe minut)cu ct blocul e mai jos situat cu att mai mic este
valoarea "recvenei ventriculare.
@linic se observ: - un ritm ventricular rar sau "oarte rar (:%-8<)!
re(ulat! "i1 (nein"luenat de "actorii de re(lare)
- posibilitatea apariiei unor su"luri "uncionale le(ate de debitul sistolic
mare
- z(omotul # de intensitate "oarte mare (4z(omot de tun5)datorit
apropierii n timp a sistolei atriale /i ventriculare' rar se mai aude
sistola 4n ecou5
- sincopa Adam-3to.es! le(at de ritmurile "oarte lente! ct /i de oprirea
inimii cnd pace-ma.erul e nlocuit' ?AV de (rad nalt poate avea
aceast consecin
- bolnavii pot prezenta sincop /i n repaus' cnd se e1amineaz obiectiv
se poate observa oprirea inimii /i ritmuri "oarte lente.
- 0ot aprea convulsii(nota ediiei: >oA 7e Buc.CCC)
- 0e )*+ se observ absena oricrei relaii temporale constante ntre
undele 0 /i comple1ele 2R3 (disociaie AV)! intervalul 0R este variabil:
undele 0 survin nainte! suprapuse sau dup comple1ele 2R3
- Dn su"erina atrial (boala de nod sinusal) un pace-ma.er poate intra n
activitate dac are o "recven superioar ritmului atrial rrit. @el mai
des acest pace-ma.er intr n "unciune cu "recvena rrit (disociaie
izoritmic).
En ritm sinusal normal e mpiedicat s transmit impulsurile datorit
unui stimul joncional cu "recvena mai mare (disociaie prin
inter"eren). 6e e1emplu n taicardia ventricular
Aritmii joncionale
;. )1trasistole joncionale
- sunt premature
- comple1ul 2R3 este de durat /i mor"olo(ie normal
- cel mai des unda ! nu sa vede& poate urma '"( ca ! negativ sau& mai rar& l
poate precede (tot ca ! ne(ativ! la distan "oarte scurt! mai mic de
%!;% secunde).
- @auzele principale sunt : into1icaia di(italic /i iscemia
&. ?ti scpate joncionale
- sunt tardive! au semni"icaia unei tulburri de ritm ce tinde s
2
compenseze o "recven prea sczut a stimulilor
:. 7aicardia joncional neparo1istic
- reprezint o succesiune de e1trasistole joncionale! cu "recvena de F%-
;&%! de cauze: into1icaia di(italic /i #$A
#ritmii ventriculare
1. Extrasistola ventricular (ESV)
- sunt premature& au ca mecanism reintrareape E)* dau un cupla+ fi% cu
comple%ul '"( precedent& au focar ectopic& dau parasistolie: un focar ectopic
are capacitatea de a emite impulsuri continuu
- cauzele: apar /i la oameni snto/i! mai ales noaptea! cauze to1ice
obi/nuite(ca"ea! tutun! alcool)! n orice "el de cardiopatie! n boli e1tra-
cardio-vasculare de e1emplu n ipertiroidie! la medicamente! inclusiv
antiaritmice
- pot avea semni"icaie pro(nostic
- clinic pot produce: palpitaii /i pot determina semne de a"ectare
emodinamic! dau ritm nere(ulat! pot provoca apariia de z(omote /i
unde de puls premature (dedublare z(omot # sau z(omot ##)
- pe E)* dau comple%e '"( premature& foarte largi (mai mari de ,&-. secunde)&
cu desen modi"icat! complet aberant! urmat de subdenivelare de 37! 7
ne(ativ cnd 2R3 este pozitiv /i invers (nota ediiei: se numesc
modi"icri secundare de se(ment terminalCCC)! absena undei 0 ce
precede 2R3
'oarte grav este c/nd E(V apar foarte precoce& n "aza de repolarizare
parial ventricular! cnd dau "enomene R97 ()3V pe unda 7) ce pot
declan/a taicardia sau ciar "ibrilaia ventricular (((
E(V pot avea origini multiple& cu caracter lezional difuz (E(V polimorfe) 0
multiple focare de deran+ament electric ventricular#
)3V pot "i bi(eminate! de cauze multiple: into1icaie di(italic /i
ciar tri(eminate! n (eneral vorbindu-se de alloritmie #
)3V poate "i /i interpolat! pe )*+ aprnd aspectul obi/nuit al
unei pauze compensatorii complete (activitatea nodulului sino-atrial nu
e deranjat).
Eneori )3V pot determina o activare retro(rad a atriilor /i pot
rezulta unde 0 ne(ative post-e1trasistolic.
2.Ta)icar%ii ventriculare
3unt reprezentate de un ritm susinut de )3V cu "recvena de ;%% pe
minut! sunt : nesusinute! cu durata salvei de )3V mai mic de :%
secunde! sau susinute ce durata salvei mai mare de :% secunde.
@auzele sunt : cord indemn! n condiii de stimuli "iziolo(ici sau
patolo(ici importani! su"erine cardiace severe : #$A' activitatea
medicamentoas! condiii e1tracardiace: ipo1ie! tulburri
idroelectrolitice
@linic se observ: un debut acut brutal! sau cu aspect subacut
3
- dac au "recven mare dau palpitaii(mai puin acuzate de bolnavi
deoarece modul cum se contract ventriculii nu ndepline/te condiia
(eneral de producere a unei palpitaii)
- au mani"estri emodinamice: scderea tensiunii arteriale! an(in!
su"erin iscemic cerebral ! sunt mai "recvente /i mai constante! au
tendina de a se prelun(i mai mult ca cele ventriculare
- la auscultaie sa aude un z(omot de re(ularitate imper"ect
- aplicarea stimulrii va(ale nu determin oprirea taicardiei deoarece
inervaia parasimpatic nu dep/e/te jonciunea AV.
0e )*+ se observ o succesiune de )3V cu comple1e 2R3 lar(i!
modi"icate! cu tulburri de se(mente 37 /i und 7! neprecedate de
und 0' se observ disociaia ventricular prin inter"eren' -------
cre/te "oarte mult cnd se nre(istreaz capturi ventriculare sau bti
de "uziune.
aptura ventricular: este atunci cnd un stimul atrial (se/te
jonciunea atrial liber! stimuleaz ventriculul /i d u 2R3 normal
!taia "e #uziune: este atunci cnd se produce o "uziune ntre
un nceput de captur /i depolarizarea ventricular la nceput normal!
apoi de tip )3V.
Variante de tahicardii ventriculare:
a) slo* ta)icar%ia: are ritm re(ulat! este o taicardie provocat de
posibilitatea ventriculilor de stimulare(&%-&< pe minut)! are un ritm
idioventricular accelerat cu "recvena de =%-G% pe minut! cu 2R3 de
tip )3V
b) torsa%a v+r,urilor: sau rsucirea vr"urilor! are un interval 27 mrit
(con(enital sau tulburri iscemice-electrolitice)! este o taicardie
ventricular cu caracter de instabilitate! poate reveni spontan la
ritmul normal sau poate trece n "lutter sau "ibrilaie ventricular.
3. 'lutter ventricular
)ste o tulburare de ritm instabil: ori revine la normal! ori duce la
"ibrilaie ventricular.
Are "recvena de &8%-&F% pe minut! reproduce totu/i activitatea
electric a cordului! nu ca "lutterul atrial! ecivaleaz cu oprirea inimii.
$. %ibrila&ie ventricular
)ste "orma obi/nuit a morii inimii! mai "recvent dect oprirea
inimii' n ambele situaii activitatea mecanic a inimii este suprimat.
0e )*+ se observ nlocuirea comple1ului 2R3 cu unde mici /i
"recvente! este precedat de )3V (criterii de (ravitate).
Apare n #$A n primele zile! into1icaii cu di(ital! la cardiacii supu/i
interveniilor cirur(icale! la bolnavii cu sindrom Adams-3to.es.
Blocuri intraventriculare
#ntereseaz una din cele dou ramuri ale sistemului de conducere:
4
major: bloc total al uneia din cele dou /i se nume/te ?R6 (bloc de ramur
dreapt) sau ?R3(nota ediiei: vezi 0lai cu ?oi nr. ;)' minor.
Elementele blocurilor ma+ore(E)*):
- alungirea comple%ului '"( (mai mare de ,&-. secunde)& cel mult n B"(
- modi"icri de 37 /i 7 n sens opus 2R3 (no commentCC-cacademica)
- n "uncie de derivaie se poate stabili dac este ?R3 sau ?R6: pentru
?R3 avem o "orm R3RH n precordialele drepte! iar pentru ?R3 avem
2R3 ne(ativ n V
-
& V
.
! /i pozitiv n V
1
& V
2
#
3in punct de vedere anatomic fascicolul st/ng se desparte foarte rapid n .
ramuri: antero-superioar(A3) /i postero-in"erioar(0# sau )! deci ?R3
poate interesa doar unul din "asciculele respective! adic poate da un
>?3A sau >?30(emibloc stn( antero-superior sau emibloc stn(
postero-in"erior).
Ioiunea de iperderivaie a1ial se de"ine/te ca:
- 4B(A are o hiperderivaie a1ial stn((cu a1ul dincolo de 8%-8< (rade)
- >?30 are o iperdeviaie dreapt (cu a1ul dincolo de ;&% (rade)
Blocul poate fi:
- Eni"ascicular - ?R6 /i >?3A sau >?30
- ?i"ascicularJ cu blocul unei ramuri comune la ori(inea stn( sau
asocierea de ?R6 cu >?3A sau >?30(nota ediiei: nu re(retai nc
aceast "acultateK stai s vedei ce e n continuareC) sunt "olositoare
caracteristicile ?R6 /i iperdeviaia a1ial stn(
- 7ri"ascicular J bloc complet al ambelor ramuri (nu poate "i di"ereniat
de ?AV pe )*+! asocierea unui bloc bi"ascicular (?R6 /i >?3A) cu o
alun(ire a 0R ca semn de ntrziere de conducere n cellalt "ascicul al
ventriculului stn( (evideniat doar prin )*+ intracavitar).
3indrom de pree1citaie(nota ediiei: AoAC) sau sindrom 5!5
- este dat de o activitate precoce a ventriculelor prin posibilitatea
scurtcircuitrii jonciunii AV
- are un aspect )*+ "oarte asemntor cu ?AV
- cele mai simple clasi"icri ale sindromului -0- au n vedere aspectul
de ?R3 /i ?R6 pe care l au comple%ele '"(#
5